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Americo Testa [email protected]
Università Cattolica del Sacro Cuore
Facolta’ di Medicina e Chirurgia ROMA
Scuola di Ecografia Clinica in Urgenza, D.E.A.
U.C.S.C - ROMA
Dipartimento di Emergenza ed Accettazione POLICLINICO UNIVERSITARIO “A. GEMELLI “
L.go A. Gemelli, 8 – ROMA www.ecourgenza.com
Scuola S.I.M.E.U. di Ecografia Clinica in Emergenza-Urgenza
Scuola Specialistica S.I.U.M.B.
di Ecografia in Emergenza-Urgenza
ECOGRAFIA CLINICA IN EMERGENZA – URGENZA APPROCCIO BASE
MASTER EMERGENZE PEDIATRICHE UNIVERSITA’ “LA SAPIENZA” di ROMA
Roma, 20 Aprile 2012
EFAST
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Obiettivi
Ricerca di versamento ematico peritoneale (alternativa al lavaggio peritoneale diagnostico, gravato da complicanze in 1-5% dei casi)
I Definizione (1996)
Focused Abdominal Sonography for Trauma
FAST
Indicazione
Trauma addominale chiuso instabile
Bibliografia
Rozychi GS, Shackford SR. Ultrasound, what every trauma surgeon should know. J Trauma 1996.
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Obiettivi
Ricerca di versamento ematico
pleurico, pericardico e peritoneale
II Definizione (1997: FAST Consensus Conference Committee)
Focused Assessment with Sonography for Trauma
FAST
Indicazione
trauma toraco-addominale chiuso instabile
Bibliografia
Han DC, Rozychi GS, Schmidt JA et al. Ultrasound training during ATLS: an early start for surgical interns. J Trauma
1996.
Jehle D, Heller MB.Ultrasonography in trauma. The FAST exam. Dallas, American College of Emergency Physicians
(ACEP), 2003.
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Extended
Obiettivi
Estende la ricerca di pneumotorace (PNX) al versamento
ematico pleurico, pericardico e peritoneale
FAST
Focused Assessment with Sonography for Trauma
E
Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB et al. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic
pneumothoraces: the extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST). J Trauma 2004
Soldati G, Testa A, Sher S et al. Occult Traumatic Pneumothorax: Diagnostic accuracy of lung ultrasonography in
the Emergency Department. Chest 2007
III Definizione (2004)
Indicazione
trauma toraco-addominale chiuso instabile
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L’esame EFAST integrato nella gestione ABCDE del trauma:
FAST-ABCDE
A=Airway Assistenza alla tracheostomia.
Controllo malposizione tubo oro-tracheale.
B=Breath Ricerca di PNX iperteso.
Assistenza a decompressione con ago / drenaggio PNX.
C=Circulation Ricerca di emotorace, emopericardio ed emoperitoneo.
Assistenza a toracentesi / pericardiocentesi.
Assistenza ad accesso venoso periferico o centrale.
Performance cardiaca e vena cava inferiore.
D=Disability Pressione endocranica da nervo ottico.
E=Exposure Fratture sternali, costali. Contusioni. PNX minimo.
Ricerca di lesioni parenchimali organi addominali.
Lesioni tessuti molli superficiali.
Blocco anestetico loco-regionale.
Neri L, Storti E, Lichtenstein D. Crit Care Med, 35: S290-S304
2007
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EFAST OGGI
Quali indicazioni?
Dove?
Quando?
Nel “point of care”: scena del trauma, trasporto, shock room, reparti di
osservazione e terapia intensiva.
Trauma toraco-addominale chiuso e penetrante, stabile e instabile*.
Tradizionalmente alla fine della valutazione primaria ABCDE (primary
survey): E=Echography? O nella valutazione secondaria.
O in qualunque fase della valutazione primaria possa aiutare nella
individuazione e risoluzione di qualunque problema da trattare incontrato
nelle precedenti fasi ABCD
*Eccezione il trauma penetrante instabile senza rischio di tamponamento cardiaco
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1
2 3
linea pleurica linea pleurica
1a CAVITA’ SIEROSA:
LA CAVITA’ PLEURICA
La linea pleurica
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PNEUMOTORACE CARATTERI ECOGRAFICI
Ricerca del “GLIDING SIGN”
PNX Polmone normale
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Assenza di LINEE B
PNEUMOTORACE CARATTERI ECOGRAFICI
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Presenza di “LUNG POINT” nel PNX parziale
PNEUMOTORACE CARATTERI ECOGRAFICI
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Falda fluida nel seno costo-frenico
EMOTORACE CARATTERI ECOGRAFICI
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2a CAVITA’ SIEROSA:
LA CAVITA’ PERICARDICA
Lieve Settoriale < 1 cm (circa 300 ml)
Moderato Circonferenziale 1-2 cm (circa 500 ml)
Severo Circonferenziale > 2 cm (circa 700 ml)
Valutazione quantitativa del versamento pericardico
Uno scollamento fra echi epicardici e pericardici è da considerarsi
fisiologico quando è unicamente sistolico (5-10 ml).
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VERSAMENTO PERICARDICO
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Sedi di raccolta del versamento libero in decubito supino
2 1
3
3a CAVITA’ SIEROSA:
LA CAVITA’ PERITONEALE
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una sede c.a 500 ml,
due sedi c.a 500-1000 ml,
tra le anse intestinali > 1000 ml
ENTITA’ DEL VERSAMENTO ADDOMINALE
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Sensibilità, Specificità e Accuratezza
Sensibilità Specificità Accuratezza
Healey et al.: 88% 98% 97%
Bode et al.: 88% 100% 99%
Limite di questi studi
I Veri Negativi sono definiti secondo un criterio clinico.
Non valutabili le emorragie retroperitoneali e i danni renali,
epatici e splenici senza rottura di capsula.
Aumenta del 30% la sensibilità nel follow-up a 6-24h.
Healey et al. J Trauma 1986;40:875
Bode et al. AJR Am Jroentg 1999;172:905
Ricerca ecografica di emoperitoneo per la diagnosi di danno
intraddominale
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Versamento peritoneale
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EFAST Tecnica d’esame
Procedura a 6 finestre ecografiche:
Regola mnemonica delle 10 “P”
Parasternale dx
Parasternale sn
Pericardica Pleurica sn +
Perisplenica +
Paracolica sn
Pleurica dx + Periepatica
+ Paracolica dx Pelvica
1 2
3
4 5
6
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1. Finestra Parasternale sinistra
Scansione Longitudinale
RICORDA!
DEPTH 6-8 CM
Gliding
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2. Finestra Parasternale destra
Scansione Longitudinale
RICORDA!
DEPTH 6-8 CM
PNX
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3. Finestra Pericardica
Scansione Trasversale inclinata cranialmente
VS
VD
F
AS
AD
*
VS
VD
*
VS
VD
Sottile falda pericardica
Versamento cospicuo normale
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4a. Finestra Pleurica destra
Scansione Coronale
*
P F
F
R * P
normale
falda pleurica sottile
versamento pleurico massivo
P F
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4b. Finestra Periepatica
Scansione Coronale
R
F
* F
F R
normale
falda sottile nel Morison
versamento massivo
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4. Finestra Periepatica
Scansione Coronale
Falda nel Morison
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4c. Finestra Paracolica destra
Scansione Trasversale
CA
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5a. Finestra Pleurica sinistra
Scansione Coronale
* P R
P
M
normale
falda pleurica sottile
versamento pleurico massivo
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5b. Finestra Perisplenica
Scansione Coronale
M
P
diaframma
*
*
*
M
R
normale
falda perisplenica
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5c. Finestra Paracolica sinistra
Scansione Coronale
CD
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6. Finestra Pelvica
Scansione Trasversale inclinata caudalmente
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6. Finestra Pelvica F
Scansione Trasversale inclinata caudalmente
V
U
normale
falda sottile nel Douglas
*
V
U
V
U
*
versamento massivo
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6. Finestra Pelvica F
Scansione Longitudinale angolata caudalmente
U
V
*
U
*
* v
V
U
versamento massivo
falda sottile nel Douglas
normale
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6. Finestra Pelvica M
Scansione Trasversale inclinata caudalmente
falda sottile nel cavo vescico-rettale
normale
V
P
*
V
* *
V
P
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6. Finestra Pelvica M
Scansione Longitudinale angolata caudalmente
V
P
V
P
*
versamento massivo nel cavo vescico-
rettale
normale
Page 35
EFAST – sequenza completa
!
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EFAST – sequenza completa
?
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Finestra supplementare tra ANSE
*
A
A
Regola: immagine a profili concavi
1?
2?
4?
3?
Page 38
Allegri! Ho terminato… GRAZIE