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Efectos Teraputicos Conjuntos de Hidroterapia y Fisioterapiaen
Discopatias LumbaresAutores:
Lic. Enrique Barroca Kinesilogo Fisiatra
Lic. Miguel Leccese Kinesilogo
Dentro de las diversas patologas de la columna vertebral, la
hernia de disco constituye una de ellas. Lamisma puede comportar
particulares caractersticas cuando provoca irritacin por compresin
de racesnerviosas a diferentes niveles. Los daos ms frecuentes, en
la columna lumbar, resultan en la raznerviosa L4 y L5. El
tratamiento es conservador, no quirrgico, en un alto porcentaje de
los casos. Losms habituales son la fisioterapia, la medicacin, las
infiltraciones epidurales y las terapias alternativastales como la
acupuntura y la hidroterapia. Dentro de la actividad profesional
del kinesilogo, disponemosde distintos agentes de Kinefilaxia,
Kinesioterapia y Fisioterapia, que los podemos encuadrar
comoconvencionales y la hidroterapia que es un agente innovador,
esta ltima es un tipo de actividad fsica enla que se utiliza el
agua de forma teraputica. De este modo, se contrarresta el efecto
perjudicial ejercidopor la gravedad, que se impone en la mayora de
los deportes practicados de forma habitual en el suelo. Elagua
produce infinidad de efectos en nuestro organismo principalmente en
el aparato circulatorio,respiratorio, renal y en el sistema
msculo-esqueltico. Los factores fsicos de la misma tales como
elmecnico, el trmico y el qumico la convierten en un agente
teraputico, que acta de manerabeneficiosa sobre el paciente cuando
este presenta dolores. Segn los filsofos, la palabra dolor (pain:
eningle deriva de la idea de castigo (penalti, en ingles) por lo
tanto el dolor, definicin dada por el Comit deTaxonomia de la
Internacional Association for Stady of Pain (IASP) es una
experiencia sensorial yemocional desagradable, asociado o no con
dao tisular, o descripto en trminos de dicho dao IAPS,Subcomit de
taxonomi- Clasification of chronic pain. Descriptions of
painsyndrome an definition of painterms. Pain suppplement 3 , 1986
(S 217) ,con repercusin fsica, psicolgica, social y laboral.
Supersistencia en una persona es capaz de convertirse en el centro
de su vida, bloquear su relacin con losdems y su entorno inmediato.
La cuestin de la subjetividad del mismo es muy importante ya
queenfatiza que sea una experiencia somato-psquica, poniendo de
manifiesto que una variedad de factoresdiversos pueden causar o
agravar el dolor, lo cual debe considerarse en la evaluacin y su
posteriortratamiento. Por lo tanto, el enfoque multidisciplinar de
tratamiento del dolor incluyendo aspectosmdicos, psicolgicos y
fsicos, siendo ms eficaz que el tratamiento con una sola
modalidad.
A partir de ello fue que el objetivo fundamental propuesto por
esta tesis es el de determinar la relacinexistente entre el dolor
de espalda en pacientes con hernia de disco a nivel lumbar (L5-S1)
y sutratamiento con la Hidro-Kinesioterapia. Para ello, evaluaremos
el estado en que se encuentran lospacientes antes de iniciar el
tratamiento correspondiente; adems de caracterizar la relacin del
dolor quelos mismos poseen en relacin a la patologa que padecen.
Otros objetivos a desarrollar, consisten enfundamentar las pautas y
estrategias para aliviar el dolor, y determinar la condicin
funcional de lospacientes despus de someterse a un tratamiento
Hidrokinesico, por un periodo de duracin de tresmeses. Adems de
ello, ensear los cuidados de la salud de la columna y su mecnica
corporal adecuada,para mejorar su funcionalidad en las actividades
de la vida diaria y en el mbito laboral.
El raquis, es la columna segmentaria de vrtebras que constituye
laprincipal parte subcraneal del esqueleto axial. Sus
elementosindividuales estn unidos por una serie de
articulacionesintervertebrales y forman un tallo firme pero
flexible que sostiene altronco y a la vez brinda una envoltura
protectora a la mdula espinal.La columna, vertebral, est
constituida por 33 vrtebras (Fig. n1.)separadas por discos
esponjosos y se divide en cuatro reas. La zonacervical est formada
por las siete vrtebras del cuello; la dorsal por
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las doce de la espalda; la zona lumbar por las cinco de la parte
baja;el sacro por las fusin de las cinco sacras y el cccix por las
fusin de las cuatro coccgeas (ver fig.1). Lacolumna tiene dos
componentes, los cuerpos vertebrales que estn formadas por hueso y
estnnumerados del 1 al 5 en la columna lumbar y los discos
intervertebrales que estn situados entre laspartes seas y actan
como amortiguadores de impactos, recibiendo la misma numeracin (por
ejemplo,L2-L3 hace referencia al disco intervertebral situado entre
la segunda y la tercera vrtebra lumbar).
Entre la parte anterior y posterior de las vrtebras se forma un
conducto, el canal medular, en cuyointerior se sita la mdula
espinal. Tambin entre las vrtebras se forman unos agujeros,
llamados deconjuncin, uno a cada lado de la misma, por donde salen
las races nerviosas desde la mdula. El discointervertebral es un
complejo fibrocartilaginoso que forma la articulacin entre los
cuerpos de lasvrtebras. Aunque proporciona una unin muy fuerte,
asegura el grado de fijacin intervertebral necesariopara la accin
eficaz y la alineacin protectora del conducto neural, la suma de
los movimientos limitados,que permite que cada disco imparta a la
columna vertebral como un todo su movimiento generalcaracterstico.
Los discos de las diferentes regiones raqudeas difieren bastante en
tamao y en ciertosdetalles, pero bsicamente son idnticos en su
organizacin estructural. Cada uno consta de doscomponentes la masa
semilquida interna, el ncleo pulposo, y su envoltura fibrosa
laminar, el anillofibroso. El ncleo pulposo ocupa una posicin
excntrica en los confines del anillo y por lo general seencuentra
ms cerca del borde posterior del disco. No hay una interfaz
estructural definida entre el ncleoy el anillo. Ms bien, la
composicin de los dos tejidos se fusiona de manera imperceptible.
El anillo es unaserie concntrica de lminas fibrosas que envuelven
al ncleo y que unen firmemente los cuerposvertebrales. En tanto que
la funcin del ncleo consiste en resistir y redistribuir las fuerzas
de compresindentro de la columna, una de las principales funciones
del anillo es soportar tensin sin importar que lasfuerzas tensoras
provengan de las extensiones horizontales del ncleo comprimido, de
la fuerza de torsinde la columna o de la separacin de los cuerpos
vertebrales sobre el lado convexo de un ngulo raqudeo.
Los msculos son estabilizadores dinmicos de la columna vertebral
con funciones idnticas a lasrealizadas en otras partes del sistema
msculoesqueltico. En su capacidad para controlar el movimiento
yproporcionar estabilidad, los mismos deben verse no como
estructuras aisladas, sino como parte de unsistema que incluye
ligamentos, articulaciones y sus cpsulas y un mecanismo intrincado
deretroalimentacin neurolgica. Podemos considerar a la musculatura
lumbar compuesta por dos tipos degrupos musculares, los intrnsecos
entre los que se hallan los msculos espinales o de la masa
comn,msculo grande y superficial, que yace justo profundo a la
fascia lumbodorsal y se origina de unaaponeurosis en el sacro, la
cresta ilaca y las apfisis espinosas dorsolumbares. La masa
muscular no estabien diferenciada pero se divide en tres secciones
en la regin lumbar superior, el msculo iliocostal, eldorsal largo y
el espinoso. Los msculos multfidos, se originan en las apfisis
mamilares de las facetasarticulares superiores y siguen su trayecto
ascendente hacia la parte medial en dos o cuatro
segmentos,insertndose en las apfisis espinosas. Esta orientacin
confiere mayor capacidad para la rotacin y laabduccin, adems de la
extensin. El cuadrado lumbar es el ms lateral y se origina en la
cresta iliaca yel ligamento iliolumbar siguiendo un trayecto
oblicuo para insertar en la costilla ms inferior y las
apfisistransversas de las cuatro vrtebras lumbares superiores. Su
orientacin produce fuertes propiedadesmotoras y estabilizadores
para la abduccin.
Los msculos interespinosos son pares y abarcan un segmento a
cada lado de los ligamentosinterespinosos. Los intertransversos
consisten en un par de msculos a cada lado, abarcando las
apfisistransversas de vrtebras adyacentes. El psoas mayor,
considerado como flexor de cadera tiene efectodirecto sobre la
columna, ya que nace en ambos lados de los cuerpos vertebrales y
las superficiesposteriores de las apfisis transversas,
constituyendo el nico msculo raqudeo intrnseco que actaanterior al
eje sagital, suele ser un extensor intersegmentario en la parte
media de la columna lumbar yes un estabilizador importante de la
columna en posiciones sedente y de pie. Dentro de la
musculaturaextrnseca encontramos a la musculatura abdominal
compuesta por cuatro msculos, el recto del abdomenque forman dos
bandas musculares extendidas por la cara anterior del abdomen, a
ambos lados de lalnea media. Se inserta por arriba, parte anterior
de la caja costal entre la quinta y la sptima costilla. Laespesa
banda muscular que parte de estas inserciones se estrecha
gradualmente, entrecortada porintersecciones aponeurticas, dos
inserciones por encima del ombligo, una a nivel de este y otra
pordebajo. El ancho del cuerpo muscular es menor por debajo del
ombligo para dar nacimiento a un potentetendn que se inserta sobre
el borde superior del pubis, en la snfisis pubiana, con expansiones
hacia ellado opuesto y hacia los aductores. Los msculos transversos
forman la capa ms profunda y se insertanpor detrs en el vrtice de
las transversas de las vrtebras lumbares, sus fibras musculares,
horizontalesse dirigen hacia fuera y hacia delante rodeando la masa
visceral. Dan origen a fibras aponeurticas quesiguen una lnea
paralela al borde externo de los msculos rectos. Esta aponeurosis
terminal deltransverso se une a la del, lado opuesto en la lnea
media, y en su mayor parte pasa por detrs del rectomayor,
participando en la constitucin de la hoja posterior de la vaina de
los rectos. Sin embargo, debajodel ombligo, la aponeurosis pasa por
adelante del recto, que de este modo la perfora para pasar
pordetrs. A partir de este nivel, sealado en la cara posterior del
recto por la arcada aponeurtica deDouglas, la aponeurosis del
transverso toma parte de la constitucin de la hoja anterior de la
vaina de los
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rectos: Las fibras de la parte media son horizontales, las de la
parte superior son oblicuas hacia arriba yhacia adentro, las
inferiores oblicuas hacia abajo y hacia adentro y las mas bajas
terminan en la snfisisformando con el oblicuo menor el tendn
conjunto. Los msculos abdominales de orientacin oblicua sondesde la
parte superficial hasta la profunda del oblicuo mayor y el menor,
todos realizan rotacin oabduccin y tambin ayudan tanto a la flexin
como a la extensin en circunstancias diferentes. Las fibrasdel
oblicuo mayor siguen una trayectoria anteroinferior desde sus
inserciones en las ocho costillasinferiores para insertarse en la
vaina del recto anterior y en la pared anterior de la cresta ilaca.
Las fibrasdel oblicuo mayor casi son perpendiculares a las del
oblicuo menor. Este msculo sigue un trayectotransverso solo en su
porcin ms inferior, la mayor parte sigue un trayecto anterior y
proximal desde susorgenes en la fascia lumbo dorsal y los dos
tercios anteriores de la cresta ilaca y se inserta en las
trescostillas inferiores y en la vaina del recto en su parte
anterior. Los glteos son msculos grandes queactan diversamente como
extensores de la cadera y abductores y los msculos de la parte
posterior delmuslo que se insertan en la tuberosidad isquitica son
potentes extensores de la pelvis actuando alrededordel punto de
apoyo de la cadera. Proporcionan ayuda a los glteos al elevar y
bajar la pelvis. Asimismocontraponen una restriccin pasiva a la
flexin plvica cuando se traban las rodillas en extensin.
Fig. 2. Hernia discal
La hernia discal, tambin conocida con otras denominaciones como
radiculopata lumbar o cervical,prolapso de disco intervertebrales,
disco roto o hernia de disco es una anomala o lesin producida por
sudegeneracin (ver fig. 2). La afeccin se presenta cuando todo o
parte del centro blando de un disco de lacolumna es forzado a pasar
a travs de una parte debilitada del disco. Las hernias de disco con
relacin asu estructura, se denominan en protuidas, extruidas y con
secuestro. Cuando el material discal rompe lasestructuras (
Fig.n3.) Protusin, Extrusin y Secuestro internas del anillo
fibroso, pero mantiene integrala porcin ms externa estamos ante una
protrusin (ver fig. 3A) o hernia contenida. Cuando se rompentodas
las capas del anillo fibroso y el material discal se aloja bajo el
ligamento vertebral comn posterior olo rebasa, sin perder contacto
con el disco de procedencia se llama Extrusin (ver fig. 3B). Y
cuando elmaterial discal se encuentra libre sin conexin con el
disco de procedencia se llama secuestro (ver fig. 3C).En este caso,
se le puede agregar el trmino de migrado si el material discal se
desplaz con relacin alnivel del disco.
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( Fig. n4)
Segn su localizacin puede haber herniaciones posterolaterales de
disco esta porcin del anillo espropensa a esta situacin Herniacin
posterolateral debido a que en ella se concentra una gran fuerza.
Lafrecuencia se da en el tercero o cuarto decenio de la vida y esto
se correlaciona con la menor integridadanular, el alto nivel de
hidratacin del ncleo y la mayor actividad corporal en este grupo de
edad. Lamayor herniacin posterolateral (ver fig. 4) de disco ocurre
en los niveles L3- L4, L4-L5 y L5-S1. Lasintomatologa por un disco
herniado en gran parte se debe a la compresin de una raz nerviosa
irritada.Esta irritacin e inflamacin mediada por factores
inmunitarios se considera debida a la fuga anular desustancias
qumicas que se originan en el disco daado. Los pacientes refieren
el dolor el dolor tpico deraz nerviosa como dolor lancinante bien
definido en los glteos, que irradia hacia la extremidad inferior.La
extensin del dolor por debajo del nivel de la rodilla sugiere una
verdadera citica. En la mayor partede los casos de radiculopata
lumbosacra, la irradiacin del dolor se extiende al nivel del
tobillo y lossntomas distales a este incluyen entumecimiento.
Fig 5. Obesidad-Elevacin de peso
El dolor radicular es exarcebado por actividades que aumentan la
presin intradiscal, como inclinar eltronco, levantar objetos,
exceso de peso y volumen personal, (ver fig.5) empujar, toser
estornudar; porincremento de tensin sobre la raz nerviosa y
elevacin de la pierna extendida. El dolor se alivia alacostarse o
al ponerse de pie, actividades relacionadas con menor presin
intradiscal y al dormir con unaalmohada debajo de las rodillas
disminuyendo la tensin en la raz nerviosa.
Las herniaciones laterales extremas de disco, se hallan a un
lado del pedculo y a menudo se acompaande fragmentos foraminales;
es comn que afecte a los segmentos lumbares superiores. El sitio
msfrecuente de las herniaciones es en L4-L5, debido a la extensin
extraforaminal, la compresin
del ganglio es comn, lo que hace que el dolor radicular sea
mucho ms agudo. A menudo se reproduce eldolor con el levantamiento
de la pierna extendida y con la prueba de estiramiento del nervio
crural.
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L5-S1 S1 Articulacinsacroilaca ycadera.reginposteroexterna
del
Los sntomas y signos de la hernia discal segn Vanden-Brink y
Edmonton varan acorde a las racesafectadas (ver Tabla 1).
Ruptura Raz Dolor Alteraciones de la Trastorno Reflejosdel disco
comprimida sensibilidad motorL3-L4 L4 Articulacin
sacroilaca ycadera. Regin
Anterointerno dela pierna
Debilidad alextender larodilla.
Disminuido oausente elreflejo rotuliano
posteroexterna delmuslo y anterior dela pierna
L4-L5 L5 Articulacin Lateral externo Dorsifle- Nosacroilaca
ycadera. Reginposteroexterna delmuslo y la pierna
muslo, pierna y eltaln.
de la pierna,dorso del pie y elprimer dedo.
Lateral externode la pierna, piey 3ro, 4to y 5todedos del
pie
xin delprimer dedoyocasionalmenteel pie.Flexinplantar delpie y
elprimer dedo.
Disminuido oausente elreflejoaquileano.
El disco L5-S1 es el ms afectado para algunos autores, para
otros el espacio L4-L5 constituye la principalafectacin. En algunos
pacientes con prolapsos masivos que comprimen la cola de caballo,
puede haberdebilidad y entumecimiento de ambas piernas, parestesias
del peritoneo y parlisis de los esfnteres, alexamen fsico hay
espasmo de los msculos paravertebrales, mas marcado en el lado del
dolor, asociadocon rectificacin de la lordosis lumbar y la
escoliosis con convexidad del lado del dolor, hay limitacin de
lacolumna por encontrarse esta rgida. Dolor a la presin en las
apfisis espinosas, articulacin sacroilaca ymsculos paravertebrales,
las maniobras de Lasegue y Bragard estn siempre presentes an en
ausenciade ciatalgia espontnea. La localizacin del disco lesionado
se complementa con el estudio de lasalteraciones sensitivas
correspondientes con el dermatoma de la raz nerviosa afecta.
La hernia discal se produce en tres tiempos, sin embargo su
aparicin solo es posible si previamente eldisco ha resultado
deteriorado por microtraumatismos repetidos, y si, por otra parte,
las fibras del anillofibroso han empezado a degenerar. La hernia
discal aparece, en general, tras un esfuerzo delevantamiento de una
carga, con el tronco inclinado hacia adelante, en el primer tiempo,
la flexin deltronco hacia adelante reduce la altura de los discos
enn su parte anterior y entreabre hacia atrs el,espacio
intervertebral. La sustancia del ncleo se proyecta hacia atrs, a
travs de los desgarrospreexistentes en el anillo fibroso. En el
segundo tiempo, al iniciar el esfuerzo de levantamiento,
elincremento de la presin axial aplasta la totalidad del disco y
proyecta violentamente hacia atrs lasustancia del ncleo, que de
este modollega a la cara profunda del ligamento vertebral comn
posterior.En el tercer tiempo, con el enderazamiento del tronco
prcticamente terminado, el trayecto en zig-zag porel que ha pasado
el pedculo de la hernia discal se cierra bajo la presin de las
caras vertebrales y la masaherniaria queda bloqueada bajo el
ligamento vertebral comn posterior. En ese mismo momentosobreviene
un intenso dolor en la regin lumbar que corresponde al primer
tiempo de la lumbociatalgia.Este lumbago agudo inicial puede
regresar ya sea espontaneamente, o bajo la influencia de un
tratamientoadecuado, pero si se producen episodios idnticos y
repetidos, la hernia discal aumentar de volumen yhar cada vez ms
protusin hacia el conducto raqudeo, con lo que entrar en conflicto
con uno de losnervios raqudeos, una de las races del nervio
citico.
La degeneracin del disco intervertebral es un proceso complejo y
mal conocido que comienza a cortaedad y que por lo general continua
inexorablemente de por vida.
Los mtodos que se utilizan para detectar este proceso fisiolgico
se han vuelto ms refinados a medidaque la tecnologa mdica avanza.
Estos proporcionan informacin sobre el estado de hidratacin del
disco,y permiten ver cambios fisiolgicos en una etapa mucho ms
temprana de la evolucin del procesodegenerativo.
Fig n6. Radiografa simple
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La radiografa simple, (ver Fig. n6) es la ms sencilla de las
tcnicas radiolgicas pero no por ello lamenos til. Una vez
diagnosticada clnicamente la posible hernia discal se realizaran
radiografas en vistasanteroposterior, laterales, oblicuas y
anteroposterior en posicin de Fergurson para eliminar la
lordosislumbar y permitir la incidencia longitudinal de los rayos
respecto a los ltimos espacios lumbares, nospermite observar si
existe rectificacin de la curvatura lumbar, estrechamiento del
espacio, cambioshipertrficos de condrosis vertebral u escoliosis
antlgica. Estos son signos indirectos lesin discal, ademsayuda a
descartar otras lesiones concomitantescomo la espondilolistesis,
tumores seos, infecciones,espina bfida entre otras.En las
radiografas simple en extensin y flexin en vistas dinmicas de
lacolumna se observa el signo del observa el signo del bostezo (ver
fig.7) es decir apertura del espaciointervertebral que corresponde
al disco prolapsado tanto en vistas anteroposterior como
laterales.
( Fig. n7) Signo del bostezo
No existen dudas acerca del tremendo valor de la radiografa
simple como mtodo de diagnstico en lapatologa de la espalda; pero
tampoco hay que abusar de su uso, puesto que no es una tcnica
inocua.Como se sabe, supone el uso de radiaciones X, que usadas en
cantidades altas pueden dar problemasgraves, sobre todo en mujeres
embarazadas y en nios. La radiacin no se elimina sino que se
vaacumulando a lo largo de la vida. Para evitar su uso innecesario
es muy importante ser muy selectivo a lahora de solicitarla.
El examen de resonancia magntica nuclear es un mtodo no invasivo
que utiliza ondas de radio y unfuerte campo magntico en vez de
rayosX para producir imgenes detalladas de prcticamente
cualquierparte del cuerpo. El procedimiento ha aumentado
considerable mente la capacidad de ver tejidos normalesy patolgicos
en la columna vertebral, la estructura sea que rodea la mdula
espinal; muestra laanatoma de las vrtebras que forman la columna,
as como la mdula espinal y los espacios entre lasvrtebras, por
donde pasan los nervios. Se necesita un aparato especial y personal
con experiencia pararealizarla adecuadamente e interpretar los
resultados de forma correcta, la razn ms comn para hacerlaen la
columna es la de detectar un disco vertebral protuberante o
patolgico o una hernia de disco. Son
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visibles los nervios comprimidos e inflamados y en algunos casos
se puede demostrar la causa de lacompresin del nervio, sea una
hernia de disco, artritis, u otra alteracin. Se suele hacer despus
detomar radiografas de la parte inferior de la columna; no
obstante, si se sospecha una hernia de disco, esposible que se la
ordene primero. Demora poco tiempo, por lo que es muy til para
evaluar a personasque han sido lesionadas. El medio de contraste
que se usa no contiene yodo, por lo que es menosprobable que
produzca reacciones alrgicas que los medios de contraste con yodo
que se usan para lasradiografas convencionales y el TAC , adems
puede detectar cambios pequeos en la columna vertebralque podran
ser una infeccin o un tumor en etapas tempranas. Su principal
desventaja radica es en lospacientes que tienen claustrofobia o
miedo a los espacios cerrados y estrechos, puesto que
normalmentetiene que estar tumbado en un espacio parecido a una
caja de paredes estrechas y cerca de la cara a suvez los implantes
o marcapasos cardacos que contienen hierro pueden verse afectados
por la fuerza delcampo magntico.
(Fig. n8). Resonancia Magntica
La tomografa axial computarizada (ver fig. 9), T.A.C. es
conocida popularmente como scanner, se basa enque mediante esta
tcnica se pueden obtener imgenes, no slo del hueso, sino tambin de
los discos, lamdula y los nervios radiculares, algo que no puede
ofrecer la radiologa simple. Para realizar el examende un paciente,
se coloca a este acostado en una especie de camilla que va
movindose y pasando a travsde una especie de arco redondo similar
al tambor de una lavadora, por donde los rayos se van a
emitir,realizando una gran cantidad de radiografas y luego,
mediante un ordenador, se juntan todas esasimgenes, lo que da una
idea de conjunto. En el caso de la columna se puede pedir al
ordenador de lamquina que muestre imgenes de la vrtebra y de los
discos como si se fuesen cortando cada pocosmilmetros. Es una
excelente prueba para el diagnstico de lesiones discales, as como
de aquellas lesionesque afectan al hueso de la vrtebra como son las
infecciones y los tumores. A pesar de ser indolora, aveces es
difcil de realizar en enfermos que Gammagrafa sea y Mielografa
no pueden aguantar un tiempo largo sin moverse dentro del
aparato, como pueden ser los nios, losenfermos mentales o los
enfermos agitados. Otros inconvenientes son el costo y las altas
dosis deradiacin a las que se expone al paciente, no pudindose
utilizar en embarazadas.
Fig. 9 Tomografa Axial Computada,
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La gammagrafa sea, se basa en introducir a travs de las venas un
producto radiactivo que se depositaen el hueso con gran facilidad.
La cantidad acumulada se puede medir con un contador
radiactivo.Normalmente la cantidad de radiactividad que se mide en
todas las vrtebras es similar. Cuando existealguna enfermedad que
afecta al hueso de la vrtebra, la captacin del contraste radiactivo
deja de serigual al de las otras vrtebras que estn colocadas por
encima y por debajo, sealando la existencia de unproblema a ese
nivel. El inconveniente de esta prueba es que es muy inespecfica.
No sirve para dar undiagnstico exacto del problema, solamente dice
que existe algo anormal a ese nivel, teniendo posterior-mente que
investigar ms a fondo con otras pruebas ms exactas como la
tomografa axial computarizaday la resonancia magntica. A pesar de
ello es de gran valor porque podemos hacer una revisin de todoslos
huesos del organismo de una sola vez y nos muestra que existen
alteraciones de una forma muytemprana, mucho antes de que aparezcan
en la radiografa e incluso de que el paciente empiece
aquejarse.
La mielografa (ver fig. 9) se suele utilizar en los mismos casos
que la resonancia, pero es una tcnica enla que se requiere hacer
una puncin lumbar, pinchando al paciente en la espalda con el fin
de introduciruna sustancia con contraste radiolgico dentro del
canal medular. Esto supone una molestia para elpaciente tanto por
el dolor del pinchazo como por los efectos del mismo, como vmitos o
los dolores decabeza. Todas estas razones hacen que esta prueba
haya sido prcticamente desplazada por la T.A.C. ypor la resonancia.
Se sigue utilizando en aquellos centros que no tienen resonancia o
en aquellos casos enque el enfermo no quiera realizarse la
resonancia por claustrofobia o por tener objetos metlicos dentro
desu cuerpo que puedan distorsionar las imgenes discal esta
invadiendo el canal medular se observa que ellquido no rellena esa
zona.
La evolucin natural de las hernias esta asociada a frecuentes
crisis de dolor, limitacin de la capacidadfuncional y de trabajo
por eso se insiste en medidas potencialmente preventivas adoptando
posicionescorrectas en las actividades de la vida diaria correctas.
Las medidas generales en la fase aguda es el
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tratamiento sintomtico del dolor, el reposo en posicin fetal
durante 2-7 das segn el cuadro clnico delpaciente, no siendo
necesario el reposo estricto, se debe ensear la postura correcta
para levantarse yacostarse, una vez mejorado los sntomas se debe
comenzar con alguna modalidad de ejercicio aerbicolimitando las
actividades que pudieran ocasionar una sobrecarga para la columna,
a las 4 semanas si semantiene sin dolor, los ejercicios deben ser
ms enrgicos, evitndose hasta despus de 3 meses losabdominales. El
tratamiento mdico consiste en aanalgsicos,antiinflama- torios no
esteroides, esteroides,si el dolor persiste se indica durante 7-10
das y relajantes musculares si existe contractura
muscular.Eltratamiento fsicokinsico-, debe ser en primer lugar
preventivo y siempre que se presenten crisisrecidivantes de
lumbalgias deben tratarse con un manejo integral de los aspectos de
tratamiento mdico ykinesico, de reeducacin postural, orientacin
laboral y de la vida diaria. Se requerir de tratamientoquirrgico
para un pequeo porcentaje de pacientes en los que no se resuelva la
sintomatologa. Noobstante en la prctica mdica el tratamiento
quirrgico es utilizado con relativa frecuencia de eleccin obien
despus que fracasen los mtodos conservadores mencionados. Durante
los mismosaproximadamente el 20 % de los casos tienen resultados
que no son totalmente satisfactorios y puede enalgunos quedar una
sintomatologa post quirrgica desencadenada por la fibrosis, las
adherenciascicatrzales, la lesin residual entre otras. Las tcnicas
de la Kinesiologa y la Rehabilitacin deben estarencaminadas tanto
en la etapa pre y post quirrgica.Los objetivos de las mismas en el
pre-operatorio vanencaminados a lograr un efecto; analgsico,
antinflamatorio y de relajacin muscular.Se debe aplicarcrioterapia
varias veces al da en fase sobreaguda en forma de bolsas, compresa
durante 15 minutos.Luego se continua con la aplicacin de
radiaciones infrarrojas con una dosificacin que depender de
lacronicidad o agudeza de la lesin con un tiempo estimado de 15 a
30 minutos, o bien terapia de altafrecuencia por ondas cortas,
donde se tratar de ubicar al paciente en una posicin cmoda,
relajada ylograr un efecto teraputico de mayor intensidad, con
relacin a la dosis trataremos con tiempos de 15 a20 minutos y una
intensidad que depender de la sensacin de efecto trmico que el
paciente perciba.Teraputica que puede ser combinada con
Ultrasonidos con una dosis de 0, 5 a 1 W/cm2,
La terapia LASER en forma puntual sobre los puntos de dolor son
un paliativo analgsico, antiinflamtorio aligual que los agentes
fisicos mencionados anteriormente, si de agentes fiscos hablamos no
debemosolvidar la terapia de electroanalgesia, T.E.N.S. o las
Corrientes Diadinamicas de Bernard las cuales sontcnicas con
corrientes de baja frecuencia con marcado efecto analgsico sobre
las terminacionesnerviosas sensitivas que aumentan
significativamente el umbral de dolor.
La electrogimnacia abdominal con corrientes Interferenciales con
ejemplo de fortalecimiento muscular esoptimo, teniendo presente la
cantiadad de contracciones en la unidad de tiempo y respetar la
fatigamuscular.
Electrotherapy in rehabilitation,
Manual de terapia fisica y radiologa 2 edicin, edit. Saber.
Valencia Espaa, ao 1970. Autor BellochZimmermann, ( cap. 14 209
211)
Electroterapia en Fisioterapia, 1 edicin Autor Rodrguez Martin,
Jose Maria. edit, panamericana , Espaa,ao 2000 ( cap. XV 507
509)
Electroterapia en Fisioterapia, 1 edicin Autor Rodrguez Martin,
Jose Maria. edit, panamericana , Espaa,ao 2000 ( Cp. XVII 578
582))
Electrotherapy in rehabilitation, Meryl Roth Gersh, edit. F.A.
Davis Company, Philadelphia, EEUU ao 1992,( cap. 6 205,- 211)
Meryl Roth Gersh, edit. F.A. Davis Company, Philadelphia, EEUU
ao 1992, (cap 6 202 -204)
Electrofisiatria, Fundamentos y Aplicaciones Clnicas 1 Edicin,
ao 2007, autores Lic. Enrique Barroca yCarlos Zibecchi , Bs. As.
Argentina.
La Hidrokinesioterapia, es de gran ayuda para aliviar el dolor
en esta etapa, podemos adems utilizarortsis lumbosacra , fajas y
cors, para inmovilizar la zona afectada y cuando los sntomas
agudosmejoran, comenzar alguna modalidad de ejercicio aerbico, como
la bicicleta esttica o caminatas.Durante 6 semanas es recomendable
limitar el levantamiento de pesos, la sedestacin
prolongada,conducir distancias largas y mantener posturas con el
tronco inclinado hacia delante,si continamejorando, se puede
introducir ejercicios ms enrgicos a partir de la 4 semana; se
debern evitarabdominales durante los 3 primeros meses debido al
aumento la presin intradiscal; a los 3 meses elpaciente puede
realizar cualquier actividad, teniendo en cuenta las normas de
higiene postural. En el post-operatorio las remisiones al servicio
de rehabilitacin se producen mayormente posteriores a los 15
das
-
de la intervencin quirrgica siendo las principales causas la
Reeducacin paravertebral,molestiaslumbosacras, dolor residual,
complicaciones postoperatorias, contracturas musculares y lesin del
citicopoplteo externo. Por eso los objetivos a obtener son,
disminuir el edema, mejorar el trofismo, mejorar lacicatrizacin,
disminuir la fibrosis, reeducar la columna lumbosacra, orientar
sobre las actividades de lavida diaria y solucionar las
complicaciones.
En esta etapa se utilizan frecuentemente las siguientes
combinaciones de tratamiento kinesicos,radiaciones infrarrojo,
ondas cortas, y electroterapia de baja frecuencia, lserterapia
junto conmagnetoterapia, como tambinhidroterapia combinada con
electroterapia de baja y media frecuencia. Enocasiones el paciente
puede necesitar varios ciclos de tratamiento con agentes fsicos
para lograr el aliviodel dolor.Tanto en el pre y post operatorio es
de vital importancia la reeducacin muscular progresiva paraproducir
tonificacin, fortalecimiento y estabilidad postural por eso los
ejercicios pueden indicarse solo oprevio calor infrarrojo u onda
corta, los que deben ser aprendidos por el paciente y controlados
por elkinesilogo.Debido a la diversidad de objetivos que se deben
enfrentar en esta etapa y la variabilidad deremisiones posteriores
al tratamiento quirrgico es imposible poder definir un nico
programa derehabilitacin por eso individualmente debemos analizar
el paciente y adecuar la teraputica fsicarehabilitadora.
Algunos criterios que se utilizan para llegar al tratamiento
quirrgico son en pacientes cuyas recidivas seproducen en periodos
mas cortos cada vez y con aumento de la intensidad del cuadro
clnico. Aquellos quecon primera crisis de hernia discal que se hace
irreversible a pesar del tratamiento conservador ymantiene un
cuadro agudo de 3-4 semanas.Quienes tienen crisis a repeticin en
las cuales los signosneurolgicos no regresan durante los periodos
de alivio de dolor y se establece prdida de reflejosirreversible,
parlisis motoras marcadas y trastornos de la sensibilidad. En
cuadros con hernia discal conextrusin masiva en el que se presentan
parlisis motoras y de esfnteres y gran toma de la sensibilidad.
Hay tres circunstancias en las que el tratamiento quirrgico se
aplica sin ms trmite y lo msprecozmente posible, en la lumbocitica
hiperalgsica que es un cuadro con mucho dolor que no respondea las
medidas conservadoras. En el sndrome de la Cola de Caballo, hernia
gigante que comprime desde la4ta. raz lumbar hacia abajo,
bilateralmente, produciendo una parapleja y trastornos
esfinterianos, sedebe operar antes de las 12 hs. del comienzo para
evitar secuelas definitivas y en la lumbociticaparalizante, se
instala como habitualmente, pero en su evolucin se complica con
monopleja del miembroenfermo por fenmenos isqumicos reflejos que
afectan otras races no comprimidas.
Con el nombre de Hidroterapia se designan de manera general
diversos mtodos teraputicos consistentesen la aplicacin externa del
agua al cuerpo, por procedimientos muy variados, como los baos o
duchastanto calientes como fras, alternas, hidromasajes, baos de
asiento, bao de pies.Como su propio nombreindica, es un tipo de
actividad fsica en la que se utiliza el agua de forma teraputica,
siendo ste unmedio que permite amortiguar los impactos de los
ejercicios realizados en l. De este modo, secontrarresta el efecto
perjudicial ejercido por la gravedad, que se impone en la mayora de
los deportespracticados de forma habitual en el suelo. Dentro de la
actividad profesional del kinesilogo, disponemosde distintos
agentes de Kinefilaxia, kinesioterapia y fisioterapia, que los
podemos encuadrar comoconvencionales y la Hidroterapia que es un
agente innovador.
Las prcticas hidroterpicas vienen realizndose desde la antigedad
griega, se sabe que Hipcrates (460-375 a.C) ya emple los baos de
contraste en el tratamiento de algunas enfermedades. Ms tarde, con
lacivilizacin romana la hidroterapia alcanza esplendor inusitado
tanto con fines curativos como recreativos;las gigantescas termas
de Caracalla, Diocleciano y Trajano son imperecederas muestras de
su grandeza.La hidroterapia decae en el medievo, siendo quiz la
civilizacin rabe la nica que cultiva, conservndosean en Zaragoza
restos de los baos rabes y judos, ya citados en 1.228. Podemos
distinguir cuatroetapas en la historia de la hidroterapia; la poca
primitiva, transcurrida hasta comienzos del siglo XIX,donde el agua
comienza a ser usada por algunos mdicos y numerosos curanderos. El
empirismoextramdico; donde alcanza todo el vigor gracias a
Priessnitz, un labrador de Groefenberg, aldea de laSilesia
austraca, quien obtuvo una fama que recorri todo el mundo, tratando
toda clase de afeccionescon hidroterapia y a l acudan los enfermos
en caravanas. Priessnitz no dej escritas sus observaciones,pero su
xito mereci la atencin de los mdicos y el desarrollo de la etapa
siguiente. El empirismomdico, donde las observaciones de Priessnitz
fueron seguidas de algunas todava no metdicamentecientficas de los
mdicos. La poca cientfica comienza con Winternitz y dura hasta
nuestros das. Dichodoctor sent las bases cientfica de la
hidroterapia e introdujo a la misma como materia de enseanza enla
Facultad de la Medicina de Viena. A partir de entonces sus
enseanzas e indicaciones se extienden alresto de las universidades
europeas.
Cuando se utiliza el agua en forma de bao, los factores mecnicos
son dos, el factor de flotacin oempuje y el de compresin que
depende de la presin hidrosttica. El empuje es la expresin del
principiode Arqumedes, segn el cual todo el cuerpo al sumergirse en
el agua pierde de su peso tanto como pesa
-
el volumen del agua que desplaza, reduciendo su peso
aproximadamente a la dcima parte; as , porejemplo, una persona de
70 kg., dentro del agua pesa solo 8 kg, dependiendo del nivel de
inmersin delcuerpo, este peso ser mayor o menor. Segn el nivel de
inmersin los porcentajes de peso varan entreun 10 % si se est
sumergido hasta el cuello, un 30% si se est sumergido hasta las
axilas un 60% si seest sumergido hasta la cintura; llegando hasta
el 80% si se est sumergido hasta los trocnteres y un 90% si se est
sumergido por encima de las rodillas. La accin que este factor de
flotacin ejerce sobre elcuerpo humano tiene una repercusin
teraputica considerable, ya que facilita la movilidad del
aparatolocomotor al contrarrestar la accin de la gravedad. Este
factor lo podemos aumentar aadiendoflotadores, tambin se puede
utilizar no solo como ayuda al ejercicio, sino tambin para
dificultar y resistirlos mismos, utilizando lastres y haciendo
variaciones en el brazo de palanca.
La presin hidrosttica del agua, ejerce una cierta presin sobre
el organismo sumergido, que depende desu peso especfico y de la
altura absoluta del nivel del agua que gravita sobre las
estructuras orgnicas;los efectos de esta compresin se observan
cuando el paciente se sumerge en el bao en posicin verticalde tal
forma que, dependiendo del nivel de inmersin, esta presin sea mayor
a nivel de los miembrosinferiores que a nivel torcico. Esta presin
acta ejerciendo una compresin sobre el sistema venoso,cavidades
corporales y msculos, de tal manera que provoca una disminucin del
permetro corporal,pudiendo llegar a ser sta de 1 a 3 cm. en el trax
y de 2,5 a 6,5 cm. en la cavidad abdominal. Este efectoes menor
cuando el paciente toma el bao en decbito y cuanto menor sea la
altura de la columna deagua que gravita sobre la zona. Para
realizar un movimiento de un segmento corporal, se ponen en accinun
nmero de unidades motoras suficientes para vencer el peso
correspondiente a este segmento. Elmovimiento se puede expresar
como la relacin entre el nmero de unidades motoras y el peso
oresistencia a vencer, M= Un/P, cuando el nmero de unidades motoras
se encuentra muy disminuido, lasposibilidades de movimiento son
menores, disminuyendo el valor de M: el empuje al disminuir el
pesohasta su dcima parte permite la realizacin del movimiento hasta
con 1/10 de las unidades motoras. LaResistencia hidrodinmica se
genera al desplazarse un cuerpo dentro del agua, ya que es
necesario que lafuerza aplicada sea superior a la resistencia que
ofrece el agua al avance. Cuando un cuerpo se mueve atravs del
agua, entre la parte anterior y posterior del mismo, se desarrolla
una diferencia de presin. Estapresin es mayor en la parte anterior
y menor en la posterior, ocasionando un flujo de agua en la zona
demenor presin que tiende a arrastrar el objeto, por lo tanto
cuanto ms rpido sea el movimiento mayorser el arrastre y mayor la
resistencia al movimiento.
El Factor Hidrokinsico, surge independientemente de la
temperatura, el agua se puede aplicar sobre elorganismo acompaado
de un factor mecnico de presin de tal manera ocurre con algunas
modalidadescomo las duchas, que acta como un factor de presin que
se puede graduar sobre la superficie a tratar,modificando la presin
del chorro de agua, su calibre, inclinacin o ngulo de incidencia.
Este estmulo esmuy intenso y si el chorro es grueso, compacto, es,
adems, profundo, actuando a manera de masaje;otro procedimiento es
el bao de remolino, que consiste en un bao ordinario en el que el
agua estasometida a un movimiento circular, lo intenso que se
desee, con lo que se aade a este efecto su presiny masaje del agua.
Estos procedimientos suponen, adems de la accin mecnica del agua,
la accin pormovimiento, con el correspondiente estmulo mecnico de
la piel y de los tejidos subyacentes.
El Factor trmico, se genera cuando el agua se encuentra ms o
menos alejada de la temperaturaindiferente. Se entiende por la
misma, a aquella en que la temperatura del agua no produce en
lasuperficie del cuerpo una sensacin clara de fro o de calor. Segn
se altere la temperatura puedemodificarse asimismo la superficie
sobre la cual puede actuarse teraputicamente. Temperaturas
mximasslo pueden aplicarse en superficies mnimas. El tamao de
superficie aplicable aumenta a medida que lastemperaturas se
acercan a 32-36. El agua puede considerarse un buen vehculo del
calor por su alto calorespecfico, la fcil graduacin de la
temperatura, comodidad y economa. La transmisin del calor del
aguaal organismo se realiza por conductibilidad predominantemente,
dependiendo su accin de factores talescomo la diferencia de
temperatura entre el medio estimulante y el sector orgnico
estimulado ,agua y piel,la conductividad trmica del medio
estimulante. Cuanto mayor sea aqulla, ms intenso es el estmulo,alta
en el agua, la conductividad trmica del medio estimulado, la
capacidad calorfica del medioestimulante, la duracin del estmulo.
Adems de la extensin o rea de aplicacin como del hbito enrecibir el
estmulo. Por ltimo el factor qumico que es prcticamente nulo en el
agua potable sin embargosi aadimos a la misma diversas sustancias
como la sal comn, extractos vegetales, anhdrido carbnico,etc., se
varia la composicin qumica de la misma, cambiando con ello sus
propiedades fsico-qumicas,aprovechable en diversas aplicaciones
hidroterpicas.
Tanto el agua caliente como la fra producen infinidad de efectos
en nuestro organismo, en la siguientetabla exponemos las
principales acciones sobre los distintos sistemas ( tabla 2).
Sistemas Fro CalorSistema vascular Vasoconstriccin.
Vasodilatacin.
-
Disminucin de la circulacin.
Volumen del brazo disminuido.Corazn Bradicardia.
Disminuye el volumen sistlico.Sangre Aumenta la
concentracin.
Aumenta la viscosidad.
Leucocitosis perifrica.
Aumenta la glucemia.
Aumenta el tiempo de coagulacin .
pH disminuido (acidosis).
Aumento de la circulacin.
Volumen del brazo aumentado.Taquicardia.
Aumenta el volumen sistlico.Aumenta la difusin.
Disminuye la viscosidad.
Leucitosis.
Hipoglucemia.
Disminuye el tiempo de coagulacin.
pH aumentado (alcalosis).Presin sangunea Aumentada.
Disminuida.Respiracin Inspiracin profunda inicial, luego Inspiracin
profunda si el estmulo
hay polipnea. es breve, luego polipnea.
Aumenta la tensin alveolar del CO2Disminuye la tensin alveolar
dela medida que desciende laCO2 por la polipnea.temperatura.
Aparato renal Aumenta la diuresis.
Reaccin cida.
Aumento de amonaco.
Aumento de cido rico.
Aparato digestivo Disminuye el peristaltismo.
Disminuyen las secreciones.
Disminuye la diuresis.
Reaccin alcalina.
Disminuye el amonaco.
Disminuye el cido rico
Aumenta urea y creatininaAumenta el peristaltismo.
Aumentan las secreciones.
Disminuye la circulacin en lasDisminuye la acidez en
lasmucosas.
Aumenta el cido rico.Piel Resistencia elctrica aumentada.
Vasocontriccin cutnea.
secreciones.
Resistencia elctrica disminuye.
Vasodilatacin cutnea.Msculos Aumenta el rendimiento y suprime
laFortalecen y hacen desaparecer la
fatiga en estmulos breves. fatiga, en estimulacin breve.
Estmulos prolongados disminuyen laEstmulos prolongados
disminuyen lapotencia muscular
Sistema nervioso Contractura muscular.potencia muscularRelajacin
muscular.
Aumenta la sensibilidad enAumenta la sensibilidad en
estmuloestimulacin breve. breve.
Hipoestesia y anestesia en aplicacinEn estmulos prolongados,
disminuyeprolongada. la sensibilidad.
Sistema nervioso vegetativoAumenta el tono simptico. Aumenta el
tono parasimptico.Metabolismo Aumenta Disminuye
-
De las acciones biolgicas se deducen los efectos teraputicos
como el antiflogstico, el trfico, elvasorregulador y el hemosttico;
como as tambin su accin analgsica, espasmoltica, sedante ydiurtica.
A partir de dichos efectos se realizan indicaciones terapeticas
para distintas afecciones talescomo las hernias discales, las
inflamaciones agudas bacterianas, en inflamaciones subagudas o
crnicas,como as tambin en parlisis espsticas, en hemorragias y
fiebre muy alta utilizando en todas ellas elagua fra; determinadas
patologas como las neuralgias, las mialgias y en los dolores
viscerales utilizanagua fra o caliente.
En relacin al tratamiento de hidrokinesioterapia, deben
conocerse aquellas situaciones en las que estcontraindicado el
ejercicio en el agua, como es el caso de los procesos infecciosos
como la conjuntivitis, laotitis y la bronquitis, que comportan un
riesgo de contaminacin de la piscina y de transmisin a losdems
pacientes. Tampoco podr utilizarse en pacientes con estados
febriles, que se acompaan amenudo con malestar general, vmitos y en
aquellas personas con alteraciones de la
termorregulacin,incontinencia urinaria y fecal. Por otra parte, las
patologas cardiovasculares y respiratorias, como lainsuficiencia
respiratoria grave, la insuficiencia cardaca y la hipertensin
arterial grave, as como tambinen casos de hipotensin, lceras
varicosas o coronariopatas que dan lugar a crisis anginosas
derepeticin, se contraindican las ejercitaciones acuticas debido al
riesgo por su inestabilidad quepresentan. En lo que a las tcnicas o
modos de aplicacin de hidroterapia se refiere, en primer lugar
cabesealar que la zona de actuacin es la piel y que los resultados
que se obtengan son consecuencia de lasreacciones reflejas que
repercuten en el resto del organismo, por el estimulo de sus
receptores, y dereacciones fisiolgicas derivadas de la aplicacin;
as los efectos dependern de la combinacin de losestmulos trmicos,
mecnicos, dinmicos, hidrostticos, superficie de aplicacin y del
tiempo de lamisma, ya que stos no actan aisladamente. La
temperatura es una de las variables a tener en cuenta, loque hace
necesario establecer los mrgenes de aplicacin; tomando como
referencia el punto indiferentedonde no se percibe ni fro ni calor
y no se ponen en funcionamiento los mecanismos
termorreguladores.Consideramos agua muy fra cuando posee menos de
15 C, fra de 16 a 23 C, tibia entre 24 a 30 C.,indiferente o neutra
cuando oscila de 31 a 33 C, agua caliente de 34 a 38 C y agua muy
calientemayor de 39 C. Basndonos en la temperatura, se debe tener
en cuenta que; las aplicaciones tanto lasmuy fras como las muy
calientes de corta duracin tienen un efecto estimulante. Las
aplicaciones tibias ocercanas a la temperatura indiferente tienen
un efecto sedante. Esto si bien es una norma general tantoen nios
como en ancianos se debe modificar; en los ancianos, porque pueden
existir problemasvasculares y de sensibilidad (se debe aumentar la
duracin del estmulo y disminuir la intensidad), y en losnios, por
tener mayor sensibilidad y labilidad (disminuir intensidad y
duracin). Por otra parte, se debetener en cuenta que, al igual que
en cualquier otro tratamiento de fisioterapia, es necesario que
cadaaplicacin sea individualizada, ya que existen grandes
variaciones entre las personas que as lo aconsejan(edad del
paciente, patologa y estado evolutivo de la misma, patologas
asociadas, estado de la piel,sensibilidad a la temperatura,
etc.).
Antes de realizar la descripcin de las mismas hay que sealar que
la mayora de las aplicaciones puedenser totales y locales o
parciales, tanto si se trata de baos como de duchas o chorros. En
algunos casos elresultado del tratamiento depender de la
temperatura del agua, en otros casos de la presin de laaplicacin,
de ambas combinadas o de la combinacin que se puede hacer con
alguna otra tcnica defisioterapia, como la corriente galvnica.
(baos galvnicos)El bao normal o simple puede realizarse tantoen una
baera como en un tanque o una piscina, la finalidad que se persigue
es nicamente la relajacindel paciente; por tanto, la temperatura
del agua debe de ser entre indiferente y caliente y con unaduracin
entre 15 y 20 minutos, para evitar posibles efectos hipotensores.
segn donde realicemos elbao, se notarn de una manera ms acusada los
efectos de la presin hidrosttica que influirn en elresultado de la
aplicacin. Para otros tipos de baos se emplea el vapor del agua
hirviendo o lasdecocciones de plantas medicinales, pueden
realizarse aplicaciones locales o totales y la temperatura
deaplicacin oscila entre 40 y 45 C. La duracin del tratamiento
oscila entre 10 y 20 minutos, provocandouna elevada respuesta
metablica y un aumento de la sudoracin de la zona expuesta. Para
aplicar estatcnica y conseguir un mejor aprovechamiento, se coloca
la zona a tratar sobre la fuente de vapor y conuna toalla o manta
por encima, para evitar la dispersin del mismo.
En las aplicaciones totales, al terminar, es conveniente el
reposo del paciente, hasta normalizar sutemperatura,
aproximadamente una media hora; si se desea aumentar el efecto
estimulante, despus denormalizar la temperatura aplicaremos un
lavado o ducha fra de la zona tratada, secndola a
continuacinenrgicamente para estimular la circulacin. Las
indicaciones de este tipo de aplicacin son para
procesosrespiratorios, problemas reumticos locales y en todos
aquellos en los que se busque provocar lasudoracin y que, por su
localizacin, sea difcil de aplicar otra tcnica.
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Fig 10. Baos de contraste
En los baos de contraste, (ver fig. 10) el efecto teraputico se
consigue alternando la inmersin de una yBao de remolino parte del
cuerpo en agua fra y caliente. Sobre la forma de aplicar esta
tcnica existendistintos criterios, pero, basndonos en que la
indicacin preferente de la misma es en problemas deretorno vascular
y que su aplicacin se realiza normalmente antes que el resto del
tratamiento, se debesumergir la zona corporal a tratar primero en
agua caliente durante tres-cuatro minutos y a continuacinse sumerge
en agua fra durante aproximadamente un minuto, terminando la
aplicacin en agua caliente,para mantener la vasodilatacin, puesto
que en el tratamiento posterior, bien con masaje de derivaciny/o
algn tipo de kinesioterapia, nos ser til. Estos cambios se repiten
tres o cuatro veces. En los baosde remolino, (ver fig.10) el efecto
teraputico se consigue en este caso con el remolino que se
provocacon el agua a presin y la temperatura a que se utilice el
agua. Tenemos as, por un lado, un efecto demasaje generado por el
remolino, que potencia los efectos relajantes del agua indiferente
o caliente, almismo tiempo que estimula el trofismo de la zona
sobre la que se aplica, indicndose sobre todo encontracturas
musculares o como tratamiento previo en rigideces articulares (que
no estn en una faseaguda).
Fig. 11 Bao de Stanger
Los baos galvnicos o de Stanger , (ver fig.11) y utilizan dos
agentes fsicos combinados, siendo elChorros de presin ms importante
el efecto de la corriente elctrica, quedando en este caso el
efectohidroterpico como secundario. En ellos se aprovecha la buena
conduc- tibilidad elctrica del agua,mejorndola, si es necesa- rio o
si nos interesa, aadiendo sales minerales al agua, pero teniendo
encuenta que en este caso se potencia la electroforesis y disminuye
el paso de la corriente por el organismodel paciente.
La diferencia fundamental entre duchas y chorros, (ver fig 11)
consiste en que en las primeras la salida delagua es
polifragmentada, mientras que en los chorros se produce desde un
solo orificio; respecto a la
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presin, tanto en un caso como en otro pueden ir desde una presin
casi nula hasta presiones elevadas, ylo mismo ocurre con las
temperaturas de aplicacin. La ducha babosa se caracteriza porque la
presin delagua es muy baja, buscando que caiga uniformemente sobre
la zona de tratamiento. En esta tcnica latemperatura de aplicacin
debe ser indiferente o caliente y con un tiempo de aplicacin de 10
a 15minutos. Se utiliza para conseguir efectos sedantes o
relajantes. En la ducha de lluvia el tipo de dispersorutilizado en
este caso, posee orificios de 1 mm de dimetro y una presin que no
supere 1 kg/cmdependiendo de la direccin y forma en la que se
apliquen estas duchas, stas podrn ser de lmina, decolumna, etc. En
las aplicaciones generales se comienza por los pies, ascendiendo
hasta los hombros, paraluego ir descendiendo por el lado opuesto;
la duracin del tratamiento suele ser de dos a cuatro minutos yla
temperatura del agua indiferente o caliente, consiguindose efectos
sedantes o relajantes. Respecto a laducha filiforme su presin de
salida del agua es elevada, oscilando entre 6 y 15 kg/cm, por un
nmeroelevado de orificios de un dimetro de 0,5 mm. El agua se
proyecta sobre la zona a tratar, con unaduracin de hasta dos o tres
minutos, segn sea el efecto que se desee conseguir, que va desde
ladestruccin de queloides hasta la percusin para conseguir una
relajacin muscular en una contractura. Laestimulacin sensitiva es
muy elevada y puede ser desagradable.
Los chorros de presin se realizan a una presin de 1 a 3
atmsferas, proyectndose sobre el paciente auna distancia de 3 a 4
metros y normalmente de espaldas; de esta forma al efecto trmico
del agua se leaade un efecto mecnico de fuerte presin o masaje.
Aunque puede usarse a cualquier temperatura, lams habitual es con
agua caliente, con un movimiento de zigzag o en S y con un
recorrido que puede ir debrazo a brazo, pierna a pierna o desde el
miembro inferior al hombro contrario, luego al otro hombro y deah
al otro miembro inferior. La duracin total del
tratamiento ser de dos a tres minutos y estn indicados como
descontracturantes, al mismo tiempo queprovocan un gran estmulo de
la circulacin. En la ducha escocesa de contraste se van alternando
aguafra, tibia y caliente, comenzando con la aplicacin de agua a
una temperatura indiferente, que se vaaumentando hasta llegar a
37-40 C, seguida de agua fra/tibia a 20-25 C. El tiempo de
aplicacin decada una guarda una relacin 3:1 o mayor y el tiempo
total de tratamiento es de 10 a 12 minutos. Laproyeccin se hace
desde unos tres metros de distancia, consiguindose o en la posicin
de sentado o depie) sobre todo un efecto estimulante. El chorro
subacutico se realizar con el paciente en el interior deuna baera o
con slo la zona de tratamiento sumergida. La temperatura del agua
estar entre indiferentea caliente, de 36 a 39 C, proyectando sobre
la zona que queremos tratar el chorro de agua a travs deuna
manguera, en la que, en funcin de la presin que nos interese
utilizar, se aplican difusores dediferentes dimetros. La tcnica
consiste en situar la manguera a una distancia de entre 10 y 20 cm
de lazona que se va a tratar, desplazndola lentamente con
movimientos circulares o longitudinales, evitandola proyeccin sobre
genitales y eminencias seas, aunando los efectos de la temperatura
del agua con losdel masaje provocados por el chorro conseguimos un
efecto relajante.
Se conocen otras tcnicas como las envolturas que consisten en
rodear bien total o parcialmente el cuerpocon un tejido de tipo
poroso hmedo y despus se cubre la zona con otro tejido seco,
procurando que laenvoltura se ajuste bien a la parte del cuerpo
sobre la que se aplica. Las temperaturas que se puedenutilizar van
desde fras a muy calientes, segn los efectos que se persigan, las
compresas se aplican sobreuna parte del cuerpo con un pao o tejido
hmedo, bien fro o caliente, al que se le puede aadir
algunasustancia medicamentosa. La diferencia esencial con las
envolturas consiste en que no rodean totalmentela zona de
tratamiento. Por ultimo, tenemos el lavado que es la aplicacin de
un pao hmedo, sobre unaparte de la superficie corporal provocando
una friccin suave.
La hidrokinesioterapia se define como la aplicacin de la
kinesioterapia en el medio acutico,aprovechando las propiedades
trmicas y mecnicas del agua. Nos encontramos a su vez con
trminoscomo natacin teraputica, que se debe entender como aquella
cuyo objetivo es la aplicacin de ejerciciosteraputicos en el medio
acutico. sta debe ser incluida dentro de la misma, ya que
conceptualmentetodo tipo de ejercicio realizado en el agua con
fines teraputicos es hidrokinesioterapia. Su mtodo detrabajo,
incluira por un lado los ejercicios donde se produce un
desplazamiento de todo el cuerpo, como lanatacin y la marcha, y,
por otro lado, los ejercicios de uno o varios segmentos corporales,
estando elpaciente estabilizado en una determinada posicin, apoyado
en una camilla sumergida y sujeta por unlado o soportado con
flotadores y sujetndose a la barandilla. Durante la realizacin de
los mismos elsujeto controla la amplitud del movimiento, direccin y
velocidad .
Fig.12 Bad Ragaz
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Existen diversos mtodos, como son, el de Bad Ragaz (ver fig.12)
que consiste en un mtodo pasivo oactivo de hidrokinesioterapia en
el cual, el kinesilogo proporciona el punto fijo desde el cual el
pacientetrabaja; al mismo tiempo dirige y controla todos los
parmetros de laejecucin del ejercicio, sin que seagarre a ningn
sitio equipo fijo, aunque puede ayudarse de los elementos o
aparatos que modifican laflotabilidad. Este tcnica se basa en los
modelos de la facilitacin neuromuscular propioceptiva (PNF).
Portanto, se busca reproducir una serie de movimientos funcionales
en espiral y en diagonal medianteestmulos verbales, visuales y
tctiles.
Fig 14 Feldenkrais
El Feldenkrais, (ver fig.14)es una tcnica corporal que fue
desenvuelta por Moshe Feldenkrais yposteriormente llevada al agua
por la norteamericana Debbie Ashton. En todas nuestras
actividadesdiarias, se en la computadora, dirigiendo, en reposo,
deportes, etc., presentamos hbitos de rutina quelimitan nuestras
habilidades causando disconfort y stress emocional. Tales patrones
resultan de undesequilibrio corpreo, los mecanismos compensatorios
resultantes de la asimetra articular y muscular. Elmtodo
Feldenkrais trae una nueva informacin que colabora y quiebra esos
patrones a travs deintroducir una combinacin de movimientos, que
irn a colaborar con una nueva conexin, esacombinacin de movimientos
sigue una misma secuencia de desenvolvimiento motor normal,
permitiendoen el cerebro una adaptacin mas fcil, y consciente de
tal secuencia. Las sesiones son ejecutadas deforma relajada,
generando aprendizaje, patrones respiratorios y explorando nuevas
maneras deautoconocimiento. Se inician con una inhibicin de
acciones no intencionales, tornndose estas mseficientes y
funcionales, existe un aumento de la consciencia corporal para la
ejecucin de tareas yhabilidades, haciendo que la descarga de peso
sea distribuida simtricamente. La secuencia es importante,el
cerebro incorpora nuevas ideas y ms partes son introducidas y
automticamente incorporadas. En elproceso desacelerado,
frecuentemente como la inhibicin del movimiento, notaremos tensin
con patronesincorrectos que tienden a predominar, los mismos podrn
ser observados a travs de pequeosmovimientos. Con la eliminacin de
la tensin, la musculatura libera los patrones incorrectos
permitiendoas el alineamiento postural. Al realizarse movimientos
suaves y lentos aumentar el desenvolvimiento desensibilidad.
Fig 13. Ai-Chi
-
El Ai-Chi (ver fig.23) es una actividad corporal acutica
desenvuelta por el japons Jun Cono, se basa en elconcepto de
desbloquear la energa que permanece presa en nuestro centro cardaco
a travs demovimientos suaves en el agua. Los movimientos disuelven
en el agua la rigidez de este punto, as comode las dems regiones
del cuerpo. Se inicia con movimientos suaves, aliados al poder de
la respiracinaccediendo al sistema nervioso que entra en un estado
de relajacin profundo y de entrega; una especiede meditacin aliada
al ejercicio en el agua, se siente tambin un interesante aumento de
la amplitud demovimiento relativo a las articulaciones. Los
propioceptores articulares trabajan conjuntamente con elresto del
sistema nervioso y las contracturas musculares se van disipando a
travs de los beneficios delAi-Chi conforme se avanza en las
prcticas; la caja torcica aumenta su amplitud, facilitando a
respiraciny los tejidos reciben un aporte de oxigeno mayor,
nutriendo, principalmente a las clulas cerebrales. El Ai-Chi se
basa en determinados principios como los siguientes (ver tabla.
3)
YUAN - hacer los movimientos de forma circular, buscando a
armona interna y externa.SUNG - relajar, interna y externamente,
para promover a circulacin sangunea.CHING - no tensionar el
cuerpoYUN - moverse en una determinada velocidad, controlada por la
mente.CHENG - mantener buen equilibrio y postura.SHU - mover el
cuerpo de forma fcil, confortable y relajada.TSING dirigir el
pensamiento con la mente, concentrarse.
La profundidad a la que se realiza es la de la altura del hombro
usando una combinacin de respiracinprofunda y movimientos lentos,
adoptando una postura fuerte, relajada y movindose con la
sustentacindel agua, las repeticiones producen un efecto calmante y
se prctica con los ojos cerrados y en silencio,para lograr un
estado de meditacin profunda.
El Diez-Punto-ProgramaAjuste mental, incluyendo control
de la respiracin
Control sagital de la rotacin
Rotacin transversal Control*
Rotacin longitudinal Control*
Control combinado de la rotacin
Upthrust (inversin mental)
Balance en calma
Deslizamiento turbulento
-
Progresin simpleMovimientos bsicos de HalliwickTabla 4
http://www.halliwick.net/
El mtodo Halliwick, fue desarrollado por James McMillan desde
1950 como mtodo de la natacin para lagente con necesidades
especiales. Se basa en una secuencia sensorio-motriz, llamada,
Diez-Punto-Programa (ver tabla.4). Esta secuencia conduce a persona
de la adaptacin al agua a un movimientobsico de la natacin; un
asunto central en el programa es el logro del control sobre las
rotacionesalrededor del cuerpo. Los diez puntos tienen tres etapas
de aprendizaje motor; la primera de ajuste yretirada mentales, la
segunda de control y retirada del balance y la tercera de
movimiento y retirada; esmuy utilizado en la rehabilitacin
neurolgica y peditrica.
El creador del Watsu es Harold Dull, Californiano, profesor y
terapeuta de Shiatsu. En aguas termales deCalifornia, empez
experimentando los estiramientos y las manipulaciones del Shiatsu,
y as cre las basesdel Watsu, o Water Shiatsu, (Shiatsu acutico).En
los ltimos veinte aos, fue perfeccionando yenriqueciendo su
trabajo, fund su propia escuela, y se dedic a formar otros maestros
que difunden estemtodo en Norte Amrica, Europa y Japn, se usa tanto
en el marco de instituciones para la salud comode forma privada y
sus beneficios son cada vez ms reconocidos y apreciados en
numerosos lugares.
Fig 16. Watsu
Las tcnicas (ver fig. 15) se realizan en agua climatizada a
temperatura corporal. El terapeuta sostiene elcuerpo del paciente
que flota en el agua, brindndole especialmente un apoyo cmodo y
seguro en la zonacervical. La cara del paciente permanece encima
del nivel del agua, mientras que su cuerpo est casicompletamente
sumergido, se suelen usar unos flotadores que adhieren a los
tobillos para permitir que elcuerpo flote con mayor facilidad. El
nivel del agua de la piscina alcanza el pecho del terapeuta, que
trabajadesplazndose constantemente y creando de esta manera un
movimiento en el agua que contribuye aproducir el efecto de
elongacin de la columna vertebral y de las articulaciones del
paciente. Se trabajameciendo y estirando el cuerpo, utilizando el
roce del agua para crear un efecto de masaje en el cuerpoentero
jugando con diferentes ritmos, alternando el movimiento y la
quietud.
Fig.17 Jahara
-
La tcnica Jahara, (ver fig. 17) fue creada por Mario Jahara, de
origen Brasileo, pionero en lainvestigacin de trabajos terapeticos
corporales tanto en el agua como en la tierra. Sus investigaciones
lollevaron a explorar tcnicas orientales como el Shiatsu, que ense
durante varios aos, y otrasoccidentales, como la tcnica Alexander,
la Eutona, y sobre todo el Watsu. Despus de aos de prcticacon estas
diferentes disciplinas, Mario Jahara elabor una sntesis de sus
experiencias, creando un mtodoque se caracteriza por una serie de
principios bsicos. En Jahara, se usa un flotador cilndrico debajo
delas rodillas en determinadas maniobras, lo que libera el brazo y
la mano del terapeuta permitindolerealizar estiramientos y
manipulaciones de diferentes articulaciones, abarcando as la
totalidad del cuerpodel paciente.En Jahara, el trabajo sobre la
columna vertebral que produce efectos tanto al nivel fsicocomo al
nivel neurolgico, es uno de los ejes de la tcnica. En Jahara, el
ritmo del trabajo es lento yconstante, permitiendo alcanzar un
grado de relajacin muy profundoEl agua infunde a este trabajo
suscaractersticas, la fluidez, la armona en los movimientos, el
sostn que permite libertad en losmovimientos dando al mismo tiempo
seguridad, la expansin de la columna vertebral y de todas
lasarticulaciones, la intensidad de la experiencia fsica y la
profundidad de la vivencia emocional del paciente.Se integran con
otras tcnicas de rehabilitacin para personas con enfermedades
neurolgicas,traumatolgicas o degenerativas. Las personas con
sntomas relacionados con el estrs se beneficianinmediatamente al
recibir sesiones de Watsu y de Jahara, tanto fsica como
psicolgicamente, ambos,abren nuevas perspectivas para el cuerpo y
el alma.
Fig 18. Pilates Acutico
El pilates acutico, (ver fig.18) adapta creativamente ejercicios
de Pilates para la piscina, elongando elcuerpo entero con
ejercicios, construyendo un ncleo mas fuerte, abdominales y regin
posterior,movindose desde el interior para afuera. Desenvolviendo
una fuerza y una flexibilidad con fluidez ygracia, mejorando la
conciencia de la postura corporal y brindando una gama de
posibilidades en relacina la edad y los niveles de aptitud, incluye
ejercicios en el agua sola o con flotadores. Este mtodo fuecreado
por Joseph Pilates en 1914, fue mandado al exilio en una isla de
Inglaterra, durante la 1 GuerraMundial. En este perodo, comenz a
trabajar con mutilados usando camas de hospital en su
recuperacin,hecho que lo inspirara ms tarde a la creacin de sus
equipamientos. El mtodo se basa en seisprincipios; concentracin,
respiracin, alineamiento, control del centro, eficiencia y fluidez
de movimiento.Los principales beneficios de esta actividad son el
aumento de la flexibilidad, del tono y la fuerza
muscular,reeducacin neuromotriz, eficiencia respiratoria y la
consiguiente mejora de la postura. Al trabajarfortaleciendo el
centro abdominal el Pilates Acutico puede ser usado en
rehabilitacin y tratamiento de
-
algunas patologas, como, la fibromialgia, la artrosis y la
artritis, en problemas posturales como laescoliosis, hiperlordosis
y cifosis, en hernias de disco y en post- operatorio en general. El
cuerpo humanotiene un centro fsico donde emanan todos los
movimientos; Joseph H. Pilates llama a esta zona como laCentral
Elctrica, esta, comprende el abdomen, la parte inferior de las
costillas y los glteos; se prestaatencin al fortalecimiento de este
centro y los msculos que estn relacionados con la central
elctricasujetado la columna vertebral, los rganos internos y la
postura que se adopta.
Por lo tanto contamos con mtodos en los que se pueden realizar
distintas modalidades deHidrokinesioterapia. En estos tratamientos
se pueden utilizar distintos instrumentos accesorios , queactan
sobre la estabilidad del paciente en el agua, la flotacin o la
resistencia. Los accesoriosestabilizadores permiten o ayudan al
paciente a mantener la posicin que debe adoptar para realizar
losejercicios; as tenemos, por ejemplo, los asientos fijos
surmegibles, regulables en altura segn la personay la inmersin
deseada; las camillas verticalizadoras sumergibles sobre una
plataforma sumergible yregulable, las barandas fijadas al permetro
de la piscina, las amarras o cuerdas flexibles que permitenfijar al
paciente en posicin suspendida, cinturones de plomo, etc. Entre los
accesorios que aumentan laflotabilidad encontra- mos; los
manguitos, las boyas, las tablas de natacin, los flotadores
cervicales, lasbarras-boya, flotamanos, etc. Aunque es la direccin
del movimiento la que va a determinar si ste sever ayudado o si
generar resistencia. Por su flotabilidad, adems de lo mencionado
anteriormente, en sumayora aumentan la resistencia al movimiento
variando la forma o volumen del miembro que sedesplaza, aunque
tambin los hay que lo hacen generando una turbulencia adicional,
como, por ejemplo,las aletas, los guantes de natacin, las paletas
de mano, las campanas, pesas, etc. Segn las necesidadesy los
objetivos planteados, tambin se puede utilizar una combinacin de
accesorios de flotacin yaparatos estabilizadores, como, por
ejemplo, un chaleco con amarras lateral. Asimismo y siguiendo
elconcepto de progresin a medida que avanzamos en el tratamiento
iremos prescindiendo primero de laestabili-zacin y luego del
accesorio de flotacin.
Existen diferentes medios para realizar tratamientos con el uso
del agua, comolos tanques teraputicosque pueden ser de diferentes
formas, de mariposa, seta, ojo de cerradura o tanques de Hubbard,
losmismos permiten realizar ejercicios de movilidad articular y ser
atendidos directamente por el kinesilogodesde el exterior, dentro
de ellos se pueden realizar masajes subacuticos, baos de remolino
ygalvnicos. Algunos de estos tanques poseen sistemas de depuracin
del agua, est se debe cambiardespus de que haya sido tratado cada
pacientes. En los tanques para baos parciales tenemos
diferentesformas y tamaos, y dependiendo de su uso los llamamos
maniluvios, para realizar baos y ejercicios demanos, y los
pediluvios, si se utilizan para los pies; tambin puede utilizarse
para baos parciales deremolino y galvnico. La pista de marcha
consiste en un canal donde se puede regular el nivel del aguapara
favorecer o dificultar la marcha, la superficie puede ser de
diferentes materiales, antideslizantes, dearena, de cantos rodados,
etc.; en ella se realizan los ejercicios de reeducacin de la marcha
y de puestaen carga progresiva. El tnel de duchas y chorros, tambin
es un tnel en el que hay un panel conmangueras y dispersores de
diferentes formas y dimetros, adems de los mandos para controlar
tanto lapresin como la temperatura del agua, hay asientos, barras
de apoyo, etc., para realizar las tcnicashidrokineticas. Por ltimo
tenemos las piscinas, es el medio en donde realizaremos nuestro
estudio, lamisma consta de las siguientes dimensiones 16.5m de
largo, 8.5m de ancho y 1.40m de altura con unatemperatura promedio
de 31 C con una temperatura ambiente similar a la del medio
acutico. Eltratamiento que realizaremos estar a cargo de un equipo
interdisciplinario integrado por, mdico fisiatra,kinesiloga,
terapistas ocupacionales y profesora de educacin fsica, que
trabajan en interrelacin con elmdico derivante (clnico,
traumatlogo, reumatlogo, neurlogo, especialista en dolor) para un
mejorseguimiento de la evolucin del paciente. El nombre de este
equipo de trabajo es, Escuela de Columna, lacual constituye una
instalacin educativa y teraputica que tiene como objetivo ofrecer
alivio del dolor,mejorar la funcionalidad en las actividades de la
vida diaria y en el mbito laboral, enseando cuidados desalud de la
columna y mecnica corporal adecuada. Como medio de tratamiento
utilizaremos lahidrokinesioterapia que consiste en la aplicacin de
un plan de ejercicios teraputicos en un medioacutico ya descrito
junto a una combinacin de mtodos donde usaremos distintos elementos
paragenerar resistencia (mancuernas, manoplas, etc.) flotadores y
barandas como accesorios de estabilidad,acompaado de una batera de
ejercitaciones acorde a la patologa a tratar.
El dolor y enfermedad han sido un binomio lacerante que ha
acompaado al hombre a lo largo de toda suhistoria, anestesia y
analgesia son ciencias tan antiguas como la propia humanidad.
Etimolgicamente,pain, en ingls, deriva de poena en latn, que
significa, castigo, y paciente, deriva del latn, patior, el
queaguanta o soporta sufrimiento o dolor; la definicin ms comnmente
aceptada del dolor es laproporcionada por la Asociacin
Internacional para el Estudio del Dolor que lo define como una
experienciasensorial y emocional no placentera relacionada con dao
potencial o real del tejido, o descripta entrminos de tal dao.
El dolor siempre es subjetivo, esta cuestin es muy importante y
enfatiza que el mismo es una experienciasomatopsquica, enfatizando
que una variedad de factores diversos pueden causarlo o agravarlo,
lo cual
-
debe considerarse en la evaluacin y el tratamiento. El dolor es
una experiencia emocional, compleja, conrepercusin fsica,
psicolgica, social y laboral, manifestndose con toda intensidad en
pacientes con dolorcrnico; su evaluacin y tratamiento debe hacerse
siguiendo un modelo biospicosocial, el enfoquemultidisciplinar de
tratamiento del dolor incluyendo aspectos mdicos, psicolgicos y
fsicos ha demostradoser ms eficaz que el tratamiento con una sola
modalidad. El dolor lumbar crnico es un ejemplo de estacomplejidad.
En un 80% de los pacientes el dolor no se correlaciona solo con
alteraciones orgnicas;factores emocionales y sociales tienen un
peso importante. La descripcin subjetiva del propio paciente
esprobablemente el mejor indicador, y es, sin duda un complemento
esencial a cualquiera de los mtodosinductores de dolor; por regla
general, si una persona dice que tiene dolor se debe asumir
queefectivamente, lo tiene; el dolor es lo que el paciente dice que
es, lo que el describe y no lo que los demspiensan que debe
ser.
Es, principalmente, un mecanismo que sirve para proteger al
organismo; aparece siempre que ha sidolesionado cualquier tejido y
hace que el individuo reaccione eliminando o alejndose del estmulo
doloroso;incluso actividades tan sencillas, como permanecer sentado
mucho tiempo sobre los squiones puedendestruir los tejidos por
falta de riego sanguneo debido a la compresin que el peso del
cuerpo producesobre la piel; cuando esta comienza a doler como
consecuencia de la isquemia el individuo cambiainconscientemente de
posicin y desva el peso. La persona que ha perdido la sensacin de
dolor, comoocurre despus de una lesin de medula espinal, deja de
percibirlo y por lo tanto no cambia su postura. Selo puede dividir
en dos clases principales, dolor rpido y lento. El primero se
percibe alrededor de 0,1segundos inmediatamente despus de aplicar
un estmulo doloroso, se lo denomina tambin como agudo,se debe a una
lesin o herida aguda bien definida; tiene un inicio y su duracin es
limitada y predecible;se acompaa de ansiedad y signos clnicos de
sobre actividad simptica: taquicardia, sudacin, dilatacinpupilar y
palidez. El dolor agudo comprende el lapso estimado como necesario
para que los tejidos sanen,esto ocurre generalmente en el lapso de
un mes, sin embargo, el subcomit de la IASP, ha determinadocomo
lmite tres meses. El dolor lento tarde en aparecer 1 segundo o ms y
luego aumenta lentamente deintensidad durante muchos segundos y, a
veces, incluso minutos, se lo conoce como crnico, tiene uninicio
gradual o mal definido, prosigue sin disminuir y puede volverse ms
grave. Los pacientes que lopadecen presentan cambios de
personalidad debido a las alteraciones progresivas en el estilo de
vida y enla capacidad funcional. En contraposicin al dolor agudo,
tiene una duracin de ms de tres meses.
Todos los receptores del dolor que se encuentra en la piel y
otros tejidos son terminaciones nerviosaslibres, distribuidas en
las capas superficiales de la piel as como en algunos tejidos, como
son, el periostio,las paredes arteriales y las superficies
articulares. La mayora de los dems tejidos profundos no tienemuchas
terminaciones sensoriales al dolor, estn poco inervados pero
cualquier lesin tisular ampliapuede causar un dolor crnico y
profundo en esas reas. Tres clases de estmulos excitan a los
receptoresdel dolor, estos pueden ser mecnicos, trmicos y qumicos,
en general el dolor agudo aparece al aplicarestmulos mecnicos y
trmicos mientras que el crnico puede obedecer a las tres clases de
estmulos.Algunas sustancias que excitan el dolor de tipo qumico son
la bradicina, la serotonina, la histamina, losiones de potasio, los
cidos, la acetilcolina y las enzimas proteolticas; adems las
prostaglandinas y lassustancia P aumentan la sensibilidad de las
terminaciones nerviosas del dolor, pero no las excitandirectamente.
A diferencia de la mayora de los dems receptores sensoriales del
organismo, losreceptores del dolor se adaptan muy poco e incluso en
algunas circunstancias, la excitacin de las fibras sevuelve cada
vez mayor mientras el estmulo sigue actuando, este aumento de la
sensibilidad se denominahiperalgesia. Una persona comienza a
percibir el dolor cuando la piel alcanza una temperatura de 45
C,los tejidos acaban por destruirse si la temperatura se mantiene
indefinidamente por encima de este nivel,cuando se interrumpe el
riego sanguneo de un tejido, este se vuelve muy doloroso en pocos
minutos, ycuanto mayor es el metabolismo del tejido mas rpidamente
aparece el dolor. El espasmo musculartambin es una causa frecuente
de dolor ya que al comprimir los vasos sanguneos produce isquemia
yaumenta al mismo tiempo el metabolismo del tejido muscular creando
las condiciones ideales para laliberacin de las sustancias qumicas
inductoras del dolor. El proceso inflamatorio y el dao celular
liberanuna gran cantidad de sustancias que tambin actan sobre los
receptores; el efecto neto de todas estassustancias y estmulos es
excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevar
al umbral dedisparo hacia el potencial de accin. Los nociceptores
poseen un alto umbral, cuando se alcanza steumbral y se produce un
potencial de accin, impulsos nerviosos generados son conducidos a
la mdulaespinal donde son liberados neurotransmisores excitadores,
los cuales, mediante vas especficas como laespinotalmica
espinorreticular y espinomesen- ceflica llegan al sistema nervioso
central a partir delcuerno posterior de la mdula espinal donde se
libera tambin un gran repertorio de sustanciasneurotransmisoras y
neuromoduladoras, muchas de las cuales son neuropptidos que no son
encontradosen otras fibras nociceptoras; de ah son enviados al
tlamo, y del tlamo a diferentes lugares de lacorteza, las cuales
son activadas en respuesta al dolor. El trfico de impulsos hacia el
sistema nerviosocentral tambin es controlado por vas descendentes a
nivel de los cuernos posteriores. Los nociceptoresse distinguen de
otras fibras nerviosas sensoriales con base en su morfologa,
velocidad de conduccin yresponsabilidad a estmulos mecnicos, tienen
terminaciones pobremente diferenciadas, con umbralesaltos sensibles
al dao y conducen impulsos nerviosos a travs de pequeas fibras AS,
mielinizadas yrpidas, y fibras C, lentas y amielnicas. Los
nociceptores polimodales responden a sustancias qumicas,
-
calor, estmulos mecnicos, fibras aferentes C, o a calor y
estmulos mecnicos, aferentes AS, Las unidadesmecano receptoras
especiales, AS aferentes, son nociceptores que tienen lenta
adaptacin; de hecho, losreceptores al dolor se adaptan muy poco o
nada en lo absoluto. Adems, las fibras aferentes AS respondena
fuertes presiones; produce las primeras sensaciones dolorosas bien
localizadas, asociadas con daoinmediato; en tanto que las fibras C
conducen las sensaciones secundarias que son pobremente
localizadasy persistentes. Los nociceptores (ver fig. 19) tienen
canales y receptores especficos que noson encontrados en otro tipo
de fibras sensoriales
Fig. 19 Conduccin del dolor
1. Raz posterior 6. Celulas sensitivas del
2. Interneuronas ganglio espinal dorsal
3. FibrasA 7. Mdula espinal
4. FibrasC 8. Raz anterior
5. Fibras A 9. Vas ascendentes
mielinizadas del SNC, poseen un gran nmero de canales inicos,
compuerta ligando y compuerta devoltaje, los cuales estn acoplados
a protenas G, y cuatro canales de sodio que parecen ser nicos
enestas neuronas sensoriales. Las fibras C constan de receptores
que detectan los protones, por ello, essensible a pH bajo y
posiblemente su activacin se produce durante el dao tisular, que
origina unadisminucin del pH y la liberacin de sustancias
inflamatorias, produce dao tisular. Los nociceptores C,responden al
calor y las sustancias qumicas lo estimulan en su estado basal,
muestra respuesta sostenidadespus de la inflamacin; todas estas
particularidades y los neurotransmisores y mediadores
liberadosparecen ser los responsables de que los impulsos
conducidos sean caractersticos de dolor. La causa msimportante de
dolor clnico es la inflamacin, la cual da lugar a cambios qumicos
bien definidos queocurren en el lugar donde ocurri dao tisular y en
los procesos de enfermedad; el pH bajo y una variedadde mensajeros
llamados alggenos son los causantes del dolor, las sustancias son:
citocinas,Prostaglandinas, Histamina, 5-hidroxitriptamina, pptidos,
acetilcolina, etc.
Por las vas anatmicas ya descritas y por otras tantas que faltan
por conocer, los impulsos dolorososllegan al cerebro, la intensidad
percibida provocada por dolor evocado por diferentes impulsos
secorrelaciona con un incremento del flujo sanguneo regional en las
siguientes estructuras cerebrales:bilateralmente el vermis del
cerebelo, putmen, tlamo, nsula y corteza anterior del
cngulo;contralateralmente se activan las reas somestsica primaria,
SI, y secundaria, SII, tambin la cortezamotora suplementaria y el
rea premotora ventral contralaterales son activadas. El nivel alto
decomplejidad y de organizacin de este proceso de percepcin del
dolor, las innumerables y desconocidasconexiones entre las diversas
reas cerebrales hacen difcil de establecer con claridad el sitio
exacto quese percibe el dolor como tal, si es que existe dicha rea.
Tradicionalmente se considera que el reasomestsica primaria es uno
de los principales sitios con que se percibe el dolor, es activada
cuando sepresentan estmulos dolorosos y es asociada a estados
patolgicos de dolor, esta activacin es altamente
-
modulada por factores cognoscitivos que alteran la percepcin la
atencin y la experiencia previa.Actualmente se considera que el
papel de rea somestsica primaria, es, principalmente como
moduladorde aspectos sensoriales del dolor, incluidos la
localizacin e intensidad. La corteza insular y la cortezaanterior
del giro del cngulo son relacionadas con los estmulos dolorosos
trmicos y las reas 5 y 7 deBrodmann, lbulo parietal posterior, son
las regiones mejor relacionadas con la percepcin del dolor. Eldolor
es entonces un mecanismo de percepcin bilateral en aspectos como
percepcin, atencin, estadoafectivo, control motor, etc. La
discriminacin afectiva y conductual del dolor se establece en el
tlamo,especficamente en ncleos central y parafascicular.
La intensidad del dolor frente a la que reacciona cada persona
vara enormemente, esto se debe a lacapacidad del encfalo para
suprimir la entrada de impulsos dolorosos al sistema nervioso
mediante laactivacin de un sistema de control o inhibicin del dolor
llamado sistema de analgesia, el cual estformado por tres
elementos; la sustancia gris periacuedutal y las reas
periventriculares del mesencfalo yde la parte superior de la
protuberancia que rodean el acueducto de Silvio y que estn
contiguas adeterminadas partes de los ventrculos tercero y cuarto.
Las neuronas de estas regiones envan susseales al ncleo magno del
rafe, situado en la parte baja de la protuberancia y alta del
bulbo, y al ncleoreticular paragigantonuclear situado lateralmente
en el bulbo; desde estos ncleos, las seales desciendenpor las
columnas dorsolaterales de la mdula espinal para llegar a un
complejo inhibidor del dolor, situadoen las astas posteriores de la
mdula, en este lugar, los impulsos analgsicos bloquean el dolor
antes desu transmisin al cerebro. En el sistema de la analgesia
intervienen diversas sustancias transmisoras, enespecial las
encefalinas y la serotonina, muchas de las fibras nerviosas que
nacen en los ncleosperiventriculares y en el rea gris
periacueductal, secretan encefalina en sus terminaciones. Fibras
delncleo magno del rafe liberan encefalina, las fibras que nacen en
este ncleo y que terminan en las astasdorsales de la medula espinal
secretan serotonina, esta a su vez hace que las neuronas medulares
deestas regiones secreten encefalina, se cree que la misma produce
tanto inhibicin presinptica comopostsinptica de las fibras de tipo
C y de tipo A , en el lugar donde hacen sinapsis en las astas
dorsales,es probable que la inhibicin presinptica se consiga
bloqueando los conductos de calcio, la analgesiasuele durar muchos
minutos e incluso horas. Este sistema de analgesia quiz inhiba la
transmisin deldolor en los ncleos reticulares del tronco enceflico
y en los ncleos intralaminares del tlamo; ciertassustancias afines
a la morfina actan tambin en otros puntos del sistema de analgesia,
como en las astasdorsales de la mdula espinal, una docena de estas;
son productos del metabolismo de tres gradesmolculas, la
propiomelanocorticona, la proencefalina y la prodinorfina; entre
las sustancias opiceas msimportantes se encuentran la B-endorfina,
la metencefalina, la leu-encefalina y la dinorfina. Las
dosencefalinas se encuentran sobre todo en el tallo enceflico y la
mdula espinal, mientras que la B-endorfina aparece tanto en el
hipotlamo como en la hipfisis; la dinorfina se detecta
principalmente enlas mismas regiones que las encefalinas, aunque en
cantidades menores. La activacin del sistema deanalgesia, a travs
de las seales nerviosas que entran en el rea gris periacueductal y
en el reaperiventricular, suprimen por completo muchos de los
impulsos del dolor que llegan al sistema nervioso, latransmisin del
mismo se puede inhibir con la estimulacin de las fibras sensitivas
de tipo AB de losreceptores tctiles perifricos y posiblemente esta
accin se deba a un tipo de inhibicin local lateral en lamedula
espinal.
Es frecuente que el dolor se perciba en una parte del cuerpo
alejada de los tejidos donde se origina; setrata del dolor
referido, comienza, por lo general en una vscera y es referido a
una regin de la superficiecorporal, para la clnica es importante
conocer los distintos tipos de dolor referido, porque constituye
elnico signo causado por muchas dolencias viscerales. Las
ramificaciones de las fibras por donde discurre eldolor visceral
establecen sinapsis en la mdula espinal en las mismas neuronas de
segundo orden quereciben las seales dolorosas de la piel, cuando se
estimulan las fibras del dolor visceral, algunos
impulsosprocedentes de la vscera son conducidas por las mismas
neuronas que transmiten las seales dolorosasde la piel, y la
persona percibe las sensaciones dolorosas como si se hubieran
originado en la piel. Engeneral, las vsceras slo poseen receptores
sensoriales para el dolor ; una de las diferencias esencialesentre
el dolor superficial y el visceral estriba en que las lesiones poco
extensas de una vscera rara vezproducen dolor intenso, en cambio,
toda estimulacin difusa de las terminaciones nerviosas del dolor
deuna vscera que puede ser intenso, por ejemplo, la isquemia debido
a la interrupcin del aporte de sangrea una extensa zona del
intestino estimula difusamente muchas fibras del dolor al mismo
tiempo y puedecausar un dolor extremo. Cualquier estmulo que excite
las terminaciones nerviosas del dolor en reasdifusas de las vsceras
produce dolor visceral, estos impulsos consisten en isquemia del
tejido visceral,lesiones de naturaleza qumica de la superficie de
la vscera, espasmo de la musculatura lisa y ladistensin excesiva de
una vscera hueca y de los ligamentos; todos los dolores viscerales
verdaderos setransmiten a travs de fibras nerviosas que conducen el
dolor y discurren con los nervios del sistemanervioso autnomo, en
particular con el simptico, son fibras pequeas de tipo C. La
isquemia produce laformacin de productos terminales del metabolismo
cido o de la degeneracin de tejidos, como labradicinina, enzimas u
otras sustancias que estimulan las terminaciones nerviosas del
dolor.
La historia clnica y la exploracin fsica son fundamentales para
indagar la causa de cmo se puede
-
diagnosticar la causa del dolor de espalda.Las otras pruebas
-radiolgicas, analticas o funcionales, slotienen valor si sus
resultados se corresponden con los de la exploracin fsica y dado
que algunas sondolorosas y otras entraan ciertos riesgos, slo se
debe recurrir a ellas cuando los resultados delinterrogatorio o la
exploracin fsica determinan su conveniencia. Cuando duele la
espalda, lo msimportante es, determinar si se trata de un dolor
debido a un problema de la propia espalda, es decir unapatologa
mecnica del raquis, o a una en