EMORRAGIE DIGESTIVE - emergenzepediatriche.it · 10-15 % delle indicazioni per una consulenza gastroenterologica pediatrica ... Management endoscopico OUTLINE ... Epistassi • Ragadi

Giovanni DI NARDO [email protected]

UOC Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica “Sapienza” Università di Roma – Policlinico Umberto I

(Direttore: Prof. Salvatore Cucchiara)

EMORRAGIE DIGESTIVE

• Definizioni

• Inquadramento clinico

• Management endoscopico

• SGI alto

• SGI basso

• Tecniche di emostasi

OUTLINE

• Definizioni

• Inquadramento clinico

• Management endoscopico

OUTLINE

Definizioni

Consensus Statement SIGENP 2005.

Definizioni

Consensus Statement SIGENP 2005.

Epidemiologia

• Prevalenza inferiore rispetto all’adulto

• 10-15 % delle indicazioni per una consulenza gastroenterologica pediatrica

• Autolimitante nell’ 80% dei casi

• Mortalità bassa e strettamente legata a comorbidità

(50 % m. cronica, 30% ep. acuto febbrile)

• Rapida deplezione del volume ematico

Consensus Statement SIGENP 2005.

• Definizioni

• Inquadramento clinico

• Management endoscopico

OUTLINE

• Siamo sicuri che è sangue ?

• E’ di origine intestinale ?

• Quanto è grave il sanguinamento ?

• Quale è l’origine del sanguinamento ?

Approccio pratico al bambino con sangunamento GI

Boyle JT. Pediatrics Rev 2008.

Siamo sicuri che è sangue ?

Sostanze che simulano il sangue Alimenti:

• Coloranti • Caramelle di colore rosso • Bucce di pomodoro • Bietola • Pomodoro • Spinaci • Mirtilli

Farmaci • Antibiotici a sospensione • Bismuto • Alcune preparazioni a base di ferro

Boyle JT. Pediatrics Rev 2008.

E’ di origine intestinale ?

Origini non GI del sanguinamento • Epistassi • Ragadi del capezzolo • Tonsilliti • Problemi dentali • Interventi recenti nel cavo orale • Cause urogenitali

Boyle JT. Pediatrics Rev 2008.

Quanto è grave il sanguinamento ?

Indicatori di gravità del sanguinamento Valutazione clinica Pallore, sudorazione fredda, agitazione, letargia e dolore

addominale

Variazioni in ortostatismo della FC e della PA

Un aumento della FC ≥ 20 bpm o una riduzione della PA ≥ 10 mmHg nel passaggio dalla posizione supina a quella seduta sono il miglior indicatore di una perdita di sangue massiva

Di scarsa utilità il colore del sangue sia nelle feci che nel vomito e l’emocromo

Boyle JT. Pediatrics Rev 2008.

Quale è l’origine del sanguinamento ?

Boyle JT. Pediatrics Rev 2008.

Boyle JT. Pediatrics Rev 2008.

Boyle JT. Pediatrics Rev 2008.

• Definizioni

• Inquadramento clinico

• Management endoscopico

• SGI alto

• SGI basso

• Tecniche di emostasi

OUTLINE

• Definizioni

• Inquadramento clinico

• Management endoscopico

• SGI alto

• SGI basso

• Tecniche di emostasi

OUTLINE

Tsoi KK, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009.

Tsoi KK, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009.

Ematemesi

Lesione con vaso visibile o con coagulo adeso

Lesione con sanguinamento attivo

Lesione con base biancastra o pigmentata

Instabilità emodinamica sanguinamento attivo o coagulopatia

Endoscopia appena possibile dopo la stabilizzazione emodinamica

Stabilità emodinamica in assenza di sanguinamento attivo

Endoscopia entro le 24 ore

Dimissione IPP ev ad alte dosi + Terapia endoscopica

Sanguinamento controllato

Sanguinamento non controllato

Ripetere la terapia endoscopica o chirurgia

Tsoi KK, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009.

Ruolo dell’endoscopia

• Diagnosi di sede e causa del sanguinamento

• Stratificazione del rischio di sanguinamento

• Indicazione al trattamento (medico, endoscopico, radiologico, chirurgico)

Consensus Statement SIGENP 2005.

Ruolo dell’endoscopia: Diagnosi di sede e causa del sanguinamento

Dieulafoy Polipi

Mallory-Weiss UG da HP UD da Fans

Gastrite emorragica

Classificazione di Forrest delle lesioni endoscopiche

Consensus Statement SIGENP 2005.

Ruolo dell’endoscopia: Stratificazione del rischio di risanguinamento

Consensus Statement SIGENP 2005.

Consensus Statement SIGENP 2005.

Ruolo dell’endoscopia: Indicazione al trattamento endoscopico

• Definizioni

• Inquadramento clinico

• Management endoscopico

• SGI alto

• SGI basso

• Tecniche di emostasi

OUTLINE

Colonoscopy < 12-24 hrs

No

Adapted by: Wong Kee Song. Am J Gastroenterol 2008 & Barnert J. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009

Acute LGIB

Yes

Endoscopic Therapy

Unsuccessful

EGDS without localizing

bleeding site

WCE and/or BAE

Negative Bleeding site localized

Severe bleeding

No potential to localize

bleeding site

Stabilization of the patient

No

Not possible

Angiography Surgery

EGDS

Bleeding site localized

(10-20% positive)

Possible

Yes

Endoscopic Therapy

Hemodynamically stable ?

Urgent or Elective… that is the question

Laine L. Am J Gastroenterol 2010;105:2636-41.

Urgent (n = 36) Elective (n = 36)

Further bleeding 8 (22%) 5 (14%)

Blood trasfuse after randomization, units 1.5 ± 0.4 0.7 ± 0.2

Hospital days 5.2 ± 0.9 4.8 ± 0.5

Subsequent intervention for bleeding 13 (36%) 12 (33%)

Charges (USD) 27590 ± 5503 26633 ± 3904

Conclusions: Urgent colonoscopy did not improve clinical outcomes or lower costs compared to routine elective colonoscopy in patients hospitalized with serious LGIB

The Expert’s opinion

Strate LL. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:333-343. Le Moine O. Endoscopy 2010;42:921-5 Barnert J. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:637-646 Wong Kee Song LM. Am J Gastroenterol 2008;103;1881-7

Colonoscopy should be performed within 12-24 hours in most patients with LGIB. This is a goal that usually accomodates colon preparation and the availability of the endoscopy suite. In patients with signs of severe bleeding, colonoscopy close to the time of bleeding is likely to have the highest yield. However, an optimal time threshold has not been determined.

Prepared or Unprepared… that is another question

Strate LL. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:333-343. Le Moine O. Endoscopy 2010;42:921-5 Barnert J. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:637-646 Wong Kee Song LM. Am J Gastroenterol 2008;103;1881-7

Currently the expert’s opinion suggest colon cleansing in LGIB: this facilitates

endoscopic visualization, improves diagnostic yield and reduces the risk of

perforation.

In patients with active bleeding needing urgent examination:

•PEG-based solution at a rate of 1 L every 30 minutes by NGT.

•Colonoscopy can be performed 1-2 hrs upon the onset of liquid discharge.

C’è ancora un ruolo per il sondino naso gastrico ?

Sanguinamento GI

EGDS e Colonscopia

se negative

considera una seconda EGDS se negativa

videocapsula

Sidhu S et al. Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule enodoscpy. Gut 2008.

origine del sanguinamento nel piccolo intestino

Enteroscopia

Persistenza del sanguinamento

Enteroscopia intraoperatoria o terapia di supporto

Negativa ma persiste il sanguinamento

Ripeti videocapsula

Enteroscopia Pallone Assistita (BAE)

• Definizioni

• Inquadramento clinico

• Management endoscopico

• SGI alto

• SGI basso

• Tecniche di emostasi

OUTLINE

Overview of modalities for hemostasis

• Injection therapy

• Thermo-coagulation (with and without tissue contact)

• Mechanical methods

Injection therapy

• Inexpensive and easy-to-learn method.

• It works by volume tamponade of bleeding vessel and transient vasoconstriction.

• Complications are usually related to the substance injected (eg. arrhytmias and hypertension after adrenaline).

• It may only provide temporary control of hemorrhage. It is generally used to stop or slow down active bleeding prior to application of more conclusive therapy.

ASGE Technology Committee. Gastrointestinal Endoscopy 2009;69:987-96.

Anastassiades C. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008; ASGE Technology Committee. Gastrointestinal Endoscopy 2009

Mechanical hemostatic devices

Postpolypectomy bleeding

Barnert J. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; Anastassiades C. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008. Hokama A. World J Gastrointest Endosc 2009;1;7-11.

ASGE Technology Committee. Gastrointestinal Endoscopy 2009;69:987-96.

Noncontact thermal devices

Side oriented probe

Circumferential oriented probe

End oriented probe

Consensus Statement SIGENP 2005.

Quale tecnica endoscopica

Consensus Statement SIGENP 2005.

Quale ruolo per i farmaci

Dorward S, et al. Cochrane 2009.

Page 45

Prof. S. Cucchiara

Celiac Disease Prof.ssa M. Barbato

Dr.ssa C. Di Camillo Dr.ssa G. Maiella

Dr. F Valitutti Dr.ssa I. Celletti

Allergology Prof.ssa S. Lucarelli

Prof. T. Frediani Dr.ssa Y. D’Alfonso Dr.ssa G. Lastrucci

Endoscopy Dr G. Di Nardo

Dr. S. Oliva

Motility Dr. P. Rossi

Dr. S. Mallardo Drssa V. Labalestra

IBD Prof.ssa F. Viola

Dr.ssa M. Aloi Dr.ssa F. Nuti

Dr.ssa F. Conte Dr.ssa M. Del Giudice Dr.ssa C. Alessandri

Epatology Prof. D. Alvaro Dr.ssa F. Ferrari

RMN e SICUS Prof. G.F. Gualdi

Dr. E. Casciani Dr.ssa N. Pallotta Dr.ssa F. Civitelli

Basic Research Dr.ssa L. Stronati Dr.ssa A. Negroni

Dr.ssa M. Costanzo Dr. M Pierdomenico Dr.ssa G. Palmieri

Diagnostic and Therapeutic Unit, National Cancer Institute of Naples “Pascale” Prof. AM Tempesta and co-workers

Department of Internal Medicine and Gastroenterology University of Bologna Prof. V. Stanghellini, Dr. G. Barbara, Dr. R. De Giorgio, Dr. C. Cremon

Surgery Prof. D. Cozzi Dr. S. Frediani

Anestesiology Dr. M. Passariello, Dr.ssa N. Almenrader

ACKNOWLEDGEMENTS