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Journal of Education and Work, Vol. 14, No. 1, 2001
El aprendizaje expansivo en el trabajo: hacia una
reconceptualizacin terica de la actividad. YRJ ENGESTRM Universidad
de California, San Diego, EE.UU. & Centro de La Teora de la
Actividad y la Investigacin del Desarrollo del Trabajo, PO Box 47,
00014 Universidad de Helsinki, Finlandia.
Resumen. La teora de la actividad histrico-cultural se ha
desarrollado a travs de tres generaciones de investigacin. La
aparicin de la tercera generacin de la teora de la actividad toma
dos sistemas de actividad interac-tuando como su unidad mnima de
anlisis, invitndonos a centrar los esfuerzos de investigacin sobre
los desafos y posibilidades del aprendizaje interorganizacional. La
teora de la actividad y el concepto de aprendizaje expansivo se
examinan con la ayuda de cuatro preguntas: 1. Quines son los
sujetos de aprendizaje? 2. Por qu aprenden? 3. Qu es lo que
aprenden? 4. Cmo aprenden? Cinco principios centrales de la teora
de la actividad se presentan, a saber: el sistema de actividad como
unidad de anlisis, la multiplicidad de voces en la actividad, la
historicidad de la actividad, las contradicciones como motor de
cambio en la actividad, y los ciclos expansivos como posible forma
de transformacin de la actividad. Las cuatro preguntas y los cinco
principios juntos forman una matriz que se utiliza para presentar
un estudio de aprendizaje expansivo en un entorno hospitalario en
Finlandia. En la conclusin, las implicaciones del enfo-que para
nuestra comprensin de la cada vez ms importante dimensin horizontal
de aprendizaje se discu-ten.
Introduccin Toda teora del aprendizaje debe responder al menos
cuatro preguntas centrales: (1) Quines son los su-jetos de
aprendizaje, cmo se definen y ubican?; (2) Por qu aprenden, que los
hace realizar el esfuer-zo?; (3) Qu es lo que aprenden, cules son
los contenidos y resultados de aprendizaje?, Y (4) Cmo aprenden?,
cules son las acciones clave o procesos de aprendizaje? En este
artculo, voy a utilizar estas cuatro preguntas para examinar la
teora del aprendizaje expansivo (Engestrm, 1987) desarrollada en el
marco de la teora de la actividad histrico-cultural.
Antes de entrar en el aprendizaje expansivo, introducir
brevemente la evolucin de la teora de la actividad y cinco ideas
centrales de la misma. Las cuatro preguntas y los cinco principios
formar una matriz que voy a utilizar para sistematizar mi discusin
del aprendizaje expansivo. Voy a plasmar las ideas tericas de este
trabajo con la ayuda de ejemplos y hallazgos de un estudio de
intervencin en curso que estamos llevando a cabo en diversas
organizaciones del mbito de la atencin mdica para los nios en el
rea de Helsinki en Finlandia.
Despus de presentar el escenario y los desafos que se
enfrentaron, voy a discutir cada una de las cuatro preguntas, a su
vez, utilizando materiales seleccionados del proyecto para poner de
relieve las respuestas ofrecidas por la teora del aprendizaje
expansivo. Concluir discutiendo las implicaciones de la teora de
aprendizaje expansivo para nuestra comprensin de la direccionalidad
en el aprendizaje y el desarrollo.
Generaciones y principios de la Teora de la Actividad
1
La teora de la actividad histrico-cultural fue iniciada por Lev
Vygotsky (1978) en el decenio de 1920 y co-mienzos de 1930. Fue
adems desarrollada por el colega y discpulo de Vygotsky Alex
Leontiev (1978, 1981). En mi lectura, la teora de la actividad ha
evolucionado a travs de tres generaciones de investiga-cin
(Engestrm, 1996). La primera generacin, centrada en torno a
Vygotsky, cre la idea de mediacin. Esta idea se concret en el
famoso modelo triangular de Vygotsky (1978, p. 40), en el que la
conexin dire-cta condicionada entre el estmulo(S) y la respuesta(R)
es trascendida por un com-plejo acto mediado (Figura 1A). La idea
de Vygotsky de mediacin cultural de las acciones es comnmente
expresada como la trada de sujeto, objeto, y artefactos mediadores
(Figura 1B).
Traduccin libre de M.Larripa. Psicologa General, ctedra II,
UBA
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La insercin de artefactos culturales en las acciones humanas fue
revolucionario ya que la unidad bsica de anlisis ahora se sobrepone
a la divisin cartesiana entre la persona y la intocable estructura
social. El indi-viduo ya no puede ser entendido sin su medio
cultural, y la sociedad ya no puede ser entendida sin la agen-cia
de las personas que utilizan y producen artefactos. Esto significa
que los objetos dejan de ser slo la materia prima para la formacin
de las operaciones lgicas en el sujeto como lo fueron para Piaget.
Los objetos se convierten en entidades culturales y la
accin-orientada-hacia-el-objeto/objetivo se convierte en la clave
para comprender la psique humana.
La limitacin de la primera generacin fue que la unidad de
anlisis permaneci focalizada individualmente. Esto fue superado por
la segunda generacin, centrada en torno a Leontiev. En su famoso
ejemplo de ca-za colectiva primitiva (Leontiev, 1981, pgs. 210-213)
Leontiev explica la diferencia fundamental entre una accin
individual y una accin colectiva de la actividad. Sin embargo,
nunca Leontiev expandi grficamente el modelo original de Vygotsky
en un modelo de un sistema de actividad colectivo. Tal modelado se
repre-senta en la Figura 2.
El sub-tringulo superior de la Figura 2 puede considerarse como
la "punta del iceberg" representando las acciones individuales y
grupales embebidas en un sistema de actividad colectivo. El objeto
es representado con la ayuda de un valo que indica que las acciones
de orientacin a objetos/objetivos estn siempre, ex-plcita o
implcitamente, caracterizadas por la ambigedad, la sorpresa, la
interpretacin, la produccin de sentido y el potencial para el
cambio. El concepto de actividad llev un gran paso adelante al
paradigma en el sentido de que vir el foco hacia las complejas
interrelaciones entre el sujeto individual y su comunidad.
En la Unin Sovitica, los sistemas de actividad social estudiados
concretamente por los tericos de la acti-vidad estuvieron en gran
medida limitados a los juegos y aprendizajes entre los nios, y las
contradicciones de la actividad permanecieron siendo un tema muy
poco abordado. Desde el decenio de 1970, la tradicin fue retomada y
recontextualizada por investigadores radicales en el oeste. Nuevos
dominios de actividad, incluido el trabajo, se abrieron para su
concreta investigacin. Una gran diversidad de aplicaciones de la
teora de la actividad comenz a surgir, tal como se manifiesta en
las ltimas recopilaciones (por ejemplo, Chaiklin et al. 1999;
Engelsted et al. 1993; Engestrm et al. 1999; Nardi, 1996). La idea
de las contradiccio-nes internas como desarrollo y motor de cambio
en los sistemas de actividad, tan poderosamente concep-tualizada
por Il'enkov (1977, 1982), comenz a ganar su debida condicin como
principio rector de la inves-tigacin emprica.
Desde el trabajo fundacional de Vygotsky, el enfoque
histrico-cultural fue en gran medida un discurso del desarrollo
vertical hacia "funciones psicolgicas superiores". La investigacin
transcultural de Luria (1976) sigue siendo un intento aislado.
Michael Cole (1988, vase tambin Griffin & Cole, 1984) fue uno
de los primeros en sealar claramente la profunda insensibilidad de
la segunda generacin de la teora de activi-dad para con la
diversidad cultural. Cuando la teora de la actividad se
internacionaliz, las cuestiones de la diversidad y el dilogo entre
las diferentes tradiciones o perspectivas se convirtieron en
desafos cada vez ms serios. Son estos retos con los que la tercera
generacin de la teora de la actividad debe hacer frente.
La tercera generacin de la teora de la actividad necesita
desarrollar herramientas conceptuales para en-tender el dilogo, las
mltiples perspectivas, y las redes de interaccin de los sistemas de
actividad. Wertsch (1991) present las ideas de Bakhtin (1981, 1986)
sobre dialogicidad como una forma de ampliar el marco vygotskiano.
Ritva Engestrm (1995) ha dado un paso ms al aunar las ideas de
Bakhtin con el con-cepto de actividad de Leontiev.
Nociones como la de redes de actividad (por ejemplo, Russell,
1997) se estn desarrollando, y un debate entre la teora de la
actividad y la teora del actor en red de Latour (1993) se ha
iniciado (Engestrm & Esca-lante, 1996; Miettinen, 1999). El
concepto de cruce de fronteras boundary crossing se est elaborando
en la teora de la actividad (Engestrm et al. 1995). Por ejemplo,
Gutirrez y sus coautores (Gutirrez et al. 1995; Gutirrez et al.
1999) sugieren el concepto de "tercer espacio" para tener en cuenta
los acontecimien-tos de discurso ulico donde el aparentemente
autosuficiente mundo y guiones scripts del profesor y de los
alumnos se encuentran e interactan para formar nuevos significados
que van ms all de las evidentes
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limitaciones de ambos. Estos acontecimientos indican que la
puerta est abierta para la formacin de la tercera generacin de la
teora de la actividad. En este modo de investigacin, el modelo
bsico es amplia-do para incluir minimamente a dos sistemas de
actividad que interactan. (Figura 3).
En la Figura 3, el objeto/objetivo se desplaza de un estado
inicial no pensado, vinculado a determinada "ma-teria prima"
(objeto 1; por ejemplo, un paciente especfico entrando a un
consultorio mdico) a un obje-to/objetivo significativo construido
colectivamente por la actividad del sistema (objeto 2, por ejemplo,
el pa-ciente construido como un espcimen de una categora biomdica
de enfermedades y, por tanto, como una instanciacin del objeto
general de la salud/enfermedad), y a un objeto/objetivo construido
potencialmente de manera compartida o en comn (objeto 3; por
ejemplo, la comprensin de la situacin de vida del pacien-te y su
plan mdico construido colaborativamente). El objeto/objetivo de la
actividad es un blanco mvil, que no se reduce a metas concientes a
corto plazo.
En su forma actual, la teora de la actividad puede resumirse con
la ayuda de cinco principios (para anterio-res resmenes, vase
Engestrm, 1993, 1995, 1999a). El primer principio es que un sistema
de actividad colectivo mediado por artefactos y orientado a
objetos, considerado en su red de relaciones con otros sis-temas de
actividad, se toma como principal unidad de anlisis. Las acciones
individuales y grupales orienta-das hacia mentas, as como las
operaciones automticas, son unidades de anlisis relativamente
indepen-dientes, pero subordinadas finalmente y slo comprensibles
cuando son interpretadas en el contexto de toda la actividad de los
sistemas. Los sistemas de actividad se realizan y reproducen a s
mismos mediante la generacin de acciones y operaciones.
El segundo principio es el de la multiplicidad de voces de los
sistemas de actividad. Un sistema de actividad es siempre una
comunidad de mltiples puntos de vista, tradiciones e intereses. La
divisin del trabajo en una actividad crea diferentes posiciones de
los participantes, los participantes llevan sus propias historias
diversas, y el propio sistema de actividad lleva a la multiplicacin
de los niveles y hebras de la historia gra-bada en sus artefactos,
reglas y convenciones. Las mltiples voces se multiplican en las
redes de interac-cin de los sistemas de actividad. Es una fuente de
problemas y una fuente de innovacin, exigiendo accio-nes de
traduccin y negociacin.
El tercer principio es la historicidad. Los sistemas de
actividad toman forma y se transforman durante largos perodos de
tiempo. Sus problemas y posibilidades slo pueden entenderse a
contra-fondo de su propia historia. La historia en s tiene que ser
estudiada en la historia local de la actividad y de sus objetos, y
como la historia de las ideas tericas y los instrumentos han dado
forma a la actividad. Por lo tanto, la labor mdi-ca necesita ser
analizada y ubicada en la historia de su organizacin local y ms
globalmente en la historia de los conceptos mdicos, los
procedimientos y las herramientas empleadas y en el acumulado de la
activi-dad local.
El cuarto principio es el papel central de las contradicciones
como fuentes de cambio y desarrollo. Las con-tradicciones no son lo
mismo que los problemas o conflictos. Las contradicciones estn
histricamente acumulando tensiones estructurales dentro y entre los
sistemas de actividad. La principal contradiccin de las actividades
en el capitalismo es la que se da entre el valor de uso y valor de
intercambio de los produc-tos bsicos. Esta contradiccin primaria
impregna todos los elementos de los sistemas de nuestra actividad.
Las actividades son sistemas abiertos. Cuando un sistema de
actividad adopta un nuevo elemento desde el exterior (por ejemplo,
una nueva tecnologa o un nuevo objeto), a menudo lleva a una
contradiccin secun-daria agravada cuando algunos de los antiguos
elementos (por ejemplo, las normas o de la divisin del tra-bajo)
choca con el nuevo. Esas contradicciones generan disturbios y
conflictos, pero tambin innovadores intentos de cambiar la
actividad.
El quinto principio proclama la posibilidad de transformaciones
expansivas en los sistemas de actividad. Los sistemas de actividad
se desplazan a travs de ciclos relativamente largos de
transformaciones cualitativas. Como las contradicciones de un
sistema de actividad se ven agravadas, algunos de los participantes
co-mienzan a cuestionar y a apartarse de sus normas establecidas.
En algunos casos, esto conlleva hacia un esfuerzo colectivo y
deliberado por el cambio.
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Una transformacin expansiva se logra cuando el objeto y el
motivo de la actividad son reconceptualizados para incorporar un
horizonte de posibilidades radicalmente ms amplio que en la
anterior modalidad de la actividad. Un ciclo completo de
transformacin expansiva puede ser entendido como un viaje colectivo
a travs de la zona de desarrollo proximal de la actividad:
Es la distancia entre las acciones cotidianas presentes de las
personas y las formas histricamente nuevas de la actividad de la
sociedad que pueden ser generadas colectivamente, como una solucin
a los dobles vnculos/callejones sin salida double-bind que se
incrustan potencialmente en el da a da de las acciones. (Engestrm,
1987, pg 174)
Cuando los cinco principios expuestos anteriormente son
transversalmente tabulados con las cuatro pregun-tas que present al
comienzo de este trabajo, llegamos a la matriz siguiente (Figura
4). La matriz servir como marco para el resumen de las respuestas
ofrecidas por la teora del aprendizaje expansivo.
Aprendizaje expansivo-Un nuevo enfoque. Las teoras estndares del
aprendizaje se centran en los procesos en que un sujeto
(tradicionalmente un individuo, ms recientemente, posiblemente
tambin una organizacin) adquiere algunos conocimientos o
habilidades identificables de manera tal que el correspondiente
cambio -relativamente duradero- en la con-ducta del sujeto puede
observarse. Se trata de una presuposicin evidente de que el
conocimiento o habili-dad que se adquiere es de por s estable y est
razonablemente bien definido. Hay un profesor competente que sabe
que se debe aprender. El problema es que gran parte de las ms
interesantes formas de aprendi-zaje en el trabajo organizacional
viola esta presuposicin. Las personas y las organizaciones estn
todo el tiempo aprendiendo algo que no es estable, ni siquiera
definido o entendido antes de tiempo.
En transformaciones importantes de nuestra vida personal y
prcticas de la organizacin, debemos apren-der nuevas formas de
actividad que an no estn all. Son literalmente aprendidas mientras
estn siendo creadas. No existe un maestro competente. Si se quieren
entender estos procesos, las teoras estndares del aprendizaje
tienen poco que ofrecer.
La teora del aprendizaje de Gregory Bateson (1972) es una de las
pocas propuestas que ayuda a hacer frente a este desafo. Bateson
distingui tres niveles de aprendizaje entre s. El aprendizaje I se
refiere al condicionamiento, la adquisicin de las respuestas
consideras correctas en un contexto dado, por ejemplo, el
aprendizaje de respuestas correctas en un saln de clases. Bateson
seala que cuando se observa el aprendizaje I, el aprendizaje II
tambin est ocurriendo: la gente adquiere normas y patrones
profundos de comportamiento caractersticos al contexto. As, en las
aulas, los estudiantes aprenden el 'currculo oculto' de lo que
significa ser un estudiante: cmo agradar a los profesores, la
manera de pasar los exmenes, la forma de pertenecer a los grupos,
etc. Algunas veces el contexto bombardea a los participantes con
de-mandas contradictorias: el aprendizaje II produce un doble
vnculo /callejn sin salida double-bind. Estas presiones pueden
llevar al Aprendizaje III en donde una persona o un grupo radical
comienzan a cuestionar el sentido y el significado del contexto, y
se comienza a construir una alternativa de contexto ms amplia.
El
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aprendizaje III es esencialmente un esfuerzo colectivo. Como
seala Bateson, los procesos de aprendizaje III son raros y
peligrosos:
Incluso el intento de nivel III puede ser peligroso, y algunos
son abandonados. Estos son a menudo etiquetados por la psiquiatra
como psicticos, y muchos de ellos se encuentran inhibidos a si
mis-mos de usar el primer pronombre personal. (Bateson, 1972, pp.
305-306)
La conceptualizacin de aprendizaje III de Bateson fue una
propuesta provocativa, no una teora elaborada. La teora del
aprendizaje expansivo desarrolla la idea de Bateson en un marco
sistemtico. El aprendizaje III se considera como una actividad de
aprendizaje que tiene sus propios instrumentos y acciones tpicas
(esto se discutir ms adelante en este artculo). El objeto de la
actividad de aprendizaje expansivo es toda la actividad del sistema
en el que los aprendices estn comprometidos. La actividad de
aprendizaje expansivo produce nuevos patrones culturales de
actividad. El aprendizaje expansivo en el trabajo produce nuevas
formas de actividad laboral.
El reto de aprendizaje en el sistema de atencin de salud
infantil en Helsinki En Finlandia, los servicios de salud pblica
son financiados principalmente por impuestos, y el paciente paga
una cuota nominal para una visita. Una cuestin estructural crtica
en el rea de Helsinki es el uso excesivo de los servicios
hospitalarios de alta complejidad, histricamente causado por una
concentracin de los hospitales en ese mbito. En los nios, la
atencin mdica de alta complejidad est representada por el Hospital
de Nios, que tiene la reputacin de hacer monopolizacin de sus
pacientes sin alentarlos acti-vamente a utilizar los servicios de
atencin primaria de salud. Debido al aumento de los costos, existe
ahora una mayor presin poltica para cambiar esta divisin del
trabajo a favor de un uso creciente de los servicios de atencin
primaria.
El problema es ms grave entre los nios con enfermedades de larga
duracin, especialmente los que tie-nen mltiples diagnsticos o
diagnsticos poco claros. Los nios con asma y alergias severas son
un tpico grupo de rpido crecimiento. Estos nios a menudo estn a la
deriva entre organizaciones de cuidado sin que nadie tenga una
visin de conjunto y responsabilidad general por la trayectoria de
la atencin del nio. Esto coloca una pesada carga sobre las familias
y sobre la sociedad.
El Hospital de Nios decidi responder a las presiones acogiendo e
iniciando un esfuerzo colaborativo de rediseo, facilitado por
nuestro grupo de investigacin utilizando un mtodo llamado
Laboratorio de Cruce de Fronteras. Aproximadamente 60 invitados,
representados por los mdicos, enfermeras, otros miembros del
personal, y la gestin de los centros de salud de atencin primaria
de los hospitales, junto a responsa-bles de la atencin mdica para
los nios en el rea de Helsinki se reunieron en diez sesiones de
tres horas, la ltimas de las cuales tuvo lugar a mediados de
febrero de 1998. Los participantes vieron y discutie-ron una serie
de casos de pacientes grabados por los investigadores. Los casos
manifestaban de diversas maneras los problemas causados por la
falta de coordinacin y comunicacin entre los distintos proveedo-res
de atencin medica en el rea. Los problemas tomaron la forma de: un
nmero excesivo de visitas, con-fusos focos de responsabilidad, y
fallas al informar a los dems que participan como proveedores de
aten-cin (incluida la familia del paciente) de los diagnsticos del
mdico, de las acciones y planes. El reto de aprendizaje en este
contexto fue la adquisicin de una nueva forma de trabajo en el que
los pa-dres y profesionales de diferentes organizaciones de
cuidados planificaran y vigilaran en colaboracin la trayectoria de
la atencin del nio, asumiendo conjuntamente la responsabilidad de
su progreso general. No se dispone de un modelo fcilmente accesible
para solucionar estos problemas, no hay un maestro sabio con la
respuesta correcta.
Quines son y dnde estn los sujetos de aprendizaje? Este desafo
de aprendizaje no podra ser satisfecho capacitando a los
profesionales y a los padres para adoptar algunas nuevas
habilidades y conocimientos. La cuestin en juego es la organizacin,
y no puede resolverse por la suma total de los individuos por
separado.
Por otra parte, no hay un mtico sujeto colectivo al que podramos
acercarnos y empujarlo a tomar las rien-das de la transformacin.
Los comandos y directrices arriba-abajo son de poco valor cuando la
gestin no sabe cual debera ser el contenido de tales directivas. La
gestin del Hospital de Nios, que era competente y con experiencia
fue consciente de sus propias limitaciones en la situacin y nos
pidi ayuda. Las recientes teoras del aprendizaje situado (Lave y
Wenger, 1991; Wenger, 1998) y de la cognicin distribuida
(Hut-chins, 1995) nos dicen que busquemos comunidades de prctica
bien delimitadas o sistemas funcionales, como equipos o unidades de
trabajo orientados a la tarea de convertirse en sujetos de
aprendizaje colabo-rativo. En una lnea similar, Suchman (1997)
recomienda que centremos nuestra atencin en los centros de
coordinacin de esta actividad. Pero en el campo interorganizacional
de la atencin mdica infantil de Hel-sinki no hay unidades de
trabajo bien delimitadas las cuales puedan concebirse como centros
de coordina-cin. En cada uno de los casos de pacientes, la
combinacin de las instituciones, especialidades y profesio-nales
que participan en la prestacin de la atencin es diferente, y
raramente sea posible nombrar un centro de control estable. El
centro no se encuentra. (Engestrm et al., 1999).
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La teora del actor en red de Latour (1987, 1996) recomienda
ubicar el aprendizaje en una red heterognea de actores humanos y no
humanos. Esto est bien, pero el principio de simetra generalizada
de Latour convierte a todos los actores (actuantes, como l prefiere
llamarlos) en cajas negras sin propiedades sist-micas internas ni
contradicciones identificables. Si queremos enfrentar con xito a
los distintos agentes que intervienen en la atencin de la salud,
tenemos que ser capaces de tocar y provocar algunas dinmicas y
tensiones internas en los respectivos contextos institucionales,
dinmicas que pueden impulsar un serio esfuerzo de aprendizaje de
sus partes.
En nuestro caso, el aprendizaje necesita que se produzca en un
cambiante mosaico de sistemas de activi-dad interconectados los
cuales son animados por sus propias contradicciones internas. Una
mnima conste-lacin de sistemas de actividad incluye la actividad
del sistema del Hospital de Nios, la actividad del siste-ma de
atencin primaria de los centros de salud, y la actividad del
sistema familiar del nio. En cada particu-lar caso de pacientes, la
instanciacin especfica de los tres sistemas de actividad es
diferente. Sin embar-go, las caractersticas estructurales generales
y las posiciones en la red de cada uno de ellos siguen siendo
suficientemente estables para permitir el anlisis y el rediseo.
En el Laboratorio de Cruce de Fronteras, la constelacin bsica de
los tres sistemas de actividad se imple-ment de tal manera que los
profesionales del hospital se sentaron a un lado de la sala y los
profesionales del centro de atencin primaria se sentaron en otro
lado de la sala. Las voces de las familias de los pacien-tes
procedan de la parte frontal de la habitacin, de las cintas de
vdeos realizadas mediante un seguimien-to a los pacientes a travs
de su hospital y mediante las visitas del centro de salud y tambin
de los padres que invitamos a participar en las sesiones. En el
primer perodo de sesiones del Laboratorio de Cruce de Fronteras
presentamos el caso de un nio que naci prematuramente el cual sufra
de sntomas de asma y de reiteradas infecciones respiratorias. Su
atencin se haba iniciado en el Hospital de Nios en agosto. A
mediados de noviembre, su mdico personal en el centro de salud no
haba recibido ninguna informacin sobre el inicio de la atencin
hospitalaria o de la continuacin de los planes de atencin. Como
personal del centro de salud mdico no pudo asistir a la persona en
el perodo de sesiones de laboratorio, nosotros les mostramos su
entrevista grabada en video a los participantes.
Extracto 1 (Laboratorio de Cruce de Fronteras de laboratorio,
sesin 1)
Entrevistador: Estoy pensando para m mismo, habra espacio alguno
para la negociacin?, quiero decir, es que siempre decide
unilateralmente una de las partes, el hospital, decide que est ok,
ahora esto est en una etapa que podemos enviarlo a la atencin
primaria Hay alguna discusin sobre esto?
Personal mdico: Nadie jams me pregunt, Tomaras este paciente
para el seguimiento? Pero a la vez, no estoy especializado en
pediatra.
En la sesin de laboratorio, los profesionales del Hospital de
Nios en general negaron que la informacin de los pacientes no fuese
enviada a los centros de salud y sostuvieron que los documentos
deben haberse perdido en el centro de salud. Profesionales del
centro de salud por otra parte alegaron que era comn el hecho de
que el Hospital de Nios no enviara documentos de los pacientes al
centro de salud. En otras palabras, en ese punto la multiplicidad
de voces de la interaccin toma la forma de una vinculacin de
posi-ciones defensivas. Hacia el final del primero perodo de
sesiones, el jefe mdico del Hospital de Nios abri la primera grieta
en el bloqueo defensivo.
Extracto 2 (Laboratorio de Cruce de Fronte-ras, sesin 1)
Jefe mdico del Hospital de Nios: Y aqu creo que ahora tenemos un
problema bastante evidente, slo hay que preguntarse si el archivo
de historias clnicas es, en reali-dad, enviada a la atencin
primaria.
Si bien el aprendizaje expansivo estaba distribuido dentro y
entre los tres principa-les sistemas de la actividad, medidas como
la adoptada por el jefe mdico demuestran que la agencia individual
est tambin invo-lucrada. Sin embargo, diferentes individuos
haciendo uso de la palabra en diferentes voces toman la posicin de
sujeto en la actividad en diferentes momentos. El rol del sujeto no
es fijo, se mantiene cambiante.
Podemos ahora resumir las respuestas de la teora del aprendizaje
expansivo a la cuestin primera de la matriz (Figura 5).
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Por qu ellos aprenden? Qu los hace realizar el esfuerzo? Para la
teora del aprendizaje situado (1991), la motivacin para el
aprendizaje proviene de la participacin en prcticas culturalmente
valoradas de colaboracin en las cuales algo til es producido. Este
parece un punto de partida satisfactorio cuando nos fijamos en
novatos gradualmente ganando competencia en prcti-cas relativamente
estables. Sin embargo, la motivacin de los procesos de aprendizaje
expansivo riesgosos asociados con grandes transformaciones en los
sistemas de actividad no es bien explicado por la mera
par-ticipacin y la adquisicin gradual de dominio.
Como he sealado anteriormente, Bateson (1972) sugiri que el
amplio alcance del aprendizaje expansivo III es disparado por los
dobles vnculos generados por exigencias contradictorias impuestas
por el contexto a los participantes. En el Laboratorio de Cruce de
Fronteras, hicimos que los participantes enfrentaran y articularan
las contradicciones inherentes a las exigencias de su actividad de
trabajo por la presentacin de una serie de casos de pacientes
problemticos capturados en cinta de vdeo. En varios de estos casos,
la madre del paciente tambin estuvo presente. Este hecho hizo
prcticamente imposible para los participan-tes culpar a los
clientes de los problemas y aadi en gran medida a la urgencia de
los dobles vnculos. A pesar de abrumadora evidencia, el
reconocimiento y la articulacin de las contradicciones fueron muy
difci-les para los profesionales. Las primeras declaraciones en ese
sentido comenzaron a surgir en el tercer pe-rodo de sesiones del
Laboratorio de Cruce de Fronteras.
Extracto 3 (Laboratorio de Cruce de Fronteras, Sesin 3)
Enfermera del Hospital: un nio que tiene varias enfermedades
crnicas no tiene necesariamente un claro mdico encargado. La
atencin es fragmentada. La informacin esta terriblemente
fragmentada en el historial mdico del paciente. No resulta sencillo
establecer conclusiones en cuanto a lo que ha sucedido con ese nio
en la visita ante-rior, por no hablar de encontrar informacin
acerca de las visitas a otros hospitales, por ejemplo, la que
comparten las prcticas de orientacin y asesoramiento a la familia
que necesitan. E incluso no se encuentra informacin sobre los
medicamentos actuales. Estn simplemente en la memoria de los padres
o en la memoria escrita en algunos tro-zos de papel. Por tanto, la
informacin sobre la atencin de la enfermedad en comparacin con la
situacin clnica y la situacin de la atencin de urgencia puede ser
trabajo de un detective
Para hacer un anlisis de la situacin, hemos de tener en cuenta
la historia reciente de los sistemas de acti-vidad involucrados.
Desde finales del decenio de 1980, en centros municipales de
atencin primaria de sa-lud, el principal personal mdico y varios
equipos profesionales han aumentado efectivamente la continui-dad
de la atencin, sustituyendo la visita aislada con la relacin de
atencin/cuidado a largo plazo como objeto de los profesionales de
la actividad laboral. La nocin de relacin de atencin/cuidado care
rela-tionship se va convirtiendo en la herramienta clave para la
planificacin conceptual y registro de trabajo en los centros de
salud.
Un desarrollo paralelo ha tenido lugar en los hospitales de
Finlandia. Los hospitales han crecido y son ms complicados desde
las dcadas de la posguerra. La fragmentacin de las especialidades
llev a demandas que se consideraron parcialmente responsables de la
rapidez en el aumento de los costos de la atencin hospitalaria. A
finales del decenio de 1980, los hospitales comenzaron a elaborar y
poner en prctica vas crticas critical paths o vas de enfermedades
designadas o grupos de enfermedades. A principios del trabajo en el
Laboratorio de Cruce de Fronteras, el jefe mdico del Hospital de
Nios dej claro a los partici-pantes que haba visto estas vas
crticas como la solucin a los problemas.
Extracto 4 (Laboratorio de Cruce de Fronteras, Sesin I)
Jefe mdico de Hospital de Nios: Por qu vas crticas?... sin duda
ha sido suficientemente explicada, y ahora lo nico que le digo es
que en la primavera comenzamos esta actividad. Es decir, la
planificacin de las vas crti-cas para los nios, nias y adolescentes
en el condado de Uusimaa. Y tenemos un grupo bsico de trabajo que
tie-ne representantes de los centros de salud a nivel central y el
nivel hospitalario de aqu y de todas las partes, es de-cir, los
representantes tanto de la enfermera y de los mdicos.
Con estas reformas sentando races y difundindose, deberan los
problemas con la coordinacin y la co-laboracin estar bajo control?
Las pruebas presentadas y discutidas en las sesiones en el
Laboratorio de Cruce de Fronteras llevaron a la conclusin de que
este no es el caso. Las relaciones de atencin/cuidado y las vas
crticas fueron soluciones creadas para responder a un conjunto de
contradicciones histricas. Estas contradicciones estn siendo
rpidamente sustituidas por una nueva configuracin, que abarca ms
contradicciones. Las relaciones de atencin/cuidado y las vas
crticas responden a las contradicciones internas de las respectivas
instituciones. Las relaciones de atencin/cuidado se ven como una
manera de conceptualizar, documentar y planificar a largo plazo las
interacciones con el paciente dentro de la atencin primaria de
salud. Su virtud es que el paciente puede ser visto como la
interaccin de mltiples problemas y diagnsti-cos que evolucionan con
el tiempo; su limitacin es que la responsabilidad para con el
paciente se encuen-tra prcticamente suspendida cuando el paciente
entra en un hospital. En consecuencia, las vas crticas se
construyen para dar una secuencia de los procedimientos normativos
para hacer frente a una determina-
7
-
da enfermedad o diagnstico. Ellas no ayudan en el tratamiento de
pacientes con un diagnstico claro y mltiple, y tienden a imponer su
visin del mundo centrada en la enfermedad, incluso en los
profesionales de atencin primaria. Fundamentalmente, tanto las
relaciones de atencin/cuidado y las vas crticas son construcciones
lineales y temporales del objeto. Tienen grandes dificultades para
representar y guiar inter-acciones y relaciones horizontales y
socio-espaciales entre los proveedores de atencin ubicados en
dife-rentes instituciones, entre ellos el paciente y su familia
como los actores ms importantes en la atencin.
Nios asmticos y alrgicos con repetidos problemas respiratorios
son un caso claro en este punto. Este tipo de nios puede tener ms
de una docena de visitas a los hospitales, incluyendo algunas
estancias de varios das en una sala, y an ms numerosas visitas a
los centros de atencin primaria de salud en un ao. Algunas de estas
visitas son situaciones de emergencia graves, algunas de ellas son
infecciones ms leves, pero urgentes, otras son algunas pruebas de
control y seguimiento.
Uno de los casos que fue presentado en el Laboratorio de Cruce
de Fronteras fue el de Simon, de tres aos de edad. En 1997, tuvo
tres visitas al hospital del distrito de su municipio, 11 visitas a
la clnica del odo de HUCH, 14 visitas a su mdico personal en el
centro de salud local, y una visita ambulatorio al hospital de nios
HUCH. Otro caso que presentamos, Andrew, de cuatro aos de edad, que
en 1997 tuvo cuatro visitas al hospital HUCH para problemas de la
piel y enfermedades alrgicas, 9 visitas al hospital de su distrito
local, y 14 visitas a su centro de salud primario.
Despus de presentar otro de estos casos en el Laboratorio de
Cruce de Fronteras, el jefe mdico del Hos-pital de Nios se dirigi
al mdico del Hospital de Nios que estaba a cargo de disear la ruta
crtica para los nios alrgicos y le pide que explique cmo la
aplicacin de la va crtica va a resolver este problema del nio. La
respuesta fue un momento crucial para el jefe mdico.
Extracto 5 (Laboratorio de Cruce de Fronteras, Sesin 7)
Mdico del hospital: Aqu hay de todo primero la atencin para el
asma y luego est el cuidado de alergia a los alimentos. As que en
el caso de un nio, este no puede ser presentado en generales, cmo
se esta haciendo
Jefe mdico (en tono agravado): Pero no es bastante comn que los
nios con alergias tienen estos otros proble-mas? As que
seguramente, seguramente usted planificar algn tipo de proceso que
garantice que estos nios no pertenezcan a muchas vas crticas,
pero?
Mdico del hospital: Bueno, por desgracia, de hecho, estos nios
pertenecen a mltiples vas crticas.
8
-
La constelacin de contradicciones de los sistemas de actividad
en este campo es graficado esquemtica-mente en la figura 6. Tanto
en el hospital y el centro de salud surge una contradiccin entre el
objeto/ivo cada vez ms importante de los pacientes que se desplazan
entre la atencin primaria y la atencin hospita-laria, y la regla de
costos-eficiencia aplicada en ambos sistemas de actividad.
En Helsinki, el gasto per cpita en atencin de salud es
claramente por encima de la media nacional, debido en gran parte a
la excesiva utilizacin y el elevado costo de los servicios
proporcionados por el hospital uni-versitario central de la que el
Hospital de Nios es una parte. Por lo tanto, existe una tensin
agravada entre el centro de salud de atencin primaria y el hospital
universitario. Los centros de salud en el rea de Helsinki estn
culpando al hospital universitario por los altos costos, mientras
que el hospital universitario critica a los centros de salud por
exceso de remisiones y de no ser capaz de cuidar de los pacientes
que no necesaria-mente necesitan atencin hospitalaria. Tambin surge
una contradiccin entre el nuevo objeto (pacientes desplazndose
entre atencin primaria y atencin hospitalaria) y las herramientas
establecidas reciente-mente, a saber: las relaciones de cuidado en
atencin primaria y las vas crticas en el trabajo hospitala-rio.
Siendo temporo-lineales y centradas principalmente en la atencin
dentro de la institucin, estas herra-mientas son insuficientes para
lidiar con los pacientes que tienen mltiples problemas simultneos y
contac-tos paralelos con diferentes instituciones de atencin. En la
actividad del sistema de la familia, la contradic-cin es tambin
entre el objeto complejo de mltiples enfermedades y la gran
inaccesibilidad o desconoci-miento de herramientas para dominar el
objeto.
Como los diferentes aspectos de estas contradicciones fueron
articulados en el Laboratorio de Cruce de Fronteras, se observ un
cambio entre los participantes de posturas iniciales defensivas
hacia una creciente voluntad de hacer algo por la situacin. La
determinacin fue inicialmente difusa, como si un estado inicial
(Bratus & Lishin, 1983) buscara un objeto identificable y su
concepto correspondiente en la que la energa podra ser
orientada.
Extracto 6 (Laboratorio de Cruce de Fronteras, Sesin 5)
Mdico del hospital: un tipo de despertar cuando yo estaba
escribiendo el acta (de la anterior sesin) Lo que me llega a m,
relativo a B (nombre de la paciente en el caso debatido) es, quiero
decir, un tema central para el domi-nio de toda la atencin del
paciente. Cmo debera ser realizada y que tipo de sistemas requiere?
Creo que fue bastante bueno, cuando volv a travs de nuestro debate,
creo que uno encuentra claros intentos de resolver esto. Se trata
de una especie de fundacin, que debemos levantar para cada
paciente.
Investigador: Esa parece ser la formulacin de una propuesta para
el problema. Qu es o cmo queremos re-solverlo en el caso de B?
Quiero decir, es su idea de que lo que queremos resolver el dominio
de toda la atencin?
Mdico del hospital: Creo que es precisamente eso. Quiero decir
que deberamos tener o especficamente con-cerniente a esas
responsabilidades y el intercambio de la responsabilidad y la
prctica de los planes, y atar nudos, as, deberamos tener algn tipo
de acuerdo en el lugar. Algo que hace a todos conscientes de su
lugar en torno a este nio enfermo y la familia.
Podemos ahora resumir las respuestas de la teora del aprendizaje
expansivo a la segunda pregunta de la matriz (Figura 7).
9
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Qu estn aprendiendo? En el fragmento 6, un mdico del Hospital de
Nios utiliza la expresin "atando nudos. Se refiri a un deba-te
anterior en el mismo perodo de sesiones del Laboratorio de Cruce de
Fronteras en el que el investigador sugiri el trmino knotworking
(trabajando en nudos/nodos de trabajo) para capturar la idea de un
nuevo patrn de actividad necesario para lograr la colaboracin en el
cuidado de los nios con mltiples enferme-dades a travs de los
lmites institucionales. Los profesionales deben ser capaces de
conectarse y coordi-narse entre s y con los padres rpidamente en el
acto cuando sea necesario, pero tambin sobre la base de un
compromiso mutuo y un seguimiento a largo plazo. La nocin de
knotworking sirvi como un enlace en una nueva configuracin de
conceptos que fue la que defini la ampliacin del modelo de
actividad. En la sesin 4, un grupo de trabajo de cuatro
profesionales de la justicia, dirigido por la enfermera jefe de un
hos-pital, present su propuesta para la mejora de la informacin
entre el Hospital de Nios y los centros de salud.
Extracto 7 (Laboratorio de Cruce de Fronteras, Sesin 4)
Enfermera jefe del Hospital: Bueno, este es el ttulo de la
propuesta por un perodo de prueba para el mes de ene-ro, y la
prueba siempre debe ser evaluada, si tiene xito o no, y lo que
necesita mejorarse. Y digo en este punto que esta prueba requiere
de trabajo adicional, trae ms trabajo. Para el clnico ambulatorio,
se propone un procedimiento en el que el clnico ambulatorio durante
todo el mes enva la informacin por escrito sobre todas las visitas
de los pacientes, independientemente de la continuacin. A quin? : a
la casa, al personal mdico de cabecera, al mdico que escribi la
remisin
La propuesta se top con una serie de objeciones, en gran medida
centradas en el excesivo volumen de trabajo que este sistema
provocara. El jefe mdico del Hospital de Nios se uni al coro de
objeciones, utilizando el concepto disponible de vas crticas como
un apoyo en garanta en su argumento.
Extracto 8 (Laboratorio de Cruce de Fronteras, Sesin 4)
Director mdico del Hospital: tenemos estos grupos de tareas para
las vas crticas en el lugar, y que tambin han tratado esta cuestin,
y sin excepcin tienen la opinin de que definitivamente no por cada
visita-Yo tambin, se te-me que si hay feedback por cada visita,
habr tantos pedazos de papeles que la informacin esencial ser fcil
de perderse, por lo que no cabe duda de que sera mejor que el
remitente, es decir los que estn a cargo de la atencin del
paciente, deben ellos mismos evaluar cuando el feedback necesita
ser enviado.
La propuesta fue rechazada. En el perodo de sesiones 5 en el
Laboratorio de Cruce de Fronteras, el grupo de trabajo volvi con
una nueva propuesta. En el debate, la nueva propuesta fue
principalmente referida como 'la negociacin en la responsabilidad
de la atencin'. El trmino "acuerdo de la atencin tambin se mencion.
La propuesta hizo hincapi en la comunicacin y la negociacin entre
los padres y los diferentes profesionales que participan en el
cuidado de un nio. Esta propuesta tuvo una respuesta favorable. Se
expondrn ms en detalle en el sexto perodo de sesiones. En este
perodo de sesiones, el "acuerdo de la atencin" emergi como el nuevo
concepto central. El antiguo concepto de vas crticas fue todava
utiliza-do lado a lado con la nueva idea de acuerdo de la
atencin.
Extracto 9 (Laboratorio de Cruce de Fronteras, Sesin 6)
Enfermera jefe del Hospital: Entonces una cosa importante en
esto es la divisin de responsabilidad en la atencin que hemos
discutido, que es difcil de masticar. Ahora, esto tambin tiene una
posicin con respecto a la divisin de la responsabilidad de la
atencin, y al final est el punto importante que los padres han
aceptado el plan y el con-cepto de feedback se refiere simplemente
a una copia del expediente mdico de texto que contiene la
informacin de contacto necesaria. Y, en nuestra opinin, esto
significa ms trabajo, pero esto sera bastante simple, flexible y
posible de realizar si nos embarcamos en esto, y el objetivo es
desarrollar el dilogo
Especialista en seguridad de datos: Bueno, si se me permite
comentar sobre esto. Esto, en mi opinin, sera exactamente la
construccin del modelo de las vas criticas, buscando formas de
mejorar las vas crticas y la labor dentro de ella.
Mdico del Hospital 1: Un acuerdo solo se hace si la atencin
hospitalaria es superior a dos visitas, o va ms all de un protocolo
estndar, de modo que, de hecho, imagino que la mayora de las
visitas se dividen en aquellas que no exceden dos visitas o el
protocolo.
Medico del Hospital 2: lo que puede ser nuevo en esto es que en
la segunda visita, o la visita cuando el mdico ambulante de la
clnica hace la propuesta de acuerdo de la atencin, la cual es una
especie de visin de continua-cin de la atencin, de manera que l o
ella presenta este tipo de visin tambin a los padres sentados all,
que se comprometen de esta manera a esta continuacin de la atencin
y al cuidado de la distribucin de la responsabili-dad, sin embargo
la distribucin es definida, algo que probablemente no se ha hablado
de manera tan clara a los padres. Eso es que lo hace a esto
excelente.
Especialista de sistemas de informacin: En mi opinin, este es un
gran sistema, y estado desde fuera lo digo, implementen esto lo
antes posible para que, despus de un perodo de prueba suficiente
podemos duplicar este sis-tema en otros lugares. Este es un gran
sistema.
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En el marco del acuerdo de la atencin, cuatro soluciones
interconectadas fueron creadas. En primer lugar, el personal mdico
del paciente- un practicante general del centro de salud local ha
sido designado como coordinador a cargo de la red del paciente y de
la trayectoria de la atencin a travs de los lmites
institucio-nales. En segundo lugar, cada vez que un nio se
convierte en un paciente del hospital de nios durante ms de una
sola visita, el hospital mdico y la enfermera a cargo de la atencin
de los nios redacta un acuerdo de la atencin que incluye un plan
para la atencin del paciente y la divisin del trabajo entre los
diferentes proveedores de atencin que contribuyen en el cuidado del
nio. El proyecto de acuerdo se da a la familia del nio y se enva al
centro mdico personal del nio (y cuando es apropiado, a los mdicos
en-cargados del nio en otros hospitales) para su control. En tercer
lugar, si una o ms de las partes lo encuen-tran necesario,
realizarn una negociacin de la atencin (por e-mail, por telfono o
cara a cara) para formu-lar un acuerdo mutuamente aceptable de la
atencin. En cuarto lugar, el feedback de la atencin, en forma de
una copia del historial mdico del paciente, de forma automtica y
sin demora es dada o enviada a las otras partes del acuerdo de la
atencin del paciente despus de la visita no planificada en caso de
cambios en los diagnsticos o planes de atencin. La figura 8
representa un modelo simplificado del acuerdo de la atencin
producido y utilizado por los profesionales en el Laboratorio de
Cruce de Fronteras.
La prctica de acuerdo en la atencin tiene por objeto la solucin
de las contradicciones que se ilustra en la figura 6 mediante la
creacin de una nueva instrumentalizacin. Esta instrumentalizacin,
cuando es com-partida por los padres y los profesionales a travs de
las fronteras institucionales, supone la expansin del objeto de su
trabajo por la apertura de una dimensin de interacciones
horizontales y socio-espaciales en la evolucin de la red de atencin
del paciente, logrando que las partes ganen comprensin conceptual y
res-ponsabilidad prctica en la coordinacin de las mltiples y
paralelas necesidades mdicas y de servicios en la vida del
paciente. Esto no sustituye, sino que complementa y ampla la
dimensin temporal y lineal de la atencin. La solucin tambin tiene
como objetivo aliviar la presin procedente de la regla de
costo/oficien-cia y la tensin entre el Hospital de Nios y los
centros de salud mediante la eliminacin de la falta de coor-dinacin
y el exceso de pruebas, y tambin involucrando a los mdicos del
centro de salud central en la toma conjunta de decisiones sobre el
cuidado que sean aceptables para todas las partes.
11
El nuevo instrumento tiene que convertirse en una clula germen
para un nuevo tipo de colaboracin en la atencin, el knotworking, en
el que ninguna parte tiene una posicin dominante y permanente, y en
el que ninguna de las partes puede eludir asumir la responsabilidad
sobre toda la trayectoria de atencin. El mode-lo implica una
expansin radical del objeto de la actividad para todas las partes:
de los episodios de enfer-medad singular o las visitas de atencin a
la trayectoria de largo plazo (expansin temporal), y de las
rela-ciones entre el paciente y un mdico singular al monitoreo
conjunto de toda la red de atencin que intervie-ne en el paciente
(expan-sin socio-espacial).
La aparicin gradual de la nocin de acuerdo de atencin/cuidado en
este proceso de aprendizaje se recoge en la figura 9. La figura
representa la frecuencia de tres con-ceptos clave menciona-dos en
los diez perodos de sesiones del Labora-torio de Cruce de
Fronte-ras: las vas crticas, la negociacin de la res-ponsabilidad
en la aten-cin y el acuerdo de la atencin/cuidado.
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La figura 9 nos dice que al comienzo de las sesiones, el
concepto oficialmente adoptado de vas crticas dominaba. En el
segundo y tercer perodo de sesiones, los casos de pacientes
efectivamente eliminaron el uso de tal terminologa oficial. Como he
sealado anteriormente, en el perodo de sesiones 4, se present una
propuesta para poner a prueba un nuevo procedimiento de feedback.
Esta propuesta no tena un nom-bre ni una forma conceptual. Era
vista como un intento de aumentar mecnicamente el trabajo de
papeleo y fue rechazada. En el perodo de sesiones 5, una nueva
comunicacin y colaboracin orientada a la pro-puesta fue presentada,
primero referida a nosotros como negociacin en la responsabilidad
en la atencin. En el perodo de sesiones 6, la nueva propuesta se
elabor en ms detalle, ahora bajo el ttulo de acuerdo de la
atencin.
Sin embargo, el nuevo modelo fue discutido en paralelo con el
concepto de las vas crticas. En el perodo de sesiones 7 (vase el
extracto 5), estos dos conceptos se enfrentaron en realidad. En las
sesiones 8 y 9, el nuevo concepto adquiri uso, hasta que fue
plenamente aceptado en el perodo de sesiones 10. Sin em-bargo,
incluso en este ltimo perodo de sesiones, el concepto de vas
crticas fue considerado de nuevo como un contendiente a la idea de
acuerdo de la atencin. La tensin acarreada por la convivencia y
lucha entre ambos est lejos de haber terminado.
Podemos ahora resumir las respuestas de la teora del aprendizaje
expansivo a la tercera pregunta de la matriz (Figura 10).
Cmo aprenden?-Cules son las acciones clave? Las teoras de
aprendizaje organizacional son tpicamente dbiles en clarificar los
procesos o acciones que hacen al proceso de aprendizaje. Uno de los
ms interesantes intentos de abrir este tema es el enfoque de Nonaka
y Takeuchi (1995) de creacin de ciclos de conocimiento basado en
conversiones entre el cono-cimiento tcito y explcito. Su modelo
postula cuatro movimientos bsicos en la creacin de conocimiento: la
socializacin, la externalizacin, la combinacin y la
internalizacin.
Un problema central con el modelo de Nonaka y Takeuchi, y con
muchos otros modelos de aprendizaje organizacional, es la suposicin
de que la tarea asignada para la creacin de conocimientos es
aproblem-ticamente dada desde arriba. En otras palabras, lo que se
ha aprendido y creado se presenta como una decisin de gestin que se
encuentra fuera de los lmites del proceso local (vase Engestrm,
1999b). Este supuesto lleva a un modelo en el cual el primer paso
consiste en una socializacin placentera libre de con-flicto, la
creacin de conocimiento solidario", como Nonaka y Takeuchi (1995)
lo llaman.
En cambio, una accin crucial disparada en el proceso de
aprendizaje expansivo examinada en el presente documento, como en
otros procesos anlogos que hemos analizado, es el cuestionamiento
conflictivo de la actual prctica estandarizada. En el Laboratorio
de Cruce de Fronteras, este cuestionamiento fue invocado por la
problemtica de los casos de pacientes, que se rechaz defensivamente
una y otra vez. Los mdicos comenzaron tambin a cuestionar las
acciones por sus propias voces, un pequeo ejemplo que se cita en el
extracto 2: ' Y aqu creo ahora tenemos un problema bastante
evidente, slo hay que preguntarse si el archivo de historias
clnicas es, en realidad, enviado a la atencin primaria." Esto
condujo a la profundiza-
12
-
cin de los anlisis de los casos, y eventualmente a un mayor y ms
articulado cuestionamiento, ejemplifi-cado en el extracto 3: ' un
nio enfermo crnico que tiene varias enfermedades, no tiene
necesariamente un mdico encargado. La atencin es fragmentada. La
informacin est terriblemente fragmentada ". El anlisis de las
contradicciones culmin mucho ms tarde como el conflicto entre las
vas criticas (herra-mienta disponible) y pacientes con mltiples
enfermedades (nuevo objeto) que se articul en el extracto 5: "pero
no es muy comn que los nios con alergias tienen estos otros
problemas? As que seguramente, seguramente usted planificar de algn
modo un proceso que garantice que estos nios no pertenezcan a
muchas vas crticas, pero?
Las acciones de cuestionamiento y anlisis tienen por objeto
encontrar y definir problemas y contradiccio-nes detrs de ellos. Si
la gestin intenta organizar una tarea de aprendizaje desde arriba
en este tipo de procesos, normalmente es rechazada (Engestrm,
1999b). Por fuera de estos debates, una nueva direc-cin, empieza a
surgir, como se ha visto en el extracto 6: " Lo que me llegaran en
relacin con B (nombre de la paciente en el caso debatido) es,
quiero decir, un tema centrar para el dominio de toda la atencin.
Cmo debe ser realizada y que sistemas se requieren? ".
La tercera accin estratgica en el aprendizaje expansivo es el
modelado. El modelado est involucrado en la formulacin del encuadre
y los resultados de los anlisis de las contradicciones, y alcanza
su xito en el modelado de la nueva solucin, la nueva
instrumentalizacin, el nuevo patrn de actividad. En el Laborato-rio
de Cruce de Fronteras, la primera propuesta del grupo de proyecto
en el perodo de sesiones 4 fue el primer intento de este tipo de
modelado (vase extracto 7). La discusin crtica y el rechazo de esta
pro-puesta (extracto 8) es un ejemplo de la accin de examinar el
nuevo modelo. La segunda propuesta exito-sa, presentada en perodo
de sesiones 5, es de nuevo un ejemplo de modelado, y la
consiguiente elabora-cin en el perodo de sesiones 6 (fragmento 9)
representa de nuevo el examinar el nuevo modelo.
El modelo de acuerdo de la atencin/cuidado ya se ha aplicado en
la prctica desde mayo de 1998. El co-lectivo de las medidas de
aplicacin abre toda una historia diferente de tensiones y
disturbios entre la vieja y la nueva prctica, una historia
demasiado grande y compleja para ser consignadas en el presente
documen-to (vase Engestrm et al., 1999; Engestrm, en prensa). El
ciclo de expansin (figura 11) an no ha termi-nado. Nuestro grupo de
investigacin sigue documentando y acompaando la implementacin
comunicando hallazgos a los profesionales de salud.
Podemos ahora resumir las respuestas de la teora del aprendizaje
expansivo a la cuarta cuestin-y para todos-cuatro preguntas de la
matriz (Figura 12).
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Conclusin: direccionalidad en el aprendizaje y el desarrollo
Nosotros habitualmente tendemos a describir el aprendizaje y el
desarrollo como procesos verticales, orien-tados a elevar a los
seres humanos, llevndolos a niveles ms altos de competencia. En
lugar de limitarse a denunciar este punto de vista como una
reliquia anticuada de la iluminacin, sugiero la construccin de una
perspectiva complementaria, es decir, una de aprendizaje y
desarrollo horizontal o lateral. El caso debatido en el presente
documento provee importantes indicaciones de tal dimensin
complementaria.
En particular, la construccin del concepto de acuerdo de la
atencin/cuidado (con los conceptos relaciona-dos de negociacin de
la responsabilidad en la atencin y knotworking) por los
participantes en el Labora-torio de Cruce de Fronteras es un
ejemplo til y significativo de desarrollo y aprendizaje expansivo.
En su obra clsica sobre la formacin de conceptos, Vygotsky (1987)
presenta bsicamente el proceso creativo como una reunin entre los
conceptos cotidianos creciendo hacia arriba y los conceptos
cientficos crecien-do hacia abajo. Mientras que este punto de vista
abre un campo tremendamente frtil de investigacin sobre la
interaccin entre los diferentes tipos de conceptos en el
aprendizaje, mantiene y reproduce la singular bsica direccionalidad
de movimiento vertical (Figura 13). Trabajos posteriores de
estudiosos occidentales como Nelson (1985,1995) y tambin por el
mayor analista ruso del aprendizaje, V.V.Davydov (1990),
enri-quecieron y ampliaron las ideas de Vygotsky, pero la cuestin
de la direccionalidad ha permanecido intacta.
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Cmo esta imagen se corresponde con los datos sobre aprendizaje
expansivo en el Laboratorio de Cruce de Fronteras? La formacin de
conceptos en el laboratorio de sesiones comenz con el 'concepto
cientfico' propuesto por la direccin: vas crticas. En lugar de
conceptos cotidianos identificables, fueron enfrentados y
confrontados por los casos de pacientes grabados en vdeo y por los
padres hablando de nios con mlti-ples enfermedades y con atencin
fragmentada. La reunin fue difcil, si no directamente
conflictiva.
Lo que sigui fue un movimiento lateral/hacia los lados. En lugar
de tratar de fusionar los mundos posible-mente incompatibles de los
conceptos cientficos" de vas crticas y la experiencia cotidiana de
los pacien-tes, un grupo de profesionales present una serie de
conceptualizaciones alternativas. Este moverse late-ralmente comenz
con la idea poco articulada de feedback automtico sobre cada visita
del paciente del hospital a la atencin primaria del centro de
salud. Este intento de formular un nuevo concepto deliberado fue
rechazado "de abajo", utilizando la amenaza de papeleo excesivo
como el principal argumento con-ceptual. Los proponentes de la
nueva idea no se dieron por vencido. Ellos iniciaron otro
movimiento lateral y propusieron un nuevo concepto: la negociacin
de la responsalibidad en la atencin. Esto se enfrent ms
favorablemente. Los practicantes utilizaron sus experiencias de la
necesidad de la participacin de los pa-dres (Ver extracto 9) para
elaborar, refinar y concretizar el concepto. Esto llev a otro
movimiento lateral: la formulacin del concepto de acuerdo de
atencin/cuidado. Desde la primavera de 1998, a travs de sus
acciones de implementacin de este concepto en la prctica, los
profesionales y los padres han acumulado experiencias para desafiar
y transformar nuevamente este concepto en nuevos movimientos
laterales.
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