BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Endometriosis merupakan suatu gangguan ginekologi yang ditandai
dengan adanya jaringan endometrium di luar kavum uteri yang dapat
memicu terjadinya reaksi inflamasi.kondisi medis pada wanita yang
ditandai dengan tumbuhnya sel endometrium di luar cavum uteri..
Normalnya, sel endometrium rahim akan menebal selama siklus
menstruasi berlangsung agar nantinya siap menerima hasil antara sel
telur dan sperma. Bila sel telur tidak mengalami pembuahan, maka
sel endometrium yang menebal akan meluruh dan keluar sebagai darah
menstruasi.1Pada endometriosis, sel endometrium yang semula berada
dalam rahim berpindah dan tumbuh di luar kandung rahim. Sel dapat
tumbuh dan berpindah ke ovarium, tuba falopii, belakang rahim,
ligamentum uterus bahkan dapat sampai ke usus dan vesika urinaria.
Pada saat menstruasi berlangsung, sel-sel endometrium yang
berpindah ini akan mengelupas dan menimbulkan perasaan nyeri di
sekitar panggul.2Pengaruh dari endometriosis akan menyebabkan
perubahan pada lingkungan fisiologis dalam pelvis. Dengan adanya
jaringan endometrium di dalam pelvis, akan mempengaruhi respon sel
imunologi pada daerah sekitar alat genitalia. Perubahan respon
imunologi akan mempengaruhi nidasi intrauterin dan perkembangan
awal dari fetus. Tubuh akan merespon dengan terjadi penolakan hasil
konsepsi tersebut. Dengan hasil akhir, sering nidasi tidak berhasil
dan terjadi penghambatan pertumbuhan fetus intrauterin dan bisa
terjadi nidasi diluar intrauterin sehingga timbul kehamilan
ektopik.3Pelvis endometriosis akan meningkatkan aktivitas makrofag
baik pada pelvis untuk mengfagosit debris dan jaringan
endometriosis. Aktivitas makrofag juga terjadi intrauterin dan tuba
menyebabkan peningkatan aktivitas fagositosis sperma. Perdarahan
yang timbul dari lesi endometriosis akan menyebabkan pertumbuhan
jaringan didalam pelvis dan terjadi perlengketan dengan jaringan
sekitarnya. Hasil akhirnya akan menyebabkan perubahan motilitas
tuba, dispareunea dan infertilitas. Prevalensi terjadinya nyeri
atau infertilitas terkait endometriosis mencapai 35%-50
%.1,2Umumnya, penyakit endometriosis muncul pada usia reproduktif.
Angka kejadian endometriosis mencapai 5-10% pada wanita umumnya dan
lebih dari 50% terjadi pada wanita perimenopause. Prevalensi
endometriosis banyak ditemukan pada wanita Jepang dan Asia namun
prevalensi ini lebih rendah pada wanita Afrika dibandingkan dengaan
wanita Kaukasia , hal ini diduga karena perbedaan genetik dan
pengaruh resiko lingkungan.1.Insidensi endometriosis sulit untuk
diukur, sebagian besar wanita dengan penyakit ini sering tidak
bergejala. Metode utama diagnosis adalah laparaskopi, dengan atau
tanpa biopsi untuk diagnosis histologist.4 Gejala endometriosis
sangat tergantung pada letak sel endometrium. Keluhan yang paling
menonjol adalah adanya nyeri pada panggul, sehingga hampir 71-87%
kasus di diagnosis akibat keluhan nyeri kronis hebat pada saat
haid, dan hanya 38% yang muncul akibat keluhan infertil. Tetapi ada
juga yang melaporkan pernah teriadi pada masa menopause dan bahkan
ada yang melaporkan terjadi pada 40% pasien histerektomi. Selain
itu juga 10% endometriosis ini dapat muncul pada mereka yang
mempunyai riwayat endometriosis di keluarganya.5Selain mempengaruhi
kesehatan fisik maupun mental, endometriosis juga dapat mengurangi
produktifitas kerja seorang wanita . Dari penelitian didapatkan
bahwa wanita dengan endometriosis lebih banyak absen saat bekerja
dibandingkan dengan wanita yang memiliki gejala namun tanpa
endometriosis.4 Melihat kenyataan tersebut, penanganan
endometriosis sebagai satu kesatuan merupakan hal penting dalam
kehidupan seorang wanita.Pada masa sekarang sebagian besar cara
penatalaksanaan disusun berdasarkan bukti bukti yang dihimpun dari
berbagai penelitian dan pendapat pakar. Selalu ada perbedaan kasus
demi kasus secara biologis dan sosioekonomis. Selain itu keadaan
tersebut harus merujuk kepada kebutuhan individual, sumberdaya dan
keterbatasan pada lembaga penyedia sarana, jenis praktek serta
keragaman populasi lokal. 6 BAB II
TINJAUAN PUSTAKADefinisi Endometriosis didefinisikan sebagai
gangguan ginekologi jinak umum yang didefinisikan sebagai adanya
jaringan kelenjar endometrium dan stroma diluar lokasi normal.
Endometriosis paling sering ditemukan pada peritoneum panggul,
tetapi dapat juga ditemukan di ovarium, septum rektovaginal,
ureter, namun jarang ditemukan di vesika urinaria, pericardium, dan
pleura. Endometriosis yang didapatkan didalam myometrium disebut
dengan adenomyosis, atau endometriosis in situ. 42. Prevalensi
Prevalensi endometriosis sebesar ~ 10-15% diantara wanita dengan
nyeri pelvis atau infertilitas. Penyebab pasti endometriosis masih
belum diketahui, meskipun banyak teori yang dikembangkan mengenai
patofisiologi, tetapi tidak ada teori tunggal yang dapat menelaskan
berbagai gambaran klinik endometriosis dan sepertinya bahwa
etiologi dari keadaan ini adalah multi faktorial. Endometriosis
merupakan penyakit yang paling sering terkena pada wanita,
terhitung 6 sampai 10% wanita populasi umum terkena penyakit ini,
pada wanita dengan nyeri, infertil atau keduanya frekuensinya
sebesr 35-50%. Sektiar 25 sampai 50% wanita infertil mengalami
endometriosis dan 30 sampai 50% wanita dengan endometriosis adalah
infertil. Data terbaru menunjukkan bahwa insidensi endometriosis
tidak mengalami peningkatan selama 30 tahun terakhi dan masih
berkisar 2.37-2.49/1000 wanita/ tahun, yang sama dengan 6-8%.
Insidensi endometriosis di Amerika serikat sebesar 6-10% dari total
wanita usia reproduksi. Sedangkan di Indonesia sendiri, insidensi
pasti dari endometriosis belum diketahui.5 Adapun faktor risiko
terkena endometriosis adalah :5 Usia
Endometriosis dapat terjadi pada wanita dalam setiap usia.
Dilaporkan wanita berusia 10 tahun dan wanita berusia diatas 75
tahun berisiko terkena penyakit ini. Mencapai 40% sampai 60% wanita
mengalami gejala endometriosis berusia kurang dari 25 tahun.
Suku bangsa
Kebanyakan wanita Asia muda. Penyakit ini dilaporkan memiliki
angka kejadian yang sedikit pada wanita keturunan Afrika
Amerika.
Paparan yang tinggi terhadap menstruasi
Wanita berisiko mengalami endometriosis cenderung memiliki
paparan yang tinggi dengan menstruasi. Mereka yang berisiko tinggi
memiliki siklus yang lebih pendek daripada normal, periode yang
lebih berat dan periode menstruasi yang lebih lama.
Tidak memiliki anak
Tidak memiliki anak menyebabkan peningkatan risiko terkena
endometriosis. Ada beberapa bukti yang menegaskan bahwa kehamilan
dini dapat melindungi terhadap endometriosis dan karena serviks
menjadi berdilatasi selama persalinan, keadaan ini akan menurunkan
kejadian menstruasi. Di sisi lain, endometriosis itu sendiri dapat
meningkatkan risiko infertil, sehingga endometriosis sendiri lebih
pada penyebab tidak memiliki anak dan bukan karena tidak memiliki
anak yang menyebabkan endometriosis.
Riwayat keluargaBeberapa ahli melaporkan bahwa hampir 7% wanita
terkena endometriosis memiliki riwayat keluarga dengan penyakit
yang sama.
Abnormalitas uterine
Wanita dapat juga berisiko tinggi terkena endometriosis jika
mereka lahir dengan abnormalitas uterine yang menyumbat aliran
pengeluaran darah saat menstruasi. Ada laporan yang melaporkan
perkembangan endometriosis setelah seksio sesarea, termasuk
perkembangan jaringan pada luka bekas operasi dan di dalam saluran
kemih. Penyakit lain yang dapat menyebabkan endometriosisBerbagai
penyakit dapat terjadi pada wanita dengan endometriosis. Pada
beberapa kasus, adapun penyakit ini adalah : Kanker, khususnya onse
dini kanker payudara dan kanker ovarium, limfoma hodgkin dan
melanoma.
Penyakit autoimun, seperti sistemik lupus eritematosus,
rheumatoid arthritis dan sklerosis multipel.
Hipotiroidisme
Fibromialgia dan sindrom kelelahan kronik
Diabetes
Alergi dan asma
Faktor-faktor lain yang dapat menyebabkan endometriosisBeberapa
penelitian melaporkan angka insidnesi lebih tinggi karena beberapa
faktor tertentu pada wanita dengan endometriosis. Adapun
faktor-faktor tersebut adalah :
Wanita dengan endometriosis cenderung memiliki badan lebih
tinggi dan lebih kurus
Wanita dengan rambut merah memiliki perkembangan endometriosis,
para ahli menduga bahwa gen yang menentukan rambut merah mungkin
berlokasi dekat dnegan gen yang menyebabkan kerentanan terhadap
endometriosis.
Alkohol dan cafein telah dilaporkan meningkatkan risiko.
Etiologi EndometriosisHingga saat ini belum ada teori yang mampu
menjelaskan proses terjadinya endometriosis secara pasti. Secara
garis besar terdapat dua kelompok teori yang berusaha menjelaskan
yaitu teori yang menyatakan endometriosis berasal dari uterus dan
teori yang menyatakan bahwa endometriosis berasal dari jaringan
diluar uterus. Beberapa ahli mencoba menerangkan kejadian
endometriosis dengan macam-macam teori, yakni teori implantasi dan
regurgitasi menstruasi , metaplasia Selom, Mulerianosis, Sel Punca,
Metastasis Jinak, Diseminasi Iatrogenik hormonal; serta perubahan
imunologik. 1Teori yang paling popular adalah bahwa endometriosis
berasal dari aliran darah balik menstruasi. Pada tahun 1920 Sampson
menyatakan bahwa sel endometriosis masuk kedalam peritoneum melalui
saluran tuba selama menstruasi kemudian berimplantasi di pelvis.
Sel endometriosis ini mampu melekat pada peritoneum pelvis dan
berkembang dalam pengaruh hormone.6 . Adapun teori metaplasia
menjelaskan terjadinya metaplasia pada sel-sel coelom yang berubah
menjadi endometrium. Menurut teori ini, perubahan itu terjadi
akibat iritasi dan infeksi atau hormonal pada epitel coelom. Secara
endokrinologis hal ini dibenarkan,karena epitel germinativum dari
ovarium, endometrium, dan peritoneum berasal dari epitel coelom
yang sama. Teori mullerianosis atau Embryonic Mullerian Rest
menyatakan bahwa residu sel dari embryologic mullerian duct mampu
bermigrasi dan berkembang menjadi lesi endometrial dibawah pengaruh
hormone estrogen saat pubertas juga mendukung mekanisme terjadinya
endometriosis. Teori sel Punca/ sel Progenitor mendukung bahwa sel
endometriosis berasal dari jaringan diluar endometrium, dimana sel
punca berasal dari sumsum tulang belakang dapat berdiferensiasi
menjadi jaringan endometriosis. Teori metastasis jinak menyatakan
bahwa implan endometrial ektopik merupakan hasil dari penyebaran
sel endometrial secara hematogen dan limfogen. Teori Diseminasi
Iatrogenik menyatakan bahwa lesi endometriosis dapat berimplantasi
selama prosedur operasi dilakukan. Hal ini didukung dengan
ditemukannya lesi endometriosis pada dinding abdomen wanita setelah
menjalani operasi cesar.1 Terdapat pula teori hormonal yang bermula
dari kenyataan bahwa kehamilan dapat menyembuhkan endometriosis.
Rendahnya kadar FSH, LH, dan E2 dapat menghilangkan endometriosis.
Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi FSH, LH, dan E2.
Pendapat yang sudah lama dianut ini mengemukakan bahwa pertumbuhan
endometriosis sangat tergantung dari kadar estrogen dalam tubuh.
Namun sayang, akhirnya pendapat mulai diragukan. Menurut Kim dan
kawan-kawan kadar E2 cukup tinggi pada kasus-kasus endometriosis.
Olive pada tahun 1990 pun menemukan kadar E2 serum pada setiap
kelompok derajat endometriosis dalam batas normal. Keadaan ini juga
tidak bergantung pada beratnya derajat endometriosis. Hal ini makin
membuat bingung mengenai penyebab sebenarnya
endometriosis.7,8,9Teori endometriosis dapat dikaitkan dengan
aktivitas imun. Teori imunologis menerangkan bahwa secara
embriologis, sel epitel yang membungkus peritoneum parietal dan
permukaan ovarium memiliki asal yang sama, oleh karena itu sel-sel
endometriosis akan sejenis dengan mesotel. Telah diketahui bahwa
CA-125 merupakan suatu antigen permukaan sel yang semula diduga
khas untuk ovarium. Karena endometriosis merupakan proses
proliferasi sel yang bersifat destruktif, maka lesi jinak yang
ganas ini tentu akan meningkatkan kadar CA-125. Jadi antigen ini
dipakai sebagai penanda kimiawi.1,6Banyak yang berpendapat bahwa
endometriosis adalah suatu penyakit autoimun karena memiliki
kriteria yang cenderung bersifat familial, menimbulkan gejala
klinik yang melibatkan multiorgan, dan menunjukkan aktivitas sel B
poliklonal. Di samping itu telah dikemukakan pula bahwa Danazol
yang semula dipakai untuk pengobatan endometriosis karena diduga
bekerja secara hormonal, telah dipakai untuk mengobati penyakit
autoimun juga. Jadi, keberhasilan pengobatan Danazol diduga karena
efek imunologisnya, tidak hanya hormonal. Danazol menurunkan tempat
ikatan IgG (reseptor Fc) pada monosit, sehingga mempengaruhi
aktivitas fagositik. Beberapa penelitian menemukan peningkatan IgM,
IgG, serta Ig A dalam serum penderita endometriosis.10Stadium
Endometriosis
Ada 4 stadium endometriosis. Stadium I merupakan penyakit
minimal dengan adhesi superfisial dan pada selaput. Stadium II
terdiri dari penyakit ringan dengan endometriosis superfisial dan
dalam. Stadium III merupakan penyakit sedang dengan endometriosis
dalam dan adhesi dalam dan stadium IV merupakan penyakit berat
dengan endometriosis dalam dan adhesi padat. Endometriosis sedang
dan berat dikarakteristikkan oleh kista berwarna cokelat dan adhesi
berat. stadium endometriosis tidak menggambarkan derajat nyeri,
risiko infertil atau gejala. Sebagai contoh, untuk wanita dengan
stadium I dapat mengalami nyeri hebat sedangkan pada wanita dengan
stadium IV dapat asimptomatik. Selain itu, wanita yang menerima
terapi pada stadium satu dan dua penyakit memiliki kesempatan besar
untuk dapat menjadi hamil setelah terapi. 8
Stadium endometriosisGejala klinisEndometriosis bisa timbul di
berbagai tempat dan mempengaruhi gejala yang ditimbulkan. Tempat
yang paling sering ditemukan adalah di belakang rahim, pada
jaringan antara rektum dan vagina dan permukaan rektum.
Kadang-kadang ditemukan juga di tuba, ovarium, otot-otot pengikat
rahim, kandung kencing dan dinding samping panggul.6Mengikuti
siklus menstruasi, setiap bulan jaringan di luar rahim ini
mengalami penebalan dan perdarahan. Perdarahan ini tidak mempunyai
saluran keluar seperti darah menstruasi, tapi terkumpul daiam
rongga panggul dan menimbulkan nyeri. Jaringan endometriosis dalam
ovarium menyebabkan terbentuknya kista coklat. Akibat peradangan
jaringan secara kronis, terbentuk jaringan parut dan perlengketan
organ-organ reproduksi. Sel telur sandiri terjerat dalam jaringan
parut yang tebal sehingga tidak dapat dilepaskan. Sepertiga
penderita endometriosis tidak mempunyai gejala apapun selain
infertilitas.11Gejala dari endometriosis ini bervariasi dan tidak
bisa diprediksi. Nyeri haid (dismenorea), nyeri pinggang yang
kronis, nyeri pada saat berhubungan (dispareunea). Banyak spekulasi
dari berbagai peneliti mengenai nyeri yang timbul. Pada dasarnya,
nyeri pada endometriosis muncul sebagai akibat materi peradangan
yang dihasilkan oleh endometriosis yang aktif. Sel endometrium yang
berpindah tadi akan terkelupas dan terlokalisasi di suatu tempat
dan merangsang respon inflamasi dengan melepaskan materi sitokin
sehingga muncul perasaan nyeri. Selain itu, nyeri juga dapat
ditimbulkan akibat sel endometrium yang berpindah tersebut
menyebabkan jaringan parut di tempat perlekatannya dan menimbulkan
perlengkatan organ, seperti ovarium, ligamentum ovarium, saluran
telur (tuba fallopi), usus; kandung kencing. Perlengketan ini akan
merusak organ tersebut dan menimbulkan nyeri yang hebat, di sekitar
panggul. Nyeri dapat dibedakan menjadi akut dan kronik . Nyeri akut
biasanya terjadi dalam beberapa detik sampai 6 bulan, sedangkan
nyeri kronik merupakan nyeri konstan atau intermiten yang menetap
biasanya berlangsung selama 6 bulan atau lebih.1,2Terdapat beberapa
mekanisme biologis yang menyebabkan sebsasi nyeri yaitu nosiseptif
, inflamasi, neuropati, psikogenik atau campuran. Nyeri nosiseptif
dimulai adanya stimulus yang menginduksi jalur tersebut, dimana
stimulus akan ditransduksi menjadi sinyal biokimiawi yang
ditransmisikan ke susunansaraf pusat. Di SSP akan terjadi modulasi
yang dapat meningkatkan atau menurunkan intensitas nyeri tersebut.
Kemudian kortek serebri akan dibentuk suatu persepsi nyeri. Nyeri
nosiseptif dapat bersifat nyeri somatic maupun visceral. Hal
penting mengenai nyeri visceral adalah tidak semua organ visceral
dapat menjadi sumber nyeri, berbatas tidak tegas, tidak selalu
berkaitan dengan gangguan fungsi, bisa terkait juga dengan nyeri
somatic dan nyeri alih. Pada tahap awal endometriosis pelepasan
mediator seperti prostaglandin, interleukin dan produk produk
makrofag lainnya akan menyebabkan rangsang nyeri yang mengubah
sifat nosiseptif serabut saraf pelvis. Pada tahap lanjut,
infiltrasi lesi endometriosis akan menyebabkan kompresi mekanis
serabut saraf, terutama di sekitar ligamen uterosakral. Lebih jauh
fibrosis dan hyperplasia otot polos disekitar lesi endometriosis
juga akan menyebabkan terjadinya iskemia yang memperberat nyeri.
4Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu cara dimensi
tunggal maupun multidimensi. Dimensi tunggal menggunakan skala
analog visual (VAS), skala numeric verbal dan skala penilaian
verbal. VAS merupakan cara paling banyak digunakan untuk menilai
derajat nyeri. Sebaliknya penilaian nyeri dengan multidimensi
adalah suatu cara menilai tingkat nyeri yang dialami pasien, cara
ini dapat mengukur aspek lain dari nyeri misalnya perilaku dan
emosi. Cara multidimensi adalah diantaranya catatan harian nyeri,
gambar nyeri, skala wajah nyeri, kuesioner nyeri.1Gambaran Klinis
Endometriosis12 Nyeri. Hebatnya nyeri ditentukan oleh lokasi
endometriosis. nyeri pada saat menstruasi
nyeri selama dan sesudah hubungan intim
Pendarahan
pendarahan banyak dan lama pada saat menstruasi
spotting sebelum menstruasi
menstruasi yg tidak teratur
darah menstruasi yang berwarna gelap yang keluar sebelum
menstruasi atau di akhir menstruasi
Keluhan buang air besar dan kecil nyeri pada saat buang air
besar darah pada feces, diare, konstipasi dan kolik nyeri sebelum,
pada saat dan sesudah buang air kecil Infertilitas
Kejadian endometriosis pada pasien dengan infertilitas yang
dilakukan laparaskopi meningkat, diperkirakan 20-40% perempuan
infertile menderita endometriosis. 13 Massa / benjolan di panggul
Pada endometriosis yang besar terjadi perlekatan yang luas dan
timbul kista ovarii (endometrioma) yang cukup besar. Endometriosis
dapat berubah menjadi tumor ganas ovarium dengan angka kejadian
keganasan berkisar 0,3 %- 1,6 % dengan jenis keganasan adalah
endometrioid atau clear cell ca.6Diagnosis Endometriosis
Banyak upaya yang telah dilakukan untuk mendiagnosis
endometriosis. Diagnosis pasti harus terlebih dahulu ditegakkan
sebelum pengobatan dimulai. Pengobatan yang hanya didasarkan pada
kecurigaan endometriosis tidak lagi mempunyai tempat dalam
kedokteran modern. Langkah langkah untuk mendiagnosis endometriosis
adalah : Anamnesis dan pemeriksaan fisik, kajian pencitraan (USG,
tomografi terkomputerisasi dan resonansi magnetik), visualisasi
langsung lesi (laparoskopi), pemeriksaan histopatologik, pengukuran
kadar CA-125 (jika ada kista ovarium), pengukuran kadar komponen
biokimiawi dan seluler dalam peritoneal, klasifikasi penyakit.
Anamnesis pada penderita endometriosis sebagian besar adalah
nyeri, yang kemudian diikuti dengan gejala lain, riwayat keluarga
endometriosis penting diperhatikan karena semakin banyak bukti
adanya komponen genetik yang berpola keterwarisan poligenik..
Pemeriksaan fisik dilakukan selama masa awal awal haid pada
endometriosis dimulai dengan melakukan inspeksi pada vagina dengan
speculum yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bimanual dan palpasi
rektovagina. Pemeriksaan bimanual dapat menilai ukuran, posisi dan
mobilitas dari uterus. Pemeriksaan rektovagina untuk palpasi
ligamentum sakrouterina dan septum rekto vagina untuk mencari ada
tidaknya nodul endometriosis dan juga menilai nyeri. 6 Pada
pemeriksaan dalam kadang didapatkan benjolan-bejoian di kavum
Douglas, daerah ligamentum sakrouterina yang sangat nyeri pada
penekanan. Uterus pun biasanya sulit digerakkan. Jika terdapat
kista, di parametrium dapat teraba adanya massa kistik yang terasa
bila disentuh. Bila ada kecurigaan endometriosis panggul dapat
dilakukan laparoskopi atau dapat juga dengan USG untuk menemukan
massa kistik di daerah parametrium pada lapang pandang lapasroskopi
tampak pulau-pulau endometriosis yang berwarna kebiruan dan
biasanya berkapsul.14,15
Diagnosis endometriosis umumnya membutuhkan temuan histologis
dari kelenjar dan stroma endometrium ektopik, akan tetapi diagnosis
menggunakan jaringan biasanya sudah tidak diperlukan karena
endometriosis memiliki karakter fisik yang sangat jelas dan mudah
dikenali. Teknik laparaskopi dan ultrasonografi (USG) juga telah
mampu mendiagnosis endometriosis. Saat ini teknik terbaik dalam
mendiagnosis endometriosis adalah melalui laparaskopi. European
Society of Human Reproductive and Embryology (ESHRE)
merekomendasikan USG transvaginal sebagai diagnosis pencitraan
untuk menegakkan diagnosis endometriosis, dan belum
merekomendasikan Magnetic Resonance Imaging (MRI).(current)
Pemeriksaan laparoskopi sangat diperlukan untuk diagnosis pasti
endometriosis guna menyingkirkan diagnosis banding antara radang
pelvis dan keganasan di daerah pelvis. Sedangkan USG transvaginal
yang tersohor karena akurasinya, sebenarnya hanya sedikit membantu
menemukan massa kistik di daerah parametrium dengan gambaran
sonolusen (hipoekhoik) dengan echo dasar kuat tanpa gambaran yang
spesifik untuk endometriosis.14
Pemeriksaan penunjang selain ultrasonografi dan MRI adalah marka
biokimiawi. Pemeriksaan IL-6 dan TNF alfa sebagai penanda yang baik
untuk diagnosis endometriosis gejala ringan-sedang, karena marker
tersebut meningkat pada derajat awal endometriosis. Sedangkan untuk
CA 125, Hs-CRP, dan VEGF akan meningkat signifikan pada kasus yang
sudah lama terjadi. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan pada sampel
darah yang diambil dari pasien saat puasa, dan fase folikuler (
hari ke 5-10), sedangkan sampel cairan peritoneum diambil dari
kavum dauglas. 4
Endometriosis pada ovarium akan menyebabkan terjadinya kista
endometriosis dan apabila kista endometriosis tersebut sudah lebih
besar dari 5cm sering menimbulkan gejala penekanan. Adapun
gejala-gejala lain yang mengarah pada endometriosis ialah
infertilitas, nyeri pelvis, nyeri senggama, nyeri perut merata,
nyeri suprapubik, disuria, hematuria, benjolan pada perut bawah,
gangguan miksi dan defekasi.12BAB III
PENANGANAN ENDOMETRIOSIS
Tatalaksana konservatif nyeri endometriosisEndometriosis
dianggap sebagai penyakit yang bergantung pada estrogen, sehingga
salah satu pilihan pengobatan adalah dengan menekan hormon
menggunakan obat-obatan untuk mengobatinya. Berbagai penelitian
menunjukkan bahwa masing-masing obat tersebut setara dalam
pengobatan endometriosis sehingga jenis obat yang digunakan harus
mempertimbangkan preferensi pasien, efek samping, biaya dan
ketersediaan obat tersebut. Dengan prinsip umpan balik negatif,
dahulu pengobatan endometriosis masih menggunakan estrogen. Namun
semakin ke sini estrogen tidak terlalu disukai dan telah mulai
ditinggalkan. Efek samping yang ditimbulkan kadang-kadang dapat
menimbulkan kematian. Salah satu efek samping yang sangat kita
khawatirkan ialah timbulnya hiperplasia endometrium yang akan
berkembang menjadi kanker endometrium.2,16A. Pil Kontrasepsi
Kombinasi
Pil kontrasepsi oral kombinasi (OCP) saat ini telah dipakai
lebih dari 100 juta wanita di seluruh dunia. Pil ini berisi
estrogen dan progestin dalam kombinasi. Mekanisme aksi utama
steroid adalah penghambatan perkembangan follikular dan mencegah
ovulasi dengan menekan hipotalamus dan pituitari. Mekanisme
sekunder aktivitas kontrasepsi adalah progestogenik yang
menginduksi mukus servikal dan lingkungan endometrium yang tidak
sesuai untuk implantasi. Penggunaan jangka panjang pil ini dapat
menyebabkan atrofi endometrial progresif. Sifat berikutnya dipakai
untuk terapi perdarahan uterine disfungsional dan hiperplasia
endometrial.
Pil kontrasepsi kombinasi
B.Progestin
Tidak seperti estrogen progesterone memiliki efek antimitotik
terhadap sel endometrium, sehingga memiliki potensi dalam
pengobatan endometriosis. Progestin turunan 19 nortestosteron
seperti dienogest memiliki kemampuan untuk menghambat enzim
aromatase dan ekspresi COX-2 dan produksi PGE2 pada kultur sel
endometriosis. Biopsi percontoh jaringan endometrium dari wanita
yang diobati dengan LNG IUS selama 6 bulan menunjukkan ekspresi
reseptor estrogen yang berkurang, menurunnya indeks proliferasi sel
dan peningkatan ekspresi VAS. Klinisi direkomendasikan menggunakan
progestin (DMPA, MPA, dienogest, cyproterone asetat) sebagai salah
satu pilihan untuk mengurangi nyeri akibat endometriosis
(Rekomendasi A). LNG IUS juga dapat menjadi pilihan dalam
mengurangi nyeri terkait endometriosis (Rekomendasi A).1,2C.Agonis
GnRH
Pajanan GnRH yang terus menerus ke hipofisis akan mengakibatkan
down-regulation reseptor GnRH yang akan mengakibatkan berkurangnya
sensitifitas kelenjar hipofisis. Kondisi ini akan mengakibatkan
hipogonadotropin hipogonadisme yang akan mempengaruhi lesi
endometriosis yang sudah ada. Amenore yang timbul akibat kondisi
tersebut akan mencegah pembentukan lesi baru. GnRH juga akan
meningkatkan apoptosis susukan endometriosis. Selain itu GnRH
bekerja langsung pada jarinagn endometriosis. Hal ini dibuktikan
dengan adanya reseptor GnRH pada endometrium ektopik. Kadar mRNA
reseptor estrogen (ER ) menurun pada endometriosis setelah terapi
jangka panjang. GnRH juga menurunkan VEGF yang merupakan faktor
angiogenik yang berperan untuk mempertahankan pertumbuhan
endometriosis. Interleukin 1A (IL-1A) merupakan faktor imunologi
yang berperan melindungi sel dari apoptosis. Klinisi dapat
menggunakan GnRH analog ( nafarelin, leuprolid, buserelin,goserelin
atau triptorelin ) sebagai salah satu pilihan dalam mengurangi
nyeri akibat endometriosis. (Rekomendasi A). 1,2,4
Agonis GnRH
D.Aromatase Inhibitor
Beberapa penelitian menunjukkan potensi mitogenik estradiol yang
mendorong pertumbuhan dan proses inflamasi di lesi endometrium.
Estrogen local dari lesi endometriosis berkaitan erat dengan
ekspresi enzim aromatase sitokrom P450. Kadar mRNA aromatase yang
meningkat ditemukan pada lesi endometriosis dan endometrium
ovarium. Karena peran penting enzim aromatase dan estrogen local
pada endometriosis, maka aromatase inhibitor dipertimbangkan
menjadi pilihan terapi yang potensial pada pasien dengan
endometriosis. Efek samping ringan seperti nyeri kepala ringan,
nyeri sendi, mual, dan diare dibandingkan dengan penggunaan GnRH
analog. Pada wanita dengan endometriosis rektovagina yang tidak
berhasil dengan terapi medis lain atau pembedahan klinisi dapat
mempertimbangkan pemberian aromatase inhibitor yang dikombinasikan
dengan progestin, pil kontrasepsi kombinasi atau GnRH ( Rekomendasi
B).1,4E.Anti Prostaglandin
Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan kadar prostaglandin
di cairan peritoneum dan lesi endometriosis pada wanita dengan
endometriosis. Sehingga pemberian obat anti inflamasi non steroid
banyak digunakan dalam penatalaksanaan nyeri terkait endometriosis.
Klinisi dapat mempertimbangkan penggunaan obat anti inflamasi non
steroid atau analgetik lain untuk mengurangi nyeri terkait
endometriosis.Obat golongan ini merupakan lini pertama pada wanita
dengan dismenorea primer dan nyeri panggul sebelum dilakukan
pemeriksaan laparoskopi. Beberapa NSAIDs yang dapat digunakan
adalah ibuprofen, Asam mefenamat, Ketoprofen dan terapi ini
dihentikan bila nyeri sudah hilang. Efek samping yang sering muncul
mual, nyeri epigastrium, konstipasi, perdarahan gastrointestinal.
1,17F.DLBS 1442 (Phaleria macrocarpa)
DLBS 1442 mengandung ekstrak bioaktif yang diperoleh dari
tanaman Phaleria macrocarpa atau yang dikenal dengan sebutan
Mahkota Dewa. Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya DLBS
1442 telah dibuktikan mampu menurunkan ekspresi gen reseptor ER-,
COX-2 dan fosfolipase A2 (cPLA2). Pada penelitian in vitro DLBS
1442 juga menunjukkan efek meningkatkan ekspresi gen reseptor
progesterone. Tjandrawinata et.al menemukan bahwa DLBS 1442 dapat
ditoleransi dengan baik pada pasien pasien dengan sindrom
premenstruasi dan juga efektif dalam mengurangi keluhan dismenore,
nyeri abdomen dan gejala-gejala lainnya yang berhubungan dengan
sindrom pramenstruasi. Efektifitas DLBS 1442 dalam melakukan
upregulation reseptor progesterone down regulation reseptor
estrogen dijadikan dasar pemikiran utama dalam terapi
endometriosis.Terapi ini juga menjanjikan karena tidak menyebabkan
hipoestrogen sistemik serta efek samping yang bermakna. Meskipun
masih membutuhkan uji klinis lebih lanjut . 1,17
Tanaman Mahkota Dewa
G.Terapi Alternatif dan Akupuntur
Pendekatan alternatif dititikberatkan pada aspek kesehatan dari
sudut pandang mental, emosi dan spiritual, Pengobatan ini cukup
bermanfaat bagi pasien endometriosis dimana pasien dipandang
sebagai pribadi yang utuh. Sedangkan akupuntur memberikan energy
keseluruh tubuh dan memperbaiki aliran darah, menghilangkan
penyumbatan darah dan membersihkan darah. Hasil dari pengobatan ini
memberikan keseimbangan system di dalam tubuh sehingga keluhan
nyeri berkurang sampai menghilang.18H.Diet dan Nutrisi
Tanpa estrogen tidak terjadi endometriosis, karena endometriosis
sangat tergantung pada estrogen. Makanan yang terdiri dari
tumbuh-tumbuhan sterol alami dapat menolong kesembuhan dengan cara
menghambat reseptor estrogen yaitu kacang kacangan, buncis,
kentang, apel, bawang putih, kubis, seledri, beras merah,
wortel.18I.Terapi Suportif
Sebagai manusia yang holistik penanganan suportif dari orang
orang yang berada disekitar penderita sangatlah penting. Dukungan
dari sesame penderita akan memberikan efek paling berarti
dikarenakan mereka dapat saling memberikan kekuatan, dan berbagai
pengalaman. Dukungan dari keluarga dan khususnya suami untuk
memberikan semangat dan pengertian dalam keluhan yang dihadapi dan
proses penanganannya. Dukungan dari tenaga medis untuk bisa
bersabar dan mendengarkan keluhan pasien agar pasien bisa percaya
dan terbuka terhadap kondisi yang dihadapi.6,18J. Konsensus
Penanganan saat ini untuk endometriosis
Endometriosis merupakan keadaan inflamasi yang
dikarakteristikkan oleh lesi jaringan seperti endometrial di luar
uterus dan keadaan ini menghasilkan nyeri pelvis dan infertil.
Penyakit ini mengenai 176 juta wanita usia reproduksi di seluruh
dunia. Secara luas dianggap bahwa lesi muncul melalui kehilangan
jaringan endometrial selama menstruasi, metaplasia coelomik dan
limfatik yang menyebar secara immunologis dan genetik pada individu
yang rentan.
Tabel. World Endometriosis Society Montpellier Endometriosis
Consensus Statements20Gradasi konsensus
Endometriosis di daerah dengan sumber terbatas :
(1) Diagnosis dan manajemen endometriosis seharusnya dipadukan
dengan layanan kesehatan primer wanita di seluruh dunia (GPP
kuat)
(2) Pada daerah dengan sumber terbatas, diagnosis dimulai dengan
dua pertanyaan sederhana mengenai nyeri abdominal-pelvis dan
infertilitas
(3) Manajemen, termasuk pencegahan, seharusnya dipadukan dengan
strategi layanan kesehatan lain pada daerah dengan sumber terbatas,
yang dapat mencakup edukasi, kontrasepsi dengan dasar progestin,
keluarga berencana dan laktasi (GPP Kuat).
Jaringan ahli
(4) Wanita dengan endometriosis memerlukan perawatan individual
untuk periode jangka panjang, bila penanganan sudah tepat dapat
merubah tipe dan beratnya gejala, pengaruh dari gejala ini,
kesuburan yang diharapkan saat ini atau dimasa depan dan faktor
gaya hidup (GPP kuat). (5) Keuntungan perawatan individu dari
jaringan ahli multidisipliner cukup terlatih dalam memberikan
anjuran dan terapi endometriosis dan gejala yang menyertai,
didasarkan pada pengetahuan saat ini, luasnya pengetahuan mereka
dan catatan mengenai angka keberhasilan (GPP yang kuat).Organisasi
dan kelompok pendukung
(6) Kelompok mendukug endometriosis merupakan forum yang
bernilai bagi wanita dengan endometriosis yang berpotensial
membantu wanita untuk memperbaiki kualitas hidup mereka dengan
mengajarkan mekanisme mencontoh dan membagi pengalaman (GPP
kuat).
(7) Menggunakan praktisi medis yang berpengalaman dan terlatih,
edukator terakreditasi dan pemegang tanggung jawab lain untuk
memberikan kekuatan bagi organisasi endometriosis (GPP kuat). (8)
Perubahan pandangan untuk mempertimbangkan nyeri endometriosis dan
pelvis sebagai spektrum penyakit akan menurunkan kebutuhan wanita
untuk konfirmasi laparoskopik untuk mendiagnosis endometriosis (GPP
lemah)(9) Endometriosis seharusnya dipertimbangkan sebagai
diagnosis yang mungkin pada remaja yang ditegaskan dengan gejala
(kuat).
(10) Saat ini tidak cukup bukti untuk membuat anjuran yang kuat
mengenai penanganan pada remaja yang mengalami endometriosis
(lemah).
Endometriosis dan luaran kehamilan
(11) Endometriosis seharusnya dianggap sebagai faktor risiko
obstetri dan ditangani sesuai dengan kehamilan (kuat).
Endometrtiosis dan menopause
(12) Meskipun endometriosis kadang-kadang berulang, tidak ada
bukti kuat tidak terjadi pada wanita dengan HRT jika mereka
menderita gejala menopause berat tetapi memiliki riwayat
endometriosis, meskipun kombinasi terapi hormon estrogen
progesterone dianjurkan (lemah). (13) Risiko relatif dan risiko
absolut kanker ovarium pada wanita dengan endometriosis sangat
rendah untuk ditetapkan dilakukan screening kanker ovarium (kuat).
Intervensi gaya hidup/ diet
(14) Intervensi diet setelah bedah endometriosis dalam bentuk
vitamin, mineral, garam, asam laktat dan minyak ikan kelihatan
merupakan alternatif yang sesuai untuk trapi hormonal, jadi
menyebabkan penurunan nyeri pelvis yang sama dan perbaikan kualitas
hidup (lemah)Terapi medis empiris
(15) Dapat ditoleransi dengan baik, biaya rendah, pilihan yang
mudah didapat sepeti obat anti inflamasi non steroid (NSAID),
analgesik lain, kombinasi OCP dan progestin seharusnya
dipertimbangkan sebgai terapi medis empiris lini pertama (bukti
kuat).
(16) Pada beberapa keadaan, terapi medis lini kedua dengan
gonadotropin releasing hormon (GnRH) dengan penambahan HRT, atau
LNG-JUS dapat dipertimbangkan untuk dipakai sebagai terapi medis
empiris untuk wanita yang tidak optimal diterapi dengan terapi
empiris lini pertama sebelum dilakukan terapi dan diagnosis bedah,
sementara menunggu bedah laparoskopik (lemah).
Operasi untuk wanita dengan endometriosis simptomatik
(17) Operasi laparoskopik pengangkatan endometriosis merupakan
pendekatan lini pertama yang efektif dalam menangani nyeri yang
disebabkan oleh endometriosis (kuat).
(18) Meskipun RCT saat ini tidak dapat menjelaskan keuntungan
dari eksisi melebihi ablasi, dianjurkan untuk melakukan eksisi lesi
bila mungkin, khususnya lesi endometriotik dalam (lemah).
(19) Bedah laparoskopi untuk endometriosis seharusnya lebih
disukai untuk dilakukan dibandingkan dengan laparotomi, bila
mungkin (GPP kuat). (20) Menambahkan LUNA untuk operasi
laparoskopik pengangkatan endometriosis tidak meredakan nyeri
(kuat).
(21) Meskipun PSN mungkin memberikan keuntungan dalam jumlah
kecil wanita, keuntungan harus mempertimbagkan potensial pengaruh
berbahaya (kuat).
(22) Eksisi laparoskopi (cystectomy) untuk endometriosis ovarium
lebih dianjurkan bila mungkin untuk memperkecil gejala berulang dan
kekambuhan endometriosis (kuat).
(23) Pendekatan bedah yang terbaik untuk endometriosis dalam
tidak diketahui (lemah).
(24) Kemampuan operasi yang sangat tinggi diperlukan oleh ahli
bedah yang melakukan operasi dan operasi ini seharusnya dilakukan
hanya pada center yang ahli (GPP kuat)Terapi medis untuk wanita
dengan endometriosis simptomatik
(25) Dapat ditoleransi dengan baik, biaya rendah, dan mudah
didapatkan seperti obat anti inflamasi non steroid (NSAID),
analgesik lain, kombinasi OCP dan progesterin seharusnya
dipertimbangkan untuk terapi medis lini pertama pada wanita yang
didiagnosis dengan endometriosis dengan laparoskopik (kuat). (26)
Kombinasi OCP merupakan terapi medis yang efektif dalam
meminimalkan angka endometriosis berulang setelah operasi
pengangkatan kista (kuat)(27) Terapi medis linis kedua mencakup
gonadotropin releasing hormon agonist (GnRH, yang seharusnya
digunakan dengan menambahkan HRT, secara rutin), LNG-IUS dan
progesterin depot (lemah).
(28) Danazol dan gestrinone seharusnya tidak digunakan selain
untuk wanita yang ditetapkan untuk terapi ini pada keadaan tidak
ada nya efek samping dimana diketahui terapi lain terbukti tidak
efektif (kuat)
Munculnya terapi medis untuk wanita dengan endometriosis
simptomatik. (29) Aromatase inhibitor beralasan sebagai trapi medis
lini kedua, tetapi penelitian perlu dilakukan (lemah). (30) SPRM
mungkin masuk akal dijadikan terapi medis lini kedua tetapi lebih
banyak penelitian diperlukan (lemah)
(31) Gonadotropin releasing hormon (GnRH) antagonis mungkin
masuk akal dijadikan sebagai terapi medis lini kedua, tetapi lebih
banyak penelitian diperlukan (lemah).
(32) Tidak ada bukti keuntungan dari pentoxifylline terhadap
penurunan nyeri (kuat)
(33) Tidak ada bukti mengenai keuntungan dari penggunaan anti
TNF (anti tumor nekrosis faktor alfa) terhadap penurunan nyeri
(lemah)
(34) Tidak ada bukti keuntungan yang didapatkan dari raloxifene
dalam pencegahan nyeri berulang (kuat).
(35) Tidak cukup bukti mengenai keuntungan dari rosiglitazone
terhadap penurunan nyeri (lemah).
(36) Tidak cukup bukti mengenai keuntungan asam valproic dalam
menurunkan nyeri (lemah). (37) Agen anti angiogenesis masih dalam
penelitian saja (kuat)
Terapi komplemen untuk wanita dengan endometriosis
simptomatik
(38) Ada beberapa bukti efektivitas dari akupuncture, tetapi
memerlukan terapi ulangan dan pengaruh sepertinya tidak jangka
panjang (lemah)
(39) Ada bukti efektivitas TENS untuk manajemen nyeri jangka
pendek untuk wanita dengan dismenorhea (lemah)
(40) Tidak cukup bukti mengenai efektivitas pengobatan
tradisional cina (TCM) dan penggunaannya di luar TCM tidak
jelas(41) Vitamin B1 dan B6 dapat dipakai untuk meredakan nyeri
untuk wanita dengan dismenorrhea tetapi bukai terbatas mengenai
efektivitas dan ada perhatian mengenai keamanan dari penggunaan
vitamin B6 dalam dosis tinggi (lemah)
(42) Ada bukti efektivitas magnesium dalam menurunkan nyeri
untuk wnita dengan dismenorrhea (lemah)
(43) Tidak ada bukti mengenai pemanasan topikal (lemah)
(44) Tidak ada bukti yang mendukung manipulasi spinal
(lemah)
(45) Tidak cukup bukti yang mendukung intervensi perilaku
(lemah)
Operasi karena infertil pada wanita dengan endometriosis
(46) Operasi laparoskopik untuk pengangkatan endometriosis
memperbaiki fertilitas pada endometriosis stadium I dan II
(kuat).
(47) Meskipun RCT tidak dapat memperlihatkan keuntungan dari
eksisi melebihi ablasi, dianjurkan untuk melakukan eksisi lesi bila
mungkin, khususnya bila ada nyeri (lemah)(48) Eksisi laparoskopik
(cystektomi) bila mungkin untuk endometriosis lebih disukai dengan
ablasi laparoskopik (drainase dan koagulasi) untuk meningkatkan
fertilitas (kuat).
(49) Pendekatan bedah terbaik untuk endometriosis dalam pada
wanita dengan infertil tidak jelas (lemah)
(50) Terapi medis tambahan digabungkan dengan bdah laparoskopik
kelihatan tidak memberikan keuntungan terhadap fertilitas
(kuat).
Bantuan konsepsi untuk wanita infertil dengan endometriosis
(51) Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan OS kontrol saja
dan bukti tidak cukup untuk menganjurkan satu agen lebih baik
daripada yang lain (lemah)
(52) Inseminasi intrauterine (IUI) dengan OS kontrol (COS)
efektif dalam memperbaiki fertilitas pada endometriosis minimal dan
ringan tetapi peranan IUI unstimulate tidak jelas (kuat)(53)
Inseminasi ganda seharusnya dipertimbangkan untuk inseminasi
intrauterine (IUI) (lemah)
(54) Meskipun IVF kurang efektif untuk endometriosis daripada
penyebab infertil yang lain, IVF seharusnya dipertimbangkan untuk
dipakai untuk memperbaiki angka keberhasilan melebihi manajemen
ekspektan (kuat)
Tambahan untuk membantu konsepsi pada wanita infertil dengan
endometriosis(55) Tidak cukup bukti mengenai keuntungan dari terapi
gonadotropin releasing hormon (GnRH) sebelum inseminasi
intrauterine (IUI) (lemah)(56) Tidak cukup bukti keuntungan dari
operasi laparoskopik sebelum IUI / COS (lemah)
(57) Pemberian analog GnRH selama 3-6 bulan sebelum IVF/ICSI
pada wanita dengan endometriosis meningkatkan angka kehamilan
klinik (kuat)
(58) Tidak cukup bukti yang mendukung penggunaan kombinasi OCP
sebelum IVF/ ICSI (lemah).
(59) Tidak ada data yang membandingkan pendekatna pre terapi
dengan kombinasi OCP dibandingkan dnegan gonadotropin releasing
hormon agonist (GnRH) (lemah)
(60) Tidak ada bukti bahwa operasi pengangkatan endometriosis
atau terapi bedah untuk endometriosis (dengan aspirasi atau
cystectomy) memperbaiki angka keberhasilan IVF (lemah)(61) Respon
ovarium mungkin menurun pada bebrapa wanita yang mengalami bedah
untuk endometrioma (lemah)
(62) Karena endometrioma dapat merusak ovarium dan karena
komplikasi dapat muncul pada wanita dengan endometrioa yang
dilakukan ART, cystektomi ovarium laparoskopik kadang-kadang
dianjurkan untuk wanita yang memiliki endometrioma berukuran
diameter lebih dari 3 cm (lemah)Terapi medis untuk infertil pada
wanita dengan endometriosis
(63) Tidak ada bukti mengenai keuntungan yang didapatkan
terahdap fertiltas dari terapi medis supresi ovulasi dapat menunda
kehamilan dan hal ini tidak dianjurkan (kuat)
Munculnya terapi untuk infertilitas pada wanita dengan
endometriosis
(64) Lipiodol hysterosalpingogram memperbaiki angka kelahiran
hidup pada wanita dengan endometriosis, tetapi untuk infertil yang
tidak dapat dijelaskan, mereka yang ingin konsepsi secara alamiah
(lemah)(65) Tidak ada bukti keuntungan terhadap fertilitas dari
pentoxifyline untuk wanita dengan endometriosis ringan sampai
sedang (kuat)
(66) Tidak ada bukti keuntungan terhadap fertilitas dari TCM
melebihi gestrione atau danazol (lemah)(67) Tidak ada cukup bukti
peningkatan angka kehamilan dari pengunaan vitamin (lemah)
(68) Tidak cukup bukti yang dapat dipercaya mengenai perbaikan
fertilitas dengan mifepristone (lemah)
(69) Tidak adabukti mengenai pengaruh rosiglitazone terhdap
fertilitas (lemah)
Tabel di atas menyajikan konsensus dari the WES Montpellier
Consensus. GPP, good praktek point; , disepakati atau mendekati
sepakat (lebih dari 80 disetujui tanpa penolakan dan kurang dari 5%
tidak disetujui); , disepakati dengan penolakan (kurang dari 5%
tidak disetujui tetapi kurang dari 80% disetujui tanpa penolakan);
, kebanyakan (50-80% disetujui); , tidak disetujui (kurang dari 50%
setuju dengan atau tanpa penolakan). 2. Tatalaksana bedah nyeri
endometriosisA.Laparoscopic Uterosakral Nerve Ablation / LUNA
Prosedur ini adalah melakukan ablasi atau eksisi sekitar 1,5- 2 cm
bagian ligamentum sakrouterina di insersi serviks. Prosedur ini
dimulai dengan memposisikan uterus anteversi menggunakan
manipulator uterus, mengidentifikasi ligamentum uterosakral yang
kemudian salah satu atau keduanya dipotong dekat dengan insersinya
di serviks. Sebagian kecil ligament diambil untuk pemeriksaan
histology dan konfirmasi adanya serabut saraf didalamnya.Dengan
pembedahan ini diharapkan terputusnya saraf sensoris sehingga nyeri
akan berkurang. Cochrane review tahun 2010 menilai efektifitas
pembedahan jalur saraf pelvic dalam penatalaksanaan dismenore
primer dan sekunder. Terdapat 4 uji klinis acak pada pasien
endometriosis yang membandingkan LUNA dengan pembedahan laparaskopi
konservatif. Setelah di Follow up 6 bulan tidak ada perbedaan
bermakna antar kedua kelompok dalam keluhan nyeri. Dalam penilaian
jangka panjang juga tidak menunjukkan perbedaan. Klinisi sebaiknya
tidak melakukan LUNA sebagai prosedur tambahan pembedahan
konservatif dalam menangani nyeri terkait endometriosis.4,6
Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation / LUNAB.Laparoskopi pre
sacral neurectomy pada nyeri karena endometriosis
Saraf presakral merupakan bagian retroperitoneal superior dari
pleksus hipogastrika, berada di bawah bifurkasio aorta kurang lebih
3-4 cm mengarah ke sacrum. Prosedur bedah PSN adalah melakukan
eksisi jarinagn saraf antara peritoneum dan periosteum sebanyak
paling tidak 2 cm. PSN akan memutus saraf sensorik, dan melibatkan
pemutusan jalur persarafan yang lebih banyak dibandinkan LUNA .Pre
sacral neurectomy merupakan prosedur tambahan yang efektif untuk
mengurangi nyeri terkait endometriosis, namun membutuhkan
keterampilan yang khusus dan mempunyai resiko yang besar.
(Rekomendasi A). 1,4C.Laparoskopi Eksisi Lesi Endometriosis Susukan
Dalam
Endometriosis susukan dalam didefinisikan sebagai massa padat
yang terletak lebih dari 5 mm di dalam peritoneum. Endometriosis
susukan dalam dapat mengenai ligamentum sakrouterina, dinding
pelvis, septum rektovagina, vagina, usus,kandung kemih atau ureter.
Letak dari lesi endometriosis susukan dalam akan mempengaruhi
langkah pembedahan yang dilakukan. Ligamentum sakrouterina
merupakan lokasi paling sering, didapatkan pada 83 %. Pada kasus
endometriosis pada septum rektovagina pembedahan dimulai melalui
fossa pararektal yang avaskuler. Dilakukan diseksi dari daerah ini
mengarah ke kaudal dengan tujuan mencari jarinagn yang masih sehat,
setelah itu baru dilakukan diseksi mengarah ke dinding anterior
rectum. Setelah rectum dilepaskan nodul endometriosis dapat
dieksisi dari dinding posterior vagina. Apabila endometriosis
melibatkan traktus gastrointestinal, terapi pembedahan harus
dilaksanakan oleh tim multidisiplin. Pendekatan pembedahan dapat
bersifat radikal (reseksi komplit lesi untuk mencegah kekambuhan)
atau pendekatan konservatif. Tindakan pembedahan eksisi lesi
endometriosis susukan dalam akan menghilangkan lesi endometriosis
dan pada gilirannya akan menurunkan intensitas nyeri. Pembedahan
untuk endometriosis susukan dalam cukup efektif namun berkaitan
dengan angka komplikasi yang signifikan. Angka komplikasi
intraoperatif adalah 2,1 % dan angka total komplikasi pasca operasi
13,9 %. Klinisi dapat mempertimbangkan pembedahan untuk mengangkat
endometriosis susukan dalam karena mengurangi nyeri dan memperbaiki
kualitas hidup. (Rekomendasi B) Direkomendasikan untuk merujuk
wanita dengan kemungkinan endometriosis susukan dalam ke pusat kota
yang dapat memberikan seluruh pengobatan dalam konteks
multidisiplin baik melalui laparoskopi atau laparotomi.4,6D.Teknik
Reproduksi Berbantu (TRB) untuk Endometriosis
Tata laksana infertilitas terkait endometriosis sangat
tergantung pada usia wanita, durasi infertilitas, stadium
endometriosis, keterlibatan ovarium, tuba atau keduanya, terapi
yang telah dilakukan sebelumnya, gejala nyeri yang terkait dan
prioritas pasien. Keterlibatan pasien dalam mengambil keputusan
pada tata laksana teknik reproduksi berbantu berhubungan dengan
pandangan pasien terhadap penyakitnya, biaya tata laksana dan hasil
yang diharapkan. TRB yang mencakup hiperstimulasi ovarium
terkontrol melalui inseminasi intrauterine, fertilisasi in vitro
dan transfer gamet intrafallopi dapat menjadi pilihan dalam tata
laksana infertilitas selain terapi rekonstruksi pembedahan dan
manajemen ekspektatif. Fertilisasi in vitro merupakan suatu metode
pilihan ketika anatomi tubo ovarium mengalami distorsi yang menjadi
kontraindikasi terapi supraovulasi dengan inseminasi intrauterine
atau transfer gamet intrafalopi. Infertilitas yang disebabkan oleh
endometriosis dapat ditangani dengan inseminasi intrauterine, namun
efektifitas tata laksana tersebut meningkat bila dikombinasikan
dengan terapi stimulasi ovarium. Di sisi lain terdapat bukti bahwa
tingkat kehamilan pada pasangan yang melalui program inseminasi
lebih rendah pada wanita dengan infertilitas karena endometriosis
dibandingkan dengan wanita dengan infertilitas idiopatik. ESHRE
merekomendasikan wanita dengan infertilitas karena endometriosis
stadium III dan IV (kriteria ASRM), penggunaan TRB setelah
pembedahan dapat disarankan oleh klinisi, terutama karena tingkat
rekurensi endometriosis karena stimulasi ovarium terkontrol tidak
mengalami peningkatan secara kumulatif.1,6Induksi ovulasi pada
wanita endometriosis ternyata memberikan hasil yang cukup
memuaskan. Pada penelitian randomized trials mempelihatkan
pemberian GnRH agonis dengan hormon FSH dan LH, clomifen sitrat
serta inseminasi intrauterin, atau FSH dengan inseminasi
intrauterin memperlihatkan peningkatan angka kehamilan dibandingkan
pada mereka tanpa terapi. Tindakan assited reproductive technology
(ART) masih dapat dilakukan pada wanita dengan endometriosis
berat.19
Klasifikasi Endometriosis menurut ASRM1Kehamilan Setelah
PengobatanEndometriosis mengakibatkan intertilitas dengan banyak
mekanisme yaitu gangguan ovulasi, perlengketan jaringan, sumbatan
tuba, kehamilan ektopik dan sebab lain yang tidak diketahui.
Keberhasilan kehamilan setelah pengobatan dengan pembedahan dan
terapi hormon berkisar antara 40 - 70 % tergantung beratnya
endometriosis. Mengupayakan kehamilan setelah pengobatan
endometriosis dilakukan dengan: 1. Menunggu, 2. Induksi ovulasi dan
inseminasi intra uterin, 3. In vitro fertilization. 19
Algoritme Tata Laksana Nyeri pada Endometriosis1Layanan
endometriosis jenjang Primer : Langkah-langkah awal penanganan
penderita (dokter umum, atau dokter keluarga)6
Layanan endometriosis jenjang sekunder :6
Alur peneritamaan pasien endometriosis
Penyidikan dan penanganan awal penderita endometriosis di
layanan sekunder (dokter spesialis obsteteri dan ginekologi)6
Penatalaksanaan endometriosis pada wanita dengan tanda dan
gejala endometriosis6
Penatalaksaan Endometriosis Pada Wanita dengan Nyeri
Endometriosis6
Penatalaksanaan endometriosis dengan infertilitas6
Penatalaksanaan endometriosis pada wanita tak menikah/
remaja6
Algoritma Penatalaksanaan Endometrosis6
BAB IVKESIMPULAN
Endometriosis merupakan penyakit teoritis, dimana penyebabnya
multifaktorial . Gejala yang dikeluhkan oleh para wanita dengan
endometriosis berupa, nyeri saat haid dan inferfilitas, bagi
kebanyakan wanita hilangnya gejala nyeri merupakan tujuan utama
dalam pengobatan endometriosis. Dengan kemajuan ilmu dan teknologi
dalam bidang medik diagnosis dini dan terapi yang tepat akan
menurunkan keluhan nyeri sehingga memperbaiki kualitas hidup
penderita. Pada wanita dengan keluhan utama nyeri yang merujuk pada
endometriosis maka perlu dilakukan pemeriksaan pelvis lebih lanjut.
USG tranvaginal disarankan untuk melihat adanya endometrioma
ovarium atau penyakit panggul lainnya. Laparoskopi hingga kini
masih dianggap sebagai baku-emas uji diagnostic untuk mencari bukti
semua jenis dan derajat endometriosis.terapi lini pertama yang kita
berikan adalah NSAID atau oral kontrasepsi. Jika terapi konservatif
ini gagal, dua terapi alternatif dapat dicoba dilakukan yaitu
dengan terapi empiric GnRH agonis dikombinasi degan estrogen dan
progestin add-back therapy, atau operative laparoscopy. Tindakan
laparoskopi harus mencakup lisis dari perlekatan dan mengeksisi
endometriosis dengan atau neurektomi presacral tergantung dari
lokasi dari nyeri yang timbul dan pengalaman dari ahli bedah
sarafnya. Keuntungan pembedahan, terapi medikamentosa dan Teknologi
Reproduksi Berbantu (TRB) terkait satu sama lain membentuk jalinan
yang sulit diuraikan.Pasien harus dikonseling tentang hubungan
antara endometriosis dengan infertilitas, dan pengobatan untuk
infertilitas terkait endometriosis dapat berhasil. Tata laksana
endometriosis harus dilakukan secara holistic dan dukungan dari
pihak pihak terdekat memegang peranan penting dalam tatalaksana
endometriosis.Sampai saat ini, penanganan untuk endometriosis masih
diperdebatkan, sehingga penelitian lebih lanjut di bidang ini masih
sangat diperlukan. DAFTAR PUSTAKA
1. Andon H., Muharam N, Budi W, Kanadi S, Achmad K., Current
updates on Polycystic Ovary Syndrome, Endometriosis, Adenomyosis.
Sagung seto, 2013 : p.73-106
2. Neil P. Johnson, Lone Hummelshoj, Consensus on current
management of endometriosis Human Reproduction, 2013 Available from
: http://www.aofog.org/files/upload/ccme.pdf 3. Reid GD.
Endometriosis and Infertility. e-Report 2005;1:1-5.
4. Himpunan Endokrinologi - Reproduksi dan Fertilitas Indonesia.
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Konsensus Tata
Laksana Nyeri Haid Pada Endometriosis. 20135. Cramer DW, Missmer
SA. The Epidemiology of Endometriosis. Ann N Y Acad Sci
2002;955:11-22.
6. Jacoeb T.Z, Wahyu H, Penanganan Endometriosis. Sagung Seto,
2009.7. Germaine BL, Mary Hediger, Matthew Peterson, Mary Croughan,
Rajeshwari Sundaram, Joseph Stanford, et al. Incidence of
Endometriosis by Study Population and Diagnostic Method: The ENDO
Study. Cited 2012 Aug 9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC31432308. Kim AH,
Adarnson GD. Endometriosis. In Advances in Medicine edited by RF
Edlich. Arlington: ABI Professional Publications; 2000, p.
611-22.
9. Witz CA, Schenken RS. Pathogenesis of Endometriosis. In:
Speroff L, Adamson GD, Eds. Seminars in Reproductive Endocrinology.
New York: Thieme; 1997;15(3):199-208.10. Selak V, Farquhar C,
Prentice A, Simla A. Danazol for Pelvic Pain Associated with
Endometriosis. 2012 Aug 13. Available from:
https://science.nichd.nih.gov/confluence/download/attachments/32932397/ASRM+Treatment_of_pelvic_pain.pdf11.
Olive DL, Blackwell RE, Cooperman AB. Endometriosis and Pelvic
Pain. In: Blackwell RE, Olive DL, editors. Chronic Pelvic Pain:
Evaluation and Management. New York: Springer, 1997; p.61-83
12. Panidis DK, Matalliotakis IM. Subfertility Associated With
Minimal To Mild Endometriosis Main mechanisms. J Reprod Med
1998:43:1034-42
13. Speroff L and Fritz M. Clinical Gynecologic Endocrinology
and Infertility. Philadelphia : Lippincott Wiliams & Wilkins,
2005 : p.101414. Adamson GD. Laparoscopic Treatment of
Endometriosis. In: Adamson GD, Martin DC, Eds. Endoscopic
Management of Gynecologic Disease. Philadelphia, PA:
Lippincott-Raven Publishers; 1996:147-187
15. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic Surgery In
Infertile Women With Minimal Or Mild Endometriosis. N Engl J Med.,
1997;3337(4):217-1212
16. Schenken Robert. Pathogenesis, clinical features, and
diagnosis of endometriosis. Cited 2012 Sept 13. Available from:
http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis-of-endometriosis17.
Budi Wiweko , Dysmenorea & Endometriosis, Medicinus Vol.26
No.2, 2013 :4-718. Prof. Dr. KRMT. Tedjo Danudjo Oepomo. Dampak
Endometriosis pada Kualitas Hidup Perempuan. Surakarta :
Universitas Sebelas maret , 2007.19. Dokras A, Olive DL.
Endometriosis And Assisted Reproductive Technologies. Clin Obstet
Gynecol 1999;42:687-9820. Johnson NP, Hummelshoc L. Concencus on
current management of endometriosis. The European Society of Human
Reproduction and Embryology, Vol.0, No.0 pp.1-17, 2013. DAFTAR
ISIDAFTAR
ISI..................................................................................................i
BAB
IPendahuluan...............................................................................11.
Latar
belakang............................................................................1
2.
Epidemiologi..................................................................................2
BAB IITinjauan
Pustaka.....................................................................4
1.
Definisi........................................................................................4
2.
Prevalensi...............................................................................4
3.
Etiologi...................................................................................6
4. Gejala
klinis...............................................................................9
5.
Diagnosis....................................................................................11
BAB IIIPenanganan
Endometriosis...........................................................13
1. Tatalaksana konservatif nyeri
endometriosis...........................13
a. Pil Kontrasepsi
kombinasi................................................14
b.
Progestin..............................................................................15
c. Agonis
GnRH......................................................................15
d.
Danazole........................................................................16
e. Aromatase
inhibitor..............................................................17
f. Anti
prostaglandin...........................................................18
g.
DLBS1442.....................................................................18
h. Terapi
alternatif...................................................................19
i. Diet dan
Nutrisi......................................................................19
2. Tatalaksana bedah nyeri
endometriosis.....................................20
a. Laparoskopik uterosakral nerve ablasi
(LUNA)..................20
b. Laparoskopi pre sakral neurektomi pada nyeri
karenaEndometriosis.....................................................................21
c. Laparoskopi eksisi lesi endometriosis susukan
dalam........21
d. Teknik Reproduksi berbantu untuk
endometriosis.............22
BAB IV.
Kesimpulan.................................................................................33
DAFTAR
PUSTAKA..................................................................................34
RefaratENDOMETRIOSIS UP DATE
Oleh : Agustina Nurmala Tobing
Pembimbing :
Dr. Lina Mamengko, SpOG-K
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2015Jelaskan setiap rencanan penyidikan lebih lanjut dan rencana
penatalaksanaannya (dengan dukungan informasi tertulis)
Jadwalkan ultrasonografi transabdominal (dan/ atau transvaginal)
dan pertimbangkan penapisan laboratorium
Tanyakan riwayat penyakit dan pemeriksaan terdahulu; lakukan
jika belum dikerjakan
Lakukan penyidikan awal sebagaimana pada protokol layananprimer,
jika belum dikerjakan
F
(Lihat algoritma)
(Lihat algoritma)
(Lihat algoritma)
Penderita dengan endometriosis dirujuk oleh Dokter umum/ Dokter
Keluarga/ Dokter lain
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
Pralaparoskopi
Laparoskopi
Penanganan
Medisinal
Pembedahan
Gabungan
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
Pralaparoskopi
Laparoskopi
Penanganan
Medisinal
Pembedahan
Gabungan
G
E
B
D
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
Pralaparoskopi
Laparoskopi
Penanganan
Medisinal
Pembedahan
Gabungan
Tak Ingin anak
C
Ingin anak
Sudah menikah
Belum menikah/ remaja
A
Tersangka endometriosis
Pasca bedah
Pertimbangkan rujukan dini, jika
Usia < 25 tahun atau > 30 tahun
Amenorea/ oligomenorea
Pembedahan abdomen/ pelvik terdahulu
Penyakit radang panggul (PRP)
Infeksi menular seksual (IMS) terdahulu
Pemeriksaan abdomen abnormal (massa kistik)
C
SUDAH MENIKAH
BELUM MENIKAH
Pemeriksaan ginekologik
Selalu lakukan colok rektovaginal (pada yang sudah menikah),
atau colok rektal (pada yang belum menikah)
B
A
Riwayat haid dan nyeri haid
Pola dan sebaran nyeri pelvik
Riwayat obat dan makanan
Riwayat pekerjaan
Riwayat gaya hidup dan lingkungan
Riwayat infeksi TORSH-KM)
Jika ineks massa tubuh (IMT) penderita > 30, nasihatkan
turunkan berat badan
Nasihatkan tidak memaikan tampon vaginal semasa haid
Nasihatkan jangan bersenggama sebelum haid bersih
Nasihat tentang merokok, gaya hidup dan pola makan
Anamnesis
(Riwayat penyakit) dan pemeriksaan fisik
Periksa apakah ada protokol lokal
Penderita datang dengan keluhan endometriosis
Dirujuk bidan/ dokter lain
Datang sendiri
Tunda rujukan atas persetujuan penderita, jika riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan penunjang normal, lakukan penanganan
konservatif dan simpatomatik
Jika hasil pemeriksaan punjang dan laboratorium abnormal, rujuk
ke RS/ klinik ginekologi dengan dokter yang terlatih dalam
kesehatan reproduksi
E
Bahas hasilnya dengan penderita (dan suaminya) untuk
merencanakan pemeriksaan mendatang
D
Rencanakan pemeriksaan ke sarana penunjang atau laboratorium
yang digunakan oleh klinik ginekologi/ RS ke mana pasien akan
dirujuk
USG transabdominal atau transvaginal
Pastikan infeksi akut dan kronik dengan pemeriksaan darah
lengkap termasuk TORSH-KM
Pastikan ovulasi dnegan kadar progesteron fase luteal- madya
Pertimbangkan rujukan dini, jika
Ada patologi genitalia terdahulu
Pembedahan genitalia interna terdahulu
IMS terdahulu
Penyakit sistemik yang bermakna
Gangguan siklus haid
Pemeriksaan genitalia abnormal
Tidak perlu sebagai penyidikan rutin :
CA-125 serum
Aromatase jaringan
Faktor inflamasi
Pindai tomografi terkomputerisasi
Pencitraan rsonansi magnetik
Biakan sel/ jaringan endometriosis
Wanita dengan tanda dan gejala terkait endometriosis
Diagnosis
Apakah riwayat dan pemeriksaan fisis mengarah ke endometriosis
?
Diagnosis
lain
Tidak
Tangani gejala-gejala yang dirasakan penderita
Ya
A
B
C
Pemeriksaan fisis umum dan ginekologis (nodularitas uterosakral,
uterus retroversi terfiksasi)
Lesi eksternal (umbilikus, vaginus, parut sayatan kulit)
Singkirkan miom uterus, adenomiosis, karsinoma ovarium,
salpingitis, kelainan bawaan, sebab lain nyeri pelvis
Nyeri
Infertilitas
Infertilitas terkait endometriosis (lihat algoritme 8.3.3.3 dan
8.3.5.5)
Penanganan empiris
Analgetika
Kontrasepsi oral
Progesteron
(Lihart algoritme 8.3.5.2)
Pengamatan lanjut :
Apakah nyeri menetap
Setelah pengobatan
Empirik 3-6 bulan ?
Tidak
Lanjutkan pemberian obat
Ya
Penanganan empiris
Analgetika
Kontrasepsi oral
Progesteron
(Lihart algoritme 8.3.5.2)
Pengamatan lanjut
(lihat algoritme 8.3.3.2)
D
F
E
F
Pengamatan lanjut
Penderita yang nyerinya ditangani secara empiris
Nyeri
sudah lenyap?
PEMBEDAHAN
Gabungan
Penanganan
Pembedahan dan medisinal
ATAU
Nyeri
sudah lenyap?
Tidak
Pertimbangkan pemberian jangka panjang
Agonis GnRH ata antagonis GnRH disertai pengobatan tambahan
balik
(lihat algoritma 8.3,5.2)
Ya
Lanjutkan pemberian obat
Tidak diobati lagi
Ya
G
H
I
K
J
L
Wanita tersangka endometriosis sukar hamil
Diagnosis
Apakah riwayat dan pemeriksaan fisis mengarah ke endometriosis
?
Diagnosis
lain
Ya
Tidak
Temuan sesuai dengan endometriosis ?
Lakukan
Laparoskopi diagnostik
Diagnosis
lain
Tidak
Ya
Pembedahan laparoskopik
Eksisi endometriosis
Pulihkan anaotmi pelvik
(Lihat algoritme 8.3.5.2 dan 8.3.5.5.)
Pengamatan konservati
Belum hamil
Pertimbangkan rekayasa reproduksi
hamil
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Tersangka Endometriosis
Laboratorium umum
Laboratorium khusus (hormon reproduksi, petanda biokimiawi)
Biopsi hati
USG transabdominal/ transrektal
Laparoskopi diagnostik/ operatif
Aspirasi zalir peritoneal
Derajat
Endometriosis
Anamnesis
Pemeriksan fisik umum dan ginekologik (nodularitas uterosakral,
uterus retroversi terfiksasi)
Lesi eksternal (umbilikus, vagina, parut sayatan kulit)
Singkirkan miom uterus, adenomiosis, karsinoma ovarium,
salpingitis, kelainan bawaan, sebab lain nyeri pelvik
Biokimiawi
Infeksi subklinis
(TROSH-KM)
Tidak
Ya
Obati sesuai jenis infeksi
Amati
Tiap 3 bulan
Minimal - Ringan
Gejala klinis
Ya
Tidak
Medisinal
3-6 bln
Respon lesi
Bedah
Konservatif
Kambuh/ memberat
Ya
Tidak
Penjagaan fertilitas
Sedang- Berat
Gejala klinis
TIdak
Ya
Bedah
Konservatif, medisinal 3-6 bulan
Kambuh
Histerektomi totalis
Salpingo ooforektomi bilateral
Eksisi susukan endometriosis
Sangat luas
Medisinal
3-6 bulan
Gagal
A
B
C
D
E
F
G
H
i
ENDOMETRIOSIS EKSTRAPELVIK
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik Umum
Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan penunjang : MRI, CT Scan, Endoskopi, sistoskopi
Medikamentosa : DMPA 150 mg (3 bulan), GnRH (6 bulan),
Progestagen tab
Bedah : tubektomi, eksisi (hanya untuk kasus endometriosis
diafragma)
Kerjasama dengan disiplin ilmu terkait
Deep Infiltrating
Endometriosis
(Septum rectovaginal)
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
USG, MRI
Harus ditangani oleh ahli bedah yang Kompeten
Untuk persiapan pra operatif maka diberikan GnRHa selama 6
bulan
Laparoskopi operatif
Fungsi Reproduksi +
Fungsi Reproduksi +
Gagal (Keluhan +)
HT + SOB
Fungsi Reproduksi +
Keluhan +
HT + SOB
MRT
Ingin Punya Anak
Laparoskopi
Stadium 1-2
Ablasi
35
< 35
Expectant manajemen
(3 bulan)
Stimulasi + IUI (3 x 1 )
Gagal
IVF
Periksa cadangan ovarium(FSH, E2, AMH, AFC)
Jika Baik
Jika Tidak Baik
IVF
Stimulation mild
Siklus alam
Stadium 3-4
Ablasi, restorasi
Pemeriksaan cadangan ovarium
GnRH 3 siklus
IVF
47