Endometriosis, analogos de gnrh, dinogest, tratamiento endometriosis

ENDOMETRIOSISLUIS LUCERO

RII

Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.

Describir◦ Patogenia◦ Epidemiología◦ Mecanismos del dolor◦ Mecanismos de la Esterilidad◦ Diagnóstico y Manifestaciones Clínicas◦ Clasificación◦ Tratamiento Médico◦ Tratamientos Médicos Experimentales◦ Tratamiento Quirúrgico

Objetivos


Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.

Prevalencia de 6-10% de las mujeres en edad reproductiva.

Enfermedad inflamatoria crónica estrógeno dependiente.

Endometriosis


7-10% de la población en general

Hospitalización anual: 4 por cada 1000

Prevalencia de 20-50% en las mujeres infertiles

Hasta 80% de mujeres con dolor pélvico crónico

20-50% asintomáticas

Epidemiología


Tejido endometrioide en superficie peritoneal y ovárica

Endometriomas

Masas complejas sólidas de tejido endometrioide unidas a tejido adiposo y firbomuscular en el tejido recto vaginal

Depósitos endometriales extrapélvicos

Clasificación


Predisposición/ Influencia Genética

Presencia de células

endometriales

Adhesión al peritoneo o a su membrana

Invasión de la membrana

basal

Persistencia y crecimiento del tejido ectópico

Proceso dinámico y continuo.

Secuencia fisiopatológica que consta de 5 fases:

Fisiopatología



Genética

Epigenética

Genómica

Genética


Características heredables a través de los genes◦ Características que respaldan aspecto genético

Agrupamiento familiar o “cluster” Edad de aparición Intensidad Poligenética y multifactorial

Genética


Los factores ambientales aplicados a la genética, eventualmente pueden modifiar el genoma de una persona, y hacer esa modificación heredable.

Epigenética


Expresión de los genes e identificación de cuáles están alterados.

El aspecto genético debe ser aplicado a los cuatro pasos del proceso fisiopatológico.

Genómica


Teoría de la menstruación retrógrada (Sampson)◦ Existe una menstruación retrograda a través de

las trompas de falopio

◦ Células endometriales refluidas se encuentran viables en la cavidad peritoneal

◦ Reflujo de células endometriales se encuentra en condiciones para adherirse al peritoneo, invadirlo, implantarlo y proliferar

Células endometriales ectópicas

Teoría de la diseminación linfática (Halban)◦ Hay una vía linfática directa del endometrio al

ovario

Teoría directa iatrogénica

Teoría de la adenomiosis

Persistencia de conductos de Muller


Teoría de la metaplasia celómica (Meyer)◦ Mismo origen embriológico de las células

epiteliales y del endometrio

Teoría de migración de células madre pluripotenciales de origen óseo


AdhesiónTejido endometrial fuera de cavidad uterina

Adhesión

Desregulación de MMP Adhesión tisular de las TIMP

Tejido endometrial degrada uniones celulares y se implanta

Aumento de metaloproteinasas

Degradación intercelular

Liberación de factores quimiotóxicos y quimiotácticos

Alfa


InvasiónAdhesión

Invasión

Progresión del endometrio

↑ Factor de necrosis tumoral alfa

Destrucción local

Metaloproteinasas, COX, interleucinas

Inflamación crónica

Activación humoral y citológica autoinmune


Factores que determinan la progresión de la enfermedad◦ Angiogénesis

Factor vascular endotelial de crecimiento (VEGF) Aumento de estrógeno Resistencia a progesterona Factor hepatocítico de crecimiento

Crecimiento y cronificación

Frecuentemente subdiagnosticada

7 a 9 años desde inicio de síntomas hasta que se diagnóstica

Diagnóstico clínico de la endometriosis tiene un VPP del 65-80% y un valor predictivo negativo del 75%

Diagnóstico definitivo de la endometriosis se fundamenta en la visualización directa de lesiones◦ Inspección laparoscópica◦ Confirmación histológica

Diagnóstico


Manifestaciones características pero variables e impredecibles

Los síntomas no se relacionan con el estadío de la enfermedad

La dismenorrea es el síntoma más común

Otros síntomas◦ Dispareunia profunda◦ Dolor pélvico crónico◦ Dolor ovulatorio◦ Infertilidad ◦ Síntomas perimentruales o cíclicos asociados a intestino o vejiga, con o

sin sangrado anormal◦ Sangrado anormal

◦ Disquecia, acompañado de ciclos de diarrea y constipación◦ Hinchazón , náuseas y vómitos◦ Dolor inguinal

Sintomatología


Factores de riesgo◦ Madres o hermanas con historia de endometriosis◦ Ciclos menstruales menores de 27 días◦ Consumo de una o más copas de alcohol por

semana◦ No ACOs◦ Menarca temprana◦ Duración de la menstruación >7 días

Factores protectores◦ Multiparidad◦ Lactancia prolongada◦ Ejercicio regular


Examen físico y ginecológico completo◦ Sensibilidad pélvica en tacto vaginal◦ Útero retrovertido fijo◦ Ligamentos uterosacros sensibles◦ Ovarios aumentados de tamaño y pocos móviles◦ Palpación de nódulos infiltrantes profundos en

ligamentos uterosacros o fondo de saco posterior◦ Visualización de lesiones en vagina o cérvix◦ Mejor detección de nódulos durante menstruación

Un examen ginecológico normal no descarta el diagnóstico

Signos


Monitoreo de la enfermedad y seguimiento terapéutico◦ CA-125

Puede elevarse en endometriosis pero no tiene valor diagnóstico Sensibilidad del 28% y una especificad del 90%

◦ Ca 19-9 Sensibilidad inferior que el CA-125, puede tener utilidad en

medir la severidad◦ Interleucina 6 sérica

Mas sensible y específica que CA-125◦ Determinación en líquido peritoneal de factor necrosis

tumoral alfa◦ Urocortina plasmática

Diferencia endometriomas de otras masas ováricas benignas

Laboratorio


USG vaginal◦ Endometrioma

Quiste o masa con paredes gruesas, márgenes regulares y baja ecogenicidad homogénea

◦ Endometriosis profunda infiltrante en recto o tabique rectovaginal

◦ Diagnóstico diferencial

No se recomienda RM

Imágenes


Gold Standard

Sensibilidad 97% y especificidad 77%

Indicaciones◦ Dispareunia profunda◦ Dismenorrea severa incapacitante◦ Dolor pélvico incapacitante◦ Infertilidad◦ Engrosamiento y nodularidad de ligamentos uterosacros◦ Obliteración de fondeo de saco◦ Masa anexial mayor de 3cm

Laparoscopía


Sitios involucrados mas frecuentemente◦ Ovarios◦ Fondo de saco posterior◦ Ligamento ancho◦ Ligamento uterosacro◦ Colon rectosigmoides◦ Vejiga◦ Uréter

Laparoscopía


Sensibilidad de 85%, Especificidad de 100%

Resultado positivo confirma endometriosis, resultado negativo no es excluyente

Indicaciones◦ Siempre que sea posible◦ Duda del origen de una lesión◦ Lesiones externas o vaginales◦ Lesiones vesicales

Glándulas y estroma endometrial con cantidades variables de inflamación, fibrosis y macrófagos cargados de hemosiderina.

Histología


Dismenorrea Dispareunia• Primaria• Secundaria (adenomiosis,

miomatosis, infección, estenosis cervical)

• Lubricación o expansión disminuida por excitación insuficiente

• Causas gastrointestinales• Infección vaginal o pélvica• Causas musculoesqueléticas• Congestión vascular pélvica• Causas urinarias

Dolor Pélvico Generalizado Infertilidad• Endometritis• Neoplasias• Causas no ginecológicas• Torsión ovárica• Adherencias pélvicas• Enfermedad pélvica inflamatoria• Abuso físico o sexual

• Anovulación• Factores cervicales• Deficiencia fase lútea• Infertilidad por factor masculino• Enfermedad tubarica

Diferencial


1. Es fundamental excluir otros diagnósticos

2. Si la manifestación principal o motivo de consulta es la infertilidad, se debe realizar una laparoscopía

3. Si la paciente presenta otros síntomas y su principal motivo de consulta no es la infertilidad, el tratamiento empírico es una conducta inicial razonable

4. Si la paciente persiste con síntomas luego de el tratamiento empírico inicial se debe realizar laparoscopía

5. El retardo en el diagnóstico es clave en los desenlaces que limitan su tratamiento

Estrategia diagnóstica

Lesiones clásicas Lesiones no clásicas Otras lesiones

• Lesiones quemadura pólvora con retracciones

• Nódulos o quistes con hemorragia antigua rodeados pro fibrosis

• Quistes endometriósicos

• Vesículas claras o color café

• Implantes rojos (petequiales, vesiculares, polipoideos, hemorrágicos, o en llamarada)

• Cicatrices o placas peritoneales

• Endosalpingiosis• Peritoneo normal• Hiperplasia

mesotelial• Fibrosis• Depósitos de hemos

iderina• Hemangionamas• Granulomas por

sutura• Restos adrenales• Carbón residual por

ablaciones previas• Cambios

inflamatorios• Adherencias

Lesiones visibles

Clasificación de la American Fertility Society.

Estadíos


Mejorar la calidad de vida de la paciente

Disminuir la inflamación y el dolor

Bloquear la angiogénesis

Interrumpir o eliminar la producción cíclica de E2

Inhibición de la acción y síntesis de E2

Reducción o eliminación de las menstruaciones

Tratamiento


Las opciones de tratamiento actuales para la endometriosis incluyen◦ Analgésicos◦ Terapia médica hormonal◦ Intervención quirúrgica

Conservadora Definitiva

◦ Terapia combinada

Tratamiento


AINES◦ Se recomiendan y utilizan como primera línea en

pacientes con sospecha de endometriosis

◦ No existen estudios grandes aleatorizados que evalúen el uso de AINES en dolor por endometriosis.

Analgésicos



Anticonceptivos orales (ACOs)◦ Efecto benéfico en términos de dolor con el uso

de ACOs.

Terapia médica hormonal


Inducen anovulación central y tienen efecto directo sobre E2 y sobre endometrio, produciendo atrofia y decidualización, disminuyendo la angiogénesis y factores de inflamación.

Efectos adversos◦ Ganancia de peso◦ Retención de líquidos◦ Depresión ◦ Hemorragia por supresión

Acetato de noretindrona PO Medroxyprogesterona (Provera, Depo-provera) IM y PO

Progestágenos


Estado hipogonadrotopico-hipogonadal

Estimulación de hipófisis, disminución y eventual suspensión de FSH y LH

Recomendados en el tratamiento del dolor moderado o severo, se debe dar terapia add-back para evitar efectos secundarios. No utilizarlos por períodos mayores de 12 meses.

Efectos adversos◦ Pérdida de densidad ósea◦ Resequedad vaginal◦ Sofocos

Goserelin SC mensual Leuprolide SC mensual Nafarelin Nasal BID

Agonistas GnRH




Andrógeno sintético que inhibe los esteroides ováricos y la liberación de gonadotropinas por parte de la hipófisis. Mejoría o alivio del dolor a los 2 meses en 80% de las pacientes. Dosis 600-800 mg/d

Inhibe la FSH, aumentando LH, previene la esteroidogénesis en el cuerpo lúteo.

Efectos adversos Piel grasosa Acné Ganancia de peso Voz grave Hirsutismo facial Labilidad emocional Sofocos Sequedad vaginal Atrofia mamaria

Danazol



Bloquean la actividad de la aromatasa en sitios extraováricos, suprimen la conversión de androstenediona y testosterona a estrógenos

Disminuyen la producción estrogénica en los ovarios, cerebro y nivel periférico.

Letrozole

Inhibidores de aromatasa


Medroxiprogesterona de depósito ◦ SC, 104 mg, aplaza ovulación de 4 a 8 meses

Etonogestrel◦ Mejoría de dolor a 12 meses

Levonorgestrel◦ Atrofia en el endometrio, amenorrea, no inhibe la

ovulación, beneficios adicionales en lesiones nodulares en tabique recto vaginal, dismenorrea, dolor pélvico, dispareunia y disquecia.

Avances en el tratamiento


Dienogest◦ Progestágenos, produce anovulación por efecto

directo sobre el ovario, sin producir e impacto sobre gonadotropinas, llevando E2 a niveles entre 30 y 50 pg/mml, disminuye factores inflamatorios como IL 6,8, MMP, VEFG.

Endometriosis. Linda C. Giudice, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2010


La cirugía no es mejor que la terapia médica en el manejo de la endometriosis. Hasta 20% no responden a cirugía y recurrencia es alta.

Indicaciones

◦ Diagnóstico incierto◦ Sintomatología severa, discapacitante o aguda◦ Síntomas que no resuelven o han empeorado con el

tratamiento médico◦ Infertilidad◦ Presencia de enfermedad avanzada (distorsión anatómico de

órganos pélvicos, quistes u obstrucción intestinal o vesical) ◦ Pacientes que no desean usar terapia hormonal◦ Endometrioma mayor o igual a 4 cms◦ Masas sospechosas de malignidad

Tratamiento quirúrgico



Conservador◦ Destruir implantes endometriodes visibles y eliminar

adherencias peritubáricas y periováricas como fuentes de dolor y que puedan interferir con el transporte de óvulos.

Semiconservador◦ Pacientes que ya completaron la maternidad y que

son muy jóvenes para una menopausia quirúrgica. ◦ HAT y citoreducción de la endometriosis pélvica

Radical◦ HAT + SOB◦ Citoreducción de endometriosis visible◦ Eliminar adherencias


Interrumpir las fibras nerviosas eferentes en el ligamento útero sacral para disminuir el dolor en dismenorrea intratable.

No se enecontró diferencia entre laparoscopía y LUNA.

Neurectomia presacral◦ Interrumpir la inervación simpática al útero a

nivel del plexo hipogástrico superior.

Ablación laparoscópica del nervio utero sacral (LUNA)



LA HAT + SOB esta reservada para mujeres que han completado su maternidad, tienen síntomas debilitantes y han fallado otras terapias.

Menopausia quirúrgica con atrofia del tejido endometrial.

Histerectomía

Endometriosis. Linda C. Giudice, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2010



Definición

Teorías

Diagnóstico

Tratamiento ◦ Médico ◦ Quirúrgico

RECAPITULANDO…

COMENTARIOS…

BIBLIOGRAFIA

GRACIAS.

Endometriosis, analogos de gnrh, dinogest, tratamiento endometriosis

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clulas epiteliales y

endometriosis se fundamenta

persistencia y crecimiento

luis lucero rii

peritoneo o

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proceso dinmico y continuo