IntroduccinEl objetivo profundo de la terapia es la toma de
conciencia de la experiencia nica de estar en el mundo y de la
responsabilidad individual con relacin a su propia vida. El nico
modo de ayudar a alguien verdaderamente no es ayudandole a hacer
algo, sino ayudandole a darse cuenta de su propia experiencia, de
sus sentimientos, acciones, fantasas, insistindole que explore sus
propias vivencias, responsabilizndose y experinciandolas ms
profundamente.El ser humano es un ser social. Desde este punto de
vista nuestro entorno tiene una importancia vital para nosotros.
Slo en contacto con los otros nos reconocemos a nosotros mismos.
Dentro de este contacto cada persona necesita satisfacer una serie
de necesidades propias. Y de la satisfaccin de estas necesidades
dependera la calidad de la relacin que se establezca. Esto nos
lleva a que dependiendo de esta calidad de la relacin, la sanacin
en el marco teraputico ser ms factible. Es indudable que el
objetivo en este tipo de relacin es que tanto terapeuta como
cliente se encuentre cmodos y a gusto, ya que mientras mayor es la
calidad ms probable la sanacin. Como dice Carls Rogers: la relacin
es lo que sana.Entre las necesidades bsicas que ha de tener esa
relacin sanadora nos encontramos con seguridad, acogimiento,
confirmacin, reconocimiento, respeto, empata, la que nos lleva a
una de las ms importantes, amor. Lo que experimentamos como amor es
la respuesta adecuada que da el otro a las necesidades que acabamos
de citar, ya que en la percepcin y el trato respetuoso de las
necesidades del cliente se manifiesta la actitud amorosa del
terapeuta. Siendo esto un aspecto fundamental en la relacin
teraputica ya que la experiencia que tenga el cliente de dicha
relacin puede ser una contribucin muy relevante para llegar a sanar
las heridas que trae.A continuacin, se tocan temas de importancia
sobre la relacin paciente terapeuta, conceptos elementales que no
se deben de perder de vista en el proceso teraputico y como parte
de la formacin del psiclogo.
1 Las condiciones teraputicasComo hemos visto hasta ahora,
podemos considerar esta relacin como un aspecto bsico y esencial
para el resultado de la psicoterapia. Se ha visto claramente la
importancia del establecimiento y el mantenimiento de la relacin
teraputica, que se asocia a la activacin de regiones cerebrales
ligadas al sistema de apego. Y mientras mejor establecido quede
ste, mejor ser la consideracin por parte de ambos participantes
para que se den las circunstancias necesarias propias para una
sanacin.Un aspecto claro al estudiar esta relacin es que, en el
marco de la misma, es muy importante la figura del terapeuta, es
decir, cmo se comporta, cmo ve la relacin, sus caractersticas,
etc., ms que el tipo de terapia que se lleve a cabo. Caractersticas
del terapeuta como son la empata, amabilidad, sinceridad,
acogimiento son ms fundamentales para el buen funcionamiento de la
relacin teraputica, que las tcnicas en la que se basa,
psicodinmica, humanistas o conductuales. Desde el enfoque humanista
de la psicoterapia se ratifica lo dicho hasta ahora, la relacin
teraputica es considerada como el principal vehculo de
mantenimiento y curacin psicolgica, y el xito de dicha relacin se
basa en cualidades humanas esenciales como la empata, congruencia y
el respeto genuino. De hecho se puede decir que el establecimiento
de una atmsfera clida, emptica y de apoyo entre el cliente y el
terapeuta ha sido ampliamente reconocido por diversas escuelas de
terapia como un ingrediente esencial de la curacin. Una interaccin
humana amable, respetuosa y comprensiva es el fundamento esencial
de cualquier psicoterapia efectiva. Para desarrollar una relacin de
este tipo hay que valorar las experiencias vitales nicas de cada
cliente y ser capaz de ofrecer una experiencia
correctora.Caractersticas deseables del terapeuta:el terapeuta debe
poseer tres competencias relacionales: Aceptacin, Empata y
Autenticidad. Por aceptacin se entiende el inters mostrado por el
terapeuta hacia el paciente y su problemticaEl humor es otra
caracterstica deseable; ya que puede suponer un recurso
anti-dogmtico importante ante la excesiva "seriedad" dada a veces a
la visin de los problemas y la terapia. Y como ltima habilidad se
apunta la flexibilidad con la propia terapia, adecundola al caso
concreto; y no siempre "teniendo que" desarrollarla de forma
directiva y con el mismo "manual".
La interaccin teraputica:La psicoterapia cognitiva considera que
hay 3 factores bsicos que ayudan a mantener la relacin teraputica
iniciada (Beck, 1979):A) La confianza bsica: Se trata de la
percepcin del paciente que ve la relacin con el terapeuta como
segura y no amenazante y que le permite expresar sus dificultades
con la esperanza de encontrar solucin a sus dificultades. B) El
rapport: Se refiere en general, a un acuerdo de metas, objetivos y
procedimientos teraputicos entre el paciente y el terapeuta. Es til
que el terapeuta clarifique las expectativas teraputicas que el
paciente trae a terapia. Tambin el terapeuta se pone en la misma
"onda" del paciente a travs de la empata, aceptacin y autenticidad
(con la ayuda del feedback). C) La colaboracin teraputica: El
terapeuta y el paciente forman un equipo de trabajo que tiene como
fin detectar los pensamientos negativos, los supuestos personales y
trabajar su modificacin (empirismo colaborativo).
2 El diagnsticoEl diagnstico psicolgico es una evaluacin que
tiene como objetivo conocer mejor al consultante para determinar la
posible existencia de alguna clase de trastorno. Es una herramienta
para conocer la forma en que un sujeto se organiza y procesa la
informacin que le llega del mundo exterior, la manera en que se
valora. La evaluacin concluye con un informe escrito que se
comunica al paciente.Para confeccionar el diagnstico deben
emplearse varias entrevistas en las que se conforma una ficha con
los datos personales del consultante. Durante las entrevistas se
observa al paciente y se le aplica una serie de tcnicas proyectivas
en las que se evala el estado emocional, la forma de relacionarse,
la familia, los rasgos de la personalidad, entre otros. El
diagnstico presuntivo aclara si existe un problema emocional o si
hay evidencias de otras causas. Se realiza un pronstico sobre el
tiempo que demandara un posible tratamiento y el grado del
trastorno. Entre las tcnicas proyectivas que se incluyen en el
diagnstico estn: Test de Rorschach, Test de inteligencia, etc.
Puede incluir adems, pruebas neuropsicolgicas para evaluar,
localizar y medir algn problema psico-orgnico. Etapas del
diagnstico psicolgico:La evaluacin psicolgica implica una serie de
etapas.- entrevista clnica- aplicacin de test psicolgicos- anlisis
de los resultados- dictamen del anlisis- conclusin y comunicacin al
consultante. El diagnstico psicolgico sintomtico El diagnstico
psicolgico sintomtico consiste en agrupar un cierto nmero de
sntomas, lo que se llama un sndrome, en funcin de la frecuencia,
duracin y etiologa de su aparicin, y darle un nombre para que pueda
ser fcilmente reconocido. Esto es til porque es frecuente que
ciertos grupos de sntomas aparezcan juntos y formen cuadros clnicos
familiares para los profesionales de la salud mental. Nos ayuda a
comunicar rpidamente cul es el sufrimiento manifiesto del paciente
a otros profesionales. Sin embargo, esta forma de diagnstico no nos
dice gran cosa sobre la persona que sufre de estos sntomas: no nos
ayuda a tener una idea de qu tipo de persona es, ni qu personalidad
tiene, ni cules son sus maneras habituales de sentir, pensar y
comportarse. Es una forma de diagnstico descriptiva pero poco
profunda dado que sntomas parecidos pueden ser producidas por
personas muy diferentes y tener causas diferentes. El diagnstico
psicolgico estructural El diagnstico psicolgico estructural
consiste en intentar descubrir cul es la estructura de personalidad
del paciente, siempre sujeta a revisin en funcin de nuevos datos,
para comprenderle como una persona completa y compleja. La
estructura de personalidad consiste en qu tipo de vnculos establece
esa persona con los otros, cul es la cualidad y la intensidad de
sus pulsiones y afectos, qu mecanismos de defensa y de adaptacin
utiliza, qu auto-imagen tiene, de qu tipo de sntomas sufre, y cmo
ha llegado hasta all.
3 El contrato conductualEl contrato conductual se refiere a una
tcnica de terapia de conducta en la que se discute un acuerdo y se
hace un contrato que especifique las conductas, recompensas y
castigos necesarios que se aplicaran a una situacin de-terminada.
El contrato puede ser verbal o escrito, aunque muchos terapeutas
prefieren esta ltima forma debido a su claridad proporcionando a
los individuos implicados un registro que guie su conducta y
resuelva los desacuerdos que puedan surgir.Una caracterstica del
contrato es que hace muy explcita la contingencia o relacin entre
la conducta deseada y la recompensa o el castigo. Los contratos
representan una excelente manera, para una persona, de manipular el
ambiente de forma apropiada y eficaz, con el fin de lograr los
efectos y los objetivos deseados. Los procedimientos bsicos del
contrato conductual son muy simples. Las personas implicadas
discuten el rea sobre la que se lleva a cabo el contrato y se llega
a un acuerdo con respecto a los trminos del mismo. Estos se
escriben y se firman por ambas partes, recibiendo cada una de ellas
una copia. Se deben que especificar las responsabilidades de todas
las partes, se listan los privilegios o recompensas por cumplir con
las responsabilidades, se debe establecer un sistema para vigilar
la conducta.En un contrato conductual, deben especificarse:1. La
conducta o conductas que se espera que emita cada una de las
personas implicadas.2. Las consecuencias que obtendrn caso de
realizar esas conductas.3. Las consecuencias que obtendrn caso de
no realizar esas conductas.Eventualmente, pueden incluirse dos
elementos ms:1. Una clusula de bonificacin por largos periodos de
cumplimiento.2. Un sistema de registro que permita controlar las
conductas emitidas y los reforzamientos recibidos.Consideraciones
adicionales Los contratos pueden ser unilaterales, cuando implican
a una sola persona (entre el psiclogo y una persona), o
multilaterales, cuando implican a ms de una persona (adems del
psiclogo). Las multilaterales son ms deseables, dado que, las
distintas personas implicadas, funcionan a la vez como
controladores y fuentes de reforzamiento para cada una de las
otras. Una vez que se han corregido las conductas, deben ser
descontinuadas, pues el objetivo es que la persona se adapte de
forma completa a las condiciones habituales del medio. Las
indicaciones para desvanecer los programas de fichas valen para la
descontinuacin de los contratos.
3 Distorsiones cognitivasQu es una distorsin cognitiva?Se
entienden como un error en el procesamiento de la informacin
asociado a unas creencias desadaptativas o que no se ajustan al
entorno. Este error en el procesamiento puede influenciar la
conducta y el estado emocional. Seran una especie de fallo en el
pensamiento crtico.Estas percepciones y pensamientos distorsionados
son acerca de uno mismo, del mundo y del futuro.Las distorsiones
cognitivas no son un trastorno ni una enfermedad, y todos hacemos
alguna distorsin de vez en cuando pero s es cierto que son parte
del cuadro central de muchos trastornos como los trastornos de
personalidad o la depresin, que pueden llegar a mantenerse por
estas corrientes de pensamiento errneas.Pongamos un ejemplo: Un
hombre de 35 aos, sus amigos se han olvidado de avisarle para
quedar, otro da les dice de quedar y ellos no pueden. l piensa: Mis
amigos pasan de mi Se habrn cansado de mi (Generalizacin excesiva e
Inferencia arbitraria). Como os habris dado cuenta hasta que no
hable con ellos no puede confirmar el motivo, con lo cual no debera
inferir que sus amigos (que por algo lo sern) no le quieren o que
pasan de l. Es ms fcil pensar que es una coincidencia y ya despus
de comprobar el motivo hacer inferencias. Este pensamiento le va a
hacer sentir triste y mal y adems tener rencor hacia sus amigos.
Podra haber evitado este malestar si no hubiera aceptado ese primer
pensamiento como verdico.Las distorsiones cognitivas muchas veces
se mencionan como pensamientos negativos automticos o creencias
disfuncionales o irracionales.Por qu ocurren las
distorsiones?Suelen ocurrir por aprendizaje de experiencias
pasadas, acabamos generalizando esa forma de pensar al resto de
nuestra vida. Puede que en su origen y en ese momento estos
pensamientos fueran tiles, pero al interiorizarlos y aplicarlos
sistemticamente a todos los eventos de nuestra vida diaria pierden
su utilidad y se convierten en un problema.De pequeos construimos
esquemas sobre el funcionamiento del mundo en base a nuestra
experiencia, estos esquemas pueden verse modificados por
experiencias aversivas, estresantes o negativas (al igual que por
las positivas). As pues sera la interaccin de la persona con el
medio la que acostumbrara a la persona a evaluar de cierta forma o
utilizar ciertas estrategias para relacionarse.La distorsin ocurre
porque aplicamos unas estrategias dando por hecho que las
situaciones son de una manera (segn nuestros esquemas), cuando la
situacin ya no es as, la estrategia que habamos aprendido para ese
tipo de situaciones y que seguimos aplicando resulta del todo intil
y contraproducente. Es decir en cierta manera perdemos capacidad de
adaptacin al evaluar de forma sesgada el entorno.Cuntas
distorsiones existen y en qu consisten?1- Inferencia arbitraria:
Llegar a una conclusin sin evidencias o incluso con evidencias
contrarias. Se subdivide en dos tipos:Adivinacin del futuro
Anticipacin sin evidencia de algn acontecimiento futuro.Lectura de
mente Conclusin sobre lo que piensa el interlocutor (la otra
persona) y a la que llegamos sin evidencia.2- Abstraccin selectiva
(filtro mental): Valoracin de un hecho o experiencia a partir de un
solo elemento ignorando los otros. Enfocarse en solo ciertos
aspectos de la situacin, normalmente negativos.3- Generalizacin
excesiva (sobregeneralizacin): Conclusin extrada de uno o ms hechos
aislados y que es utilizada como regla general para situaciones
relacionadas y similares pero tambin para otras que no lo estn. Es
decir sacar conclusiones generales para todo en base a un caso
aislado.4- Magnificacin y minimizacin: Incrementar la magnitud
(sobreestimar) de los sucesos negativos y minimizar (subestimar) la
de los positivos. Algunos autores incluyen dos
subtipos:Catastrofizacin o visin catastrfica Imaginar y especular
el peor resultado posible independientemente de su probabilidad de
ocurrencia. O calificar la situacin como intolerable e insoportable
cuando en realidad no lo es tanto.Negacin Tendencia a negar
problemas, errores o debilidades. (Lo opuesto a la
catastrofizacin).5- Personalizacin: Atribucin personal de sucesos
externos sin base suficiente. Asumir que uno mismo u otros han
causado cosas directamente.6- Pensamiento absolutista y dicotmico
(todo o nada): Interpretar los sucesos y personas en trminos
absolutos sin tener en cuenta puntos intermedios, aparecen palabras
como siempre, nunca, todo, nada. Clasificar el mundo en trminos de
blanco o negro, malo o bueno, adscribindose las categoras negativas
en la descripcin de s mismo.7- Razonamiento emocional: Formular
argumentos basados en cmo nos sentimos y no en la realidad. Guiar
las creencias de la realidad en funcin de las emociones negativas
sentidas.8- Descalificar u olvidar lo positivo (invalidar lo
positivo): Desconsiderar arbitrariamente y de forma continuada las
experiencias positivas. Rechazar lo positivo.9- Enunciados debo:
Aplicar de forma rgida las reglas sobre nuestras obligaciones y las
de los dems. Centrarse en lo que uno piensa que debera ser en lugar
de lo que es y aplicar reglas rgidas con independencia del
contexto.10- Etiquetado: Utilizar etiquetas para describir las
conductas y las personas. Las etiquetas suelen ser absolutas,
negativas e inalterables.11- Culpabilizacin: Valoracin a posteriori
de un acontecimiento para establecer lo que uno debera haber hecho.
Culpabilizar a los dems o a si mismo de los problemas (an sin
asociacin objetiva).Los psiclogos dentro de la terapia
cognitivo-conductual aplican un mtodo conocido como la
reestructuracin cognitiva. Este mtodo ensea a aprender a refutar
estas distorsiones y sus consecuentes pensamientos negativos.
Cuenta con diversas tcnicas dependiendo del tipo de distorsiones ms
frecuentes. Este tipo de terapia suele incluirse en trastornos con
frecuente presencia de distorsiones cognitivas, por ejemplo,
Trastorno lmite de la personalidad, Trastornos depresivos, Fobia
social, problemas de autoestima, etc.
4 Dinmica de grupoKurt Lewin desarrolla la teora de la dinmica
de grupo, segn la cual el grupo no es una simple coleccin de
individuos. Toma la psicologa de la Gestalt y la traslada a lo que
es un grupo (el todo no es lo mismo que la suma de sus partes).
Entre los individuos que forman el grupo se producen mltiples
fenmenos: atraccin, repulsin, tensin.Dice que el grupo como
totalidad es como un sistema cerrado que est constituido por una
energa o fuerza. Las corrientes que se establecen entre los
miembros del grupo, determinan un movimiento, as va a haber un tipo
de fuerza q tiende al cambio (fuerza positiva) y otra que va a ser
la que nunca quiera cambiar (o negativa). De esta manera se va a
dar un equilibrio en el grupo.Bion considera al grupo desde el
punto de vista teraputico. Distingue el grupo bien organizado y
estructurado con vistas al desarrollo de funciones de cooperacin,
de los supuestos bsicos inconscientes y espontneos de carcter
social de la personalidad humana.Consideraba la psicologa
individual y de grupo como distintas maneras de enfocar un mismo
fenmeno. Tambin l se dio cuenta de la existencia de fuerzas
contradictorias en el seno del grupo y las agrup en dos tendencias:
progresiva (de orden racional, cooperativa, tendente a la
consecucin de los objetivos) y regresiva (de orden irracional,
inconsciente y dominada por las fantasas).J.L. Moreno, creador del
trmino "Psicoterapia de Grupo", mantiene una visin "totalista" de
los grupos, con una especial consideracin de la incidencia
teraputica de un paciente sobre otro.El grupo como fenmeno social
no es una invencin del hombre puesto que posee unas claras races en
la naturaleza. Sabemos de la tendencia innata al agrupamiento en el
reino animal, bien por motivos de supervivencia o por situaciones
de cooperacin.En terapia, cuando el paciente advierte que su
problema no es nico, pierde la necesidad de mantener el aislamiento
y la reserva, facilitando la disminucin de las resistencias. De
este modo, el grupo se utiliza como medio de estimular la
interaccin y las posibilidades de desarrollo personal, as como el
aprendizaje de los otros al tiempo que la sensibilizacin ante sus
necesidades y sentimientos.Por otra parte, facilita la resolucin de
problemas sociales que les ocasionan conflictos en el mundo
exterior.
El grupo proporciona la empata y el apoyo necesarios para crear
una atmsfera de confianza que conduce a compartir y explorar dichos
problemas.La tcnica de: Dinmica para gruposUna de las tcnicas ms
conocidas de la Dinmica de grupo aplicada son los ejercicios y
casos problema, los cuales han recibido diversos nombres como:
Juegos experienciales, Ejercicios vivenciales, Experiencias
estructuradas o el ms comn: Dinmicas para grupos.A las Dinmicas
para grupos se les ha denominado como "juegos", porque son
divertidos y atractivos para las personas y porque son
ficticios.Las Dinmicas para grupos adquieren un valor especfico de
diversin que no slo estimula emotividad y la creatividad, sino que
tambin introduce dinamismo y tensin positiva en los grupos. El
carcter de juego encierra, adems, un doble aspecto: Por una parte,
implica el hecho de desligarse de la seria situacin del momento y,
por otra, logra una identificacin profunda con los problemas con
los cuales se trabaja. Identificacin imposible de obtener de otro
modo. Por otro lado, la proposicin de un juego suele ir unida a un
cambio en el medio de interaccin. Lo ms importante es que el
carcter de juego integra los seis componentes esenciales del ser
humano: Corporal, afectivo, cognitivo, social, esttico y
espiritual.A las Dinmicas para grupos tambin se les ha llamado
"vivenciales", porque hacen vivir o sentir una situacin real. Lo
cual es muy importante porque hoy ms que nunca la educacin se
vuelve formativa y deja de ser informativa para convertirse en
conocimiento vivencial. Las Dinmicas para grupos proporcionan
vivencias bajo la forma de juegos o ejercicios con una estructura
mnima para que las personas puedan sacar el mayor partido de la
experiencia.A las Dinmicas para grupos se les denominan tambin
"experiencias estructuradas", porque son diseadas con base a
experiencias del mundo real que se estructuran para fines de
aprendizaje. Lo que se busca es que las personas experimenten el
hecho como si ste en realidad estuviera sucediendo.En la Dinmica
para Grupos los puntos especficos que trabaja el facilitador con el
grupo, son los siguientes: Percibir el propio comportamiento y el
de los dems Indagar el pensamiento y razonamiento de los dems Hacer
los pensamientos y razonamientos propios ms visibles para los dems
Adquirir mayor conciencia de los propios pensamientos y
razonamientos.
5 Los silenciosLos silencios como comunicacin.Se dice que "quien
calla otorga", peor esto no siempre es verdad. Muchas veces el
silencio nos este diciendo una negativa por parte de la persona que
la mantiene, lo que da lugar a una interaccin no del todo
aceptable, en el sentido que a mayor profundidad de este silencio
mayor insistencia por parte de la otra persona implicada en la
interrelacin.En otras ocasiones el silencio puede ser una
alternativa al reinicio que intenta atraer la atencin del oyente,
en este caso del terapeuta. Cuando ocurre este hecho habra que
tomar en consideracin cul es el tema que ha propiciado dicho
silencio y al que el cliente ha estado dando una importancia que
sera aconsejable analizar.Un aspecto importante tambin, sera
analizar los silencios que se producen a mitad de un discurso, lo
que supone una ruptura considerable de la corriente del habla. Esto
supondra una autointerrupcin, considerando que tiene una funcin
claramente interactiva, ya que es una forma de ratificar o asegurar
la posibilidad del intercambio.Por ltimo, podemos analizar estas
secuencias del silencio como la intencin del cliente de cambiar de
tema. Sucede que a veces no se est preparado para comentar o hablar
de un tema en concreto, o tambin, este tema del que se est hablando
sobrepasa la capacidad de maniobra del cliente, con lo que acta un
mecanismo de defensa provocando dicho silencio.Atender los
silencios.A la hora de atender los silencios que se producen en la
relacin teraputica es importante darse cuenta de que en
psicoterapia el ser humano se enfoca como una totalidad en continua
comunicacin. Cuando se establece una relacin teraputica hay que
tener en cuenta que el cuerpo no miente y por lo tanto el lenguaje
somtico y con ello tambin los silencios contienen una gran
informacin que podemos aprovechar. En relacin al lenguaje somtico,
Mario C. Salvador nos comenta que los silencios aparecen como
expresin de las reacciones fisiolgicas de supervivencia. Nos
comenta que la psicoterapia del guion implica comprender y validar
la individualidad nica de cada persona, que hace referencia a
comprender los motivos y las funciones de su comportamiento, as
como los reajustes creativos al entorno, es decir, sus defensas, o
las maneras adaptativas de afrontar la vida y el resultado de los
fallos en el contacto interno e interpersonal.Se ha podido
comprobar que despus de una cognicin importante por parte del
cliente, hacemos referencia con esto a cuando durante la
conversacin hemos llegado o simplemente hemos tocado algn punto
cuyo significado tiene relevancia para l mismo, se produce un
silencio meditativo, como si el aparato psquico necesitara tiempo
para reorganizarse.Cuando queremos comprender que nos estn diciendo
los silencios que se producen en la relacin teraputica es
fundamental tener la capacidad de empatizar con el cliente,
ponernos en su lugar y experimentar cmo ste experimenta. Esto nos
ayuda a ver el estado de nimo del cliente, ms all de sus palabras,
as como su actitud.A continuacin un ejemplo: Despus de varias
sesiones acudi a su cita semanal, sin embargo en esta cita,
contrariamente a como se haba comportado anteriormente, era una
persona que nada ms comenzar la terapia, hablaba de forma suelta y
sin tapujos, respondiendo sumisamente a aquellas preguntas que le
realizaba, respuestas que se alargaban en el tiempo sin necesidad
de ninguna intervencin por mi parte. Pues bien, en esta cita, se
mantuvo en silencio durante toda la sesin. Al comienzo y despus de
varias preguntas por mi parte sin obtener ninguna respuesta, ni
intencin alguna de responder, yo tambin mantuve el silencio. A mi
modo de ver, el hecho de poder mantener ese silencio durante toda
la sesin fue posible debido al grado de empata que habamos
establecido. Entenda en ese momento su estado de nimo, su actitud y
su disposicin a mantener ese silencio. De vez en cuando ambos nos
mirbamos y asentamos manteniendo el silencio y tanto yo como l
respetbamos ese espacio que se haba establecido. Al finalizar la
sesin se march con una despedida y confirmando la asistencia a la
siguiente sesin a la prxima semana. Considero que fue positivo ya
que en esta sesin posterior, me coment que haba comenzado a
levantar la cabeza al ir por la calle.Considero importante conceder
al silencio la importancia que tiene. El silencio nos muestra la
capacidad para llevar a cabo una buena escucha. Desde la Gestalt se
habla de dos tipos de escucha, una interna y otra externa. La
interna hace referencia a la capacidad de la persona a mirarse
hacia dentro, llegar el momento en que toma conciencia de s mismo,
se trata de un acompaamiento donde usamos las emociones y
sensaciones propias para un mejor comprensin y escucha del otro.
Por otro lado hay una escucha externa, que hace referencia a afinar
los sentidos, qu dice y cmo lo dice. Y es aqu donde hay que poner
especial inters en los silencios que se producen en la relacin
teraputica. Se trata de incorporar un silencio interior, un
escucharse a uno mismo, tomar conciencia de s y atender a los
procesos que se nos despiertan.Emocin y silencio.Identificar y
darse cuenta de los propios sentimientos y conductas permite
contemplar el crecimiento personal de cada uno. Cuando recordamos y
sentimos nuestras propias emociones da como resultado el que exista
una buena comunicacin con nosotros mismos. Es cierto que podemos
partir de los sentimientos bsicos, alegra, amor, miedo, enfado y
tristeza, y a partir elaborar un esquema de nuestro posible marco
emocional. Los silencios de muchas personas hablan, es decir, algo
que no se dice pero que a travs del cuerpo y de los gestos se est
expresando.Es evidente de que para analizar estos silencios es
importante analizar a su vez el contexto donde se produce, al igual
que el momento y as mismo valorar que gestos o emociones subyacen
cuando se produce el mismo. Es importante reconocer que a travs de
este silencio se est siendo ms sincero, incluso ms que si nos
dedicamos a continuar con el discurso. Cuando hablo de sinceridad
me refiero al sentimiento que aparece y que no podemos controlar,
aunque queramos, sentimiento que en algunas ocasiones podamos
establecer como parsito, pero que a travs del silencio encontramos
como un sentimiento legtimo y que no podemos ocultar. Es ms, en
algunas ocasiones lo que queremos es que no aparezca, o si aparece
saber cmo ocultarlo. Simplemente, a la vista del terapeuta, cuando
se establece el silencio en estas ocasiones, nos mostramos tal cual
somos, mostramos esa vivencia, esa experiencia a la cual nos ha
llevado la relacin teraputica.As, hay que tener en cuenta que no es
el evento ocurrido el que se hace trascendente en la vida del
cliente, sino lo que ese evento significa para la propia persona,
es la vivencia de esa experiencia a la que atendemos. Lo importante
es la experiencia representada, vivenciada, sentida o significada.
Existen ocasiones en que estas experiencias producen en las
personas que las transmiten un estado en el cual expresar las
palabras se hace muy difcil y de esta forma da lugar a esos perodos
de silencio.De esta forma podemos decir que el cliente nos cuenta
con palabras hasta donde puede, lo dems lo siente. Estos
sentimientos se expresan en determinadas circunstancias bajo el
silencio. El cliente es un sujeto de silencios, de sensaciones y
emociones que llegan a embargarlo, al punto de llegar un momento en
que se establece el silencio. Me atrevera a decir que all donde la
palabra no llega, llegan las emociones y sensaciones que contina
expresando el cliente, y a las cuales es importante prestarles
atencin, incluso en ocasiones ms atencin que a las propias
palabras, ya que no es lo que se dice, sino cmo se dice.De esta
forma en la relacin teraputica el terapeuta debe buscar en los
silencios del cliente las sensaciones que ste experimenta con
objeto de llegar a la mayor comprensin del mismo.La capacidad para
estar en silencio.Otra forma de hacer referencia a los silencios en
la relacin teraputica es la capacidad de permanecer en silencio en
presencia de otra persona. En determinadas ocasiones podemos
observar esta capacidad como un logro, normalmente del cliente.
Podramos incluso considerarlo como uno de los signos ms importante
de madurez dentro del desarrollo emocional. Desde el psicoanlisis,
incluso, esta fase o sesin en silencio, representa una proeza por
parte del cliente.En este aspecto de la transferencia cuando el
cliente ha sido capaz de estar a solas, en silencio, puede
significar simplemente que est haciendo contacto consigo mismo y
necesite de ese momento para procesarlo. Al establecer ese estado
de silencio dentro de la relacin teraputica, podemos estar
observando un aspecto fundamental dentro de la transferencia, y es
el que hace referencia al vnculo, o al tono emocional de la
vivencia del cliente. El que la relacin emocional creada entre
terapeuta y cliente pueda dar lugar a ese estado de silencio es
significativo del soporte bsico para el buen funcionamiento de
dicha terapia. Cuando estamos en presencia de este momento de
silencio por parte del cliente, podemos estar observando cmo est
llevando a cabo un proceso de acompaarse a s mismo. Este proceso es
una exigencia de la persona moderna para adquirir el equilibrio
interior, para no encadenarse de forma innecesaria a los dems. Este
acompaamiento, este estado de silencio, cuando discurre por los
cauces adecuados, es enriquecedor y satisfactorio, que favorecen el
proceso sanador de la relacin teraputica.Podemos encontrar otro
camino que nos explique el silencio del cliente, como por ejemplo,
algunos pueden experimentar tal vergenza o desarrollar tal miedo
ante lo que ellos mismos van a describir, su autorrevelacin, que
surge ante ellos un temor a ir profundizando en s mismo, a ir
desvelando gradualmente ms cosas sobre s mismo que suponga un
compromiso demasiado elevado para lo que en un principio estn
dispuestos a establecer. Con esto no estoy diciendo que sea un modo
perverso de egocentrismo o un rechazo al interlocutor o ni mucho
menos el inicio de un comportamiento narcisista. Aunque hay que
tener en cuenta que muchas veces los narcisistas se exigen a s
mismos ser perfectos, y en ocasiones mantienen este silencio por
miedo a no dar la talla. Tambin hay que observar cuando estamos en
presencia de una persona que manifiesta un trastorno esquizoide de
la personalidad, que guarda muchos silencios, pudiendo dar la
sensacin de que nos encontramos delante de un vegetal en algunos
momentos. En este caso tenemos que ser consciente que nos
encontramos ante una persona que gusta de aislarse, que prefiere
actividades solitarias y que rehye de las relaciones estrechas,
incluso las familiares. Es una persona a la que le gusta ms
observar que participar, con lo cual es dado a permanecer en
silencio en la relacin teraputica. Hay que tener en cuenta que el
silencio para esta estructura de personalidad equivale a calma.Por
otro lado, tambin podemos observar los silencios como una
caracterstica de un mecanismo de defensa, la deflexin. Me explico,
como mecanismo de defensa, y siguiendo los principios de la
Gestalt, sera un mecanismo para permanecer inconsciente, "una
manera de permanecer ciego". Pues bien, dentro de estos mecanismos,
encontramos la denominada deflexin, que en definitiva tiene la
funcin de desvitalizar el contacto, de enfriarlo, con lo que en
ocasiones la persona se mantiene en silencio. Se le ve a la
persona, aptica, aburrida, cansada, pero este silencio no es slo
sino la evitacin de un contacto directo, se trata de desvitalizar
la relacin.El objetivo de este acompaamiento a s mismo es
proporcionar la distancia exacta desde donde contemplar aquello
para lo que estamos llevando a cabo el proceso teraputico y luego
poder establecer la separacin de lo que nos pertenece a nosotros
frente a todo lo dems. Desde la distancia que nos proporciona este
estado de silencio, estaremos en condiciones ptimas para analizar
con profundidad aquello que nos atae y de este modo saber
orientarnos existencialmente.El silencio es importante para dejar
que los sentimientos, valoraciones que vivenciamos en la terapia se
asienten y tomen su lugar en nuestra experiencia. Es sabido por
todos, que una vez se ha tenido un contacto con alguna parte de
nuestras vivencias que han dejado algn tipo de huella, es
importante tomar conciencia de ella, muchas veces esto se realiza a
travs del contacto, a travs de la interrelacin, que bien puede ser
manteniendo ese espacio de silencio. Sin embargo, esto va a
depender fundamentalmente de la persona, de cmo se enfrenta a esta
situacin y cmo la afronta. Lo que para algunos es una situacin de
concienciacin, como puede ser mantener ese espacio de silencio,
para otros es vivido de forma estresante e incluso perjudicial. Es
tarea del terapeuta poder definir qu tipo de situacin se est dando
y actuar en consecuencia.Por esto, cuando hablo de la capacidad de
estar en silencio en un momento de la relacin teraputica como un
logro, me refiero a que normalmente y a una gran cantidad de
personas, el silencio incomoda, puede llegar a hacerse insoportable
y dar lugar a situaciones desagradables, que muchas veces echa por
tierra el trabajo realizado con anterioridad. Si llegamos a aceptar
el silencio como algo subyacente al proceso sanador, como algo
inherente a la relacin teraputica, admitindolo, aceptndolo, estamos
siendo capaces de superar ese sentimiento de que permaneciendo en
silencio estamos perdiendo el tiempo. Al descubrir esta capacidad
de permanecer en silencio, y asumiendo este espacio en la relacin,
estamos desarrollando un nuevo elemento que es muy importante para
poder descubrir nuestra propia vida personal.Una ancdota del
psicoterapeuta Flix Schottlander (1892-1958):Una campesina acudi a
la terapia y estuvo una hora sin decir ni una palabra. El terapeuta
permaneci sentado frente a ella, atento y en silencio. Al cumplirse
la hora, acordaron mantener una nueva sesin la semana siguiente.
Ella lleg y guard silencio. Acudi 29 veces y no pronunci ni una
sola palabra. En la trigsima hora se present con su traje regional
de fiesta, bail ante el terapeuta, le dio las gracias y le dijo que
en aquellas 29 horas haba recordado toda su vida, haba trabajado
intensamente y, dado que haba resuelto oportuna y felizmente muchos
problemas difciles, quera poner fin a la terapia.El poder del
cambio del silencio.Algunas veces permanecer en silencio es la nica
conducta adecuada. Esto puede ser debido al momento que se ha
evocado durante la relacin. Tambin puede ser debido a la intensidad
del dolor o la percepcin de la fase de duelo que estemos llevando a
cabo. En estos momentos se impone por parte del terapeuta un
respeto, saber respetar este silencio del cliente es muestra de
delicadeza. Estos momentos son sagrados ya que son momentos en los
cuales el cliente puede ser ms l mismo y ordenar sus pensamientos.
Debemos como terapeutas ser lo suficientemente consciente de la
necesidad del cliente. Esta necesidad hace referencia a un estado
de interioridad a travs del cual el cliente toma l mismo conciencia
de algo, es ese darse cuenta de una situacin, de qu es lo que
quiere en un momento dado, y es desde esa postura de silencio como
puede llegar a alcanzar su necesidad. Cuando como terapeuta puedo
ponerme delante de un cliente sin haber realizado un plan anterior,
sin saber exactamente qu y cundo va a pasar algo, cuando nos
situamos en la relacin atento a lo que nos trae el cliente, sobre
lo que quiere trabajar en un momento dado, estamos incorporando el
respeto y la atencin, el aqu y ahora de la relacin teraputica. De
igual modo, al situarnos delante del silencio, estamos atendiendo
ante esa necesidad y estamos respetando, amando y fortaleciendo el
vnculo con el cliente.Es importante, entiendo, permitir que el
silencio se pueda establecer sin que ello signifique una falta de
atencin, inters o ausencia. Cuando conseguimos hacernos presente en
la escucha y en el silencio, podemos conseguir una gran capacidad
para solucionar problemas. Con el silencio podemos conseguir
adentrarnos en aspectos del cliente que de otra forma podran
tomarse como invasivo. Es a travs de este silencio como damos una
va de escape para que el cliente, una conducta que puede ser muy
til y que puede permitir una relacin afectuosa y productiva. Estoy
convencido que aprovechando los silencios que se producen en la
relacin teraputica, podemos manejar un gran material con el que
poder trabajar y desmenuzar aspectos que si no se permitiera esa
conducta silenciosa, difcilmente podran salir a la luz.De esta
forma es muy importante saber fomentar en algunas ocasiones estas
conductas, ya que como he comentado anteriormente, es en esos
momentos de interiorizacin cuando se dan los pasos necesarios para
que se den los cambios que necesita el cliente y para los cuales
acude a terapia. Es importante llevar a cabo esas tcnicas que
incluyen el permiso y la proteccin, donde el cliente puede contar
con todo el apoyo necesario por parte del terapeuta. Es una
proteccin que se ofrece al Nio del cliente contra las posibles
consecuencias o represalias que puede emplear el Padre para
boicotear en este caso el silencio que se ha establecido en esta
etapa del proceso.Pues bien, al establecerse ese silencio, el
cliente est yendo ms all de s mismo, al acercarse al silencio se
est abriendo al potencial total. Es una forma de permitir que
impresiones, ideas, datos, etc. se posea y se estructure, permite
que la conciencia acepte todo lo que existe en profundidad detrs de
las capas ms aparentes de nuestra mente, de nuestra afectividad y
de nuestra sensibilidad.El silencio, al ahondar en la conciencia,
aumenta la potencia de la mente y de la personalidad de modo
extraordinario. Es en este estado de silencio, siempre que se
produce un permiso y una proteccin, como capacitamos al cliente
para afinar la percepcin y es aqu donde podemos encontrar una gran
paz, una paz que viene establecida ante la realizacin de la
identidad propia que tiene dentro el cliente. En definitiva, cuando
se produce el silencio de una forma consciente y con el permiso y
proteccin del terapeuta, cuando se da lugar al cambio. Cuando se
percibe el silencio consciente, se descubre y se vivencia la unidad
profunda que hay detrs de todo. Conduce a la realizacin de la
identidad propia que hay dentro de cada uno de nosotros.Comentarios
personalesCuando hablamos de los silencios que se producen en la
relacin teraputica, en primer lugar hay que hablar de cmo se
produce esta relacin, en que marco se encuadra. Desde mi punto de
vista he de decir que lo importante para que esta relacin tenga un
encuadre llamemos positivo, es importante satisfacer una serie de
necesidades del cliente, tales como seguridad, validacin,
aceptacin, confirmacin, reconocimiento, escucha y sobretodo amor. Y
lo ms importante para satisfacer dichas necesidades est en la
capacidad del terapeuta a la hora de ser capaz de ofrecer esa
calidad necesaria para conseguir el objetivo propuesto. Cuando me
refiero a calidad, hago mencin a la empata, acogimiento,
sinceridad, amabilidad que son necesarias por parte del terapeuta
para que el clima establecido de lugar a los cambios que se estn
buscando. Es claro que cuando se mantiene este silencio, se est
diciendo algo, se est refiriendo a algn aspecto importante y que
precisa ser analizado. Es una forma del cliente de mantener esa
relacin, bien para evitar algn tema importante o bien por que se ha
tocado un tema que requiere momentos de interiorizacin con uno
mismo. Son en estos momentos y en estas circunstancias cuando es ms
que probable que se produzcan ciertos cambios bsicos para el
proceso sanador. Es una forma que tiene el cliente de manifestar
sus emociones y sentimientos, tan vlida como puede ser cualquier
otra, e incluso en algunos momentos yo dira que ms, debido a que
muchas veces queremos engaar con nuestras palabras, o mejor dicho,
no queremos expresar con nuestras palabras aspectos que pueden ser
cruciales, sin embargo con el silencio y con nuestro cuerpo estamos
diciendo lo que realmente est ocurriendo en nuestro interior. En
definitiva, es importante conocer a nuestro cliente, establecer una
buena relacin y en base a eso es ms que probable que los silencios
que se produzcan en la relacin sean efectivos, sanadores.
Hay silencio en mi guitarra cuando canto el yaravmi canto se
queda dentro de m.Cuando el amor me hizo seas todo entero meencend
y a fuerza de ser callado, me consum.Le tengo rabia al silencio por
lo mucho que perd, que nose quede callado quien quiera vivir feliz.
Cancin: Le tengo rabia al silencioAtahualpa Yupanqui
ConclusionesComo futuros psiclogos clnicos, debemos contar con
una amplia gama de intervenciones para atender los diversos cuadros
clnicos que nos enfrentaremos da a da. La intervencin por
excelencia es la psicoterapia y aunque no todos los tratamientos
que da un psiclogo clnico son psicoteraputicos (tales como
tratamientos basados en el registro de diarios, refuerzo de la
conducta, sistemas de retroalimentacin, etc.), es primordial
conocer las condiciones psicoteraputicas, los factores y las
variables que van inmersas en la psicoterapia.Por otro lado, en la
psicologa existe ms de una hiptesis distinta que propone la mejor
forma de atender un padecimiento. As como algunos pacientes
responden mejor a un tipo de frmaco que a otro, en el caso de la
atencin psicolgica, un mismo tipo de psicoterapia puede funcionar
mejor para un paciente que para otro. Un adecuado diagnstico y una
tica profesional son la gua que tiene el psiclogo clnico para
determinar qu tipo de psicoterapia es la mejor para cada caso
individual. Antes de recibir atencin por un psiclogo, ste le deber
explicar en qu consiste el tratamiento, qu otras alternativas
existen, y por qu ha seleccionado el tipo de terapia que le
propone.Esa fue la razn por la que se estudiaron los temas
anteriores: las condiciones teraputicas, el diagnstico, el
contrato, el proceso, las distorsiones cognitivas y la dinmica de
grupo. En otros semestres se han estudiado las patologas y su
tratamiento, pero esto haba que enmarcarlo con temas que no se
haban visto pero que sin duda sern de utilidad a la hora de
realizar nuestro trabajo.
Caso clnicoTrastorno afectivo bipolar.
Las variadas formas clnicas de presentacin del trastorno
afectivo bipolar junto a la frecuente presencia de comorbilidades
como el consumo de txicos o los trastornos de personalidad, adems
de la escasa conciencia de enfermedad dificultan su abordaje, el
diagnstico, diagnstico diferencial y el tratamiento. Se expone un
caso de una mujer de 42 aos ingresada en Unidad de Agudos de Salud
Mental por presentar episodio de agitacin psicomotriz y trastorno
de conducta con heteroagresividad fsica y verbal en entorno
familiar. Fue diagnosticada de Trastorno afectivo bipolar, episodio
actual maniaco, sin sntomas psicticos (CIE 10 F. 31.1) y trastorno
comrbido; Abuso de cannabis (CIE 10 F. 12.1).
Durante su estancia hospitalaria respondi de manera lenta pero
favorable. Se instaur al inicio tratamiento con cido valproico y
debido a la escasa respuesta presentada, se combin con olanzapina.
En conjuncin con el tratamiento psicofarmacolgico se hizo
imprescindible el abordaje psicoteraputico con elementos
psicoeducativos como herramientas tiles para la prevencin de
recadas.
PALABRAS CLAVES: Trastorno bipolar, Comorbilidad, Txicos,
Trastornos de Personalidad, Psicoeducacin
INTRODUCCIN
La conceptualizacin del trastorno bipolar ha evolucionado desde
un planteamiento dicotmico, hasta un modelo de continuum,
implicando esto un aumento de las dificultades en el diagnstico. El
amplio abanico de formas clnicas de la enfermedad, la complejidad
en el diagnstico diferencial, la alta frecuencia de comorbilidad y
la escasa conciencia de enfermedad, representan un importante reto
para la psiquiatra actual. El caso aqu referido es un ejemplo de
cmo, en una misma paciente, se solapan episodios depresivos y
maniacos, rasgos anmalos de personalidad, abuso de txicos, y una
evidente negacin de la enfermedad.
Anamnesis Paciente mujer de 42 aos acude, acompaada por sus
familiares, al servicio de Urgencias del Hospital de Valme, por
presentar episodio de agitacin psicomotriz y trastorno de conducta
con heteroagresividad fsica y verbal en entorno familiar. Se
procede a su ingreso para aclaracin diagnstica y contencin de la
situacin, con orientacin diagnstica de sndrome maniforme.
Antecedentes Personales
Somticos: Paciente sana, un aborto provocado 5 aos antes e
intervenida por endometriosis haca 4 aos.
Psiquitricos: A los 21 aos debuta con un episodio depresivo,
cuya sintomatologa cedi en pocos meses y fue tratado por Mdico de
Atencin Primaria. Tras un segundo episodio depresivo, presenta a
los 24 aos un primer cuadro maniforme que requiri ingreso
hospitalario y cuya orientacin diagnstica al alta fue de trastorno
bipolar, episodio actual maniaco. Recibi entonces tratamiento con
carbonato de litio y tras el alta, se deriv a la Unidad de Salud
Mental Comunitaria de referencia. All realiz seguimiento de manera
irregular, habiendo abandonando el tratamiento con litio haca ocho
aos.
Txicos:
- Fumadora habitual - Consumo abusivo de hachs desde la
adolescencia hasta la actualidad. En el primer ingreso queda
reflejado adems, consumo ocasional de cocana y herona.
Antecedentes Familiares
Padre y hermana con diagnstico de trastorno bipolar.
Personalidad previa
La paciente se describe como generosa, alegre y con facilidad
para las relaciones sociales. A la observacin se aprecia actitud
seductora, afectividad lbil y tendencia al protagonismo.
Enfermedad Actual
Estable en los dos ltimos aos, con buen ajuste socio-familiar y
sin tratamiento, relata desde hace dos meses aumento de la
inquietud, con sensacin de estar desbordada, insomnio global,
disminucin del apetito y aumento del consumo de hachs. Muestra
escasa conciencia de enfermedad, atribuyendo la sintomatologa a
acontecimientos vitales estresantes que comienzan, segn dice,
cuando tena 16 aos. Con esta edad, qued embaraza y este hecho trajo
en consecuencia un primer matrimonio fracasado y una separacin
traumtica. Un segundo matrimonio con intentos repetidos por tener
hijos; mltiples inseminaciones en los ltimos aos, un aborto
provocado haca 5 aos y dos intentos de adopcin. El primer intento
frustrado y un segundo, del cual se encontraban en trmites.
Segn la paciente, el factor desencadenante fue la noticia, haca
2 meses, de la necesidad de operacin de cataratas de su madre. Ello
provoc un incremento de la conflictiva familiar con relacin a su
padre y hermana, ambos diagnosticados de trastorno bipolar. Siendo
cuidadora principal de la familia de origen y de la nuclear, senta
como se entregaba a todos y tena la sensacin de no ser
correspondida por ellos.
Su esposo e hija haban observado en los ltimos meses como la
paciente se mostraba irritable, inquieta y presentaba conductas
heteroagresivas fsicas y verbales con la creencia adems de la
existencia de un complot contra ella. Comentaban la alternancia, en
el pasado, de sintomatologa compatible con episodios depresivos,
con repercusin funcional parcial, seguidos sin solucin de
continuidad, de otros momentos de hiperactividad, con gran
capacidad para la resolucin de tareas, acompaados de disminucin del
tiempo de sueo.
Exploracin Psicopatolgica
Su aspecto es cuidado, con ligera extravagancia en el vestir,
pasea por la Unidad con un bonito lazo amarillo en el pelo. Su
actitud en ocasiones disfrica y recelosa, en otras jovial y
seductora. Se observa escasa conciencia de enfermedad. Ha
presentado conductas de hiperactividad y heteroagresividad fsica y
verbal hacia familiares.
Se muestra atenta y orientada en tiempo, espacio y persona. No
se aprecian alteraciones groseras de las funciones superiores.
Dificultad en la concentracin. En relacin a la afectividad se
evidencia inestabilidad emocional predominando un estado de nimo
disfrico.
El lenguaje es espontneo con excesiva fluidez. Pensamiento
acelerado, saltgrado y prolijo, sin fuga de ideas, con ideacin
deliroide de perjuicio referido al entorno familiar. No se aprecian
alteraciones en la propiedad del pensamiento ni en la esfera
sensoperceptiva. Al respecto de la vida instintiva, no hay ideacin
de muerte, ni de suicidio. Aparece insomnio global y apetito
disminuido. Conductas desinhibidas. Presentaba episodios de
inquietud psicomotriz y consumo abusivo de hachs. Se haba mantenido
activa laboralmente hasta el momento del ingreso.
Pruebas complementarias Hemograma y coagulacin sin alteraciones
Bioqumica sin alteraciones
DIAGNSTICO
Segn criterios CIE -10 (2):
F31.1 - Trastorno afectivo bipolar, episodio actual maniaco, sin
sntomas psicticos. F12.1 Abuso de Cannabis - Trastorno comrbido
EVOLUCIN Y TRATAMIENTO
Respondi de manera favorable pero lenta durante el ingreso. Se
instaur al inicio cido valproico. Motivado por la escasa respuesta
presentada se combin con olanzapina. Fue necesario realizar
intervenciones con la familia nuclear (esposo e hija) debido a la
dificultad de compresin y manejo de la enfermedad bipolar durante
los permisos domiciliarios. Al alta, la paciente tena como
tratamiento diario cido valproico 1.500 mg, olanzapina 10 mg,
lorazepam 3 mg y zolpidem 10 mg.
DISCUSIN En la paciente aqu descrita se observan algunas de las
variadas formas clnicas de presentacin del trastorno bipolar. Dos
episodio depresivo iniciales y uno maniaco, que dio lugar a un
primer ingreso hospitalario. Posteriormente, una fase aparentemente
silente, pero donde la familia refiere alternancia de lo que podran
ser estados hipomaniacos y depresivos leves. Finalmente, un periodo
de exaltacin del estado de nimo, que ocasion el actual ingreso,
siendo la disforia, con humor irritable y receloso, el matiz
principal.
En este caso, concurren tres circunstancias, todas ella
agravantes del cuadro clnico y que dificultan el diagnstico y
tratamiento. Por un lado, valorar en qu medida los rasgos
histrinicos de personalidad presentados por la paciente, podran
cumplir criterios de trastorno de personalidad, pudiendo ser el
diagnstico principal o constituir un trastorno comrbido. Al
respecto, ha de tenerse en cuenta, como un 20% de los trastornos
bipolares son confundidos con trastornos de la personalidad, por
ser entidades que coinciden en aspectos psicopatolgicos como la
inestabilidad del estado de nimo, la ansiedad y la impulsividad. En
la paciente, la existencia de antecedentes familiares de trastorno
bipolar, la hiperactividad, las alteraciones formales del
pensamiento, la presencia de insomnio y la lenta pero eficaz
respuesta al tratamiento ayudan a aclarar el diagnstico de
trastorno bipolar.
Por otro lado, surge la necesidad de evaluar la repercusin del
consumo abusivo de hachs como responsable en alguna medida de la
psicopatologa presentada. Dada la frecuencia y duracin en el tiempo
del consumo en esta paciente, puede considerarse un trastorno
comrbido. Feisten en 1970 introdujo el trmino de comorbilidad para
aquellos casos en los que se daba una clara entidad adicional a lo
largo del curso clnico de un paciente con una enfermedad
clasificada. El abuso de txicos representa una de las
comorbilidades ms frecuentes en el trastorno bipolar, con una
prevalencia del 42%.
El ltimo aspecto a resaltar, especialmente trabajado, fue la
escasa conciencia de enfermedad mostrada por la paciente y la
dificultad de manejo familiar al respecto. Esta cuestin provoc la
recada, con un abandono del tratamiento con carbonato de litio haca
aos y adems ralentiz la evolucin en los permisos domiciliarios
autorizados durante el ingreso. Se ha visto como los tratamientos
psicolgicos diseados especficamente para la prevencin de recadas en
el trastorno afectivo bipolar son herramientas tiles en conjuncin
con los estabilizadores del estado de nimo. Las intervenciones
generalmente contienen elementos psicoeducativos que incluyen; la
mejora del cumplimiento, la identificacin temprana de los signos
prodrmicos, la exploracin de creencias sobre la salud y como
elemento fundamental, un incremento de la conciencia de
enfermedad.