UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA TESI DI LAUREA EMESI E CHEMIOTERAPIA: L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E DELLA VALLE D’AOSTA Relatore: Candidato: Rosella Marchese Patrizia Micheli Anno Accademico 2004/2005
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EMESI E CHEMIOTERAPIA: L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA … · 2012. 10. 14. · EMESI E CHEMIOTERAPIA La chemioterapia antitumorale è considerata un cardine del trattamento dei tumori
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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
TESI DI LAUREA
EMESI E CHEMIOTERAPIA:
L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA
RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E
DELLA VALLE D’AOSTA
Relatore: Candidato:
Rosella Marchese Patrizia Micheli
Anno Accademico 2004/2005
Alla mia famiglia e al mio compagno Roberto
perché ho sempre potuto contare sulla loro fiducia e sul loro affetto,
a Ida e Emilio perché senza di loro questo viaggio non sarebbe mai iniziato
“Curare è anche una politica. Può essere fatto con un rigore di cui la dolcezza è il rivestimento essenziale. Un’attenzione squisita alla vita che si veglia e si sorveglia. Una precisione costante. Una sorta di eleganza negli atti, una potenza e una leggerezza, una presenza e una sorta di percezione molto attenta che osserva i minimi segni. E’ una sorta di opera, di poema (mai scritto) che la sollecitudine intelligente compone”. Paul Valery
RINGRAZIAMENTI Giunta al termine di questo lavoro, desidero sentitamente ringraziare tutti coloro che,
in vari modi, hanno contribuito alla sua realizzazione. In particolare i miei
ringraziamenti sono rivolti a:
Rosella Marchese, D.D.S.I., Servizio Infermieristico Tecnico e Riabilitativo,
IRCC di Candiolo, nonché relatore della presente tesi, per la professionalità e la
simpatia con cui mi ha seguita facendo emergere da questa esperienza un valore
aggiunto di indubbia rilevanza formativa sia dal punto di vista umano che
professionale;
tutti i Referenti Infermieristici della Rete Oncologica per la disponibilità
offertami nel lavoro di reperimento delle informazioni;
tutti i Coordinatori Infermieristici che, partecipando cordialmente
all’effettuazione delle interviste, hanno dato il loro apporto significativo
all’attuazione di questa ricerca;
Paola Culotta, Infermiera di ricerca presso l’IRCC di Candiolo, per i consigli ed
i suggerimenti sull’elaborazione del questionario dello studio;
Dott.ssa Maria Michela Gianino, docente di “Management sanitario”,
Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia, Università di Torino, per il
materiale bibliografico fornitomi;
Dott. Emanuele Davide Ruffino, Responsabile Controllo di Gestione, ASO
S.Luigi di Orbassano (To), per la collaborazione nell’analisi dei dati raccolti;
Dott. Enzo Ballatori, Professore ordinario di Statistica Sanitaria, Direttore della
Scuola di Specializzazione in Statistica Sanitaria presso l’Università dell’Aquila,
per l’invio del questionario “Functional Living Index Emesis”;
Dott. Fausto Roila, Divisione di Oncologia Medica Policlinico di Perugia, per la
squisita disponibilità a fugare i miei numerosi dubbi;
tutti i docenti del Corso di Laurea in Infermieristica che hanno suscitato in me il
giusto interesse per la professione e favorito il mio desiderio di apprendere,
approfondire e ampliare le mie conoscenze;
tutti i miei colleghi di corso con i quali ho condiviso un indimenticabile percorso
CAPITOLO 1 EMESI E CHEMIOTERAPIA................................................... 3
PRINCIPI DI CHEMIOTERAPIA ...................................................................................... 4 Classificazione dei farmaci ............................................................................................. 6 Somministrazione della chemioterapia ........................................................................... 7 Finalità dell’azione farmacologica ................................................................................. 8 Terapie sperimentali ....................................................................................................... 8 Effetti collaterali ............................................................................................................. 9
DEFINIZIONE DI EMESI ................................................................................................ 10 TIPI DI EMESI .................................................................................................................. 11 EZIOLOGIA...................................................................................................................... 15 FISIOPATOLOGIA .......................................................................................................... 15 FATTORI DI RISCHIO .................................................................................................... 18 COMPLICANZE............................................................................................................... 22 IMPATTO SULLA QUALITA’ DI VITA......................................................................... 24
LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ............................................................................ 30 LA TERAPIA FARMACOLOGICA ANTIEMETICA .................................................... 33 INTERVENTI NON FARMACOLOGICI PER IL CONTROLLO DI NAUSEA E
CAPITOLO 3 LA RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E DELLA
VALLE D’AOSTA................................................................................................... 62
L’ATTUAZIONE DEL PROGETTO DI RETE................................................................ 62 GLI OBIETTIVI DELLA RETE ....................................................................................... 63 I PROTAGONISTI DELLA RETE ................................................................................... 65 IL MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA RETE......................................................... 66 LA STRUTTURA DELLA RETE..................................................................................... 67
I Poli Oncologici ........................................................................................................... 69 Il Centro Accoglienza e Servizi ..................................................................................... 69 Il Gruppo Interdisciplinare Cure .................................................................................. 70 L’Unità di Coordinamento Rete .................................................................................... 70
LA RETE E LE CURE PALLIATIVE............................................................................... 72 IL RUOLO DEGLI INFERMIERI ALL’INTERNO DELLA RETE ................................ 73
CAPITOLO 4 INDAGINE SULLA GESTIONE INFERMIERISTICA
DELL’EMESI DA CHEMIOTERAPIA NELLA RETE ONCOLOGICA
DEL PIEMONTE E DELLA VALLE D’AOSTA ................................................ 85
INTRODUZIONE .................................................................................................................. 85 OBIETTIVI DELLO STUDIO .................................................................................................. 86 DISEGNO DELLO STUDIO .................................................................................................... 87 MATERIALI E METODI ........................................................................................................ 87 MODALITÀ DI ANALISI DEI DATI ........................................................................................ 90 RISULTATI.......................................................................................................................... 91 DISCUSSIONE ................................................................................................................... 107 CONCLUSIONI............................................................................................................. 109 LIMITI DELLA RICERCA .................................................................................................... 111 IMPLICAZIONI NELLA PRATICA ........................................................................................ 111
Allegato 1 - Alcuni strumenti di valutazione della qualità di vita ............................ 125 Allegato 2 - Scala di valutazione dei Comuni Criteri di Tossicità (CTC) ................ 140 Allegato 3 - Strumento antiemesi MAT ..................................................................... 144 Allegato 4 - Intervista strutturata ............................................................................. 150
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INTRODUZIONE
Il concetto di assistenza infermieristica racchiude in sé il “prendersi cura della
persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità
dell’individuo”, principio insito nel Codice Deontologico Professionale e
fondamento del percorso formativo dell’infermiere.
Le motivazioni che mi hanno spinto ad approfondire lo studio sull’argomento
di questa tesi nascono dall’interesse in me suscitato dalle lezioni inerenti l’area
oncologica e soprattutto dalle esperienze di tirocinio presso l’IRCC di Candiolo e la
F.A.R.O.1 attraverso le quali è emersa una mia particolare sensibilità ai bisogni
dichiarati e impliciti del paziente oncologico.
E’ indubbio che la malattia neoplastica e la specificità dei trattamenti che essa
comporta sconvolgono globalmente la vita del paziente nei suoi aspetti biologici,
psicologici e sociali. Gli effetti collaterali della chemioterapia possono provocare una
serie di sintomi fisici ed emozionali che si ripercuotono negativamente sulla qualità
di vita del paziente. E’ per questo che la gestione dei sintomi diventa un aspetto di
primaria importanza in tutto il percorso assistenziale, indispensabile per fornire una
risposta qualificata ai bisogni individuali della persona.
Le considerazioni che hanno condotto all’obiettivo della ricerca partono
dall’affermazione che la nausea e il vomito secondari a chemioterapia sono tra gli
effetti collaterali più fastidiosi e temuti dai pazienti. Questa evidenza mi ha dato lo
spunto per intraprendere una indagine descrittiva sulle modalità di valutazione e
trattamento di tali sintomi adottate dagli infermieri della Rete Oncologica del
Piemonte e della Valle d’Aosta al fine di fornire informazioni utili per migliorare
l’appropriatezza e la qualità dell’intervento assistenziale.
Il lavoro è strutturato in quattro capitoli. Per i riferimenti riportati dalla
letteratura è stata eseguita una ricerca di articoli pubblicati in lingua inglese dal 1980
al 2005 attraverso il database OVID su Medline, PubMed, Cinhal, Embase
utilizzando le seguenti parole chiave opportunamente combinate: nausea, vomiting,
1 F.A.R.O. o.n.l.u.s., Fondazione Assistenza Ricerca Oncologica
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La ricerca elettronica è stata integrata da una revisione manuale della
bibliografia recuperata dalle referenze.
Nel capitolo 1 sono riportati cenni di chemioterapia e nozioni riguardanti la
fisiopatologia, l’eziologia e le eventuali complicanze dell’emesi, con particolare
attenzione all’impatto che tale sintomatologia ha sulla qualità di vita del paziente.
Nel capitolo 2 viene trattato il tema della gestione dell’emesi attraverso la
valutazione del paziente e l’analisi dei possibili trattamenti, considerando quindi non
solo la terapia farmacologica, secondo le più attuali linee guida antiemetiche, ma
anche gli interventi non farmacologici di supporto ad essa.
Il capitolo 3 è dedicato alla descrizione della Rete Oncologica del Piemonte e
della Valle d’Aosta evidenziandone la caratterizzazione filosofico-culturale,
organizzativo-strutturale e clinico-metodologica, includendo una mappatura
particolareggiata della Rete Infermieristica.
Nel capitolo 4 vengono esplicitati la metodologia e gli strumenti adottati per
lo svolgimento dello studio e presentati, analizzati e commentati i risultati ottenuti
tramite il questionario proposto ai coordinatori infermieristici delle unità operative di
Day Hospital e Oncologia Medica di tutti gli ospedali afferenti alla Rete Oncologica.
In particolare, l’intervista strutturata si proponeva di analizzare le modalità
infermieristiche di valutazione e trattamento dell’emesi, evidenziare eventuali
disomogeneità metodologiche e fornire stimoli di riflessione finalizzati
all’ottimizzazione degli interventi assistenziali.
Proprio questa parte del lavoro ha rafforzato in me la convinzione che
l’impegno della professione infermieristica deve essere sempre più orientato
all’utilizzo della ricerca. Questo strumento si dimostra valido per documentare e
quantificare la prestazione, misurandone il grado di efficacia e di efficienza e
aggiornando nel contempo le competenze del personale che deve erogarla.
A questo proposito, la progettazione formativa continua degli infermieri
riguardo il sapere, saper fare, saper essere, appare in qualche modo la via maestra da
percorrere per creare quelle opportunità di crescita professionale tali da dimostrarsi
all’altezza delle sfide che l’assistenza infermieristica si propone di affrontare.
Emesi e chemioterapia
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CAPITOLO 1
EMESI E CHEMIOTERAPIA
La chemioterapia antitumorale è considerata un cardine del trattamento dei
tumori e, in linea generale, il risultato di tale trattamento dipende da alcuni fattori
legati sia alla biologia della cellula tumorale che alle caratteristiche dei farmaci
antineoplastici somministrati.
Il possibile impiego della chemioterapia è stato ipotizzato nel periodo della
seconda guerra mondiale quando si scoprì l’attività anticellulare delle mostarde
azotate (Bonadonna et al., 2000). Tale terapia è tuttavia spesso associata ad una serie
di effetti collaterali che incidono negativamente sulla qualità di vita dei pazienti
(Lindley et al., 1992; Osoba et al., 1996).
Anche se negli ultimi 20 anni sono stati fatti notevoli progressi per contrastare
questi sintomi, soprattutto in campo farmacologico, la chemioterapia rimane a
tutt’oggi molto gravosa per il paziente, a volte riduce la sua qualità di vita a livelli
giudicati ai limiti della tollerabilità e induce molti malati al suo rifiuto (Campos et
al., 2001; Rhodes & Daniel, 2001).
Molteplici studi hanno identificato nausea e vomito come effetti collaterali
comuni dei trattamenti antineoplastici (Bovbjerg et al., 1992; Coates et al., 1983;
Foltz et al., 1996; Hursti et al., 1992; Jenns, 1994).
L’importanza del controllo di nausea e vomito indotti da chemioterapia e gli
studi clinici inerenti a questo problema sono progressivamente aumentati nel corso
dell’ultimo ventennio sia per l’impatto che tale sintomatologia ha sulla qualità di vita
del paziente e sia per i successi terapeutici recentemente ottenuti.
Emesi e chemioterapia
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Nonostante non è sempre certo che tali effetti collaterali indotti dalla terapia
medica possano insorgere, né è scontato che si manifestino in misura intollerabile,
quando presenti sono sicuramente un problema significativo per i pazienti.
Nausea e vomito non controllati, infatti, possono portare a serie complicanze
quali malnutrizione, disidratazione, squilibri idro-elettrolitici, lacerazioni della
mucosa gastrointestinale, deiscenza delle ferite oltre ad essere causa di
peggioramento della qualità di vita con un effetto psicologico che va da una modesta
astenia con stato d’ansia alla comparsa di nausea e vomito anticipatori e refrattari
(Bender et al., 2002; National Cancer Institute, 2004; Schnell, 2003).
Il potenziale emetogeno degli agenti chemioterapici, i ripetuti cicli di
trattamento e le caratteristiche individuali dei pazienti sono i principali fattori di
rischio per lo sviluppo di nausea e vomito. Tuttavia, proprio a causa della variabilità
di tali fattori, è difficile stabilire l’esatta incidenza di questo processo (Bender et al.,
2002).
L’assistenza infermieristica alla persona che riceve terapia sistemica richiede
pertanto un approccio metodico alla valutazione del singolo paziente. Un’accurata
raccolta di informazioni prima dell’inizio della terapia è particolarmente importante
affinché l’infermiere possa individualizzare l’assistenza prestata e prevenire, o
ridurre al minimo, gli effetti collaterali del trattamento con appropriati interventi.
PRINCIPI DI CHEMIOTERAPIA
La chemioterapia consiste nell’utilizzo di farmaci di tipo antiproliferativo,
attivi sulla riproduzione cellulare con vari meccanismi. Nasce nel 1943 con la
somministrazione di mecloretamina (mostarda azotata) in pazienti con linfoma, ma i
primi risultati importanti si sono avuti alla fine degli anni ’70, quando sono state
introdotte la polichemioterapia e le somministrazioni a cicli intermittenti. La
polichemioterapia è basata sull’associazione di più farmaci e la sua introduzione ha
prodotto notevoli progressi in termini di incremento e durata del numero di risposte,
di sopravvivenza e di numero di guarigioni (Bianco, 1999).
Emesi e chemioterapia
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Figura 1. Le fasi del ciclo cellulare (Fonte: Stevens, 1999)
La storia dei farmaci antitumorali continua ancora oggi con la ricerca di
nuove molecole attive su quei tumori poco responsivi ai trattamenti convenzionali e,
soprattutto, con la ricerca di nuovi meccanismi molecolari che possano funzionare da
bersaglio per nuove molecole a proposito “disegnate” a tavolino (Carpanelli, 2002).
Comprendere il ciclo riproduttivo della cellula normale è necessario per
capire come la chemioterapia distrugge le cellule cancerose dato che quasi tutti i
farmaci antitumorali sono più attivi su cellule attivamente proliferanti.
Nel ciclo cellulare si possono distinguere cinque fasi (fig. 1):
• G0: fase quiescente in cui si ha la differenziazione cellulare
• G1: fase di preparazione alla sintesi di DNA
• S : sintesi di DNA, la cellula duplica i cromosomi;
• G2: fase successiva in cui la cellula si prepara alla divisione;
• M: si ha la divisione della cellula (mitosi).
I farmaci antineoplastici agiscono sulle diverse fasi di questo ciclo e
distruggono le cellule tumorali bloccando la sintesi del DNA o altre funzioni del
ciclo cellulare.
Nuovo danno cellulare
Mitosi (divisione cellulare)
Sintesi (duplicazione DNA)
Inizio ciclo Fattori di crescita,
Oncogeni
Geni onco-soppressori
Punto di restrizione (di non ritorno)
Il ciclo cellulare
G0
Emesi e chemioterapia
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Classificazione dei farmaci
Le sostanze che generalmente sono impiegate in chemioterapia sono: gli
agenti alchilanti, gli antimetaboliti, gli inibitori del fuso mitotico, gli antibiotici
antitumorali e gli ormoni steroidi. Ciascun farmaco è classificato in base al suo
effetto sul ciclo cellulare.
Gli agenti alchilanti sono farmaci molto utilizzati, si legano al DNA della
cellula impedendone la duplicazione e uccidendo la cellula stessa. Ciclofosfamide,
ifosfamide e mecloretamina sono esempi di agenti alchilanti. Alcuni (nitrosuree)
sono liposolubili, caratteristica che permette di attraversare la barriera
ematoencefalica. Carmustatina e streptozotocina sono esempi di nitrosouree.
Appartengono a questa categoria anche tutti i derivati del platino (cisplatino,
carboplatino, oxaliplatino).
Gli antimetaboliti bloccano la crescita della cellula inibendo la sintesi del
DNA. Tutti i farmaci di questa categoria attaccano la cellula durante la fase "S" del
ciclo cellulare. Esempi sono il 5-fluorouracile (5FU), il metotrexate e la gemcitabina.
Gli antibiotici antitumorali in genere agiscono legandosi al DNA ed
inibendo la sintesi dell’RNA. I farmaci comunemente usati in questo gruppo sono la
doxorubicina, l’adriamicina, la mitomicina e la bleomicina.
Gli inibitori del fuso mitotico sono agenti antitumorali estratti dalle piante
che agiscono specificamente per bloccare la divisione della cellula durante la mitosi
(fase M del ciclo cellulare). Si dividono in due grandi sottoclassi: gli alcaloidi della
vinca, a cui appartengono farmaci quali vincristina, vinblastina e vinorelbina e i
taxani fra cui ricordiamo taxolo e taxotere.
Gli ormoni steroidei includono gli adrenocorticosteroidi, gli estrogeni, gli
antiestrogeni, il progesterone e gli androgeni. Benché il loro specifico meccanismo di
azione non sia ben chiaro, gli ormoni steroidi rallentano la crescita di alcuni tumori
ormone-dipendenti. Il Tamoxifene, ad esempio, è utilizzato per la terapia del tumore
della mammella dipendente dagli estrogeni.
La causa più frequente del fallimento della chemioterapia è l’acquisizione di
resistenza ai farmaci antineoplastici e la probabilità di svilupparla è proporzionale
Emesi e chemioterapia
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alle dimensioni del tumore e al grado di mutazione del gene della farmacoresistenza,
il cui prodotto è una proteina che impedisce l’accumulo intracellulare del farmaco.
Sono nati così i protocolli polichemioterapici che trovano il loro razionale nel
fatto che agendo, come abbiamo visto, con meccanismi diversi, è più difficile che la
neoplasia sviluppi resistenza a tutti. Ovviamente, non tutti i farmaci possono essere
associati in regimi polichemioterapici (Fisher et al., 1993).
Somministrazione della chemioterapia
La manipolazione e somministrazione dei farmaci antiblastici è compito quasi
esclusivo di infermieri adeguatamente preparati sulle procedure e le norme
comportamentali da osservare per mantenere sempre elevati gli standard di sicurezza
e di qualità del prodotto finale.
I farmaci chemioterapici possono essere somministrati per via orale,
endovenosa (infusione sistemica) o in infusione loco-regionale, cioè direttamente in
una naturale cavità del corpo (intracavitaria), nell'addome (intraperitoneale), nel
polmone (intrapleurica), nel sistema nervoso centrale (intra-arteriosa) o direttamente
sulla pelle (topica). La scelta della via di somministrazione dipende dal tipo di
farmaco, dalla dose richiesta e dal tipo, localizzazione ed estensione del tumore.
Poiché molti agenti chemioterapici hanno effetto anche sulle cellule e sugli
organi sani, è importante che prima dell’inizio della cura siano controllate le analisi
cliniche del paziente includendo il numero dei globuli bianchi, l’emoglobina,
l’ematocrito, la conta delle piastrine, la funzionalità renale. Saranno inoltre compiuti
periodici accertamenti degli effetti del farmaco utilizzato. Alterazioni di alcuni di
questi valori possono richiedere adattamenti della dose o la dilazione della terapia.
Generalmente la chemioterapia richiede un periodo da 4 a 12 mesi di trattamento. In
aggiunta, l'intervallo tra le dosi dei farmaci deve essere tale da ottenere il più
possibile la distruzione delle cellule tumorali, ma deve anche consentire la possibilità
di un recupero alle cellule sane. Per consentire tale recupero, spesso, i pazienti
ricevono la chemioterapia ogni 3 - 4 settimane.
La chemioterapia è spesso utilizzata in combinazione con altre terapie come
la radioterapia e la chirurgia. In tal modo si hanno maggiori possibilità di controllo
del tumore e quindi di guarigione (Brivio et al., 2002).
Emesi e chemioterapia
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Finalità dell’azione farmacologica
La chemioterapia può avere diverse indicazioni classificabili come:
• Chemioterapia adiuvante (o precauzionale): rappresenta l’uso della
chemioterapia dopo che il tumore primitivo è stato controllato dalla
chirurgia e/o dalla radioterapia; viene eseguita in pazienti senza evidenza di
malattia con lo scopo do prevenire la recidiva o le metastasi della neoplasia.
• Chemioterapia neoadivante (o primaria): è effettuata prima del
trattamento chirurgico allo scopo di ridurre le dimensioni della neoplasia e
quindi limitare l’estensione della successiva terapia chirurgica o rendere
asportabili radicalmente lesioni non operabili in prima istanza.
• Chemioterapia della malattia avanzata: è indicata in tutte quelle forme
avanzate o metastatiche per le quali non esista una valida alternativa
terapeutica. L’efficacia del trattamento viene valutata in base al grado di
regressione della malattia misurabile o valutabile (Bianco, 1999).
Terapie sperimentali
L'identificazione e la realizzazione di nuovi farmaci antitumorali è un’attività
in continuo sviluppo. Tradizionalmente, la sperimentazione di un nuovo farmaco
passa attraverso tre fasi di ricerca, prima che il farmaco venga immesso sul mercato.
Gli obiettivi di queste fasi possono essere così riassunti:
- fase 1: valutare la tossicità acuta del farmaco
- fase 2: valutare l’attività terapeutica del farmaco
- fase 3: valutare l’efficacia e l’utilità terapeutica del farmaco
La fase 1, quindi, è quella iniziale di investigazione clinica: un nuovo
trattamento è valutato nei pazienti per la prima volta allo scopo di determinare gli
effetti collaterali associati al farmaco, la dose massima tollerata e la strategia ottimale
di somministrazione della nuova terapia. Nella fase 2 si valuta la nuova terapia
(utilizzando la dose e il metodo di somministrazione definiti in fase 1) in pazienti con
neoplasie diverse per determinare se e in quale tipo di neoplasia c'è un’effettiva
efficacia del nuovo farmaco. Nella fase 3 l’efficacia dei farmaci sperimentali è
confrontata con le terapie standard disponibili (Bianco, 1999).
Emesi e chemioterapia
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La partecipazione ad una sperimentazione clinica è una possibile scelta di
trattamento, che può essere offerta ad alcuni pazienti durante la terapia.
Effetti collaterali
In generale, si definisce effetto collaterale quel sintomo o segno clinico
indesiderato che insorge dopo la somministrazione dei farmaci ed è a questa
collegato. La forte correlazione fra la dose e la possibilità di cura di tumori maligni
giustifica la tossicità dei trattamenti aggressivi.
Classicamente gli effetti collaterali si possono classificare in:
• effetti collaterali comuni, come l’alopecia, la depressione midollare, la
mucosite, i disturbi dell’appetito e la nausea e vomito;
• effetti collaterali specifici, come la nefrotossicità, la pneumotossicità, la
cardiotossicità, la neurotossicità, la cistite emorragica, la congiuntivite.
Inoltre, gli effetti collaterali possono essere definiti locali come nel caso della
flebite, della sclerosi venosa e delle ulcere e necrosi dei tessuti circostanti alla zona
di stravaso.
Altri effetti collaterali sono invece definiti tardivi, sono irreversibili e
possono manifestarsi dopo periodi più o meno lunghi dalla esposizione al farmaco e
fra questi ricordiamo la sterilità, la carcinogenesi, la teratogenesi, l’osteoporosi,
l’encefalopatia e la fibrosi epatica (Carpanelli et al., 2002).
Nella gestione degli effetti collaterali da farmaci antiblastici è fondamentale
conoscere la probabilità di risposta tossica alla chemioterapia, avere un approccio
sistematico incentrato su una valutazione individualizzata del paziente, sorvegliare
accuratamente il paziente durante e dopo il trattamento e, infine, raccogliere e
registrare le informazioni ottenute per poterne usufruire durante i trattamenti
successivi.
La conoscenza dei più comuni sintomi e segni associati alla malattia
neoplastica ed al suo trattamento è inoltre fondamentale per la gestione del paziente
in quanto l’ansia e la sofferenza che possono generare peggiorano in modo sensibile
la sua qualità di vita. L’assistenza infermieristica deve essere pertanto volta alla
prevenzione, al riconoscimento precoce ed al trattamento di questi fenomeni.
Emesi e chemioterapia
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DEFINIZIONE DI EMESI
L’emesi è un fenomeno caratterizzato da tre componenti, vomito, nausea e
conati che sono spesso, ma non sempre, correlati tra loro (AIOM, 2003).
La nausea è una spiacevole sensazione di imminente vomito, mediata dal
sistema nervoso autonomo e spesso accompagnata da manifestazioni vegetative quali
pallore, sudorazione fredda, aumento della salivazione, senso di oppressione
epigastrica, tachicardia, astenia e malessere generale.
Il vomito è un evento riflesso tramite il quale sostanze presenti nel lume
gastrico possono essere espulse forzatamente attraverso il cavo orale. Si accompagna
a secrezione riflessa di saliva e a modificazioni del ritmo cardiaco e respiratorio e
coinvolge contemporaneamente le attività viscerali autonome, il diaframma e una
serie di muscoli, prevalentemente addominali. La fase dei conati è caratterizzata da
contrazioni ritmiche di tipo spastico del diaframma e dei muscoli toracici e
addominali senza emissione di contenuto gastrico (Morrow & Rosenthal, 1996;
Roscoe et al., 2000).
Compare vomito allorché il diaframma si abbassa, i muscoli addominali si
contraggono per aumentare la pressione intragastrica e lo sfintere esofageo distale si
rilascia per permettere l’espulsione del contenuto dello stomaco (fig. 2).
stomaco
Direzione delle contrazioni muscolari Flusso del contenuto gastrico
Figura 2. Contrazioni muscolari associate a nausea e vomito (Fonte: http://www.amdipharm.com/)
diaframma
Emesi e chemioterapia
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Sebbene il significato biologico del vomito sia quello di espellere dallo
stomaco sostanze riconosciute come tossiche dall’organismo, l’emesi rappresenta,
nella maggior parte dei casi, un evento indesiderato. Il manifestarsi di questo
fenomeno con elevata frequenza o marcata intensità può inoltre determinare un
deficit nel volume dei fluidi e squilibri elettrolitici. Il trattamento farmacologico del
vomito trova quindi indicazione nei casi in cui la sua comparsa non abbia il
significato di una reazione organica a carattere chiaramente difensivo.
TIPI DI EMESI
In letteratura nausea e vomito sono classificati in acuti, ritardati, anticipatori e
refrattari in relazione alla somministrazione della chemioterapia, ciascuno con
caratteristiche diverse e quindi oggetto di un diverso approccio profilattico e
terapeutico.
Si parla di emesi acuta quando nausea e vomito insorgono entro le prime 24
ore dopo la somministrazione della chemioterapia (ASHP,1999).
Nella maggior parte dei pazienti non pretrattati la nausea ed il vomito
insorgono in un tempo variabile da 1.5 a 3 ore dopo la somministrazione della
chemioterapia (Bonadonna et al., 2000; p. 371) e il periodo di massima emesi spesso
coincide con la 5°- 6° ora dall’inizio del trattamento (NCCN, 2001).
Incidenza e gravità del sintomo dipendono da vari fattori quali il potenziale
emetogeno dei farmaci chemioterapici, la dose, la via e lo schema di
somministrazione, le variabili soggettive dei pazienti e l’uso di protocolli
antineoplastici polichemioterapici (ASHP, 1999).
E’ facilmente prevenuta e controllata dagli attuali farmaci antiemetici.
L’emesi ritardata, o tardiva, è arbitrariamente definita come l’emesi che
insorge 24 ore dopo la somministrazione della chemioterapia e che può persistere per
alcuni giorni e talora fino al ciclo successivo di chemioterapia (NCCN, 2001). E’
presente in circa il 40%-50% dei pazienti sottoposti a trattamento chemioterapico ed
è più frequentemente associata alla somministrazione di farmaci a base di platino
Emesi e chemioterapia
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(Dranitsaris et al., 2001; Goedhals et al., 1998; Grunberg et al., 2004; Kris et al.,
1998; NCCN, 2004). E’ generalmente meno intensa di quella acuta (Eckert, 2001).
Il principale fattore di rischio per l’insorgenza di tale sintomo sembra essere
uno scarso controllo dell’emesi acuta e relativi fattori di rischio (Gralla et al., 1999;
Markman, 2002). Infatti, uno studio condotto da Italian Group for Antiemetic
Research (2000) ha dimostrato che un efficace controllo di nausea e vomito acuti ha
garantito il controllo di nausea e vomito ritardati nel 92% dei pazienti e che tra
coloro che avevano avuto emesi acuta solo il 41% ha avuto il controllo completo per
l’emesi ritardata.
Indipendentemente dal regime chemioterapico utilizzato, l’emesi ritardata
presenta maggiori difficoltà di trattamento rispetto all’emesi acuta soprattutto a causa
dei pochi studi clinici controllati che hanno finora esaminato il problema (Roila,
1999). Le conseguenze di tale sintomo sul paziente, sullo stato nutrizionale e sul calo
ponderale possono essere rilevanti dal punto di vista clinico.
L’emesi anticipatoria è quella che compare prima della somministrazione
della chemioterapia come risposta condizionata a precedenti stimoli emetizzanti,
attivata da pensieri, immagini, odori o suoni associati ai luoghi di cura in cui viene
effettuata la chemioterapia (Bender et al., 2002; Roila, 1999).
Nel 1981 Morrow, per primo, identificò e diede il nome a questo fenomeno
(Morrow & Rosenthal, 1996). Lo sviluppo di nausea anticipatoria è descritto in
termini di condizionamento classico, chiamato anche condizionamento Pavloviano
dopo che lo scienziato russo è stato capace di indurre i cani a produrre saliva al
suono di una campana. L’assunto fondamentale è che la nausea anticipatoria è una
risposta indotta (Bender et al., 2002). Nel condizionamento classico, cioè, uno
stimolo neutrale, chiamato stimolo condizionato, è inizialmente associato ad una
risposta incondizionata ma, col tempo, produrrà invece una risposta condizionata
(fig. 3).
Numerosi fattori di rischio sono associati allo sviluppo di nausea e vomito
anticipatori, sintomi più frequenti nelle persone giovani (meno di 50 anni), ansiose,
tendenzialmente propense a “sentirsi malate”, con una esperienza di alterazione del
gusto durante la somministrazione farmacologica, che hanno assistito e/o visto altri
Emesi e chemioterapia
13
pazienti vomitare ed infine che hanno già sperimentato la nausea e il vomito prima
del trattamento (Bonadonna et al., 2000; p. 550).
Durante i primi trattamenti
Dopo alcuni trattamenti chemioterapici
Figura 3. Descrizione del condizionamento classico relativo alla nausea anticipatoria (Fonte: Eckert, 2001)
Studi fatti da Morrow & Rosenthal (1996) su più di 4.000 pazienti hanno
dimostrato che nessun paziente ha sviluppato nausea anticipatoria senza prima aver
provato almeno una volta nausea post-trattamento e che pazienti con quattro o più
fattori di rischio hanno maggiori probabilità di sviluppare nausea anticipatoria dopo
la prima somministrazione di chemioterapia.
Tuttavia, la teoria del condizionamento classico non può essere sufficiente a
spiegare questo fenomeno (Bonadonna et al., 2000; p. 550).
Alcuni autori sottolineano l’importanza dell’ansia nello sviluppo di nausea e
vomito anticipatori in quanto può rendere il paziente molto più sensibile agli stimoli
dell’ambiente. Per contro, la presenza di nausea anticipatoria è associata in misura
minore ad alcune caratteristiche personali quali l’età superiore a 45 anni, il sesso
femminile e l’uso cronico di alcol (Eckert, 2001).
Dato che l’emesi anticipatoria insorge solo se il paziente ha precedentemente
sofferto di nausea e/o vomito post-chemioterapia, il controllo ottimale dell’emesi
acuta e ritardata è sicuramente la migliore prevenzione dell’emesi anticipatoria
(Gralla et al., 1999).
Nessuna risposta
Risposta incondizionata (nausea/vomito)
Risposta condizionata
(nausea/vomito)
Stimolo condizionato (infermiera)
Stimolo incondizionato (chemioterapia)
Stimolo condizionato (infermiera)
Emesi e chemioterapia
14
Come dimostrato da Hickok et al. (2001), le aspettative dei pazienti giocano
un ruolo fondamentale nell’insorgenza di nausea e vomito anticipatori e quindi,
educare i pazienti ad una comprensione realistica dei possibili effetti collaterali della
chemioterapia ed incoraggiarli al mantenimento di un atteggiamento positivo, sono
sicuramente interventi assistenziali utili alla prevenzione del problema.
La nausea anticipatoria sembra presentarsi in circa il 29% dei pazienti che
ricevono chemioterapia, mentre il vomito anticipatorio nell’11% dei pazienti
(Morrow et al., 1998). E’ stata riportata una maggiore frequenza di nausea anticipatoria (24-65%)
rispetto al vomito anticipatorio (<20%) (Bonadonna et al., 2000; p. 563).
Uno studio pubblicato nel 1993 ha dimostrato che l’incidenza dell’emesi
anticipatoria andava dal 18% al 65% a seconda di vari fattori, compreso il potenziale
emetogeno dello schema polichemioterapico (Boakes et al., 1993). Un altro studio
condotto da Morrow et al. nel 1997, ha valutato 1385 pazienti prima del quarto ciclo
di chemioterapia ed ha dimostrato che la prevalenza della nausea anticipatoria era del
20%, e che circa 1/3 di tutti i pazienti manifestava i sintomi almeno una volta dal
quarto trattamento in poi. Approssimativamente l’8% dei pazienti aveva almeno un
episodio di vomito anticipatorio durante questo periodo (in: Roila, 1999; p. 26).
Poiché i pazienti sviluppano nausea anticipatoria in risposta allo scarso
controllo della nausea post-trattamento chemioterapico, sembra ragionevole che il
controllo della nausea acuta e ritardata riduca la prevalenza di nausea anticipatoria
(Gralla et al., 1999). Tuttavia, una volta che la nausea anticipatoria si è sviluppata, gli
interventi farmacologici non sono più efficaci (Eckert, 2001; Gralla et al., 1999;
Morrow et al., 1998). Interventi comportamentali come la desensibilizzazione
sistematica, il decondizionamento e l’ipnosi sono stati maggiormente studiati e
pertanto raccomandati per uso clinico individualizzato (Gralla et al., 1999).
L’emesi refrattaria, infine, definita come nausea e vomito presente nel
precedente ciclo di chemioterapia, ma senza vomito prima del ciclo successivo (non
vomito anticipatorio), non ha definizioni chiare e sono pertanto necessari ulteriori
studi per poter stabilire l’efficacia dei farmaci antiemetici in questa condizione
(AIOM, 2003).
Emesi e chemioterapia
15
EZIOLOGIA
La nausea ed il vomito associati a chemioterapia possono essere causati da:
• gli specifici agenti chemioterapici usati;
• il dosaggio dei farmaci in quanto alte dosi di chemioterapia sono ritenute
essere la maggiore causa di nausea e vomito;
• il programma, cioè la dose e la via di somministrazione del farmaco in
quanto, se l’agente chemioterapico è somministrato con brevi intervalli,
occorrerà meno tempo perché il paziente migliori dalla nausea e dal vomito
prima che venga somministrato il successivo trattamento;
• la modalità di somministrazione in quanto, se il farmaco è somministrato
per infusione endovenosa può causare nausea e vomito prima di quanto
accade con la somministrazione orale in seguito al più rapido assorbimento;
• differenze individuali poiché non tutte le persone hanno la stessa reazione
alla chemioterapia e quindi non tutti soffrono di nausea e vomito (NCCN,
2004).
FISIOPATOLOGIA
Nell’organizzazione anatomo-funzionale del riflesso emetico sono
identificabili tre componenti maggiori:
1. sistemi di rilevamento degli stimoli emetogeni (fibre vagali afferenti, sistema
labirintico-vestibolare, chemoreceptor trigger zone o CTZ nell’area postrema)
2. sistemi di integrazione (CTZ e centro del vomito nella formazione reticolare
del tronco dell’encefalo)
3. sistemi effettori (sistema nervoso autonomo).
La CTZ svolge una duplice funzione: 1) rilevamento di sostanze emetogene
circolanti e trasmissione dell'informazione al centro del vomito; 2) integrazione di
impulsi nervosi afferenti e modulazione dell'attività del centro del vomito.
Il centro del vomito coordina gli impulsi afferenti con le risposte
neurovegetative efferenti, connettendo funzionalmente gli stimoli emetogeni con la
complessa sequenza di eventi somatici e viscerali che compongono il riflesso
emetico.
Emesi e chemioterapia
16
L’emesi è generata in parte da un meccanismo indiretto o periferico, per
attivazione del nervo vago ad opera dello stimolo sulle cellule del piccolo intestino,
ed in parte da uno diretto o centrale, tramite attivazione della chemoreceptor trigger
zone o CTZ (fig. 4) (Berger et al., 2001).
Il meccanismo centrale è innescato dall’attivazione, ad opera dell’agente
chemioterapico, di recettori di numerosi neurotrasmettitori (serotonina, sostanza P,
dopamina, istamina, acetilcolina) presenti nella CTZ, il cui blocco farmacologico può
condurre ad un efficace controllo del vomito (Bonadonna et al., 2000; p. 371).
La chemoreceptor trigger zone, situata anatomicamente nell’area postrema
del midollo allungato a livello del quarto ventricolo cerebrale, è accessibile alle
sostanze emetogene sia dal sangue sia dal fluido cerebrospinale essendo posizionata
all’esterno della barriera ematoencefalica. Una volta attivata, la CTZ invia impulsi
che attivano il centro del vomito, collocato all’interno della formazione reticolare del
tronco cerebrale, il quale inizia e coordina i complessi eventi del vomito. Esso infatti
riceve impulsi afferenti da siti diversi, compresi i chemocettori della trigger zone, il
tratto gastrointestinale, la corteccia cerebrale e l’apparato vestibolare (Bender et al.,
2002). Quest’ultimo non sembra giocare un ruolo particolarmente importante
nell’emesi da chemioterapia e quindi non sarà ulteriormente citato.
Centri superiori del SNC
Chemioterapia
Aumento afferenze allachemoreceptor trigger zone
e al centro del vomito
Chemoreceptor trigger zone
Centro del vomito
Midollo allungato
Intestino tenue Danno
cellulare
Rilascio di agenti neuroattivi
Attivazione dei nervi vago e splancnico
Figura 4. Patogenesi di nausea e vomito (Fonte: Longo, 2004)
Emesi e chemioterapia
17
Figura 5. Vie di nausea e vomito da chemioterapia (Fonte: Lindley,2003)
Il nervo vago e i nervi simpatici afferenti dal tratto gastrointestinale
trasmettono lo stimolo della nausea e del vomito al centro del vomito tramite il
nucleo del tratto solitario e, in minor misura, via chemorecettori della trigger zone.
Strutture più alte del tronco encefalico e corticali ricevono stimoli dagli organi di
senso (vista, odorato, gusto) e memorizzano e comunicano queste informazioni al
centro del vomito. Questo meccanismo di informazione del centro del vomito può
essere particolarmente importante nello sviluppo della nausea anticipatoria. Il
cervelletto rilancia stimoli dall’apparato vestibolare al centro del vomito ed è ritenuto
il meccanismo principale di nausea e vomito da cinetosi.
Il centro del vomito riceve e integra gli stimoli di nausea e vomito provenienti
da tutte queste fonti e invia impulsi efferenti ai centri della saliva, del respiro, al
centro vasomotore e all’VIII e X nervo cranico. Questo porta all’attivazione dei
molteplici muscoli e organi che partecipano alla nausea e al vomito (muscoli
addominali, diaframma, stomaco ed esofago) (Berger et al., 2001; p. 2870). I
recettori dei neurotrasmettitori coinvolti nel processo emetico sono disseminati tutto
il percorso di nausea e vomito, illustrato schematicamente nella fig. 5.
Corpo calloso
Talamo. La CTZ rileva sostanze nocive nel sangue e nel liquor
IV ventricolo L’area postrema contiene la CTZ
Cervelletto Apparato vestibolare cinetosi
Midollo allungato Contiene il CV attivato da CTZ, corteccia cerebrale, nervo vago, nervi viscerali e apparato vestibolare
Midollo spinale
Corteccia cerebrale e sistema limbico Nausea e vomito anticipatori
Ipotalamo
Ponte
Intestino tenue
Serotonina rilasciata dalle cellule enterocromaffini attiva i recettori 5-HT3 sulle terminazioni delle fibre afferenti vagali con attivazione del riflesso emetico
Stomaco. Nervo vago e nervi afferenti dal tratto gastrointestinale stimolano CTZ e CV
Stimolazione di CTZ e CV dal nervo vago tramite recettori della serotonina
Danno cellulare indotto da chemioterapia e radioterapia
Emesi e chemioterapia
18
L’antagonismo di questi neurotrasmettitori o dei loro recettori interrompe
l’innesco di tale sintomatologia ed è il meccanismo d’azione mediante il quale gli
antiemetici prevengono e controllano l’emesi da chemioterapia (Lindley, 2003).
Per quanto riguarda l’emesi ritardata sono tuttora poco chiari i meccanismi
fisiopatologici e neurofarmacologici di questo processo, ma il fattore di rischio più
importante sembra essere il mancato controllo dell’emesi in fase acuta (Italian Group
for Antiemetic Research, 2000).
I meccanismi alla base della nausea tardiva sembrano essere diversi rispetto a
quelli della risposta acuta che si manifestano nelle prime 24-48 ore dopo la
chemioterapia: in contrasto con l’importante ruolo della serotonina nella fase acuta, il
danno gastrointestinale, l’irritazione e le alterazioni della motilità gastroenterica
sembrano contribuire allo sviluppo dei sintomi tardivi in cui sembra determinante il
ruolo della sostanza P (Bonadonna et al., 2000; p. 563). Questa fa parte di un gruppo
di peptidi chiamati neurochinine (NK), che svolgono il loro ruolo legandosi al
recettore NK1, di cui sono molto ricche l’area postrema ed il nucleo del tratto
solitario. Essa è di gran lunga la neurochina più abbondante nel sistema nervoso
centrale dei mammiferi ed è implicata nella patogenesi di diverse condizioni
patologiche come l’asma, il dolore, l’ansia ed il vomito, soprattutto quello ritardato
indotto da chemioterapia (Longo, 2004).
FATTORI DI RISCHIO
Le linee guida antiemetiche prodotte dal Multinational Association for
Supportive Care in Cancer (MASCC) e pubblicate dall’American Society of Clinical
Oncology (ASCO) suggeriscono, sulla base di studi clinici controllati, che il rischio
di nausea e vomito da chemioterapia è influenzato dal potere emetogeno dell’agente
chemioterapico e dalle caratteristiche personali del paziente (Gralla et al., 1999).
Prima, perciò, di trattare nausea e/o vomito è importante effettuare un
accertamento completo per identificare le possibili cause ed i fattori di rischio, spesso
evidenziati dall’anamnesi e dalla storia clinica del paziente (Twycross, 1999).
Nonostante il potenziale emetogeno del farmaco antineoplastico sembra
essere il determinante più importante per il rischio di emesi, anche la dose e lo
Emesi e chemioterapia
19
schema di somministrazione del farmaco, l’uso di protocolli polichemioterapici e di
ripetuti cicli di trattamento o le caratteristiche del paziente (sesso, età, precedente
esperienza di nausea e vomito da chemioterapia, uso di alcool, cinetosi)
condizionano notevolmente tale rischio, aggravato dalla presenza contemporanea di
più fattori (Gralla et al.,1999; Grunberg, 2004; Hickok et al., 2001; Osoba et al.,
1997; Roila, 2004; Tonato et al., 1991).
Molti studi hanno infatti dimostrato che l’incidenza di nausea e vomito
associati a chemioterapia aumenta in modo significativo con la coesistenza di più
fattori di rischio (Osoba et al., 1997).
Recentemente (29-31 Marzo 2004) a Perugia si sono riuniti i delegati delle
maggiori società scientifiche internazionali di oncologia (ASCO per l’America,
ESMO ed EONS per l’Europa e AIOM per l’Italia), sotto l’egida della Multinational
Association for Supportive Care in Cancer (MASCC), per aggiornare le linee guida
sulle terapie antiemetiche, messe a punto per la prima volta nel 1997, avendo
recepito le potenzialità degli antagonisti dei recettori NK1 nel controllare il fastidioso
sintomo del vomito (Roila, 2004).
Nella tabella 1 sono riportate le classificazioni degli agenti antineoplastici,
somministrati per via endovenosa, rispetto al loro potenziale emetogeno proposte
nella Consensus Conference on antiemetic therapy (Perugia, 29-31 Marzo 2004):
ALTO ( >90% )
MODERATO ( 30%-90% )
BASSO ( 10%-30% )
MINIMO (<10%)
Cisplatino
Mecloretamina
Streptozotocina
Ciclofosfamide>1500mg/m2
Carmustina
Dacarbazina
Oxaliplatino
Citarabina >1g/ m2
Carboplatino
Isofosfamide
Ciclofosfamide≤1500mg/m2
Doxorubicina
Daunorubicina
Epirubicina
Idarubicina
Irinotecan
Docetaxel
Paclitaxel
Mitoxantrone
Topotecan
Etoposide
Metotrexate
Mitomicina
Gemcitabina
Citarabina≤100mg/m2
5-Fluorouracile
Cetuximab
Trastuzumab
Bleomicina
Busulfan
2-clorodeossi-adenosina
Fludarabina
Vinorelbina
Vincristina
Vinblastina
Bevacizumab
Tabella 1. Classificazioni dei farmaci antitumorali somministrati per via endovenosa in base al loro potenziale emetogeno prodotte dalla Consensus Conference on antiemetic therapy Perugia, 29-31 Marzo 2004 (Fonte: MASCC, 2004)
Emesi e chemioterapia
20
Nella tabella 2 è invece indicato il potenziale emetogeno dei farmaci
antineoplastici somministrati per via orale:
ALTO ( >90% )
MODERATO ( 30%-90% )
BASSO ( 10%-30% )
MINIMO (<10%)
Exametilmelamina
Procarbazina
Ciclofosfamide
Etoposide
Temozolamide
Vinorelbina
Imatinib
Capecitabina Clorambucile
Idrossiurea
L-Fenilanina mostarda
6-Tioguanina
Metotrexate
Gefitinib
Tabella 2. Classificazioni dei farmaci antitumorali somministrati per via orale in base al loro potenziale emetogeno prodotte dalla Consensus Conference on antiemetic therapy. Perugia, 29-31 Marzo 2004 (Fonte: MASCC, 2004)
La prima categoria di potenziale emetogeno, detto “alto”, comprende quei
farmaci universalmente (>90%) riconosciuti come causa di emesi acuta e ritardata; la
seconda, “moderato”, include quelli con significativo rischio di emesi acuta (30-
90%) ma con basso rischio di emesi ritardata; la terza o “basso” raggruppa agenti
con basso rischio (10-30%) di emesi acuta e con rischio minimo o assente di emesi
ritardata; la quarta, infine, “minimo”, si riferisce ai farmaci con rischio minimo
(< 10%) o nullo di emesi sia acuta che ritardata (Koeller et al., 2002; Roila, 2004).
Tali classificazioni sono tuttavia arbitrarie perché di molti farmaci non si
conoscono le caratteristiche emetogene (frequenza, durata, tempo di insorgenza dopo
la somministrazione, ecc.) che variano anche in base alla combinazione di più
farmaci e ad alcune caratteristiche dei pazienti (AIOM, 2003).
Il potenziale emetogeno di uno schema polichemioterapico è determinato
dall’identificazione del farmaco maggiormente emetico compreso nello schema
(ASHP, 1999).
Il rischio di nausea e vomito è determinato anche da fattori relativi al
paziente. I pazienti con un’anamnesi positiva per nausea e vomito da chemioterapia
particolarmente intensi hanno una maggior probabilità di avere nausea ai cicli
successivi. Un’anamnesi positiva per abuso cronico di alcol (definito come più di 5
bevande alcoliche, o più di 100 g. di alcol, al giorno) riduce il rischio di nausea da
chemioterapia. La predisposizione alla cinetosi sembra essere un fattore di rischio
Emesi e chemioterapia
21
per lo sviluppo di nausea anticipatoria. Sebbene alcuni studi abbiano indicato che la
nausea ed il vomito sono più comuni nelle donne, altri fattori, come il tipo di
chemioterapia o la maggior introduzione di alcol propria dei maschi di questi studi,
può aver influenzato i risultati. Sembra anche che i pazienti anziani abbiano meno
nausea da chemioterapia dei giovani (< 30 anni) e dei bambini. Non è chiaro se
questa osservazione rappresenti una reale differenza di incidenza di nausea/vomito o
una differenza di risposta agli antiemetici correlata all’età. La differenza più evidente
legata all’età può essere l’incidenza degli effetti collaterali degli antiemetici (Gralla
et al., 1992; 1999; Grunberg, 2004; Osoba et al., 1997; Roila, 1996; 2004).
Esistono poi altri fattori di rischio associati allo sviluppo di nausea e vomito,
correlati a particolari situazioni o alla malattia, che vengono riportati nel seguente
schema riassuntivo (tab. 3) (Marek, 2003).
FATTORI DI RISCHIO CORRELAZIONE Potenziale emetogeno del farmaco chemioterapico
Principale predittore di emesi associata a chemioterapia
Scarso controllo dell’emesi nella precedente chemioterapia
Associato con tutti i tipi di emesi
Sesso femminile Anche se in misura lieve, il sesso è associato ad emesi acuta, ritardata e anticipatoria
Giovane età Età < 45 anni è associata ad emesi anticipatoria; età < 50 anni ad emesi acuta
Storia di cinetosi Associata con tutti i tipi di emesi Assunzione cronica di alcol Consumo di alcol < 100 g/die per alcuni anni è associato
a basso rischio di emesi acuta; in generale, un maggior consumo è associato con minor rischio
Ansia per il trattamento Maggior associazione ad emesi anticipatorio; può essere difficile da trattare
Infezione in corso Associata ad emesi acuta, ritardata o persistente Squilibrio metabolico Iperglicemia, ipercalcemia ed iponatriemia sono comuni;
possono provocare emesi o essere questi causati da essa Cibi tossici Associati a danno alle cellule enterocromaffini
dell’intestino tenue Disfunzione epatica o renale Associate ad emesi acuta, ritardata o persistente Malattia o lesione del sistema nervoso centrale
Tumore primario, metastasi o fattori legati al trattamento che stimolano la CTZ
Ostruzione gastrointestinale Stimola il rilascio di serotonina da parte delle cellule enterocromaffini che, in circolo, stimola la CTZ
Tabella 3. Fattori di rischio associati a nausea e vomito (Fonte: Marek, 2003)
Emesi e chemioterapia
22
Gli infermieri hanno un importante ruolo nell’identificazione dei fattori di
rischio per nausea e vomito attraverso una valutazione globale del paziente al fine di
pianificare interventi appropriati per prevenire e controllare tali sintomi.
Nella scelta di uno specifico schema antiemetico, è necessario adeguare la
potenza antiemetica al potenziale emetogeno dei farmaci o del protocollo
polichemioterapico. La ricerca di uno schema antiemetico personalizzato è uno
sforzo continuo nei pazienti in chemioterapia. L’efficacia antiemetica deve essere
valutata durante la chemioterapia e negli intervalli tra i cicli (Richardson, 1994).
COMPLICANZE
L’effetto di nausea e vomito è multidimensionale (Marek, 2003). Se non
controllati, tali sintomi possono portare a sequele fisiche assai gravi e spesso
pericolose come una significativa perdita di peso, malnutrizione, disidratazione con
conseguenti squilibri elettrolitici come ipopotassiemia, iponatriemia, ipomagnesemia
e ipocloremia, oltre a polmonite da aspirazione e lacerazioni della mucosa
gastrointestinale (National Cancer Institute, 2004; Schnell, 2003).
Spesso i pazienti evitano di mangiare e/o bere perché ritengono che questo
possa maggiormente stimolare la nausea ed il vomito, non considerando il grave
rischio di cachessia e disidratazione in un fisico già compromesso dalle conseguenze
della malattia, dall’immunodepressione e dalla citotossità della chemioterapia
(Marek, 2003).
Frequenti condizioni che possono inoltre aggravare tali squilibri sono
rappresentate da diarrea, febbre, insufficiente alimentazione, tipo e quantità di liquidi
somministrati per via endovenosa, farmaci (soprattutto diuretici), disordini
metabolici sottostanti (come il diabete), insufficienza renale o epatica, scompenso
cardiaco e pancreatite. Gli interventi assistenziali saranno pertanto rivolti alla
prevenzione di ulteriori perdite di idrogeno, potassio e cloro ed al reintegro di liquidi
ed elettroliti per via orale o endovenosa (Bender et al., 2002).
Nonostante ciò, è opportuno ricordare che prioritariamente a qualsiasi
intervento assistenziale è fondamentale eseguire una attenta valutazione per
identificare i segni e sintomi dello squilibrio idrico ed elettrolitico monitorando la
Emesi e chemioterapia
23
gravità e la durata del vomito, il tipo e la quantità, la capacità di bere, il colore delle
urine e l’escrezione urinaria, il rapporto tra introduzione ed eliminazione di liquidi, il
dosaggio degli elettroliti sierici, i segni vitali e l’esame della mucosa orale e del
turgore della pelle.
Il rimpiazzo dei liquidi per via endovenosa prevede un attento monitoraggio
emodinamico, il controllo della velocità di infusione e la valutazione della risposta
dei pazienti. Soluzioni elettrolitiche per via orale possono essere somministrate
quando nausea e vomito si sono placati (Bonadonna et al., 2000; p. 563).
Le complicanze relative a deficit nutrizionali, squilibri elettrolitici e
disidratazione possono costringere i medici a ridurre le dosi dei chemioterapici, con
conseguente diminuzione della loro efficacia (Campos et al., 2001).
Un’altra grave complicanza del vomito è la polmonite ab ingestis, causata
dall’inalazione del vomito nei bronchi con conseguente polmonite locale. E’ più
frequente in pazienti anziani, debilitati, o con ridotto livello di coscienza. Può
causare edema polmonare non cardiogeno, polmonite batterica secondaria, empiema,
ascesso polmonare o formazione cavitaria, shock settico, insufficienza respiratoria o
addirittura morte. I segni e sintomi della polmonite sono: aumento della frequenza
respiratoria, tachicardia, febbre, tosse, presenza di escreato, ipossiemia, crepitii,
cianosi, ipotensione, dolore al petto, modificazioni dello stato mentale ed astenia. La
radiografia del torace può rivelare l’area infiltrata. (Rugarli, 2000).
L’assistenza infermieristica avrà come obiettivi la prevenzione del vomito,
evitare l’eccessiva sedazione durante e dopo la chemioterapia, minimizzare la
necessità di somministrazione di terapia antibiotica, ossigeno, liquidi e
corticosteroidi per via endovenosa.
Emesi e chemioterapia
24
IMPATTO SULLA QUALITA’ DI VITA
L’introduzione di terapie sempre più aggressive ha accentuato il problema
degli effetti collaterali, in particolare nausea e vomito, che possono avere un notevole
impatto sulla qualità di vita del paziente oncologico in quanto interferiscono con la
capacità di adempiere le normali attività quotidiane (Lindley et al., 1992) oltre ad
essere causa di ansia, depressione e riduzione delle funzioni cognitive (Lindley,
1989; Kraut & Fauser, 2001).
Dall'inizio degli anni 70 si è visto un aumento quasi esponenziale nell'uso
della valutazione della qualità di vita (QoL dal termine inglese Quality of Life) come
tecnica di ricerca clinica e la valutazione di questo parametro è stata introdotta nel
1985 dalla FDA (Food and Drug Administration) per l’approvazione dei nuovi
farmaci antitumorali. Analogamente il National Institute of Health ed il National
Cancer Institute dal 1990 promuovono iniziative per integrare la valutazione della
qualità di vita nei trials clinici oncologici.
Si comprende quindi come l'oncologia rappresenti il principale campo di
applicazione per la valutazione di questo parametro (Ciardi Duprè et al.,1998).
Con il termine "qualità di vita" esprimiamo un concetto multidimensionale
che comprende un complesso di stati oggettivi e di percezioni soggettive della salute
che si riferiscono al dominio fisico, psicologico e sociale (inteso come attività di vita
quotidiana) di ciascuno (Bonadonna et al., 2000 p. 516; Ciardi Duprè, 1998).
Gli studi clinici su pazienti oncologici hanno confermato l’importanza della
valutazione di questi fattori e di tutti i sintomi legati alla malattia. A tale scopo, negli
ultimi anni, sono stati elaborati numerosi strumenti di valutazione della qualità di vita
che considerano aspetti quali l’emotività, la socialità, la sessualità oltre alla presenza
o meno di sintomi quali dolore, nausea e vomito, ecc. E’ il paziente stesso che valuta
questi aspetti, quindi la misura della qualità di vita è sempre un criterio di
valutazione soggettivo (Apolone et al., 1997).
La modalità più completa ed utilizzata per eseguire questa misurazione è
costituita dai questionari che valutano i vari domini e le loro componenti con
punteggi diversificati. I questionari possono essere diversi nella forma (brevi o più
dettagliati, di autosomministrazione o con intervista diretta, telefonica o talvolta
Emesi e chemioterapia
25
postale), costruiti diversamente a seconda del tipo di interlocutore (paziente, medico,
personale di assistenza), generici o specifici per patologia.
In ambito oncologico sono stati messi a punto strumenti specifici allo scopo
di aumentare la sensibilità degli strumenti per cogliere anche piccoli ma clinicamente
significativi cambiamenti nello stato di salute dei pazienti.
Tra gli strumenti più utilizzati ricordiamo i seguenti:
• FLIC o questionario Functional Living Index-Cancer (Shipper et al., 1984),
sviluppato in Canada alla fine degli anni ’70. Si compone di 22 domande e
considera dimensioni di compromissione funzionale: Benessere fisico ed
abilità, Benessere psicologico, Privazioni dovute al tumore, Benessere sociale
e Nausea. Il punteggio totale si ottiene per semplice somma delle singole
risposte e varia da 22 (massima compromissione funzionale) a 154 (minima
visualizzazione, rilassamento ecc.) (Barbieri S., 2003). L’infermiere quindi, proprio per le caratteristiche del modello di cura di
riferimento che pone al centro della relazione terapeutica la persona con i suoi
bisogni e le sue potenzialità, si muove in un’ottica di integrazione, utilizzando le
risorse della persona per il raggiungimento del massimo benessere possibile.
La relazione infermiere-malato, in ambito oncologico, è ampiamente
documentata in letteratura dove viene sottolineata la preparazione necessaria che
l’infermiere deve possedere per gestire con competenza gli aspetti di comunicazione
ed informazione che si accompagnano ai processi di assistenza (Hulskers, 2001).
Appare quindi evidente come una comunicazione efficace assuma un aspetto
fondamentale nella relazione con il paziente, al fine di sviluppare capacità e risorse
emozionali, cognitive e comportamentali.
La relazione d’aiuto è, sostanzialmente, saper stabilire un collegamento
emozionale producendo cambiamenti costruttivi e permanenti. Occorre cioè creare
un clima emozionale efficace utilizzando le potenzialità dell’altro attraverso la
comunicazione che, in questo modo, diventa terapeutica.
Pertanto il supporto psicologico e terapeutico si traduce così nella possibilità
di attuare con il paziente una relazione di comprensione empatica che gli offra uno
spazio sicuro e riconosciuto nel quale sentirsi protetto dalle emozioni, spazio nel
quale sia possibile accettare bisogni di rassicurazione, ansie, paure e salvaguardare
l’opportunità di esprimere quanto sta provando e quanto lo spaventa.
Tutto questo certamente a integrazione di una assistenza tecnica qualificata
che, attuando le conoscenze e le evidenze scientifiche più aggiornate, rappresenta lo
strumento principe della presa in carico globale del paziente.
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
62
CAPITOLO 3
LA RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E DELLA VALLE D’AOSTA
Le patologie oncologiche rappresentano ancor oggi una rilevante causa di
morbosità e mortalità continuando a rappresentare la seconda causa di morte dopo le
malattie cardiovascolari. La loro gestione, pertanto, configura percorsi assistenziali
spesso di lunga durata, che necessitano di strutture specifiche ed adeguatamente
attrezzate ed il coinvolgimento di diverse specialità cliniche.
In tale ambito le singole azioni devono trovare un filo conduttore comune per
coordinare l’intero processo del paziente garantendo una assistenza che risponda a
criteri di appropriatezza, efficienza ed equità, ponendo il paziente al centro del
percorso assistenziale senza tralasciare gli importanti aspetti della personalizzazione
ed umanizzazione delle prestazioni erogate.
La risposta al fenomeno si è concretizzata in Piemonte e Valle d’Aosta con la
definizione di uno specifico sistema organizzativo, la Rete Oncologica che pone le
due Regioni in una posizione di avanguardia in ambito nazionale.
L’ATTUAZIONE DEL PROGETTO DI RETE
La regione Piemonte è stata la prima in Italia ad avviare un processo di
riorganizzazione di tutta l’attività oncologica attraverso la creazione di un sistema
regionale a “rete” che collega tutti i principali Centri Oncologici fra loro ed ognuno
di questi con i Centri minori che, nel rispettivo ambito territoriale, assistono i
pazienti oncologici.
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
63
Il sistema offre molteplici vantaggi che vanno dall'ottimizzazione delle
risorse umane e materiali dedicate all’attività oncologica, al miglioramento degli
standard dei servizi erogati, all’agevolazione dei percorsi di diagnosi e cura ed alla
capillarizzazione dell'assistenza specialistica con lo scopo di mantenere i pazienti nel
loro ambito geografico prevenendo le migrazioni sanitarie. Il risultato più importante
è però legato alla standardizzazione verso i livelli superiori della qualità
dell'assistenza, grazie agli stretti e continui rapporti fra tutti gli operatori che la rete
garantisce.
L’avvio della Rete Oncologica Piemontese è stato dettato dal Piano Sanitario
Regionale 1997-1999 che, nell’ambito dell’azione programmata “Lotta alle malattie
neoplastiche”, individuava come obiettivo strategico per la Regione Piemonte la
riduzione “in maniera significativa della mortalità, morbilità ed incidenza di nuovi
casi” (3).
La Rete Oncologica del Piemonte è stata approvata, in via sperimentale, dalla
Giunta Regionale con D.G.R. n. 50-1391 del 20.11.2000 e successivamente, in via
definitiva, con D.G.R. n. 48-9824 del 30.06.2003 estendendosi anche alla Regione
Autonoma Valle d’Aosta diventando, così, Rete Oncologica del Piemonte e della
Valle d’Aosta.
GLI OBIETTIVI DELLA RETE
I dati epidemiologici descritti dallo stesso Piano Sanitario Regionale
evidenziano un aumento dell’incidenza delle patologie tumorali soprattutto a causa
dell’invecchiamento della popolazione e ad una maggiore esposizione ai fattori di
rischio, accanto ad una diminuzione della mortalità grazie ai progressi della ricerca
scientifica, alle apparecchiature diagnostico-terapeutiche d’avanguardia,
all’applicazione di efficaci linee guida e alla maggiore prevenzione primaria e
secondaria.
(3) Regione Piemonte, l.r., n. 61, 12/12/1997, Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano sanitario regionale per il triennio 1997/99.
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
64
Nonostante i continui progressi, i problemi clinico-organizzativi da dover
affrontare permangono numerosi in quanto le patologie neoplastiche presentano la
peculiarità di essere trasversali, cioè di coinvolgere molte specialità cliniche, i
percorsi di cura sono spesso lunghi e complessi e le terapie richiedono l’impiego di
strutture ed attrezzature con diverso grado di sofisticazione.
E’ proprio partendo da queste problematiche che la Regione Piemonte, a
partire dal 2000, ha risposto al fenomeno e alle conseguenti complessità clinico-
organizzative attivando, per prima fra le regioni italiane, un sistema diffuso e
coerente per la cura dei malati oncologici secondo un nuovo modello di assistenza
sanitaria basata su una logica di “rete dei servizi” al fine di:
• garantire continuità all’assistenza del paziente, indipendentemente da dove
essa si realizzi;
• assicurare omogeneità di trattamento ai cittadini che accedono al servizio
sanitario;
• garantire eguale qualità di cura in tutte le strutture sanitarie;
• governare l’assistenza oncologica in un quadro organico di pianificazione
entro cui gli attori possono operativamente muoversi (Appiano et al.,2002).
Tutto questo, dunque, avviene al servizio del paziente e rappresenta
l’obiettivo della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta. Essa si
concretizza attraverso un modello di cura e assistenza che si basa su tre risposte, di
ordine filosofico-culturale, organizzativo-strutturale e clinico-metodologico, da cui
scaturiscono nuove strutture e modalità operative:
la risposta filosofico-culturale è la centralità del paziente; ovunque si trovi,
quando accede alla Rete è già al centro della cura. E’ la struttura reticolare a
garantire uniformità ed equità di trattamento consentendo l’accessibilità al
sistema da qualsiasi punto del Servizio sanitario regionale;
la risposta organizzativo-strutturale è l’assistenza continua; il paziente viene
assistito in ogni fase del percorso diagnostico-terapeutico. Il Centro
Accoglienza e Servizi, oltre a svolgere la principale funzione di supporto
continuo e personalizzato, attiva il Gruppo Interdisciplinare Cure;
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
65
la risposta clinico-metodologica è l’interdisciplinarità; il paziente viene curato
nella sua interezza e nel pieno rispetto della sua individualità. Il Gruppo
Interdisciplinare Cure sviluppa una visione olistica della persona malata e
della sua patologia con il concorso delle varie specialità cliniche.
I PROTAGONISTI DELLA RETE
Coloro che operano nell’ambito della Rete Oncologica, o che vi accedono in
qualità di utenti, entrano a far parte di un sistema di interazioni basato sulla
comunicazione e sulla collaborazione i cui protagonisti sono i medici e gli infermieri,
i pazienti e i loro medici di famiglia, così come le associazioni di volontariato e il
personale amministrativo.
La presa in carico, cioè, da parte della Rete Oncologica, presuppone il
susseguirsi e l’alternarsi, attorno al paziente, di numerosi soggetti deputati a
occuparsi ognuno di un particolare aspetto inerente al suo percorso diagnostico-
terapeutico-assistenziale.
All’interno della rete, infatti, operano medici di diversa specializzazione quali
oncologi, radioterapisti, chirurghi, specialisti d’organo ecc. poiché il trattamento del
paziente deve sempre risultare da un approccio clinico interdisciplinare. Personale
infermieristico, psicologi e psiconcologi, nonché organizzazioni di volontariato
completano il quadro d’insieme di coloro che, a vario titolo, operano al servizio del
paziente collaborando e integrandosi vicendevolmente all’interno della Rete
Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta.
Non meno importante è il ruolo svolto dai medici di famiglia nell’ambito
della prevenzione dei tumori, sia primaria (informazione/sensibilizzazione) che
secondaria (programmi di screening), nell’azione di monitoraggio dei presidi
terapeutici e a livello di intermediazione tra la medicina territoriale e quella
ospedaliera.
L’apporto del medico di famiglia risulta di estrema rilevanza durante tutto
l’iter seguito dal paziente all’interno della Rete, anche nell’eventuale fase terminale
che il malato, con o senza il supporto dei propri familiari, si trovi a dover affrontare,
sia nell’ambito di una struttura sanitaria sia, soprattutto, a livello domiciliare.
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
66
IL MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA RETE
Il principio guida del sistema della rete è la presa in carico globale e
continua del paziente che sottolinea la “centralità” della persona in ogni fase del suo
processo diagnostico-terapeutico-assistenziale. La Rete Oncologica, cioè, prende in
carico il paziente accogliendolo, indirizzandolo, accompagnandolo attraverso tutto
l’iter sanitario, monitorando l’adeguatezza delle cure prestate e l’evoluzione del suo
stato di salute.
In tale prospettiva la Rete garantisce il governo dei percorsi assistenziali,
ovvero di tutte le attività dirette che coinvolgono in prima persona il paziente nelle
diverse fasi di prevenzione, diagnosi e cura e di una serie di attività indirette che
costituiscono il supporto ideale ed il presupposto per la piena realizzazione delle
prime (fig. 8).
Figura 8. La catena delle attività in oncologia (Fonte: Appiano et al., 2002)
In particolare, le attività indirette sono:
• la realizzazione di attività di ricerca;
• la distribuzione sul territorio, in modo organico e bilanciato rispetto alle
esigenze, delle strutture logistiche e tecnologiche da introdurre e da
utilizzare nell’assistenza sanitaria;
• la definizione, per ogni patologia, di linee-guida diagnostico-terapeutiche;
AAttttiivviittàà ddiirreettttee
AAttttiivviittàà iinnddiirreettttee
AAttttiivviittàà iinnddiirreettttee
Criteri di accreditamento
Linee guida
Sistema informativo - informatico
Controllo qualità
Screening Diagnosi
Terapia (degenza
ordinaria, day hospital, day
surgery, ambulatoriale,d
omiciliare)
Follow up Cure
palliative
Tecnologia e infrastrutture
Informazione e comunicazione
Formazione professionale e aggiornamento
Ricerca
Coordinamento programmi di Polo(Programmazione e controllo)
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
67
• l’elaborazione e l’applicazione di opportuni criteri di accreditamento,
finalizzati a stabilire quali strutture possono svolgere attività sanitarie in
ambito oncologico e quali tipi di prestazioni possono erogare;
• la predisposizione e realizzazione di programmi formativi rivolti a tutti gli
operatori e definiti sulla base dei bisogni rilevati per i diversi profili
professionali;
• lo svolgimento di una diffusa attività di informazione nei confronti dei
medici di famiglia, degli utenti, delle associazioni di volontariato;
• la realizzazione di sistemi informativi tali da consentire il costante
monitoraggio del paziente e delle attività svolte dalle varie strutture;
• la valutazione della qualità in oncologia;
• l’adozione di sistemi di pianificazione e controllo idonei al governo
complessivo del settore oncologico (Gianino, 2002).
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, inoltre, si pone
l’obiettivo di incentivare, divulgare e sviluppare le cure palliative estendendo il
principio della presa in carico globale e continua fino a comprendere l’eventuale fase
terminale della malattia.
LA STRUTTURA DELLA RETE
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, coerentemente ai
criteri di programmazione sanitaria, si articola sul territorio attraverso la presenza di
nove Poli Oncologici (Deliberazione Giunta Regionale n. 50 del 20.11.2000) dedicati
ognuno al bacino di utenza di una o più strutture sanitarie e concepiti in modo tale da
favorire la collaborazione e la sinergia tra le varie strutture all’interno di ogni Polo
nell’ambito della Regione (fig. 9).
Per ogni Polo e per le Aziende sanitarie ad esso afferenti, sono state
individuate nuove strutture e modalità operative attraverso le quali realizzare le
attività della Rete e quelle di supporto ad essa: il Centro Accoglienza e Servizi
(CAS) ed i Gruppi Interdisciplinari Cure (GIC).
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
68
• polo di Torino est, con sede al San Giovanni Antica Sede (ASO S.Giovanni Battista di Torino) con afferenti le ASL 1 e 4 di Torino e l’ASL 8 e 10
• polo di Torino ovest, con sede presso l’ASO S.Luigi di Orbassano e con afferenti le ASL 2, 3 e 5
• polo della Cittadella Ospedaliera, con sede presso l’ASO S. Giovanni Battista e l’ASO OIRM-S.Anna e con afferente l’ASO CTO/CRF/Maria Adelaide;
• polo di Candiolo, con sede presso l’IRCC di Candiolo e afferente il Presidio Umberto I di Torino;
• polo di Ivrea e Aosta, con sedi presso l’Ospedale di Ivrea (ASL 9) e l’Ospedale di Aosta (Usl di Aosta), con afferenti le ASL 6 e 7;
• polo di Biella, con sede presso l’Ospedale degli Infermi d Biella (ASL 12); • polo di Novara e Vercelli, con sedi presso l’ASO Maggiore Carità di Novara e
l’ospedale S. Andrea di Vercelli (ASL 11), con afferenti le ASL 13 e 14; • polo di Cuneo, con sede presso l’ASO Santa Croce e Carle di Cuneo con afferenti le
ASL 15, 16, 17 e 18; • polo di Asti e Alessandria, con sedi presso l’Ospedale di Asti (ASL 19) e l’ASO S.
Antonio e Biagio e C. Arrigo con afferenti le ASL 20, 21 e 22.
Figura 9. Configurazione della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta (Fonte: www.reteoncologicapiemontese.it )
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta
78
Polo di TORINO Est
REFERENTI INFERMIERISTICI DI POLO
Maria Pia MORANDINI - DH- Dipartimento Oncologico - San Giovanni Antica Sede - tel. 011- 6333630
STRUTTURE AFFERENTI
▬ Ospedale San Giovanni Antica Sede (SGAS) ▬ ASL 1 Torino ▬ ASL 4 Torino ▬ ASL 8 Chieri ▬ Osp. Cottolengo ▬ Presidio Ospedaliero Evangelico Valdese ▬ Ospedale Gradenigo ▬ ASL 10 Pinerolo
Coordinatori Infermieristici Servizi Oncologici di Polo
Ospedale San Giovanni Antica Sede
- DH Oncologico - Maria Pia Morandini - tel. 011-6333630 Presidio Ospedaliero Evangelico Valdese
INDAGINE SULLA GESTIONE INFERMIERISTICA DELL’EMESI DA
CHEMIOTERAPIA NELLA RETE ONCOLOGICA DEL PIEMONTE E DELLA VALLE D’AOSTA
Introduzione
La chemioterapia è una procedura medica utilizzata per il trattamento di
numerose patologie neoplastiche e, fra gli effetti collaterali che produce, la nausea ed
il vomito rappresentano una sintomatologia particolarmente fastidiosa per i pazienti
che incide negativamente sulla loro qualità di vita. Infatti, oltre a determinare un
forte stress psicologico e a interferire sulle normali attività quotidiane, può causare
complicanze cliniche gravi, come deficit dell’alimentazione, disordini elettrolitici e
disidratazione, tali da indurre il paziente a sospendere il trattamento.
Dalla letteratura emerge che tali sintomi rappresentano una costante nella
quasi totalità dei pazienti che effettuano trattamento chemioterapico.
Grazie alle attuali terapie antiemetiche si sono ottenuti notevoli miglioramenti
nel controllo di tali sintomi anche se la letteratura evidenzia che spesso il problema è
ancora sottovalutato e sottostimato da medici ed infermieri dell’area oncologica.
Viene sottolineato inoltre, con altrettanta chiarezza, l’importanza del ruolo svolto
dagli infermieri nella valutazione e nella gestione di tali manifestazioni cliniche
come processo indispensabile per l’ottimizzazione delle conoscenze basate
sull’evidenza e per il progresso della ricerca clinica.
Una delle ragioni per le quali si conduce una ricerca è quella di contribuire
allo sviluppo di nuova conoscenza, condividerla con altri rendendola patrimonio
comune (Professioni Infermieristiche, 2000).
Ricerca descrittiva
86
In questo ambito la ricerca descrittiva occupa uno spazio importante con lo
scopo di rappresentare un fenomeno attraverso la raccolta quotidiana di dati,
seguendo un certo metodo, trasformandoli in informazioni che, successivamente
analizzate, permettano di tracciare la direzione di ulteriori obiettivi di ricerca.
Partendo da questi presupposti ho ritenuto interessante effettuare un’indagine
per raccogliere dati circa la gestione infermieristica del fenomeno emesi e
chemioterapia che, a tutt’oggi, rimane un problema rilevante e molto disagevole per i
pazienti.
La ricerca è stata realizzata presso gli ospedali della Rete Oncologica del
Piemonte e della Valle d’Aosta nelle unità operative di Day Hospital e Oncologia
Medica dove vengono somministrati trattamenti chemioterapici in regime
ambulatoriale o di ricovero.
Ho preferito utilizzare, come strumento della ricerca, l’intervista strutturata in
quanto, seppure guidata come in questo caso, essa è sempre una relazione
partecipata: il modo di essere, di presentarsi, di sentire dell’uno si ripercuote
sull’altro. E’, infatti, un incontro attraverso il quale si sviluppa una relazione, seppur
temporanea, tra due persone per contribuire alla crescita della conoscenza
sull’argomento oggetto di ricerca attraverso la sola rilevazione delle informazioni e
non il loro giudizio o la valutazione delle capacità dell'intervistato (Trinchero, 2002).
Obiettivi dello studio
Obiettivo principale di questa ricerca è stato quello di indagare sugli
interventi infermieristici messi in atto per la valutazione e il trattamento di nausea e
vomito nei pazienti sottoposti a chemioterapia all’interno delle unità operative di Day
Hospital e Oncologia Medica degli ospedali della Rete Oncologica del Piemonte e
della Valle d’Aosta.
Obiettivi secondari sono stati quelli di:
- evidenziare le disomogeneità di intervento assistenziale tra i vari centri;
- realizzare una mappa particolareggiata della Rete Infermieristica;
- creare una base per ulteriori indagini tendenti all’ottimizzazione della gestione
del paziente con nausea e vomito associati al trattamento chemioterapico.
Ricerca descrittiva
87
Disegno dello studio
Lo studio è di natura descrittiva e come tale si propone, attraverso la
fotografia della realtà, di suggerire ipotesi, generare sospetti e provocare percorsi di
approfondimento (Rivista dell’infermiere, 1998; vol. 17, n. 1).
Lo studio è inoltre multicentrico in quanto i dati sono stati raccolti in reparti e
contesti diversi all’interno della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta.
Materiali e metodi
La raccolta dati è stata effettuata ricorrendo ad una intervista strutturata
tramite l’utilizzo di un questionario (Allegato 4) costituito da 13 domande a risposte
prevalentemente chiuse, in alcune delle quali era possibile scegliere più alternative.
Sono stati presi in considerazione tutti i 38 Ospedali facenti parte della Rete
Oncologica del Piemonte e della Valle D’Aosta.
Sono state effettuate complessivamente 50 interviste, la maggior parte delle
quali con modalità di dialogo faccia-a-faccia con l’intervistato (42), mentre per
alcuni contesti ci si è avvalsi dell’intervista telefonica (8).
Lo strumento utilizzato per ricavare i dati utili all’indagine, è stato un
questionario da me costruito con la collaborazione di un’infermiera di ricerca in
servizio presso l’IRCC di Candiolo (To), accompagnato da una lettera di
presentazione in cui si esplicita l’obiettivo generale utile alla stesura della mia tesi.
Tale questionario è rivolto ai Coordinatori Infermieristici delle Unità
Operative di Day Hospital e Oncologia Medica di tutti gli ospedali della Rete
Oncologica del Piemonte e della Valle D’Aosta.
La Rete comprende 9 Poli Oncologici che, con le relative strutture afferenti,
conta complessivamente 38 ospedali, all’interno dei quali sono state contattate 50
U.O., 38 di Day Hospital Oncologico e 12 di Oncologia Medica.
Nello specifico, gli ospedali interpellati sono stati i seguenti:
Polo di Torino Est
Sede: Ospedale San Giovanni Antica Sede
Strutture afferenti: Ospedali: Cottolengo, Evangelico Valdese, Gradenigo e
S.Giovanni Bosco di Torino; Ospedale di Pinerolo.
Ricerca descrittiva
88
Polo di Torino Ovest
Sede: ASO San Luigi di Orbassano
Strutture afferenti: Ospedale Martini, Comprensorio Ospedaliero Amedeo di Savoia-
Birago di Vische
Polo della Cittadella Ospedaliera (Torino)
Sedi: ASO San Giovanni Battista-Ospedale Molinette
ASO OIRM-Sant'Anna
Strutture afferenti: ASO CTO-CRF-M.Adelaide
Polo di Candiolo
Sede: IRCC di Candiolo
Strutture afferenti: ASO Ordine Mauriziano di Torino
Polo di Ivrea e Aosta
Sedi: Ospedale di Ivrea
Ospedale Regionale di Aosta
Strutture afferenti: Ospedali di Cirié, Venaria, Chivasso
Polo di Biella
Sede: Ospedale degli Infermi di Biella
Polo di Novara e Vercelli
Sedi: ASO Maggiore della Carità di Novara
Ospedale Sant'Andrea di Vercelli
Strutture afferenti: Ospedali di Borgomanero, Omegna, Verbania, Domodossola
Polo di Cuneo
Sede: ASO Santa Croce e Carle di Cuneo
Strutture afferenti: Ospedali di Alba, Bra, Mondovì, Saluzzo, Savigliano
Polo di Alessandria e Asti
Sedi: ASO SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo di Alessandria
Ospedale Civile di Asti
Strutture afferenti: Ospedali di Casale, Novi Ligure, Tortona, Ovada, Acqui Terme.
Ricerca descrittiva
89
La procedura di raccolta dati ha coinvolto i Referenti Infermieristici di
ciascun Polo Oncologico della Rete che mi ha fornito i nominativi e i recapiti dei
Coordinatori Infermieristici delle relative unità operative e mi ha autorizzato, previa
visione del questionario, ad eseguire le interviste. E’ seguita una serie di contatti
telefonici con ciascun Coordinatore Infermieristico per conciliare le varie esigenze e
stabilire gli appuntamenti per l’effettuazione delle stesse.
Il setting dell’intervista è stata una situazione formale, confacente alle
esigenze dell’intervistato perché effettuata all’interno dell’unità in cui egli opera.
Nella conduzione dell’intervista si è tenuto conto di alcuni accorgimenti
quali:
- presentazione dell’intervista, allo scopo di motivare l’intervistato,
renderlo consapevole degli scopi dell’intervista e coinvolgerlo come
partecipante attivo della ricerca;
- disponibilità all’ascolto per favorire il coinvolgimento, infondere fiducia,
attirare attenzione e destare interesse al dialogo, con un’accettazione
avalutativa dell’intervistato;
- mantenimento del ruolo di intervistatore per tutta la durata dell’intervista,
evitando spiegazioni e commenti personali per non influenzare le risposte
e presentando le domande così come sono state formulate eludendo
chiarimenti sulle stesse, a meno di esplicita richiesta dell’interlocutore,
per offrire stimoli uguali a tutti gli intervistati.
Lo strumento è composto da 13 domande, a risposte chiuse e aperte,
specifiche per il raggiungimento degli obiettivi e pertanto volte ad indagare gli
interventi assistenziali di valutazione, prevenzione, trattamento e supporto attuati
nella gestione dei pazienti con nausea e vomito associati a chemioterapia.
In particolare:
- alla domanda 1 è richiesta una risposta da indicare fra quelle già elencate;
- alle domande 9 e 10 vi è la possibilità di una risposta “Si - No”;
- alle domande 4 e 12 è previsto rispondere “Si - No” e “Se si, quale..”. In
quest’ultimo caso è richiesta una sola risposta fra quelle elencate oppure
proposta dall’intervistato e inserita nella dicitura “altro” (quindi aperta);
Ricerca descrittiva
90
- alle domande 2, 3, 5, 6, 7, 8, 11 è previsto rispondere “Si - No” e “Se si,
quale..”. In quest’ultimo caso le alternative non sono mutuamente
esclusive ed è prevista, perciò, anche più di una scelta fra quelle elencate
o altrimenti proposta/e dall’intervistato e inserita/e nella dicitura “altro”
(quindi aperta); in questa serie di domande ad ogni alternativa si è
attribuita una variabile dicotomica autonoma;
- alla domanda 13 è previsto rispondere “Si - No” e “Se si, quale” come
risposta aperta.
Non sono previste domande senza risposta.
Nella maggior parte delle domande è stata offerta l’alternativa “altro” per
specificare il contenuto della risposta nel caso questa non rientrasse in una delle
opzioni previste e non rischiare di perdere informazioni utili per la fase di analisi.
I dati sono stati elaborati in forma quantitativa mediante il programma
Microsoft Excel comprendendo il totale delle unità operative senza differenziare i
risultati delle risposte tra Day Hospital e Oncologia Medica in quanto non rilevante
ai fini dell’obiettivo della ricerca.
Il campione analizzato è rappresentato complessivamente dai Coordinatori
Infermieristici di 50 Unità Operative, di cui 38 di Day Hospital Oncologico e 12 di
Oncologia Medica, cioè di quelle unità dove viene somministrata terapia
antineoplastica in regime ambulatoriale o di ricovero.
L’indagine si è svolta dal 20/04/2005 al 06/07/2005.
La durata dell’intervista è stata, in media, di 15 minuti.
Modalità di analisi dei dati
Per il procedimento di analisi ed interpretazione dei risultati è stato
inizialmente realizzato un archivio dati e prima di inserire i dati nel computer sono
state eseguite alcune operazioni di codifica.
Ogni questionario è stato identificato con un codice numerico per poter
facilmente risalire all’informazione originale in caso di perplessità nella fase di
controllo.
Ricerca descrittiva
91
Successivamente, ai risultati delle risposte chiuse sono stati assegnati dei
codici alfabetici attribuendo al “SI” il codice “S” e al “NO” il codice “N”.
Per le risposte che prevedevano anche più di una scelta tra quelle proposte
sono stati attribuiti i codici alfabetici progressivi A – B – C – D – E.
Le risposte delle domande aperte sono state raggruppate per categorie.
Dopo aver codificato le risposte, sono stati inseriti i dati nel foglio di lavoro
creato per lo spoglio dei dati.
L’analisi dei dati è stata realizzata attraverso la costruzione di variabili di
frequenza, costituite dall’insieme delle diverse modalità di risposta ad ogni domanda
e, per alcune domande, dalle frequenze di risposte degli intervistati ad ognuna di
esse. E’ stato fatto riferimento alle distribuzioni di frequenza relative, realizzando
delle tabelle riassuntive delle diverse percentuali di risposta ad ogni domanda.
E’ stata inoltre realizzata una rappresentazione dei risultati attraverso
l’utilizzo di grafici.
Risultati
Il campione è rappresentato dal 100% dei Coordinatori Infermieristici
contattati.
In linea generale il numero di dati raccolti e sottoposti ad analisi può ritenersi
adeguato per quanto riguarda la consistenza del campione scelto in quanto
rappresentativo della realtà oncologica del Piemonte e della Valle D’Aosta. Un buon
rapporto dati/percentuale è infatti determinante nell’analisi dei dati che, per principio
statistico, devono cercare di fornire informazioni quanto più aderenti e
rappresentative della realtà studiata.
Dallo spoglio dei dati sono emersi i risultati che verranno di seguito esposti in
riferimento ad ogni singolo quesito; tali risultati saranno sintetizzati attraverso il
relativo grafico, elaborato in rapporto alla percentuale di risposte date e descritti nella
successiva analisi.
Ricerca descrittiva
92
54%34%
10% 2%
< 15 pz
15-30 pz
31-45 pz
> 45 pz
98%
2%
SINO
Domanda 1. QUANTI PAZIENTI, IN MEDIA, NEL VOSTRO REPARTO,
RICEVONO QUOTIDIANAMENTE UN TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO?
Grafico 1. Percentuale di centri che somministrano trattamento chemioterapico
Come si può notare dal grafico 1, nella maggior parte dei centri intervistati
(55%) il numero dei pazienti che ricevono quotidianamente un trattamento
chemioterapico è, in media, inferiore a 15. Sono invece il 33 % le unità operative che
accolgono in media da 15 a 30 pazienti, il 10 % da 31 a 45 e solo un centro, che
corrisponde al 2 % del campione, accoglie più di 45 pazienti.
Domanda 2. NEL VOSTRO REPARTO GLI INFERMIERI RILEVANO I
SINTOMI DI NAUSEA E VOMITO?
Grafico 2. Rilevazione sintomi nausea e vomito
Alla domanda, il 98 % dei Coordinatori Infermieristici ha risposto
positivamente, mentre il 2 % di loro (cioè un solo centro) riferisce che la rilevazione
di tali sintomi viene effettuata esclusivamente dai medici.
Ricerca descrittiva
93
92%
8%
Descrizione verbale
Descrizione verbale + Scale valutazione
Domanda 2 bis) SE SI, QUALE STRUMENTO VIENE USATO PER LA
RILEVAZIONE?
Grafico 2bis. Strumenti utilizzati per rilevazione sintomi nausea e vomito
Nei centri in cui i sintomi di nausea e vomito vengono rilevati (98 %), questo
si verifica attraverso la descrizione verbale fornita dal paziente nella totalità dei
centri (100 %) e solo nell’8 % di essi, corrispondente a 4 unità operative, vengono
utilizzate anche scale di valutazione (in particolare in un centro si utilizza la scala
WHO e negli altri tre la scala CTC dei Comuni Criteri di Tossicità).
Domanda 2 ter) E CON QUALE FREQUENZA VENGONO RILEVATI I
SINTOMI?
53%35%
4% 4%
2%
2%Sia prima del ciclo CHT chesu segnalazione del pz
Solo su segnalazione del pz
Sia su segnalazione del pzche con cadenza fissa
Sia prima ciclo, sia segnalaz.pz, sia cadenza f issa
Solo prima del ciclo CHT
Solo con cadenza fissa
Grafico 2ter. Frequenze di rilevazione dei sintomi
Come evidenziato dal grafico 2ter, nei centri in cui i sintomi di nausea e
vomito vengono rilevati (98%), si osserva una differente frequenza di rilevazione:
Ricerca descrittiva
94
84%
16%
SINO
- il 53% (26 centri) rileva tali sintomi sia prima del ciclo chemioterapico
che su segnalazione del paziente;
- il 35% (17 centri) solo su segnalazione del paziente;
- il 4% (2 centri) sia su segnalazione del paziente che con cadenza fissa;
- il 4% sia prima del ciclo, sia su segnalazione del paziente e sia con
cadenza fissa;
- il 2% (1 centro) solo prima del ciclo di chemioterapia;
- il 2% solo con cadenza fissa, cioè esclusivamente al Nadir.
Domanda 3. NEL VOSTRO REPARTO GLI INFERMIERI RILEVANO I
SINTOMI DI NAUSEA E VOMITO ANTICIPATORIO?
Grafico 3. Rilevazione sintomi nausea e vomito anticipatori
L’84% dei centri intervistati ha risposto affermativamente alla domanda.
Tutti coloro che hanno risposto negativamente, cioè il 16% degli intervistati,
hanno precisato che tali sintomi non vengono rilevati in quanto non lamentati dai
pazienti.
Ricerca descrittiva
95
93%
7%
Solo descrizione verbale
Sia descrizione verbale sia scale di valutazione
47%
42%
5%
2%
2%
2% Sia prima del ciclo CHT chesu segnalazione del pz
Solo su segnalazione del pz
Solo prima del ciclo CHT
Solo con cadenza f issa
Sia su segnalazione del pzche con cadenza f issa
Sia prima ciclo, sia segnalaz.pz, sia cadenza f issa
Domanda 3 bis. SE SI, QUALE STRUMENTO VIENE USATO PER LA
RILEVAZIONE?
Grafico 3bis. Strumenti utilizzati per rilevazione nausea e vomito anticipatori
Nei centri in cui i sintomi di nausea e vomito anticipatorio vengono rilevati
(84 %), questo si verifica attraverso la sola descrizione verbale fornita dal paziente
nel 93% dei centri e solo nel 7% di essi, corrispondente a 3 unità operative, vengono
utilizzate anche scale di valutazione (in particolare due reparti utilizzano la scala
WHO e uno la scala CTC dei Comuni Criteri di Tossicità).
Domanda 3 ter. SE SI, CON QUALE FREQUENZA VENGONO
RILEVATI I SINTOMI ?
Grafico 3ter. Frequenze di rilevazione nausea e vomito anticipatori
Come si evidenzia dal grafico, dell’84% dei centri in cui vengono rilevati i
sintomi di nausea e vomito anticipatori si osserva che questo avviene con una
differente frequenza di rilevazione, in particolare:
Ricerca descrittiva
96
16%
84%
SINO
- nel 47% (23 centri) si rilevano sia prima di ciclo chemioterapico che su
segnalazione del paziente;
- nel 42% (21 centri) solo su segnalazione del paziente;
- il 5% (2 centri) solo prima del ciclo;
- il 2% (1 centro) solo con cadenza fissa;
- il 2% sia su segnalazione del paziente sia con cadenza fissa;
- il 2% sia prima del ciclo, sia su segnalazione del paziente e sia con
cadenza fissa.
Domanda 4. UTILIZZATE QUESTIONARI DI VALUTAZIONE DELLA
QUALITÀ DI VITA CHE PRENDONO IN CONSIDERAZIONE I SINTOMI DI
NAUSEA E VOMITO? E SE SI, QUALE?
Grafico 4. Utilizzo questionari di valutazione della qualità di vita
Dei 50 Coordinatori Infermieristici intervistati, l’84% ha affermato di non
utilizzare alcuno strumento per la valutazione della qualità di vita e tra coloro che
hanno risposto positivamente (16% corrispondente a 8 centri), 4 utilizzano il
questionario EORTC QLQ-C30, 3 il T.I.Q. (Therapy Impact Questionnaire) e in un
centro viene invece adottato il FLIE (Functional Living Index-Emesis).
Ricerca descrittiva
97
6%
94%
SINO
44%
32%
11%9% 4%
Solo cartella clinica
Sia cartella infermieristica siacartella clinica
Sia cartella clinica sia schedaterapia pz
Solo cartella infermieristica
Solo scheda terapia pz
Domanda 5. LE RILEVAZIONI DEI SINTOMI VENGONO REGISTRATE ?
Grafico 5. Registrazione sintomi nausea e vomito
Alla domanda, il 94% di tutti i Coordinatori intervistati ha risposto
affermativamente. Si evidenzia che ha risposto “no” il 6% degli intervistati,
corrispondenti a 3 centri.
Domanda 5 bis. SE SI, DOVE?
Grafico 5bis. Modalità di registrazione sintomi nausea e vomito
Nel totalità di coloro che hanno risposto affermativamente alla domanda
(94%) si rileva che la registrazione dei sintomi di nausea e vomito da chemioterapia
viene effettuata:
- nel 44% dei centri intervistati solo in cartella clinica;
- nel 32% sia in cartella clinica che in cartella infermieristica;
Ricerca descrittiva
98
90%
10%
SINO
- nell’11% sia in cartella clinica che in schede personali dei pazienti
(identificate dai Coordinatori intervistati come “schede di terapia”);
- nel 9% solo in cartella infermieristica e
- nel 4% solo su schede personali dei pazienti.
Domanda 6. SONO PREVISTI INTERVENTI DI PREVENZIONE DELLA
NAUSEA E DEL VOMITO ANTICIPATORIO?
Grafico 6. Programmazione interventi preventivi per nausea e vomito anticipatori
Dall’osservazione del grafico emerge che la percentuale delle risposte
affermative è molto elevata (90%) ma anche che il 10% dei soggetti intervistati non
considera evidentemente importante ed efficace attuare interventi preventivi per
ridurre il rischio di nausea e vomito anticipatorio.
Ricerca descrittiva
99
Domanda 6 bis. SE SI, QUALE / I ?
23%
20%
16%13%
9%
7%4% 4% 4%
Solo terapia farmacologica
Sia terapia farmacologica sia educazione sanitariaSia terap.farm. sia ass.psicol.sia educazione sanitariaSia terapia farm. sia ass.psicol.sia educ.sanit. sia ass.dietist. Solo educazione sanitaria
Sia terap.farm. sia educ.sanit.sia assistenza dietisticaSia terapia farmacologica sia assistenza psicologicaSia assistenza psicologica sia educazione sanitariaAltro
Grafico 6bis. Interventi di prevenzione attuati per nausea e vomito anticipatori
Gli interventi di prevenzione previsti nella risposta erano: trattamento
farmacologico, assistenza psicologica, educazione sanitaria, assistenza del
dietologo/dietista e/o altro (da specificare) e come si può notare dal grafico c’è una
ampia eterogeneità di interventi in quanto:
- il 23% dei centri intervistati utilizza solo il trattamento farmacologico;
- il 20% utilizza sia la terapia farmacologica sia interventi di educazione
sanitaria;
- il 16% sia la terapia farmacologica, sia l’assistenza psicologica e sia
interventi di educazione sanitaria;
- il 13% sia la terapia farmacologica, sia l’assistenza psicologica, sia
interventi di educazione sanitaria e sia l’assistenza del dietologo/dietista;
- il 9% attua solo interventi di educazione sanitaria;
- il 7% utilizza sia la terapia farmacologica, sia interventi di educazione
sanitaria e sia l’assistenza del dietologo/dietista;
- il 4% sia la terapia farmacologica e sia l’assistenza psicologica;
- il 4% sia l’assistenza psicologica e sia interventi di educazione sanitaria;
- del 4% (2 centri) che ha risposto “altro”, un centro organizza gruppi di
musicoterapia e un altro utilizza tecniche di distrazione allo scopo di
favorire rilassamento nei pazienti.
Ricerca descrittiva
100
94%
6%
SINO
61%
30%
9%Solo trattamentofarmacologico
Sia trattam.farmac. siainterv. non farmacologici
Solo intervento/i nonfarmacologico
Domanda 7. SONO PREVISTI INTERVENTI DI TRATTAMENTO DELLA
NAUSEA E DEL VOMITO ANTICIPATORIO?
Grafico 7. Programmazione interventi di trattamento per nausea e vomito anticipatori
La quasi totalità dei centri intervistati, cioè il 94%, afferma di mettere in atto
interventi di trattamento per la gestione dei pazienti con nausea e vomito anticipatori
associati a chemioterapia.
Domanda 7 bis) SE SI, QUALE / I ?
Grafico 7bis. Interventi di trattamento attuati per nausea e vomito anticipatori
Di tutti i centri che attuano interventi di trattamento della nausea e del
vomito da chemioterapia (94%), il 61% di questi prevede solo interventi di tipo
farmacologico; il 30% sia trattamento farmacologico e sia interventi non
farmacologici; il 9% solo intervento/i non farmacologico/i.
Ricerca descrittiva
101
90%
10%
SINO
Dai risultati ottenuti si rileva che gli interventi non farmacologici impiegati
sono molto eterogenei e non esiste alcun intervento prevalente. In particolare:
- in 2 centri si utilizza la musicoterapia;
- in 2 centri le immagini guidate;
- in 2 centri il colloquio come tecnica di distrazione;
- in 2 centri l’agopuntura;
- in 2 centri la televisione;
- in 1 centro viene praticato il reiki;
- in 1 centro il rilassamento muscolare progressivo;
- in 1 centro la riflessologia plantare;
- in 2 centri viene utilizzato sia il rilassamento muscolare progressivo e sia le
immagini guidate;
- in 2 centri sia il massaggio e sia tecniche di animazione;
- in 1 centro sia immagini guidate e sia tecniche di distrazione;
- in 1 centro sia il rilassamento muscolare, sia le immagini guidate e sia
“esperienze di tattilità”.
Domanda 8. SONO PREVISTI INTERVENTI EDUCATIVI VERSO I PAZIENTI
PER LA GESTIONE ED IL CONTROLLO DEI SINTOMI DI NAUSEA E
VOMITO ?
Grafico 8. Programmazione interventi educativi per gestione nausea e vomito
Come si può notare dal grafico 8, la percentuale di risposte affermative è
molto elevata in quanto il 90% dei centri intervistati afferma di avvalersi di interventi
di tipo educativo per la gestione e il controllo della sintomatologia.
Ricerca descrittiva
102
82%
9%7% 2% Solo intervento individuale
occasionale
Sia interv. individ. occasion.sia programmato
Solo intervento individualeprogrammato
Gruppi di auto-aiuto
32%
68%
SINO
Domanda 8 bis) SE SI, QUALE / I?
Grafico 8bis. Interventi educativi attuati per gestione nausea e vomito
Tra coloro che hanno risposto positivamente si può osservare come sia
prevalente (82%) l’intervento individuale occasionale come condizione favorevole
per fornire un contributo educativo; il 9% dei centri utilizza sia l’intervento
individuale occasionale e sia quello programmato; il 7% solo l’intervento individuale
programmato (corrispondente al giorno fissato per la successiva visita) e il 2%, cioè
un solo centro, si avvale di gruppi di auto-aiuto.
Domanda 9. E’ PREVISTO UN PROTOCOLLO STANDARD DI FARMACI
ANTIEMETICI SOMMINISTRATI “AL BISOGNO” DA PARTE DEGLI
Esaminando questo grafico si nota che la maggioranza dei centri ha risposto
negativamente (68%) e solo nel 32% dei centri intervistati esiste la possibilità, per gli
infermieri, di utilizzare un protocollo standard per la somministrazione “al bisogno”
dei farmaci antiemetici.
Ricerca descrittiva
103
70%
30%SINO
100%
0%
SINO
Domanda 10. E’ PREVISTA UNA MODALITÀ DI ASSUNZIONE STANDARD
DI ANTIEMETICI PER I PAZIENTI A DOMICILIO?
Grafico 10. Modalità standard di assunzione antiemetici a domicilio
Come si osserva dal grafico 10, nella totalità dei centri intervistati (100%) è
prevista la prescrizione di farmaci antiemetici per i pazienti a domicilio. E’
interessante pertanto segnalare la percentuale nulla dei “no”.
Domanda 11. PREVEDETE CONSULENZE DI SUPPORTO PER I PAZIENTI
CHE HANNO SINTOMI DI NAUSEA E VOMITO?
Grafico 11. Programmazione consulenze di supporto
Il 70% dei centri intervistati afferma di avvalersi di figure di supporto per la
gestione dei pazienti che presentano sintomi di nausea e vomito mentre la
motivazione più frequente, nel 30% di quelli che ha risposto negativamente, è da
attribuire alla mancanza di disponibilità di tali figure.
Ricerca descrittiva
104
Domanda 11 bis) SE SI, QUALE/I ?
83
51
3 6
0102030405060708090
Psicologo Dietista Inferm.esperti Agopunturisti
Grafico 11bis. Percentuale interventi per figure di supporto
Come si può notare dal grafico 11bis, nella totalità dei centri che hanno
risposto affermativamente, la figura dello psicologo è quella prevalente, prevista
nell’83% di questi, quella del dietista nel 51%, nel 3% dei centri sono presenti
infermieri esperti di tecniche comportamentali e il 6%, collocato nella casella “altro”,
prevede l’intervento di esperti in agopuntura. All’interno delle unità operative si osserva la seguente distribuzione delle
figure di supporto:
Grafico 11ter. Distribuzione figure di supporto all’interno dei centri
- nel 43% dei centri è previsto solo l’intervento dello psicologo;
- nel 37% sia dello psicologo che del dietista;
- nell’11% è presente solo la figura del dietista;
- il 6% prevede solo esperti in agopuntura e
43%
37%
11%6% 3%
Solo psicologo
Sia psicologo sia dietista
Solo dietista
Agopunturisti
Sia psicologo sia dietista siainferm.esperti
Ricerca descrittiva
105
62%
38%SINO
33%
32%
19%
10% 6%Medici
Equipe multidisciplinare
Associaz.AIMaC
Infermieri
Altro
- nel 3% (1 solo centro) è presente sia lo psicologo, sia il dietista e sia
infermieri esperti (in tecniche comportamentali).
Domanda 12. DISTRIBUITE LIBRETTI INFORMATIVI PER LA GESTIONE
DELLA NAUSEA E DEL VOMITO?
Grafico 12. Utilizzo libretti informativi per nausea e vomito
Il 62% dei centri intervistati ha risposto positivamente alla domanda. Tra
coloro che hanno, invece, affermato il contrario, molti lamentano la mancanza di
tempo per la realizzazione di libretti informativi considerati di indubbia utilità.
Domanda 12 bis) SE SI, ELABORATI DA:
Grafico 12bis. Fonti di elaborazione libretti informativi
Come si nota dal grafico 12bis, il 33% delle informazioni scritte distribuite è
elaborato dall’equipe medica, il 32% da un’equipe multidisciplinare; il 19%
dall’Associazione AIMaC; il 10% dall’equipe infermieristica e il 6% che ha scelto
“altro” ha affermato che tali opuscoli vengono dati loro dalle case farmaceutiche e
distribuiti ai pazienti quando ne hanno disponibilità.
Ricerca descrittiva
106
95%
5%
ColloquioTIQ + Colloquio
90%
10%
SINO
Domanda 13. SONO PREVISTI CONTROLLI PER VERIFICARE L’EFFICACIA
DEGLI INTERVENTI ASSISTENZIALI ADOTTATI?
Grafico 13. Programmazione controlli
La stragrande maggioranza dei centri intervistati (90%) ha risposto
affermativamente alla domanda, prevedendo controlli di verifica degli interventi
assistenziali adottati.
Domanda 13 bis). SE SI, QUALE/I?
Grafico 13bis. Tipo di controlli a verifica interventi adottati
Alla domanda la risposta è stata unanime, dato che il 100% dei centri che ha
risposto affermativamente utilizza il colloquio con i pazienti come strumento verbale
per monitorare il controllo della sintomatologia. Alcuni (5 centri) di questi utilizzano
anche il colloquio telefonico.
Solo il 5% utilizza, oltre al colloquio, uno strumento di valutazione sulle
condizioni generali dello stato di salute, il TIQ o Therapy Impact Questionnaire,
dove sono compresi i sintomi di nausea e vomito.
Ricerca descrittiva
107
Discussione
Dai risultati ottenuti si evidenzia una buona sensibilità degli infermieri al
problema dei sintomi di nausea e vomito da chemioterapia dato che essi vengono
rilevati nel 98% delle strutture. Purtroppo solo nell’8% dei casi si ricorre all’utilizzo
di una scala di valutazione come strumento oggettivo e confrontabile per la
valutazione del problema. Nella frequenza di rilevazione esiste una certa
disomogeneità di comportamenti, evidenziata dal 35% dei centri con rilevazioni
“solo su segnalazione del paziente”.
Anche nella rilevazione dei sintomi di nausea e vomito anticipatori si
evidenzia una buona sensibilità dei centri (84%). Ancora solo il 7% utilizza scale di
valutazione e la frequenza dei rilevamenti appare disomogenea con il 42% dei centri
che lo fa “solo su segnalazione del paziente”.
I risultati evidenziano che l’utilizzo di questionari di valutazione della qualità
di vita non è di uso corrente (16%).
Le rilevazioni effettuate vengono registrate nel 94% dei casi ma esiste una
sostanziale disomogeneità nelle modalità di conservazione dei dati rilevati.
Nel 90% dei casi vengono attuate azioni di prevenzione della nausea e del
vomito anticipatori con una discreta variabilità di interventi che vanno dal solo
trattamento farmacologico all’utilizzo di tutti gli strumenti attualmente riconosciuti
utili ed efficaci. In questo caso l’apparente disomogeneità degli strumenti utilizzati è
indice di consapevolezza nel tentativo di individualizzare gli interventi.
Gli interventi di trattamento della nausea e del vomito anticipatori vengono
messi in atto nel 94% dei casi con prevalenza del trattamento solo farmacologico e
con un incoraggiante ma forse insufficiente e disomogeneo 39% di centri che utilizza
interventi non farmacologici.
Gli interventi educativi vengono attuati nel 90% dei centri ma se si va ad
analizzare come vengono erogati, si scopre che nell’82% di essi si tratta di interventi
individuali occasionali. Tutti gli intervistati sono consapevoli che il ruolo
dell’infermiere è fondamentale nello svolgere interventi di educazione sanitaria;
tuttavia riferiscono numerosi limiti nella messa in atto di tali attività assistenziali,
riferibili principalmente alla mancanza di risorse (umane, strumentali e, prima fra
tutte, la risorsa tempo).
Ricerca descrittiva
108
La mancanza di un protocollo standard di farmaci antiemetici da
somministrare “al bisogno” da parte degli infermieri è presente nel 68% dei centri e,
probabilmente, il restante 32% che invece dichiara di utilizzarlo, meriterebbe un
approfondimento.
Il 70% dei centri si avvale di consulenze di supporto ed è indicativo che il
restante 30% che ha risposto negativamente ne attribuisce la causa alla mancanza di
disponibilità. Le figure nettamente prevalenti sono lo psicologo e il dietista.
La distribuzione di libretti informativi sembra insufficiente raggiungendo
appena il 62% e la loro elaborazione è demandata a differenti soggetti o gruppi per
cui sarebbe interessante confrontare tra loro le diverse pubblicazioni.
Purtroppo, del 90% dei centri che prevede una verifica di efficacia, solo il 5%
utilizza uno strumento oggettivo di valutazione mentre gli altri si avvalgono
esclusivamente di un colloquio verbale occasionale.
Ricerca descrittiva
109
CONCLUSIONI
Obiettivo principale della ricerca era fotografare la realtà infermieristica degli
ospedali della Rete Oncologica rispetto alla gestione dei sintomi di nausea e vomito
da chemioterapia.
Nonostante il limite oggettivo, in mancanza di un questionario validato, di
aver dovuto utilizzare un’intervista strutturata da me appositamente costruita, tale
metodo si è rivelato un valido strumento per approfondire l’argomento, ottenere
informazioni e quindi raggiungere gli obiettivi prefissati.
La ricerca è stata eseguita esclusivamente all’interno della rete oncologica del
Piemonte e della Valle d’Aosta la cui filosofia è basata sulla presa in carico globale e
continua del paziente per perseguire quell’approccio olistico che pone la persona al
centro di tutto il percorso assistenziale. Questo è confermato anche dalla sensibilità
del personale infermieristico verso il problema nausea e vomito da chemioterapia.
Dai risultati è emerso, però, che esiste una forte carenza nell’utilizzo di
strumenti di valutazione che, come dimostrato in letteratura, favoriscono
l’individuazione dei bisogni della persona ai quali è necessario fornire una risposta
qualificata e un appropriato piano assistenziale individualizzato. Anche se la
descrizione verbale ha il vantaggio di permettere all’emittente di avere un immediato
feedback, è pur vero che ciò che viene detto può essere dimenticato o travisato e
comunque non è documentabile. Altra osservazione è relativa al fatto che attraverso
il solo colloquio verbale non è possibile avere un confronto oggettivo tra i vari
operatori e tra i diversi centri con conseguente minor accuratezza nel passaggio delle
informazioni, difficoltà di integrazione fra diverse professionalità e quindi
impossibilità di implementazione dei processi assistenziali.
Altrettanto evidente, tra i vari centri, è la disomogeneità nella frequenza di
rilevazione dei sintomi e nella metodologia di registrazione dei dati raccolti. Spesso
nei Day Hospital non esiste una cartella infermieristica su cui riportare quelle
informazioni relative al paziente che permetterebbero invece di apportare
miglioramenti concreti agli interventi assistenziali. La registrazione scritta è
sicuramente importante per pianificare l’assistenza, dare continuità agli interventi e
valutarne i risultati.
Ricerca descrittiva
110
Particolare attenzione è stata rivolta agli interventi non farmacologici di
prevenzione e trattamento della nausea anticipatoria che, come ampiamente
dimostrato, potrebbero coinvolgere l’infermiere come figura di riferimento. Si è
rilevata una bassa incidenza nell’utilizzo di tali tecniche e, anche se in parte ciò è
dovuto, come riportato da numerosi intervistati, alla mancanza di tempo, questo dato
meriterebbe un approfondimento per capire se non entri in causa una scarsa
percezione e conoscenza da parte degli operatori o se, all’ampliamento delle
conoscenze, non corrisponda una efficace modificazione degli atteggiamenti.
Uno degli obiettivi secondari di questa tesi era quello di definire una
mappatura precisa della Rete Oncologica e, grazie a ciò, ho avuto l’opportunità di
conoscere questa realtà direttamente attraverso un lavoro capillare di raccolta di
informazioni, contatti, appuntamenti che mi hanno permesso di raggiungere questo
scopo restituendomi la soddisfazione di sentirmi parte integrante del mondo che
andavo analizzando.
I risultati della ricerca sono stati partecipati con consegna diretta a tutti i
Referenti Infermieristici dei Poli Oncologici del Piemonte e della Valle d’Aosta e
analizzati e discussi durante la riunione del 20 settembre 2005 presso il Collegio
IPASVI di Torino.
Ne è scaturita una partecipazione diffusa alle problematiche sollevate,
proposte interessanti sono emerse e soprattutto è sicuramente aumentata la
consapevolezza che la strada del confronto e della condivisione delle esperienze è
quella giusta per perseguire gli obiettivi che la nostra professione ci impone.
In particolare tutto ciò ha prodotto, da parte della Rete Infermieristica, la
decisione di porsi l’obiettivo di utilizzare sistematicamente schede di rilevazione dei
sintomi, adottando la scala di valutazione dei Comuni Criteri di Tossicità (CTC). Ma,
al di là di questo, probabilmente, il risultato più importante è rappresentato dalla
giusta determinazione a perseguire il diffondersi di un linguaggio scientifico comune
tra gli infermieri della rete.
La convinzione nella filosofia che la Rete Oncologica del Piemonte e della
Valle d’Aosta vuole seguire si è ulteriormente rafforzata in questa occasione e, un
obiettivo non previsto da questo lavoro, si è concretizzato: favorire l’unità della Rete,
accrescerne le motivazioni e quindi, in piccola misura, aumentarne l’efficacia.
Ricerca descrittiva
111
Limiti della ricerca
Generalizzando lo studio si può affermare che il campione non è
rappresentativo di tutte le unità operative dove si somministra chemioterapia in
quanto non sono state inclusi gli hospices dove i pazienti possono fare un trattamento
palliativo.
Inoltre l’intervistatore potrebbe aver condizionato le risposte con inconsci
comportamenti non verbali.
Implicazioni nella pratica
Ci si augura che i dati raccolti in questa ricerca possano fornire informazioni
utili per migliorare l’appropriatezza e la qualità dell’intervento assistenziale.
Stimolando e favorendo il confronto tra gli operatori e mettendo in comune tutte le
esperienze si potranno porre in essere interventi sempre più efficaci verso un
controllo il più possibile completo dei sintomi di nausea e vomito associati a
chemioterapia.
112
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Alcuni strumenti di valutazione della qualità di vita
• FLIE (Functional Living Index Emesis)
• EORTC QLQ-C30 (Core Quality of Life Questionnaire)
• TIQ (Therapy Impact Questionnaire)
• SF-36 (Short Form-36 Health Survey)
• SF-12 (Short Form-12 versione italiana facilitata)
126
FLIE (Functional Living Index Emesis)
127
128
129
130
131
132
EORTC QLQ C-30 (Core Quality of Life Questionnaire) dell’ European Organization for Research and Treatment of Cancer
Siamo interessati ad alcuni aspetti che riguardano lei e la sua salute. Risponda
a tutte le domande segnando il numero che meglio rappresenta la sua condizione
attuale. Non ci sono risposte “giuste” o “sbagliate”. Le informazioni che lei ci darà
rimarranno strettamente confidenziali.
No Un
po’
Molto Moltissimo
1. Ha problemi nello svolgere attività faticose, quali trasportare una borsa della spesa pesante o una valigia?
1
2
3
4
2. Ha problemi nel fare una lunga passeggiata?
1 2 3 4
3. Ha problemi nel fare una breve passeggiata fuori casa?
1 2 3 4
4. Sente la necessità di stare a letto o in poltrona durante il giorno?
1 2 3 4
5. Ha bisogno di aiuto per mangiare, vestirsi, lavarsi o recarsi in bagno?
1 2 3 4
Durante la scorsa settimana:
6. Ha incontrato difficoltà nel compiere il suo lavoro o altre attività quotidiane?
1 2 3 4
7. Ha incontrato difficoltà nel portare avanti i suoi hobbies o le sue attività di tempo libero?
1 2 3 4
8. Le è mancato il respiro? 1 2 3 4
10.Ha sentito il bisogno di riposarsi? 1 2 3 4
11. Ha avuto problemi legati al sonno? 1 2 3 4
12. Si è sentito debole? 1 2 3 4
13. Ha perso l’appetito? 1 2 3 4
14. Ha avuto nausea? 1 2 3 4
15. Ha presentato episodi di vomito? 1 2 3 4
133
16. Ha avuto problemi di stipsi? 1 2 3 4
17. Ha presentato episodi di diarrea? 1 2 3 4
18. Si è sentito stanco? 1 2 3 4
19. Il dolore ha avuto influenza sulle sue attività quotidiane?
1 2 3 4
20. Ha avuto difficoltà a concentrarsi su certe cose, quali leggere una rivista o guardare la televisione?
1 2 3 4
21. Si è sentito teso? 1 2 3 4
22. Si è sentito ansioso? 1 2 3 4
23. E’ stato irritabile? 1 2 3 4
24. Si è sentito depresso? 1 2 3 4
25. Ha avuto difficoltà nel ricordare le cose? 1 2 3 4
26. La sua condizione fisica o i trattamenti medici hanno interferito con la sua vita familiare?
1 2 3 4
27. La sua condizione fisica o i trattamenti medici hanno interferito con le sue attività sociali?
1 2 3 4
28. La sua condizione fisica o i trattamenti medici le hanno provocato difficoltà finanziarie?
1 2 3 4
Risponda alle seguenti domande, segnando con un cerchio il numero tra 1 e 7
che meglio le si addice:
29. Come valuta nel complesso la sua salute durante la scorsa settimana?
1 2 3 4 5 6 7
Molto scarsa Eccellente
30. Come valuta nel complesso la sua qualità di vita durante la scorsa settimana?
1 2 3 4 5 6 7
Molto scarsa Eccellente
134
TIQ (Therapy Impact Questionnaire)
______________ _______________ Data di compilazione Cognome e Nome ISTRUZIONI: La preghiamo di rispondere a tutte le domande del questionario facendo una crocetta nella casella che meglio descrive la sua situazione. Le informazioni riportate verranno tenute strettamente riservate. NEL CORSO DELLA SETTIMANA QUALI DISTURBI HA AVUTO? NO UN PO’ MOLTO MOLTISSIMO
DOLORE MAL DI TESTA
INSONNIA PROBLEMI NEL DORMIRE
SONNOLENZA VERTIGINI
TREMORI CONFUSIONE
SENSAZIONE DI DEBOLEZZA SENSAZIONE DI STANCHEZZA
MANCANZA DI APPETITO BOCCA ASCIUTTA
DIFFICOLTA’ AD INGHIOTTIRE NAUSEA VOMITO
DOLORE DI STOMACO DIFFICOLTA’ A DIGERIRE
DIARREA STITICHEZZA SINGHIOZZO
TOSSE DIFFICOLTA’ A RESPIRARE
SUDORAZIONE PRURITO
ALTRO (specificare……………….…)
135
SEMPRE NEL CORSO DELLA SETTIMANA NO UN PO’ MOLTO MOLTISSIMO E’ STATO FISICAMENTE MALE HA AVUTO DIFFICOLTA’ NELLO SVOLGERE IL SUO LAVORO O I MESTIERI DI CASA
HA AVUTO DIFFICOLTA’ NELLO SVOLGERE LE SOLITE ATTIVITA’ DI TEMPO LIBERO
HA AVUTO BISOGNO DI AIUTO PER MANGIARE, VESTIRSI O ANDARE IN BAGNO
SI E’ SENTITO TRISTE O DEPRESSO SI E’ SENTITO ANSIOSO O SPAVENTATO SI E’ SENTITO NERVOSO, IRREQUIETO O IRRITABILE
SI E’ SENTITO INSICURO HA AVUTO DIFFICOLTA’ DI ATTENZIONE O DI CONCENTRAZIONE
HA TROVATO DIFFICILE DISTRARSI (ad es. chiacchierando o guardando la tv)
HA AVUTO DEI MOMENTI DI DISACCORDO IN FAMIGLIA
SI E’ SENTITO ISOLATO DAGLI ALTRI
136
SF-36 (Short Form-36 Health Survey) Versione italiana ufficiale, di Apolone et al. 1997 (progetto IQOLA), dall’originale inglese
di Ware and Sherbourne, 1992 Scelga una risposta per ogni domanda 1. In generale direbbe che la Sua salute è…
Eccellente Molto buona Buona Passabile Scadente
1 2 3 4 5
2. Rispetto a un anno fa, come giudicherebbe, ora, la Sua salute in generale?
Decisamente migliore adesso
rispetto a un anno fa
Un po’ migliore adesso rispetto
a un anno fa
Più o meno uguale
rispetto a un anno fa
Un po’ peggiore adesso rispetto
a un anno fa
Decisamente peggiore adesso
rispetto a un anno fa
1 2 3 4 5
Le seguenti domande riguardano alcune attività che potrebbe svolgere nel corso di una qualsiasi giornata. Ci dica, scegliendo una risposta per ogni riga, se attualmente la Sua salute La limita nello svolgimento di queste attività. Sì,
mi limita parecchio
Si, mi limita
parzialmente
No, non mi limita
per nulla 3. Attività fisicamente impegnative, come correre, sollevare oggetti pesanti, praticare sport faticosi
1 2 3
4. Attività di moderato impegno fisico, come spostare un tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce o fare un giretto in bicicletta
1 2 3
5. Sollevare o portare le borse della spesa 1 2 3 6. Salire qualche piano di scale 1 2 3 7. Salire un piano di scale 1 2 3 8. Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi 1 2 3 9. Camminare per un chilometro 1 2 3 10. Camminare per qualche centinaia di metri 1 2 3 11. Camminare per circa cento metri 1 2 3 12. Fare il bagno o vestirsi da soli 1 2 3
137
Nelle ultime quattro settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa della Sua salute fisica? Risponda Si o No a ciascuna domanda Sì No13. Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività 1 2 14. Ha reso meno di quanto avrebbe voluto 1 2 15. Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attività 1 2 16. Ha avuto difficoltà nell’eseguire il lavoro o altre attività (ad es., ha fatto più fatica
1 2
Nelle ultime quattro settimane, ha riscontrato i seguenti problemi sul lavoro o nelle altre attività quotidiane, a causa della Suo stato emotivo (quale il sentirsi depresso o ansioso)? Risponda Si o No a ciascuna domanda Sì No17. Ha ridotto il tempo dedicato al lavoro o ad altre attività 1 2 18. Ha reso meno di quanto avrebbe voluto 1 2 19. Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro o in altre attività 1 2 20. Nelle ultime quattro settimane, in che misura la Sua salute fisica o il suo stato emotivo hanno interferito con le normali attività sociali con la famiglia, gli amici, i vicini di casa, i gruppi di cui fa parte? (Indichi un numero)
Per nulla Leggermente Un pò Molto Moltissimo
1 2 3 4 5
21. Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime quattro settimane?(Indichi un numero)
Nessuno Molto lieve Lieve Moderato Forte Molto forte
1 2 3 4 5 6
22. Nelle ultime quattro settimane, in che misura il dolore L’ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente, sia in casa sia fuori? (Indichi un numero)
Per nulla Molto poco Un pò Molto Moltissimo
1 2 3 4 5
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Le seguenti domande si riferiscono a come si è sentito nelle ultime quattro settimane. Risponda a ciascuna domanda scegliendo la risposta che più si avvicina al Suo caso. Per quanto tempo nelle ultime quattro settimane si è sentito….. Sempre Quasi
sempre Molto tempo
Una parte del tempo
Quasi mai
Mai
23. Vivace e brillante? 1 2 3 4 5 6
24. Molto agitato? 1 2 3 4 5 6
25.Così giù di morale che niente avrebbe potuto tirarla su?
1 2 3 4 5 6
26. Calmo e sereno? 1 2 3 4 5 6
27. Pieno di energia? 1 2 3 4 5 6
28. Scoraggiato e triste? 1 2 3 4 5 6
29. Sfinito? 1 2 3 4 5 6
30. Felice? 1 2 3 4 5 6
31. Stanco? 1 2 3 4 5 6
32. Nelle ultime quattro settimane, per quanto tempo la Sua salute fisica o il suo stato emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici? (Indichi un numero)
Sempre Quasi sempre Una parte del tempo Quasi mai Mai
1 2 3 4 5
Scelga , per ogni domanda, la risposta che meglio descrive quanto siano Vere o False le seguenti affermazioni. Certamente
vero In gran
parte veroNon so
In gran parte falso
Certamente falso
33. Mi pare di ammalarmi un po’ più facilmente degli altri 1 2 3 4 5
34. La mia salute è come quella degli altri
1 2 3 4 5
35. Mi aspetto che la mia salute andrà peggiorando
1 2 3 4 5
36. Godo di ottima salute 1 2 3 4 5
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VERSIONE ITALIANA FACILITATA DEL QUESTIONARIO SF-12
140
ALLEGATO 2
Scala di valutazione dei Comuni Criteri di Tossicità
Fibrinogeno n.n. 0.99-0.75 x N 0.74-0.50 x N 0.49-0.25 x N ≤0.24 x N
Tempo di protrombina
n.n. 1.01-1.25 x N 1.26-1.50 x N 1.51-2.00 x N >2.00 x N
Coa
gula
zion
e
Tempo di tromboplastina parziale
n.n. 1.01-1.66 x N 1.67-2.33 x N 2.34-3.00 x N >3.00 x N
Fonte: National Cancer Institute, 1999. Legenda: GB, globuli bianchi; PLT, piastrine; n.n., nella norma; Hb, emoglobina; N, normale; PFT, prove spirometriche; CHF, scompenso cardiaco congestizio; ECG, elettrocardiogramma.
144
ALLEGATO 3
Strumento antiemesi MAT
145
146
146
147
147
148
148
149
150
ALLEGATO 4
Intervista strutturata
151
Intervista strutturata ai Coordinatori Infermieristici dei reparti di Day Hospital e Oncologia Medica degli Ospedali della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta:
MODALITA’ DI VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DI NAUSEA E
VOMITO ASSOCIATI A CHEMIOTERAPIA In qualità di studentessa il mio interesse verso l’assistenza al paziente oncologico si è fatto progressivamente sempre più vivo. Attualmente laureanda al terzo anno del corso di laurea in Infermieristica presso l’Università degli Studi di Torino ho indirizzato l’argomento della mia tesi verso la valutazione infermieristica di nausea e vomito nei pazienti che assumono chemioterapia (il titolo della tesi è: “Emesi e chemioterapia: l’assistenza infermieristica nella Rete Oncologica del Piemonte e della Valle D’Aosta”) approfondendo così uno dei tanti bisogni del paziente oncologico in cui mi sono imbattuta durante gli studi ed i tirocini. Nell’ultimo decennio, soprattutto in campo farmacologico, sono stati fatti notevoli progressi per migliorare l’impatto negativo della nausea e del vomito associati a chemioterapia sulla qualità di vita del paziente oncologico. Nonostante ciò, per alcuni pazienti e per alcuni regimi chemioterapici, l’emesi, soprattutto per particolari aspetti del fenomeno (emesi ritardata, nausea e vomito anticipatorio), resta ancora un problema di notevole entità. Per tali motivi è necessario indagare ulteriormente sull’argomento ed attuare un monitoraggio della pratica clinica ed assistenziale per offrire uno strumento di confronto tra esperienze diverse. Scopo di questa intervista è perciò quello di descrivere la realtà, all’interno della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta, riguardo le modalità di valutazione e trattamento di nausea e vomito associati a chemioterapia. Nel ringraziarla per la collaborazione Le porgo distinti saluti augurandole buon lavoro.
Patrizia Micheli
152
INTERVISTA STRUTTURATA SULLE MODALITA’ DI VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DI NAUSEA E VOMITO ASSOCIATI A
CHEMIOTERAPIA NEI REPARTI DI DAY HOSPITAL E ONCOLOGIA MEDICA DEGLI OSPEDALI DELLA RETE ONCOLOGICA DEL
PIEMONTE E DELLA VALLE D’AOSTA
OSPEDALE______________________ del Polo Oncologico di_______________ Data__________________ UNITA’ OPERATIVA :[] DAY HOSPITAL
[] ONCOLOGIA MEDICA 1. Quanti pazienti, in media, nel vostro reparto, ricevono
quotidianamente un trattamento chemioterapico ?
- Meno di 15 pazienti
- Da 15 a 30 pazienti
- Da 31 a 45 pazienti
- Più di 45 pazienti
2. Nel vostro reparto gli infermieri rilevano i sintomi di nausea e
vomito?
SI NO
2 bis) Se SI, quale strumento viene usato per la rilevazione?
- Descrizione verbale : SI NO - Scale di valutazione : SI NO se SI, quale?
- WHO (World Health Organization) - CTC (Comuni Criteri Tossicità) - altra scala ___________________
- altro___________________________ 2 ter ) E con quale frequenza?
- Prima di ogni ciclo chemioterapico - Ogni volta che il paziente segnala il sintomo - Con cadenza fissa a prescindere dalla presenza o meno del sintomo - altro _________________________________________________
153
3. Nel vostro reparto gli infermieri rilevano i sintomi di nausea e vomito anticipatorio?
SI NO 3 bis) Se SI, quale strumento viene usato per la rilevazione?
- Descrizione verbale : SI NO - Scale di valutazione : SI NO se SI, quale?
- WHO (World Health Organization) - CTC (Comuni Criteri Tossicità) - altra scala ___________________
- altro______________________________ 3 ter ) E con quale frequenza?
- Prima di ogni ciclo chemioterapico - Ogni volta che il paziente segnala il sintomo - Con cadenza fissa a prescindere dalla presenza o meno del sintomo - altro __________________________________________________
4. Utilizzate questionari di valutazione della qualità di vita che
prendono in considerazione i sintomi di nausea e vomito?
SI NO 4 bis) se SI, quale?
- EORTC QLQ-C30 - FLIC e FLIE - SHORT-FORM 36 (SF-36) - altro __________________
5. Le rilevazioni dei sintomi vengono registrate ?
SI NO 5 bis) se SI, dove?
- Cartella infermieristica - Cartella clinica - Schede personali dei pazienti
- altro ___________________
154
6. Sono previsti interventi di prevenzione della nausea e del vomito anticipatorio?
13. Sono previsti controlli per verificare l’efficacia degli interventi
assistenziali adottati?
SI NO 13 bis) se SI, quale/i? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________