UNIVERSIDADE DA FORÇA AÉREA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM CIÊNCIAS AEROESPACIAIS João Francisco Fernandes Domingos EFEITOS DO FLÚOR NO ORGANISMO HUMANO: UMA AVALIAÇÃO, BASEADA EM INDICADORES, NOS USUÁRIOS DE 6 A 14 ANOS DO HOSPITAL DE AERONÁUTICA DE CANOAS Profª. Drª. Tânia Maria Drehmer Rio de Janeiro 2009
EFEITOS DO FLÚOR NO ORGANISMO HUMANO: UMA AVALIAÇÃO, BASEADA EM INDICADORES, NOS USUÁRIOS DE 6 A 14 ANOS DO HOSPITAL DE AERONÁUTICA DE CANOAS.
Dissertação apresentada à Universidade da Força Aérea como requisito para a obtenção do título de Mestre em Ciências Aeroespaciais.
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UNIVERSIDADE DA FORÇA AÉREA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM CIÊNCIAS AEROESPACIAIS
João Francisco Fernandes Domingos
EFEITOS DO FLÚOR NO ORGANISMO HUMANO: UMA AVALIAÇÃO, BASEADA EM INDICADORES, NOS USUÁRIOS DE 6 A 14 ANOS DO HOSPITAL DE
AERONÁUTICA DE CANOAS
Profª. Drª. Tânia Maria Drehmer
Rio de Janeiro 2009
João Francisco Fernandes Domingos
EFEITOS DO FLÚOR NO ORGANISMO HUMANO: UMA AVALIAÇÃO, BASEADA
EM INDICADORES, NOS USUÁRIOS DE 6 A 14 ANOS DO HOSPITAL DE
AERONÁUTICA DE CANOAS
Dissertação apresentada à Universidade
da Força Aérea como requisito para a
obtenção do título de Mestre em Ciências
Aeroespaciais.
ORIENTADORA: Profª. Drª. Tânia Maria Drehmer
RIO DE JANEIRO
Novembro de 2009
UNIVERSIDADE DA FORÇA AÉREA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM CIÊNCIAS AEROESPACIAIS
JOÃO FRANCISCO FERNANDES DOMINGOS
EFEITOS DO FLÚOR NO ORGANISMO HUMANO: UMA AVALIAÇÃO,
BASEADA EM INDICADORES, NOS USUÁRIOS DE 6 A 14 ANOS DO HOSPITAL
DE AERONÁUTICA DE CANOAS
Dissertação aprovada pelos membros da Banca Examinadora, no dia............de
novembro de 2009, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Medicina
Aeroespacial pela Universidade da Força Aérea.
Rio de Janeiro, ...................de dezembro de 2009.
BANCA EXAMINADORA
.......................................................................................... Profª. Drª. Tânia Maria Drehmer Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS
.......................................................................................... Prof. Dr. Universidade
.......................................................................................... Prof. Dr. Universidade
DEDICATÓRIA
Aos meus colegas dentistas do Hospital de Aeronáutica de Canoas que acreditam na pesquisa como forma de aperfeiçoamento do ambiente operacional da Odontologia militar.
Deferência especial à equipe de oficiais que me auxiliou na coleta de dados, acreditando no propósito deste trabalho como forma de estreitar a conexão da Odontologia do HACO com a Ciência, com a Ética e com o Respeito ao Paciente, razão maior de nossa profissão:
Joseane Murliki – Especialista em Ortodontia; Karina Becker Trápaga - Mestre em Ortodontia Fernanda Teixeira Silveira – Especialista em Odontopediatria; e Mariana Boessio Vizzotto – Especialista em Odontopediatria e Mestre em CO-Radiologia.
AGRADECIMENTO
Ao Cel Márcio Rocha, pela pronto-receptividade de minha
pessoa, pela compreensão dos meus ideais e pelo estímulo à
superação do tempo para a conquista desta vitória. Certamente,
qualidades de um líder.
À Profª. Maria José da ECEMAR, por ter acreditado, e ter me
feito acreditar na potencialidade deste trabalho. Intervenção oportuna
de quem faz do ensino uma missão.
À Profª. Drª. Tânia Maria Drehmer, que muito mais que me
orientar, no contexto amplo deste estudo, não mensurou esforços para
me fazer ver até mesmo a cientificidade de cada palavra,
transformando os intensos momentos de trabalho que vivenciamos em
pura arte de ensino. Atributos de um mestre autêntico que me fizeram
um privilegiado.
RESUMO
O processo de fluoração das águas, designado fluoretação, baseia-se na premissa de que a ingestão de Flúor é necessária à saúde bucal. O advento tecnológico permitiu a veiculação de variadas formas de fluoreto em muitas fontes de entrada no organismo, a ponto de gerar dúvida sobre uma real margem de segurança à substância. A fluorose é o primeiro efeito adverso observado. Quando medida, os indicadores epidemiológicos de prevalência (IPF) e comunitário (ICF), podem indicar a gravidade patológica associada a outros efeitos sistêmicos. Esse é um problema amplamente abordado na literatura, mas de realidade desconsiderada nas Organizações de Saúde da Aeronáutica. O objetivo geral deste estudo foi avaliar a influência da ingestão de Flúor nos usuários do Hospital de Aeronáutica de Canoas. A metodologia foi estabelecida no sentido de assoaciar, aos indicadores já conhecidos na literatura, um indicador direcionado aos distúrbios promovidos pela intoxicação fluórica. Para essa finalidade, foi construído o IESF (Indicador de Efeitos Sistêmicos do Flúor). Na população de estudo, foi encontrado indícios de fluorose em 78,57% dos participantes, e em 40,99%, do total de dentes presentes. Por uma abordagem modificada do ICF, foi evidenciado o valotr de 0,88 ao impacto da fluorose na comunidade, configurando o problema como de Saúde Pública. O IESF mostrou proporcionalidade com a fluorose. No universo de estudo, a fluorose se configurou como uma adversidade preocupante à ingestão fluórica, e indicou tendência a distúrbios de saúde em diversos sistemas orgânicos. Contudo, para um melhor dimensionamento da real potencialidade de intoxicação da ingestão continuada de Flúor, novos estudos precisam ser realizados, para sedimentarem os resultados aqui encontrados. Palavras-chave: Flúor. Fluorose. Ingestão fluórica. Efeitos adversos do Flúor. Indicador de Efeito Sistêmico.
ABSTRACT
Domingos, João Francisco Fernandes. Effects of fluoride in the human body: an assessment based on indicators in the users from 6 to 14 years old of the Aeronautics Hospital of Canoas - Brazilian Air Force. Rio de Janeiro, 2009.134 p. MSc. Universidade da Força Aérea.
The fluoridation process in drinking water inserts the fluoride intake as being necessary for oral health. The advent of technology has allowed capacity to carry forward fluoride into human body by many sources, creating doubt about the real safety for fluoride in public health. Fluorosis is the first adverse effect observed. When it is measured by epidemiological fluorosis prevalence index (FPI) and fluorosis community index (FCI), may indicate serious morbid symptoms associated with other disturbances health effects. This is a problem widely discussed in the scientific literature, but in fact not important in military Health Care of Brazil yet. The aim of this study was to evaluate the influence of fluoride intake in users of the Aeronautics Hospital of Canoas, one of the many hospitals of the Brazilian Air Force. One method was established to connect indicators known in the scientific literature with an indicator directed to measure the disturbances promoted by fluoride poisoning. To find this goal, was built the SEFI (Systemic Effects of Fluoride Indicator). In the study was found fluorosis index of the 78.57% to overall population, and fluorosis index of the 40.99% to overall teeth presents. Through out of the modified approach to FCI was shown 0.88 of ratio to the fluorosis impact about the community. This result sets a public health problem, second Dean (1942), the fluoridation father. The SEFI show proportionality with the fluorosis. In the study universe, the fluorosis was configured as a concern adversity from fluoride intake, and it was show relation with many other health disorders in different organ systems. However, to better the measure of the real potential of fluoride poisoning by continued intake, further studies must be performed to solidify our findings.
PATOCKA, 2002; STRUNECKÁ; PATOCKA; CONNETT, 2004). Nessa região
encefálica ocorre o processamento de conexões ambientais, memória e estímulo
motivacional, influenciando as decisões comportamentais e capacidade de
armazenamento intelectual. Clinicamente, a principal consequência é manifestada
por processos de hiperatividade e deficiência cognitiva (BAHTNAGAR; RAO; JAIN,
2002).
Em animais, parâmetros muito baixos do complexo Al-F foram capazes de
causar perda de memória irrecuperável, semelhante ao mal de Alzheimer, doença
também relacionada com a região hipocampal. Concentração de fluoreto de sódio a
1 ppm já permitiu depósito de alumínio na área cerebral com capacidade de
formação de corpos amilóides, complexos orgânicos envolvidos na gênese de
doenças degenerativas (CONNETT, 2004; NRC, 2006). A interação Flúor-alumínio a
0,3 ppm (CARTON, 2006), ou em fluoretação tão baixa quanto a 0,026 ppm já se
mostrou competente ao dano neural em ratos (CONNETT, 2004; NRC, 2006).
O papel do Flúor como neurotoxina no desenvolvimento do sistema nervoso
tem sido motivo crescente de pesquisas. Já que o cérebro humano não se completa
antes da vida adulta precoce, há uma consciência de que a exposição a toxinas
nesse período é capaz de interferir no potencial da personalidade (GE et al., 2006;
GRANDJEAN; LANDRIGAN, 2006). Como a faixa etária de expressão da fluorose
indica claramente uma exposição precoce da criança ao Flúor, o crescimento
cerebral não fica isento a riscos. Mais comumente, são registrados por estudos,
perda da acuidade mental ou quociente de inteligência (QI); distúrbio do déficit de
atenção (DDA); e desordens da hiperatividade e déficit de Atenção (DHDA), entre
outros problemas de concentração ou de comportamento (LI; ZHI; GAO, 1995;
64
ZHAO et al., 1996; MULLENIX et al., 1995; COLQUHOUN, 1997; VERMEULEN,
2004; GRANDJEAN; LANDRIGAN, 2006).
Estudos em humanos têm evidenciado comprometimento de QI sob baixas
taxas de Flúor, como a de 0,9 ppm, em crianças sob deficiência nutricional, e a de
1,8 ppm, àquelas sob adequada nutrição (XIANG et al., 2003a). Estudos chineses
também demonstraram, além da interferência no QI de crianças, a morte neuronal
precoce em animais (LI; ZHI; GAO, 1995; ZHAO et al., 1996; XIANG et al., 2003a).
Uma metanálise sobre 20 anos de investigação evidenciou cinco vezes mais
possibilidade de desenvolver baixo QI em áreas endêmicas de fluorose, em relação
às de não fluorose ou de fluorose leve (TANG et al., 2008). Diversos outros estudos
conseguiram relacionar alta concentração de Flúor, baixa concentração de iodo e
queda do QI (LI; ZHI; GAO, 1995; ZHAO et al., 1996; XIANG et al., 2003a; TRIVEDI
et al., 2007; SPITTLLE, 2008).
O chumbo é descrito como um conhecido agente neurotóxico provocador de
deficiência de aprendizagem e problemas comportamentais em crianças (MASTER;
COPLAN, 1999; MACEK et al., 2006). O Flúor tem competência para mobilizar o
chumbo direta ou indiretamente, a semelhança do alumínio (ISAACSON, VARNER;
JENSEN, 1995). Também, provoca aumento da absorção de metais pesados, em
virtude da capacidade de inibição da enzima acetilcolinesterase, responsável pela
neutralização desses agentes tóxicos. A água fluorada expõe as pessoas no
mínimo a 20% mais de chumbo (SEAVEY, 2005).
Diversas outras manifestações neuro-psico-comportamentais tipo Down
(BURGSTAHLER, 1997; 2007; TAKAHASHI, 1998), Alzheimer (McDONAGH et al.,
2000) e crises de violência patológica (SEAVEY, 2005) têm referência em relação à
fluoretação, embora ainda careçam de melhor embasamento.
Portanto, diante de todas as evidências de reações adversas à saúde
apontadas, devido à ingestão de Flúor, a fluoretação, como principal via de acesso
do agente químico ao organismo, não fica isenta dos possíveis comprometimentos
éticos, julgados pertinentes a qualquer conduta médica de promoção à saúde.
Contudo, a discussão temática se torna mais objetiva diante de dados operacionais
colhidos no campo odontológico, onde reside a razão formal para o uso da
substância.
Dessa forma, uma metodologia de estudo de campo foi elaborada, com o
propósito de buscar possíveis relações, por meio de indicadores consubstanciados
65
na ingestão fluórica, entre as sintomatologias que comprometem o bom estado de
saúde e o Flúor.
66
4 METODOLOGIA
O presente trabalho foi pautado em técnica padronizada de coleta de dados,
por meio de formulário estruturado e observação sistematizada. Portanto, sendo
moldada em processos quantitativos, é adequadamente classificada, quanto à
técnica, em pesquisa descritiva (GIL, 2009).
Quanto aos procedimentos técnicos, a classificação melhor ajustada foi para
pesquisa de campo, e, quanto à tipologia de finalidade prática, em aplicada, já que
teve o propósito de desenvolver um novo processo de avaliação das consequências
da ingestão de Flúor nos usuários do HACO (BOOTH; COLOMB; WILLIAMS, 2008).
Ademais, usou técnica, calcada em documentação direta e observação direta
intensiva (MARCONI; LAKATOS, 2009).
A abordagem do problema de pesquisa, investida numa solução guiada por
objetivos específicos, contemplou o embasamento do método dedutivo, expresso
pelo procedimento de confrontar os resultados da análise dos dados obtidos, com
aqueles presentes na literatura de referência.
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Desenho de estudo observacional, de corte transversal, em população de
usuários do HACO da faixa etária de 6 a 14 anos, com história de ingestão de Flúor
pela água, meios de higiene e alimentação, para obtenção dos índices de
prevalência de fluorose (IPF), índice comunitário de fluorose (ICF) e índice de efeitos
a outros efeitos adversos à saúde (IESF), pela ingestão do Flúor.
4.2 OBJETO DO ESTUDO
A fluorose e as sintomatologias sistêmicas com possibilidade de serem
provocadas pelo poder de intoxicação do Flúor na população em foco, pelas fontes
de Flúor água, produtos de higiene bucal e alimentos, assim como a história da
amamentação, conforme averiguado na literatura.
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4.3 AMOSTRAGEM
Eleita a do tipo acidental, por ser a mais operacionalizável no período de
tempo disponível à coleta de dados no período de janeiro a junho de 2009. O estudo
foi realizado dentro da rotina operacional do oficial-dentista do hospital, no acesso às
clínicas odontológicas de Odontopediatria e Ortodontia pelos pacientes, durante o
intervalo de tempo previamente estipulado.
No HACO, todo sistema de consultas é informatizado, e de acesso exclusivo
à livre iniciativa do cliente. Cada usuário precisa se dispor ao atendimento, sem
sofrer interferência de qualquer natureza, por parte profissional, sobre o seu
processo decisório. O profissional dentista toma conhecimento da sua planilha de
atendimento apenas poucos minutos antes de iniciar o seu respectivo turno de
trabalho. As especialidades elencadas na captura dos elementos de estudo ainda
são contempladas, na Odontologia, por três turnos de atendimento, manhã, tarde e
noite. Tudo contribuiu para conferir ao processo de seleção um caráter estocástico.
No tempo ocorrido, o tamanho da amostra ficou limitado a 75 (setenta e cinco)
registros, abrangendo todo o período pré-estabelecido à coleta de dados.
4.4 COLETA DE DADOS
Inicialmente, foi explicado aos pais ou responsável a natureza da pesquisa e
o propósito dela junto aos usuários do Sistema de Saúde da Aeronáutica. O
reconhecimento da ciência deles foi firmado em documento de Consentimento Livre
e Esclarecido, segundo Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS),
conforme Apêndice A.
A coleta de dados sobre fluorose foi obtida por observação direta dos
profissionais dentistas, após técnica de limpeza, secagem e incidência de luz direta
sobre as superfícies dentárias. Os registros foram realizados num arcabouço de
odontograma (sistema gráfico da arcada dentária) das dentições decídua e
permanente (APÊNDICE B), com orientação por instrução escrita e visual
(APÊNDICE C). Uma configuração que corresponde, portanto, à modalidade de
observação estruturada, não participante do universo do paciente, realizada em
equipe, e efetuada em ambiente real (MARCONI; LAKATOS, 2009).
68
As demais sintomatologias concernentes à ingestão de Flúor e amamentação,
também, foram obtidas sobre uma base protocolar pré-estabelecida, limitadas à
literatura apresentada. A técnica de sequenciamento de frequência corresponde à
de entrevista padronizada ou estruturada, orientada intencionalmente por formulário
de campos descontinuados (APÊNDICE B). O propósito dessa conduta foi de se
evitar respostas interpretativas do entrevistado sobre o objeto de investigação.
4.5 MATERIAL
Dois instrumentos foram utilizados à operacionalização do estudo. Um
contendo o odontograma e o formulário estruturado do inquérito de saúde
(APÊNDICE B), para a coleta de dados. Um outro, contendo a instrução escrita de
todos os graus de fluorose do ITF, segundo a classificação de Thylstrup e Fejerskov
(1978), autores do índice; o álbum fotográfico de todos os graus de fluorose
descritos, para servir como escala analógica visual da patologia; e os critérios de
frequência, de zero a cinco, para o sequenciamento das observações e informações
do paciente (APÊNDICE C).
O Índice TF foi eleito em função de ser atualmente o mais recomendado pela
OMS aos estudos da fluorose (FAWELL et al., 2006).
4.5.1 FORMULÁRIO DE ENTREVISTA (APÊNDICE B)
Composto sob a forma de inquérito de saúde, firmado pelo oficial coletor,
contemplando os seguintes campos de registros:
a) Identificação completa do usuário;
b) Diagrama para demarcação dos sítios dentários de fluorose (odontograma)
da dentição decídua completa (vinte espaços), e da permanente até Segundos
Molares (vinte e oito espaços); e
d) Campos de observação e informação do avaliado, contemplando a
observação e informação do complexo dentofacial (Campo 1); informações
comportamentais (Campo 2); e informações de saúde sistêmica (Campo 3).
Observação diz respeito à informação colhida diretamente pelo avaliador, enquanto
informação, à observação relatada pelo próprio paciente ou por seus responsáveis.
No Campo 1 foram distribuídas cinco perguntas (de a até e), no Campo 2, dez
69
perguntas (de a até j) e no Campo 3, vinte e cinco perguntas (de a até z).
4.5.2 SISTEMA DE INSTRUÇÃO E SUPORTE AO AVALIADOR (APÊNDICE C)
O sistema de instrução ao avaliador foi constituído por três mecanismos de
suporte, servindo à tomada dos graus de fluorose e às marcações das observações
e informações do avaliado.
Para a tomada da fluorose, segundo o ITF, foi elaborada uma tabela de
instrução escrita de todos os graus da patologia (TF1 a TF9) em confronto com o
estado de normalidade (TF0). O instrumento serviu para manter os conceitos da
dinâmica patológica sempre em pronta resposta às possíveis dúvidas do avaliador.
Visando a máxima compreensão de todos os graus de deterioração da
normalidade dentária pela fluorose, foi elaborado um álbum fotográfico colorido,
contendo a situação ideal de coloração dentária dentro das 9 (nove) possibilidades
representativas da doença pelo ITF, com auxílio suplementar de legenda descritiva a
cada um deles. O instrumento concebido serviu ao avaliador como uma escala
analógica visual, para o rápido discernimento conceitual entre os diferentes graus do
ITF.
No intuito de aperfeiçoar a qualificação das respostas das observações e
informações, foi elaborado um quadro contendo os critérios de frequência das
mesmas, num escalonamento progressivo em seis categorias, de zero, para
ausência completa (nunca), até cinco, para presença constante (sempre).
4.6 MÉTODO
O método do estudo contemplou a abordagem de uniformização dos
coletores; a seleção do indicador de fluorose ITF; a classificação dos selecionados
pela fluorose; a construção de indicador para os efeitos sistêmicos do Flúor (IESF),
além dos critérios de inclusão, exclusão e para a análise dos dados.
4.6.1 TÉCNICA PARA EQUIPARAÇÃO ENTRE OS COLETORES
As clínicas odontológicas de Odontopediatria e Ortodontia foram o ambiente
escolhido para coleta de dados, por serem as mais representativas do público alvo
70
dos 06 aos 14 anos. Assim, todo paciente enquadrado na faixa de estudo, ao chegar
nas clínicas eleitas, foi convidado à avaliação. A coleta foi procedida por quatro
oficiais-dentistas, duas de cada especialidade, nos três turnos de expediente
disponibilizados pela Organização.
No início do trabalho, foi realizada uma reunião para esclarecimento
conceitual, e para o nivelamento da interpretação dos índices de fluorose da tabela
analógica visual. Cada profissional realizou um primeiro levantamento, como
treinamento de tempo e agilidade ao processo de preenchimento.
Uma segunda reunião foi realizada para os devidos ajustes e equalização da
equipe, com base na experiência anteriormente verificada.
No intuito da máxima isenção de interferência psicológica do entrevistado,
como primeira intervenção ficou ajustada a obtenção da concordância, por meio do
Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A).
A pesquisa foi liberada pelo Comitê de Ética da Divisão Odontológica do
Hospital de Aeronáutica de Canoas (ANEXO B).
4.6.2 SELEÇÃO DO INDICADOR CONCERNENTE À FLUOROSE
Dos indicadores de prevalência de fluorose dentária presentes na literatura,
dois deles são os mais comumente utilizados na Odontologia, o Dean (ID) e o
Thylstrup-Fejerskov (ITF). Neste estudo optou-se pelo ITF, em virtude de ser o
atualmente mais explorado no meio científico, e ter aval da OMS para a mensuração
desse problema. Também, porque o ID, primeiro a ser estabelecido, apresenta
algumas limitações, uma vez que qualifica a fluorose em apenas cinco campos
estáticos: questionável, muito branda, branda, moderada e severa (DEAN; DIXON;
COHEN, 1935), enquanto o ITF qualifica a fluorose em nove processos graduais,
representando mais acuradamente o dinamismo da patologia na destruição do
tecido dentário (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1978).
O Índice de Prevalência de Fluorose (IPF) é alcançado pela relação entre
número de afetados e número total da população envolvida no estudo. A
proporcionalidade é expressa em valores percentuais, representando o agravo
especificamente naquela população, conforme a seguinte formulação:
71
nº de dentes com fluorose IPF =
Tamanho da amostra
Para averiguação do impacto do agravo na população, Dean (1942) idealizou
o Índice Comunitário de Fluorose (ICF). Nesse intuito, o autor valorou os seus
respectivos graus de fluorose em 0,5 para o grau questionável; 1 para o grau muito
brando; 2 para o grau brando; 3 para o grau moderado e finalmente 5 para o grau
severo. Segundo o autor, valor médio superior a 0,4 indica problema de Saúde
Pública.
Gómez-Santos; Gonzáles-Sierra e Vázquez-García-Machinena (2008)
preconizam uma equiparação entre os índices TF e DI pela atribuição de TF1 + TF2,
grau brando = 2 (dois); TF3 + TF4, grau moderado = 3 (três); e somatório de TF5 a
TF9, grau severo = 4 (quatro). Assim, nessa nova distribuição, apenas 3 valores de
Dean são utilizados no cálculo do ICF modificado, são os graus 2, 3 e 4
respectivamente. Como o indicador abordado pelo estudo é o ITF, o cálculo do ICF
só é possível sob essa forma modificada.
O ICF é alcançado pela relação entre o somatório de todas as frequências
parciais de fluorose, inclusive a nula, e o número total da população envolvida no
estudo. Neste estudo, seguiu-se a fórmula:
Σ [f(TF0) + f(TF1+TF2) x 2 + f(TF3+TF4) x 3 + f(TF5+TF6+TF7+TF8+TF9) x 4] ICF = n
4.6.3 CLASSIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO PELA FLUOROSE
Para se buscar a associação entre os sintomas levantados no inquérito de
saúde e o Flúor, a população foi classificada em dois grupos, por meio da fluorose,
uma vez que essa doença está relacionada diretamente à ingestão da substância.
No Grupo Fluorose (GF), foram alocados todos os que apresentaram a patologia em
qualquer um dos seus graus, indistintamente da abrangência e severidade (TF1 a
72
TF9). No Grupo Não Fluorose (GNF), foram alocados os que se mostraram
completamente livres da doença (TF0).
4.6.4 CONSTRUÇÃO DO INDICADOR DE EFEITOS SISTÊMICOS DO FLÚOR
(IESF)
Visando atender a análise de associação entre sintomatologia sistêmica e
fluorose dentária, foi idealizado um indicador para mensurar a relação de presença
ou de ausência da patologia com os sintomas que receberam confirmação numa das
cinco possibilidades aferidas no inquérito de saúde, pelos critérios de frequência da
sintomatologia observada ou informada (APÊNDICE C). No entanto, em virtude do
reduzido tamanho da amostra, na análise final foi utilizada para o cálculo, apenas a
presença (1) e ausência (0) do sintoma.
Moldando-se no ICF, o Índice de Efeitos Sistêmicos do Flúor (IESF) foi
estruturado, procedendo-se as devidas alterações necessárias.
As entradas das observações e informações dos campos, dentofacial,
comportamental e sistêmico foram devidamente alocadas dentro dos seis sistemas
investigados na literatura para os efeitos adversos do Flúor, correspondentemente
em sistemas A, B, C, D, E e F.
Os sintomas embaralhados no inquérito de saúde foram, então, classificados
aos seus respectivos sistemas, para o cálculo relativo a cada um deles no IESF
(APÊNDICE D).
A obtenção do cálculo do valor relativo (vr) de cada sintoma no sistema foi
estabelecida pela divisão correspondente a 1 (um) sintoma pelo número total de
sintomas alocados a cada um dos respectivos sistemas. O resultado foi multiplicado
por 100 (cem), para facilitar as operações estatísticas. Dessa forma, o sistema que
recebeu mais perguntas em seu núcleo, obteve um valor relativo menor. Essa
configuração foi necessária, em virtude de se poder diminuir o impacto de possível
erro de eleição de um sintoma pela avaliação clínica. Um erro de eleição sintomática
num sistema de muitos sintomas não seria tão impactante na estatística, quanto um
erro num sistema de poucos sintomas.
A Tabela 2 mostra a distribuição dos sintomas relacionados no inquérito de
saúde, e os valores relativos obtidos a cada um dos sistemas abordados.
73
Tabela 2: Distribuição sintomática por Sistemas e valores relativos (vr).
SISTEMAS
Nº DE SINTOMAS
RELACIONADOS
POR SISTEMA (n)
VALOR
RELATIVO DO
SISTEMA (vr)
A – Funcional Regular 9 11,1
B – Estomatognático 5 20
C – Locomotor 5 20
D – Neuro-endócrino-imunitário 6 16,6
E – Gênito-reprodutor 3 33,3
F – Neuro-psico-comportamental 6 16,6
Nota: vr = 1/n x 100
A construção do IESF de um determinado agrupamento necessita da
obtenção das médias relativas parciais de cada um dos sistemas sintomáticos
abordados. Para a obtenção das médias relativas parciais, além do valor relativo do
sistema já estipulado, se fez necessário, o cálculo do valor médio dos sintomas
positivados, em cada um dos subgrupos de GF e GNF (APÊNDICE E).
Conforme os dados do Apêndice E, o valor médio foi obtido pelo somatório
das entradas positivadas do inquérito de saúde, a cada um dos sistemas [n(St)],
dividindo-se o valor obtido pelo número de pessoas presentes no subgrupo [n(G)].
De posse do valor médio dos sintomas e do valor relativo do sistema, as
médias relativas foram calculadas, pela multiplicação entre eles.
As Tabelas 3 e 4 mostram os valores médios dos sintomas positivados no
inquérito de saúde, respectivamente aos grupos GF e GNF, distribuídos nos gênero
masculino, feminino e agrupados. Na Tabela 5, pode-se observar a distribuição das
frequências parciais de cada sistema, em cada subgrupo.
Tabela 3: Distribuição dos valores relativos (vr) e valores médios (vm) dos sintomas positivados no GF para os grupos masculino, feminino e total. Canoas, RS, 2009.
VALOR MÉDIO EM GF (vm)
SISTEMA A B C D E F VALOR RELATIVO (vr) 11,1 20 20 16,6 33,3 16,6 Masculino (n = 28) (vm) 3,18 2,21 1,14 1,29 0,21 2,43 Feminino (n = 27) (vm) 3,78 2,41 1,33 1,89 0,63 2,63 Total (n = 55) (vm) 3,47 2,31 1,24 1,58 0,42 2,53 Nota: vm = n(St) / n(G) → n(St) = número total de sintomas em cada Sistema; n(G) = número total de pessoas em cada subgrupo: masculino (28), feminino (27) e total (55). Apêndice E.
74
Tabela 4: Distribuição dos valores relativos (vr) e valores médios (vm) dos sintomas positivados no GNF para os grupos masculino, feminino e total. Canoas, RS, 2009.
VALOR MÉDIO EM GNF (vm)
SISTEMA A B C D E F VALOR RELATIVO (vr) 11,1 20 20 16,6 33,3 16,6 Masculino (n = 8) (vm) 3,25 1,75 1,25 1,75 0,00 2,88 Feminino (n = 7) (vm) 2,71 2,14 0,86 1,00 0,14 1,57 Total (n = 15) (vm) 3,00 1,90 1,10 1,40 0,07 2,27 Nota: vm = n(St) / n(G) → n(St) = número total de sintomas em cada Sistema; n(G) = número total de pessoas em cada subgrupo: masculino (8), feminino (7) e total (15). Apêndice E.
Tabela 5: Médias relativas parciais (mr) dos sistemas sintomáticos por subgrupo. Canoas, RS, 2009.
MÉDIAS RELATIVAS PARCIAIS DOS SISTEMAS SINTOMÁTICOS (mr)
GRUPO GF – Fluorose GRUPO GNF – Não Fluorose
SISTEMA Masculino Feminino Grupo Masculino Feminino Grupo
A 35,3 41,96 38,52 36,08 30,08 33,3 B 44,2 48,2 46,2 35 42,8 38 C 22,8 26,6 24,8 25 17,2 22 D 21,41 31,37 26,23 29,05 16,6 23,24 E 6,99 20,98 13,99 0 4,66 2,33 F 40,34 43,66 42 47,81 26,06 37,68
Nota: mr = vm x vr
A partir das médias relativas (mr), o IESF (Índice de Efeito Sistêmico do Flúor)
foi calculado a cada um dos subgrupos de GF e GNF, conforme a formulação
matemática seguinte:
Σ [mr(A) + mr(B) + mr(C) + mr(D) + mr(E) + mr(F)]
IESF = n(S)
Onde:
mr = média relativa do sistema.
A, B, C, D, E, F = sistemas abordados.
n(S) = número de sistemas abordados. Neste estudo, seis (6).
75
Por fim, como requisito de qualificação da ferramenta, foi adotado, na
condição de GF/GNF, o seguinte critério:
0 < IESF <1 = associação negativa (-)
IESF > 1 = associação positiva (+)
IESF = 1 → valor nulo (o)
O indicador pode, então, ser aplicado aos dois grupos de estudos, GF e GNF,
para as devidas avaliações sobre os efeitos do Flúor, entre um e outro grupo.
4.6.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO, EXCLUSÃO E DE ANÁLISE DE DADOS
Para inclusão no estudo foram considerados todos os pacientes da faixa
etária preconizada, quando os responsáveis se mostraram solícitos à abordagem do
inquérito, e assinaram o consentimento informado.
Formulários com campos de observação ou informação incompletos, que não
puderam ser revistos no prazo da coleta, foram refutados. Dos setenta e cinco
formulários, cinco foram excluídos por esse motivo. Também, foram excluídos do
cômputo da fluorose os defeitos procedentes do desenvolvimento do esmalte
dentário, previstos pela Federação Dentária Internacional (FDI, 1992) como
opacidades difusas e hipoplasias de natureza não fluórica (McDONAGH et al.,
2000).
Para análise de dados, foram plotados, em planilha Excel (™Microsoft Co.),
os dados das variáveis, numeração do formulário, idade, gênero, tempo de
amamentação em meses, ITF para os vinte dentes decíduos, ITF para vinte e oito
dentes permanentes, sistemas A, B, C, D, E, F (APÊNDICE D), e frequências das
fontes de Flúor, água (2), higiene bucal (3) e alimentos (10).
Para análise do IPF e do ICF, a população foi abordada por grupo dentário
(decíduo, permanente e agrupados), e por gênero (masculino, feminino e
agrupados), num total de nove subgrupos. A classificação em dois grupos (GF e
GNF) serviu de base para análise das médias relativas e do IESF em relação aos
grupos, à amamentação e às fontes de Flúor. Nessa nova ordem, o contingente de
subgrupos foi reduzido somente para a abordagem por gênero (masculino, feminino
e agrupados).
Assim, seguindo-se os critérios apresentados, o universo de pesquisa esteve
76
representado por 70 (setenta) formulários, operacionalizados na população alvo
desde o mês de janeiro, e agrupados para análise no último dia útil de junho do
corrente ano. A Tabela 6 adiante demonstra como a população ficou representada
na amostra obtida no tempo de estudo.
Como a Divisão Odontológica está inserida no contexto do HACO, a faixa de
pacientes concorrente ao hospital corresponde a mesma, para cada um dos setores
operacionais desse sistema hospitalar, inclusive para a Odontologia.
A metodologia, agora consolidada, dará suporte à análise dos resultados
pertinentes aos objetivos específicos da situação problema.
77
5 RESULTADOS
No universo de pesquisa abordado, a amostra de setenta inquéritos,
correspondeu a 4,62% do total de usuários do HACO, para a faixa etária de estudo;
sendo 2,38% (36 inquéritos) pertencentes ao gênero masculino, e 2,24% (34), ao
gênero feminino (Tabelas 1). Na Tabela 6, pode-se ainda observar a distribuição da
amostra pelas idades componentes da faixa etária.
Tabela 6: Amostra estudada de janeiro a junho, em números absolutos. segundo idade, gênero e presença de fluorose. Canoas, RS, 2009.
Masculino
Feminino Gênero
Idade
s/F
c/F
Total
s/F
c/F
Total
Total
Geral
6
2
1
3
2
1
3
6
7
1
1
2
0
0
0
2
8
0
2
2
2
3
5
7
9
0
8
8
1
6
7
15
10
3
7
10
1
6
7
17
11
2
3
5
1
2
3
8
12
0
3
3
0
6
6
9
13
0
1
1
0
2
2
3
14
0
2
2
0
1
1
3
Total
8
28
36 (2,38%)
7
27
34 (2,24%)
70(4,62%)
s/F
8
-
-
7
-
-
15(21,43%)
c/F (*IPF)
-
28
-
-
27
-
55(*78,57%)
Nota: s/F, sem fluorose; c/F, com fluorose (* IPF – Índice de Prevalência de Fluorose = 78,57%). Na população de elementos dentários, foram contabilizados presentes,
quatrocentos e sessenta e sete decíduos, e mil cento e setenta e cinco
78
permanentes. Quanto ao gênero, a distribuição foi de 251 decíduos e 595
permanentes, para o gênero masculino, e para o gênero feminino, 216 decíduos e
580 permanentes (Tabela 7).
Assim, na população de usuários do HACO, dentro da faixa etária dos 06 aos
14 anos, observou-se equilíbrio entre os gêneros, masculino (49,77%) e feminino
(50,26%), com ligeira vantagem ao último (Tabela 1). A mesma observação pode ser
constatada na população amostral (2,38% e 2,24%), porém a vantagem foi para o
gênero masculino (Tabela 6).
Essa distribuição equitativa, obtida entre os usuários, já permite afirmar que o
tipo de amostragem aplicado foi eficaz em relatar a realidade global de distribuição
quanto ao gênero para o universo de estudo (Tabelas 1 e 6).
Especificamente, na população dental, o contingente de permanentes
(71,56%) superou o de decíduos (28,44%). Nela, a do gênero masculino (29,67%)
foi superior a do gênero feminino (27,14%) no contingente de decíduos. Porém, no
contingente de permanentes, a do gênero feminino (72,86%) superou a do
masculino (70,33%). Assim, quanto ao número de dentes presentes, o gênero
masculino foi maior em decíduos, e menor em permanentes; enquanto o feminino foi
menor em decíduos, e maior em permanentes. Isto significa que no gênero feminino
houve maior substituição de dente decíduo por permanente (Tabela 7).
No entanto, comparando-se as médias de dentes presentes, observa-se que
não há diferença entre os gêneros. Já na comparação das médias por pessoa de
dentes com fluorose, observa-se grande diferença entre os gêneros (Tabela, 7).
Na avaliação do Índice de Prevalência de Fluorose (IPF) para a população do
HACO, observou-se que este foi de 78,57% (Tabela 6), e para o contingente de
dentes presentes de 40,99%, sendo 15,20% para a dentição decídua, e 51,23% para
a dentição permanente (Tabela 7). Apenas 15 usuários (21,43%), dos 70 analisados,
não apresentaram fluorose (Tabela 6). Na população masculina, as taxas de
prevalência atingiram 7,57% em decíduos e 40,67% em permanentes. Enquanto, na
feminina, as taxas foram de 24,07% e 62,07 respectivamente (Tabela 7).
Comparando-se as médias de dentes presentes entre os grupos masculino e
feminino não se observou diferenças significativas (p = 0,86)
Pela distribuição em subgrupos (Tabela 7), foi constatado que o percentual de
dentes com fluorose no gênero feminino (51,76%) superou o do masculino (30,85%)
79
em 20,91%. Comparando-se as médias (15,26 ± 6,81 e 9,32 ± 6,67) pelo teste t de
student nestes dois grupos, observou-se diferenças significativas (p = 0,00192).
A Tabela 7 mostrou que a fluorose da dentição permanente superou a da
decídua em todos os grupamentos. No cômputo geral em 36,03% (51,23% para
15,20%); no gênero masculino em 33,10% (40,67% para 7,57%); e no gênero
feminino em 38,00% (62,07% para 24,07%). A Tabela 7 ainda demonstra que a
fluorose no gênero feminino superou a do masculino tanto nos decíduos, em 16,50%
(24,07% para 7,57%), como nos permanentes, em 21,40% (62,07% para 40,67%).
Portanto, gênero feminino e dentes permanentes foram as variáveis com maior
prevalência de fluorose no HACO
Tabela 7: Número de dentes presentes e com fluorose, segundo a dentição e o gênero. Média e desvio-padrão de dentes presentes e com fluorose por pessoa.
Canoas, RS, 2009.
Dentes Presentes
Dentes com Fluorose Dentição
n(D) % n (F) % n(D) Decídua 467 28,44 71 15,20 Permanente 1175 71,56 602 51,23 Total 1642 100,00 673 40,99 Média - DP 23,46 ± 2,12 -
15,26 ± 6,81** - Nota: ** Teste F: p = 0,91; Teste t: p = 0,00192. * Teste F: p = 0,40; Teste t: p = 0,86.
As Tabelas 8 e 9 evidenciam, em números absolutos, e em percentuais, a
distribuição dos dentes decíduos e permanentes nos diversos graus de fluorose do
Índice TF.
Observa-se, na Tabela 9, que o grau 1 do ITF engloba o maior percentual de
dentes com fluorose (64,64% no total, 84,67% no gênero masculino e 51,94%, no
feminino). Até o grau TF2, concentram-se de 67, 31% a 98,34% de todos os dentes
80
com fluorose em todos os subgrupos. Enquanto, nos decíduos o subtotal dos dentes
com TF3 ou mais é de mais de 30%, nos permanentes é de 1,66% no gênero
masculino e de 14,45%, no feminino.
Esses dados indicam maior severidade de fluorose nos decíduos do que nos
permanentes, e maior no gênero feminino, do que no masculino.
Tabela 8: Distribuição em números absolutos (n) dos dentes presentes e dos graus parciais de fluorose pelo ITF, segundo a dentição e o gênero. Canoas, RS, 2009.
Graus Parciais de Fluorose do ITF (n)
Total
Masculino
Feminino
Dentição
Dentição
Dentição
Graus
do
ITF
Dec Perm Total Dec Perm Total Dec Perm Total
TFO 396 573 969 232 353 585 164 220 384
TF1 42 393 435 12 209 221 30 184 214
TF2 6 153 159 1 29 30 5 124 129
TF3 14 38 52 4 0 4 10 38 48
TF4 2 9 11 2 3 5 0 6 6
TF5 2 0 2 0 0 0 2 0 2
TF6 5 1 6 0 1 1 5 0 5
TF7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TF8 0 1 1 0 0 0 0 1 1
TF9 0 7 7 0 0 0 0 7 7
Total 467 1175 1642 251 595 846 216 580 796
81
Tabela 9: Número de dentes com fluorose (n de F) e distribuição em percentuais (%) dos dentes com fluorose, segundo os graus parciais pelo ITF, dentição e gênero.
Em relação ao ICF modificado, adotado neste estudo, pode-se afirmar que no
contingente de dentes permanentes todos os valores encontrados superaram o
limiar de segurança da fluorose para a comunidade em questão (Tabelas 10, 11 e
12).
O gênero feminino evidenciou ICF expressivo em todos os subgrupos,
decíduos (0,59), permanentes (1,34) e agrupados (1,14) (Tabela 12). Já, no gênero
masculino, o ICF foi maior para os permanentes (0,82) e agrupados (0,63), mas não
para os decíduos (Tabela 11). Já no agrupamento dos gêneros, o ICF se mostrou
maior nos permanentes (1,08) e agrupados (0,88); e muito próximo do limiar (0,4)
para os decíduos (0,37%), conforme Tabela 10.
Dessa forma, diante da metodologia empregada, a fluorose no HACO se
constitui num problema de Saúde Pública, afetando tanto o gênero masculino como
o feminino na dentição mais significativa, a permanente.
O contexto fica mais evidente na Figura 2, que relaciona os diferentes valores
de ICF, distribuídos por gênero e por grupos dentários, e mostra que no geral os
valores superam em muito o valor de referência (0,4).
84
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
GRUPO 0,37 1,08 0,88
MASCULINO 0,18 0,82 0,63
FEMININO 0,59 1,34 1,14
Decíduos Permanentes Agrupados
ICF
Figura 2: Distribuição do ICF por gênero e grupos dentários. Canoas, RS, 2009. Nota: O símbolo aponta ICF acima do limiar de segurança para problema de Saúde Pública.
Visando avaliar a associação entre IPF e ICF, observa-se na Tabela 13 que,
no HACO, todos os valores de IPF acima dos 20% demonstraram ICF significativo
para problema de Saúde Pública (*). Isso ocorreu devido ao fato do gênero feminino
ter apresentado uma maior distribuição de fluorose nos graus moderado e severo,
acima do TF3 (Tabela 9) detentores de maior peso no cálculo do ICF (Tabela 12).
Para os outros IPF abaixo dos 20% o ICF se manteve aquém do limiar de segurança
(#).
Tabela 13: Relação entre IPF e ICF. Canoas, RS, 2009.
GRUPO
MASCULINO
FEMININO
Índice
Total
Perm
Dec
Total
Perm
Dec
Total
Perm
Dec
IPF
40,99
51,23
15,20
30,85
40,67
7,57
51,76
62,07
24,07
ICF
0,88*
1,08*
0,37#
0,63*
0,82*
0,18#
1,14*
1,34*
0,59*
Nota: (*) ICF acima do limiar de segurança para problema de Saúde Pública. (#) ICF abaixo do limiar de segurança para problema de Saúde Pública.
85
Para avaliar se existe influência do Flúor em outros sistemas orgânicos, além
da fluorose dentária, esta variável foi usada para dividir a amostra em dois grupos,
um com fluorose dentária – GF, e outro sem sinal de fluorose – GNF, conforme
Tabela 6.
Em cada grupo, ainda divididos por gênero foram calculados os valores
médios (vm) dos sintomas positivados de perguntas sobre seis sistemas orgânicos
(Tabelas 3 e 4). O produto do valor médio dos sintomas com o valor relativo (vr) do
respectivo sistema resultou na média relativa (mr) de cada sistemas nos diversos
subgrupos (Tabela 5 e Figura 3).
Entre os grupos GF e GNF a distribuição das médias relativas dos sistemas
dos subgrupos masculino, feminino e agrupados, em cada um dos seis sistemas
abordados, mostrou-se maior no grupo com fluorose em quatorze dos dezoito
subgrupos analisados. Apenas no subgrupo masculino de alguns sistemas (A, C, D e
F), as médias foram menores que o grupo sem fluorose. Nos sistemas B e E estas
médias relativas foram maiores em todos os subgrupos.
O grupo fluorose (GF), portanto, obteve médias relativas parciais na sua
maioria superiores ao grupo de não fluorose (GNF), o que pode indicar a
possibilidade da fluorose estar acompanhada de diversos outros distúrbios da
saúde, em diferentes órgãos e sistemas.
86
0
10
20
30
40
50
60
A 35,3 41,96 38,52 36,08 30,08 33,3
B 44,2 48,2 46,2 35 42,8 38
C 22,8 26,6 24,8 25 17,2 22
D 21,41 31,37 26,23 29,05 16,6 23,24
E 6,99 20,98 13,99 0 4,66 2,33
F 40,34 43,66 42 47,81 26,06 37,68
Masculino Feminino Grupo Masculino Feminino Grupo
GRUPO NÃO FLUOROSEGRUPO FLUOROSE
Figura 3: Médias relativas parciais (mr) dos sistemas sintomáticos A, B, C, D, E, F, distribuídas por grupo com fluorose e sem fluorose, e por gênero. Canoas, RS, 2009. Nota: O símbolo identifica os Sistemas que obtiveram maior média relativa no grupo de fluorose.
A partir das médias relativas parciais dos sistemas sintomáticos, foram
encontrados os Índices de Efeitos Sistêmicos do Flúor (IESF), nos grupos GF e
GNF, em seus respectivos subgrupos (Figura 4).
Como na razão GF/GNF para valores maiores que 1 (quando GF é maior),
considera-se uma relação positiva, o grupo GF apresentou mais sintomas adversos
em outros órgãos, além da fluorose dentária, que podem ser devidas à ingestão do
Flúor.
A Figura 4 mostra essa propriedade do IESF para indicar manifestações
fluóricas adversas principalmente no gênero feminino.
87
Figura 4: Índices de Efeitos Sistêmicos do Flúor (IESF) e suas respectivas razões entre GF e GNF. Razão GF/GNF > 1 = associação positiva (+). Canoas, RS, 2009. Nota: O símbolo indica associação positiva (+) do IESF.
A Tabela 14 demonstra os valores médios de frequência encontrados para as
fontes de Flúor abordadas, duas de água, três de higiene bucal e dez de alimentos,
além do valor médio, em meses, do período de amamentação dos participantes,
todos distribuídos por grupo de estudo.
No confronto entre os grupos GF e GNF, a média de tempo da amamentação
foi maior no Grupo Não Fluorose (8,53 ± 9,64 para 12,87 ± 10,11). Apenas para o
subgrupo masculino, a média foi maior no Grupo Fluorose (10,2 ±11,27 comparado
com 8,75 ± 5,04). O subgrupo feminino de fluorose apresentou menor média de
tempo de amamentação (6,8 ± 7,41 meses), diminuindo a média no grupo como um
todo.
Esse resultado parece indicar no subgrupo feminino a amamentação como
fator de proteção; ou seja, as meninas que não apresentaram fluorose mamaram
mais tempo (17,57 ± 12,66 meses) em relação as que apresentaram fluorose, e que
mamaram menos (6,8 ± 7,41 meses).
Comparando as médias de tempo de amamentação entre os gêneros (10,2 ±
11,27 e 6,8 ± 7,41) no grupo de fluorose, observa-se que a média no gênero
02468
101214161820222426283032343638
IESF GF 28,51 35,46 31,96
IESF GNF 28,82 22,9 26,09
Razão GF/GNF 0,99 1,55 1,22
Masculino Feminino Grupo
88
masculino é maior que no feminino. No entanto, esta diferença não foi significativa (p
= 0,20), certamente em função dos elevados valores das variabilidades nos dois
grupos, e que são significativamente diferentes (Teste F: p = 0,04). Buscou-se,
então, observar a correlação entre estas duas variáveis, sendo encontrados os
seguintes valores de correlação (r) entre as variáveis, tempo de amamentação e
prevalência de fluorose: para todo o grupo, r = -0,21; para o grupo do gênero
masculino, r = - 0,26; e para o feminino r = 0,01. No grupo como um todo e no
gênero masculino, obteve-se coerência entre os testes, o que não foi observado no
gênero feminino.
As correlações observadas, r = -0,21 (grupo); r = -0,26 (gênero masculino)
são de fraca intensidade (CALLEGARI-JACQUES, 2004), mas como a variável
fluorose sofre múltiplas influências (fontes de ingestão, concentração fluórica, fatores
geográficos, fatores climáticos, pH, etc.) este valor, mesmo fraco, pode ser indicativo
de interferência no processo da patologia.
Como as correlações negativas indicam que enquanto uma variável aumenta
(tempo de amamentação), a outra diminui (prevalência de fluorose); neste caso se
pode concluir que a amamentação poderia ser um fator de proteção à fluorose.
Já para as fontes de Flúor, as médias de frequências de oito dos nove
subgrupos analisados foram maiores no grupo da fluorose. Apenas no subgrupo
masculino da fonte água a média foi menor (1,86/1,88). Parece indicar assim que o
uso de maior freqüência de fontes fluóricas favorece a fluorose.
89
Tabela 14: Distribuição das médias e desvios-padrão do tempo de amamentação, e dos valores médios, e média ponderada, das frequências de consumo das fontes de
Flúor. Canoas, RS, 2009.
Grupo Fluorose
Média de Amamentação
Valores médios das frequências de consumo das fontes de Flúor
Média ponderada
(meses) (DP) Água (2)
Higiene (3)
Alimentos (10)
Fontes-F (15)
Masculino
10,2 ± 11,27
1,86
2,00
5,71
4,45
Feminino
6,8 ± 7,41
1,89
2,07
5,81 4,54
Grupo
8,53 ± 9,64
1,88
2,04
5,77 4,51
Grupo Não Fluorose
Média de Amamentação
Valores médios das frequências de consumo das fontes de Flúor
Média ponderada
(meses) (DP) Água (2)
Higiene (3)
Alimentos (10)
Fontes-F (15)
Masculino
8,75 ± 5,04
1,88
1,88
5,25
4,13
Feminino
17,57 ± 12,66
1,57
2,00
4,71
3,75
Grupo
12,87 ± 10,11
1,73
1,93
5,00
3,95
Nota: Média ponderada = [2 x (Água) + 3 x (Higiene) + 10 x (Alimentos)] / 15 Comparação entre gêneros para amamentação em GF: Teste F: p = 0,04; Teste t: p = 0,20 Comparação entre gêneros para amamentação em GNF: Teste F: p = 0,03 ; Teste t: p = 0,12
Como análise final, buscou-se interrelacionar IESF, média de tempo de
amamentação e médias de frequências de fontes fluóricas para observar o
comportamento do IESF frente a medidas de estímulo à fluorose (fontes) e uma de
proteção à patologia (amamentação), conforme já apresentado.
Como já foi observado na Figura 4, o IESF se mostrou maior no grupo
fluorose, em relação ao de não fluorose, tanto para o grupo total de participantes
como para o subgrupo feminino.
Comparando-se o IESF com a média do tempo de amamentação (Figura 5),
verifica-se que no grupo fluorose esses mesmos grupos apresentaram também
menor período de amamentação, o que seria de se esperar se a amamentação for
um fator de proteção contra os demais efeitos adversos do Flúor.
90
Como já mostrado na Tabela 14, as médias de frequências de consumo das
fontes de Flúor, assim como suas médias ponderadas se mostraram maiores no
grupo de fluorose, exceto a fonte água para o gênero masculino, o que também
ocorreu com os IESF que foram maiores no grupo da fluorose, com exceção do
gênero masculino. Isso pode indicar que os efeitos sistêmicos adversos estejam
vinculados a maior frequência das fontes de ingestão de Flúor (Figura 5).
Com base nestes dados, pode-se concluir que o IESF representou
adequadamente os efeitos adversos da influência fluórica, como também refletiu a
influência protetora da amamentação, configurando-se, assim, numa ferramenta
capaz de mensurar a influência do Flúor na saúde bucal e sistêmica.
A Figura 5 ilustra este interrelacionamento entre IESF, fontes de Flúor e
tempo de amamentação, na análise da interação entre fluorose e efeitos sistêmicos.
91
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Masculino
Feminino
Grupo
Masculino
Feminio
GrupoG
FG
NF
MP Fontes (15) 4,45 4,54 4,51 4,13 3,75 3,95
vm Alimento (10) 5,71 5,81 5,77 5,25 4,71 5
vm Higiene (3) 2 2,07 2,04 1,88 2 1,93
vm Água (2) 1,86 1,89 1,88 1,88 1,57 1,73
Mm Amamentação 10,02 6,8 8,53 8,75 17,57 12,87
IESF 28,51 35,46 31,96 28,82 22,9 26,09
Masculino Feminino Grupo Masculino Feminio Grupo
GF GNF
Figura 5: Distribuição dos valores do IESF, Amamentação e Fontes de Flúor. Canoas, RS, 2009. Nota: Mm = média de tempo da amamentação em meses. MP = média ponderada da frequência de consumo das 15 fontes de Flúor, pelos valores médios (vm) das fontes fluóricas: Água (2 tipos), Higiene bucal (3 tipos) e Alimentos (10 tipos). Apêndice E.
Esses resultados da população alvo oferecem suporte para consolidar uma
discussão mais efetiva junto à literatura referenciada, quanto aos efeitos da ingestão
continuada de Flúor.
92
5 DISCUSSÃO
Diante dos resultados analisados, agora é possível estabelecer um confronto
com a literatura, no sentido de se extrair, novas direções para o conhecimento da
influência da ingestão de Flúor no organismo, ou ratificar os conceitos já
estabelecidos.
Para o universo de estudo abordado, o propósito foi de averiguar a influência
das medidas preventivas fluóricas nos pacientes de 06 a14 anos do HACO, com
base na prevalência da fluorose, medida pelo IPF, convencionalmente usado nos
estudos da patologia. Para aferir o impacto da fluorose na comunidade estudada, o
ICF foi modificado, seguindo-se os parâmetros de equiparação, entre os índices DI e
ITF, de Gonzáles-Sierra e Vázquez-García-Machinena (2008).
O índice construído para avaliar os efeitos sistêmicos do Flúor (IESF), que foi
estruturado nos moldes do ICF, apresentou sensibilidade para quantificar os
distúrbios sistêmicos vinculados com a fluorose. O efeito-medida do indicador é o de
ser diretamente proporcional aos fatores que incrementam a fluorose (médias de
freqüência de uso de fontes de Flúor), e inversamente proporcional àquele que
exerce fator de proteção à patologia (amamentação). Essa foi a forma usada para
quantificar sintomas adversos positivados do inquérito de saúde dos grupos de
afetados e não afetados pela fluorose, uma vez que ainda não foram encontrados
parâmetros na literatura para este tipo de abordagem.
Embora, os valores de prevalência de fluorose da literatura costumem vir
associados tão somente com a concentração do íon fluoreto na água de consumo, a
presença de fluorose, onde a fluoretação não é exercida, permite inferir a
participação de outras fontes no processo da formação patológica (WHITFORD,
1994; COLQUHOUN, 1997; OLIVEIRA JÚNIOR et al., 2006).
Este estudo teve como preocupação quantificar outros efeitos adversos da
ingestão do Flúor, bem como a existência de outras possíveis fontes de ingestão do
fluoreto, e avaliá-las. Para alcançar estes objetivos, estes dados serão discutidos,
considerando-se a literatura sobre o assunto.
Segundo Dean (1942), na concentração da água em torno de 1ppm, a
fluorose na população se estabeleceria na casa dos 20%, com efeito tão brando que
não seria percebida nem pela criança nem pelos pais. Essa situação, aparentemente
vem sendo ratificada por alguns estudos que se prontificaram a avaliar a auto-
93
percepção do problema (KOZLOWSKI; KOZLOWSKI JÚNIOR, 2000; MENEZES et
al., 2002; OLIVEIRA JÚNIOR et al., 2006; ALVES SILVA et al., 2007). Interessante
frisar que esses mesmos estudos fazem suas ressalvas contrárias a Dean, quanto à
fluorose em graus mais severos.
Na região de Canoas, onde o presente estudo foi realizado, a concentração
de fluoreto, monitorado pela companhia de saneamento local (CORSAN) na faixa de
0,6 ppm a 0,9 ppm, esteve condizente com o ambiente operacional de Dean (1945).
Contudo, os índices de prevalência levantados neste estudo foram de 78,57% para a
amostra (Tabela 6) e de 40,99% para o contingente de dentes presentes (Tabela 7),
muito além da observação de Dean, segundo Oliveira júnior et al., 2006.
Os valores globais do estudo de Medina-Solis et al. (2008) são de
consonância com os encontrados no HACO. Para a dentição permanente completa,
com exceção dos sisos, o autor levantou índice de 82,2% no gênero masculino, e de
81,1 no gênero feminino.
Embora a faixa etária estudada por Medina-Solis et al. tenha sido entre 12 e
15 anos, e no HACO, entre 06 e 14, a prevalência da fluorose global nos dois
gêneros também foram igualmente altos, ou seja, no HACO, a fluorose esteve
presente em 77,78% no gênero masculino, e 79,41% no gênero feminino (Tabela 6).
Altos valores de fluorose em comunidades brasileiras já foram observados por
diversos autores, conforme revisão apresentada por Cangussú et al. (2002). No
entanto, Oliveira Júnior et al. (2006) asseguram que o IPF não ultrapassa aos 20%,
na maioria dos estudos elaborados pelas Diretorias Regionais de Saúde brasileiras.
Os valores do HACO encontram correspondência com o estudo de Menezes
et al. (2002), onde os autores, avaliando uma população de 10 a 14 anos, em área
de fluoretação a 0,7 ppm, encontrou índice global de fluorose de 72%. Apesar do
alto índice, a conclusão do estudo apontou para uma carência de percepção do
problema por parte dos envolvidos, semelhantemente ao que preconizou Dean
(1942). Entretanto, sob índice bem mais baixo, como o de 31,2% de Martins,
Pinheiro e Paiva (2003), citado por Alves Silva (2007), para uma população de 6 a
12 anos, a fluorose foi percebida como prejudicial à saúde dos envolvidos em todos
os seus graus de expressão.
A grande disparidade entre os índices de fluorose encontrados, 20% e 80%,
levantam o questionamento sobre as concentrações de Flúor ingeridas pelas
pessoas. Como Pereira e Moreira (1999) não observaram muita diferença entre os
94
índices, e as concentrações de Flúor na água seguem critérios bem estabelecidos, o
problema para a obtenção de medidas tão diferentes, indica a possibilidade de
ingestão da substância por meio de outras fontes. Neste estudo, ficou evidenciada a
participação de outras fontes, além da água no processo da fluorose, o que pode ser
a causa do índice tão elevado nos usuários do HACO.
Dean (1942) também estipulou em 0,4 o valor como limiar de segurança para
o controle da fluorose numa determinada comunidade. Apesar dos estudos recentes
procurarem focar o impacto do agravo à condição da auto-percepção (KOZLOWSKI;
KOZLOWSKI JÚNIOR, 2000; MOYSÉS et al., 2002; ALVES SILVA et al., 2007), o
referencial de Dean é ainda o parâmetro substantivo, para indicar a evolução do
problema no contexto de Saúde Pública.
Neste estudo, o cálculo do ICF, dentro das considerações estipuladas na
metodologia, apontou o valor de 0,88 para a população abordada (Tabela 10). A
despeito do método empregado no HACO, o estudo da equipe de Oliveira Júnior et
al. (2006) deixou claro que o ICF acompanha em proporcionalidade o
comportamento do IPF. Os autores encontraram nas prevalências de 16,83%;
27,6%; 31,4%; e 32,64% os ICF respectivos de 0,24; 0,38; 0,42; e 0,44. Observa-se
que IPF maior que 30% se relaciona com ICF acima de 0,40, que é o limite de
segurança indicado por Dean (1942). A Tabela 13 e a Figura 3 demonstram que os
IPF e ICF do HACO também foram concordantes em proporcionalidade, mas
somente os valores de IPF abaixo de 20% tiveram ICF abaixo desse limite.
No cálculo do ICF, os graus moderado e severo assumem maior peso. Numa
comunidade, onde a fluorose sofre maior distribuição para além da faixa branda,
mesmo um IPF abaixo dos 30% já é possível indicar uma significância para o
agravo. Essa foi a condição constatada na população do HACO no subgrupo
feminino decíduo, onde o IPF de 24,07% já permitiu um ICF de 0,59 (Tabela 13).
Desta forma, fica evidente que a partir de uma IPF de 20%, o ICF já tende a
ser indicativo para problema de Saúde Pública. No estudo de Martins, Pinheiro e
Paiva (2003), em Alves Silva et al. (2007), num IPF de 31,2%, os autores
encontraram 56,7% de percepção positiva pelos pais dos meninos, e 45,1% pelos
pais das meninas, sendo que a maioria deles considerou o problema como
prejudicial à saúde bucal dos filhos. Neste estudo esta variável não foi averiguada.
Fazendo-se valer da metodologia de Dean, os ICF encontrados por Medina-
Solis et al. de 1,75 na avaliação da dentição completa, com IPF de 81,7%, e de 1,11
95
na avaliação da dentição reduzida, com IPF de 58,7%, servem para consolidar a
conclusão acima, e o emprego da metodologia adotada neste estudo para o cálculo
do ICF, quando utilizado o ITF, ao invés do DI, conforme preconizado por Gómez-
Assim, quanto ao impacto do problema na população em foco, pode-se afirma
que a fluorose no estudo do HACO adquiriu o status de problema de Saúde Pública,
dentro dos preceitos de Dean (1942).
Menezes et al. (2002), Shulman et al. (2004) e Baldani et al. (2008) ratificaram
a assertiva de Dean (1942) de que a fluorose não seria percebida pela população
envolvida, e portanto não se configuraria como problema de Saúde Pública. Embora
este estudo não tenha considerado essa questão, é válido ressaltar que o ICF
denuncia a necessidade de um estado de atenção básica a esse contexto ignorado.
Todavia, o problema costuma inferir medida assistencial, quando o
componente antiestético já se faz presente. No HACO, a prevalência do componente
antiestético da fluorose (TF3 ao TF9) foi de 11,74% (Tabela 9), semelhante ao
indicado por Mcdonagh et al. (2000) em estudo de metanálise, que foi de 12,5%.
O gênero feminino continuou apresentando maior severidade para o
problema, apresentando taxa de 16,75% (Tabela 9). Isso significa que este grupo
apresenta fluorose moderada e severa em mais de 15% dos dentes da população.
Portanto, a evolução da fluorose pode não ser percebida pela população em
foco, mas se mostra claramente através dos indicadores epidemiológicos,
contrariando as conclusões de Kozlowsky e kozlowski Júnior (2000) e Moysés et al.
(2002) que não justificam a fluorose como um problema de Saúde Pública, em
virtude de ser um problema rotineiramente de baixa percepção pelos envolvidos na
questão.
É ainda conveniente lembrar que dos cinco requisitos de Chaves (1986),
citado por Kozlowski e Kozlowski Júnior (2000), para o problema de Saúde Pública,
o grau de interesse da comunidade afetada é apenas um deles. Considerando-se a
cultura de benevolência ao Flúor adotada por Dean (1942) e a falta de observância
mais acurada aos preceitos de Waldbott (1956), que percebeu intoxicação crônica
de Flúor, mesmo sob baixas concentrações da substância na água, essa é uma
condição que pode se mostrar equivocada, pois é comum o despertar do afetado à
medida que a patologia evolui para graus mais acentuados em severidade
(KOZLOWSKI; KOZLOWSKI JÚNIOR, 2000; MOYSÉS et al., 2002).
96
A comunidade não tem porque demonstrar interesse sobre uma situação, a
qual desconhece os possíveis danos para além do campo estético. Assim as
conclusões de Menezes et al. (2002), Shulman et al. (2004) e Baldani et al. (2008),
considerando a falta de percepção da população para o problema, implicam tão
somente em intervenção mais intensiva de medidas profiláticas à base de Flúor,
podendo comprometer ainda mais a saúde bucal e geral dos usuários.
Somente dando ênfase ao número de afetados por fluorose e outros efeitos
adversos, e da seriedade do dano nos mais diversos graus de comprometimento, é
que se pode avaliar um agravo como um provável problema de Saúde Pública. Essa
é uma concepção dentro da dinâmica interativa dos requisitos de Chaves (1986),
citado por Kozlowski; Kozlowski júnior (2000). Neste enfoque, pode-se afirmar que a
população do HACO merece atenção voltada a problema de Saúde Pública.
Os estudos de Strunecká; Patocka e Connett (2004) e Schuld (2005)
preconizam a observação da fluorose como forma de identificar precocemente a
intoxicação do organismo pelo Flúor, conforme alerta de Waldbott (1956). Contudo, a
literatura ainda não oferece forma de mensurar essa possível relação entre fluorose
dentária e efeitos adversos.
Buscando-se uma forma de dimensionar esta questão, observou-se que as
médias dos sintomas, levantados no inquérito de saúde, para cada um dos seus
respectivos sistemas, abordados na literatura, no grupo fluorose (GF) superaram as
do grupo não fluorose (GNF), conforme Figura Tabelas 3 e 4.
A relação foi positiva em todos os sistemas. No Sistema A (Sistema Funcional
Regular) na razão de 3,47/3,00; no Sistema B (Sistema Estomatognático) 2,31/1,90;
no Sistema C (Sistema Locomotor) 1,24/1,10; no Sistema D (Sistema Neuro-
endôcrino-imunitário) 1,58/1,40; no Sistema E (Gênito-reprodutor) 0,42/0,07; e
finalmente no Sistema F (Neuro-psico-comportamental) 2,53/2,27.
Dessa forma, os resultados conferiram com as conclusões da equipe de
Strunecká, de Schuld e Waldbott, no que concerne à relação íntima entre fluorose e
efeitos adversos.
Quanto à relação concentração de Flúor e fluorose, há praticamente
consenso na literatura para um aumento da patologia, à medida que a oferta do
Flúor aumenta (CANGUSSÚ et al., 2002). O estudo de Wang, Bu; Gu (1997) deixou
isso bem claro, ao demonstrar que a fluorose pode saltar de um índice de
97
prevalência de 1,41% na concentração de 0,82 ppm, para até 43,67%, na de 6,40
ppm.
Assim, o Flúor ofertado por várias vias de acesso pode se somar e produzir
índices de fluorose distintamente aos esperados tão somente pela concentração do
íon na água de consumo.
Para avaliar a condição entre água fluorada e demais fontes fluóricas,
levantadas no inquérito de saúde, buscou-se associar a relação da fonte água com a
de higiene e de alimentação.
No estudo do HACO, foi observada relação positiva para os três grupos nas
razões de 1,88/1,73 para água; 2,04/1,93 para higiene bucal e de 5,77/5,00 para
alimentos (Tabela 14).
Dessa forma, os resultados responderam positivamente aos encontrados por
Wang; Bu; Gu (1997). Ou seja, o grupo fluorose (GF) evidenciou maior ingestão de
Flúor pela fonte água, higiene bucal e alimentação, do que o grupo não fluorose
(GNF), para as mesmas abordagens contidas no inquérito de saúde.
A placenta é tida como barreira natural para transferência de altas doses de
fluoreto ao bebê (BARROS; MATOS, 2005). Segundo Fawell et al. (2006), autor da
diretriz da OMS para a fluoretação, o Flúor tem competência para atravessar a
placenta, mas é encontrado em baixíssimas concentrações no leite materno, em
taxas praticamente iguais as encontradas sob parâmetros plasmáticos.
Para o Comitê sobre toxicidade de produtos químicos nos alimentos dos
Estados Unidos (COT, 2003), lactentes correm menos riscos de fluorose dentária do
que crianças de idade mais avançada, que passam a absorver mais Flúor em pleno
estágio de calcificação dos dentes permanentes. Pois, a calcificação dos decíduos
inicia-se antes do nascimento e avança alguns meses além dele. Porém, a
calcificação dos permanentes se inicia no nascimento e se propaga
aproximadamente até os oito anos de idade. Calcula-se que pelo leite materno a
ingestão de Flúor seja inferior a 0,01 mg/dia, uma condição de segurança bastante
aceitável para a primeira infância.
Buscando-se evidenciar a real participação da amamentação no processo de
fluorose e efeitos adversos do Flúor, foi aplicada no estudo a relação entre
amamentação e fontes fluóricas, uma vez que o poder de influência positiva à
formação de fluorose pela oferta de Flúor é praticamente consenso na literatura
(FAWELL et al., 2006).
98
No estudo do HACO, observa-se na Tabela 14, que o grupo fluorose (GF)
mostrou menor média de amamentação, enquanto que as médias de fontes fluóricas
foram maiores. Já, no grupo não fluorose (GNF), o resultado se inverteu, ou seja, as
médias de amamentação foram maiores e as das fontes foram menores, com
exceção para o subgrupo masculino. Esse resultado demonstra a influência positiva
para a fluorose da maior frequência das fontes de Flúor e a proteção pelo maior
tempo de amamentação.
Ainda que o resultado não tenha sido unânime a todos os subgrupos, ao
menos quanto ao gênero feminino e à população agrupada, pode-se afirmar que a
amamentação exerceu realmente um efeito protetor contra a fluorose, estando em
consonância, portanto, com Fawell et al. (2006), e com o Comitê acima citado (COT,
2003).
Diante desses resultados, foi construído, então, o Indicador IESF para
associar fluorose a efeitos sistêmicos, por meio das médias relativas dos sistemas
sintomáticos abordados (Figura 3).
Para testar a sensibilidade do IESF junto aos resultados até então
averiguados, o indicador foi relacionado com as fontes fluóricas, favorecedoras da
formação de fluorose, e amamentação, de efeito oposto, concomitantemente (Figura
5).
A avaliação revelou que o IESF mostrou associação inversamente
proporcional à amamentação e diretamente proporcional às fontes fluóricas. Esse
resultado permite afirmar que a ferramenta indicou o processo de fluorose associado
aos efeitos adversos do Flúor sobre o organismo, pois o IESF foi construído a partir
das médias relativas sintomáticas obtidas por meio do inquérito de saúde (Figura 5).
Assim, por todos os resultados aqui aferidos, a pesquisa atinge o seu objetivo
de responder a questão problema sobre a influência da ingestão continuada de Flúor
nos usuários do HACO, da faixa etária dos 06 aos 14 anos de idade.
Os índices de fluorose encontrados no HACO, tanto o indicador de
prevalência (IPF), como o de impacto do agravo sobre a população (ICF),
evidenciaram um problema, que embora não seja de fácil percepção pela população
pode, e deve, ser conduzido no sentido do menor prejuízo possível a dois lados de
interesse. Ao paciente, em termo de sofrimento futuro por técnica mais invasiva, e
consequentemente mais sofrimento; à Organização de Saúde, em termo de maior
custo e maior complexidade no gerenciamento posterior.
99
Quanto à associação da fluorose aos efeitos adversos do Flúor na saúde
geral, pode ser constatado que o IESF se mostrou efetivo na conexão da patologia
bucal com os Sistemas orgânicos abordados. Diversas entradas sintomáticas,
relacionadas à funcionalidade regular, estomatognática, locomotora, endócrina,
imunitária, reprodutora e psico-comportamental, puderam ser levantadas e avaliadas
de modo simples por uma ferramenta de fácil aplicabilidade.
Dessa forma, a ingestão continuada de Flúor, proveniente das medidas
preventivas da saúde bucal, pode ser avaliada por indicadores epidemiológicos,
como o IPF, ICF e o IESF, aqui abordados.
Novas pesquisas são necessárias para o aperfeiçoamento do indicador IESF.
Para tanto, algumas recomendações, sobre as dificuldades encontradas neste
trabalho, são agora abordadas:
a) No inquérito de saúde, quanto mais entradas sintomáticas forem
arrazoadas a um sistema, menor será o peso desse sistema na contabilização da
sua média geral. Isso permite a um resultado mais estável entre saída e entrada de
informação enganosa do entrevistado. No cálculo do IESF, cada entrada do menor
sistema (“E”) representou 33,3%, enquanto no maior sistema (“A”), 11,1%. No
cômputo geral, seriam precisos três enganos no sistema “A” para compensar um no
“E”. Na prática, o equívoco torna-se menos prejudicial em sistema com um maior
número de abordagens ao entrevistado (APÊNDICE D).
b) Apesar de o inquérito ter sido bastante abrangente, pelo menos duas
outras abordagens poderiam ter sido contempladas na entrevista, pois se tornaram
de livre acesso, e, como as demais, referidas na literatura. Segundo Susheela (2001)
são as atividades do choro e o início da menarca. Quanto ao choro, por ser maior
em crianças sob a ação do Flúor, e quanto à menarca, por ser mais precoce em
áreas com fluoretação.(APÊNDICE C).
c) O universo amostral deste estudo não permitiu a quantificação da
intensidade dos sintomas de cada abordagem, sendo analisado apenas como
positivo, quando havia registro de qualquer intensidade. Conquanto, em
amostragens maiores, a quantificação dos diferentes registros de uma mesma
abordagem pelos valores “raramente” (1) a “sempre” (5) melhora a eficiência da
abordagem no cômputo final do indicador (APÊNDICE C).
d) Ao cômputo da fluorose, o álbum analógico visual, associado à instrução
sobre os graus da patologia (APÊNDICE C), mostrou-se efetivo ao estudo. Para
100
estudos maiores, indica-se a associação dessa metodologia com a calibração
através do índice Kappa, a fim de possível validação do instrumento a pesquisas
futuras.
e) No desenho abordado, não se pode explorar as diversas possibilidades
estatística do IESF, em virtude da amostragem peculiar ao estudo piloto ter sido
reduzida. Ademais, o objetivo do estudo foi buscar associação simples entre
sintomatologia sistêmica e fluorose dentária, seguindo um critério mínimo de razão
percentual.
Assim, as considerações expostas associadas à metodologia abordada
contribuirão com pesquisas futuras mais abrangentes no contexto da influência do
Flúor na saúde como um todo.
101
6 CONCLUSÃO
A inquietação sobre o efeito do Flúor no organismo humano conduziu a esta
pesquisa, ainda que a fluoretação, há mais de meio século, tenha se servido de
base legal, e ancorado o uso do elemento nas medidas preventivas da saúde bucal.
Inserido no contexto da Saúde Coletiva, a rápida abrangência do Flúor nas
mais variadas forma de acesso ao organismo acabou por despertar o aparecimento
de estudos de interesse antagônico a tão somente ação benéfica advinda do uso por
baixas concentrações da substância.
Surgiu, na literatura, a reclamação de que a proteção contra a cárie dental,
motivo do emprego do Flúor na saúde, obteve a devida importância no contexto de
prevenção e promoção à saúde, mas que a fluorose, primariamente vinculada à alta
concentração do elemento na água de consumo, e posteriormente pelo excesso das
várias fontes de concentrações mínimas, continua não ser percebida como problema
de relevância.
Essa realidade também foi questionada dentro das Organizações de Saúde
da Aeronáutica. Então, julgou-se avaliar, por intermédio de indicadores
epidemiológicos, a possibilidade de efeitos adverso do Flúor na saúde dos usuários
de uma das Unidades do SISAU, o Hospital de Aeronáutica de Canoas.
A pesquisa, estruturada em objetivos intermediários inter-relacionados e de
ascensão progressiva, direcionou o seu propósito no levantamento dos índices de
fluorose, prevalência (IPF), comunitário (ICF) e de efeitos sistêmicos (IESF), em
busca do confronto dos mesmos com os valores de literatura.
O IESF foi construído como forma de confrontar a fluorose, um já conhecido
efeito adverso do Flúor sobre os dentes, com outros efeitos sistêmicos, a serem
investigados nos pacientes do HACO, sob método de entrevista.
Antes da apresentação do referencial teórico de suporte à capacitação
metodológica, foi realizado um esclarecimento sobre o Sistema de Saúde da
Aeronáutica, e principalmente da Organização que serviu de base ao estudo, o
HACO, para que o universo da pesquisa pudesse ser melhor esclarecido ao leitor.
Sedimentou-se o marco teórico da influência do Flúor no campo da saúde sob
enfoque de dois grandes estudiosos: H. T. Dean e G. L. Waldbott.
Os estudos de Dean, pela conexão entre fluorose e redução de cárie dentária
previamente estabelecida, de onde o autor aproveita para deflagrar uma série de
estudos epidemiológicos em diversos Estados americanos. E, ao conseguir associar
102
baixa concentração fluórica e alta performance no controle da cárie, propondo a
fluoração artificial da água como medida profilática em saúde bucal. Em 1945, a
fluoretação se estabelece como medida de Saúde Pública, e Dean entra para a
história como pai da fluoretação.
Walbott representou a contraparte aos preceitos de Dean. Logo após a
medida pública ter sido implementada, ele inicia estudos de avaliação da influência
do Flúor em outros órgãos e sistemas, além dos dentes. Em 1956, publica artigo
comprovando a capacidade desse elemento para produzir a síndrome de intoxicação
crônica, de evolução lenta e progressiva diante da oferta, e de cura, na condição de
remoção total do afetado da influência da substância.
Muitos estudos passaram a se agrupar a um e outro pensamento,
avolumando o número de trabalhos em torno do conteúdo.
No contexto da saúde humana, verificou-se que o Flúor esteve presente como
agente terapêutico, desde o Século XIX, no campo da Homeopatia, abrangendo
manifestações orgânicas gerais. Porém, no campo da saúde bucal, manteve-se
restrito a estudos no âmbito do desenvolvimento da fluorose sobre o esmalte
dentário.
Ficou, também, evidenciada a alta capacidade do Flúor para com as reações
biológicas nas estruturas teciduais. Nos dentes, a propriedade de conferir resistência
contra a carie, foi a responsável por colocá-lo no rol dos nutrientes necessários à
saúde, com defesa inclusive pela OMS. No entanto, tal situação passou a ser
contestada por muitos estudos, que direcionaram seus objetivos para além do
campo bucal.
Quanto às fontes de Flúor, a possibilidade de intoxicação é considerada
preocupante, devido à possibilidade de oferta por múltiplas origens, naturais e
artificiais. O parâmetro de dose tóxica provável pela ingestão de 5 mg/kg
(WHITFORD, 1994), já sofreu redimensionamento para 1 mg/kg na última diretriz da
OMS (FAWELL et al., 2006). Contudo, embora já se tenha consciência da
possibilidade de intoxicação crônica, despertada por muitos estudos, principalmente
para o público infantil, ainda se verifica trabalhos fixando os limiares de toxicidade
em patamares francamente discutidos como elevados.
No mecanismo da fisiologia do Flúor no organismo, pelos processos de
absorção, distribuição e excreção, foi caracterizada a capacidade da substância para
produzir patologias, devido à interferência com outros fatores, além de simplesmente
103
o da concentração. O pH é considerado o fator de maior influência na retenção e
eliminação do excesso do Flúor na função orgânica. Quando muito baixo, prejudica
a excreção do fluoreto, porque aumenta a sua absorção no estômago e diminui a
eliminação nos rins.
O Flúor, ainda, apresenta propriedade de atravessar a placenta, e é
praticamente inexistente no leite materno. Tem grande preferência em se depositar
nos tecidos duros, a exemplo de dentes e ossos, e quando em excesso contínuo
tende a produzir zonas calcificadas atipicamente. O excesso de ingestão fluórica
prejudica muito mais a fisiologia de crianças, velhos e pacientes renais crônicos do
que adultos em condições normais de saúde.
Verificou-se uma grande importância na capacidade do Flúor para alterar as
funções metabólicas do corpo humano. O elemento tem poder de interferir na
estruturação tecidual, alterando assim o aspecto final do órgão em questão. Nos
dentes e ossos, a fluorose é um dos efeitos dessa dinâmica, mas o elemento não se
restringe aos tecidos duros. O Flúor é, ainda, um grande formador de complexos, e
bioquimicamente muito ativo às reações biológicas.
A fluorose é evidenciada como uma condição real da toxicidade do Flúor,
sendo comum ser mensurada por indicadores epidemiológicos, simples ou inter-
relacionados entre si. São comumente avaliadas duas formas de fluorose: uma
dentária e outra óssea ou esquelética. A forma dentária evidenciada visualmente,
enquanto a forma esquelética, apenas por exames complementares.
A fluorose dentária somente pode ser detectada nos dentes presentes em
boca, e acontece quando os mesmos entram no processo de calcificação do esmalte
dentário, período que se estende do nascimento aos 8 anos de idade. Dessa forma,
a fluorose dentária não se manifesta primariamente em adultos, mas, nos ossos, ela
pode se manifestar enquanto houver processo de modificação óssea, ou seja, a vida
toda.
Já é bem entendido, pelos teóricos, que a ocorrência da fluorose está
diretamente relacionada com a oferta de Flúor, sendo que os índices de prevalência
já registrados, a partir da fluoretação, vêm mostrando crescimento contínuo.
Apesar da patologia já ter sido classificada como problema de Saúde Pública,
ela ainda não é percebida adequadamente pelos envolvidos na questão. Os próprios
profissionais de Odontologia têm assegurado a ela uma importância secundária, em
seus procedimentos.
104
Como o conhecimento da patologia tem precedência sobre o processo de
fluoretação, a fluoração artificial das águas de consumo continua a despertar
questionamentos quanto aos princípios éticos de gerenciamento em saúde na
dimensão pública. A fluoretação, por exemplo, faz parte da vida de brasileiros sob
forma obrigatória desde 1975, naqueles municípios com mais de cinquenta mil
habitantes.
Contudo, a despeito dos movimentos oposicionistas, a medida tem crescido
em abrangência em alguns países, mas já vem sendo cessada em outros. Brasil e
Estados Unidos correspondem aos primeiros, e têm apresentado médias
semelhantes de crescimento nas suas respectivas áreas territoriais.
A eficácia da fluoretação tem sido mensurada pela OMS por meio do
indicador de cárie, fato sem consenso no campo literário. A entidade explora a
evidência de uma melhora do indicador quando a taxa de concentração do Flúor na
água sobre 0,1 ppm para 1,0 ppm, mas que estaciona a partir de 2,6 ppm. Contudo,
muitos autores contestam resultado desse tipo, alegando não estar o mecanismo da
cárie relacionado ao Flúor, mas sim a outros fatores biológicos e sociais.
Nessa questão, Colquhoun (1993) expôs um possível viés na relação entre o
fluoreto e cárie (ANEXO A), alegando que o sal se relaciona apenas à fluorose. Mais
recentemente, Mcdonagh et al. (2000) em estudo de metanálise, praticamente,
ratificam os conceitos de Colquhoun.
Desta forma, a fluoretação ainda se constitui em muita polêmica. Muitos
estudos a condenam prontamente, e sugerem tratar cárie com as variáveis que lhe
dizem respeito, como dieta e condições sócio-econômicas, e não por intermédio do
Flúor.
Os efeitos adversos do Flúor neste estudo, no âmbito do organismo humano,
foram abordados em seis grandes sistemas relacionados entre si.
O sistema Funcional Regular compreendeu a Síndrome de Intoxicação
Crônica Incipiente de Waldbott (1956), que evidencia perturbações sucessivas, a
partir da área articular, até atingir centros nervosos importantes, conforme um sujeito
suscetível ao Flúor fique exposto continuamente à ação da substância. O quadro
sindrômico afeta a todas as fases da vida, bebês, jovens, adultos e idosos, e traz em
comum, aos afetados, uma perturbação do status normal do comportamento
funcional e regular.
105
No sistema Estomatognático, a sintomatologia se concentra em ressecamento
e trauma de mucosas, dificultando a respiração e mastigação. A constante irritação
dos tecidos oro-nasais predispõe alterações teciduais favoráveis às lesões
cancerígenas.
Os tecidos, ósseo e muscular, são os alvos do Flúor no Sistema Locomotor.
Fraturas, dores articulares, fraqueza generalizada e fadiga crônica são os sintomas
predominantes nessa esfera de ação fisiopatológica do Flúor.
Perturbações, na dinâmica funcional regular da Tireóide, induzem a uma série
de efeitos disfuncionais causadores de sofrimento nos intoxicados pelo Flúor. Efeitos
semelhantes ao hipotireoidismo são os mais freqüentes, e costumam estar
associados à fluorose dentária. O Flúor também perturba o metabolismo do iodo,
dificultando a regulação tireoideana. No sistema imune, a repercussão se assemelha
aos quadros de sintomatologias pós-virais.
A capacidade de influência na função hormonal da glândula Pineal permite ao
Flúor interferir na dinâmica do órgão reprodutor, principalmente pela aceleração da
menarca, em meninas. Estudos laboratoriais mais específicos, em animais, têm
comprovado, experimentalmente, perturbações reprodutoras, tanto em machos,
como em fêmeas.
No campo do Sistema Nervoso, e na área psíquica e comportamental, muitos
estudos têm comprovado a influência do Flúor no quociente de inteligência (QI), no
distúrbio do déficit de atenção (DDA) e na desordem da hiperatividade e déficit de
atenção (DHDA). Muitas outras perturbações estão associadas à capacidade do
Flúor interagir com mediadores químicos de alta performance na condução da
informação nervosa.
Dentro desse enfoque teórico, a metodologia foi calcada no desenho de
estudo transversal, contemplando a seleção, modificação e construção de
indicadores, capazes de trazer à tona a representatividade dos pacientes do Hospital
de Aeronáutica de Canoas a essa realidade exposta pelos teóricos.
Os sinais e sintomas do Flúor foram investigados por meio de inquérito de
saúde aplicado no público alvo, pelo recurso do registro visual da fluorose
suplementado pelo registro das informações subjetivas capazes de estarem
relacionadas a ela.
Os dados, submetidos aos indicadores, de prevalência (IPF), comunitário
(ICF) e de associação a efeitos sistêmicos (IESF), puderam ser analisados dentro do
106
contexto literário, servindo para encontrar a realidade epidemiológica dos usuários
do HACO.
Os resultados averiguados apontaram índices bastante expressivos. A
fluorose esteve presente em 78,55% dos usuários, e em 40,99% do total de todos os
dentes presentes, decíduos e permanentes. Embora índices dessa magnitude já
tenham sido contemplados na literatura, eles serviram para indicar o quanto o Flúor
está influenciando a saúde bucal e sistêmica da população em questão.
Pela avaliação do índice comunitário (ICF), pode-se aferir o impacto do
problema na coletividade. O resultado de 0,88 no ICF evidenciou uma forte
influência do Flúor nos usuários abordados pelo estudo. O indicador aponta o
contexto do HACO como sendo um problema de Saúde Pública.
O indicador especialmente construído para o propósito de confronto entre
fluorose e efeitos sistêmicos (IESF) permitiu observar concordância entre a patologia
bucal e as sintomatologias averiguadas nos usuários afetados, possibilitando, assim,
estabelecer a conexão Flúor, fluorose e efeitos adversos na saúde geral.
Dessa forma, seguido todos os passos que nortearam o objetivo geral de
avaliar a influência da ingestão fluórica nos usuários de um hospital pertencente ao
SISAU, a pesquisa, por fim, forneceu condições de resposta à situação problema,
como a que se apresenta:
Os índices epidemiológicos, levantados na população de estudo de 06 a 14
anos do Hospital de Aeronáutica de Canoas, indicaram que a influência da ingestão
continuada do Flúor, proveniente das medidas preventivas de saúde bucal, pode ser
considerada impactante no contexto de saúde como um todo. Houve ressonância
tanto de quantificação, pelos resultados dos índices IPF e ICF, como de qualificação,
por meio da associação entre fluorose e efeitos adversos à saúde, nos diversos
sistemas orgânicos abordados pelo IESF.
107
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119
GLOSSÁRIO
ACREDITAÇÃO – certificação de proficiência.
ADSORÇÃO - fixação de moléculas de uma substância (o adsorvato) na superfície
de outra substância (o adsorvente).
ÂNION - qualquer substância, geralmente instável, de vida curta, muito reativa, que
se caracteriza pela existência, em sua estrutura, de carga negativa e um elétron
desemparelhado.
BIPOLAR – referência a dois pólos antagônicos.
CARIOGENICIDADE – capacidade de gerar cárie.
CITOCINAS – pequenos protótipos de proteínas muito pró-ativas a mais variadas
funções biológicas.
COGNIÇÃO – conjunto dos processos mentais participantes na aquisição do
conhecimento: pensamento, percepção, classificação, valoração, etc.
EFEITO ADVERSO – efeito não previsível, desfavorável, impróprio, malpropício.
ENDEMIA - doença que existe constantemente em determinado lugar e ataca
número maior ou menor de indivíduos.
ENZIMA - proteína com propriedades catalíticas específicas.
FISIOPATOLOGIA – fisiologia condicionada ao desenvolvimento das patologias.
FLUORAÇÃO – processo de adição de Flúor artificial em diferentes produtos.
FLUORETAÇÃO - processo de adição de Flúor artificial nas águas de consumo.
GÊNESE – formação, constituição, origem.
HALOGÊNIOS – grupo 17 de elementos químicos da tabela periódica.
HIPERATIVIDADE – atividade exacerbada para alguma função ou comportamento.
HIPOPLASIA – subdesenvolvimento em massa de órgão ou de tecido.
HORMÔNIOS – pequenas substâncias muito ativas de origem protéica, secretadas
secretadas por glândulas endócrinas ou tecidos e órgãos especializados.
IDIOSSINCRASIA - disposição temperamental que faz o indivíduo reagir de maneira
muito pessoal à ação dos agentes externos. Maneira de ver, sentir, reagir, própria de
cada pessoa.
INCREMENTO – ato de crescer, de aumentar. Quantidade acrescida a uma variável.
INDICADOR – formulação matemática de revelar evidências.
INGESTA – porção habitual de nutriente que se faz visando preencher as
necessidades específicas de uma dieta balanceada.
120
LEUCÓCITOS – série branca das células sanguíneas.
LIBIDO – instinto ou desejo sexual.
MASTÓCITOS – célula tecidual produtora de anticorpos.
MENARCA – início do ciclo menstrual.
METANÁLISE – desenho de estudo científico que trabalha sobre uma população de
estudos pré-existentes.
MIMETIZAÇÃO – capacidade para imitar funções.
MORBIDADE - capacidade de produzir doença individual ou coletivamente.
MOSQUEADO - que tem malhas escuras; pintalgado, sarapintado.
NEUROTRANSMISSORES – substâncias químicas liberadas pelas células nervosas
no processo de comunicação nervosa do organismo.
ODONTOGRAMA - sistema gráfico das arcadas dentárias decíduas e permanentes.
ODONTOPEDIATRIA – especialidade que se ocupa das doenças odontológicas das
crianças em todos os seus aspectos.
ORTODONTIA – especialidade odontológica que se ocupa da prevenção e correção
dos defeitos de posição de dentes e problemas faciais associados.
PARÂMETROS SÉRICOS – relativo ao soro sanguíneo.
PATOGNOMÔNICO – sinal ou sintoma de vínculo estrito a um distúrbio ou doença.
PLAUSIBILIDADE – o caráter de ser razoável, aceitável, admissível.
PROFILAXIA – medida preventiva contra disfunção ou doença.
RECEPTOR – pequenas proteínas situadas na membrana celular, responsáveis pela
comunicação entre o meio externo e interno da célula.
REMODELAÇÃO ÓSSEA – atividade permanente das células do osso no processo
de remoção óssea seguido por adição de novo tecido ósseo.
SINAL – manifestação objetiva de um estado mórbido.
SÍNDROME – estado mórbido caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas
que se interagem para a evolução progressiva de uma determinada doença.
SINTOMA – qualquer fenômeno de caráter subjetivo provocado no organismo por
uma doença, e que, descrito pelo paciente, auxilia, em grau maior ou menor, a
estabelecer um diagnóstico.
SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO – campo operacional da Odontologia, envolvendo
estruturas da face, boca e pescoço.
TESTOSTERONAS – hormônio sexual masculino.
121
APÊNDICE A – Consentimento Livre e Esclarecido
(Resolução 196/96 do CNS)
Objeto de estudo: Efeitos adversos do uso do Flúor no propósito de saúde bucal. Projeto: Estudo-piloto sobre fluorose e demais consequências sistêmicas advindas da ingestão de Flúor nos usuários de 06 a 14 anos do Hospital de Aeronáutica de Canoas. Responsável: Maj Dent João Francisco Fernandes Domingos. Eu,....................................................................................................................., como responsável pelo paciente ora inquirido, declaro ter sido plenamente esclarecido(a) do propósito desta investigação, e concordo que os dados obtidos possam ser utilizados a bem da ciência, desde que de forma idônea e responsável, para o aperfeiçoamento técnico-científico do uso do Flúor na Odontologia. Também, fico ciente do direito que possuo para impedir qualquer divulgação e/ou publicação dos dados a mim concernentes, a qualquer momento, mesmo durante o transcorrer deste estudo.
_________________________________
HACO/Canoas__________/_____/______
_____________________________________
Carimbo e assinatura do profissional avaliador
122
APÊNDICE B – Formulário para o inquérito de saúde relacionada ao consumo de Flúor e odontograma para demarcação da fluorose dentária
1 IDENTIFICAÇÃO COMPLETA DO USUÁRIO Nome:............................................................................. Idade:................
Gênero:...........
Peso:...........Altura:......... Data Nascimento:......../........../.......Naturalidade:..................
APÊNDICE C – Sistema de instrução escrita e visual de suporte ao avaliador
1 Instrução dos graus do ITF para a tomada do grau de fluorose dentária.
TF grau 0 A translucidez normal do esmalte permanece após limpeza e secagem da superfície.
TF grau 1 Presença de finas linhas brancas opacas cruzando a superfície do dente. Em alguns casos, pode ser vista uma pequena “cobertura em neve” nas pontas das cúspides e nas incisais.
TF grau 2 As linhas brancas opacas são mais pronunciadas e frequentemente se fundem para formar pequenas áreas nebulosas espalhadas por toda superfície. A “cobertura de neve” nas bordas incisais e pontas de cúspides é comum.
TF grau 3 Ocorre a fusão das linhas brancas e as áreas nebulosas de opacidade se espalham por muitas partes da superfície. Entre as áreas nebulosas também podem ser vistas as linhas brancas.
TF grau 4 Toda a superfície exibe uma opacidade marcante, ou parece branca calcária. Partes da superfície exposta a atrito ou desgaste podem parecer menos afetadas.
TF grau 5 Toda a superfície é opaca e existem depressões redondas – perda focal do esmalte externo – com menos de 2mm de diâmetro.
TF grau 6 As pequenas depressões frequentemente podem ser vistas se fundindo no esmalte opaco para formar faixas com menos de 2mm de altura vertical. Neste grau estão incluídas também as superfícies onde a borda cuspídea do esmalte vestibular foi lascada e a dimensão vertical do dano resultante é menor do que 2mm.
TF grau 7 Há perda do esmalte externo em áreas irregulares e menos que a metade da superfície está bastante envolvida. O esmalte intacto restante é opaco.
TF grau 8 A perda do esmalte externo envolve mais da metade do esmalte. O esmalte intacto restante é opaco.
TF grau 9 A perda da principal parte do esmalte externo resulta em uma mudança na forma anatômica da superfície do dente. Um halo cervical de esmalte opaco é geralmente notado.
Fonte: Thystrup e Fejerskov, 1978; Fawell et al., 2006 (OMS).
126
2 Álbum fotográfico da fluorose – escala analógica visual dos graus do ITF.
Fonte das figuras: FLUORIDE ACTION NETWORK, 2009.
127
3 Critérios de frequência para as observações e informações do inquérito de
saúde.
0
1
2
3
4
5
OBSERVAÇÃO
Nunca Raramente Às vezes Periodicamente Quase Sempre
Sempre
INFORMAÇÃO
Nunca aconteceu
Já Aconteceu
Acontece Raramente
Acontece com certa frequência
É algo comum
É sempre assim
128
APÊNDICE D - Distribuição dos sintomas nos Sistemas orgânicos e seus
respectivos valores relativos (vr)
SISTEMA FUNCIONAL REGULAR – “A”
SINTOMAS FUNCIONAIS CAMPO PERGUNTA Distúrbios cefálicos Distúrbios otológicos Distúrbios do equilíbrio Distúrbios visuais Distúrbios do apetite Distúrbios gastrintestinais Distúrbios urinários Distúrbios ósseos Distúrbios cardio-respiratórios
3 2 3 3 2 3 3
2 / 3 3
a j r s f l f
i / h y
n = 9 (nove) vr (A) > 1/9 = 11,1
SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO – “B” SINTOMAS DENTOFACIAIS CAMPO PERGUNTA
Distúrbios do padrão eruptivo e da qualidade dental Distúrbios da oclusão e do padrão esquelético facial Distúrbios do padrão respiratório Distúrbios estomatológicos Distúrbios da sede
1 1 1 3 3
a / b c / d
e b c
n = 5 (cinco) vr (B) > 1/5 = 20
SISTEMA LOCOMOTOR – “C” SINTOMAS LOCOMOTORES CAMPO PERGUNTA
Distúrbios artríticos Distúrbios ósseos Distúrbios da capacidade física e mental (fadiga) Distúrbios do tônus muscular (fraqueza) Distúrbios da contração muscular (espasmofilia)
3 3 3 3 3
g h d i j
n = 5 (cinco) vr (C) > 1/5 = 20
SISTEMA NEURO-ENDÔCRINO-IMUNITÁRIO – “D” SINTOMAS ENDÔCRINOS E IMUNOLÓGICOS CAMPO PERGUNTA
Distúrbios tireoideanos Distúrbios do sono Distúrbios da sensibilidade tátil Distúrbios da irrigação sanguínea superficial Distúrbios alérgicos Distúrbios imunológicos ou pós-virais (VAS)
2 3 3 3 3 3
h e k m n z
n = 6 (seis) vr (D) > 1/6 = 16,6
129
SISTEMA GÊNITO-REPRODUTOR – “E” SINTOMAS ENDÔCRINOS E IMUNOLÓGICOS CAMPO PERGUNTA
Distúrbios da maturidade sexual Distúrbios genéticos Distúrbios da regularidade reprodutora
3 1 3
x e x
n = 3 (seis) vr (E) > 1/3 = 33,3
SISTEMA NEURO-PSICO-COMPORTAMENTAL – “F” SINTOMAS NERVOSOS E COMPORTAMENTAIS CAMPO PERGUNTA Distúrbios da memória ao aprendizado Distúrbios do equilíbrio comportamental Distúrbios do equilíbrio emocional Distúrbios do relacionamento familiar Distúrbios do relacionamento escolar Distúrbios do relacionamento social
3 / 2 3 3 3 3 3
o / g p q t u v
n = 6 (seis) vr (F) > 1/6 = 16,6
130
APÊNDICE E – Número de entradas positivadas no inquérito de saúde
para sintomas e fontes fluóricas
Tabela 1: Número de sintomas positivados por Sistema nos subgrupos de fluorose e não fluorose. Canoas, RS, 2009.
NÚMERO DE SINTOMAS DE CADA SISTEMA EM GF [n(St)]
SISTEMA
A
B
C
D
E
F
Masculino
n(G) = 28
89
62
32
36
6
68
Feminino
n(G) = 27
102
65
36
51
17
71
Total
n(G) = 55
191
127
68
87
23
139
NÚMERO DE SINTOMAS DE CADA SISTEMA EM GNF [n(St)]
SISTEMA
A
B
C
D
E
F
Masculino
n(G) = 8
26
14
10
14
0
23
Feminino
n(G) = 7
19
15
6
7
1
11
Total
n(G) = 15
45
29
16
21
1
34
Tabela 2: Número de entradas fluóricas positivadas por fonte de consumo nos subgrupos de fluorose e não fluorose. Canoas, RS, 2009.
NÚMERO DE ENTRADA DE CADA FONTE EM GF [n(Ft)]
SISTEMA
Água (2)
Higiene (3)
Alimento (10)
Total (15)
Masculino
n(G) = 28
52
56
160 268
Feminino
n(G) = 27
51
56
157 264
Total
n(G) = 55
103
112
317 532
NÚMERO DE ENTRADA DE CADA FONTE EM GNF [n(Ft)]
SISTEMA
Água (2)
Higiene (3)
Alimento (10)
Total (15)
Masculino
n(G) = 8
15
15
42 72
Feminino
n(G) = 7
11
14
33 58
Total
n(G) = 15
26
29
55 110
131
APÊNDICE F – Fontes de Flúor
Fontes fluóricas com suas respectivas concentrações médias em ppm
Fontes de Flúor Médias em ppm Água de torneira média prevista para o Brasil 0,85 (0,7 – 1,2) Água de torneira média em Canoas – RS 0,75 (0,6 – 0,9) Águas minerais relatadas no estudo 0,45 (0,12 – 1,19) Batata roxa assada 0,45 Cachorro-quente 0,48 Café coado 0,91 Caldo de galinha 0,61 Carne 0,6 Cerveja 0,45 Cevada e arroz 2,00 Chá de camomila 0,13 Chá preto 3,73 Chá verde chinês (desidratado) 400 Coca-cola diet – média americana 0,60 Colutórios diários a 0,05% 500 Colutórios semanais a 0,2% 2000 Creme de milho para crianças 0,32 Cremes dentais (infantil e adulto) 1300 Farinha para tortillas 0,33 Flúor gel (aplicação tópica) a 1,23% 12.300 Leite com 2% de gordura 0,03 Peixe e frutos do mar 3,50 Queijo tipo cheddar 0,35 Sorvete de chocolate 0,23 Suco de maçã aromatizado 1,09 Suco de toranja (grape fruit) 0,46 Uva passa 2,34 Vegetais e frutas frescas 0,25 Verniz dessensibilizante (aplicação tópica) 50.000 Vinho branco 2,02
Fonte: Adaptação de MURRAY, 1986; LEVY; WARREN; BROFFITTI, 2003; e FAGIN, 2008.
132
ANEXO A – Evolução histórica entre Flúor e cárie
1 Relação histórica entre ingesta de Flúor por fluoretação e creme dental, e evolução decrescente da cárie dentária.
Figura 1: Gráfico da evolução histórica entre Flúor e cárie. Fonte: COLQUHOUN, 1993.
2 Evolução da queda do CPOD-12 anos, preconizado pela OMS, entre países de água fluoretada e não fluoretada.
Figura 2: Gráfico da evolução da cárie em países com água fluorada: Austrália, Canadá, Nova Zelândia, Israel, Irlanda, Hong Kong, EUA e Singapura. Fonte: COLQUHOUN, 1997; SPITTLLE, 2008.
133
Figura 3: Gráfico da evolução da cárie em países com água não fluorada: Áustria, França, Bélgica, Alemanha, Dinamarca, Grécia, Finlândia e Itália. Fonte: COLQUHOUN, 1997; SPITTLLE, 2008.
Figura 4: Gráfico da evolução da cárie em países com água não fluorada: Japão, Espanha, Holanda, Suécia, Noruega, Suíça, Portugal e Reino Unido. Fonte: COLQUHOUN, 1997.
134
ANEXO B – Parecer da Comissão de Ética da Divisão Odontológica