FISIOPATOLOGÍA DE LA PARED VASCULAR La Enfermedad Vascular es el primer factor responsable de morbimortalidad en las sociedades occidentales, con la enfermedad coronaria y los accidentes cerebrovasculares como sus principales sustratos clínico patológicos. Estas entidades son a su vez, el resultado de procesos tisulares con expresión histológica específica como la Arterioesclerosis, la Isquemia y la Trombosis Intravascular. ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LA PARED VASCULAR La Pared Vascular es el sustrato histológico común a los elementos del Aparato Circulatorio: arterias, venas y vasos linfáticos. Ésta pared tiene estructura histológica.
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FISIOPATOLOGÍA DE LA PARED VASCULAR
La Enfermedad Vascular es el primer factor responsable de morbimortalidad en
las sociedades occidentales, con la enfermedad coronaria y los accidentes
cerebrovasculares como sus principales sustratos clínico patológicos. Estas
entidades son a su vez, el resultado de procesos tisulares con expresión
histológica específica como la Arterioesclerosis, la Isquemia y la Trombosis
Intravascular.
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LA PARED VASCULAR
La Pared Vascular es el sustrato histológico común a los elementos del Aparato
Circulatorio: arterias, venas y vasos linfáticos. Ésta pared tiene estructura
histológica.
- Un Revestimiento interno constituido por células endoteliales aplanadas y
dispuestas en forma de monocopa.
Éste endotelio descansa sobre una membrana basal formada por
componentes de matriz extracelular. Todo ello se denomina Túnica o capa.
- Una capa de músculo liso intermedia, denominada capa o túnica media.
- Una capa externa de sostén denominada túnica adventicia.
La pared vascular ejerce una función básica de transmisión de flujo sanguíneo
hacia los distintos territorios del organismo.
Las proteínas de la matriz extracelular responsables de las propiedades
biomecánicas de la pared Vascular son la elastina y el colágeno.
La Elastina, una proteína se organiza en fibras elásticas formando una estructura
tridimensional diseñada para absorber la presión ejercida por la sangre en su
salida del corazón durante ñla fase de sístole.
La Matriz que conforma la membrana basal glomerular y células responsables del
proceso principalmente endoteliales, podocitos y mesangiales, conforman una
unidad funcional esencial para la actividad renal. Así mismo es importante señalar
que la pared vascular participa en la pared vascular participa en la respuesta
inflamatoria y que en ella se asienta una de las entidades patológicas más
importantes tanto por sus características de lesión inflamatoria crónica como por
su implicación en la actividad Vascular por su excelencia: La Arterioesclerosis.
EL ENDOTELIO Y SU DISFUNCIÓN
El Endotelio es un actor clave en el proceso de formación de vasos sanguíneos o
angiogénesis.
La alteración global del endotelio, situación conocida como disfunción endotelial,
conlleva a la perdida de las funciones homeostáticas endoteliales y es un hecho
que tiene traducción clínica. Así, se considera que esta disfunción es un sustrato
común a enfermedades tan prevalentes como la arterioesclerosis, la hipertensión
o la vasculopatía diabética.
La importancia de la disfunción endotelial en muchas vasculopatías ha propiciado
la búsqueda de marcadores circulantes cuya sencilla determinación pudiera
reflejar el estado de disfunción o activación endoteliales.
MUSCULO LISO VASCULAR: MECANISMOS DE CONTRACCIÓN Y
RELAJACIÓN
Las células musculares lisas son esenciales para el buen funcionamiento de la
vasculatura. Su capacidad para contraerse o relajarse permite modular el diámetro
de los vasos, lo cual es fundamental para el mantenimiento de una adecuada
presión sanguínea.
Las propiedades mecánicas de las células del musculo liso vascular derivan de
dos sistemas de filamentos subcelulares que interactúan entre sí: por un lado, el
formado por el citoesqueleto y, por otro, el aparato contráctil propiamente dicho.
El principal motor molecular en el proceso contráctil es la miosina, sin la cual la
contracción del musculo liso no sería posible. Esta proteína está compuesta a su
vez por cadenas ligeras y pesadas, siendo las subunidades ligeras las
responsables del control de la contracción.
MEDIADORES VASOACTIVOS DE LA PARED CELULAR
El Endotelio sintetiza moléculas con capacidad vasodilatadora, como el factor
relajante derivado del Endotelio, identificado de óxido nítrico, una serie de factores
derivados del ácido araquidónico.
La síntesis de factores con propiedades importantes para el sistema vascular no
se limita a sustancias vasoactivas, sino que por ejemplo el crecimiento del propio
endotelio es regulado a su vez por factores tróficos presentes en la pared
vascular.
METABOLITOS DERIVADOS DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO CON
CAPACIDAD VASOACTIVA.
El Ácido Araquidónico es un ácido graso poliinsaturado con 20 carbones que se
sintetizan en el hígado. Tras la desesterificación pueden producirse tres procesos:
1. Reesterificación y reincorporación a fosfolípidos de membrana.
2. Unión a proteínas intracelulares con interrupción del posible metabolismo
ulterior.
3. Utilización como sustrato para su conversión a molécula biológicamente
activas denominadas eicosanoides.
FUERZAS DE CISALLAMIENTO
Las Células Endoteliales son capaces de responder no sólo a factores de
naturaleza química sino tambien a estímulos físicos.
Las Células Endoteliales están sometidas a tres tipos de fuerzas mecánicas:
- fuerzas de presión: generadas por la sangre en el interior del vaso.
- Fuerzas de estiramiento circunferencial: son el resultado de la tensión
longitudinal durante el movimiento de la sangre.
- Fuerzas de cizallamiento: Importantes para el control del tono vascular.
ENDOTELINAS
Las Endotelinas son una familia de péptidos vasoconstrictores que consta de tres
miembros: 1, 2 y 3.
La síntesis de las distintas isoformas de endotelina ocurre mediante la activación
de tres genes diferentes localizados en los cromosomas 6, 1 y 20.
Las Endotelinas activas surgen tras el procesamiento proteolítico de una
prohormona específica, la preproendotelina. Éste procesamiento da lugar a una
pre hormona más pequeña conocida como endotelina grande, que tras la actividad
de una enzima convertidora genera la endotelina.
La enzima convertidora de endotelina es una metaloendopeptidasa localizada en
las células endoteliales.
SISTEMA RININAANGIOTENSINA
El Sistema Renina Angiotensina SRA es uno de los principales reguladores de la
función cardiovascular y renal debido a su capacidad para controlar la
homeostasis de fluidos, el metabolismo electrolítico y la presión arterial.
- Pérdida de peso: Puede producirse por aumento del metabolismo como
consecuencia del exceso de catecolaminas.
- Hematuria dolorosa, dolor abdominal y/o lumbar
- Antecedentes familiares de feocromocitoma: Se hereda con carácter
autonómico dominante y se dan en gente joven (menores de 20 años).
Hiperaldosteronismo primario
Es el síndrome secundario al aumento de la secreción autónoma de aldosterona,
por la hiperplasia bilateral de ambas suprarrenales o por un adenoma.
Se suele presentar en hipertensos de 30-50 años y es más frecuente en
mujeres.Los hallazgos clínicos básico del hiperaldosteronismo son: HTA,
hipopotasemia, eliminación elevada de potasio en orina, alcalosis metabólica e
hipomagnesemia. Los síntomas predominantes y su intensidad dependerán de la
hipopotasemia y de la alcalosis metabólica.
• Hallazgos clínicos básicos:
HTA
Hipopotasemia
Alcalosis metabolica
Hipomagnesemia
• Manifestaciones clínicas
Astenia, fatiga,calambres
Arritmias, palpitaciones
Letargia,irritabilidad,cefalea
Poliuria,polidipsia,nocturia
Hipopotasemia, hipomagnesemia, hipernatremia
MANIFESTACIONES CLINICAS EN RELACION CON EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
No es infrecuente que el hipertenso acuda por primera vez a consulta refiriendo,
exclusivamente , síntomas o signos secundarios a medicación antihipertensiva
previamente prescrita: Mareo ortostatico, tos irritativa, angioedema, disfunción
eréctil, broncoespasmo, cefalea, erupción cutánea, edemas, etc., que hay que
saber identificar en la primera evaluación clínica, para usar con precaución los
fármacos que los hayan podido generar.
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS EN LA HTA
DEFINICIÓN
La HTA es la elevación persistente de la presión arterial por encima de los límites considerados normales, según criterios de riesgo poblacional.
En el intervalo de presiones arteriales habitualmente considerado, la presión arterial mantiene una relación lineal, continua, gradual, independiente y predictiva directa con ACV, enfermedad coronaria y progresión de la enfermedad renal crónica.
En el adulto se define HTA como valores persistentes de presión arterial mayor a 140/90 mmHg.
Los términos prehipertensión y presión arterial normal alta, identifican una población con valores de 120-139 / 80-89 mmHg. En esta población la intervención precoz puede reducir la presión arterial y enlentecer el progreso a HTA.
Se define HTA de bata blanca, también conocida como “HTA clínica aislada en la consulta o resistente en la consulta”, a aquella situación clínica, en la que las mediciones de presión arterial son más bajas fuera del entorno sanitario que en él. Se considera que una HTA es refractaria cuando permanece fuera de control a pesar de un tratamiento correcto con tres o más fármacos, entre los que se incluya un diurético. Hay dos principios que deben tenerse en cuenta en el abordaje diagnóstico de la HTA:
1. La HTA debe definirse tanto por sus niveles de presión arterial sistólica como por los de presión arterial diastólica. Cuando los valores de ambas se encuentran en niveles diferentes, para la valoración del RCV debe considerarse la cifra más elevada.
2. No debe diagnosticarse un paciente como hipertenso solo en función de los valores tensionales, ya que con ello se minusvalora la trascendencia de otros factores asociados de RCV, comorbilidad y repercusión visceral.
RIESGO CARDIOVASCULAR
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
El diagnóstico de HTA se basa en la medición de la presión arterial en la consulta médica, método usado en todos los ensayos clínicos de los que se derivan las recomendaciones terapéuticas. La medición casual de la presión arterial es la prueba realizada con mayor frecuencia en una consulta médica. La toma de presión arterial proporciona una información muy valiosa sobre cuatro componentes: PAS, PAD, PP y PAM.
Para una toma correcta de la TA, es preciso seguir las siguientes
recomendaciones:
Tomarla tras cinco minutos de reposo por lo menos.
La persona debe estar relajada y no tener prisa.
Tampoco debe haber comido, bebido sustancias excitantes (café, té) ni
fumado durante la media hora previa a la medición.
La posición del cuerpo debe ser sentado, no estirado, con la espalda bien
apoyada en el respaldo de la silla. Las piernas deben estar tocando el
suelo, no cruzadas, y la mano relajada, sin apretar y en posición de
descanso.
Brazo de referencia o dominante apoyado más o menos a la altura del
corazón, mano relajada. El brazo de referencia o dominante es aquel en el
que la TA es más alta.
El manguito debe de estar en contacto con la piel, así que el paciente
deberá remangarse la camisa. Si es invierno y se llevan muchas capas de
ropa, será mejor que se las quite porque si se remangan diferentes prendas
a la vez se puede crear un anillo que constriña la zona.
Una vez posicionada la persona se colocará el manguito, que se adaptará
al diámetro del brazo (pequeño, normal, grande). La explicación de la
colocación viene reflejada en un gráfico que acompaña al aparato, así que
una vez ajustado el manguito se debe presionar el botón para conectar el
tensiómetro.
Es importante que mientras el manguito se infla el paciente no hable,
puesto que eso afectaría a los valores marcados.
No redondear cifras.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Factores de riesgo clásicos
Presión arterial sistólica y diastólica
Presión de pulso en ancianos
Tabaquismo
Dislipidemia
Síntomas neurológicos/psiconeurologicos
Glucemia en ayunas (102-125 mg/dl)
Prueba de tolerancia a la glucosa normal
Obesidad abdominal: perímetro de cintura (M) >88 cm (H)>102cm
APF de ACV
Lesión subclínica de órganos
HVI en electrocardiograma /ecocardiografía
Engrosamiento de la pared carotidea
Velocidad de onda del pulso carotideo-femoral
Ligero aumento de la creatinina sérica
Microalbuminuria
Diabetes mellitus
Glucosa plasmática en ayudas >125 mg/dl
Glucosa plasmática tras sobrecarga de glucosa >198 mg/dl
Enfermedad cardiovascular o enfermedad renal establecida
La presión arterial puede obtenerse, de modo indirecto, por tres métodos:
1. Presión arterial en la consulta o clínica
2. Automedición domiciliaria (AMPA)
3. Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)
DIAGNOSTICO
Objetivos
Establecer la gravedad de la HTA Detectar y cuantificar la presencia de factores de riesgo cardiovascular Valorar el grado de repercusión visceral presente Descartar la existencia de causas secundarias de HTA
Estudio básico del paciente Hipertenso
Anamnesis dirigida
Además de hacer una anamnesis completa, como en cualquier paciente, hay que hacer especial hincapié en el interrogatorio sobre los siguientes aspectos:
Antecedentes familiares de HTA, enfermedad del riñón, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, gota.
Antecedentes o síntomas actuales de enfermedad coronaria, ICC, ictus o enfermedad vascular periférica y presencia de enfermedades relacionadas con RCV elevado. Se debe preguntar también si el paciente ronca, sobre todo en presencia de HTA refractaria, signo clave de la detección del síndrome de apnea del sueño.
Evaluación cuidadosa de los factores relativos al estilo de vida: consumo de sal, alcohol y grasas, cuantificación del tabaquismo y actividad física, y aumento de peso desde el comienzo de la vida adulta.
INDICACIONES DE LA MONITORIZACION
AMBULATORIA DE LA PRESION ARTERIAL
Diagnóstico de la HTA
Sospecha de fenómeno de bata blanca
Crisis hipertensiva
HTA secundaria
Discordancia entre presión arterial y daño orgánico
secundario
Parámetros de la variabilidad de la PA
Asegurar la eficacia del tratamiento 24 horas
HTA refractaria
Valorar la hipotensión o HTA episódica
Angina de pecho nocturna
Ensayos clínicos con nuevos anti hipertensos
Investigación clínica
Factores personales, psicosociales y ambientales que podrían influir en la evolución, el cumplimiento y la respuesta al tratamiento antihipertensivo
Síntomas relacionados con posibles causas secundarias de HTA: trastornos renales y endocrinos, consumo de fármacos/sustancias
Antecedentes de HTA, situación en el tiempo en que esta comenzó, tratamiento antihipertensivo prescrito, efectos secundarios (si los hubiese) y grado de control de la presión arterial obtenido.
Exploración física
La exploración física debe ser completa, pero con especial hincapié en los siguientes aspectos:
Medida de la presión arterial decúbito o sentado y en bipedestación. En pacientes jóvenes hay que ampliar la toma de presión arterial a ambos brazos.
Medida antropométricas: talla, peso e IMC. Otra medida es el perímetro abdominal (valores normales: (H) <102cm (M) <88cm
Lesiones cutáneas de neurofibromatosis o vasculitis Cuello: palpación y auscultación de carótidas, exploración tiroidea y
valoración de la presión venosa yugular. Auscultación cardiaca (ritmo, frecuencia, soplos, extratonos) y pulmón
(crepitantes, broncoespasmos). Abdomen: masas y soplos abdominales Extremidades: edema, pulsos periféricos y soplos Déficit en pares craneales o pérdida de fuerza y/o sensibilidad Fondo de ojo (retinopatía)
Exploraciones complementarias básicas
Están encaminadas a completar el perfil de RCV, detectar la presencia o ausencia de lesión en órganos diana y buscar una posible HTA secundaria. Aunque es objeto de debate, como mínimo deben solicitarse en el estudio sistemático las siguientes pruebas:
Sangre: hemograma elemental, creatinina, glucemia en ayuna, ácido úrico, colesterol total y unido a lipoproteínas de alta/baja densidad, triglicéridos e ionograma. La creatinina es una medida poco precisa en la función renal, pero permite estimar el aclaramiento de creatinina e identificar a pacientes con disminución de filtrado glomerular y aumento del RCV.
Orina: microalbuminuria/proteinuria y sedimento urinario. Electrocardiograma
En determinadas circunstancias es recomendado ampliar estas exploraciones con: radiografía de tórax, ecografía abdominal, ecocardiografía, índice tobillo/brazo, prueba de tolerancia a la glucosa, MAPA y/o AMPA, y estudios más especializados en la búsqueda de una causa secundaria de la HTA. No está demostrada la utilidad de generalizar la determinación de proteína C reactiva u otros marcadores inflamatorios vasculares.
Búsqueda de afección subclínica de órganos diana
La detección de RCV o lesiones en órganos diana en una fase previa a la aparición de clínica, y la consiguiente posibilidad de intervención precoz, conllevan a la posibilidad de influir sobre el curso continuo de la enfermedad vascular.
Microalbuminuria o albumina de bajo grado
Es un marcador precoz de riesgo para desarrollar no solo enfermedad renal clínica, sobre todo nefropatía diabética sino también enfermedad y mortalidad cardiovascular. En el hipertenso, la microalbuminuria predice la aparición de episodios cardiovasculares y mortalidad incluso en niveles por debajo de los considerados normales.
Se define como microalbuminuria a valores entre 30-300 mg/24hora, confirmados en al menos 2/3 determinaciones consecutivas, separadas 2-3 meses, y en ausencia de factores con efecto conocido sobre la determinación urinaria de albumina.
Estimación de la filtración glomerular
La ERC, definida como filtrado glomerular <60 mL/min/1,73 m2 o presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses, es un factor de riesgo vascular independiente, aditivo, tratable y potencialmente prevenible.
Ecocardiograma
Tiene mayor sensibilidad que el electrocardiograma para detectar hipertrofia ventricular izquierda, aportando además otros muchos datos que predicen mejor el RCV en el hipertenso, como la función sistólica ventricular izquierda, la fracción de eyección y el llenado diastólico del ventrículo izquierdo.
Eco-Doppler carotideo
Permite determinar el grosor intima-media, la presencia y el tipo de placa aterosclerótica en la bifurcación carotidea y/o en la carótida interna. Estas alteraciones son frecuentes en hipertensos no tratados y sin lesión en órganos diana, lo que permite una mejor estratificación del riesgo.
Velocidad de la onda del pulso carotideo-femoral
Proporciona una evaluación general no invasiva y exacta de la rigidez arterial, y tiene un valor predictivo independiente para mortalidad cardiovascular o de cualquier causa, ictus y episodios coronarios en hipertensos esenciales no complicados.
Fondo de ojo
Es la única exploración en la que se puede visualizar de modo directo las arteriolas. Bien por observación directa o por fotografía retiniana digitalizada, el estrechamiento focal o general y la presencia de cruces venosos pueden preceder a la aparición de lesión visceral en la HTA.
Resonancia magnética cerebral
Es útil en la detección de lesiones cerebrales asintomáticas, tales como pequeños infartos lacunares, micro hemorragias y lesiones de sustancia blanca, frecuentes en la población general, pero con una prevalencia aumentada en los individuos hipertensos, en los que se asocian a un mayor riesgo de ictus, deterioro cognitivo y demencia.
DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION SECUNDARIA
El 5-10% de los pacientes hipertensos tienen una HTA secundaria, la importancia de su diagnóstico radica en la posibilidad de resolver la HTA, ya que se conocen sus mecanismos fisiopatológicos y las causas responsables, muchas veces reversibles con un tratamiento específico que permite una mejoría significativa o incluso normalización de la presión arterial. El diagnostico debe de hacerse ante una sospecha clínica inicial fundada, antes de poner en marcha pruebas complementarias innecesarias y muchas veces costosas.
Hiperaldosteronismo Feocromocitoma Síndrome de Cushing Hiperparatiroidismo Hipotiroidismo
Causas cardiovasculares/ cardiopulmonares
Coartación de aorta Apnea obstructiva del sueño
Fármacos
Anovulatorios Corticoides Simpaticomiméticos AINE Cocaína
Procedimientos diagnósticos en la hipertensión vasculorrenal
Signos clínicos generales de sospecha de la hipertensión vasculorrenal (HVR), son la presencia de soplo abdominal con lateralización, la hipopotasemia, la reducción progresiva de la función renal y la asimetría renal. Sin embargo, estos signos pueden estar ausentes en muchos pacientes con HVR.
La arteriografía renal es la prueba diagnóstica clave en la HVR, pero es un método invasivo y con potenciales complicaciones, como la toxicidad renal por contraste y la ateroembolia de colesterol. En general, su indicación está limitada al diagnóstico final, con intervención terapéutica simultánea o sin ella. De todos modos, puede considerarse la arteriografía como primera opción, sin hacer antes otras pruebas, ante un índice de sospecha clínica elevado:
HTA grave (PAD >120 mmHg) con insuficiencia renal progresiva o resistencia a un tratamiento intensivo, sobre todo en un paciente mayor con antecedentes de tabaquismo o signos de enfermedad arterial oclusiva
HTA acelerada o maligna
HTA con elevación reciente de la creatinina sérica, inexplicada o inducida de manera reversible por un IECA o un ARA-ll
HTA moderada o grave con detección fortuita de asimetría en el tamaño renal.
HTA con episodios repetidos de insuficiencia cardiaca.
En ausencia de una alta sospecha clínica, el primer método diagnóstico de despistaje debe elegirse entre una serie de pruebas escasamente invasivas, y siempre en dependencia de la existencia y los resultados de cada centro.
Ecografía Doppler renal
Aporta datos anatómicos y hemodinámicos de la arteria renal. Proporciona también datos sobre la resistencia intrarrenal, predictiva del resultado de una posterior revascularización renal.
Angiorresonancia magnética
Incluye captación de imágenes sin el uso de contrastes basados en gadolinio, tridimensional.
Angiotomografía computarizada helicoidal o multicorte
Cuenta con los inconvenientes de la necesidad de dosis de radiación relativamente elevada, y del empleo de contraste de yodo, que puede deteriorar de modo agudo y reversible una insuficiencia renal progresiva.
Medida del cociente de renina en venas renales
Técnica invasiva y compleja con un grado de baja sensibilidad y especificidad, no recomendable en la actualidad.
Gammagrafía renal con prueba de captopril
En desuso, emplea como marcadores de filtrado glomerular DTPA y MAG-3 este estudio proporciona datos morfológicos sobre el tamaño renal y determina la funcionalidad de la lesión estenotica.
La dificultad en el diagnóstico de la HVR estriba en el estudio de pacientes mayores, hipertensos y con insuficiencia renal. Existe una disminución de la sensibilidad y especificidad y riesgo de toxicidad renal por contraste y la ateroembolia.
Procedimientos diagnósticos en el Feocromocitoma
Poco frecuente (2-8 por cada millón de hab.), tener una sospecha clínica ante cuadros de HTA paroxística, con posible pródromo típico y un ritmo de presentación y duración variables, acompañada de una triada de síntomas (cefalea sudoración y palpitaciones). La confirmación bioquímica se basa en la demostración de un aumento de catecolaminas o sus metabolitos en el plasma o en orina. Una determinación negativa no excluye Feocromocitoma, sobre todo si la forma de presentación es en crisis, requiriéndose en este caso la repetición de la toma de muestras. La ecografía es muy útil para el despistaje inicial, ya que puede localizar fácil y rápidamente tumores de localización suprarrenal o próxima a ella. También se utilizan métodos como la resonancia magnética y la gammagrafía con MIBG-131I
Procedimientos diagnósticos en el Hiperaldosteronismo primario
El 1-11% de los pacientes con HTA presumiblemente esencial no seleccionados y hasta el 20% de los pacientes con HTA resistente al tratamiento, tienen como causa un Hiperaldosteronismo primario. El 30% de los casos se debe a un adenoma suprarrenal y en el resto de la causa es una hiperplasia suprarrenal.
El diagnostico se basa en la sospecha clínica mediante la presencia de HTA moderada o grave, refractaria a un tratamiento antihipertensivo correctamente seguido y acompañado de hipopotasemia no inducida implica una elevada sospecha clínica de hiperaldosteronismo primario.
La confirmación bioquímica se basa en la detección de eliminación urinaria de potasio superior a 60 mEq/L y de sodio inferior a 30 mEq/L. debe demostrar la asociación de niveles elevados y autónomos de aldosterona y valores suprimidos de renina plasmática, mediante la determinación de ambas hormonas en situación basal o post-estimulo, o después de la supresión con infusión de solución salina.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO
En la fase inicial del tratamiento, el paciente debe ser visitado con cierta frecuencia (cada 2- 4 semanas) con el fin de educarlo sobre la significación de la HTA y el RCV, reforzar el cumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas, y ajustar o modificar las dosis de los fármacos en función del control de la presión arterial o la aparición de efectos secundarios.
En pacientes bien controlados y con un RCV bajo se pueden efectuar revisiones con una periodicidad semestral, acordando este periodo de modo individualizado, en función de las cifras tensionales o comorbilidad asociada. Toda revisión debe tener como objetivo mantener un adecuado control de todos los fármacos de RCV
reversibles y valorar el estado de las lesiones orgánicas y, por lo tanto, debe incluir: medida de la presión arterial, peso e IMC, perímetro abdominal, frecuencia cardiaca, cumplimiento terapéutico, efectos secundarios y posibles complicaciones, determinaciones analíticas básicas, y refuerzo de medidas de educación sanitaria (tabaco, alcohol, sobrepeso y vida sedentaria.)
REMISION DEL PACIENTE HIPERTENSO A UNA UNIDAD ESPECIALIZADA
En determinadas circunstancias se aconseja enviar al hipertenso a una unidad especializada para completar el estudio o seguimiento:
Sospecha de HTA secundaria.HTA refractaria.HTA maligna.HTA de aparición súbita.Complicaciones orgánicas graves asociadas. Indicaciones de técnicas no disponibles.
PREVENCION Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HTA
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
PREVENCION DE HA HTA (MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA)
Las modificaciones del estilo de vida son la base de la prevención de la HTA y constituyen las medidas de su tratamiento no farmacológico. La detección de valores de presión arterial normal-alta (130-139/85-89) en el contexto del estudio o manejo de cualquier factor de riesgo cardiovascular principal o de una enfermedad cardiovascular establecida es una situación de indicación especial de estas modificaciones del estilo de vida. En el paciente hipertenso, estas recomendaciones constituyen la base del tratamiento
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Y EFECTO SOBRE LA PRESION ARTERIAL
Cambios RecomendacionesReducción estimada de la PA
sistólica
Reducción del peso
Restricción del consumo de sal
Moderación en el consumo de alcohol
Adopción de la dieta DASH
Ejercicio físico
Mantener el peso ideal (IMC 20-25 kg/m2)
Reducir la ingesta de cifras por debajo de los 100 mmol/día (6 g de sal)
Limitar el consumo por debajo de 210 g/ semanales (30g al día) en hombres y en mujeres 104 g/ semanales (20g al día)
Dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos desnatados con reducción de la grasa total y especialmente la saturada
Práctica habitual de ejercicio aeróbico (caminar de prisa durante al menos 30 min 5 veces a la semana)
Entre 5 y 20 mmHg por 10kg de peso
2-8 mmHg
2-4 mmHg
8-14 mmHg
4-9 mmHg
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HTA
Bases del tratamiento farmacológico
El objetivo principal del tratamiento farmacológico de la HTA es prevenir las complicaciones cardiovasculares y renales relacionadas con las cifras elevadas de la presión arterial. Múltiples evidencias confirman que el tratamiento de la HTA es eficaz en la prevención cardiovascular primaria y secundaria. El beneficio de los fármacos antihipertensivos radica fundamentalmente en su capacidad para reducir la presión arterial.
Bases del tratamiento farmacológico de la HTA1. Forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular2. Existen 5 grupos de fármacos indicados para iniciar el tratamiento de
la HTA3. Los betabloqueantes, diuréticos a dosis altas y sobre todo su
combinación, debe evitarse en pacientes con síndrome metabólico u otras situaciones de riesgo de desarrollar diabetes.
4. El tratamiento se iniciara con dosis bajas del fármaco/s elegido/s.5. La respuesta se comprobara en el lapso de 4 a 6 semanas o antes
en pacientes con HTA grado 3 o en pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto que puedan beneficiarse de un control más rápido.
6. Se necesita preferentemente fármacos de acción prolongada que sean eficaces durante 24 horas y que permitan una dosis única diaria.
7. La elección de un determinado fármaco será individualizada para cada paciente y se basara en las indicaciones especiales y contraindicaciones de los distintos grupos farmacológicos.
8. La mayoría de los pacientes necesitara una asociación de 2 o más fármacos para conseguir un control adecuado.
9. El tratamiento se mantendrá de forma indefinida en la mayoría de los casos.
¿Cuándo iniciar el tratamiento farmacológico?
La decisión se basa en el grado de elevación de la presión arterial y el riesgo cardiovascular del paciente. En los casos de HTA grados 1-2 (140-170/90-109) y riesgo añadido bajo o moderado, se aconseja un primer escalón de tratamiento no farmacológico durante un periodo de meses o semanas.
¿Con que fármaco empezar el tratamiento?
Existen 5 grupos de fármacos indicados para iniciar el tratamiento de la HTA:
Diuréticos Betabloqueantes Antagonistas del calcio Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina ll (ARAll)
FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
FARMACOS
Diuréticos
Tiazidas y derivadosAltizida, Clortalidona
Diuréticos del asaBumepamida, furosemida, piretanida,torasemida
Fármacos de acción centralAlfa metil dopa, clonidina
Vasodilatadores arterialesHidralacina, minoxidil
IECA
BenazeprilCaptoprilEnalapril Imidapril
ARA ll
LosartanTelmisartanValsartan
IDR
Aliskiren
El tratamiento puede iniciarse con un fármaco de cualquiera de estos cinco grupos, pero existen oportunidades de individualizar la elección basándose en las indicaciones especiales y contraindicaciones.
El tratamiento iniciara con una dosis baja-media del fármaco y se planificara una reducción gradual de la presión arterial. La respuesta se comprobara con el plazo de 4-6 semanas o antes en pacientes con HTA grado 3 o pacientes con riesgo
cardiovascular alto o muy alto. Se planificara un aumento del tratamiento antihipertensivo cuando no se haya alcanzado los objetivos de presión arterial.
Combinación de fármacos antihipertensivos.
La necesidad de tratamiento combinado suele recaer en paciente con presión arterial inicialmente 160/100 mmHg y, sobre todo, con diabetes, obesidad, lesión subclínica de órgano diana o enfermedad cardiovascular establecida. En caso de que la presión arterial sea superior con relación al objetivo de presión arterial, las guías recomiendan valorar un inicio del tratamiento con una combinación de dos fármacos antihipertensivos en dosis bajas. Combinaciones de primera elección:
Bloqueante del sistema renina angiotensina + diurético tiazidico / antagonista del Ca
Betabloqueante del sistema renina angiotensina + diurético + antagonista del Ca
Objetivos del control en el tratamiento de la HTA
PA <140/90 mmHg en el paciente hipertenso en general PA <150/90 mmHg en el paciente hipertenso de edad muy avanzada,
mayores de 80 años. PA lo más cercana posible a 130/80 mmHg en el paciente diabético, con
enfermedad.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Concepto general sobre urgencias y emergencias hipertensivas
La emergencia hipertensiva es una situación caracterizada por elevación grave de la presión arterial acompañada de lesión aguda de órgano diana. En
contraposición la urgencia hipertensiva es una situación de elevación grave de la presión arterial sin evidencia de lesión agua de órgano diana.
La relevancia de diferenciar ambas situaciones estriba en la necesidad de un manejo terapéutico diferente. Mientras que las emergencias hipertensivas requieren ingreso hospitalario, monitorización intensiva de constantes vitales, tratamiento antihipertensivo intravenoso y rápido descenso de la presión arterial, las urgencias hipertensivas pueden abordarse de forma ambulatoria, con descenso progresivo de la presión arterial en 24-48 horas y con tratamiento antihipertensivo vía oral.
Hipertensión arterial maligna y encefalopatía hipertensiva
La HTA maligna y encefalopatía hipertensiva son dos síndromes clínicos potencialmente mortales asociados habitualmente a la presión arterial >180/120 mmHg. La HTA maligna se caracteriza por la presencia de HTA grave con hemorragias retinianas, exudados y edema de papila. Puede acompañarse de afectación renal.
La encefalopatía hipertensiva es un cuadro de HTA grave con cefalea de inicio insidioso, afectación del estado general, náuseas y vómitos, confusión, convulsiones y coma. La base de la encefalopatía hipertensiva es el edema cerebral por difusión del endotelio vascular cuando se sobrepasa la capacidad de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral.
El objetivo inicial del tratamiento de la HTA maligna y de la encefalopatía hipertensiva será reducir la PAD a 100-105 mmHg en 2 a 6 horas con un máximo descenso de la presión arterial en este periodo de tiempo no superior al 25% de la presión arterial inicial. Un tratamiento antihipertensivo más intensivo puede reducir puede reducir la PA por debajo del intervalo de la autorregulación vascular cerebral y desencadenar eventos isquémicos.
Una vez que la presión arterial este controlada, el tratamiento se cambiara a vía oral y se procurara una reducción progresiva de la presión arterial a cifras <140/90 mmHg en 4-6 semanas.
Ictus isquémico
En la fase aguda del ictus isquémico la perfusión tisular depende de la PAS, que habitualmente esta elevada para mantener la perfusión en las zonas que rodea el área isquémica. Este efecto es transitorio y la presión arterial suele descender en los 10 días posteriores al evento. La mayoría de las guías
aconsejan que la presión arterial no debe ser tratada en el momento agudo del ictus isquémico, a menos que la HTA sea extrema o el paciente tenga una enfermedad coronaria activa, insuficiencia cardiaca, disección aortica, encefalopatía hipertensiva, insuficiencia renal aguda, preeclampsia o eclampsia.
Cuando el tratamiento este indicado, se aconseja reducir la presión arterial progresivamente, alrededor de un 15% en las primeras 24 horas. En pacientes con indicación de trombólisis, el objetivo de control de la presión arterial será más estricto, pues antes de la trombólisis, durante el procedimiento y después de este la presión arterial debe ser <185/110 mmHg. Los pacientes con presión arterial >185/110 mmHg deberán tratarse con labetalol o nicardipino intravenoso y, en caso de no conseguir un adecuado control, la trombólisis estará contraindicada.
El tratamiento antihipertensivo intravenoso requiere estrecha monitorización de la presión arterial, con el objetivo de que esta permanezca dentro de los valores adecuados y evitar la hipotensión, que podría empeorar la isquemia cerebral.
Hemorragia intracraneal
El objetivo del manejo de la presión arterial tanto en la hemorragia intraparenquimatosa como en la hemorragia subaracnoidea es reducir el riesgo de resangrado y evitar el peligro de un evento isquémico secundario a un descenso excesivo de la presión arterial. En ocasiones será necesaria la monitorización de la presión intracraneal para mantener una presión de la perfusión cerebral en el intervalo de 61-80 mmHg.
En líneas generales, la PAS debería ser reducida por debajo de 180 mmHg para reducir el riesgo de resangrado. Las guías actuales aconsejan una reducción intensa de la presión arterial junto con un control estrecho de esta reducción en los pacientes con PAS <200 mmHg. Para pacientes con PAS >180 mmHg y sin evidencia de elevación de la presión intracraneal, se aconseja una reducción progresiva de la presión arterial utilizando el tratamiento intermitente o continuo intravenoso y revaluar clínicamente a los pacientes cada15 min.
Infarto agudo de miocardio (IAM)
El objetivo del tratamiento de la HTA durante el episodio coronario agudo es reducir la presión arterial sin causar taquicardia refleja, debido a que esta reduce el tiempo de perfusión coronaria en diástole e incrementa la demanda miocárdica de oxígeno. Tanto la nitroglicerina como el labetalol pueden reducir de manera adecuada la presión arterial en pacientes con HTA e IAM.
El bloqueo beta adrenérgico está indicado en pacientes en los que el tratamiento con nitroglicerina induce taquicardia. El urapidilo puede ser una alternativa. En comparación con la nitroglicerina, el nitroprusiato sódico puede recudir el flujo coronario y aumentar el daño miocárdico en pacientes con infarto de miocardio.
Insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón
En pacientes con crisis hipertensiva e insuficiencia cardiaca aguda puede emplearse el nitroprusiato, por su capacidad de reducir inmediatamente la precarga y la poscarga ventricular. La nitroglicerina y el urapidilo también presentan un perfil favorable en esta situación. La administración concomitante de diuréticos del asa reduce la sobrecarga de volumen y ayuda a reducir la presión arterial.
Hipertensión arterial perioperatoria
La HTA complica con frecuencia la cirugía, ya sea por una activación del sistema nervioso simpático, por administración de vasoconstrictores, por expansión de volumen o por suspensión del tratamiento antihipertensivo previo. El riesgo de la HTA no controlada asociada a la cirugía depende del tipo de cirugía, pero es más relevante en pacientes con cirugía cardiovascular o neurocirugía. El nicardipino es recomendado para la hipertensión poscirugía tras cirugía cardiaca y cirugía cerebral. Otra alternativa es el urapidilo, sobre todo en neurocirugía. En caso de taquicardia, lo bloqueantes beta pueden ser utilizados para disminuir la demanda de oxigeno miocárdico.
Preeclampsia y eclampsia
Junto al sulfato de magnesio se indica el tratamiento antihipertensivo en situaciones de preeclampsia grave o eclampsia. Además, debe acabarse la gestación lo antes posible. El objetivo en el momento agudo será una presión arterial <170/110 mmHg. El labetalol es el fármaco intravenoso de elección.
Fármacos antihipertensivos recomendados en emergencias hipertensivas
EMERGENCIAFARMACO DE PRIMERA
LINEAFARMACOS
ALTERNATIVOS
Hipertensión maligna LabetalolNicardipino
Urapidil
Encefalopatía hipertensiva LabetalolNicardipino
Ictus isquémico LabetalolNicardipino
Hemorragia cerebral LabetalolNicardipino
Esmolol
IAM NitroglicerinaUrapidil
Labetalol
ICC/edema agudo de pulmón
Nitroglicerina y diurético del asa
Urapidil
Disección aortica Esmolol y nitroprusiato Labetalol
Intoxicación por cocaína FentolaminaVerapamiloDiltiazem
Crisis adrenérgica asociada a feocromocitoma o hiperactividad autonómica
FentolaminaNicardipino
Urapidil
HTA peri y posoperatorio NicardipinoLabetalolUrapidilEsmolol
Pre-eclampsia grave/eclampsia
Labetalol Nicardipino
Nefroesclerosis
El termino nefroesclerosis significa literalmente endurecimiento renal y es el
resultado final de la sustitución del parénquima renal normal por un tejido mas
denso con abundante componente colágeno.
En la práctica se aplica a la enfermedad renal que complica la hipertensión arterial
esencial y que afecta fundamentalmente a la microvasculatura preglomerular.
Además de los niveles elevados de presión arterial algunos factores individuales
parecen ser decisivos en la aparición del proceso. Otras denominaciones similares
son, en España, nefroangioesclerosis maligna, se caracteriza por la presencia de
necrosis fibrinoide en las arteriolas, HTA acelerada o maligna e insuficiencia renal.
En la otra forma la nefroesclerosis benigna, las alteraciones arteriolares son
menos graves y la disfunción renal progresa solo en una escasa proporción de
pacientes hasta la enfermedad renal crónica terminal. Su relación causal con la
hipertensión arterial esencial sigue siendo objeto de debate. En la practica, este
proceso es una entidad con perfile clínicos poco concretos, que agrupa a los
pacientes hipertensos con enfermedad renal crónica en los que no se aprecian
causas reconocibles de otro trastorno.
Epidemiologia
El mejor control de la HTA durante las tres ultimas décadas ha permitido una
reducción importante en la morbimortalidad por accidente cerebrovasculares y
también, aunque menos llamativa por cardiopatía isquémica. Sin embargo en el
mismo periodo se ha incrementado el porcentaje de pacientes con ERCT
achacada, sobre todo, a nefropatía diabética pero también a nefroesclerosis
hipertensiva. Este hecho se ha verificado de modo particular en los Estados
Unidos, pero también en europa con un notable aumento en los últimos años,
constituyendo el segundo proceso etiológico tras la diabetes mellitus.
En España, la nefropatía vascular es la causa más frecuente de consultas
hospitalarias por ERC en los servicios de nefrología y, además, parece que su
incidencia está aumentando en los últimos años.
El incremento no puede ser atribuido a la HTA. Maligna acelerada pues esta
entidad es cada vez menos frecuente sin embargo, aunque está sin determinar la
frecuencia con que la HTA esencial benigna puede causar ERCT, se piensa que
debe ser muy pequeña. ¿Cómo explicar esta paradoja? No es fácil sobre todo
porque los grandes estudios epidemiológicos sobre enfermedades vasculares no
incluyeron entre sus objetivos principales el análisis de la enfermedad renal, dada
su baja prevalencia en relación con la enfermedad cardiovascular. El riñón ha sido
la cenicienta de los ensayos epidemiológicos en HTA.
Una de las razones lógicas para explicar el aumento de prevalencia de la
nefroesclerosis como causa de ERCT es el envejecimiento creciente de la
población incidente en diálisis, pues es bien conocido que el proceso de
nefroangioesclerosis tiene una relación directa con la edad. En registros de diálisis
de los últimos años, tanto en Estados Unidos como en España, más de 2/3 partes
de los pacientes que entran en los programas de diálisis periódicas son mayores
de 65 años de edad. No obstante, este diagnóstico podría estar discretamente
sobredimensionado, dado que en la mayoría de los casos se obtiene por
exclusión, sin que exista confirmación histológica. Los criterios diagnósticos de la
enfermedad vascular renal no están estandarizados y ello puede constituir una de
las razones, además de las raciales y las geográficas, que expliquen su distinta
prevalencia en cada país como causa de ERCT. La menor incidencia de
nefroesclerosis en el registro europeo ERA-EDTA (European Renal Association-
European Dialysis and Transplant Association) puede tener relación con la
Inclusión de dos reladonados (HTA y enfermedad vascular renal). En el registro de
España el diagnóstico de insufidencia renal crónica de causalidad no determinada
sigue siendo muy frecuente incluye a muchos individuos de edad avanzada, que
muy probablemente- sean pacientes con nefropatía vascular. En el último registro
publicado en Estados Unidos todos estos procesos están englobados en el
término hipertensión.
Evidencias epidemiológicas de la relación entre hipertensión arterial e insuficiencia
renal.
El riesgo de padecer enfermedad renal en las formas graves de HTA es un hecho
conocido desde hace más de un siglo. Sin embargo, la repercusión renal de
formas menos graves de HTA no fue evaluada en los estudios epidemiológicos
clásicos ni en los ensayos de intervención terapéutica antihipertensiva realizados
entre 1970 y 1990, que se centraron fundamentalmente en las complicaciones
cardíacas y cerebrales del síndrome hipertensivo. La mayoría de los estudios que
han analizado la posible causalidad de la HTA ligera-moderada en la enfermedad
renal crónica han sido evaluaciones retrospectivas de ensayos con otros
objetivos, por lo que la relación de la nefroesclerosis con la HTA es todavía objeto
de debate. Los estudios con mayor número de casos son el análisis retrospectivo
del MRFIT, y el estudio desarrollado en California por Hsu et al. Aunque les
resultados no son unánimes, un número importante de estos trabajos muestra una
relación directa entre el nivel de presión
es pequeña la proporción de pacientes hipertensos que desarrollan deterioro de
función renal En el estudio MRHT, al cabo de 16 años de seguimiento, 814
personas habían fallecido por ERCT o estaban recibiendo tratamiento renal
sustitutivo. La relación entre la presión arterial y la ERCT fue directa e
independiente de otros factores como edad, raza, diabetes, etc. El riesgo fue
mayor con la presión arterial sistólica que con la diastólica. Sin embargo, en
ninguno de los pacientes se había descartado basalmente la posible presencia de
enfermedad renal oculta (sólo se excluyó a los pacientes con creatinina basal > 2
mg/dL), por lo que no pueda asegurarse que la HTA fuese la única causa que
permitió la disfunción renal posterior.
El estudio de California es el de mejor diseño metodológico e incluyó a 316.675
individuos de ambos sexos demandantes de salud. Todos teman determinaciones
básales de creatinina sérica y un análisis de orina con tira reactiva. Sólo se
incluyeron los que tenían un filtrado glomerular estimado (FGe) > 60 mL/min/1,73
m^ y proteinuria negativa. Se observó una relación directa y continua entre los
niveles de presión arterial obtenidos entre 1964 y 1985 y la incidencia de ERCT
por todas las causas (n = 1.149 casos), recogida en el año 2000.
La relación entre la presión arterial y la insuficiencia renal fue continua, gradual,
independiente de otros factores de riesgo, y detectada: desde niveles de presión
arterial de 120/80 mmHg. de forma similar a la relación entre la presión arterial y la
enfermedad crónica o cerebrovascuales. Recientemente se han publicado los
datos sobre el seguimiento de esta población tras 25 años, y se confirmo el papel
del grado de HTA. junto a los factores de riesgo clásicos de ERC. Aunque sólo en
este estudio pudo constatarse de modo inequivoco que no existía enfermedad
renal previa, parece claro que si el nivel inicial de presión arterial y quizás el grado
de control de la HTA actúan a largo plazo como factores predisponentes o
aceleradores de la enfermedad renal crónica.
¿Puede la hipertensión esencial no maligna provocar insuficiencia renal?
Los estudios retrospectivos con pacientes hipertensos esenciales que no tuvieran,
inicialmente, disfunción renal ni alteraciones analíticas urinarias. Siewert-Delle et
al. Analizaron, prospectivamente, durante 20 años consecutivos, el nivel de
creatinina sérica en 686 varones suecos que habían sido diagnosticados de HTA
esencial y que recibían tratamiento farmacológico (la mayoría, bloqueantes y
droréticos tiazídicos) para su control. En 61 individuos (8,9 %), la diuréticos
aumentó (la una mayoría de 1,5 mg/dL, pero en 49 se verificó que existía una
enfermedad renal de base hasta entonces desconocida. Sólo en 12 enfermos (1,7
%) el incremento de la creatinina no pudo ser explicada, pero ninguno de elIos
desarrolló enfermedad renal progresiva ni disfunción renal grave, pues el nivel
más alto de creatinina fue de 1,7 mg/dL. La conclusión de este trabajo fue que los
pacientes con HTA esencial no maligna, que no tienen nefropatía subyacente y
que controlan su HTA no desarrollan enfermedad renal progresiva. En los casos
en que esto ocurra deben buscarse otras causalidades
FISIOPATOLOGÍA DE LA AFECTACIÓN RENAL EN LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL ESENCIAL
Existen algunas dudas sobre el papel que ejerce el aumento de la presión arterial
sobre la instauración de la lesión renal, pero muy pocas sobre su papel decisivo
en la progresión de la insuficiencia renal una vez estableada. Pese a su enorme
carga epidemiológica, la nefroesclerosis tiene 'una exigua y su diagnostico
explicara los pocos avances en su fisiopatología. Actualmente tiende a
considerarse que la nefroesclerosis es la expresión renal de una disfunción
endotelial sistémica.
Las hipótesis que relacionan la HTA. con las alteraciones hemodinámicas que
favorecen la lesión renal están fundamentadas en dos modelos experimentales.
En las ratas espontáneamente hipertensas, los glomérulos están protegidos de la
elevación de la presión arterial sistémica porque existe una vasoconstricción de la
arteriola aferente. El flujo plasmático renales bajo y hay isquemia glomerular. Sin
embargo, al menos inicialmente, la tasa del filtrado glomerular y la presión
intracapilar glomerular son normales. En las ratas Dahi sensibles a la sal no existe
vasoconstricdón preglomerular y se transmite la hipertensión sistémica al capilar
glomerular, con ei consiguiente aumento de la presión intracapilar que provoca
proteinuria y, a largo plazo, esclerosis glomerular e ínsuficiencia renal.
Estos dos mecanismos, isquemia glomerular inicial e hiperperfusión posterior,
coexisten probablemente en la nefroesclerosis hipertensiva humana. Se
desconoce si actúan de forma sucesiva o combinada. La hipótesis más admitida
indica que en las fases iniciales de la HEA esencial se produce una interesa
vasoconstricción de la arteriola aferente que impide que la hipertensión sistémica
se transmita al glomérulo. Este proceso conduce con el tiempo a un daño
irreversible de los vasos preglomerulares y a la pérdida gradual de masa renal por
isquemia glomerular. La velocidad de progresión del daño renal es impredecible,
aunque suele ser lenta (puede durar décadas) y guardar relación directa con la
edad del paciente, con la antigüedad de la HTA y con factores genéticos y
raciales.
Cuando la pérdida de la masa renal comienza a ser critica (> 50 %) surgen
cambios adaptativos para compensar la pérdida del filtrado glomerular.
Desaparece la vasoconstricción preglomerular, las arteriolas se dilatan, aumenta
la presión en el ovülo capilar y se produce una hipertrofia funcional de las nefronas
que todavía permanecen intactas. La hiperfiltracion y la hipertensión glomerular
favorecen la expansión mesangial y la esclerosis global del ovülo, con la aparición
de proteinuria significativa, que es un factor decisivo en la progresión de' la
enfermedad renal.
Algunos autores han postulado que las alteraciones estructurales renales podrían
preceder a la HXA. y que la nefroesclerosis sería un proceso intrínseco de la
miovasculatura renal que se traduciría primariamente en una excesiva
vasoconstricdón preglomerular. Un flujo plasmático renal crónicamente deficíario
conduciría a largo plazo a la HTA y. la insuficiencia
renal. Este proceso de disminución renal puede verse acortado por la coexistencia
de enfermedad aterosclerótica en las arterias renales principales. La
nefroangioesclerosis podría tener el mismo significado clínico que la
arterieesclerosis en vasos coronarios o cerebrales. La HTA, al igual que en estos
territorios vasculares, sería un factor de riesgo habitualmente presente pero que
no justificaría por sí mismo la enfermedad.
Es posible que determinados factores radales y genéticos contribuyan a que sólo
una propordón muy pequeña de hipertensas esendales desarrolle insufidenda
renal. Es bien conocido que la nefroesclerosis hipertensiva es mucho más
frecuente en la raza negra. Estudios recientes han supuesto una nueva
aproximación a la etiopatogenia de la enfermedad, al menos en la raza negra. Un
estudio de Kao et al. (2008), que induyó a 1.372 pacientes, reveló una intensa
relación entre la presencia de ERCT secundaria a nefroesclerosis hipertensiva en
individuos no diabéticos y algunos polimorfismos del gen MYH9, situado en el
cromosoma 22, que codifica la cadena pesada de una proteína no muscular de la
miosina DA. También se ha descrito idéntica asociación entre los atados
polimorfismos y la presencia de glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GNSF)
de origen idiopático o secundaria a infecdón por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH). Otros estudios más recientes han relacionado el desarrollo de
ERCT en personas de raza negra con diversos polimorfismos Gl y G2 del gen
vecino APOl1, situado en el mismo cromosoma (que codifica unas.proteínas
séricas que lisan los tripanosómas), incluso con mayor fuerza de asociación que
las variantes del MYH9. Sin embargo, los polimorfismos del gen APOLl están
ausentes en los individuos de raza blanca. Al tratarse de un gen relacionado con
resistencia a tripanosoma, la variación condiciona resistencia al parásito, situación
que no se da en personas de raza blanca; por eso se considera que es posible
que la evolución de un factor de supervivencia crítico en África haya contribuido a
la alta incidencia de enfermedad renal observada en los individuos de raza negra.
Parece que en fases iniciales la miosina IIA se sitúa sobre todo en. Localización
podocitaria y causa alteraciones en su estructura. Recientemente se ha descrito el
papel de la pérdida de podocitos y de su disfunción en la patogenia de la
enfermedad. Un trabajo de Wang et aL (2009) demuestra, en 41 pacientes con
biopsia diagnóstica de nefroesclerosis hipertensiva, una disminución del número
total de podocitos y de la expresión intrarrenal de genes de proteínas como la
nefrina, la podocina y la sinaptopodina, lo cual además se relaciona con la
disminución del filtrado glomerular y, de forma inversamente proporcional con el
grado de fibrosis renal.
A raíz de estos trabajos, algunos editoriales han señalado que la nefroesclerosis
debería dejar de ser considerada como una enfermedad secundaria a la HTA
esencial, al menos en la rasa negra. Los polimorfismos de estos genes serían
marcadores de enfermedad renal diversa que tal vez se agrupe en un mismo
grupo histologico, el de la GNSF. Esta entidad podría induir, además de la forma
idiopática y de la forma colapsante observada en la infección por el VIH, a la
nefropatía hipertensiva, que sería una enfermedad primitiva renal.
Sin embargo, existen todavía muchas incógnitas alrededor de estos hallazgos. Los
estudios referidos se han realizado en pacientes con diagnóstico de
nefroesclerosis no apoyado en la realización de biopsias renales. En la raza
blanca no hay estudios que apoyen si éstos u otros polimorfismos del gen MYH9
podrían estar implicados en la enfermedad. No se sabe si la nefroesclerosis que
se describe en los individuos de raza negra, más agresiva y con alteraciones en la
región MYH9/AP0L1, constituye el mismo tipo de proceso que el que se observa
más habitualmente en los de raza blanca: pacientes de edad avanzada,
comorbilidad vascular importante, proteinuria mínima y progresión infrecuente. Por
otra parte, los alelos de riesgo del MYH9 son mucho menos comunes en los
individuos de origen europeo, y los del APOLl, prácticamente ausentes.Tal vez las
diferencias étnicas en la frecuencia de los genotipos, junto con la actuación de
otros factores, expliquen la patogenia de la enfermedad [Tabla 22-2). En cualquier
caso, a nivel práctico, al menos en individuos de raza negra, la identificación de la
nefropatía asociada con la región MYH9/AF0L1 supone una oportunidad de
desarrollar intervenciones precoces en la prevención y el tratamiento de la
enfermedad, así como en el estudio de donantes potenciales de vivo para
trasplante renal, en el cual su presencia se podría asociar con un peor pronóstico
del injerto.
Por último, debe señalarse que algunos trabajos desarrollados hace más de una
década, con apoyo histológico, verificaron una relación directa entre la
nefroesclerosis y el genotipo. DD del gen de la enzima convertidora de
angiotensina II(ECA) en raza blanca. Se ha comprobado que el genotipo DD -está
asociado con niveles aumentados de ECA a nivel circulante y tisular y,
secundariamente, con una mayor síntesis de angiotensina La angiotensina
inaementa la presión intraglomerular y contribuye a la generación de diversos
factores de crecimiento que favorecen la hipertrofia celular y el aumento de la
matriz mesangial.
Tanto a nivel experimental como humano se ha verificado el papel fundamental del
factor del crecimiento transformante beta 1 (TGF-pl) en los mecanismos de
remodeiado vascular y fibrogénesis de la enfermedad renal que intervienen en la
progresión de la insuficiencia renal. Actualmente se están ensayando en modelos
animales terapias génicas de bloqueo de la señal intracelular delTGF-pi,
encaminadas a inhibir la fíbrosis renal y la inflamación. La angiotensina n es un
conocido estimulador de la producción de TGF-pi y es, a través de los receptores
ATj, el mediador más importante de daño vascular. El nivel más elevado deTGF-pl
se ha visto en los hipertensos de raza negra. Junto a los factores hemodinámicos,
genéticos e inflamatorios ya referidos, es probable que intervengan también
alteraciones de tipo metabólico (dislipidemia, resistencia a la insulina, síndrome
metabólico, hiperuricemia, sensibilidad a la sal, etc.), que ya se han descrito en
otros tipos de vasculopatías. Se ha sugerido que las vías fisiopatológicas de la
arterioesclerosis y la glomeruloesderosis son comunes y que los lípidos pueden
desempeñar un papel similar en ambas.
Otra hipótesis, muy original, relaciona la nefroesclerosis con el peso en el
momento del nacimiento. El trastorno inicial de la nefropati'a hipertensíva residiría
en una disminución congénita del área de la superficie de filtración glomerular. Se
ha comprobado que los individuos con bajo peso al nacer tienen mayor
prevalencia de hipertensión. Es muy probable que, en concordancia con su menor
peso, tengan un número de nefronas reducido. Esta situación puede favorecer un
mayor grado de hiperfíltración por nefrona y, a largo plazo, permitir el desarrollo de
glomeruloesclerosis, H IA e insuficiencia renal progresiva
ANATOMIA P A T O L Ó G I CA
En los estadios precoces de la nefroesclerosis benigna Los ríñones son
macroscópicamente de tamaño y aspecto normales. Sólo cuando la enfermedad
está asociada a Insuficiencia renal crónica grave están disnuidos de peso y de
tamaño y, además, presentan una superficie irregular. La lesión microscópica más
característica es la hialinosis de las arteriolas aferentes, también llamada
arterioíosclerosis. Se manifiesta como un material homogéneo, FAS positivo
(tindón del áddo periódico de Schiff), que puede afectar total o parcialmente a la
frecunferencia del vaso y reemplaza a la capa de células musculares lisas.
En las arteriolas y también en los vasos de mediano calibre, además de las
lesiones hialinas, se comprueba hiperplasia de la íntima, hipertrofia de las células
musculares lisas y reduplicación de la lámina elástica interna. Las lesiones hialinas
son potencialmente reversibles, pero habitualmente terminan en fíbrosis y
producen estrechamiento de la luz arterial e isquemia. En realidad, la
nefroesclerosis representa una forma de enfermedad renovascular intrarrenal.
Las lesiones glomerulares suelen aparecer evolutivamente más tarde y,
probablemente, son secundarias a la isquemia vascular, aunque también podrían
ser el resultado directo de la transmisión de la hipertensión sistémica al capilar
glomerular. Característicamente, los ovillos capilares tienden a retraerse y a
disminuir el tamaño, comprovandose incremento de la matriz mesangial. La
lesión final es la glomérulos global. La intensidad del daño no se expresa de
forma difusa como en las glomerulonefritis crónica. Existen diversos estadios,
algunos glomérulos pueden presentar sólo lesiones segmentarias y otros ser
prácticamente normales. En algunas ocasiones el aspecto histológico puede ser
similar al de la glomerulonefristis focal y segmentaria producida por otras causas.
También en relación con la isquemia eisten zonas de atrofia trbular de la interstical
con inmunofluorescencia pueden observarse depósitos de inmuno globulina M
(IgM), C , y en las áreas hialinizadas de los vasos preglomerulares y en el
mesangio de los ovillos capilares lesionados: Ultraestructuralmente corresponden,
en las aneriolas, a depósitos electrodensos subendoteliales o de la capa media y,
en los glomérulos, a material electrodenso mesangial.
Algunos de estos signos patológicos se manifiestan en la población sana
simplemente como consecuencia dei envejecimiento. Rule et al. (2010)
comprobaron en 1.203 biopsias de donantes vivos de riñon, sin enfermedad renal
ni comormobilidad cardiovascular, que la presencia de nefroesclerosis se
incrementa de forma significativa con la edad. parece que a partir de los 50 años
ya se pueden observar algunos glomérulos esclerosados, y después de los 60
años en individuos con presión arterial normal pueden aparecer cambios
arteriolares como hialinización y engrosamiento de la íntima, y reduplicación de la
elástica interna. En los pacientes predispuestos a la nefroesclerosis la HTA
actuaría como un acelerador del proceso fisiológico de envejecimiento renal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Apenas existen estudios específicos sobre la evolución natural de la
nefroesclerosis benigna. En los últimos años la enfermedad está siendo
diagnosticada, fundamentalmente, en pacientes con edad > 65-70 años y con
diversos procesos ateroscleróticos asedados. Comparada con la nefropatía
diabética o la glomerular, la progresión de la insuficiencia renal es lenta en la
mayoría de los casos, sobre todo en personas de raza blanca. En una proporción
muy alta de casos (probablemente, más del 90 %) la función renal permanece
prácticamente estable si se controla adecuadamente la HTA, y los pacientes
fallecen por complicaciones cardiovasculares o de otro origen. La enfermedad
renal crónica, incluida la secundaria a nefroesclerosis, tiende a considerarse hoy
en día como un factor de riesgo cardiovascular independiente de primer orden
incluso comparable a la diabetes mellitus. El estudio AASK (African American
Study of Kidney Disease and Hypertension) sigue siendo el más importante
relacionado con la nefroesclerosis, con un número importante de pacientes (n =
1.094). El diseño fue longitudinal, con un tiempo de seguimiento de 4 años, pero
estuvo circunscrito a individuos de raza negra. Su objetivo fundamental fue
verificar la progresión de la insuficiencia renal con distintos regímenes
terapéuticos. Norris et al. (2006), en una valoración post hoc de este estudio,
demostraron que de nivel basal de microalbuminuria y el grado de insuficiencia
renal inicial guardaban una relación directa con el deterioro evolutivo de la
función renal. En un mismo estudio, Lea et al. (2005) verificaron que el control
precoz de la proteinuria fue decisivo para prevenir o diferir el descenso posterior
del filtrado glomerular. Todos los pacientes que no habían fallecido y que no
habían alcanzado una situación de ERCT fueron invitadosa continuar en una
segunda fase del estudio, el estudio AASK-Cohort, que es ei seguimiento durante
11 años de los supervivientes del AASK. Ai 86 % de los pacientes se los trató
mediante el bloqueo del sistema reniña-angiotensína (SRA), y se alcanzó una
presión arterial durante el seguimiento de 133/78 mniHg. Pese a ello, se verificó
que el 53,8 % de los padentes dupÜC^on la creatinina, alcanzaron una situación
de ERCT o fallecieron, y resiitarcn de nuevo como marcadores de progresión la
proteinuria > 1 g/24 horas y u n FGe basal < 40 mL/mirj'1,73 m^ mientras que el
tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (TECA)
actuó como factor de protección. La edad avanzada fue un factor de no progresión
de la insunficiencia renal Con ello se confirma que el riesgo de progresión en
individuos de raza negra es muy superior a la observada en los de raza blanca.
ofrece demostrado que la raza negra constituye un factor de riesgo de desarrollar
ERCT más importante que el nivel socio económico, ya que el patrón fenotípico de
las lesiones histológicas muestra darás dlferencias con los individuos de raza
blanca.
Además, y lo que es más importante, se observa agregación familiar, por lo que
parece que puede existir una predisposición genética. En un trabajo retrospectivo
de 62 casos de nefroesclerosis diagnosticados mediante biopsia, Marcantoni et al.
(2002) encontraron importantes diferencias étnicas. El fenotipo de la raza negra
mostraba una prevalencia mayor de esclerosis global glomerular y de fibrosis
intersticial y, con frecuencia, lesiones segmentarias en el floculo, qmzá como
indido de fenómenos de hiperfiltración más intensos. Los pacientes de raza blanca
mostraban una prevalencia más devada de glomérulos retraídos. Los pacientes de
raza negra eran más jóvenes y teruan un grado mayor de insuficiencia renal. Es
probable que en la raza negra la nefroesclerosis sea el reflejo de una enfermedad
microvascular primaria y que la HTA sea un fenómeno secundario que provocaría
inidalmente un mayor grado de vasoconstricción preglomerular y, a medio largo-
plazo, vasodilatación de la arteriola aferente, hiperfíltracíón, esclerosis glomerular
y progresión a ERCT. En la raza blanca la retracción glomerular sería simplemente
una magnificación de los fenómenos degenerativos de la edad, que se observan
en las autopsias de individuos ándanos. Sólo en algunos casos, genéticamente
predispuestos podrían presentarse alteraciones histológicas similares a las de la
raza negra. A l respecto, algunos autores, como Vücse et al. (2003), ofrecen tasas
más elevadas de progresión a insuficiencia renal crónica terminal (ERCT^ (32 %
a los 13 años) y de mortalidad asedada, aunque en este trabajo es probable que
existan impoüanteb stagos dt aclecdóu. En estudios pobiadonaies sobre
epidemiología de la ERC, también en individuos de raza blanca la edad tiene una
relación inversa con la progresión de la enfermedad.
Una forma indirecta de aproximación a la evolución clínica de la nefroesclerosis es
mediante la valoración de los datos sobre enfermedad renal en estudios
poblacionales. En dichos estudios la mayoría de los casos de insuficiencia renal sé
observan en individuos de edad avanzada y la etiopatogenia presumible es una
nefroangioesclerosis. En el estudio poblacional noruego HUNT de diseño
longitudinal, después de 10 años de seguimiento, la progresión a ERCT fue
realmente escasa (sólo el 0,08 %), perode demostró en el análisis multifactorial
asociación con d FGe y la miaoalbuininuria básales de forma continua, tras lo que
se ha propuesto utilizar ambos parámetros para clasificar a los pacientes según su
riesgo de progresar a ERCT. La consideración inversa ha sido objeto de menos
análisis. Sin embargo, la arterioesclerosis es un fenómeno universal que afecta
también
al territorio vascular renal y probablemente la presencia de enfermedad
cardiovascular constituya un factor de progresión de la insuficiencia renal. Levin et
al. (2001), en un grupo de pacientes con insuficiencia renal y tiempo medio de
seguimiento de 23 meses, comprobaron que la presencia de enfermedad
cardiovascular concomitante incrementaba el riesgo de progresión a ERCT. En
individuos con HXA esendal no se han descrito marcadores fiables de aparidón-de
nefroesclerosis y de progresión de la enfermedad.
Una excreción urinaria de albúmina mayor de 30 mg/24 horas (o de 30 mg/g de
creatinina en una muestra de orina aislada) constituye un marcador independiente
de riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos y diabéticos. En estos últimos
es, además, un factor predictivo de nefropatia establecida e insuficiencia renal.
Aproximadamente, un 20 % de los pacientes hipertensos esenciales tienen micro
albuminuria elevada pero no está demostrado que este dato sea, en todos los
casos, predictivo de nefeoangioesderosis.
En ocasiones, la nefroesclerosis berügna cursa con proteinuria intensa, incluso
dentro del intervalo nefrótico. Este hallazgo se ha reladonado con un peor
pronóstico, pues en el 40 % de los casos puede evoludonar a la uremia termina]
en un plazo medio (3-5 años).
Algunos autores, sobre la.base de .estudios retrospectivos, consideran que la
hiperuricemia puede reflejar una dísminudón del ñujo plasmático renal y que sería
un marcador precoz de nefroesderosis.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Dado que no existen signos clínicos específicos en la neñroangioesderosis, el
diagnóstico suele hacene por exclusión, contando con la ausencia de datos
propios de otro tipo de nefropatía y con la presencia de algunos hallazgos
sugestivos: edad > 50-55 años, predominio de varones, antecedentes tempranos
de HTA, insuficiencia renal ligera-moderada y proteinuria < 1,0 g/día Los ríñones
son, ecográficamente, simétricos, y el tamaño puede estar ligeramente disminuido.
Al igual que en la nefropatía diabética, la biopsia renal tiende a considerarse como
innecesaria. Sólo en los casos con proteinuria > 1,0-2,0 g/24 horas suele
realizarse para descartar nefropatia glomerular primitiva o secundaria. La ausencia
de soporte histológico y de estudios radiológicos de las arierias renales es -en
muchos casos- razonable, pero puede ser fuente de algunos diagnósticos
erróneos.
El diagnóstico diferendal más difidl es con la nefropaü'a isquémica o
aterosderótica, que define a los pacientes con enfermedad estenosante grave (>
70 % de la luz) ,de origen aterosderotico en ambas arterias renales y que es capaz
de producir isquemia e insuficiencia renal progresiva. Este proceso se presenta
sobre todo en varones ándanos y va asociado a nefroesclerosis, siendo a veces
difícil deslindar el predominio de una u otra entidad. La evolución de la
insuficiencia renal en la nefropatía isquémica depende de la gravedad de la
estenosis de las arterias renales principales, pero también de la intensidad de la
lesiones microvasculares y parenquimatosas propias de la nefiroesclerosis, que
son las que realmente marcan el pronóstico de la enfermedad renal. La
revascularización con angioplastia o cirugía no siempre consigue una mejoría
apreciable de la función renal. Ambas entidades pueden mostrarse asociadas con
la enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol.
TRATAMIENTO
El papel preventivo del tratamiento antihipertensivo en la aparición de la
nefroesclerosis hipertensiva no ha podido ser demostrado claramente. En el
estudio original A A S K (trial
phase), los pacientes de raza negra adscritos a un control estricto de la presión
arterial (media conseguida: 128/78 mmHg) presentaron una evolución similar en
cuanto a la progresión de la insufidenda renal a la de los pacientes del grupo de
control con un objetivo estándar de presión arterial (media conseguida: 141/85
mmHg). Recientemente se han comunicado los últimos datos de seguimiento a
largo plazo (AASK-Cohort) y se ha comprobado que existe un beneficio potencial
en el control intensivo de presión arterial sólo en aquellos pacientes con mayor
proteinuria basal (> 0,3 g/24 horas). La conclusión fue que el control intensivo de
la presión arterial no tendría, globalmente, una insuficiencia favorable sobre la
progresión de la ERC en pacientes hipertensos de raza negra con nefroesclerosis,
salvo en los casos con proteinuria significativa.
Atendiendo a los resultados obtenidos en el estudio multicéntrico Modification
ofViet in B£nal Disease (MDRD), se sugirió que la protección renal podría ser más
eficaz si el nivel de presión arterial se redujera por debajo de 130/80 mmHg e
incluso por debajo de 125/75 mmHg si existiera proteinuria > 1 g/24 horas. Sin
embargo, recientemente se consideró el objetivo de control de presión arterial en
los pacientes con enfermedad renal crónica en la revisión de año 2009 de la Guia
Europea deHTA. Parece que en individuos con antecedentes de enfermedad
cardiovascular los beneficios de bajar la presión arterial a menos de 130/80 mmHg
no están apoyados en evidencias seguras, porque la mayoría de los estudios
realizados en este tipo de pacientes han tenido resultados controvertidos.
La nueva recomendación apunta a mantener la presión arterial en el intervalo 130-
139/80-89 mmHg, mientras se carezca de evidencias en estudios específicos
aleatorizados. En los estudios sobre progresión de la enfermedad renal crónica en
nefropatía diabética y no diabétíca, los agentes bloqueantes del SRA (lECA y
antagonistas de los receptores de angiotensma H [ARA-II]) han mostrado una
mayor capacidad renoprotectora. Este hecho se ha adscrito, fundamentalmente, a
su mayor efecto antiproteinúrico. El efecto renoprotector con ramipril descrito en el
estudio AASK también fue verificado en otros trabajos con pacientes con
nefcoesclerosis, aunque queda por determinar si la renoprotección con el bloqueo
del SRA ocurriría en todos los pacientes con nefropatía hipertensiva o sólo en
aquellos con proteinuiia significativa. El metaanálisis de Kent et al. (2007) en
pacientes con neuropatía no diabética verificó que el efecto renoprotector de los
TECA quedó drcilnscrito a los casos con proteiniiria a: 0,5 g/24 horas.
Aunque se supone que ei efecto de los ARA-II será similar al del los IECA, no
existen estudios clínicos con este grupo de farmacos en pacientes con
nefroangioesclerosis.
Algunos estudios han demostrado un mayor efecto antiproteinúrico, cuando se
administran junto a los IECA, En el estudio ONTARGET (OngoingTelmisartan
Alone and in combination with Ramipñl Global BndpointTrial), el doble bloqueo no
mostró mayor beneficio en los pacientes con riesgo renal más alto: nefropatía
diabética establecida, FGe < 60 m Umm/1,73m\a de microalburninuria o
macroalbuminuria o participantes con HTA y diabetes. Tras 56 meses de
seguimiento, se verificó que en pacientes con elevado riesgo vascular el bloqueo
dosd del SRA, en comparación con la monoterapia con lECA o ARA-II, se
asociaba con una progresión más rápida de la insuficiencia renal, pese a que se
registrar una mayor reducción del grado de proteinuria. Es probable que este
efecto paradójico estuviese ligado a valores de presión arterial excesivamente
bajos en muchos casos.
Los fármacos antagonistas del calcio actúan dilatando preferentemente la arteriola
aferente, lo que ha motivado que su utilidad como nefroprotectores sea polémica.
Los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) atenúan
el efecto vasoconstrictor sobre la arteriola eferente de la angiotensina II y han
evidenciado mayor efectividad como fármacos antiproteinúricos, aunque este
hecho no ha sido confirmado en todos los estudios. La asociación de bloqueantes
del SRA con antagonistas del caldo podría tener una acción renoprotectora
superior a la asociación con diuréticos. No obstante, en muchos pacientes será
necesaria la asociación de estros tres grupos de agentes ántíhipertensivos que
son los de elección en esta entidad.
El papel de los bloqueantes a y los bloqueantes B cardioselectivos sobre los
procesos hemodinámicos renales suele ser poco relevantete: Aunque han sido
menos estudiados, su papel básico parece depender de su poder para redudr la
hipertensión sistémica.
Recientemente se ha demostrado que la incorporación de forma crónica de
bicarbonato o citrato sódico a los IECA puede diferir el progreso de la ERG hacia
nefropatía hipertensiva.
La reducción de la presión arterial puede acompañarse inicialmente de una
elevación transitoria de la creatinina sérica.
El efecto, aunque ocasional, puede ser más notable con el usode IECA, ÁRA-II o
inhibidores directos de la renina (IDR) sobretodo si existe depleción de volumen
por el uso concomitante de diuréticos. El tratamiento debe ser mantenido salvo
hipotensión sintomática o un aumento mayor del 30 % de la creatinina sérica, pues
en el plazo de unas semanas o meses suele producirse una mejoría del filtrado
glomerular. Si con el uso de lECA, ARA-II o IDR se presenta deterioro agudo del
filtrado glomerular, debe suspenderse esta medicación y descartar existencia de
enfermedad vasculorrenal bilateral.
El efecto renoprotector de los agentes hipolípemiantes y antiagregantes está
todavía por dilicidar. Los objetivos terapéuticos que se recomiendan para los
pacientes con nefroesclerosis guardan muchas similitudes con las
recomendaciones de manejo integral del riesgo que se aplica en la enfermedad
cardiovascular.
NEFROESCLEROSIS MALIGNA
Es un proceso caracterizado por una elevación acusada y persistente de las cifras
de presión arterial (presión arterial sistólica > 180-190 mmHg y presión arterial
diastólica > 120- 130 mmHg), asociado a alteraciones graves en la retina y a una
reducción de la función renal. Asociadamente existe afectación cerebral y
cardíaca. En la histopatología renal se comprueban dos alteraciones
características; necrosis fibrinoíde de las arteriolas aferentes y endarteritis
proliferativa de las arterias interlobulillares, con disminución de su luz.
En décadas precedentes fue una causa habitual de ERC estadios 4-5. Complicaba
al 1-5 % de los pacientes con HTA esencial. Actualmente, en los países
desarrollados y en individuos con buen nivel socio sanitario, es un proceso poco
frecuente.
Se observa, sobre todo, en individuos con HTA esencial grave que incumplen con
el tratamiento programado. En varones de raza negra puede ser más frecuente e
incluso tener ya ERC grave cuando se descubre el proceso.
El diagnóstico está intimamente ligado a los hallazgos en el examen del fondo de
ojo. Si se detectan hemorragias y exudados se habla de HTA acelerada,
reservándose el término de HTA maligna para la presencia de edema de papila.
Ambos conceptos representan dos fases sucesivas de un mismo proceso
clinicopatológico.
La enfermedad cursa con deterioro agudo o subagudo del filtrado glomerular, que
puede causar ERCT si no se instituye un tratamiento adecuado. Suele
acompañarse de hipertrofia
grave del ventrículo izquierdo, proteinuria, microhematuria y, ocasionalmente,
indicios de microangiopatía trombótica. El pronóstico depende del grado de
función renal en el momento
del diagnóstico. Con una cifra de creatínina sérica < 2,0 mg/dL y un control
aceptable de la HTA, el proceso puede ser reversible tanto histológica como
funcionalmente. Con niveles de creatinina > 2,5-3 mg/dL la insufidenda renal suele
ser progresiva, aunque la velocidad en el deterioro del filtrado glomerular puede
ser diferida con el tratamiento.
El tratamiento farmacológico es similar al indicado en la nefroesclerosís benigna.
Aquí es frecuente que sean necesarios tres y cuatro agentes para obtener un
control adecuado de la presión arterial. El tratamiento debe ser instaurado con
urgencia e inicialmente puede ser necesario el uso de agentes por vía parenteral
(labetalol, nitroprusiato sódico). La reducción de la presión arterial debe ser lenta y
paulatina en los primeros días, para no acentuar el habitual descenso del filtrado
glomerular que sigue al control de la HTA. Las lesiones retinianas muestran una
regresión temprana. Las relacionadas con la cardiopatía hipertensiva
pemanecen por períodos más dilatados.
NEFROPATÍA ISQUEMICA Y ENFERMEDAD ATEROEMBOLICA
Introducción
Los síndromes renovasculares se clasifican de forma, global en hipertensión
renovascular (HTRV) y nefropatía isquémica, pero estos términos son confusos,
pues implican una relación causal entre estenosis de arteria renal (EAR),
hiperterisión arterial(HTA) y disfunción renal, que es difícil de probar en seres
humanos. La EAR está causada por un grupo heterogéneo de enfermedades con
diferentes características fisiopatológicas, manifestaciones clínicas, abordajes
terapéuticos y resultados.
Las formas más frecuentes de EAR son la displasia fibromuscular (DFM) y, sobre
todo la EAR aterosclerótica, mientras que la enfermedad inflamatoria arterial y las
anomalias congénitas son mucho menos frecuentes.
La nefropatía isquémica se define como una estenosis critica y, por lo tanto,
hemodinámicamente significativa de la arteria renal, que compone un descenso de
la presión de perfusión renal por debajo de los límites de la autorregulación
(presión arterial media [PAM] < 70-80 mmH^. Presupone la coexistencia de HTA y
deterioro de la función renal o pérdida de parénquima renal como consecuencia
de la HTA. Sin embargo, para que el deterioro de la función renal como
consecuencia de la enfermedad vascular se produzca, es necesario que se afecte
significativamente la masa renal funcional, ya sea por EAR bilateral o por EAR en
un riñon único. La arterioesclerosis es una enfermedad sistémica y es responsable
del 90% de los casos de EAR. La mayoría de las lesiones ateroscleróticas se
producen a 1cm del origen de la arteria renal, y las lesiones pueden ser
unilaterales o bilaterales. La enfermedad aterosclerótica puede limitarse a las
arterias renales, pero suele ser una manifestación de arterioesclerosis difusa. Los
estudios indican que la EAR es frecuente entre parientes con arterioesclerosis
generalizada, y la enfermedad suele ser a su vez un reflejo de la extensión y la
gravedad de la arterioesclerosis extrarrenal. Sin embargo, la causa de la
nefropatía isquémica es más compleja que el simple estrechamiento de la arteria
renal. Puesto que para satisfacer las necesidades metabolicas del tejido renal se
necesita menos del 10 % del flujo sanguineo renal normal, la insuficiencia renal no
parece ser únicamente el resultado de la hipoperfusión y de la consiguiente
isquemia. Se ha propuesto que los episodios repetidos de disminución del flujo
sanguíneo renal pueden llevar a daño parenquimatoso irreversible más allá de la
lesión estenótica de la arteria renal. Por esta razón, algunos autores han sugerido
el término enfermedad renooascular azoémica crónica en lugar de nefropatía
isquémica y ambos términos se han utilizado de forma indistinta en la bibliografia
médica.
La principal razón para diagnosticar la nefropatía isquémica a partir de la
enfermedad renovascular es que la pérdida de función renal puede ser
potencialmente reversible mediante el tratamiento de la oclusión con
revascularización quirúrgica o angioplastia transluminal percutánea (ATP) renal.
No obstante, los beneficios de la revascularización deben ser considerados en el
contexto de otras comorbilidades y son objeto de controversia. De hecho, los retos
en cuanto al manejo de la enfermedad vascular oclusiva del riñon nunca han sido
mayores o mas confusos.
No obstante, la oclusión vascular grave y sostenida que afecta al riñón
postestenótico puede producir rarefacción microvascular y pérdida de función,
algunas veces con daño parenquimatoso irreversible. La identifícación de
pacientes con afectación vascular crítica en un momento en que la
revascularización sea a la vez posible y efectiva sigue siendo un objetivo tan
importante como difícil.
Simplificando mucho, podría afirmarse que el riñon es un filtro con entradas
(arterias renales), salidas (venas renales), y un reservorio (pelvis renal, uréteres, y
vejiga). Dejando de lado los trastonos de las salidas (obstrucción venosa renal) y
la uropatía obstructiva, la disfunción del filtro puede deberse a un deterioro de las
entradas (EAR e isquemia renal) o a alteración del filtro (nefropatía) o a ambas.
Cuando coexisten EAR y trastornos no vasculares de la disfundón renal, puede
ser dificil establecer la culpabilidad de la EAR. Los pacientes con nefropatía
podrían no mejorar después de la revascularización dé la arteria renal, en función
de la extensión de la nefropatía basal antes de la revascularización y del grado de
daño renal después de ésta. Asi en muchos de estos casos, lo que subyace a
nivel renal es lo que se ha denominado enfermedad microvascular relacionada con
la HTA edad y diabetes, a la que se añade la presencia de £AR, y probablemente
dicha entidad sea responsable de la mayor parte de los fracasos en cuanto a los
beneficios obtenidos tras la revascularización de la arteria renal.
La relación entre la isquemia renal y la nefropatía es clave para comprender los
resultados de los estudios publicados y los ensayos en marcha sobre EAR, y el
fallo en determinar esta relación es la causa más importante de ambigüedad en
cuanto a los beneficios de la revascularización renal.
Epidemiología
Datos experimentales y clínicos sugieren que existen complejas interacciones
entre daño vascular, presión arterial y daño en órgano diana en seres humanos,
pero los mecanismos sexados y las vías finales del daño renal en padentes
conEAR no se conocen plenamente. La EAR aterosderótica o enfermedad
renovascular aterosclerótica es la causa más frecuentede enfermedad primaria de
las arterias renales y da lugar ahipertensión renovascular y a nefropatía
isquémica. A diferencia de la DFH la EAR aterosclerótica raramente causa HTRV,
pero se asocia frecuentemente con disminución renal. Sin embargo, la prevalencia
exacta de la EAR aterosclerótica se desconoce, puesto que con frecuencia es
asintomática y sólo se estudian los casos en que hay síntomas o factores de
riesgo significativos. Por otro lado, la falta de una definición válida (p. ej.,
estrechamiento de la arteria renaL descenso del filtrado glomerular, o HTA) y la
diversidad de los procedimientos diagnósticos disponibles hacen que la
comunicación de la prevalencia verdadera sea aun más difícil. Además, es difícil
establecer la prevalencia de nefropatía isquémica resultante de EAR
aterosclerótica debido también a que los pacientes con enfermedad renal crónica
(ERC) se excluyen frecuentemente de los estudios angiográficos debido al riesgo
de nefropatía inducida por contraste. En cualquier caso, muchos estudios sugieren
que la prevalencia de EAR aterosclerótica está aumentando, especialmente en los
individuos de mayor edad, y así los resultados de algunos de estos estudios
señalan una prevalencia del 0,5 % en población general y del6,8 % (más en
varones que en mujeres) en individuos mayores de 65 años y sin enfermedad
renal. A su vez, en los pacientes con EAR aterosclerótica se ha observado una
elevada prevalencia de enfermedad aterosclerótica con manifestaciones no
renales (entre dos y cuatro veces superior a la de los pacientes sin EAR): 67 %,