ENDOMETRIOME : Effets délétères de la kystectomie ? Jeremy boujenah DES Gyn-Obst 2011-2012.

ENDOMETRIOME : Effets délétères de la kystectomie ?

Jeremy boujenahDES Gyn-Obst 2011-2012

ENJEUX (1)

Somigliana et al. Hum Reprod Update 2006

Problematiques (1)

Problematiques (2)

zone 1 : adhérence endométriome/ligament large-fossette sous-ovarienne : point de départ du kyste zone 2 : endométriose active avec peu de fibrose = dissection facile zone 3 : fibrose = dissection difficile

N. Bourdel et al. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2010

Zone de dissection difficile (zone 3 du kyste), les fibres liant kyste et ovaire forment des triangles, la coagulation-section ou traction doit avoir lieu aux sommets des triangles

N. Bourdel et al. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2010

RESULTATS (1)

Quels résultats a analyser ? - Grossesse en cycle naturel spontanée- Grossesse apres AMP-FIV- Variable qualitative et quantitative ( nombre

d’ovocyte, dose utilisé, delai …)

Quel influence de la taille, des chirurgie iteratives, de la technique utilisé ( ecole clermontoise et technique de bruxelle )

RESULTAT (2)

• Limites d’interpretation de series : - quelle definition du groupe contrôle ?- quel pourcentage d’annulation de FIV ?- L’existence d’une atteinte peritoneal,

digestive associé ?- Les patientes sont elles considérés infertiles

dans les études ?- Type de stimulation ?- Prise en compte des autres parametres ( age,

facteur masculin…) ?

Endometriome et infertilité (1)• Taux de conception spontanée 22.% quand stade III AFSr ( rôle de

l’endometriome direct ou des adhérences et autre atteintes) ?

Adamson Gd and al. Sem Reprod Endocrinol.1997

Effet négatifs de l’endometriome ? Pas toujours retrouvé dans d’autre series . Fujishita A and al. Gynecol obstet invest 2002

Mecanisme en cause restent bien hypothetique en l’absence de facteurs mécanique. Pas d’étude specifique pour les endometriomes isolés et conception spontanée

Analyse des performances de la FIV pour soutenir hypothèse de l’endometriome et infertilité

Endometriome et infertilité (2)

Audebert A . Gynecologie-obsetrique, Fertilité. 2005

Endometriome et infertilité (3)

Pas d’effet deletere de l’endometriome en FIV

Impact chirurgie sur grossesses spontanées

• Apres exérèse taux de conception habituellement rapporte de 50% dans les 12 mois.

Somigliana et al. Hum Reprod Update 2006Jones & Sutton and al. Hum Reprod 2002

• Etudes comportant au moins 50 cas

Evaluation anatomopathologique des effets de la kystectomie

Etude sur 38 pièces de kystectomies pour endométriomes >/ 3 cm (dont 3 bilatéraux)

tissu ovarien adjacent a été trouvé dans 37 cas (97%)Elle est directement proportionnelle au diamètre du kyste

Roman H and al, Hum Reprod 2010

Paroi kystique (nombre de follicule ) en anatomopathologie selon une échelle semi quantitative de 0 à 4 apres kystectomie

Dilek and al . Fertil steril. 2006

Evaluation échographique des effets de la kystectomie

Candiani and al J min inv Gynecol 2005

Propspectif, 25 patientes opérées de kyste unilaterales dont 14 endometriomes

Résection de parenchyme ovarien avec l’endométriome

Conséquence sur la fertilité ??Busaca M and al Am J Obstet Gynecol

3 cas de ménopauses induites sur 126 kystectomies coelioscopiques bilatérales pour endométriomes

Causes possibles:Atteinte de la vascularisation ovarienne (coagulation)Ablation de tissu ovarien adjacentRéaction auto-immune à l’inflammation locale

post op immediat

Réserve ovarienneaprès exérèse d’endométriomes (1)

Benaglia L and al Hum Reprod 2010

93 opérées pour endométriome unilatéralsuivies au cours d’une FIV ultérieure

absence de développement folliculaire sur 12 ovaires opérés (13%)et jamais sur l’ovaire opposé (p < 0.001)

Plusieurs séries suggerent une altération :

Réserve ovarienneaprès exérèse d’endométriomes (2)

Ragni et al. Am J Obstet Gynecol 2005

38 patientes suivies en AMP avec ATCD dekystectomie laparoscopique pour endométriomes unilatérauxEvaluation: réponse ovarienne à l’hyperstimulation contrôlée

Réserve ovarienneaprès exérèse d’endométriomes (3)

Yazbeck et al. Gynecol Obstet Fertil 2006

63 patientes suivies en AMP avec ATCD de kystectomie laparoscopique pour endométriomes > 3cm50 patientes avec endométriose stade I/IIEvaluation: réponse ovarienne à l’hyperstimulation contrôlée

Réserve ovarienneaprès exérèse d’endométriomes (4)

Almog B, Fertil Steril 2010

38 femmes avec kystectomie pour endométriome unilatéralDifférence très significatives entre les nombres d’ovocytes

recueillis

- Du côté de l’endométriome : 4,3 +/- 3,9 ovocytes- Du côté controlatéral : 7,4 +/- 4,8 ovocytes

p < 0,0001

D’autres series

Altération qualitative en FIV(1)

Antoine JM Gynécologie 1991Antoine JM Contracept. Fertil. Sexual. 1995

Olivennes F Fertil. Steril. 1995Canis M Gynécol. Obstét. Fertil. 2000Pouly JL J Gyn Obst Biol Reprod 2007

Meta-analyse de Gupta. 2006

- Doses de gonadotrophines plus élevées nécessaires- Stimulation ovarienne plus longue- moins d’ovocytes et d’embryons- Sans impact sur le taux de grossesse immédiat

Réserve ovarienneaprès exérèse d’endométriomes (5)

Review

Réserve ovarienneaprès exérèse d’endométriomes (5)

Au total (1)

Une altération quantitative de la réserve ovarienne liée :- aux endométriomes, surtout volumineux et bilatéraux et à la

kystectomie, surtout itérative

Une altération qualitative si chirurgie unilaterale

- Pas d’altération des chances de grossesse immediatement

Hypotheses : le tissu ovarien avoisinant l’endométriome n’est peut-être pas vraiment normal

Compensation par l’ovaire controlatéralePas d’impact de l’endometriose sur

l’implantation

Au total (2)

ESHRE 2005In IVF patients, laparoscopic ovarian cystectomy is recommended if an ovarian endometrioma ≥4 cm in diameter is present :

to confirm the diagnosis histologically; to reduce the risk of infection; to improve access to follicles;and possibly to improve ovarian response

The woman should be counselled regarding the risks of reduced

ovarian function after surgery and the loss of the ovary.

Au total (3)

CNGOF 2006Pour les endométriomes de moins de 6 cm, ni le traitement chirurgical itératif

ni la ponction des endométriomes ne sont recommandésavant la FIV (grade C)