EMBOLIJA AMNIONSKOM TEČNOŠĆUmed.stanford.edu/content/dam/sm/cogaids/docs/OB... · Timski rad → Podeliti uloge Otvorena razmena → informacija, ideja, i primena Dijagnoza/Plan

EMBOLIJA AMNIONSKOM TEČNOŠĆU

CARDIAC ARREST U TRUDNOĆI

ANAFILAKSA

BRONHOSPAZAM

IZMENJENO STANJE SVESTI

PROBLEMATIČAN DISAJNI PUT

DIJABETIČNA KETOACIDOZA U TRUDNOĆI

HIPERTENZIJA U TRUDNOĆI

PERIPARTALNO KRVARENJE

HIPOGLIKEMIJA U TRUDNOĆI

HIPOTENZIJA U TRUDNOĆI

HIPOKSIJA U TRUDNOĆI

SISTEMSKA TOKSIČNOST LOKALNIH ANESTETIKA

PROTOKOL MASIVNE TRANSFUZIJE

SEPSA U TRUDNOĆI

ABLACIJA PLACENTE

PLACENTA AKRETA

PROLAPS PUPČANIKA

ATONIJA UTERUSA

HIPOTENZIJA POSLE NEURAKSIJALNE ANESTEZIJE

TIROIDNA OLUJA

NEUSPEŠNA EPIDURALNA TEHNIKA ZA CARSKI REZ

OPŠTA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ

TRANSFUZIJSKA REAKCIJA

KONVULZIJE U TRUDNOĆI

INVERZIJA UTERUSA

URGENTNI CARSKI REZ

VAGINALNI POROĐAJ BLIZANACA

ANESTEZIJA ZA SPOLJAŠNJI OKRET

INTUBACIJA TRUDNICE

PR

OCED

UR

EH

ITN

A S

TA

NJA

Gillian A

BIR, M

BC

hB, K

ath

erine M

. SELIG

MA

N, M

D A

ND

Larr

y F. C

HU, M

D

NEUSPEŠNA EPIDURALNA TEHNIKA ZA POROĐAJ

TrudnicaPOZVATI REANIMACIONI TIM

è

è

è

è

è

è

è

è

è

è

DIJA

GN

OZA

Nastavak na sledećoj strani

ZAPOČETI

Trudnica BEZ pulsa


Ispod leđa pacijentkinje čvrsta podloga +

pomeranje uterusa rukom ulevo kod CPR

Postavi+ proveri ritam

Intubiraj+ ventiliraj (potvrdi poziciju)

10 udaha/min sa 100% O2

2 IV linije, 16G (iznad nivoa dijafragme)

Humerus (ako nema IV linije)

Položaj

Disajni put

IV pristup

IO pristup

Perimortem sectio

caesarea (PMSC)

Proveriti da li je nivo fundusa pre početka u nivou ili iznad umbilikusa

Primeniti na mestu aresta

Pozvati pedijatre

Uraditi ako nema cirkulatornog odgovora 4 min od aresta

CPR 100 kompresija/min

menjati reanimatore na svaka 2 min

HIT

NO

AED

è

èè


TE

RA

PIJ

A


Defibrilacija 200 J (bifazna struja) kod bespulsne VT ili VF

Lekovi Adrenalin 1 mg IV/IO na 3-5 min Amjodaron IV/IO 1. doza 300 mg bolus, 2. doza 150 mg bolus

Ponavljati cikluse za vreme reanimacije CPR + defibrilacija (bespulsna VT/VF)

na 2 min + lekovi

Mg-sulfat Ako ide Mg- infuzija, STOP Dati 10% Ca-hlorid 10 mL IV

Anestetici Ako je u toku neuraksijalna/ inhalaciona/IV anestezija, STOP

èè

è

NAZAD

DR

UG

O



NAZAD

MO

GU

ĆI

UZR

OC

I

Provera dijagnoze sa članovima tima

Anesteziološke komplikacije→ Visok neuraksijalni blok→ Neobezbeđen disajni put→ Aspiracija→ Respiratorna depresija→ Hipotenzija

Embolijske→ Plućna embolija→ Amnionska tečnost→ Vazduh

→ LAST

Krvarenje→ Koagulopatija→ Atonija uterusa→ Placenta akreta→ Ablacija placente→ Placenta previja → Ruptura uterusa→ Trauma→ Hirurško→ Transfuzijska reakcija

Temperatura→ Infekcija→ Sepsa

Hipertenzija→ Preeklampsija/eklampsija→ HELLP → Itrakranijalno krvarenje

Opšti neakušerski uzroci cardiac aresta H & T

→ Hipoksija→ Hipovolemija→ Hipo/hiperkalijemija→ Hipo/hipertermija→ Acidoza → Hipoglikemija→ Tenzioni pneumotoraks→ Tamponada→ Toksini → Tromboembolizam→ Tromboza (AIM)→ Trauma Lekovi

→ Anafilaksa→ Upotreba droga→ Predoziranje (Mg, opioidi, insulin, oksitocin)

Kardiovaskularni uzroci → Kardiomiopatija → Infarkt miokarda → Disekcija aorte

→ Aritmija



NAZAD

PR

ON

AĆ

I I

ZLEČ

IV

E U

ZR

OK

EProvera dijagnoze sa članovima tima

Tamponada srcaDijagnoza→ Visok CVP, izjednačenje pritisaka leve i desne komoreAko sumnjamo, razmotriti:→ TTE/TEE da se isključi perikardijalna efuzija→ Ako postoji, uraditi perikardiocentezuTromboza koronarnih arterijaAko sumnjamo, razmotriti:→ TEE→ Hitnu revaskulariizaciju: farmakološku ili perkutanu→ Intraaortnu balon pumpuPoremećaji elektrolitaRule out:→ Hiperkalijemija→ Hipokalijemija→ Hipokalcemija→ Acidoza→ HipoglikemijaHipo/hipertermija40°C:→ Isključiti malignu hipertermiju, ili je lečitiHipovolemijaIV tečnosti → Brzi bolusHb/Hct → ProcenitiKrv → Razmotriti transfuzijuHipoksijaAko sumnjamo, razmotriti→ 100% O2, u OP sali isključiti sve gasove, koristiti bocu za O2

→ Proveriti konekcije, ponovo potvrditi položaj ETT

→ Proveriti disajni šum obostrano

→ Aspiracija tubusa→ Isključiti druge uzroke

pomoću TEE/TTEPneumotoraksDijagnoza→ Unilateralni disajni zvuk,

↑vratne vene, pomeranje traheje u suprotnu stranu ( razmotriti POCUS)

Dekompresija iglom → Srednja klavikularna linija 2. interkostalni prostor, staviti torakalni drenPlućna trombozaAko sumnjamo, razmotriti→ TTE/TEE da isključimo slabost desnog srca→ Trombolitička terapija, razmotriti rizik/benefitToksiniIsključiti:→ Postojeću infuziju (kod NA razmotriti LAST (#13))→ Propisana terapija→ Nedozvoljena upotreba droga, zamena šprica ili pogrešni lek, trovanjeAko sumnjamo:→ Kontaktirati centar→ Dati odgovarajuću terapiju ili antidot

Centar za kontrolu trovanja, VMA, Beograd

011 / 360 8440

è

è

è

è

KR

AJ


NAZAD

VT/V

F R

AZM

ATR

AN

JA Razmotriti antiaritmike

Amjodaron → 300 mg IV bolus ili

Lidokain → 100 mg IV bolus (ne, ako sumnjamo na LAST)

Hiperkalijemija

Hipomagnezijemija ili torzade

TIM

SK

I R

AD Vođa tima

Timski rad → Podeliti ulogeOtvorena razmena → informacija, ideja, i primenaDijagnoza/Plan → Unakrsna provera drugih uzroka. Da li može biti nešto drugo?Plan i razmišljanja → Glasno, jasno reći plan i ponoviti ga

SaradniciČeklista → Glasno i jasno pročitatiBrige → Naglasiti problemeCilj → Fokus na dodeljeni zadatak; obavestiti vođu o problemimaKomunikacija → Potvrditi specifične zahteve, jasnoću pitanja i potvrditi izvršenje

GAK → Proceniti nivo kalijuma

Razmotriti → 10% Ca-hlorid 10 mL IV (tokom 5-10 min, ponoviti pp)

Razmotriti→ Insulin 10 I.J. IV bolus + glukoza 40-60 g IV bolus

Razmotriti → Albuterol sprej (6-8 prskanja/ETT)

pH

m

è

è

èè

èè

è

è

è

è

èè

èèèèèè


Vođa tima

Disajni put

Disanje

Cirkulacija

Stanje svesti

Položaj

Tonovi ploda

IV pristup

Invazivni monitoring

Laboratorija

HIT

NO


Proceniti

Pomeranje uterusa ulevo

CTG

Odrediti

Prohodan?

SpO2 + RF Auskultacija

P + TA Diureza

2 IV linije (16G)

Arterijska linija CVK

KKS Koagulogram Fibrinogen Urea, kreatinin, elektroliti GAK TEG/ROTEM

POZVATI POMOĆ BRZA REAKCIJA AKUŠERA

Trijada Predznaci→ Hipoksija → Nemir→ Hipotenzija → Agitacija→ Potrošna koagulopatija

DIJA

GN

OZA

è

èè

è

è

è

èè

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ


100% (10 L/min) preko maske ili tubusa

Oprez kod IV bolusa tečnostiDati boluse vazopresora pp→ Fenilefrin 100-200 mcg IV→ Efedrin 5-10 mg IV→ Adrenalin 10-100 mcg IVRazmotriti infuziju vazopresora → Adrenalin 0,01-0,1 mcg/kg/min IV→ Noradrenalin 0,01-0,1 mcg/kg/min IV→ Vazopresin 0,01-0,04 I. J./min IV

Rizik od masivnog krvarenja/DIK→ PMT (#14) kod DIK-a, aktivnog

krvarenja (#8) i/ili atonije uterusa (#25)→ Rano uključiti Er, SSP, Tr, krioprecipitat ili

koncenrat fibrinogena (ako je indikovano) → Traneksamična kiselina

1 g IV (tokom 10 min)

Razmotriti

Razmotriti hidrokortizon 100 mg IV bolusIloprost 2,5 mcg raspršivač za plućnu

vazokonstrikciju

Kiseonik

Hipotenzija

Koagulopatija

1. Definitivni disajni put: intubirati ako se razvija hipoksija/plućni edem

2. Invazivni monitoring: plasirati arterijsku liniju, razmisliti o CVK

3. EKG, RTG pluća , TEE/TTE

4. Konsultovati intezivistu

5. Razmotriti ECMO ili balon pumpu kod pacijentkinja sa teškom slabošću levog srca

DR

UG

O

1. Anafilaksa 5.Eklampsija

2. Sepsa 6.Reakcija na lek (LAST)

3. Krvarenje 7. AIM

4. Embolija (PE, vazduh)

Dif

. D

g

Hitniporođaj

Dodatna terapija

è

è

èè

è

è

è

èèèèè

èèèèèè

DIJA

GN

OZA


Vođa tima

Disajni put

Cirkulacija

Položaj

IV pristup

Laboratorija

HIT

NO


Odrediti

Prohodan/edematozan?


P + TA

2 IV linije (16G)

Triptaza KKS Urea, kreatinin, elektroliti GAK Glikemija

Lateks Antibiotici Krvni derivati/koloidi Kontrast Mišićni relaksant Dezinficijensi za kožu

ANAFILAKSA

Hipoksemija HipotenzijaBronhospazam TahikardijaTahipneja OsipAngioedem


Ukloniti moguće

alergene

Disanje

è

è

è

è

è

è

è

è

è

è

è

è

è

è

è

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

ANAFILAKSAD

RU

GO

100% (10 L/min) preko maske

Bolus 1-2 L kristaloida (brza infuzija)

10 - 100 mcg IV bolus

Ubrzati + ponoviti zavisno od

hipotenzije + bronhospazma

Razmotriti infuziju adrenalina

(0,01- 0,1 mcg/kg/min)

Albuterol 2 udaha (180 mcg)

Difenhidramin 50 mg IV bolus

Ranitidin 50 mg IV bolus

Hidrokortizon 100 mg IV bolus

Ako se razvija angioedem, obezbediti disajni put

Kiseonik

IV tečnosti

Adrenalin

Terapija

bronhospazma

Kontinuirana procena

disajnog puta


Infuzija vazopresora

za KV potporu

Tonovi ploda

Pogoršanje stanja

Plasirati arterijsku liniju, razmotriti CVK

Adrenalin 0,01-0,1mcg/kg/min IV

Vazopresin 0,01-0,04 I.J./min IV

CTG

Konsultovati intenzivistu

Ova strana je namerno ostavljena prazna

è

è

è

èè

è

è

è

è

è

èè

èèè

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

HIT

NO


Vođa tima

Disajni put

Disanje

Cirkulacija

Položaj

IV pristup


Odrediti

Prohodan?

SpO2 + RF Auskultacija GAK

2 IV linije, 16G

P + TA

BRONHOSPAZAM

Hipoksija TahipnejaCijanoza DispnejaVizing Upotreba pomoćne muskulature

Kiseonik 100% (10 L/min) preko maske ili tubusa

Inhalator Albuterol 2,5 mg + ipratropium-bromid 0,5 mg

Steroidi Metilprednizolon 40-80 mg IV bolus iliHidrokortizon 100 mg IV bolus

Adrenalin 1 mg inhalacija10-100 mcg IV dodatni bolus pp0,01-0,1 mcg/kg/min IV infuzija

1. RTG pluća

2. Mg-sulfat 2 g IV (tokom 20 min)

3. Razmotriti neinvazivnu ventilaciju

4. Razmotriti helioks

5. Invazivna ventilacija za upornu hipoksiju, respiratornu insuficijenciju i status astmatikus

6. U astmi izbeći prostaglandine, karboprost, sulfite, aspirin, NSAIL

1. Srčana insuficijencija

2. EAT (#2)

3. Anafilaksa (#3)Dif

. D

gD

RU

GO

DIJA

GN

OZA

è

è

è

è

è

è

è

èè

èèèè

è

èè

è

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

Disajni put

Disanje

Cirkulacija

Položaj

IV pristup

Stanje svesti

Temperatura

Laboratorija

Proveriti

Tonovi ploda

Prohodan?

SpO2 + RF

P + TA

2 IV linije (16G)

Procena prema GCS, procena širine i reakcije zenica

Izmeriti

KKS Glikemija Urea, kreatinin, Amonijak GAK

Toksikološka analiza urina Kulture Virusološki skrining

CTG


HIT

NO

Na, K, Cl

Mg, Ca

→ Ako je GCS ≤8, brzi uvod u OA + intubacija→ Zaustaviti IV Mg-infuziju ili drugih sedativa→ Kod hipoglikemije → (#10)→ Neurolog/intenzivista konsultacija→ Neuroimidžing→ Lumbalna punkcija (ako nema znakova ↑ ICP)

→ Arterijska linija

1. Postiktalno 4. CVI2. Infekcija 5. Trauma3. Efekat lekova 6. Poremećaj elektrolita

7. Psihijatrijski uzroci

Dif

. D

g


IZMENJENO STANJE SVESTI

Izmenjenostanje svesti

DIJA

GN

OZA

è

è

è

è

è

è

è

è



Neuspešna intubacija

Glasne žice se ne vide, ne može se intubirati

POZVATI POMOĆ, PROTOKOL ZA DISAJNI PUT

Smanjiti krikoidni pritisak (KP)

→ Poboljšati vizualizaciju pomoću spoljne manipulacije larinksa

KP

Sniffing položaj Popraviti

Disajni put Ventilacija 100% O2 preko

maske± KP

Špatula laringoskopa Kod 2. pokušaja zameniti

tip ili veličinu

Veličina ETT Manji promer( 6,0mm)

+ bužija/vodič

Supraglotična sredstva LMA (ProSeal ili klasična)

ili druga SGA

Videolaringoskop Razmotriti upotrebu

Priprema Pripremiti se za hiruršku

intervenciju (traheostomiju)

OP

CIJ

ED

IJA

GN

OZA

è

èèèè

è

KR

AJ


Ako je drugi pokušaj intubacije neuspešan

Ubaciti orofaringealni ervej i ventilirati pacijentkinju pomoću maske za lice sa 2 ruke

Ako je iskusan anesteziolog, pokušati 3. put

Oksigenacija nemoguća → Smanjiti KP → Intubaciona LMA

→ SGA: LMA → Probuditi pacijentkinju (ProSeal ili klasična)

Pozvati

Pokušati:Transtrahealna jet-ventilacijaPerkutana krikotireotomijaHirurška krikotireotomijaTraheostomija

Probuditi

Kada je ventilacija uspešna

→ Proceniti stanje majke/ploda i nastaviti operaciju uz ventilaciju preko SGA ili maske za lice

→ Razmotriti druge mogućnosti: buđenje pacijentkinje, fiberoptička intubacija u budnom stanju, NA, odlaganje operacije

→ Ako se ventilacija pogorša, primeniti gore navedene mere

PO

STA

VIT

I SG

AD

RU

GO

US

PE

H

Pomoć hirurga

Alternativni disajni put

Pacijentkinju

Ventilacija nemoguća

è

è

è

è

è

èè

è

è

è

è

è

è

è

è

→

→

→→


Disajni put

Disanje

Cirkulacija

Kiseonik

IV pristup

Laboratorija

Položaj

Tonovi ploda

U slučaju aritmije

HIT

NO

DKA U TRUDNOĆI

Dijabetes Tip I Dijagnostički kriterijumi

Simptomi

Znaci→ Hiperventilacija→ Tahikardija→ Hipotenzija→ Pomućen senzorijum

Glukoza > 250 mg/dL

(13,9 mmol/L)

pH < 7,3

Bikarbonati < 18 mEq/L

Ketonurija

→ Poliurija→ Polidipsija→ Mučnina→ Povraćanje→ Bol u trbuhu

POZVATI POMOĆ


CTG

12-kanalni EKG

Prohodan?

SpO2 + RF

P + TA

2 IV linije 18G

Glikemija Urea, kreatinin, elektroliti GAK Ketoni u serumu Laktati KKS Analize urina

100% (10L/min) preko maske

DIJA

GN

OZA

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

DKA U TRUDNOĆI

1.Nadoknada tečnosti:

1-2L kristaloida za 1h

→ Započeti 0,45% FR 250 - 500 ml/h

→ Kada je glikemija 3,3 mEq/L

→ 0,1 I.J./kg IV bolus

tokom 5 min

→ Infuzija 0,1 I.J./kg/h

→ Ako glikemija ne padne za više od 50 mg/dL (2,8 mmol/L) u

1. satu, udvostručiti brzinu infuzije

3. Nadoknaditi

bikarbonate kod teške

acidoze pH

è

è

èèèè

è

è

è

è

èèèèèè è

→ ≥

→ ≥


Disajni put

Disanje

Cirkulacija

Stanje svesti

Monitoring

IV pristup

IO pristup

Laboratorija

Proceniti

Vitalni znaci na 1-2 min (do stabilizacije)

Funkcionalan?

SpO2 + RF

P + TA Kapilarno punjenje Diureza

2 IV linije (16G)

Humerus (ako nema IV pristup)

Hitno KKSKoagulogram Fibrinogen KG/Rh+IR GAK Kalcijum Laktati TEG/ROTEM (pratiti ako je indikovano)

HIT

NO



Procena za vaginalni porođaj 1000 mL

Procena za carski rez 1000 mL

Antepartalno Postpartalno

Intrapartalno

DIJA

GN

OZA


TE

RA

PIJ

A

Hitno (0-5 min)

→ O2 100% (10L/min) preko maske

→ Tečnosti: Bolus 1–2 L IV kristaloida (#8)

→ Aktivirati PMT (#14)

→ Transfundovati krvne derivate

→ Identifikovati uzrok

→ Atonija

→ Laceracija

→ Zaostala posteljica

→ Koagulopatija

→ Inverzija uterusa (#26)

→ Lečiti uzrok

→ Masaža fundusa

→ Primena uterotonika (#25)

→ Tamponada: gaze, Bakri-balon → Hirurgija: B-Lynch sutura, ligatura krvnih sudova/

histerektomija


TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

Faza 1 (5-10 min):

→ Rekapitulacija plana

→ Proceniti očekivani/izmereni gubitak krvi

→ Upotrebiti aparat za brzo davanje infuzije

→ Razmotriti ranu primenu krioprecipitata ili fibrinogen

koncentrata (#14)

Faza 2 (10-20 min):

→ Razmotriti primenu antifibrinolitičke terapije

→ Traneksamična kiselina 1 g IV bolus (tokom 10 min,

ponoviti ako nema terapijskog odgovora)

+ 1 mg/kg/h infuzija

→ Rani transfer u OP salu (cirkulatorno nestabilna) ili

na interventnu radiologiju (pod uslovom da je

pacijentkinja stabilna)

→ Održavanje normotermije

→ Tretman hipokalcemije

Faza 3 (teška refraktorna):

→ Razmotriti protrombotsku terapiju (kod životno ugroženih

i bez dokaza o EAT ili cirkulišućim tkivnim faktorima)

→ Faktor VIIa 40 mcg/kg IV bolus (ponoviti dozu za 15 min ako je indikovano)

4. Konsultacija hematologa

5. Konsultacija intenziviste

6. Proveriti Tr i koagulogram

pre vađenja EDK

1. Invazivni monitoring:

arterijska linija,

CVK (veći promer)

2. TEE/TTE

3. OA


RA

ZM

OT

RIT

I

è

è

èè

è

è

è

è

è

è

èè

èè

èè


Vođa tima

Disajni put

Disanje

Cirkulacija

Stanje svesti

Položaj

IV pristup

Tonovi ploda

Laboratorija

Odreditii

Prohodan?

SpO2 + RF + auskultacijaP + TA

Razmotriti postavljanje arterijske linije kod gojaznih ili sa teškom TA (preciznije je)

Diureza

Proceniti


2 IV linije, 18 G

CTG

KKS

Urea, kreatinin, elektroliti

Hepatogram

Koagulogram (ako je poremećen hepatogram ili trombocitopenija)

24-satni proteini u urinu

Proteini/kreatinin u urinu

HIT

NO



Akutni početak, teška hipertenzija:

SP ≥160 ili DP ≥110mmHg

(duže od 15 min)Preeklampsija: SP ≥140 mm Hg ili DP ≥90 mm Hg

* Committee Opinion No. 767. American College of Obstetricians and Gynecologists.ObstetGynecol 2019;133:e174-80

DIJA

GN

OZA


TE

RA

PIJ

AHIPERTENZIJA U TRUDNOĆI

Bol je uzrok? Da

→ Primeniti PO, IV ili neuraksijalnu analgeziju

Bol je uzrok? Ne

→ Lečiti preeklampsiju+primeniti antihipertenziv 1. linije

unutar 30–60 min

Izabrati jednu od sledećih mogućnosti:

1)Labetalol 20mg IV bolus→ Izmeriti TA za 10 min, ako je povišena dati

labetalol 40 mg IV bolus→ Izmeriti TA za 10 min, ako je povišena dati


hidralazin 10 mg IV bolus→ Ako je TA i nakon 20 minuta povišena pozvati

anesteziologa

2) Hidralazin 5-10 mg IV bolus→ Izmeriti TA za 20 min, ako je povišena dati

hidralazin 10 mg IV bolus→ Izmeriti TA za 20 min, ako je povišena dati


labetalol 40mg IV bolus i pozvati anesteziologa

3) Nifedipin 10 mg PO→ Izmeriti TA za 20 min, ako je povišena dati

nifedipin 20 mg PO→ Izmeriti TA za 20 min, ako je povišena dati

nifedipin za 20 mg PO→ Izmeriti TA za 20 min, ako je povišena dati

labetalol 20mg IV bolus i pozvati anesteziologa

Druga linija antihipertenzivnih lekova

→ Esmolol infuzija 0,05-0,3 mg/kg/min IV

→ Nikardipin infuzija 5-15 mg/h IV

Ekstremna hitnost! → Na-nitroprusid infuzija 0,1-1mcg/kg/min IV

KR

AJ

Dif

. D

g


Magnezijum-sulfat

→ Za prevenciju eklamptičnih napada:

4–6 g IV (tokom 20 min)

+ 1–2 g/h IV infuzija (pratiti nivo Mg u serumu)

4. Kreatinin > 1,1 mg/dL

(97,26 μmol/L) ili 2x veći od normalnog

5. Plućni edem

6.Novonastalo moždano

ili oštećenje vida

1. SP ≥160 mmHg ili DP ≥110mmHg izmereno 2x za 4h2. Trombocitopenija (


HIT

NO


HIPOGLIKEMIJA U TRUDNOĆI

Glikemija

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

Dif

. D

gHIPOGLIKEMIJA U TRUDNOĆI

Ako je glikemija < 60 mg/dL (3,3 mmol/L) (svesna + PO unos)

→ Dati 250 ml mleka, 125 ml soka, ili 3 tbl. glukoze→ Proveriti glikemiju za 15 min, ako je glikemija i dalje

< 60 mg/dL (3,3 mmol/L), ponoviti prethodni korak

→ Proveravati glikemiju svakih 15 min dok ne bude > 60 mg/dL (3,3 mmol/L) (x2)

Ako je glikemija < 60 mg/dL (3,3mmol/L) (svesna + NPO)→ Ako dobija infuziju sa insulinom - STOP

→ Održavati insfuziju 5% glukoze 125 mL/h

→ Proveravati glikemiju svakih 15 min dok ne bude > 60 mg/dL (3,3 mmol/L) (x2)

Ako je glikemija < 50 mg/dL (2,8 mmol/L) (svesna)→ Dati 3 tbl. glukoze→ Proveravati glikemiju svakih 15 min dok

ne bude > 60 mg/dL (3,3 mmol/L) (x2)

Ako pacijentknja nije svesna→ Ako dobija infuziju sa insulinom à STOP

→ Zatražiti glikemiju iz prsta i seruma→ Dati 50% glukozu 50 ml IV

→ Ako nema IV pristup, dati glukagon 1 mg IM

à

1. Dijabetes melitus, neadekvatna doza insulina

2. Akutna masna jetra u trudnići (AFLP)

3. Insulinom

è

è

èè

è è è

è

è

è

è

è

è

è


Vođa tima

Disajni put

Disanje

Cirkulacija

Stanje svesti

IV pristup

IO pristup

Laboratorija

Položaj

Tonovi ploda

Lekovi

Odrediti

Prohodan?



2 IV linije 16G (iznad dijafragme)

Humerus (ako nema IV pristupa)

KKS, KG/Rh+IR, koagulogram, fibrinogen, laktati

Pomeranje uterusa ulevo, razmotriti pasivno podizanje nogu, Trendelenburg, levi bočni položaj

CTG

STOP ili usporiti (infuziju kroz EDK, infuziju Mg ili oksitocina)

HIT

NO

Proceniti



Sistolni krvni pritisak

à

àà

à

ààà

è

è

è

è

è

è

èèè

è

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ


100% (10L/min) preko maske

500-1000 ml IV kristaloida (pod pritiskom)Ponoviti, razmotriti albumine/koloide ako nema neposrednog odgovora

P > 40/minFenilefrin 100-200 mcg IV bolus

P < 40/minEfedrin 5-10 mg IV bolus iliGlikopirolat 100-200 mcg IV bolus

P < 40/min i hipo TA nakon spinalne anestezije

Razmotriti Bezold-Jarisch refleksTečnosti, pomeranje uterusa u levo,

pasivno podizanje nogu, Trendelenburg, levi bočni položaj

Fenilefrin 100-200 mcg IV bolusAtropin 0,1-0,2 mg IV bolusEfedrin 5-10 mg IV bolusAdrenalin 10-100 mcg IV bolus

10-100 mcg IV bolus pp ako nema neposrednog odgovora ili kod teške refraktorne hipotenzije

Fenilefrin 0,5-1 mcg/kg/min IVNoradrenalin 0,01-0,1 mcg/kg/min IVAdrenalin 0,01-0,1 mcg/kg/min IV

Ako se sumnja na krvarenje

Kiseonik

IV bolusi tečnosti

Vazopresori

Adrenalin

Infuzije

vazopresora

Transfuzije krvi

1. Neadekvatno pomeranje uterusa ulevo

2. Vazodilatacija (simpatička blokada) kod SA ili EA

3. Krvarenje ( #8)

4. Dehidratacija

5. LAST (#13)

6. Anafilaksa ( #3)

7. EAT ( #2)

8. Kardiološki događaj: AIM, srčana slabost

RA

ZM

OT

RIT

I

à

à

Odredi

≤

è

è

è

è

èè

èè

è

è

è

è

è

è

è

è

è


TE

RA

PIJ

A

Prohodan?


P + TA

2 IV linije, 18 G

CTG

GAK, KKS

POCUS, TEE

HIT

NO


ili(na sobnom vazduhu) (na sobnom vazduhu)

Disajni put

Disanje

Cirkulacija

IV pristup

Tonovi ploda

Laboratorija

Drugo


Ako je indikovano

Razmotriti (CPAP ili BiPAP)

Razmotriti (sa PEEP-om)

BronhodilatatoreAntibiotike (po indikaciji)SteroideDiuretike (po indikaciji)

Primeniti ako poništavaju efekat lekova, npr. opioida

Kiseonik

Respiratorna terapija

Neinvazivna ventilacija

Intubacija+mehanička ventilacija

Dati

Antidot

DIJA

GN

OZA

è

KR

AJ

Dif

. D

gD

RU

GO


Grudni koš Podići (izbeći ležanje na ravnom)

Hipoventilacija→ Lekovi: narkotici, benzodijazepini, rezid. mišićna blokada→ Ostalo: gojaznost, visok neuraksijalni blok

V/P poremećaj→ Atelektaze, aspiracija, bronhospazam, edem, pleuralna efuzija, mukozni čep, embolija (vazduh/tromb/ amnionska tečnost), pneumotoraks, plućna HTA

Desno-levi šant→ Anatomski (intrakardij. AVM), fiziološki šant (pneumonija, ARDS)

Poremećena difuzija→ Intersticijalna bolest pluća

Redukovani O2 u udahnutom vazduhu→Visinska bolest

Prohodan?

SpO2 + RF

SF + KPè

è

è

è

è

è

è


Odrediti

Prohodan?

SpO2 + RF

P + TA

2 IV linije, 16 G


STOP

HIT

NO


SISTEMSKA TOKSIČNOST LOKALNIH ANESTETIKA

Kardiovaskularni sistem→ Bradikardija→ Tahikardija→ Hipotenzija→ Hipertenzija→ Aritmije

Centralni nervni sistem→ Tinitus→ Metalni ukus→ Vrtoglavica→ Konfuzija→ Konvulzije

Epiduralna injekcija/ili infuzija

Vođa tima

Disajni put

Disanje

Cirkulacija

IV pristup

Položaj

DIJA

GN

OZA

è

è

è

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

DR

UG

OSISTEMSKA TOKSIČNOST LOKALNIH ANESTETIKA

1.Kiseonik→ 100% (10L/min)

preko maske2.20% emulzija masti

(odmah)→ 1,5 ml/kg IV bolus +

0,25ml/kg/min IV infuzija

→ Ponoviti bolus 1-2 x ako perzistira KV kolaps

→ Ubrzati infuziju do 0,5 ml/kg/min IV ako je TA i dalje niska

→ Nastaviti infuziju bar još 10 min nakon KV stabilizacije

3. Konvulzije?→ Midazolam 1–2 mg IV

bolus ili Lorazepam 4 mg IV bolus

4. Cardiac arrest→ Početi CPR ( #1) i

odmah dati 20% emulziju masti (ako već nije data)

→ Može zahtevati produženu CPR (>1 h)

→ Koristiti redukovane doze adrenalina (10-100 mcg IV bolus) inicijalno

→ Izbegavati lidokain i vazopresin

→ Razmotriti CPB/ECMO

Definitivni disajni put Intubacija kod izmenjenog stanja svesti ili KV nestabilnosti

Invazivni monitoring Razmotriti arterijsku liniju i CVK

PMSC Razmotriti ako je cardiac arrest

→

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

HIT

NO


DR

UG

OPROTOKOL MASIVNE TRANSFUZIJE

Peripartalno krvarenje Stanford PMT sadrži→ Antepartalno → 6 jedinica Er→ Intrapartalno → 4 jedinice SSP

→ Postpartalno → 1 doza Tr (6 jedinica)

1. AKTIVIRATI PMT

→ Verbalna komunikacija „zatvorenog ciklusa” sa sestrom→ Ili aktivirati u elektronskoj medicinskoj dokumentaciji→ Sestra da pozove Zavod za transfuziju krvi da aktivira

PMT

→ Zadužiti osobu koja će da odnese „trebovanje” krvi

2. Poslati uzorak krvi za određivanje krvnih grupa (pre primene PMT)

3. Videti #8 za ostalu terapiju

1. Transfuzija (PMT) u odnosu

→ 6 jedinica Er→ 4 jedinice SSP→ 1 doza Tr (6 jedinica)2. Uključiti fibrinogen

rano kod sumnje na koagulopatiju ili ako je fibrinogen < 200 mg/dL (2 g/L)

→ Krioprecipitat (45 min da se odmrzne) ili

Koncentrat fibrinogena 1-2 g IV za 10 min), (vrteti, ne mućkati) rastvoriti u 50 ml sterilne vode

3. Laboratorija→ KKS→ Koagulogram→ Fibrinogen→ TEG/ROTEM→ Kalcijum Laktati

→ Uvek imati dostupan bar jedan PMT→ Kada je pacijentkinja stabilna, i nema potrebe za

transfuzijom, vratiti istrebovanu krv

→

DIJA

GN

OZA

è

è

èè

è

è

è

èèèèè

è

è

è


Odrediti

Prohodan?


P + TA

Proceniti

2 IV linije (16G)

KKS Koagulogram Fibrinogen KG/Rh+IR TEG/ROTEM


CTG

Razmotriti plasiranje arterijske linije

HIT

NO


ABLACIJA PLACENTE

→ Vaginalno krvarenje (ne u svim slučajevima)

→ Bol u stomaku +/- bol u leđima

→ Prevremeni porođaj

→ Poremećaji tonova ploda

→ Hipotenzija majke

Vođa tima

Disajni put

Disanje

Cirkulacija

Stanje svesti

IV pristup

Laboratorija

Položaj

Tonovi ploda


DIJA

GN

OZA

→

→

→

→

TE

RA

PIJ

A

KR

AJD

if. D

gD

RU

GO

ABLACIJA PLACENTE

→ Vidi #11 (Hipotenzija u trudnoći) → Za carski rez NA (ako se isključi DIK)

Vitalni znaci ne moraju odgovarati vidljivom gubitku krvi, pošto postoje i nevidljivi gubici (retroplacentalni hematom)

Završavanje porođaja ili ekspektativni pristup zavisno od stanja majke i ploda

Postoji rizik od DIK-a + intrauterine smrti ploda

Ablacija može biti akutna ili hronična

1. Porođaj

2. Placenta previja

3. Ruptura uterusa

4. Subhorionski hematom

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

HIT

NO

DR

UG

OPLACENTA AKRETA

Sastanak multidisciplinarnog tima

→ Akušer/perinatolog/anesteziolog/neonatolog/transfuziolog

Objasniti pacijentkinji plan anestezije

→ NA (CSE), OA, ili kombinacija

→ 2 IV linije (14-16G)→ Postaviti arterijsku liniju pre indukcije→ Sistem za brzu infuziju ili CVK→ Pripremiti derivate krvi po PMT, koncentrat fibrinogena, traneksamičnu kiselinu, Ca-hlorid (u OP sali, pre početka)→ Sistem za brzu infuziju povezati na široku perifernu ili centralnu venu→ Uterotonici (u OP sali pre početka): oksitocin, metilergonovin, karboprost, mizoprostol)→ Aktivno zagrevanje toplim vazduhom

→ Vidi #8 i #27 pp

Razmotriti potrebu za IR preop. Isključiti oksitocin nakon→ Baloniranje uterinih arterija klemovanja uterinih arterija

→ HisterektomijaRazmotriti cell-saver

Razmotriti prijem u JIT postop.Pripremiti vazopresore u OP sali→ Fenilnefrin Proveriti Tr/koagulogram→ Noradrenalin pre uklanjanja EDK→ Adrenalin (ako je primenljivo)→ Razmotriti TEE/TTE za

vođenje reanimacije

→ Placenta akreta (Placenta accreta)

→ Placenta inkreta (Placenta increta)

→ Placenta percreta (Placenta percreta)

DIJA

GN

OZA

è

è

è

è

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

HIT

NO


PROLAPS PUPČANIKA

Prolaps pupčanika (vizuelno ili na palpaciju) nakon:→ Spontanog prsnuća plodovih ovojaka→ Amniotomije→ Rađanja prvog blizanca

Akušerski tim Kontinuirani CTG

Smanjiti pritisak na pupčanik manuelnim podizanjem prednjačećeg dela fetusa do

porođaja + kontinuirani CTG

IV pristup 18G

Hitna operacija Pripremiti se za urgentni carski rez (#21)

→

→

→

→

→

→

U slučaju ugroženosti ploda:Primeniti OA (#27)

U slučaju da nema ugroženosti ploda (razmotriti sa akušerom):

Primeniti NA uz kontinuiranu dekompresiju pupčanika i CTG

Single shot SA u bočnom položaju, ili

CSE u bočnom položaju, ili

Upotrebiti već postavljeni EDK u leđnom položaju sa pomeranjem uterusa ulevo

Odustati od NA i nastaviti sa OA ako dođe do promena tonova ploda

DIJA

GN

OZA

è

è

è

è

è

è

→

→

→

→

→

→

→

→


Odrediti

Prohodan?

SpO2 + RF

P + TA


18 G

HIT

NO


Vođa tima

Disajni put

Disanje

Cirkulacija

Položaj

IV pristup

TE

RA

PIJ

A O2 100% (10 L/min) preko maske

Manevri za održavanje prohodnog disajnog puta

Trendelenburg sa bočnim nagibom

Zaštititi ekstremitete od povrede

Ako konvulzije ne prestanu: IV bolus midazolam 2 mg ili lorazepam 4mg

Ako konvulzije ne prestanu: propofol 20-40 mg IV bolus (isključivo anesteziolog)

Dif.Dg eklampsija:

Dati Mg-sulfat 4-6 g I V (tokom 20min) +1-2g/h IV infuzija (ako je infuzija Mg već u toku, dati drugu dozu od 2g IV (tokom 3-5min))

CTG


Trudnica ili konvulzije

porodilja

DIJA

GN

OZA

→ → → →

è

è

èèèèèè

è

KR

AJ

Dif

. D

gD

RU

GO


Indukcija u OA Razmotriti u slučaju: + intubacija Konvulzivnog statusa

Rizika od aspiracijeHipoksije majkeIzmenjenog stanja svesti postiktalno

Antihipertenzivi Razmotriti (# 9)

Laboratorija KKS Hepatogram Urea, kreatinin, elektroliti Glikemija Mg (kod infuzije) Toksikološki skrining

Završavanje Razmotriti kod produžene trudnoće fetalne bradikardije nakon (i porođaja) završetka konvulzija

1. Eklampsija

2. Epilepsija

3. Pseudokonvulzije

4. Hipoksija

5. Hipoglikemija

6. CVI

7. EAT

8. Lekovi: (LAST, pogrešni lek, zloupotreba)

è

è

èè

èèè

è

è

èèèèèèè

èèèèèè


Odrediti

Prohodan?



2 IV linije (16G)


Laktati KKS

Urea, kreatinin, elektroliti Glikemija Koagulogram GAK CRP

Krv Urin Sputum CST Rana Stolica

HIT

NO

POZVATI POMOĆ

SEPSA U TRUDNOĆI

→ Hipotermija→ Tahikardija→ Hipotenzija→ Hipoksija

→ Tahipneja→ Preznojavanje→ Oligurija→ Izmenjeno stanje svesti

Vođa tima

Disajni put

Disanje

Cirkulacija

IV pristup

Položaj

Laboratorija

Uzorci za

bakteriološki

pregled

DIJA

GN

OZA

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

Dif

. D

gD

RU

GO

SEPSA U TRUDNOĆI

Respiratorna potpora

→ O2 100% (10 L/min) preko maske

→ Razmotriti neinvazivnu ventilaciju (CPAP ili BiPAP)

→ Kod resp. insuficijencije razmotriti invazivnu ventilaciju

Hemodinamska potpora (Crit Care Med2017;45:486-552)

→ Nadoknada volumena: 30 ml/kg kristaloida u prva 3 h (hipotenzija ili nivo laktata ≥ 4 mmol/L)

→ Razmotriti infuziju albumina ili transfuziju krvi

→ Infuzija vazopresora ako je MAP

→

→

→

→→

→→→

à

à

è

è

è

è


TE

RA

PIJ

AH

ITN

O


HIPOTENZIJA NAKON NEURAKSIJALNE ANESTEZIJE

Inicijalno nakon NA ili rebolusiranja LA:Brzo širenje senzorne blokadeUtrnulost i/ili motorna slabost gornjih ekstremitetaHipotenzija: pad SP 20-30% od početne vrednosti ili

SP 40/min Fenilefrin 100-200 mcg IV bolus

P < 40/min Efedrin 5-10 mg IV bolus ili Glikopirolat 100-200 mcg IV bolus

à

è

è

è

è

è

è

è

è

Odrediti

Prohodan?

SpO2 + RF + auskultacija

P + TA

Proceniti

2 IV linije 18G

Pomeranje uterusa ulevo, pasivno podizanje nogu, Trendelenburg, levi bočni položaj

CTG

Vođa tima

Disajni put

Disanje

Cirkulacija

Stanje svesti

IV pristup

Položaj

Tonovi ploda

DIJA

GN

OZA

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

HIPOTENZIJA NAKON NEURAKSIJALNE ANESTEZIJE

Vazopresori P

→

è

è

è

URGENTNI CARSKI REZ

Hitno hirurško završavanje porođaja indikovano stanjem majke i/ili ploda

Urgentno prevođenje pacijentkinje u OP salu

Diskusija s akušerskim timom o raspoloživom vremenu za NA

→

Monitoring: EKG, TA, SpO2, RF

IV pristup (18G) + tečnosti

Pomerianje uterusa ulevo (takođe razmotriti ramp položaj za obezbeđivanje disajnog puta)

Dati antacid pre OA

SA/CSE/EA (ako nije kontraindikovano) ili OA (#27) – ZAVISNO OD HITNOSTI

Ako postoji funkcionalni EDK: 2% lidokain/bikarbonati/adrenalin (1:200 000) po 5 mL dodavati (ili 3% hloroprokain po 5 mL)

Obavestiti neonatalni tim

→

→

→

→

→

→

→

Za NA bez opioida,

razmotriti

Multimodalna analgezija + PCA s opijatima

Bilateralni TAP blok Infiltracija LA

na mestu incizije

KR

AJ

HIT

NO


DR

UG

OTER

AP

IJA

DIJA

GN

OZA

→→→

TIROIDNA OLUJA→ Anksioznost→ Agitacija→ Preznojavanje

→ Egzoftalmus

→ Hipertenzija→ Hipertermija→ Mučnina/povraćanje

→ Tahikardija

→ Razmotriti kod pacijentkinja sa hipertiroidizmom ili molarnom trudnoćom

1. Farmakološka terapija

→ Propiltiouracil 1000 mg PO inicijalna doza, 200 mg PO/h→ Jod dati 1–2 sata posle propiltiouracila:

→ Na-jodid 0,5-1 g IV/8h, ili→ K-jodid 5 kapi PO/8h, ili→ Lugolov rastvor 10 kapi PO/8h, ili

→ Litijum-karbonat (ako je pacijentkinja alergična na jod) 300 mg PO/6h

→ Deksametazon 2 mg IV bolus/6h x4 doze, ilihidrokortizon 100 mg IV bolus/8h x3 doze

→ Propranolol, labetalol ili esmolol za kontrolu pulsa

2. Lečenje hipertermije može zahtevati hlađenje (pokrivačima)

3. Korigovati tečnosti i metaboličke poremećaje

Transfer u JIT radi praćenja hemodinamikeRazmotriti postavljanje arterijske linije

Razmotriti provokacione faktore kao što su porođaj, hirurgija, trauma, infekcija

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

HIT

NO

DR

UG

O

èè

è

è

è

è

è

èè

è

è

è

è

è

Disajni putDisanje

Cirkulacija

KiseonikPoložaj

Tonovi ploda

IV pristup

Laboratorija

Prohodan?

SpO2 + RF

P + TA



CTG

Započeti nadoknadu tečnosti

TSH

Slobodni T3 + T4

KKS

Urea, kreatinin, elektoliti

Hepatogram

Glikemija

12-kanalni EKG

DIJA

GN

OZA

è

è

è

è

è

è

è

è

è

→

→ ↓

→

→

→

→

→

TRANSFUZIJSKE REAKCIJE

Transfuzija krvnih derivata, koja je u toku ili skoro završena

SP 20-30% ispod početnog, ili SP

→

→

→

TRANSFUZIJSKE REAKCIJE

1. TRALI, TACO, hemolitička reakcija

2. Anafilaksa3. Sepsa

Obavestiti Službu za transfuziju krvi

Sačuvati kesu krvnog derivata i infuzioni sistem i vratiti Službi za transfuziju krvi na testiranje

Ostale dileme: Mogućnost da se razvije DIK, respiratorna insuficijencija, kardiovaskularni kolaps

KR

AJ

Dif

. D

gD

RU

GO

è

è

è

è

è

è

DIJ

AG

NO

ZA

VAGINALNI POROĐAJ BLIZANACA

Fiziologija

Logistika

Disajni put + disanje

IV pristup

Analgezija

Proceniti + planirati

Multiple gestacije povećavajufiziološke i anatomske promene

u trudnoći↑ Aortokavalna kompresija↑ Hipotenzija ↓ FRC↑ O2 potrošnja

Transfer pacijentkinje do OP sale

P + TA + SpO2

2 IV linije (16-18G)

Osigurati adekvatnu NA (EDK ili CSE)

Pripremiti se za mogući urgentni carski rez pod OA (#27)→ Položaj pacijentkinje (ramp)→ Oprema za disajni put→ Lekovi


HIT

NO

→ Potiljačno-potiljačna prezentacija

→ Potljačno-nepotiljačna prezentacija

→ 2. blizanac – vaginalni porođaj ili carski rez

VAGINALNI POROĐAJ BLIZANACAT

ER

AP

IJA Nakon rođenja 1. blizanca, pratiti 2. blizanca i

proceniti da li je potrebno sledeće:→ Relaksacija uterusa/cerviksa za vaginalni

porođaj 2. blizanca (možda je potrebna

karlična ekstrakcija ili unutrašnji/spoljašnji okret)→ Nitroglicerin 400–800 mcg (1-2 x sprej) SL→ Nitroglicerin 100–250 mcg IV bolus→ Terbutalin 250 mcg SC ili IV bolus→ Brzi uvod u OA visokom koncentracijom

volatilnog anestetika

→ Konverzija u OA za urgentni carski rez za rađanje 2. blizanca (#27)

Rizici: → Nakon rođenja 1. blizanca, 2. blizanac može biti sa nekim od nalaza:

→ Promena tonova ploda

→ Ne prednjači glavicom

→ Prolaps pupčane vrpce→ Zaglavljivanje glavice

→ Krvarenje + atonija uterusa (#8, #25 + rezimirati kontraindikacije za uterotonike)

→ Rezidua placente → Infekcija, ako je produžena intrauterina

manipulacija

KR

AJ

DR

UG

O

→

→

è

è

è

è

è


ATONIJA UTERUSA

Hirurzi konstatuju atoniju palpacijom

Uterus je mlitav + ne kontrahuje se

Vođa tima Odrediti

Disajni put + disanje SpO2 + RF

Cirkulacija P + TA

IV pristup 2 IV linije (16-18G)

Uterotonici 2. linije Pripremiti lekove (ako ih nema u OP sali)

HIT

NO

POZVATI POMOĆ

DIJA

GN

OZA

TE

RA

PIJ

AATONIJA UTERUSA

→ Bolus 1000 mL kristaloida + ponoviti pp

→ Razmotriti koloide, transfuziju krvi

2. Oksitocin bolus

→ 2 i.j. IV bolus

3. Oksitocin infuzija

→ 30-40 i.j. /500mL tečnosti 125-500mL/h (7,5-40 i.j./h)

→ ako je adekvatan: usporiti infuziju oksitocina na 125mL/h (7,5 i.j./h)

4. Proceniti tonus uterusa + gubitak krvi (2 min)

→ ako nije adekvatan: ponoviti oksitocin 2 i.j. IV bolus

→ Metilergonovin 0,2 mg IM/2 - 4 h (kontraindikovano kod HTA / PreE), ili

→ Karboprost 0,25mg IM/15 min (kontraindikovano kod astme), ili

→ Mizoprostol 600 - 800 mcg SL, ili 1000 mcg PR

6. Ponovo proceniti tonus uterusa+ gubitak krvi (2 min)

→ Konsultovati akušera i dodati uterotonik 2. linije pp

5. Ponovo proceniti tonus uterusa+ gubitak krvi (2 min)

→ Konsultovati akušera i dati uterotonik 2. linije pp

1. IV tečnost

Ako tonus uterusa ostane neadekvatan, razmotriti sa

akušerskim timom druge/hirurške intervencije:

1. Bakri balon 3. IR embolizacija

2. B-Lynch sutura 4. Histerektomija

→ ako je procenjeni gubitak krvi >1000 mL → #8

KR

AJ

DR

UG

O

è

è

è

è

è

è

è

→

→

→

→

→


INVERZIJA UTERUSA

Fundus uterusa se palpira na cervikalnom ušću ili se tkivo uterusa vidi na introitusu

Fundus se ne palpira pri pregledu abdomena

Visoko suspektno kod manualne ekstrakcije placente

Hipotenzija, profuzno postpartalno vaginalno krvarenje

Neočekivano šokno stanje spram procenjenog gubitka krvi

Disajni put

Disanje

Cirkulacija

Kiseonik

IV pristup

Hemodinamika

Odlazak u OP salu

Prohodan?

SpO2 + RF

2 IV linije (16G)

IV tečnosti + vazopresori + antiholinergici po indikaciji

Ako akušer HITNO ne napravi repoziciju uterusa


P + TA


HIT

NO

DIJA

GN

OZA

TE

RA

PIJ

AINVERZIJA UTERUSA

Zaustaviti infuziju oksitocina

Relaksirati uterus kako bi se olakšala njegova repozicija→ Nitroglicerin sprej, 1–2 x SL (0,4 mg po prskanju) ili

Nitroglicerin 50-100 mcg IV bolus pp (+ 50-100 mcg fenilefrina IV bolus pp)

→ Terbutalin 250 mcg SC→ Ako repozicija uterusa ne uspe: relaksirati,

intubirati pacijentkinju i održavati OA volatilnim anestetikom

U slučaju hemodinamske nestabilnosti dati

→ IV brzi bolus tečnosti, 1-2 L kristaloida

→ Hipotenzija + P40/min: fenilefrin 100–200 mcg IV bolus ili efedrin 5–10 mg IV bolus

→ Pripremiti se za PMT, visok rizik za značajni gubitak krvi kod inverzije uterusa (#8,14,25)

KR

AJ

→

→

→

→


TE

RA

PIJ

AH

ITN

O


Epiduralna tehnika za porođaj je neadekvatna za hiruršku anesteziju

(npr. unilateralni, patchy blok)

Odluka zavisi od stepena hitnosti operacije

+ stanja majke i ploda

Pre početka operacije

Ne: Zameniti blok “redukovanom dozom” CSE ili OA

Da li EDK dobro funkcioniše?

Da: Dati 10 mL (2 x 5 mL) 2% lidokain/bikarbonati/adrenalin (1:200 000)

Proceniti visinu i simetričnost bloka?

Da: Nastaviti sa doziranjem: 2% lidokain/bikarbonati/adrenalin (1:200 000) u dozama po 5 mL (obično ≤ 20 mL, max 7 mg/kg)

Adekvatan blok (T4 nivo): nastaviti sa operacijom

Neadekvatan blok: zameniti “redukovanom dozom” CSE ili OA (#27)

Ne: Ako je unilateralni, izvući EDK 1-2 cm i nastaviti doziranje kao gore

Adekvatan blok: nastaviti sa operacijom→

Neadekvatan blok: zameniti “redukovanom dozom” CSE ili OA

Ne: Ako nema bloka, zameniti “redukovanom dozom” CSE ili OA

DIJA

GN

OZA

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

DR

UG

O

Intraoperativno

Operacija je počela sa adekvatnim blokom, ali je sada blok neadekvatan

Pre incizije uterusa (zavisno od hitnosti)→ Dodavati kroz EDK 2% lidokain/bikarbonat/adrenalin (1:200 000) u dozama po 5 mL (max 7mg/kg) + fentanil 100 mcg kroz EDK (ako nije već ranije dat)

→ Ako je adekvatan: nastaviti sa operacijom→ Ako je nedovoljan: konverzija u OA

→ Konverzija u OA

Nakon incizije uterusa→ Dodavati kroz EDK 2% lidokain/bikarbonat/adrenalin (1:200 000) u dozama po 5 mL (max 7 mg/kg) + fentanil 100 mcg kroz EDK (ako nije već ranije dat)→ Razmotriti 50/50% N2O/O2 → IV narkotici ili adjuvansi

→ Fentanil 50-100 mcg IV bolus→ Morfin 10-15 mg IV ili hidromorfon 1-2 mg IV u podeljenim bolusima→ Midazolam 1-2 mg IV bolus→ Ketamin 10-20 mg IV bolus

→ Konverzija u OA

Alternativni lokalni anestetik→ 3% hloroprokain po 5 mL dodavati kroz EDKDati preservative-free morfin 3 mg→ Kroz EDK (može i dalje imati efekat postoperativne

analgezije, uprkos neadekvatnoj efikasnosti hirurške anestezije)

→ Posle porođaja, ako preservative-free morfin nije primenjen intratekalno

Redukovana doza CSE→ Intratekalna komponenta =

→ 0,75% Hiperbarni bupivakain 0,8-1,4 mL→ Fentanil 15 mcg→ Preservative-free morfin 100-150 mcg


è

èè

è

è

è

è

è

èèèèè

èè

è

è


HIT

NO


Indikacije za OA za carski rez

→ Neuspešno produbljivanje postojeće epiduralne porođajne analgezije u hiruršku anesteziju ili nedovoljno vremena da epiduralna tehnika bude funkcionalna pre operacije

→ Nedovoljno vremena za izvođenje NA

→ Kontraindikovana NA→ Koagulopatija → Infekcija→ Teška aortna stenoza → Odbijanje pacijentkinje→ Hemodinamska nestabilnost → Drugo→ Želja pacijentkinje

A+F

Provera opreme

Lekovi za indukciju

Monitoring

IV pristup

Položaj

Drugo

Uraditi

Aparat za anesteziju

Oprema za disajni put

Videolaringoskop

Kolica za otežanu intubaciju

Fiberoptički bronhoskop

Pripremiti

EKG

TA

SpO2

ETCO2

CTG

18G

Pripremljena infuzija

Dobar glava/vrat položaj(ramp položaj pp, tragus u ravni sa sternumom)Pomeranje uterusa ulevo

Dostupan član osoblja za pratnju partnera iz OP sale

DIJA

GN

OZA


TE

RA

PIJ

AOPŠTA ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ

1.Premedikacija (ako ima vremena)

→ Na-bicitrat 30 mL PO→ Ranitidin 50 mg IV bolus

+ metoklopramid 10 mg

2.Preoksigenacija→ 100% O2 3 min ili

4 duboka udaha→ CPAP/polusedeći položaj,

ako je indikovano

3.Pacijentkinja spremna, hirurg je opran i spreman za start

4.Izvesti brzi uvod u OA sa krikoidnim pritiskom:

→ Propofol 2,0-2,5 mg/kg IV bolus (ili etomidat 0,2mg/kg IV bolus ili ketamin 2 mg/kg IV bolus kod izrazito hipotenzivnih pacijentkinja)

→ Sukcinilholin 1,5 mg/kg IV bolus (osim ako je kontraindikovano)

5.Nakon potvrđenog korektnog plasiranja ETT, obavestiti hirurga za start

6.Održavanje anestezije→ Pre porođaja

50/50% N2O/O2 + 0,75-1,0 MAC volatilni anestetici (sevo ili izo)

→ Nakon porođaja 70/30% N2O/O2 + 0,5 MAC volatilni anestetici (sevo ili izo)

7. Dati profilaktički antibiotik(e) Pre incizije kože (ako ima vremena, ne odlagati uvod u OA) ili dati kad budete u mogućnosti

8. Midazolam 2 mg IV bolus (zbog amnezije)

9. Dodatni monitoring→ Telesna temperatura→ Razmotriti monitoring

dubine anestezije

10. Dati uterotonik(e) nakon porođaja

11. Narkotici (nakon porođaja)→ Fentanil 200–300mcg IV bolus→ Morfin 10–15 mg IV

u podeljenim bolusima, → Hidromorfon 1-2 mg IV

u podeljenim bolusima, ili → Preservative-free morfin

3 mg kroz EDK (ako je funkcionalan)

12. Dati antiemetike→ Ondansetron 4 mg IV bolus→ Deksametazon 4 mg IV bolus

13. Lokalna anestezija (ako nema NA blok)

→ Razmotriti bilateralni TAP blok ili

→ Infiltracija mesta incizije

→

→

→

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

DR

UG

O


14. Osigurati potpuno budnu pacijentkinju (pre ekstubacije)PolusedećiIli levi bočni položaj i Trendelenburg

15.Kiseonik100% (10 L/min) preko maske

16. Postoperativna analgezija (dodatak tački 13)→ Multimodalna (acetaminofen + NSAIL)→ IV PCA (ako nema NA opioida)

→ Budite spremni za otežanu intubaciju→ Modifikovati brzi uvod u OA kod pacijentkinja

sa preeklampsijom/eklampsijom/povišenim intrakranijalnim pritiskom

→ Potrebno je redukovati hipertenzivni odgovor na laringoskopiju, stoga dodati lekove za indukciju→ Nitroglicerin 1-2 mcg/kg IV bolus

+ esmolol 1-2 mg/kg IV bolus i/ili→ Remifentanil 1,5 mcg/kg IV bolus (ako ima vremena) ili→ Fentanil 100-200 mcg IV bolus

è

èèèèè

è

èèèèè

èè

è

è


HIT

NO

INTUBACIJA TRUDNICE

Uraditi

Aparat za anesteziju

Oprema za disajni put

Videolaringoskop

Kolica za otežanu intubaciju

Fiberoptički bronhoskop

Pripremiti

EKG

TA

SpO2

ETCO2

CTG

18G

Pripremljena infuzija

Dobrar glava/vrat položaj

(ramp položaj pp, tragus u

ravni sa sternumom)


A+F

Provera opreme

Lekovi za indukciju

Monitoring

IV pristup

Položaj

Planirana ili hitna indikacija za obezbeđivanjem disajnog puta

DIJA

GN

OZA

TE

RA

PIJ

A

KR

AJ

DR

UG

OINTUBACIJA TRUDNICE

Preoksigenacija→ O2 100% (10L/min) 3 min ili 4 maksimalno duboka

udaha

Brzi uvod u OA sa krikoidnim pritiskom

Lekovi (vidi #27)

Direktna ili indirektna laringoskopija→ Laringoskop sa kratkom drškom sa Miler 2 ili Mac 3 špatulom→ Razmotriti videolaringoskop ako očekujete otežanu direktnu laringoskopiju→ Predvideti otežanu/neuspešnu intubaciju (#6)

→ Imati dostupne LMA (ProSeal + klasična) veličina 3 + 4, bužije, vodič,

orofaringealni erveji

Ako nije NPO, plasirati OG sondu + sukcija želudačnog sadržaja

→ Veličina 6.0 – 7.0 endotrahealni tubus sa vodičem→ Ekstubacija (na OP stolu )

→ Kriterijumi: izvršavanje komandi, adekvatan disajni volumen uz minimalni pressure support, održavanje SpO2 na niskom FiO2

→ Postavite pacijentkinju u polusedeći ili levi bočni položaj sa blagim anti-Trendelenburgom

→ O2 10 L/min preko maske

→

→

→

→

ANESTEZIJA ZA SPOLJAŠNJI OKRET

→ Spoljašnji okret

→ Obično probati ≥36 nedelja gestacije

→ Terbutalin 250 mcg SC možete dati za relaksaciju uterusa (razmotriti s akušerom)

Poremećaji srčanog ritma ploda

Ablacija placente

Ruptura uterusa

Urgentni carski rez

→ CSE: intratekalna doza 0,75% hiperbarnog bupivakaina

1 mL (raspon doza 2,5-10 mg) + fentanil 10-20 mcg (ili sufentanil 5 mcg) za postizanje T6 nivoa

→ Ako se završava carskim rezom, dodavati boluse kroz EDK

do odgovarajućeg nivoa T4→ Za boluse kroz EDK dati 2% lidokain/bikarbonat/adrenalin (1:200 000) u dozama po 5 mL (max 7 mg/kg) ili3% hloroprokain po 5 mL

AN

ESTEZIO

LO

ŠK

E O

PC

IJE

SPO

LJA

ŠN

JI O

KR

ET

RIZ

ICI

KR

AJ

EDK je ostavljen za porođajnu analgezijuili carski rez, zavisno od uspeha okreta


NEUSPEŠNA EPIDURALNA TEHNIKA ZA POROĐAJ

Pacijentkinja sa plasiranim EDK se žali na bol→ Zamoliti pacijentkinju da odredi lokalizaciju, intenzitet + kvalitet bola→ Proceniti nivo dermatoma NA, ispitati mesto insercije EDK + spoj kateter/konektor

Unilateralni blok→ Postaviti pacijentkinju sa bolnom stranom

prema dole + dati bolus 0,125-0,25% bupivakaina 5–10 mL kroz EDK

→ Ili postaviti pacijentkinju sa bolnom stranom

prema dole + izvući EDK 1-2 cm + dati bolus 0,125-0,25% bupivakaina 5–10 mL kroz EDK

Nedovoljno širenje po dermatomima→Dati bolus 0,25% bupivakaina 5–10 mL kroz EDK

Nedovoljna gustina bloka po dermatomima→ Dati bolus 0,25% bupivakaina 5–10 mL kroz EDK

Nedovoljna sakralna blokada ili asistirani porođaj→ Postaviti pacijentkinju u sedeći položaj + dati

bolus 0,25% bupivakaina 5–10 mL kroz EDK→ Razmotriti bolus fentanila 100 mcg kroz EDK

Uvek proveriti tonove ploda nakon promene položajaAlternativni lokalni anestetik: 0,2% ropivakain 5-10 mL bolus

PR

OTO

KO

L

Ako je 2x dat bolus kroz EDK sa nedovoljnim ublažavanjem bola, razmisliti o zameni sa CSE

CST aspirirana kroz EDKIntratekalni kateter:

→ Dozirati kao intratekalni kateter, ili→ Ukloniti kateter i zameniti

Krv aspirirana kroz EDKIntravaskularni kateter:

→ Izvući EDK kateter 1-2 cm, isprati sa 2 mL FR, aspirirati, ako je negativno dati test dozu 3 ml (1.5% lidokain/adrenalin (1:200 000)) + ako nema reakcije, nastaviti sa upotrebom, ili

→ Ukloniti EDK + zameniti

REŠAVAN

JE P

RO

BLEM

ANEUSPEŠNA EPIDURALNA TEHNIKA ZA POROĐAJ

enzima, niski Tr HTA – HipertenzijaI.J. – Internacionalna jedinicaICP – Intrakranijalni pritisakIM – IntramuskularnoIO – IntraosealniIR – Interventna radiologijaIV – IntravenskiIzo – IzofluranJ – DžulJIT – Jedinica intenzivne terapijeK – Kalijumkg – KilogramKG/Rh+IR – Krvna grupa, Rh faktor i interreakcija KKS – Kompletna krvna slikaKP – Krikoidni pritisakKV – KardiovaskularniL – LitarLA – Lokalni anestetikLAST – Sistemska toksičnost lokalnih anestetikaLMA – Laringealna maska Mac – Macintosh špatulaMAC – Minimalna alveolarna koncentracijaMAP – Srednji arterijski pritisakmcg – MikrogrammEq – MiliekvivalentMg – Magnezijummg – Miligrammin – Minutml – Mililitarμmol – MikromolmmHg – Milimetar živinog stubaNa – NatrijumNA – Neuraksijalna analgezijaNPO – Ništa na usta NSAIL – Nesteroidni antiinflamatorni lekoviO2 – KiseonikOA – Opšta anestezijaOBLS – Obstetric life supportOG – Orogastrična OP – Operaciona (sala) P – Puls PCA – Pacient controlled analgesia, analgezija kontrolisana od strane pacijenta

PE – Plućna embolijaPEEP – Pozitivni pritisak na kraju ekspirijumaPMSC – Perimortalni carski rez PMT – Protokol masivne transfuzijePO – Per osPOCUS – Brzi orijentacioni transtorakalni ultrazvučni pregled srca i plućapp – Po potrebiPR – Per rectumPreE – PreeklampsijaRamp pozicija – Kod očekivane otežane intubacije podmetanjem jastuka ispod glave, vrata i dela grudnog koša menjamo poziciju tela tako da tragus bude u nivou sternumaRF – Respiratorna frekvencaROTEM – Rotaciona tromboelastometrijaRTG – RendgenSA – Spinalna anestezijaSAD – Sjedinjene Američke DržaveSC – SupkutanoSevo – SevofluranSGA – Supraglotična sredstvaSL – SublingvalnoSP – Sistolni pritisakSpO2 – Saturacija kiseonikaSSP – Sveža smrznuta plazmaT3 – TrijodtironinT4 – TiroksinTA – Tensio arterialisTACO – Transfuzijom izazvano preopterećenje cirkulatornog volumenaTAP – Transversus abdominis plane blokTbl – TabletaTEE – Transezofagealna ehokardiografijaTr – trombocitiTRALI – Akutno oštećenje pluća izazvano transfuzijomTSH – Tireostimulišući hormonTTE – Transtorakalna ehokardiografijaV/P – Ventilaciono–perfuzioni odnosVF – Ventrikularna fibrilacijaVMA – Vojnomedicinska akademijaVT – Ventrikularna tahikardija

Skraćenice

A+F – Anamneza i fizikalni statusAED – Automatski eksterni defibrilatorAIM – Akutni infarkt miokardaARDS – Akutni respiratorni distres sindromAVM – Atrerio–venska malformacijaBiPAP – Pozitivni pritisak u disajnom putu na dva nivoaCa – KalcijumCl – HlorCPAP –Kontinuirani pozitivni pritisak u disajnom putuCPB – Kardiopulmonalni bajpasCPR – Kardiopulmonalna reanimacijaCSE – Kombinovani spinal epiduralCST – Cerebrospinalna tečnost (likvor)CTG – Monitoring srčanih tonova bebe (kardiotokogram)CVI – Cerebrovaskularni insultCVK – Centralni venski kateterCVP – Centralni venski pritisakDGK – Desni gornji kvadrantDif. Dg – Diferencijalna dijagnozaDIK – Diseminovana intravaskularna koagulacijaDP – Dijastolni pritisakEA – Epiduralna anestezijaEAT – Embolija amnionskom tečnošćuECMO – Ekstrakorporalna membranska oksigenacijaEDK – Epiduralni kateterEKG – ElektrokardiogramEr – EritrocitiETCO2 – Koncentracija ugljen-dioksida na kraju ekspirijumaETT – Endotrahealni tubusFiO2 – Procenat kiseonika u gasnoj smešiFR – Fiziološki rastvorFRC – Funkcionalni rezidualni kapacitet G – Gauge (mera za promer igle/kanile)g – GramGAK – Gasne analize arterijske krviGCS – Glasgow coma scaleh – SatHb – HemoglobinHct – HematokritHelioks – Kombinacija helijuma i kiseonikaHELLP – Hemoliza, elevacija jetrenih

Kako pravilno citirati Emergency Manual

ABIR G, SELIGMAN KM, and CHU LF. Obstetric Anesthesia Emergency Manual, Stanford Anesthesia Informatics and Media (AIM) Lab, 2019. Pogledajte http:// http://cogaids.stanford.edu/za poslednju verziju. Creative Commons BY-NC-ND.2019 (creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/legalcode).

Objekat - akcija model

Model objekat- akcija je usvojen u pristupu našim pomagalima. Nadamo se da će on omogućiti bolje sučeljavanje i upotrebljivost definisanjem zadataka putem objektno-akcionih modela.

Recenzenti

Želimo da se zahvalimo sledećim ljudima, koji su dali svoju kritičku ocenu pre štampanja i omogućili da publikacija bude ovako visokog kvaliteta: navedeni su po alfabetskom redu:

David J. BIRNBACH MD, MPHProfessorUniversity of Miami Miller School of Medicine

Brendan CARVALHO, MBBCh, FRCA, MDCHProfessorStanford University School of Medicine

Robert D’ANGELO, MDProfessorWake Forest University School of Medicine

Mccallum R. HOYT, MD, MBA Clinical ProfessorCleveland Clinic Lerner College of MedicineRebecca D. MINEHART, MD, MSHPEdAssistant Professor Harvard Medical School

Edward T. RILEY, MD ProfessorStanford University School of Medicine

Lawrence C. TSEN, MD Associate Professor Harvard Medical School

Ukratko o ovom priručniku i autorima

Doktori Kyle Harison i Sara Goldhaber-Fiebert, zajedno sa dr Geoff Lighthall, Ruth Fanning, Steve Howard i David Gaba su pripremili nekoliko džepnih knjižica (koje služe kao podsetnik kliničarima), jer su posmatrajući kliničare uvideli da im u stresnim situacijama nedostaju neki ključni vodiči. Tako su napravili priručnike iz oblasti perioperativnih kritičnih stanja, sa vrlo živopisnim kolorisanim trakama i ikonama, koje se ponavljaju. Dr Larry Chu je 2004.god. osmislio novu knjigu, koja će kao kognitivno pomagalo, olakšati milenijumskoj generaciji da lakše pamti i bolje se snalazi u kriznim situacijama. Tako je nastao The Manual of Clinical Anesthesiology, koji je izašao iz štampe 2011. U jesen 2010. godine, Larry je publikovao prvu elektronsku verziju medicinskog kognitivnog pomagala u StanMed iOS aplikaciji. Tako je formirana grupa na Stanfordu, koja je osmislila The Stanford Emergency Manual objavljen 2013.

Slični priručnik u akušerstvu, OBLS emergency aid, objavljen je po prvi put 2014. Plan kako treba da izgleda i lakše se pamti 31 poglavlje u priručniku osmislili su i pomogli dr Gillian Abir, Katherine Seligmani i Larry Chu u martu 2015. Ovaj priručnik bi trebalo posmatrati kao "živi dokument", koji će se menjati i obnavljati novijim verzijama. Trenutna verzija je 1.0.

Priznanja

Zahvalni smo doktorima David Gaba, Steven Howard i Kevin Fish na njihovom ogromnom radu na kognitivnim priručnicima. Osnova za ovaj projekat bila je pionirska knjiga štampana 1994. godine: Crisis Management in Anesthesiology. Ovaj tim je godinama posmatrao kako se simuliraju razna hitna stanja u simulacionom centru na Stanfordu i to je bilo ključno u razvoju ovih kognitivnih priručnika za pomoć. Zajednički tim akušerskih anesteziologa i kolega iz Stanfordove AIM laboratorije nam je omogućio da unapredimo dizajn priručnika i efektivnije približimo anesteziolozima rešenja za kritična stanja. Rad sa Stanford Human Computer Interaction (HCI) grupom i saradnja sa doktorima Stuart Card, Scott Klemmer, Leslie Wuand i Jessie Ciremele unapredila je naše razumevanje interakcije čovek - kompjuter, čovek - papir i kognitivne pomoći u kritičnim stanjima u medicini. Rad Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group (SACAG) i njihov rad u razvoju Emergency Manual je bio pionirski i inspirativan za nas. Gospodin John Nguyen i ostali članovi Stanford Anesthesia Informatics and Media (AIM) Lab su omogućili osnovnu podršku ovom projektu, bez koje on ne bi urodio plodom. Stanford AIM lab je finansijski pomogao ovaj projekat.

Izjava o odricanju odgovornosti

Ovaj priručnik nema nameru da bude zamena za zdravo medicinsko znanje i obuku. Kliničari bi trebalo uvek da koriste svoju kliničku procenu i donesu svoju odluku. Odstupanje od informacija, koje su ovde prezentovane, je moguće kad je to prikladno.

Prevod priredili:

Borislava PUJIĆ, anesteziolog, prim. dr sci med., Klinika za anesteziju,

intenzivnu terapiju i terapiju bola, KC Vojvodine, Novi Sad, Srbija, glavni

urednik

Mirjana KENDRIŠIĆ, anesteziolog, prim. dr sci med., Opšta bolnica

Sremska Mitrovica, Sremska Mitrovica, Srbija

Vladimir MILIĆ, anesteziolog, Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju,

KC Niš, Niš, Srbija

Marija KUTLEŠIĆ, anesteziolog, prim. dr sci med., Klinika za anesteziju

i intenzivnu terapiju, KC Niš, Niš, Srbija

Nada PEJČIĆ, anesteziolog, Opšta bolnica Leskovac, Leskovac, Srbija

Slavica KRUŠIĆ, anesteziolog, GAK „Narodni front”, Beograd, Srbija

Ivan VELIČKOVIĆ, anesteziolog, prof., SUNY Downstate medicinski

centar, Bruklin, Njujork, SAD, koordinator

Gillia

n A

BIR, M

BC

hB, K

ath

erin

e M. S

ELIG

MA

N, M

D A

ND

Larry F

. CH

U, M

D

EMBOLIJA AMNIONSKOM TEČNOŠĆUmed.stanford.edu/content/dam/sm/cogaids/docs/OB... · Timski rad → Podeliti uloge Otvorena razmena → informacija, ideja, i primena Dijagnoza/Plan

Documents