Encefalopatía de Wernicke

5/24/2018 Encefalopat a de Wernicke

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Encefalopata de Wernicke


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Generalidades

Triada Clsica

nistagmus y oftalmoplejia,cambios del estado mental, alteraciones para lamarcha. 16% de pacientes.

Deficiencia de B1 (tiamina)tiamina pirofostato

Las dietas altas en carbohidratos y calorasaumentan la demanda de tiamina

La dosis recomendada en adultos es 1.4 mg da o

0.5 mg por 1000 Kcal consumidas Requerimientos ms altos en nios, crticamente

enfermos, embarazo y lactancia


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Epidemiologia

Autopsias (0.8

2.8%)

Ms frecuente en pacientes que abandonaron elalcohol y en VIH,

No se diagnostica clnicamente en el 75-80% de los

casos. En nios 58%.

Cerca del 80% de los pacientes que sobreviven a unaencefalopata de Wernicke desarrollan un sndrome de

Korsakoff Ms frecuente en hombres que en mujeres (1.7-1)

Mortalidad estimada 17%.


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Gentica

Falta de afinidad de transketolasa por tiamina

pirofosfato

Alteraciones genticas del receptor GABA a

Enzimas encargadas en el metabolismo del

alcohol


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Fisiopatologa

Lesiones cerebrales dentro de 2-3 semanas.

Los depsitos B1 duran 18 das.

En 3 semanas las enzimas que requieren la

tiamina pirofosfato como coenzima empiezan afallar.

La gla se encarga de convertir la tiamina entiamina pirofosfato

metabolismo de carbohidratos, lpidos, aminocidos yneurotransmisores derivados de glucosa

Involucrada en la transmisin sinptica yconduccin axonal de acetilcolina y serotonina


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Disminucin de la actividad de transketolasa -despus de 1 semana de deficiencia detiamina

Piruvato deshidrogenasa despus de 10 das. Alteraciones de la funcin astrocitica

control de las concentraciones de glutamato

extracelular mantenimiento de gradientes inicos

permeabilidad de barrera hematoencefalica.

Fisiopatologa


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Aumento en la produccin de lactato por

astrocitos y neuronasacumulacin intracelular

reduccin en pH y acidosis focal.

Fragmentacin del ADN en neuronas talamicas - 2

semanas de deficiencia de tiamina.

Alteraciones de la funcin mitocondrial

estrs oxidativo intracelularproduccin deradicales libresaumento de la produccin del xido

ntrico.

Fisiopatologa


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Edema citotoxico y aumento del volumen

celular 1 astrocitos 2neuronas.

-ketoglutarato-deshidrogenasa modifica la

sntesis de aminocidosaumenta el cido

lcticode lesin bioqumica reversible.

Fisiopatologa


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Neuropatologa

50% materia gris periacueductal, cuerpos mamilares ytlamo medialdescoloracin, congestin yhemorragia puntiforme bilateral.

100% lesiones del ncleo talamico dorso medial

1/3 compromiso del vermis cerebeloso

Regin periacueductal, tegmento pontino, formacinreticular del mesencfalo, cuerpos cuadrigeminosposteriores, corteza cerebral.

Lesiones crnicasedema en astrocitos, perdidaneuronal, disminucin de fibras mielinizadas, microgliaactivada, astrogliosis activa, venas prominentes


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Manifestaciones clnicas

Cefalea frecuente, fatiga, irritabilidad, dolor abdominaly retraso del crecimiento.

Compromiso talamico o de los cuerpos mamilaresestados confusionales, lentitud del pensamiento,apata, fallas de atencin, coma, muerte

Puede semejar un cuadro psictico agudo

Alteraciones oculares 29% - nistagmus, parlisis de losmsculos oculares, mirada conjugada.

Respuesta lenta a la luz, anisocoria.

Edema del disco ptico, hemorragias en retina.


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Perdida del equilibrio y ataxia23% - compromiso delvermis cerebeloso y disfuncin vestibular. Ataxia deextremidades y disartria.

19% sin sntomas clsicosaparicin tarda.

Estupor (dao talamico),

hipotensin y taquicardia (alt flujo simptico eferente yberiberi CV),

hipotermia (regiones hipotalmicas posteriores), Convulsiones (actividad de glutamato incrementada),

prdida progresiva de la audicin (tlamo)



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Das despus de la aparicin

espasticidad (compromiso de corteza motora

o tractos piramidales)

hipertermia (hipotlamo anterior)

tono motor aumentado y rigidez de nuca y

parte baja de la columna (estructuras

mesopontinas tegmentales)



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Factores predisponentes

Dieta bsica en arroz:

2/3 de la poblacinEl arroz blanco carece de tiamina

Enriquecer la harina del pan con tiaminadisminuye 40%

Abuso de alcohol y malnutricin El abuso crnico de alcohol solo no genera la patologa

Bajos niveles de vitaminas y minerales en bebidas alcohlicas

Disminucin del transporte de tiamina por la mucosa intestinal

Disminucin de la capacidad metablica heptica para almacenar

vitaminas Alteraciones en la conversin de tiamina

Aumenta la demanda de tiamina.


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Ciruga gastrointestinal

Deficiencia multivitamnica (niacina, piridoxina, b 12 y

hierro) Gastrectoma, gastroyeyunostomia, colectomia,

bypass gstrico, baln intragastrico

Ulcera pptica, cncer gstrico, de colon, colitis

ulcerativa, obesidad mrbida

La EW ocurre entre los 2-8 meses despus de la

ciruga, ms frecuente en los que perdieron ms de 7

kg por mes Mecanismos responsablesvmitos recurrentes,

ingesta dietara inadecuada, cantidad de comida

ingerida limitada, pobre digestin y mala absorcin


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Vomito recurrente y diarrea crnica

Estenosis pilrica, ulcera pptica, gastritis

inducida por medicamentos, clicos biliares

recurrentes con vmito, enfermedad de

Crohn, mala absorcin intestinal primaria,

perforacin y obstruccin intestinal.

Vomito en migraa, anorexia nerviosa,

pancreatitis aguda o subaguda.

Hipermesis gravdica


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Cncer y tratamientos quimioterapicos

Mas asociado en nios con neoplasias.

Carcinomas gstricos inoperables, linfoma noHodgking, leucemia mielomonocitica, linfoma

de clulas B grande, leucemia mieloide,

trasplante alogenico de medula sea Factoresclulas neoplsicas consumidoras

de tiamina, pobre ingesta por inapetencia y

nauseas, quimioterapia y mala absorcin Erbulozole y ifosfamidainterfieren en el

metabolismo de la tiamina


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Enfermedades sistmicas

Hemodilisis o dilisis peritonealpobre

ingesta por anorexia y vmito, aumento deprdidas de tiamina en la dilisis, infecciones,nutricin intravenosa o intradialitica sinadicin de tiamina.

Encefalopata urmica

concentracinelevada de cido guanidosuccinico . inhibetranketolasa

Debe darse tiamina a todos los pacientes quedesarrollan una encefalopata y sntomasneurolgicos sin explicacin.


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Enfermedades sistmicas

En SIDA la encefalopata puede relacionarse

con morbilidad y mortalidad. Caquexia y

estado catablico.

Debe suplementarse tiamina en todos los

pacientes con diagnostico reciente.

Despus de enfermedades infecciosas febriles

prolongadas.

Enfermedad de graves severa, tirotoxicosis

gestacional (hipermesis gravdica)


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Deplecin de magnesio

Accin cataltica de muchas enzimas,incluyendo transketolasa y tiaminapirofosfoquinasa.

Deficiencias severas hacen que la

administracin de tiamina sin suplementarmagnesio no sirva

Terapia crnica con diurticos, reseccin del

tracto gastrointestinal, enfermedad de Crohn, Abusadores de alcohol, hipermesis gravdica

e hipoclorhidria


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Uso de compuestos qumicos y drogas

Exposicin crnica al formaldehido

Fenitoina, cefalosporinas y tetraciclinas,

Infusin de dosis altas de nitroglicerinaEW.

Nutricin no balanceada Por restricciones econmicas, sociopolticas o

psicgenas.

Ayuno prolongado, creencias religiosas o filosficas

Dietas estrictas en manejos de obesidad Huelgas de hambre

Alzheimer

Sndromes de realimentacin


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Exceso de preparacin de alimentos, uso

regular de anticidos, alimentos quecontienen tiaminasas, altas dosis de caf, t.

Concentraciones elevadas de sulfitos.

El suplemento de tiamina debe ser ms altoen pacientes que abusan del alcohol, son ms

propensos de desarrollar sndrome de

Korsakoff.

Hay tendencia en abuso de alcohol a hacer

deficiencias subclnicas repetidas de tiamina


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Sndrome de Korsakoff

Alteracin desproporcionada de la memoria derivadade deficiencia de tiamina

Prdida de memoria de trabajopoco compromiso dememoria de referencia

El tratamiento adecuado de EW previene la aparicindel sndrome

Amnesia antergrada severa, incapaces de recordareventos hasta 30 min antes

Mantienen el aprendizaje implcito, conservan elaprendizaje motor y las respuestas condicionadas

Desorientacin en tiempo


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Preservacin de funciones ejecutivas

Confabulacin en etapas tempranas

Cambios emocionales apata, euforia leve, reaccinpobre a los eventos

Imgenes o autopsias

degeneracin de cuerposmamilares y talamicos, atrofia del lbulo frontal

amnesia antergrada - alteraciones de los circuitos decuerpos mamilares, tracto mamilo talamico y tlamo

anterior Disfuncin del lbulo frontal - amnesia retrograda y

cambios emocionales

Sndrome de Korsakoff


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Diagnostico

Sospechar en alteracin nutricional subaguda ocrnica

Incrementos del metabolismo o alteraciones en laingestin o absorcin de comida.

Determinacin de tiamina srica o midiendo laactividad de transketolasa en clulas rojas

Cromatografa liquidamedicin de tiamina.

Puncin lumbar, EEG, estudios de neuroimagen.RMN 93% especificidad 53% sensibilidad.

Respuesta neurologa a tiamina parenteral


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Diagnstico diferencial

Infarto talamico paramediano

Ventrculo encefalitis

Sndrome de Miller-fisher

Linfoma cerebral primario

Enfermedad de Behcet

Esclerosis mltiple

Enfermedad de Leigh

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Encefalitis paraneoplasica

Hipofosfatemia severa


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Manejo

Tiamina inmediatamente

IM o IV La solucin seinactiva con el calor

Tratamiento emprico de mnimo 500 mg detiamina en 100 ml de SSN en 30 min, 3 veces al

da por 2-3 das. Si no hay respuesta suspender.

Si hay respuesta 250 mg de tiamina IV o IMdiariamente por 3-5 das o hasta que la mejoraclnica termina.

Dosis entre 100250 mg no sirven


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Manejo

En pacientes dependientes de alcohol sin EW aparente200 mg de tiamina parenteral mejoran sntomasneurolgicos

Abstinencia alcohlica severa, desnutridos o

alteraciones de la alimentacin

tratamientoprofilctico250 mg de tiamina por 3-5 das

Debe administrarse antes o concomitante con glucosa

Oftalmoplejia mejora en horas, ataxia en das, cambiosdel estado mental 2-3 semanas

Corregir dficit de niacina y magnesio.

Suplemento oral de tiamina 30 mg c12 hrs por variosmeses.


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Efectos adversos del tratamiento con

tiamina

Pruritoirritacin local

Reaccin anafilctica (Raro)

Adrenalina 1:10000 IV o 1:1000 IM

Encefalopatía de Wernicke

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