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Ejercicio teraputico
Fabio Alonso Salinas Durn
E l ejercicio teraputico consiste en la prescripcin y ejecucin
del movimiento corporal con el fin de corregir, mejorar o mantener
una funcin, sea la de un grupo muscular especfico o la de todo el
cuerpo. Al formular el ejercicio se debe tener en cuenta que este
genera respuestas locales o generales en el aparato locomotor y en
los sistemas cardiovascular y nervioso. La prescripcin debe
individualizarse y se especfica en cuanto a: carga, nmero de
repeticiones, nmero de series, veces por semana, pausas y forma
como se debe incrementar. Adems, el ejercicio debe ser agradable
para asegurar el cumplimiento adecuado por parte del paciente y
debe modificarse segn evolucione la condicin del mismo.
El reposo tiene una serie de efectos nocivos, como: en el
aparato locomotor, la disminucin de la potencia muscular entre 20 a
30% con solo una semana de inmovilizacin completa, mientras que la
fuerza disminuye entre 1 a 1,5% por da, ms en las fibras tipo I; en
el msculo, la inmovilizacin en una posicin de acortamiento produce
disminucin en el nmero de sarcme- ras,1 y en las enzimas
oxidativas; adems se presenta atrofia, contracturas y osteoporosis
que favorecen las fracturas. Preparaciones de hueso-
ligamento-hueso de primates muestran disminucin en la capacidad de
carga luego de ocho semanas de inmovilizacin, con recuperacin
incompleta aun doce meses luego de reiniciar la actividad. Adems,
se presenta aumento en la excrecin urinaria y fecal del calcio y el
fsforo;
en el sistema cardiovascular se produce un desacondicionamiento
con disminucin de 27% de la VO, mxima luego de 3 semanas de reposo
en cama, reduccin en el volumen plasmtico luego de 1 a 2 das de
reposo en cama, hipotensin postural y fenmenos tromboemblicos; en
el sistema respiratorio se producen neumonas hipostticas; en el
metabolismo hay un balance nitrogenado negativo; en el aparato
digestivo aparece la constipacin; en el sistema nervioso se
presenta: ansiedad, depresin, deprivacin sensorial e incoordinacin
y, finalmente, en la piel se producen las zonas de presin. As
mismo, la inactividad fsica se considera un factor de riesgo para
el desarrollo de la enfermedad coronaria y la obesidad. Todas estas
consideraciones han llevado al mdico a buscar una movilizacin ms
precoz del paciente y a incluir el ejercicio en el proceso de
rehabilitacin como parte importante de este. Si el ejercicio se
realiza en una actividad deportiva, ocupacional o recreativa
resulta ms til, menos tedioso y motiva mucho ms a la persona.
Antes de prescribir el ejercicio, el mdico debe efectuar un
examen fsico adecuado del paciente, con el fin de detectar posibles
enfermedades que contraindiquen la realizacin del mismo como una
falla cardiaca descompensada o un infarto agudo del miocardio. Por
su parte, el paciente debe: utilizar una vestimenta adecuada,
realizar un perodo de calentamiento previo y otro de enfriamiento
al finalizar, y tener claro los
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Ejercicio teraputico / 85
Figura 6.1 Cicatrizacin del tejido conectivo
objetivos del ejercicio como aumentar la fuerza, la resistencia,
el movimiento o la coordinacin de un segmento corporal.
Segn su forma de realizacin, los ejercicios se clasifican
en:
Ejercicio pasivo. Cuando todo el esfuerzo lo realiza el
terapeuta, otra persona o una mquina, y ninguno por el paciente. Se
utiliza generalmente en casos de parlisis, con el objetivo de
mantener los arcos de movimiento de una articulacin.
- Ejercicio activo asistido. En este una parte del esfuerzo lo
hace el paciente y otra el terapeuta, poleas o por la fuerza de
gravedad o bien se facilita por la inmersin en el agua.
Ejercicio activo. Cuando todo el esfuerzo lo realiza el
paciente.
Ejercicio activo resistido. Cuando se pone una resistencia al
movimiento por medio de pesas o de una fuerza ejercida por el
terapeuta u otra persona.
Ejercicios para mantener o recuperar los arcos de movimiento
Para comprender la importancia de esta clase de ejercicios, se
necesita conocer algunos aspectos del tejido conectivo.
Fisiopatologa
El tejido conectivo lo forman fibras de colgeno, reticulina y
elastina, las cuales se encuentran en medio de la sustancia
fundamental. El colgeno recin formado es hidrosoluble y se toma
inso- luble con la maduracin. Si se secciona y sutura un tendn se
aprecia al da 3, luego de la forma
cin del cogulo de fibrina, una proliferacin de fibroblastos en
el cogulo, y al da 4, depsitos de fibras de colgeno y elastina.
Inicialmente, estas fibras se depositan de manera irregular pero
despus, bajo el estmulo generado por la tensin del msculo, se van
organizando en forma lineal, en disposicin paralela a la lnea de
fuerza del tendn (vase figura 6.1). Al da 5 de haber seccionado y
suturado el tendn se empiezan a formar adherencias colgenas entre
el tendn suturado y los tejidos vecinos, las cuales se previenen
con el movimiento suave y pasivo de este desde el primer da. El
proceso inflamatorio inicial reduce la fuerza de tensin del tendn,
la cual luego aumenta en forma progresiva, hasta que en el da 14 es
igual a la del da 1 postsutura. Esta reaccin inflamatoria dura por
lo menos cuatro meses, tiempo durante el cual los movimientos
pasivos o activos preservan la capacidad del tendn de deslizarse
sobre las estructuras vecinas.
En la sustancia fundamental la inmovilizacin ocasiona disminucin
del contenido de proteoglicanos y agua, con lo cual se produce
prdida de capacidad lubricante del tejido conectivo y con ello
friccin y formacin de puentes entre fibras de colgeno, factores que
interfieren en el deslizamiento de estas. En cambio, el movimiento
favorece la sntesis de proteoglicanos e inhibe la formacin de
puentes cruzados entre las fibras colgenas del tejido
conectivo.
El tejido conectivo se encuentra en las fas- cias y en el tejido
subcutneo y permite, por su configuracin, la flexibilidad necesaria
para el movimiento. Sin embargo, la inmovilizacin permite la
condensacin de este tejido inicialmente laxo y lo convierte en
denso, lo que representa un obstculo mecnico para el movimiento;
esto confirma la importancia del movimiento
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86 / Rehabilitacin en salud
precoz luego de una lesin osteomuscular, pues con ello se busca
que el nuevo tejido conectivo que se forme sea laxo y no denso.
Luego de un trauma en el hombro, si este no se inmoviliza, la
recuperacin del arco de movimiento se logra en 18 das; por el
contrario, si se inmoviliza durante 7 das, su recuperacin tarda
hasta 52; si esta inmovilizacin se mantiene 14 das, tarda 121; y si
se demora 21 puede llevarse hasta 300; si adems se presenta edema,
la limitacin articular ser ms pronunciada.2
La elasticidad del cartlago articular depende de su capacidad
para absorber el agua. Cuando el cartlago se somete a presin, el
agua que contiene (que se encuentra unida a los grupos sulfato y
carboxilo de los proteoglicanos) se aparta de los sitios de unin;
una vez que la presin cesa, el agua se une nuevamente. La nutricin
del cartlago articular, el cual es avascular, se efecta por medio
de este flujo lquido que se produce como resultado de las
variaciones en la presin articular, ocasionadas por los movimientos
corporales. No extraa, entonces, que perodos largos de inactividad
debiliten el cartlago articular, y lo tomen delgado y frgil,
incluso, estudios en conejos muestran cambios histolgicos del
cartlago luego de 1 a 2 das de inmovilizacin. Cuando se presenta
una inmovilizacin prolongada, mayor de seis meses, un tejido
conectivo fibrograsoso invade la articulacin, lo que menoscaba el
pronstico funcional.3
Ejercicios para mantener o mejorar los arcos de movimiento
articulares
En condiciones normales, las actividades de la vida diaria
mantienen un arco de movimiento funcional de las unidades
musculotendinosas y articulares. Sin embargo, en presencia de dolor
o debilidad, el paciente tiende a excluir la extremidad o la
articulacin, con lo cual favorece la aparicin de las contracturas,
las cuales se pueden producir, adems, por las posiciones
inadecuadas en la cama; por ello, el paciente debe mantener siempre
una posicin correcta mediante almohadas, cojines o frulas. El
mo
vimiento articular tambin lo puede limitar: el espasmo muscular,
cuerpos sueltos o derrames intrarticulares y alteraciones en el
contorno seo de la articulacin, factores que deben tenerse
presentes para su evaluacin y correccin.
Los ejercicios para mantener o recuperar los arcos de movimiento
articulares se utilizan con el fin de prevenir contracturas o
restaurar la funcin articular, en caso de disminucin o prdida de
los arcos como consecuencia de parlisis, inmovilizacin, inflamacin
o edema; y pueden realizarse en forma activa o pasiva. En sujetos
normales, los ejercicios de estiramiento, especialmente de msculos
en los miembros inferiores como el cudriceps o los isquiotibiales,
parecen no lograr un efecto importante de estiramiento, sino ms
bien una adaptacin sensorial que permite realizar el movimiento con
menos molestias.4'6
En condiciones patolgicas, se debe instalar un programa
preventivo de movilizaciones activas o pasivas de cada articulacin
por medio de su arco de movimiento completo, en series de 3
movilizaciones, 2/d. Si el movimiento no se mantiene durante el
proceso inflamatorio, las contracturas no solo son ms precoces sino
que pueden ser irreversibles.
La mayora del estrs de relajacin, al intentar estirar una
articulacin, se lleva a cabo en los primeros 12 a 18 s, lo cual
indica el tiempo mnimo que se debe mantener la posicin articular
para lograr el estiramiento, aunque en las contracturas ms graves
se debe mantener la posicin hasta por 30 min para lograr el
estiramiento.7- 8 Si el estiramiento se hace en forma manual, la
actividad debe ser lenta y suave; adems, se debe intentar pasar
ligeramente el punto donde aparece el dolor; una vez se suspenda el
estiramiento debe ceder el dolor; en caso de persistir este se debe
considerar la posibilidad de haber ocasionado un dao tisular.9
Cuando existan contracturas los estiramientos se tienen que hacer
cuantas veces sea posible en el da, pero se deben evitar los
movimientos bruscos e intensos, por el peligro de una lesin, o los
movimientos rpidos oscilantes, los cuales producen muy poco
desplazamiento de la articulacin.
La conveniencia y la prioridad de la arti
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Ejercicio teraputico / 87
Figura 6.2 Estiramiento de la contractura en flexin de la
rodilla
culacin o movimiento que se va a recuperar se establecen
inicialmente. Por ejemplo, una contractura en flexin de la cadera
compromete la marcha del paciente, pero una contractura de los
erectores de columna y de los isquiotibiales le permite a un
paciente con lesin medular alta mejor equilibrio sentado.10 Por
tanto, se debe considerar la funcin por encima de la simple
recuperacin de un arco de movimiento.
Cuando se trate de contracturas graves o muy antiguas, donde el
tejido conectivo est maduro, o en caso de no obtenerse mejora con
los ejercicios, el paciente puede beneficiarse ms con un
procedimiento de liberacin quirrgica de la articulacin.
Medidas coadyuvantes adecuadamente prescritas y utilizadas como
los analgsicos y la medicacin antiespstica, ayudan a la relajacin y
facilitan el estiramiento. El calor favorece el estiramiento, lo
que se logra por medios fsicos como el ultrasonido o mediante la
realizacin de ejercicios activos del msculo a estirar durante unos
10 min.11 La contraccin del msculo antagonista produce, por
inhibicin recproca, una relajacin del agonista, lo cual facilita su
estiramiento. Otra alternativa para los estiramientos consiste en
la tcnica de contraccin-relajacin en la cual primero el msculo se
estira en forma pasiva, luego realiza una contraccin por 6 a 8
s,
Figura 6.3 Estiramiento de la contractura en flexin de la
cadera
despus se relaja y, al final, se estira pasivamente hasta un
punto mayor del arco de movimiento.
Las contracturas articulares ms frecuentes son en flexin de
cadera, rodilla, codo y dedos, en plantiflexin del pie y en aduccin
y rotacin interna del hombro. Las siguientes medidas son tiles para
corregirlas:
Las contracturas en flexin de la rodilla se tratan con el
paciente en decbito prono y con la ayuda de pesas (bolsas de arena)
en los tobillos para ejercer una fuerza extensora (vase figura
6.2). Las contracturas en flexin de cadera pueden disminuirse al
colocar al paciente en decbito supino, con el miembro inferior sano
flexionado completamente y la extremidad afectada colgada por fuera
de la camilla, posicin en la cual se le pueden adicionar pesas en
la rodilla para hacer el estiramiento ms efectivo (vase figura
6.3).
Las contracturas del tendn de Aquiles pueden disminuirse al
pararse sobre una tabla o un libro grueso, con el apoyo solo en el
antepi, mientras el taln est en contacto con el piso y la rodilla
extendida, de esta forma se aprovecha como fuerza de estiramiento
el peso del cuerpo (vase figura 6.4).
Para las contracturas del hombro se utilizan los llamados
ejercicios de Codman o pendulares, los cuales buscan, por medio de
la gravedad,
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88 / Rehabilitacin en salud
Figura 6.4 Estiramiento del tendn de Aquiles Figura 6.5
Ejercicios pendulares de hombro
separar la cabeza humeral del acromion con el fin de evitar el
pinzamiento de los tejidos blandos; el paciente se inclina,
flexiona el tronco apoyado en una mesa, luego flexiona ligeramente
las rodillas para evitar molestias lumbares, mientras la extremidad
lesionada cuelga en forma de pndulo, se realizan movimientos de
circunduccin, aduccin y abduccin (vase figura 6.5). Esta tcnica
puede emplearse con el paciente en decbito prono, sobre una
camilla, con el brazo colgado por el borde y con un peso de 2 a 5
Ib atado a la mueca (tcnica de Chandler) (vase figura 6.6).
Para las contracturas del codo se deben utilizar bsicamente
ejercicios activos de flexin y extensin (vase figura 6.7).
En la mano, especialmente luego de que ha habido un edema, con
frecuencia se presenta una contractura de los msculos intrnsecos,
lo que produce una deformidad denominada mano intrnseca plus, que
dificulta los agarres digitopalmares. Esta contractura se vence por
medio de ejercicios de estiramiento de cada dedo en los cuales se
llevan, en forma simultnea, la articulacin metacarpofalngica en
extensin y las interfalngicas en flexin.
La utilizacin de frulas, yesos de apertura y traccin de tejidos
blandos son medidas adicionales no solo para recuperar los arcos
de
movimiento, sino para mantener la ganancia que se haya obtenido
con los otros ejercicios.12 El estiramiento continuo, al parecer,
posee el efecto adicional de evitar la atrofia muscular y la prdida
de la capacidad oxidativa del msculo, lo cual se debe al aumento
inducido por el ejercicio en la expresin del factor de crecimiento
semejante a la insulina.13
M ovimiento pasivo continuo
Otra forma de realizacin de los ejercicios es por medio de
equipos especiales, los cuales permiten mover en forma pasiva y con
poco dolor, dentro de un arco preestablecido de movimiento, una
articulacin que haya sufrido trauma o inflamacin. Esta movilizacin
pasiva favorece la cicatrizacin correcta del tejido y la nutricin
del cartlago articular.14 Estos equipos son tiles en el
posoperatorio inmediato de cirugas ortopdicas, pero no sirven para
recuperar arcos de movimiento que ya estn limitados.15
Complicaciones
Las complicaciones que pueden presentarse con la realizacin de
los ejercicios para mantener o recuperar los arcos de movimiento
son las siguientes:
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Ejercicio teraputico / 89
Figura 6.6 Tcnica de Chandler
Lesin tisular. Esta genera hemorragia y edema, que a su vez
aumentan la fibrosis y pueden producir calcificaciones secundarias.
Si la lesin le produce dolor al paciente, se aumenta el espasmo
muscular y se dificulta el proceso de rehabilitacin. Las
alteraciones de la sensibilidad favorecen este tipo de complicacin,
al no tener el paciente la retroalimentacin dada por la sensacin
dolorosa.
Fracturas iatrognicas. Se producen al movilizar bruscamente la
articulacin y las favorecen la osteoporosis secundaria a la
inmovilizacin.
Subluxaciones. Especialmente en la rodilla y en los dedos.
Aumento de la debilidad muscular. Se presenta al elongarse el
msculo, pues la mayor ventaj a mecnica de un msculo se observa-
cuando su longitud equivale a la de reposo.
Daos de articulaciones adyacentes. Se producen por un movimiento
indesea- do de estas, como inestabilidad en el mdiopi al intentar,
en forma incorrecta, estirar el tendn de Aquiles, lo que ocasiona
pie en mecedora.
Figura 6.7 Estiramientos del codo
Ejercicios para desarrollar fuerza
Antes de entrar a la descripcin de los ejercicios es necesario
revisar algunos conceptos.
La fuerza
Es igual a la masa de un cuerpo por su aceleracin F = m x a, y
se representa en forma de un vector, ya que tiene magnitud y
direccin. Esta se expresa como kilopondios (kp) o newtons (N),
donde 1 kp equivale a 10 N.
Muchas habilidades especficas y aun movimientos de la vida
diaria se realizan en menos de 0,2 s, de ah la importancia de
producir fuerza rpidamente.
El torque
Representa la efectividad de una fuerza muscular para producir
rotacin en una articulacin. Se calcula con la ecuacin: torque =
fuerza x distancia (F x d).
Para aplicar este concepto en el cuerpo humano se considera que
la fuerza en esta ecuacin se refiere a la tensin que se produce por
las
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90 / Rehabilitacin en salud
fibras musculares y se transmite al tendn. La distancia en la
ecuacin, llamada brazo de fuerza o momento, es la perpendicular
entre el eje de rotacin y el punto para aplicar la fuerza. El eje
de rotacin es el punto en la articulacin alrededor del cual esta
gira.
La potencia
Es la mxima cantidad de fuerza que puede ejercer un msculo en un
intento, la determina la capacidad del sistema nervioso para
activar las unidades motoras de umbral ms alto y por la cantidad de
masa muscular disponible para la contraccin. La potencia se mide
como fuerza o torque.
El trabajo
Es el producto de la fuerza por la distancia.
Clasificacin de las fibras musculares
Las fibras musculares se clasifican segn su contenido en enzimas
oxidativas o glucolticas, lo cual refleja el tipo de metabolismo de
la fibra; y segn su actividad de miosina-ATPasa, lo cual refleja la
velocidad de contraccin de la fibra.
Con base en estos parmetros, se clasifican en:
1. Fibras tipo I
Poseen abundancia en enzimas oxidativas (suc- cnico
deshidrogenasa y nicotinamida adenina dinucletido deshidrogenasa) y
poca actividad de miosina-ATPasa, por lo que se comportan como
fibras de contraccin lenta, baja potencia y resistentes a la
fatiga, que predominan en las unidades motoras utilizadas para la
funcin an- tigravitatoria o la locomocin sostenida, y son
abundantes en msculos como el soleo.
2. Fibras tipo 1IB
Tienen abundancia en enzimas glucolticas y mucha actividad de
miosina-ATPasa, por tanto, son fibras de contraccin rpida, alta
potencia y
fcilmente fatigables, se utilizan en actividades de alta fuerza
y corta duracin, como en aceleraciones y levantamiento de
pesos.
3. Fibras tipo HA
Se consideran un tipo intermedio, con abundancia en enzimas
glucolticas y oxidativas y mucha actividad de miosina-ATPasa, por
lo que se comportan como fibras de contraccin rpida, alta potencia
y resistentes a la fatiga en el corto plazo, por lo cual son usadas
para la carrera y estn presentes en la regin roja de la mayora de
los msculos.
4. Fibras tipo IIC
Precursoras de otros tipos de fibras y cuya proporcin disminuye
con la edad.
Fisiologa de la contraccin muscular
La unidad motora la forma la motoneurona alfa, su axn y las
fibras musculares que inerva. Existen patrones de reclutamiento
segn el principio del tamao de Henneman, segn el cual las unidades
motoras ms pequeas (que corresponden a fibras tipo I resistentes a
la fatiga) con potenciales elctricos pequeos que disparan
regularmente, son las primeras en reclutarse, pero por su dimetro
menor generan fuerzas de baja intensidad. Las unidades motoras con
mayor nmero de fibras musculares son las tipo II de mayor dimetro,
se reclutan ms tardamente, ejercen fuerza mayor, disparan en forma
de descargas irregulares y se fatigan relativamente ms rpido.
En general, los msculos del cuerpo humano estn compuestos de una
mezcla de los tres tipos de fibras, aunque puede encontrarse el
predominio de un tipo de fibra en ciertos msculos. Por ejemplo en
la mano, donde se requieren movimientos finos, predominan las
fibras tipo IIB, mientras que en los msculos posturales predominan
las tipo I.
El calcio liberado del retculo sarcoplsmico difunde al citosol
donde se une a la troponina C,
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Ejercicio teraputico / 91
lo cual inicia la formacin de puentes cruzados y la generacin de
fuerza contrctil. La relajacin del msculo se da por el transporte
activo del Ca, por una Ca++ATPasa, nuevamente hacia el retculo
sarcoplsmico. Estas bombas de calcio estn presentes tanto en el
retculo sarcoplsmico como en el sarcolema. El calcio adems es un
segundo mensajero que activa una variedad de procesos celulares, es
ms, el aumento de corta duracin del calcio durante el ejercicio ha
sido implicado como una causa del dolor y la debilidad que acompaa
a una actividad vigorosa.16
La contraccin es concntrica, cuando los dos extremos del msculo
se aproximan; es decir, el msculo se acorta, como al levantar un
objeto con los brazos, llevndolo hacia el cuerpo; o excntrica,
cuando los dos extremos del msculo se separan, o sea, el msculo se
alarga de una manera controlada, como ocurre en los cudri- ceps al
bajar escalas. La contraccin concntrica genera un trabajo positivo
cuyo costo energtico es muy superior al del trabajo negativo
generado por la excntrica, pues se requiere ATP para la liberacin y
nuevo ensamblado de los puentes cruzados de actina/miosina en la
contraccin concntrica, mientras que en la excntrica no, pues los
puentes son liberados por la traccin forzada que hace la carga. En
las contracciones excntricas se reclutan preferentemente las
unidades motoras grandes de contraccin rpida, en contraste con el
principio de Henneman. Adems, la tasa de disparo de las unidades
motoras es menor en las contracciones excntricas que en las
concntricas, mientras que la sincronizacin es mayor. Los ejercicios
que involucren movimientos con contracciones concntricas y
excntricas resultan ms efectivos para mejorar la potencia y lograr
la hipertrofia.17
La fuerza muscular absoluta se relaciona con el nmero de
unidades motoras y con su frecuencia de disparo; por tanto, es
mxima en una contraccin tetnica, o cuando el nmero mximo de puentes
cruzados de actina-mio- sina disponibles para producir contraccin
estn activos. Bioqumicamente la fuerza de un msculo depende de su
capacidad para activar y resintetizar grandes cantidades de ATP
en un perodo de tiempo corto, lo cual puede mejorarse con el
entrenamiento, este a su vez tambin aumenta la fuerza tensil del
tejido conectivo que rodea el msculo y permite que la fuerza
generada en el sarcmero sea mejor transmitida al esqueleto. La
fuerza se relaciona, adems, con el rea de seccin transversal del
msculo, produce una fuerza de 3,6 kg/cm2 o 10 a 20 N/ cm2. La
tensin mxima generada por el msculo se da en su longitud de reposo.
Un estiramiento activo del msculo antes de su contraccin, permite
un almacenamiento y posterior recuperacin de la energa elstica del
msculo; esto se observa, por ejemplo, con la flexin de la rodilla y
cadera antes de realizar un salto.
La fuerza mxima se evala determinando una repeticin mxima (1RM).
El sujeto intenta levantar cargas sucesivas comenzando con un peso
acordado entre la persona y el examinador; este peso se va
aumentando hasta cuando ocurran 2 intentos consecutivos no exitosos
de levantarlo. Se permiten unos 3 min de descanso entre cada
intento y usualmente solo se requieren entre 4 y 6 ensayos para
determinar el valor de 1RM. Para ganar fuerza se requieren
ejercicios con una intensidad mnimo del 60-65% de 1RM. El
fortalecimiento de los grupos musculares grandes tambin puede
lograrse con ejercicios entre 30 a 45% de 1RM, que se realicen con
pesas libres o no tengan una fase de desaceleracin significativa o
que permitan a la masa liberarse al final del movimiento (como en
el uso de los llamados balones medicinales).
Existe una relacin entre la fuerza dinmica mxima y la
resistencia dinmica absoluta. Por ejemplo, si la fuerza dinmica
mxima del bceps es de 20 Ib, la persona solo puede levantar esa
carga una vez. Pero si la fuerza dinmica mxima fuese 40 Ib, podra
hacer mayor nmero de repeticiones levantando la carga de 20 Ib.
La fuerza puede incrementarse por los siguientes factores:
1. Neurognicos
Como el aumento de la frecuencia de disparo y del reclutamiento
de las unidades motoras, la
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92 / Rehabilitacin en salud
mayor sincronizacin en el disparo de dichas unidades, la
disminucin de la co-contraccin de los antagonistas, la expansin en
la dimensin de la unin neuromuscular (mayor cantidad de
neurotransmisor presinptico y mayor nmero de receptores
postsinpticos), el aprendizaje motor y la facilitacin o inhibicin
de los reflejos protectores mediados por el rgano tendinoso de
Golgi; estos fenmenos se producen en las primeras semanas de
entrenamiento. Adems, la potencia de un msculo puede aumentarse
cuando inmediatamente antes de activarlo se realiza una contraccin
de los antagonistas.18 El entrenamiento induce cambios en el tamao
de las reas corticales involucradas en una tarea motora
determinada, mientras que la inmovilizacin de una extremidad
produce el efecto contrario;19 adems el entrenamiento unilateral
mejora la fuerza de la extremidad contralateral por una modulacin
en el sistema nervioso central, mejora entre 5 a 25% y corresponde
a 60% de la ganancia obtenida por la extremidad ejercitada, lo
anterior resulta interesante para programas de rehabilitacin en
pacientes que tengan una extremidad inmovilizada, por ejemplo, con
un yeso.
2. Musculares
Cuando se incrementa la fuerza como resultado de la hipertrofia
(por la sntesis y agregacin de protenas contrctiles) y, en menor
grado, de la hiperplasia de las fibras musculares, estos fenmenos
se producen en las siguientes semanas, luego de la participacin de
los factores neu- rognicos. La fibra muscular, mediada por el
factor de crecimiento semejante a la insulina, aumenta la cantidad
de miofibrillas, gracias a la activacin que genera por el estrs
fsico de las clulas satlite. El balance entre la sntesis y la
degradacin de protenas determina si el msculo se hipertrofia o se
atrofia, las miofibrillas tienen una vida media de 7 a 10 d. El
entrenamiento de la fuerza promueve, en mayor grado, la hipertrofia
de las fibras tipo HA, luego las IIB y finalmente, en menor grado,
las tipo I; adems, la mayora de las fibras tipo IIB cambian a un
patrn de miosinATPasa del tipo HA.
La ganancia de fuerza por factores neu- rognicos se da hasta las
primeras cuatro semanas, la hipertrofia de la fibra muscular solo
se detecta despus de seis a ocho semanas de entrenamiento, sin
embargo, la hipertrofia es limitada y ocurre en un perodo de tiempo
que no supera los seis a doce meses, a pesar de lo cual la ganancia
de fuerza contina, lo cual sugiere una fase 2 de adaptacin neural.
Las hormonas formadoras de msculo son la testosterona en el hombre
y la hormona del crecimiento en la mujer; el nivel de dichas
hormonas se aumenta con el entrenamiento, aunque los regmenes de
ejercicios que usan cargas altas e intervalos de descanso cortos
(protocolos de fisicoculturismo) aumentan los niveles de
testosterona y hormona del crecimiento en mayor grado que los de
alta intensidad con descansos largos (protocolos de halterofilia).
Estudios en animales indican que se requieren unas 50 contracciones
con resistencias cercanas al mximo, durante una sola sesin de
entrenamiento para aumentar la tasa de sntesis de protenas
contrctiles en el msculo, este estmulo se debe mantener durante
doce a quince sesiones de entrenamiento, mnimo da de por medio,
para lograr engrosamiento muscular registrable.
Ejercicios bsicos de fortalecimiento
Los ejercicios para ganar fuerza son tiles tanto para prevenir
lesiones de tipo ocupacional o deportivo, como para la
rehabilitacin de diferentes enfermedades y mantener la
independencia funcional.20 Existen tres tipos bsicos de ejercicios
para aumentar la fuerza:
El ejercicio isotnico (igual tono)
Ejercicio dinmico, en el que se pretende que la tensin ejercida
por el msculo permanezca igual en todo el arco de movimiento de la
articulacin, como esto ocurre rara vez, se ha reemplazado el trmino
por el de resistencia externa dinmica constante, como se produce al
levantar pesas, en el cual se aplica una carga constante sin
controlar la velocidad de movimiento y donde
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Ejercicio teraputico / 93
el msculo se acorta y se alarga. El primer programa estructurado
de ejercicios isotnicos progresivos lo describi De Lorme en 1946;
el programa consiste en determinar el mayor peso que puede
levantarse durante 10 veces consecutivas (10 repeticiones mximas),
luego se hacen diez repeticiones con el 25, 50, 75 y 100% de las
10RM respectivamente y se descansan 2 min entre cada serie de diez.
Cada semana se determinan nuevamente las diez repeticiones mximas y
se reajusta el programa.
Con el fin de evitar la limitacin que puede presentarse por
fatiga, en el programa de De Lorme, en el cual el mayor esfuerzo se
presenta al final, se dise el programa de Oxford, el cual
simplemente invierte el orden; es decir, se hacen diez repeticiones
con el 100, 75, 50 y 25% respectivamente de las diez repeticiones
mximas.
Un sistema alterno consiste en mantener la carga constante
aumentando el nmero de repeticiones, entre 2,5 y 5% cada vez, para
no sobrecargar en forma excesiva el cuerpo. Cualquiera que sea el
programa elegido, se deben realizar tres sesiones de entrenamiento
de los grupos musculares por semana, como mnimo para lograr una
ganancia de fuerza. Los ejercicios pueden realizarse utilizando
pesas, bolsas con arena o agua, o la propia resistencia ejercida
por el peso de la extremidad cuando haya una debilidad muy
grave.
La posible desventaja terica del entrenamiento isotnico consiste
en que, por el sistema de palanca que forman las articulaciones, el
esfuerzo mximo solo se realiza en una posicin determinada del arco
de movimiento; adems, por inercia, se requiere ms esfuerzo para
iniciar el movimiento de la extremidad con el peso, que para
continuarlo.
El ejercicio isotnico comprende tanto las contracciones
concntricas como excntricas; sin embargo, se debe evitar en lo
posible el predominio de la contraccin excntrica pues produce mayor
dolor muscular posejercicio y, en algunos estudios, se ha asociado
a dao muscular, principalmente de las fibras tipo II, con
disminucin de protenas miofibrilares como la titina y la
nebulina.2122
Figura 6.8 Ejercicio isomtrico del cudriceps
El ejercicio isomtrico (igual medida)
Ejercicio esttico con contraccin muscular, pero sin movimiento
articular ni de la carga, como cuando se hace fuerza contra un
objeto inmvil, se sostiene un peso en determinada posicin de los
brazos o las piernas o se opone resistencia al movimiento por parte
de otro grupo muscular (vase figura 6.8). Se debe realizar en forma
lo suficientemente intensa como para que todas las unidades
motoras, incluso las de umbral de excitacin ms alto, sean
reclutadas; se realizan cinco contracciones isomtricas mximas por
sesin, con una duracin de 6 a 10 s y con 10 a 20 s de recuperacin
entre cada contraccin. Cuando se practican ejercicios isomtricos da
de por medio, solo se logra 80% de la ganancia de fuerza que se
dara si el entrenamiento fuera diario, mientras que el
entrenamiento una vez por semana logra solo el 40% de la ganancia
de fuerza. Si el entrenamiento isomtrico se realiza una vez cada 15
d, la fuerza no aumenta, pero se mantiene, lo cual se debe tener en
cuenta en pacientes que presenten algn tipo de limitacin que evite
el entrenamiento ms constante.
El ejercicio isomtrico tiene la ventaja de ser ms sencillo,
producir menos dolor muscular y resulta til cuando la articulacin
no puede moverse, como cuando existe dolor o est inmovilizada por
yesos u ortesis.23,24 La ganancia mxima de fuerza se obtiene en el
ngulo articular en el cual se realiza la contraccin y se
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96 / Rehabilitacin en salud
inducida por el ejercicio y la disminucin en el desempeo
muscular.
El ejercicio regular realizado a 70-80% de la capacidad aerbica
mxima, aumenta los sistemas de enzimas mitocondriales del ciclo de
Krebs, la cadena de transporte de electrones y la biosntesis del
Heme. Adems pueden darse transformaciones de la isoforma de miosina
de cadena pesada, porque las formas intermedias (HA), con una
cintica de puentes cruzados me- tablicamente ms econmica, predomina
sobre las de tipo IIB, esto hace que el ejercicio resulte cada vez
ms econmico para el individuo que lo realiza, aparte de que utiliza
ms la grasa como sustrato energtico, y as ahorra carbohidratos, por
aumento en la produccin de los sistemas enzimticos involucrados en
el metabolismo de los cidos grasos.32
Fatiga
Es la incapacidad para continuar generando una fuerza
determinada, la cual puede producirse en el sistema nervioso
central por la prdida de motivacin o de concentracin o por
trastornos en la unin neuromuscular como en la miastenia gravis.
Sin embargo, la causa ms comn de la fatiga la constituye el
suministro insuficiente de fuentes de energa para el proceso
contrctil de la fibra muscular. Cuando, por ejemplo, se realiza una
contraccin isomtrica intensa, el aporte vascular al msculo se
interrumpe y aparece ms fcilmente la fatiga que cuando se realiza
una actividad de tipo isotnica. La fatiga en s representa un
mecanismo de proteccin del msculo que previene la aparicin de la
rigidez por la falta de sustratos metablicos.
La fibra muscular usualmente utiliza primero el ATP y la
fosfocreatina almacenados, el ATP se convierte en ADP, fosfato
inorgnico y energa, mientras que la fosfocreatina se rompe para
crear la energa necesaria para resintetizar el ATP. Esta fuente de
energa predomina en los ejercicios de alta intensidad y corta
duracin, pues se agota en los primeros 30 s. Por otro lado, la
gluclisis anaerbica metaboliza los carbohidratos a cido lctico, y
se utiliza esta fuente en los ejercicios
mximos que duren entre 1 a 3 min; sin embargo, al acumularse el
cido lctico se estimulan las terminaciones sensitivas, lo que
ocasiona dolor, y se inhibe la produccin de ms ATP y la ligadura
del calcio a la troponina. La gluclisis aerbica produce piruvato,
el cual se metaboliza en el ciclo de Krebs, y produce CO ,. agua y
energa, esta va aerbica permite metabolizar carbohidratos, grasas y
protenas y se utiliza en los ejercicios de larga duracin y baja
intensidad.
El sustrato metablico que se utiliza vara por diversas razones:
1) segn el ejercicio, por ejemplo, en los de alta intensidad
predomina el uso de carbohidratos, mientras que en los de larga
duracin aumenta el uso de grasas; 2) segn la dieta, por ejemplo, si
se tiene un consumo alto de carbohidratos previo al ejercicio,
estos se utilizan como sustrato predominante; 3) segn los msculos
ejercitados, cuando se utilizan grupos musculares pequeos predomina
el uso de carbohidratos; y 4) de acuerdo con la condicin fsica, los
msculos entrenados en resistencia mejoran su capacidad de utilizar
cidos grasos libres, movilizados del tejido adiposo, como sustrato
metablico, para ahorrar glucgeno.
Existen dos formas de fatiga, la generada por las actividades de
baja frecuencia que ocasiona disminucin en la produccin de fuerza
que dura varios das y que al parecer la causa un dao en el
mecanismo de acoplamiento de la excitacin-contraccin, como
consecuencia del aumento en el Ca++ intracelular, que activa
proteasas y lipasas, lo cual lesiona e inflama la fibra muscular.
La fatiga de baja frecuencia no la ocasiona la prdida de los
fosfatos de alta energa o la fatiga central (pues ocurre aun cuando
el msculo se estimula externamente). Y la generada por las
actividades de alta frecuencia (mayor de 50 Hz, como el
levantamiento de pesas que emplea una activacin de alta frecuencia
de las unidades motoras) que es de corta duracin, solo minutos u
horas, y que se origina en cambios en los gradientes inicos de Na+
y K+, con la consiguiente disminucin en la excitabilidad de la
membrana.33
Los ejercicios para mejorar la resistencia aerbica son
utilizados en los programas de acn-
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dicionamiento cardiovascular, ya que al aumentar la resistencia
del msculo este puede continuar su actividad por mayor tiempo y con
menor demanda cardiaca. El entrenamiento aerbico le permite a la
persona ser ms activa e independiente y vincularse a sus
actividades vocacionales y recreativas. Shephard estima que
permanecer activo fsicamente en la edad avanzada, le permite a la
persona mantener la independencia funcional por diez a veinte aos
ms que cuando se es inactivo.34 El ejercicio regular en hipertensos
puede lograr la disminucin de 8 a 10 mmHg en la presin arterial
sistlica y de 5 a 8 mm en la diastlica.35,36 Cuando se realiza
actividad aerbica de intensidad moderada por 30 min, tres a cinco
veces por semana se aumenta el colesterol de alta densidad (HDL) y
se disminuyen los triglicridos, lo anterior implica un concepto de
umbral, por debajo del cual no se obtienen los beneficios
potenciales del ejercicio.
El ejercicio aumenta la sensibilidad a la insulina, permite
mejorar el control de la glucemia y disminuir las dosis de
insulina, adems disminuye la ocurrencia de diabetes no insulino
dependiente.37 38 La actividad fsica regular mejora la densidad
sea, ms an si se realiza durante la juventud, la poca de mayor
formacin sea, lo que sena una intervencin de promocin y prevencin
ms econmica que utilizar tratamientos farmacolgicos para la
osteoporosis en la edad avanzada.39,40 El ejercicio altera el
hematocrito, el fibringeno, la funcin plaquetaria y la fibri-
nlisis, lo que disminuye el riesgo de trombosis, adems mejora la
calidad del sueo, reduce la somnolencia diurna y el riesgo de
algunos tipos de cncer.41"43 El ejercicio aerbico regular mejora la
respuesta inmune, pero el extenuante la puede comprometer en forma
transitoria.44,45 Es posible una miocarditis en las personas con
infecciones virales respiratorias, por tanto, no se recomienda el
ejercicio muy intenso en presencia de fiebre o mialgias.46
Igualmente, en los ejercicios realizados para desarrollar
fuerza, el aumento de la resistencia se logra al someter la fibra
muscular a un estrs en su metabolismo, sea aerbico o anaerbico,
pues la resistencia depende de la capacidad
metablica para aportar energa a la contraccin muscular, en forma
aerbica, aumenta cuando la capacidad de suministro o utilizacin del
oxgeno o anaerbica, tambin crecen los depsitos de ATP y
fosfocreatina o la actividad enzimtica glucoltica. Los efectos
metablicos se comienzan a evidenciar luego de dos a cuatro semanas
de entrenamiento, momento en el cual se aprecian los incrementos en
los diferentes tipos de enzimas metablicas, as como en la densidad
mitocondrial y en la red capilar del msculo.
Para mejorar la resistencia aerbica se recomienda realizar
ejercicios con una intensidad que oscile entre 50 a 85% del V 02mx.
o 60 a 90% de la frecuencia cardiaca mxima, con actividades que
involucren gran masa muscular como caminar, trotar, nadar o montar
en bicicleta, con duracin de al menos 20 min y con frecuencia mnima
de tres veces por semana. La mejora en el V 02 mx. con el ejercicio
se da gracias a la mejor extraccin de oxgeno, por mayor red capilar
en el msculo, mejor relacin capilar/fibra, aumento en la
mioglobina, y en el nmero, tamao y capacidad enzimtica de las
mitocondrias. El denominado corazn del atleta se caracteriza por el
aumento en el volumen del ventrculo izquierdo al final de la
distole y hipertrofia excntrica del ventrculo, con una tensin en la
pared normal.
Si bien el ejercicio en cierto grupo de edad entraa riesgo bajo
de muerte sbita de origen cardiaco, los beneficios globales del
ejercicio superan este riesgo. Se debe evaluar primero la presencia
de factores de riesgo coronario como: edad mayor de 45 en hombres y
55 en mujeres, historia en familiares de primer grado de infarto o
muerte sbita antes de los 55 aos, hipertensin arterial,
hipercolesterolemia, diabetes mellitus y estilo de vida sedentario.
Se considera de bajo riesgo a las personas que no tengan sntomas
sugestivos de enfermedad cardiopulmonar, que estn aparentemente
saludables y no tengan ms de un factor de riesgo coronario. Estas
personas de bajo riesgo y que sean hombres menores de 40 aos o
mujeres menores de 50 aos, pueden comenzar un pro
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grama de ejercicio moderado con intensidades de 40 a 60% del VO?
mx., sin necesidad de realizar otros estudios complementarios. Se
consideran personas de mayor riesgo las que tengan sntomas o
antecedentes de enfermedad cardio- pulmonar o metablica o dos o ms
factores de riesgo coronario, a estos se les recomienda una prueba
de esfuerzo antes de iniciar el programa de ejercicios.
No se recomienda hacer ejercicio en condiciones de calor
extremo, pues se presenta competencia por el flujo sanguneo entre
los msculos y la piel, por tanto, se compromete la capacidad para
el ejercicio o la termorre- gulacin. La aclimatacin, es decir, el
entrenamiento en un ambiente clido varios das, permite mejorar la
capacidad de sudoracin, disminuye la prdida de electrlitos y
aumenta el volumen sanguneo. Durante y despus del ejercicio
sostenido se deben ingerir lquidos, bsicamente agua o bebidas con
carbohidratos y electrlitos,47 adems, en temperaturas muy fras es
importante protegerse contra la hipotermia, y se deben cubrir las
manos y la cara. La capacidad de trabajo se reduce con la altitud,
dicha reduccin comienza a los 1.500 m y disminuye entre 6 a 10% por
cada 1.000 m ms de altura, de ah que se deba posponer el inicio de
actividades vigorosas al principio, mientras que la capacidad de
transportar oxgeno mejora durante los primeros das de exposicin a
la altura.4849 Todava no es claro el efecto del ejercicio en
presencia de un medio ambiente con mucha polucin, aunque algunos
reportes mencionan alteraciones inflamatorias en el pulmn y en la
variabilidad en la frecuencia cardiaca as como una mayor ocurrencia
de asma.50'53
Ejercicios para desarrollar la coordinacin neuromuscular
Conceptos bsicos
Control
La capacidad de activar voluntariamente una o varias unidades
motoras, en un determinado
msculo, sin activar las de otro. Involucra la percepcin
consciente e intencional para guiar una actividad. El msculo bsico,
o sea, el que realiza la funcin, se denomina agonista, los que lo
ayudan sinergistas, los que mantienen la posicin en la misma o en
otra articulacin adyacente se llaman estabilizadores y los que se
oponen al movimiento, antagonistas.
Coordinacin
Proceso que resulta de la contraccin de muchas unidades motoras
de mltiples msculos (contraccin que se realiza con la fuerza,
combinacin y secuencia apropiadas) asociada a la inhibicin
simultnea de otros msculos, con el fin de realizar una tarea
determinada.
Engrama
Lo constituyen patrones multimusculares automticos y
controlados, los cuales dependen de la conformacin de vas en el
sistema nervioso central por medio del entrenamiento, de tal manera
que el movimiento se automatiza, se percibe poco en forma
consciente y solo se aprecia el resultado;54 muchas de las
actividades de la vida diaria, laborales y recreativas son
realizadas por medio de engramas. Cuando una accin muscular se hace
bajo control voluntario, el proceso neuromuscular es lento, de all
que la meta en el entrenamiento de la coordinacin sea desarrollar
engramas. El control voluntario en los engramas sirve para
iniciarlos, mantenerlos o suspenderlos, pues una vez iniciado el
engrama, este se desarrolla en la forma que se aprendi.
Los ejercicios para mejorar la coordinacin se utilizan
generalmente por las personas con lesiones del sistema nervioso
central, parlisis cerebral, trauma encefalocraneano y enfermedad
cerebrovascular. El objetivo es desarrollar engramas sensoriales y
motores apoyados en el concepto de la plasticidad cerebral,55
aunque para realizar con destreza un programa automtico se requiere
voluntad, perseverancia, percepcin y formacin de un engrama, la
inhibicin de la actividad no deseada es una parte vital de
este.
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Ejercicio teraputico / 99
Un factor importante para el desarrollo de un engrama es la
retroalimentacin propioceptiva, la cual le permite a la persona
conocer la posicin articular del segmento que ejecuta la accin. Es
ms, la propiocepcin alterada ha sido implicada en el deterioro
articular en entidades como la osteoartrosis, la artritis
reumatoide y la enfermedad de Charcot; en el riesgo de cadas y
lesiones deportivas; y como factor pronstico luego de
reconstrucciones del ligamento cruzado anterior de la rodilla. En
ausencia de una propiocepcin adecuada, la persona debe tener
control visual de la accin para poderla realizar. Una forma
adicional para desarrollar engramas es la retroalimentacin
electromiogrfica, la cual brinda claves acsticas o visuales sobre
la actividad que realiza un msculo determinado. Este sistema se
utiliza, por ejemplo, en la reeducacin de transferencias
musculotendinosas o para mejorar el arrastre de la punta del pie
que hace un paciente hemipartico durante la marcha.
Existen mltiples mtodos para mejorar la actividad neuromuscular,
entre ellos estn el de Bobath, que pretende lograr patrones de
movimiento y no la activacin de msculos aislados, a la vez que
suprime los patrones musculares anormales antes de introducir los
patrones normales; los patrones anormales son modificados en
msculos claves proximales de control, como: cuello, columna, hombro
o pelvis. Con esta tcnica se evitan las sinergias en masa, que
pueden reforzar anormalmente el tono muscular y la espasticidad, y
se utilizan patrones inhibitorios de reflejos para inhibir las
reacciones posturales anormales y facilitar los movimientos
voluntarios automticos. El mtodo de Kabath, Knott y Voss busca por
medio de un sistema de facilitacin neuromuscular propioceptiva; con
la estimulacin de receptores sensitivos, musculares y nerviosos
evocar respuestas mediante estmulos manuales para facilitar el
movimiento y promover la funcin. El de Brunnstrom utiliza patrones
sinergistas primitivos por medio de estmulos cutneos y
propioceptivos y el de Rood, estimula los receptores de la piel
sobre la insercin tendinosa o el vientre muscular con hielo o
golpeteo para aumentar la sensibilidad al
estiramiento de los receptores gamma y facilitar la accin del
msculo subyacente, el estmulo se aplica inmediatamente antes de
enviar la orden para contraer el msculo.
Para el entrenamiento en coordinacin se requiere que la persona
pueda comprender y aprender las instrucciones, cooperar y
concentrarse; adems, se debe tener en lo posible un sistema de
retroalimentacin propioceptivo intacto, ambiente tranquilo, arcos
de movimiento articulares funcionales e indoloros, estabilizacin
articular cuando se requiera y suficiente motivacin; si la
propiocepcin est alterada, se puede realizar la accin con
retroalimentacin visual. Se debe planear el programa por objetivos,
sin fijar metas excesivas para no desanimar a la persona. El
entrenamiento comienza explicndole al paciente cul es la funcin del
msculo que se pretende activar, luego se logra la percepcin
consciente de la contraccin de dicho msculo y se acciona sin que se
activen otros de forma indeseada, pues cuando la actividad se
disemina a otros msculos se forman patrones de movimiento
incorrectos. Luego los movimientos son desglosados para iniciar con
los ms simples y, cuando estos se realicen en forma correcta, se
van agregando otras secuencias ms complejas de coordinacin
multimuscular que se practican con bajo esfuerzo, velocidad y
resistencia.
Para formar un engrama se requieren al menos 30.000 repeticiones
de determinado patrn motor; esta cifra, que puede parecer muy alta,
se logra con los movimientos repetitivos necesarios para realizar
las actividades de la vida diaria. Un ejemplo de cmo formar un
engrama es el mtodo de dibujar en forma repetitiva crculos o lneas,
que luego son utilizados como componentes de los movimientos
necesarios para la escritura. Se debe tener en cuenta que la fatiga
disminuye la concentracin y favorece los errores, por tanto, deben
hacerse pausas durante la sesin de entrenamiento cada dos o tres
repeticiones. Tambin debe evitarse la repeticin de movimientos
incorrectos (sustituciones), pues el engrama no ser el adecuado y
tender a olvidarse, lo cual retarda la recuperacin de la persona.
Resulta importante evitar todos los factores que
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aumenten la incoordinacin, como: esfuerzo demasiado grande,
estmulos emocionales, dolor, fatiga, inseguridad o temor.
La propiocepcin se entrena por medio de la utilizacin de tablas
de balanceo, que son uni o multidireccionales, o con la marcha
hacia atrso en zigzag; el uso de vendajes elsticos en la
articulacin puede mejorar la propiocepcin al estimular los
receptores de la piel.
Si bien los ejercicios de coordinacin se han utilizado
tradicionalmente en personas con lesiones neurolgicas, debe
considerarse la utilidad que le brindan a personas ancianas, mxime
cuando la poblacin en el mundo tiende al aumento en este grupo de
edad; quienes se benefician de programas de actividad fsica que
mejoren su fuerza y coordinacin, logran mayor independencia
funcional y la prevencin de problemas como cadas en personas de
tercera edad.58'60 El entrenamiento en coordinacin tambin resulta
til en deportistas, porque adems de mejorar el gesto deportivo
evita o disminuye dolores de tipo musculoesqueltico ocasionados por
la actividad deportiva.61
Lesin muscular inducida por el ejercicio
A pesar de los indudables efectos benficos del ejercicio,
conviene tener en cuenta que este tambin lesiona la fibra muscular,
pues se considera que las sarcmeras en los extremos del msculo se
acortan, pero las ms centrales se elongan y se rompen. El
ejercicio, sobre todo el excntrico, causa dao a las fibras
musculares en las miofibrillas, caracterizado por una deformacin
lineal en algunas sarcmeras, un corrimiento en la lnea Z, prdida de
los miofilamentos gruesos y de mitocondrias y alteraciones en la
banda A; cambios que ocurren principalmente en las fibras tipo II;
adems ocurre infiltracin de macrfa- gos y neutrfilos. La desmina,
una protena del citoesqueleto que mantiene unidas las lneas Z,
puede ser la parte ms susceptible al menoscabo al que induce el
ejercicio, adicionalmente, parte del dao con las actividades
excntricas se debe a la lesin del endotelio de los capilares.
Los cambios en la seal del T2 en la resonancia magntica,
indicativos de edema, estn presentes en el msculo, son mximos entre
24 y 48 h y persisten hasta 31 a 75 d luego del ejercicio. El edema
implica la acumulacin de agua en el msculo daado, ya sea por la
lesin del tejido conectivo, por aumento en la permeabilidad
capilar, por degradacin de las protenas en el msculo o por una
combinacin de todos estos factores.
Los ejercicios concntricos producen prdida de la fuerza de 10 a
30%, que se recupera a los niveles basales unas horas despus del
ejercicio. Los excntricos producen prdida de la fuerza en
porcentaje similar, pero duran desde 24 h hasta1 2 semanas, y
alcanzan un mximo a los 2 d despus del ejercicio. Si el ejercicio
excntrico tiene alta intensidad, la fuerza disminuye hasta 50 a 65%
comparada con los valores previos al ejercicio.
La CPK aumenta entre 100 a 600 UI 12 a 24 h luego de un
ejercicio que se base en correr cuesta abajo; otros ejercicios
excntricos de mayor fuerza pueden aumentar los niveles de CPK de
2.000 a 10.000 UI, con un pico entre 4 a 6 d despus del
ejercicio.62 El dolor muscular luego del ejercicio hace pico entre
las 24 y 48 h posejercicio, y esto se correlaciona con el aumento
en la CPK, este dolor lo puede causar el edema que aumenta la
presin en el msculo y lo facilitan los mediadores del dolor como:
histamina, bradiquinina y prostaglandinas.
La respuesta inflamatoria con el ejercicio tiene el propsito de
retirar detritos y preparar la regeneracin, hay proliferacin y
acumulacin de clulas (neutrfilos, macrfagos y monocitos), de
mediadores inflamatorios (citoquinas como la interleuquina 1 y 6,
el factor de necrosis tumoral y el interfern alfa), liberacin de
radicales de oxgeno y activacin de proteasas y lipasas; el curso de
la inflamacin depende del tipo de ejercicio, su intensidad y
duracin y los grupos musculares utilizados. Luego del ejercicio
excntrico la concentracin de glucgeno disminuye, por una
deficiencia en el transporte de la glucosa al msculo debida a una
baja en uno de los transportadores de glucosa, el GLUT4, que
llega
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Ejercicio teraputico / 10 1
a 39% del valor basal, inmediatamente despus del ejercicio y de
56% a los 10 d; sin embargo, an no resulta claro el papel que
cumple la disminucin del glucgeno en el compromiso de la
recuperacin del msculo.63
Con el entrenamiento, al repetirse los ciclos de ejercicio, la
evidencia de dao causado por este es menor, no hay elevacin de la
CPK, existe menos dolor muscular y se recupera la potencia ms
rpidamente, lo cual indica una respuesta adaptativa del msculo, que
se hace ms resistente al dao, quiz por un patrn de reclutamiento de
unidades motoras ms eficiente o porque los primeros ciclos de
ejercicio daan las fibras musculares susceptibles o frgiles, que
luego son reparadas y se vuelven resistentes al dao; estas reas
frgiles en las fibras se pueden desarrollar por el desuso. Tambin
puede ocurrir con el entrenamiento el fenmeno de que la respuesta
inmune desencadenada por el dao muscular inducido por el ejercicio
sea menor y por ello se produzca menos dao; adems, el aumento en el
nmero de sarcmeras con los ejercicios hace el msculo ms resistente
al dao producido por el alargamiento. Entonces, surge la pregunta:
cul ser el efecto de los ciclos repetidos de ejercicio en pacientes
con enfermedades musculares, cuyos msculos tienen ms fibras
frgiles, y si se podr recuperar y adaptar el msculo al ejercicio o
no.
En conclusin, el ejercicio en el campo de la medicina se debe
considerar como otra herramienta teraputica, la cual prescrita
adecuadamente y con buen cumplimiento por parte de la persona, le
ayuda en la prevencin y tratamiento de gran diversidad de
alteraciones patolgicas.
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