REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA EFICACIA DE LA UTILIZACION DE INMUNOGLOBULINAS EN NEONATOS CON SINDROME ICTERICO AUTOR: MARTINEZ GONZALEZ CINDY CAROLINA C.I. 18.664.148
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIORUNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
EFICACIA DE LA UTILIZACION DE INMUNOGLOBULINAS
EN NEONATOS CON SINDROME ICTERICO
AUTOR:
MARTINEZ GONZALEZ CINDY CAROLINAC.I. 18.664.148
2
MARACAIBO, 2015
INDICE DE CONTENIDO
CAPITULO I: EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del ProblemaFormulación del Problema
1.2 Objetivos de la investigaciónObjetivos Generales
1.3 Objetivos Específicos1.4 Importancia y Justificación
CAPITULO II: MARCO TEORICO
2.1 Marco Teórico conceptual
2.1.1 Antecedentes de la Investigación
2.1.2 Bases Teóricas
2.2 Marco Teórico Operacional
2.2.1 Hipótesis
2.2.2 Sistema de Variables
CAPITULO II: MARCO METODOLOGICO
3.1 Tipo de Investigación
3
CAPITULO I
4
EL PROBLEMA
1.1.- Planteamiento del problema.
La ictericia neonatal es un fenómeno biológico que ocurre comúnmente en los
recién nacidos, como resultado de un desbalance entre la producción y la
eliminación de la bilirrubina. Alrededor del 50% de los recién nacidos a término y
algo más del 60% de los pre términos se pondrán ictéricos dentro de la primera
semana de vida.
Desde el punto de vista bioquímico el 70 al 80% de la bilirrubina, se forma a
partir de la degradación de hem en el sistema retículoendotelial, por medio de
reacciones que envuelven al sistema microsomal hem-oxigenasa y al sistema
citosólico biliverdinareductasa. El 20 al 30% se origina a partir de otras
hemoproteínas, como la mioglobina, citocromos, catalasa, oxido nítrico-sintetasa,
entre otras. En esta reacción lo importante por su trascendencia clínica en la
monitorización de la ictericia, es que por cada molécula de bilirrubina formada a
partir del hem, se forma una de monóxido de carbono; según la Dra. Mirta N.
Mesquita Ramírez, Jefa del Servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil
“Reina Sofía” de Paraguay.
El reconocimiento temprano de la ictericia neonatal y la instauración de una
terapéutica adecuada, son tareas habituales para el Neonatólogo y el Pediatra. Los
procedimientos diagnósticos tienden a diferenciar las Ictericias Fisiológicas de las
Ictericias No Fisiológicas. Este enfoque incluye recabar correctamente los
antecedentes familiares, los del embarazo y parto, el estado y características del
RN, las horas de aparición de la ictericia, el ritmo de ascenso, la edad gestacional y
la patología agregada. Todo esto da una mayor definición del riesgo a fin de actuar
correctamente. Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia
neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento, el dilema está
5
en definir los niveles de bilirrubina para intervenir, la decisión está influenciada por la
edad gestacional del niño, presencia de patologías o factores hematológicos
predisponentes.
Entonces, la ictericia es una afección caracterizada por altos niveles de
bilirrubina en la sangre. Este incremento de la bilirrubina ocasiona una coloración
amarillenta en la piel y en el globo ocular de los bebes, la bilirrubina es un
subproducto de la descomposición normal de los glóbulos rojos, el hígado procesa
la bilirrubina para que esta pueda ser excretada por el cuerpo en forma de
desechos. Como consecuencia de lo anteriormente dicho trae consigo el reingreso
hospitalario, además a la larga si no es trata puede llegar a producir hepatitis
infecciosa, la cual es mayormente provocada por el virus de Hepatitis A.
El tratamiento de la ictericia se hace con la técnica de la fototerapia y se utiliza la
exanguinotransfusion cuando se cumplen ciertos parámetros. Se ha demostrado que
el tratamiento con múltiples dosis de inmunoglobulina intravenosa reduce la
necesidad de exanguinotransfusion para ello se emplea como parámetro la curva de
Bhutani. (Academia Americana de Pediatría. Manejo de la Hiperbilirrubinemia en el
RN de término sano. 2004)
El uso de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), junto con fototerapia, parece
estar justificada en el tratamiento del recién nacido con enfermedad hemolítica
significativa, produciendo una disminución en la necesidad de realizar
exanguinotransfusion, reduciendo también la necesidad de nuevas transfusiones,
acortando significativamente la estancia hospitalaria. La administración de IGIV
conlleva una disminución de la hiperbilirrubinemia secundaria a enfermedad
hemolítica. Este efecto ha sido reportado tanto cuando la IGIV se administra como
única dosis, como cuando se administra a lo largo de varios días; si bien la pauta
mas frecuente usada ha sido la de 1g/Kg, en dosis única. Como mecanismo de
6
acción se describe que la IGIV se une a la fracción constante de los anticuerpos
maternos fijados en los eritrocitos del recién nacido impidiendo su destrucción
(Omeñaca F. Hematología Perinatal. En hematología y oncología pediátrica. Madero
L. Muñoz Villa).
Conviene tener presente, con respecto a la administración de IGIV en el
periodo neonatal, que no existe un consenso acerca de dosificación óptima. Esta ha
sido usada en una misma indicación clínica con diversas pautas de dosificación
obteniéndose con las distintas pautas efectos igualmente beneficiosos. Los efectos
adversos comunicados en la relación al uso de IGIV en neonatos han sido
prácticamente inexistentes, y su incidencia no ha variado en función de las
diferentes dosis utilizadas. Pocos estudios se han realizado sobre este tema, en
Venezuela se encontró evidencia escrita de investigaciones similares por Orellana y
Álvarez y col, sin embargo en la región no se encontraron estudios similares.
Por lo antes expuesto surge la inquietud y necesidad de investigar, aportar o
ampliar información sobre la eficacia al momento de la administración de IGIV en
neonatos con ictericia.
Formulación del problema.
¿El uso de inmunoglobulina intravenosa resulta eficaz en la mejoría clínica de la
ictericia neonatal?
7
1.2.- Objetivo de la investigación.
Objetivo General.
Determinar la eficacia de la administración de inmunoglobulina intravenosa en el
tratamiento de la ictericia neonatal.
Objetivo Específicos:
Establecer la incidencia de ictericia neonatal en algún Servicio de Neonatología.
Aplicar 0.5-1 mg x Kg de Inmunoglobulina Intravenosa en neonatos nacido con
síndrome ictérico neonatal.
Comparar la respuesta clínica del uso de inmunoglobulina intravenosa en
pacientes con ictericia neonatal por Incompatibilidad ABO y Rh, con aquellos
pacientes que no la recibieron.
Determinar el periodo de estancia hospitalaria en pacientes con ictericia neonatal
por incompatibilidad ABO y Rh, tratados con inmunoglobulina intravenosa.
1.3.- Importancia y Justificación de la investigación.
Siendo conocido que la ictericia se identifica en mas de la mitad de los recién
nacidos y es la primera causa de reingreso hospitalario. En la mayoría de los casos
es benigna y no conlleva riesgo en el recién nacido sano. Se ha difundido la
creencia de que la hiperbilirrubinemia, aun con valores muy elevados, no conlleva
riesgo si ocurre en un recién nacido sano alimentado a pecho. Informes de casos
8
contradicen estas creencias. El Kernicterus, la complicación mas grave debida a la
neurotoxicidad de la bilirrubina indirecta, ha aparecido en los últimos años.
La importancia de este trabajo estará en corroborar si el tratamiento de la
ictericia neonatal con IGIV resulta más favorable que el tratamiento con fototerapia y
exanguinotransfusion. El presente trabajo también se justifico ya que la ictericia
neonatal constituye un factor de riesgo para el desarrollo normal de los recién
nacidos, si esta evoluciona hacia el Kernicterus.
Luego de establecido el tratamiento restablecida la salud del neonato y su
posterior egreso, el seguimiento de estos pacientes por consulta externa es
necesario para conocer como evoluciona a largo plazo, permitiendo además una
mejoría de la morbilidad al realizar un diagnostico precoz de las secuelas, que
tratadas tempranamente puedan tener en muchos casos un mejor pronostico.
Justificación social
También encontraremos que esta enfermedad es causa de reingreso hospitalario, a
consecuencia del mal tratamiento hacia los neonatos, y traerá consigo problemas de
saturación en los hospitales lo cual se podría prever aplicando el correcto
tratamiento o prevenciones para la Ictericia.
Justificación científica
Desde el punto de vista metodológico, la presente investigación servirá de punto de
partida para que otras instituciones o investigadores realicen estudios semejantes.
Justificación Metodológica.
Este trabajo podría realizarse bajo las investigaciones de tipo experimental y
prospectiva, ya que podría emplearse la administración de tratamientos con el
seguimiento de los mismos para determinar la efectividad de este; se usaran dos
métodos diferentes para llegar a una solución descriptiva que explicaran los pasos a
seguir para llegar a los resultados.
9
CAPITULO II
MARCO TEORICO
10
2.1.- Marco Teórico Conceptual
2.1.1- Antecedentes de la Investigación
Parodi y Col (2000), realizaron una revisión actualizada sobre la Ictericia en el
Recién Nacido motivados por la frecuencia de la Ictericia Neonatal en la práctica diaria.
Para la realización de este trabajo se basaron en la búsqueda de artículos científicos en
revistas médicas a través de la base de datos: Medline, Cochrane. Utilizando también
tratados de Pediatría: Ceriani Cernadas, Morano y Nelson. Ellos concluyen que 1) Han
disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilización
profiláctica de inmunoglobulina Anti-D. 2) La administración de fototerapia ha
disminuido la práctica de exsanguinotransfusion. 3) Tanto la fototerapia como la
exsanguinotransfusion siguen siendo los pilares de tratamiento, aunque no están
exentas de riesgo. 4) El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el
riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada (4).
Parodi y col nos aportó a nuestro trabajo que la fototerapia y la exanguino
transfusión siguen siendo pilares para el tratamiento de ictericia neonatal, sin embargo
ambos tratamientos no están libres de riesgos por lo cual nos impulsa a investigar otro
tipo de tratamiento para esta patología como es el uso de inmunoglobulinas.
Alcok y Col (2003), evaluaron si la utilización de inmunoglobulina intravenosa, en
recién nacidos con ictericia hemolítica isoinmune, es efectiva para reducir la necesidad
de exsanguinotransfusion. Utilizaron la estrategia de búsqueda del Grupo de Revisión
Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group). Igualmente realizaron
búsquedas en MEDLINE de 1966 a 2002, EMBASE Drugs and Pharmacology de 1990
a 2002, el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials
Register), The Cochrane Library, Numero 1, 2002, los informantes expertos, los
11
artículos de revisión, las referencias cruzadas y la búsqueda manual de resúmenes y
las actas de congresos de las reuniones anuales de la Society for Pediatric Research,
de 1990 a 2001 y la European Society for Pediatric Research de 1990 a 2001. Como
criterios de selección consideraron todos los ensayos controlados aleatorios y cuasi
aleatorios que utilizaron inmunoglobulina intravenosa en el tratamiento de la
enfermedad hemolítica isoinmune. Para la recopilación y análisis de datos: utilizaron los
métodos estándar de la Colaboración Cochrane (Cochrane Colaboración) y de su
Grupo de Revisión de Neonatología (Neonatal Review Group). Dos revisores evaluaron
la inclusión y la calidad de los estudios de forma independiente, el segundo revisión fue
cegado respecto del autor del ensayo, la institución y la revista de publicación. Los dos
revisores obtuvieron independientemente los datos. Se discutieron todas las diferencias
de opinión y se resolvieron por consenso. Se estableció contacto con los investigadores
para solicitar información adicional o faltante. Para los resultados categóricos,
calcularon el riesgo relativo (RR), la diferencia de riesgo (DR) y el numero necesario a
tratar (NNT). Para las variables continuas, calcularon la diferencia de medidas
ponderadas (DMP). Resultados: identificaron siete estudios. Tres de estos cumplieron
los criterios de inclusión e incluyeron un total de 189 recién nacidos. Incluyeron recién
nacidos a término, prematuros y recién nacidos con incompatibilidad rhesus y ABO. La
utilización de la exsanguinotransfusion disminuyo significativamente en el grupo tratado
con inmunoglobulina (RR típico 0.28; IC del 95%: 0.17; 0.47; DR típica -0.37; IC del
95%: -0.49; 0.26; NNT 2.7). El número promedio de exsanguinotransfusiones por recién
nacidos también fue significativamente inferior con el grupo tratado con inmunoglobulina
(DMP -0.52; IC del 95%: -0.70; -0.35). Ninguno de los estudios evaluó resultados a
largo plazo. Concluyen que aunque los resultados demuestran una reducción
significativa de la necesidad de exsanguinotransfusion en aquellos recién nacidos con
inmunoglobulina intravenosa, la aplicabilidad de los resultados es limitada. El numero
de estudios y recién nacidos incluidos es pequeño y ninguno de los tres estudios
incluidos fue de alta calidad. Los protocolos de dos de los estudios requirieron de la
utilización de la exsanguinotransfusion temprana, lo que limito la generalización de los
resultg ados. Ellos acuerdan en su investigación que se necesitan estudios adicionales
bien diseñados antes de que se pueda recomendar el uso sistemático de la
inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de la ictericia hemolítica isoinmune
12
A nuestra investigación Alcock y Col nos aporta la manera de realizar la
investigación sobre el uso de inmunoglobulinas intravenosa en neonatos con ictericia
por incompatibilidad de grupos ABO y RH, incluyendo prematuros y a termino,
evaluando 2 grupos, donde en un grupo no se utilizo inmunoglobulinas intravenosa y
otra donde si se utilizo, obteniendo resultados con una reducción significativa de las
necesidades de exanguinotransfusion.
Cotto y Col (2004), determinaron la efectividad de la terapia con
inmunoglobulinas en la hiperbilirrubinemia neonatal. El diseño de su estudio clínico fue
de tipo prospectivo. La población estuvo representada por siete recién nacidos con
incompatibilidad del grupo O-A y uno con incompatibilidad Rh. Metodológicamente los
recién nacidos se trataron con inmunoglobulina intravenosa con una dosis diaria de
400mg/kg, por tres dosis, conjuntamente con fototerapia desde el momento del
diagnostico. Se analizaron los niveles de bilirrubinas séricas al momento del diagnostico
clínico y a las 24, 48, 72 y 96 horas de tratamiento, obteniendo como resultado que los
niveles de bilirrubinas séricas descendieron en promedio a las cuarenta y ocho horas de
tratamiento. Los recién nacidos permanecieron un máximo de cuatro días en fototerapia
y ninguno de los casos requirió de exsangunitransfusion total. No se observaron
reacciones secundarias tras la Administración de inmunoglobulinas. Ellos concluyen
que la terapia con inmunoglobulinas es una alternativa sin efecto secundario y efectivo
en el tratamiento de hiperbilirrubinemia neonatal.
Y col nos aporta que la terapia con inmunoglobulina es una alternativa para el
tratamiento de hiperbilirrubinemia neonatal por incompatibilidad de grupos ABO y RH
sin efectos secundarios siendo este un tratamiento efectivo.
Álvarez y col (2003), establecen que la asociación entre incompatibilidad ABO,
anemia e hiperbilirrubinemia es bien conocida en la población de recién nacidos. Este
fue un estudio de tipo clínico prospectivo y fue realizado en el Hospital General de
13
Oeste, en Caracas, Venezuela desde abril del 2002 hasta julio del 2003. Ellos
seleccionaron 50 pacientes de una población total de 6543 recién nacidos, los cuales
reunían los criterios de inclusión para el estudio. Los pacientes fueron divididos en tres
grupos: asintomáticos, con enfermedad hemolítica moderada, y con enfermedad
hemolítica severa. La evaluación clínica y las mediciones hematológicas fueron
determinadas los próximos tres meses de seguimiento. La evaluación estadística
incluyo cálculo de las medias, desviación Standard y T de Student. La incidencia
encontrada de incompatibilidad ABO fue de 7.64 por 1000 nacidos vivos: enfermedad