E n f e r m e d a d e s P u l m o n a r e s I n t e r s t i c i
a l e sDr. Luis Vergara GutirrezResidente Medicina InternaMarzo
2012 INTRODUCCION E IMPORTANCIAEPIDEMIOLOGIAETIOPATOGENIAFACTORES
DE RIESGOCLASIFICACIONCLINICALABORATORIOTRATAMIENTOPRONSTICOI n t r
o d u c c i n e I m p o r t a n c i a! Las enfermedades difusas del
parnquima pulmonar, comnmente llamadas enfermedades intersticiales
pulmonares son un grupo heterogneo de entidades que comparten
hallazgos clnicos, radiogrficos, fisiolgicos y patolgicos en comn.!
El termino intersticial se refiere a que comienza en el
intersticio, pero la mayora de las alteraciones se extienden al
alveolo y a la arquitectura de la va area.! Por ello es ms correcto
llamarlo !enfermedades pulmonares difusas en vez de intersticiales!
Pueden o no ser parte de una enfermedad sistmica! Se ordenan segn
causa (si es que se identifica) y patrn radiogrfico! Como
internistas es necesario sospechar ante un cuadro clnico
compatible, realizar el estudio inicial y saber derivar
oportunamente al especialista.E p i d e m i o l o g a! Se estima
que las enfermedades pulmonares intersticiales en globo tienen una
incidencia cercana a 30 por 100.000 habitantes, pero depende de la
regin geogrfica.! Dentro de estas la ms comn es la fibrosis
pulmonar idioptica, que corresponde a 1/3 del total, con una
prevalencia entre 6 a 14 casos por 100.000 habitantes, que sobre 75
aos aumenta hasta 175 por 100.000 habitantes! De las idiopticas la
ms comn luego de la fibrosis pulmonar idioptica es la NSIP y luego
la RB-ILD/DIP! Ha aumentado su prevalencia, probablemente por
envejecimiento de la poblacin y mayor sospecha diagnstica.! No
existen datos nacionalesE t i o p a t o g e n i a! Se produce dao
en el tejido pulmonar, de etiologa desconocida en el caso de las
idiopticas, con un proceso de reparacin patolgico en un individuo
genticamente expuesto! Hay dao del parnquima, con reaccin
inflamatoria y activacin fibroblstica! La respuesta puede ser
autolimitada o progresiva! Se produce disminucin de la
distensibilidad pulmonar por rigidez del intersticio y obliteracin
!"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909 : ; -./- alveolar,
con aumento del trabajo respiratorio.! Adems hay alteracin V/Q
regional, por shunt y trastornos de la difusin por infiltrado
inflamatorio entre alveolos y capilares.! La diferencia
alveolo/arterial de oxigeno resultante genera que se produzca
hipoxemia en ejercicio y luego en reposo, con retencin de CO2 en
casos avanzados.! Finalmente hay hipertensin pulmonar, por
compromiso inflamatorio de los vasos o vasocontriccin producto de
la hipoxia alveolar.F a c t o r e s d e R i e s g o! Drogas:
Amiodarona, Nitrofurantona, Metotrexato. Otras: AINE, ATB, QMT,
Drogas, etc. www.pneumotox.com! Tabaco: Principal factor ambiental.
Se asocia a algunos cuadros: Neumona Intersticial Descamativa,
RB/ILD, Histiocitosis Pulmonar de Langenhans. COP ms en ex
fumadores que fumadores activos.! Contaminacin ambiental:
Reacciones de Hipersensibilidad, por ejemplo: Actinomyces en
enfermedad del granjero, Catas, Palomas, Dixido de Nitrgeno,
Asbesto, Slice, etc. ! Reflujo Gastroesofgico.C l a s i f i c a c i
n! La clasificacin de las formas idiopticas (neumonas
intersticiales idiopticas o IIP) es histopatolgicas, pero tienen
buena correlacin con los hallazgos al TAC.! Dentro de stas, la ms
frecuentees la fibrosis pulmonar idioptica (IPF), con patrn
UIP.NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPTICAS1) FIBROSIS PULMONAR
IDIOPTICA (tambin llamada con patrn UIP)! Es la ms frecuente entre
las idiopticas! No existen estudios grandes para determinar su
incidencia, pero se estima que aproximadamente corresponde a 10 a
20 casos por 100.000 habitantes por ao.! Su incidencia ha aumentado
en un 11%, atribuible al envejecimiento de la poblacin.! Si bien
por definicin es idioptico, se han descritos algunos factores de
riesgo, como por !"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909 :
; -./- ejemplo:- Tabaco: En especial sobre 20 paquetes/ao-
Exposicin ambiental: polvo de metales y madera (pino), agricultura,
criaderos de aves, productos de peluquera- Reflujo Gastroesofgico-
Infecciones Virales: Virus Epstein Barr, hepatitis C, CMV, virus
herpes 7 y 8! Hay formas familiares en menos del 5%! Tiene un patrn
UIP! Se presenta en mayores de 50 aos! Mal pronstico, con
sobrevidas entre 2 a 4 aos! No responde a corticoides! En la
histologa hay focos dispersos de fibrosis en panal de abeja, con
reas normales! Al TAC hay un gradiente pico-basal, con mayor
compromiso de bases disminuyendo hacia los picas, adems de
opacidades subpleurales, con escaso vidrio esmerilado. Sin
consolidacin ni ndulos.PATRN UIP PATRN UIPComparten este patrn:-
Fibrosis Pulmonar Idioptica- Alveolitis brosante criptognica-
Toxicidad por drigas- Neumonitis Crnica por hipersensibilidad-
Asbestosis2)NEUMONIA INTERSTICIAL NO ESPECFICA (NSIP)! Es la
segunda ms comn entre las idiopticas! Responde a corticoides e
inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina) en 3 a
6 meses.! Dos tercios de los pacientes se estabiliza y mejora!
Siempre buscar causas secundarias:- Infeccin por VIH- Enfermedades
del tejido conectivo: polimiositis, dermatomiositis, AR, Sjogren y
esclerosis sistmica- Neuminitis por Hipersensibilidad (tambin
llamada alveolitis alrgica extrinseca)- Drogas: Metotrexato,
amiodarona, nitrofurantoina, flecainida, estatinas, clorambucil!
Tiene un patrn histopatolgico distinto a las otras neumonas
idiopticas, con mucha inflamacin, uniforme, con poco colgeno.! Se
presenta entre la quinta y sexta dcada de la vida! Sin diferencias
entre sexos! Se manifiesta por disnea y tos de semanas a meses de
duracin! Un tercio tiene fiebre o sntomas flu like ! Como la
clnica, imagen, clnica y hallazgos en el labado bronquioalveolar no
son especficas, el diagnstico requiere biopsia.!"#$!% $!'()(%#
(%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909 : ; -./- NSIP (Neumona Intersticial
no especca) NSIP (Neumona Intersticial no especca)- Al TAC tambin
hay mayor compromiso en las bases, pero sin un gradiente tan
notorio como la UIP, siendo ms homogeneo.- Hay ms vidrio
esmerilado, con alteracin reticular ms fina, con microndulos. - En
etapas finales hay panal microqusticos3) NEUMONIA ORGANIZANTE
CRIPTOGNICA! Antiguamente llamada bronchiolitis obliterans
organizing pneumonia o BOOP! Su incidencia y prevalencia se
desconocen, pero se estima que la incidencia es 7 por 100.000
admisiones hospitalarias! Se presenta en la quinta y sexta dcada de
la vida! La mayora (3/4) de los pacientes tienen sntomas menores a
2 meses! El tabaco no es factor precipitante! Los sntomas tpicos
asemejan a una neumona adquirida en la comunidad, en la mitad de
los casos hay fiebre, compromiso del estado general, baja de peso y
tos seca.! En 1/4 de los pacientes pueden tener examen fsico
normal! El diagnstico se realiza con hallazgos patolgicos, clnica
compatible y ausencia de otras causas como neumonia bacteriana, dao
alveolar difuso (distress respiratorio), neumonia eosinoflica
crnica, reaccin a drogas o enfermedades del tejido conectivo.! Se
recomienda tomar biopsia abierta o por toracoscopa, ya que la
biopsia transbronquial puede no obtener suficiente muestra.! Se
tratan con corticoides 1 a 1,5 mg/kg por 4 a 8 semanas. Tambin
puede usarse ciclofosfamida! Hay recuperacin en 2/3 de los
pacientes con uso de corticoidesCOP (Neumona Organizante
Criptognica) COP (Neumona Organizante Criptognica)- Al TAC hay
distribucin perifrica de las opacidades- Vidrio esmerilado
bilateral en la mayora de los casos- Opacidades pueden ser
recurrentes y migratorias- Muy poco (o nada) panal de abeja, y si
existe es en etapas avanzadas- Patrn similar a la neumona
eosinoflica4) Enfermedad Pulmonar Difusa Asociada al Tabaco
(incluye RB-ILD y DIP)! La Neumonitis Intersticial Descamativa
(DIP) y la Bronquiolitis Respiratoria asociada a enfermedad
pulmonar intersticial (RB-ILD) tienen similar patogenia! El
hallazgo histopatolgico tpico es la existencia de macrfagos
pigmentados en bronquiolos respiratorios!"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,)
-./-'01 2345 6708909 : ; -./- ! Se correlaciona a la duracin e
intensidad del consumo del cigarro (>30 paq/ao)! Se presenta
entre la tercera y cuarta dcada de la vida! Entre ellas tienen
diferencias sutiles, por ejemplo en el TAC en RB-ILD hay vidrio
esmerilado en parche, mientras que en el DIP hay vidrio esmerilado
mayor en las bases! El DIP responde ms a corticoides! Espirometra
puede tener grados variables de obstruccin bronquial! El
tratamiento es la suspensin del tabaco, el uso de corticoides es
controversial pero igual se usa! El pronstico es favorable, aunque
no en todos los casosRB-ILD DIP5) Neumona Intersticial Aguda (AIP o
Sindrome Hamman-Rich)! Es una forma rara y fulminante de dao
pulmonar intersticial! Tiene una presentacin similar al distress
respiratorio agudo! No se asocia al tabaco! Sin diferencias entre
hombres y mujeres! La mayora sobre 40 aos, con un promedio de edad
de 55 aos! El mecanismo inicial de injuria pulmonar se desconoce!
Tiene evolucin rpida, pero puede haber prodromo de 7 a 14 das
previos con fiebre, tos y disnea! Hay hipoxemia severa, con PaFI
< 200! Se ven opacidades difusas bilaterales similar a lo visto
en el distress! El tratamiento es de soporte, el rol de los
corticoides es poco claro! Tiene una mortalidad superior al 50%, y
la mayoria de los sobrevivientes mueren durante los primeros 6
meses de presentacinAIP (Neumona Inetersticial Aguda) AIP (Neumona
Inetersticial Aguda)!"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909
: ; -./- 5) NEUMONIA INTERSTICIAL LINFOCTICA! Ms frecuente en
mujeres, sobretodo 5ta dcada de vida, pero puede ser a cualquier
edad. Enfermedad del Conectivo, sobretodo en Sindrome de Sjgren,
que debe buscarse ya que la forma idioptica de esta patologa es muy
rara.! Rx con patrn reticular o reticulonodular de predominio
lbulos superiores. ! TAC revela vidrio esmerilado, ndulos pequeos o
grandes, quistes aislados; panal de abejas perivascular y anomalas
reticulares pueden verse tambin! Biopsia con infiltrado linfoctico.
Algunos responden a corticoides, pero el pronstico es bastante
variable y 1/3 llega a fibrosis pulmonar avanzadaNEUMONIAS
INTERSTICIALES CON CAUSA IDENTIFICABLE1) ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA
ASOCIADA A ENFERMEDADES DEL CONECTIVO: ! 20% de los pacientes con
ETC pueden presentarse inicialmente como EPD, as que deben
considerarse estos diagnsticos an en ausencia de hallazgos
extratorcicos. ! Tambin debe buscarse EPD en pacientes con patologa
que compromete pulmones (AR, LES, Esclerodermia, Dermatomiositis,
Polimiositis, Sjgren, EMTC, etc.). ! La mayor asociacin es con
Esclerodermia. ! Puede ocurrir cualquier forma de EPD! Algunos
compromisos caractersticos:- NSIP / UIP en Esclerodermia.-
Bronquiectasias, Bronquiolitis, Neumona Intersticial Idioptica,
Derrame Pleural en AR.- Enfermedad pleural, Neumonitis Aguda,
Shrinking Lung (por debilidad diafragmtica predominantemente) en
LES.- Patrn heterogneo (UIP, NSIP, COP, etc.) en Dermatomiositis /
Polimiositis- Neumona Intersticial Linfoctica en Sjgren.-
Infiltrados reticulonodulares bilaterales de lbulo superior en
Espondiloartritis Anquilosante.2) ENFERMEDADES PULMONARES
OCUPACIONALES: ! En general se trata de inhalacin de polvo, seguida
de una reaccin tisular que lleva a fibrosis. ! Ejemplos: Silicosis,
Asbestosis, Beriliosis, etc. ! Es Importante la historia laboral
del paciente. ! Radiografa vara segn el agente. ! El tratamiento es
evitar la exposicin es importante pero en general la fibrosis es
irreversible.3) ENFERMEDAD PULMONAR INDUCIDA POR DROGAS: ! Ms de
300 drogas han sido implicadas en dao pulmonar difuso. !
Manifestaciones muy variables: Nitrofurantona por ejemplo imita
FPI; Metotrexato causa reaccin granulomatosa, Bleomicina causa una
reaccin alveolar e intersticial inespecfica, etc.! La mayora son
reversibles si se reconocen a tiempo para suspender el agente.
Tratamiento con Corticoides en casos moderados a Severos. Buscar
todos los frmacos que usa el paciente en pneumotox.! Ejemplos: ATB:
Cefalosporinas, Nitrofurantona, Penicilinas, Sulfas.
Antiinflamatorios :AAS, Metotrexato, AINEs, etc. Cardiovasculares:
Amiodarona, iECA, Beta Bloqueo, Hidralazina, etc. !"#$!% $!'()(%#
(%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909 : ; -./- QMT: Bleomicina,
Ciclofosfamida, Imatinib, Melfalan, etc. SNC: Carbamazepina,
Fenitona, etc. Drogas: Cocana, Herona, Metadona, etc. Otros:
Interferon, Micofenolato, Anti TNF, etc.4)ENFERMEDADES RARAS!
Histiocitosis de Langerhans: 2da-3era dcada, Hombres ms que
mujeres. 90% Fumadores. Puede tener sntomas sistmicos. Neumotrax
espontneo en 25% de los casos. Quistes en imgenes, zonas medias y
apicales de pulmones. Adems fibrosis. Espirometra Restrictiva +
Obstructiva. Diagnstico con biopsia generalmente. Se maneja cesando
tabaco, a veces se requiere inmunosupresin pero en general el
pronstico es bueno.! Linfangioleiomiomatosis: Mujeres en edad frtil
exclusivamente. Prolifera msculo liso anormal en los bronquiolos.
Aparecen quistes que parecen EPD, con compromiso de funcin pulmonar
progresivo. Tambin puede haber neumotrax; adems Hemoptisis,
Quilotrax. Puede asociarse a hallazgos extrapulmonares
(angiomiolipomas mediastnicos, retroperitoneales, etc.).Hay
infiltrado reticulonodular, quistes, bulas. Aumento de volmenes
pulmonares. LBA puede mostrar hemorragia alveolar. Biopsia revela
clulas musculares anormales en va area, linfticos, y vasos
sanguneos. La mayora fallece dentro de 10 aos del diagnstico. Se ha
intentado el uso de inmunosupresin (ej. Sirolimus) y terapia
hormonal (Tamoxifeno, Progesterona), pero con resultados poco
claros.! Enfermedades Hereditarias: Pueden comprometer los pulmones
varias enfermedades raras, hereditarias, dentro de las cuales est:
Esclerosis Tuberosa, Enferemdadde Gaucher, Neurofibromatosis,
Niemann-Pick, etc.! Enfermedades de Depsito Alveolar: Hay ocupacin
por sangre, lpidos, protenas, agua, o infiltrado inflamatorio.
Radiografa con infiltrado alveolar, ndulos y mrgenes mal definidos.
Dentro de las entidades especficas se cuentan: Proteinosis
alveolar, Goodpasture, Hemosiderosis Pulmonar Idioptica, etc.C l i
n i c a! Los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial se
manifiesta de las siguientes formas:a) Disnea de esfuerzo
progresivo o tos seca persistenteb) Radiografa de trax anormal en
paciente asintomticoc) Sntomas respiratorios asociados con otras
enfermedades, por ejemplo, del tejido conectivod) Pruebas
funcionales pulmonares anormales, con patrn restrictivo! En algunas
etiologas de EPD se puede ver dolor pleurtico (ETC, EPD inducida
por Drogas), el cual tambin puede ser producto de Neumotrax
espontneo, una complicacin de ciertos tipos de EPD
(linfangioleiomiomatosism Histiocitosis de Langerhans)! Tienen
diferentes edades de presentacin! La edad puede orientar a causa:
20-40 aos: Sarcoidosis, ETC, Linfangioleiomiomatosis, Histiocitosis
de Langerhans! Si el paciente es VIH positivo adems de etiologas
infecciosas (PCP, MAC, TBC, etc.), hipersensibilidad y neoplsicas
(ej. Linfoma, SK,etc.), se asocia la Neumona Intersticial
Descamativa! En la radiografa de trax se encuentra imagen reticulo
nodular, por entrecruzamiento del intersticio, que en etapas
precoces puede confundirse con relleno alveolar.! Una
mesenquimopata puede manifestarse slo por enfermedad pulmonar
intersticial! Al examen fsico es inespecfico, hay crpitos bibasales
tipo velcro en el 90% de los casos, graznidos en bronquiolitis. En
etapas avanzadas hay signos de hipertensin pulmonar (aumento del
segundo ruido, insuficiencia tricuspidea, yugulares ingurgitadas,
etc). Puede existir acropaquia en 25 a 50% de las fibrosis
pulmonares idiopticas.!"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,) -./-'01 2345
6708909 : ; -./- L a b o r a t o r i o! Hay diferencia alveolo
arterial slo durante el ejercicio en etapas iniciales, que aparece
en reposo en etapas ms avanzadas.! No hay retencin de CO2 hasta
estadios avanzados, si ocurre se debe descartar EPOC u otros
trastornos de hipoventilacin. Se debe solicitar TAC si la sospecha
es alta.! Solicitar estudio reumatolgico para buscar causa
secundaria.! Hasta un 10% de los pacientes pueden tener radiografa
de trax normal, especialmente en etapas precoces.! TAC DE TORAX: se
solicita siempre que se sospeche enfermedad intersticial, tiene
sensibilidad de 94% y especificidad de 80% para enfermedad pulmonar
intersticial. Puede mostrar reas de vidrio esmerilado (que traduce
proceso potencialmente reversible) y cambios fibrticos, en panal de
abeja, que se consideran irreversibles. Permite orientar la
biopsia.! En la espirometra hay patrn restrictivo, con VEF1/CVF
>80%! DLCO con disminucin de la difusin. Es sensible, se altera
en etapas precoces pero tiene un 15% de variabilidad. Se debe
corregir por la hemoglobina.! Test de caminata 6 minutos: es la
mejor manera para cuantificar la disnea. Se cre para el EPOC pero
fue validada para las enfermedades intersticiales. Se encuentra
taquiardia con desaturacin en ejercicio! BIOPSIA PULMONAR: Se
reserva para casos atpicos, en que no se encuentra causa conocida,
no tenga criterios de Fibrosis Pulmonar idioptica, si existen
manifestaciones extrapulmonares o si hay curso progresivo. Antes
SIEMPRE descartar causas secundarias. Permite evaluar actividad,
excluye infecciones o neoplasias y ayuda para definirterapia y
pronstico. Idealmente se toma con videotoracoscopa, ya que la
transbronquial puede no obtener suficiente muestra en una
enfermedad que se manifiesta en parches.! LAVADO BRONQUIOALVEOLAR:
Morbilidad de 0,5%, mortalidad de 0,05%. Permite orientar el
diagnstico por patrn de celularidad aumentada. Su mayor utilidad es
descartar infeccin o neoplasia. Predice respuesta a corticoides.T r
a t a m i e n t o! Como ya vimos la Fibrosis Pulmonar Idioptica
tiene mal pronstico y no responde a corticoides.! Pacientes en que
predomina la inflamacin sobre la fibrosis podran responder a
terapia esteroidal.! Como tiene mal pronstico se justifica utilizar
terapias con poca evidencia, con una prueba teraputica de 3 a 6
meses.! A quienes tratar? - A jvenes menores de 50 aos- Etapa
inicial de la enfermedad- Sin gran compromiso en panal de abeja al
TAC- Sin tabaquismo importante! Lo ms utilizado es Prednisona +
Azatioprina + N-acetilcisteina! No hay dosis ni duracin
establecida! Se controla evolucin con sntomas, pruebas de funcin
pulmonar y TAC.! Otra alternativa: trasplante pulmonar! Terapia
antireflujo!"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,) -./-'01 2345 6708909 : ; -./-
P r o n s t i c o! Depende de la causa! La que tiene peor pronstico
es la fibrosis pulmonar idioptica (IPF) con sobrevida de 2 aos en
menores de 50 aos,y 4 aos en mayores.! En la NSIP la sobrevida a 10
aos depende de la forma fibrtica (35%) vs la celular (45 a
90%)ULTIMA VERSIN:Diciembre 2010Dr. Luis Vergara GutirrezResidente
Medicina Interna UCCausas ConocidasIdiopticas (IIP)Fibrosis
Pulmonar Idioptica (IPF)UIPE NF E RME DAE S P UL MONARE S I NTE RS
TI CI AL E SENFERMEDADES PULMONARES
INTERSTICIALESDrogas:Amiodarona, Metotrexato, Nitrofuratona, AINES,
QTEnf. Tejido Conectivo: Esclerosis Sistmica, AR, Lupus,
PolimiositisAmbiental: Alveolitis Alrgica Sistmica, Pulmn del
Granjero, aves, humidicadoresOcupacional: Asbestosis, Silicosis,
Metales PesadosEnfermedades GranulomatosasVIHNeumonia Intersticial
IdiopticaNeumonia Intersticial No Especca (NSIP)- La segunda ms
comn de las idiopticas- - Responde a corticoides e
inmunosupresores, la mayoria se estabiliza y mejora- Buscar causas
secundarias, requiere Bx.Neumona Intersticial Aguda (AIP) Hamman
Rich- Se maniesta como insuciencia respiratoria agudaBronquiolitis
Respiratoria (RB-ILD) y Neumona Intersticial Descamativa (DIP)-
Asociada a tabaco, en especial >30 paq/ao- Componente
centrolobulillar y vidrio esmerilado- Se trata con suspensin de
tabaco y corticoides RB-ILDDIPNeumonia Organizante Criptognica
(COP)- Cuadro Febril de varias semanas- En no tabaquicos-
Diagnstico de exclusin- Buena respuesta a corticoidesNeumona
Intersticial Linfoctica (ILD)- La ms frecuente de las Idiopticas-
Peor sobrevida (entre 2-4 aos)- No responde a corticoides- En
mayores de 50 aos- Tos y disnea de lenta evolucinHistologa: Focos
dispersos de panal de abeja con pulmn normal.Radiologa: Gradiente
pico basal, mayor compromiso en bases, escaso vidrio esmerilado,
opacidades subpleurales reticulares!"#$!% $!'()(%# (%*!+%# ,)
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