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Varios comienzos y un adiós
EDITORIAL
Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad
Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Gerente Comercial: José R. Ponce.
Dirección: Entre Ríos 258, piso 2º “D” (C1079ABP) - Tel.: 0054-11-4383-0446 // 4383-0465
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Como todos los años, mayo llega con una excelente propuesta en materia de congresos médicos,
y podría decirse que se inicia la temporada fuerte en este sentido. El más próximo es el de la
Sociedad Argentina de Infectología (SADI) que, como desde hace dos años, se inicia con el
taller precongreso organizado junto con el Instituto Nacional de Epidemiología de Mar del
Plata (INE), dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, y la Asociación de Enfermeras
en control de infecciones (ADECI). Precisamente el tema de este taller, las infecciones
hospitalarias, es tratado ampliamente en estas páginas, tanto en la nota al Presidente de la
SADI, doctor Héctor Laplumé, como en la nota dedicada al INE.
Por otra parte, este taller que coincide en fecha con la Jornada por la Semana Mundial del
Lavado de Manos, también recalcará la importancia de esta sencilla práctica, tanto en los
médicos como en las enfermeras, para evitar las infecciones intrahospitalarias. La convocatoria
promete ser amplia y se destaca, además, la participación de otras importantes sociedades y
asociaciones médicas, dado que este tipo de infecciones, más allá de los avances producidos en
cuanto a técnicas quirúrgicas, continúan siendo motivo de preocupación.
La participación del INE cobra enorme relevancia, ya que en su seno fue creado el programa
VIHDA (Vigilancia de Infección Hospitalaria de Argentina), al que adhieren alrededor de 100
hospitales de nuestro país, y sobre el que nos ofrece detalles, también en esta edición, el doctor
Guillermo Lossa, su creador y responsable.
Pero al margen del programa y de los temas que sin dudas serán de enorme interés, este año el
Congreso de la SADI tendrá una ausencia notable, física al menos: la de la doctora Liliana
Puga. De trato amable, cálida, clara en sus conceptos y siempre predispuesta a colaborar en la
difusión de temas -particularmente relacionados con el sida-, la doctora Puga transmitía
entusiasmo y amaba lo que hacía. Al comienzo del año la habíamos entrevistado en relación con
la historia del sida y nos había manifestado su interés por aportarnos un material que ella
misma había preparado para la sección dedicada, en el presente número de Prescribe, al
Congreso de la SADI. No llegó a hacerlo. Tampoco nosotros imaginamos que su presencia en
esta edición sería un homenaje y una despedida. Y también un agradecimiento sincero por su
dedicación cada vez que la hemos convocado. Ya no está entre nosotros, es verdad, pero
seguramente, su espíritu y sus ganas se mantendrán vivos en el recuerdo de quienes la
conocimos.
Durante el transcurso de este mes también se desarrollarán, entre otros, el IX Simposio
Internacional de Osteoporosis y VI Simposio de Enfermedades del Metabolismo Oseo y Mineral
del Mercosur, y el XVIII Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología. Y
hacia fines de mayo será el turno del Mitin Internacional de Asma, Alergia e Inmunología,
reconocido ya como uno de los encuentros científicos más prestigiosos en la materia y con
particularidades como las de ser su inscripción gratuita, garantiza información de primer nivel
en un contexto y además, de confraternidad y amistad. Desde nuestro lugar, apoyamos estas
actividades que constituyen verdaderos espacios de formación e información de primer nivel
para sus concurrentes.
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S u m a r i o
6 - IX Congreso Argentino de Infectología. Organizado por la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), se
desarrollará los días 6, 7 y 8 de mayo en Mar del Plata. Las doctoras Alejandra Monticelli y Cristina Freuler, presidentas
del Congreso y de su Comité Científico, respectivamente, anticipan aquí algunos de estos temas principales por tratar.
11 - Infecciones hospitalarias. El doctor Héctor Laplumé, presidente de la SADI nos describe esta problemática y su
alcance. A este tema estará dedicado el taller previo IX Congreso Argentino de Infectología y la importancia del lavado de
manos en la prevención de infecciones.
14 - Vacuna 7-valente conjugada. Más de un centenar de pediatras y expertos en infectología consideran que debe
ser incluida en el esquema nacional de inmunizaciones, al igual que la segunda dosis de la vacuna para la hepatitis A,
según una encuesta de la IMS Health. Opinan expertos.
16 - VIHDA: un programa para salvar vidas. El Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara” (INE),
tendrá una destacada participación en el próximo Congreso Argentino de Infectología. Su director, el doctor Guillermo
Lossa nos describe las actividades que lleva a cabo el Programa VIHDA.
21 - Nuevas vacunas y prescripciones. El doctor Pablo Bonvehi nos comenta los beneficios de la vacuna contra el
Herpes Zoster y las investigaciones contra el dengue que desarrollan en Asia. Las ventajas de la vacunación contra la gripe
y la necesidad de implementar nuevas estrategias para evitar el incremento de casos de tos convulsa en niños.
24 - VIH: avances y una deuda pendiente. El doctor Carlos Zala se refiere a las nuevas drogas contra el VIH/sida
y advierte que sólo uno de cada tres argentinos infectados conoce su condición. Además, anticipa los resultados del
Proyecto P.U.M.A., que analiza a 1200 pacientes en tratamiento.
28 - IX Simposio Internacional de Osteoporosis. Los días 28, 29 y 30 de mayo, se desarrollará este encuentro
científico -SIO 2009- y VI Simposio de Enfermedades del Metabolismo Oseo y Mineral del Mercosur, que tendrá lugar en
La Plata. El doctor Luis Fernando Somma, presidente de la SAO y del encuentro, nos comenta al respecto.
32 - Enfermedades óseas asociadas a enfermedades del riñón. La doctora Rosa María Scuteri nos explica
acerca de cómo tratar estos trastornos y los pilares para su prevención. Las enfermedades renales, al igual que otras,
pueden provocar daños en la estructura y calidad ósea.
36 - Mitin de Asma, Alergia e Inmunología. El Instituto Argentino de Asma, Alergia e Inmunología –IAAI-
cumple 30 años. Entrevistamos a los doctores Leonardo Greiding y Natalio Salmún para conocer la historia. También nos
anticipan cómo será el próximo “Mitin” que se desarrollará a fines de mayo en Buenos Aires.
41 -Innovación en el tratamiento del asma. El próximo Mitin del IAAI contará una vez más con la participación
del médico español José María Negro Alvarez, quien expondrá sobre la terapia SMART en el manejo del asma, y el
diagnóstico molecular de alergia, temas sobre los que nos adelanta en esta entrevista.
43 - Dermatosis. El Servicio de Dermatología del Hospital Muñiz tendrá una participación destacada en el próximo
Mitin del IAAI. Al respecto, la doctora Margarita Jaled nos adelanta cómo se enfocarán, entre otros temas, las dermatosis
que plantean dudas en el diagnóstico.
44 - XVIII Congreso Argentino e Internacional. Organizado por la Sociedad Argentina de Flebología y
Linfología, se desarrollará entre el 14 y el 16 de mayo próximo en Buenos Aires con la participación de reconocidos
profesionales argentinos como del exterior. El doctor Daniel Balboni nos ofrece un anticipo del encuentro.
46 - Flebotónicos. El doctor Juan Carlos Krapp se refiere a la acción terapéutica de estos fármacos en la inflamación de
la pared venosa, y alerta sobre patologías como el tromboembolismo, que pueden producir incapacidades transitorias o
permanentes, y altos costos económicos.
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INFECTOLOGÍA
Infecciones que se creían domina-
das y vuelven a surgir del pasado,
favorecidas por el cambio climá-
tico y también por el traslado
diario de personas, animales y alimen-
tos -a puntos cercanos o remotos- que
transportan además, en esos movi-
mientos, virus y bacterias. Mientras
tanto, el conocimiento también se pro-
paga y se transmite, y aparecen nuevas
vacunas y tratamientos.
En este sentido, y para compartir in-
formación, saberes investigaciones, y
debatir sobre las problemáticas señala-
das, entre muchas otras, se desarrolla-
rá el IX Congreso Argentino de Infec-
tología, organizado por la Sociedad
Argentina de Infectología (SADI), los
días 6, 7 y 8 de mayo en el Hotel
Sheraton de la ciudad de Mar del
Plata. El Congreso contará con activi-
dades conjuntas entre la SADI y la
Sociedad Argentina de Bacteriología,
la Asociación de Enfermeros en Con-
trol de Infecciones y la Asociación
Argentina de Zoonosis, y una charla
para la comunidad.
“El temario del congreso será amplio y
estará destinado a abarcar la mayor
cantidad de temas vinculados con la
infectología en general, y que constitu-
yen la práctica diaria de los médicos
infectólogos. Estos asisten en mayor
número, si bien participan también clí-
nicos, pediatras, enfermeros en control
de infecciones, entre otros”, señala la
presidenta del IX Congreso Argentino
de Infectología y secretaria de la Socie-
dad Argentina de Infectología.
IX Congreso Argentino deInfectología
La expansión de enfermedades infectocontagiosas, que se propagan en un mundo donde el intercambio y losdesplazamientos desde distintas zonas son cada vez mayores, será uno de los temas centrales de este encuentro científico que,
por esta razón, contará con un importante número de oradores extranjeros. Las doctoras Alejandra Monticelli y CristinaFreuler, presidentas del Congreso y de su Comité Científico, respectivamente, anticipan aquí algunos de estos temas.
La doctora Cristina Freuler, presiden-
ta del Comité Científico, destaca que
los temas fueron elegidos a partir de la
base de “la situación infectológica en
la que se vive y de las necesidades de
actualización que requieren algunas
patologías. La infectología trabaja
con cifras epidemiológicas que parten
del quehacer diario, por lo que es fácil
elegir los temas más actuales y de
importancia”.
Entre los temas por desarrollar se en-
cuentran la resistencia de gérmenes a los
antimicrobianos, que hace que algunos
medicamentos resulten actualmente ino-
cuos ante algunas cepas, y se deban
analizar opciones terapéuticas distintas
a las clásicas. Según la doctora Freuler,
“el aumento de la resistencia se debe a
una utilización inadecuada de los anti-
bióticos, tanto por parte de algunos pro-
fesionales de la salud como de la propia
comunidad, que está bastante habituada
a automedicarse. Hay que recordar que
los antibióticos no sólo actúan en el
paciente, sino que también tienen efecto
sobre su entorno”.
El Virus de Inmunodeficiencia Huma-
no (VIH) tendrá un espacio especial
en el congreso, ya que contará con la
presencia y todo el conocimiento de
una eminencia en la materia, el doctor
Julio González Montaner, presidente
de la Sociedad Internacional de SIDA.
El médico argentino, radicado desde
hace más de 20 años en Canadá, don-
de dirige el Centro de Excelencia para
la Atención del VIH de British Colum-
bia, fue uno de los primeros especia-
listas en utilizar cócteles de drogas
para tratar esta enfermedad.
También participará del congreso de
la SADI el doctor Juventio Furtado,
actual presidente de la Sociedad Bra-
silera de Infectología, que se referirá
al Síndrome de Lipodistrofia produ-
cido por algunas de las drogas que
habitualmente integran estos cócte-
les. Junto con el doctor González
Montaner, otros especialistas locales
de la talla de los doctores Jorge Bene-
tucci, Pedro Cahn e Isabel Cassetti,
expondrán sobre los tratamientos an-
tirretrovirales existentes, nuevas in-
dicaciones en el inicio del tratamien-
to, nuevas drogas y sus toxicidades,
la situación actual del sida y las
opciones de tratamiento antirretrovi-
ral en diferentes escenarios. “Se rea-
lizarán talleres con expertos y espa-
cios de discusión para aclarar la ma-
yor cantidad de dudas al respecto”,
anticipan las entrevistadas.
La doctora Monticelli explica que la
Sociedad Argentina de Infectología
tiene comisiones de trabajo dedicadas
a distintos temas como, por ejemplo,
sida, vacunas, pacientes inmunodepri-
midos y trasplantados, utilización de
recursos en infectología e infecciones
asociadas al cuidado de la salud, entre
otras. Cada una de ellas presentará sus
trabajos, además de distintas recomen-
daciones surgidas a partir de éstos. Tal
es el caso de la comisión de recursos,
que dará a conocer la normativa sobre
diagnóstico y tratamiento de infeccio-
nes de partes blandas.
7
INFECTOLOGÍA
Por su parte, la comisión dedicada al
estudio de las problemáticas de los
pacientes inmunodeprimidos se ocu-
pará del tratamiento de infecciones en
esta población, y del manejo de pa-
cientes que reciben quimioterapia o
trasplantes de médula ósea.
En cuanto a la Comisión de Infección
Hospitalaria, estará presente en una
actividad especial, el taller precongre-
so, organizado junto con el Instituto
Nacional de Epidemiología (INE) de
Mar del Plata, el miércoles 6 de mayo
de 9.00 a 17.00 en la sede del INE,
ubicado en Ituzaingó 3520. El taller
estará dedicado a la prevención de
infecciones de heridas quirúrgicas y a
la seguridad del paciente antes, duran-
te y después de la cirugía. Participa-
rán: la Asociación de Enfermeros en
Control de Infecciones, la Asociación
Argentina de Cirugía; la Asociación
Argentina de Ortopedia y Traumatolo-
gía, la Asociación Argentina de Ins-
trumentadores Quirúrgicos; la Federa-
ción Argentina de Asociaciones de
Anestesia, Analgesia y Reanimación,
el Club Argentino de Esterilización; la
Fundación para el Desarrollo de la
esterilización en la Argentina y la
Federación Argentina de Urología (ver
nota al Dr. Enrique Laplumé).
En ese contexto, los miembros de las
instituciones mencionadas y los asis-
tentes debatirán sobre la redacción de
una serie de documentos cuyas temáti-
cas son inherentes a la preparación
prequirúrgica, que incluye la esterili-
zación de materiales, la desinfección
de alto nivel, la internación previa, la
evaluación de riesgo quirúrgico y el
control de comorbilidades y de infec-
ciones prevenibles.
Además, se disertará sobre el posopera-
torio, que engloba la confirmación del
procedimiento, el conteo de instrumen-
tos quirúrgicos, el control de recupera-
ción y manejo del paciente, la curación
de heridas, los materiales, el manejo de
bolsas de drenaje y aislamientos de
pacientes, entre otros. Las conclusiones
a las que se arribe, señalan las entre-
vistadas, “darán origen a la elabora-
ción de recomendaciones que serán di-
fundidas a partir de la página web de
las distintas sociedades participantes,
para tratar de llegar a la mayor canti-
dad de profesionales involucrados en
dicha temática”.
Como en anteriores congresos, estarán
presentes la Sociedad Argentina de
Bacteriología, la Asociación de Enfer-
meros en Control de Infecciones y, este
año, también se suma la Asociación
Argentina de Zoonosis. Estas últimas
describirán un panorama actual sobre
las infecciones transmitidas a través de
animales, enfermedades transmitidas a
través de los alimentos, triquinosis,
hidatidosis, parasitosis en ictícolas y
cuestiones relacionadas con la investi-
gación clínica. “La idea es ir abordan-
do distintos temas cada año, ya que se
trata de una especialidad muy amplia.
En todos los casos el nivel científico es
alto y todos los disertantes poseen am-
plia experiencia y reconocidas trayecto-
rias”, explica la doctora Monticelli.
El doctor Oscar Lencinas, actual di-
rector del Instituto Pasteur, participará
en una mesa donde será tratado el tema
de la rabia, “que creíamos casi erradi-
cada y que nos sorprendió en los últi-
mos años con dos casos en Capital
Federal. Aunque no hubo que lamentar
contagios humanos, su ocurrencia en
animales nos debe alertar sobre esta
enfermedad que es prácticamente mor-
tal en el 100% de los casos”, advierte.
El avance en el empleo de vacunas
contra el neumococo, la Bordetella per-
tussis -causante de la tos convulsa para
niños y adultos-, y contra la influenza,
entre otras, serán otros de los múltiples
temas por tratar en el marco de este
encuentro científico. En lo que se refie-
re particularmente a la influenza, cabe
destacar la presencia en el congreso del
doctor Klaus Stöhr, director del Progra-
ma Global de Influenza de la Organiza-
ción Mundial de la Salud.
Por su parte, la Sociedad Argentina de
Bacteriología Clínica (SADEBAC)
efectuará una puesta al día con respecto
a algunos de los gérmenes que causan
problemas en las instituciones, los tra-
tamientos de las infecciones que gene-
ran y la importancia que adquieren los
cambios de sensibilidad de los distintos
microorganismos a diferentes antibióti-
cos, “como así también sobre una gran
cantidad de temas sumamente impor-
tantes para nuestra especialidad”, su-
braya la doctora Monticelli.
Además de conferencias, mesas redon-
das, charlas con expertos y talleres, el
congreso contará con presentaciones,
orales y en posters, de trabajos y de
casos clínicos enviados desde diferen-
tes lugares del país, que este año
suman alrededor de 300. “Esta cifra,
que ha ido aumentando, demuestra el
interés de los médicos por dar a cono-
cer lo que hacen y mostrar lo que ven
en la práctica profesional. A su vez,
esto se relaciona con la educación
médica continua, que es muy impor-
tante en nuestra profesión”, sostiene la
presidenta del Congreso.
Por su parte, la doctora Freuler agrega
que estas presentaciones se dividirán
Dra. Alejandra Monticelli
8
INFECTOLOGÍA
en seis sesiones, en su mayoría de una
hora y media, en las que participarán
profesionales de todo el país e, inclu-
so, de otros países de América latina
“que han enviado trabajos para com-
partir sus resultados con nosotros”.
Por otra parte, el congreso también pro-
pone actividades libres y gratuitas diri-
gidas a la comunidad en general. Los
infectólogos Jorge Corral, Cristina Mi-
glioranza y Mariana Hualde, disertarán
y responderán consultas frecuentes acer-
ca de hepatitis virales, ¿se deben tratar,
cuándo y cómo?; las mujeres que desean
quedar embarazadas, ¿deben consultar
previamente al infectólogo?; y ¿qué me-
didas se deben tomar frente a un viaje?
Las charlas tendrán lugar en Los Galle-
gos Shopping, el 6 de mayo.
Infecciones y cambioclimático
Un espacio destacado se les asignará a
las enfermedades emergentes y re-emer-
gentes, para las que habrá invitados
nacionales y extranjeros especialistas en
la materia, como el doctor Eduardo
Gottuzzo, director del Instituto de Medi-
cina Tropical de Perú y estudioso de las
enfermedades infecciosas de América
latina; la doctora Marisol Sandoval, en
representación de la Sociedad Venezola-
na de Infectología y experta en enferme-
dades tropicales; y el doctor Ciro Ma-
guiña, también peruano, especialista en
dermatología y en infectología tropical,
reconocido por sus aportes en relación
con las picaduras de insectos y otros
animales ponzoñosos. Sobre este tema,
precisamente, disertará en el congreso.
El año pasado, durante el Congreso
Mundial de la Unión Internacional
para la Conservación de la Naturale-
za, integrantes de la Sociedad para la
Conservación de la Flora y la Fauna
dieron a conocer, luego del análisis de
distintos patógenos, un documento
con un lista denominada La Docena
Mortal, que enumera las 12 enfermeda-
des que podrían expandirse debido al
cambio climático. Según los autores,
las consecuencias del calentamiento
global harían posible una mayor super-
vivencia y proliferación de los patóge-
nos de enfermedades, como la tubercu-
losis, la fiebre amarilla, el dengue, el
cólera, la gripe aviar, distintas zoonosis
y parásitos intestinales. Aunque esta es
sólo una muestra, y que se podrían dar
muchas otras enfermedades más.
Durante el transcurso de este año, la
situación climática y una serie de otros
factores favorecieron el aumento de
los casos de dengue, por lo que fue
declarado el estado de epidemia en
Bolivia, Paraguay y otros países de
Sudamérica. “Actualmente estamos
viviendo brotes en varias provincias
argentinas con el mayor foco en Cha-
co, donde alcanzó el grado de epide-
mia”, señalan las profesionales entre-
vistadas. (NdeR: luego de realizada
esta entrevista, se conocieron casos de
dengue autóctono en Capital Federal y
Gran Buenos Aires).
La doctora Alejandra Monticcelli expli-
ca que “es frecuente que las enfermeda-
des infecciosas sean causantes de brotes,
pero no es patrimonio exclusivo del
dengue. En este caso se dieron una serie
de condiciones que confluyeron para su
transmisión y expansión, como los fac-
tores ambientales, las altas temperaturas
y la presencia de mosquitos transmiso-
res de la enfermedad, entre otras. No
existe en la actualidad una vacuna con-
tra el dengue ni un tratamiento curativo,
por lo que las medidas de prevención
difundidas a través de los medios consti-
tuyen las únicas herramientas para con-
trolar la situación actual”.
“En el marco del congreso -continúa-
se realizará una mesa especial dedica-
da al dengue, que estará integrada por
especialistas de las zonas más afecta-
das, que nos contarán sus experien-
cias. Participará, además, el doctor
Jorge Gorodner, especialista en enfer-
medades y cambio climático”.
Pero existen, además, otras infecciones
cuyo número de casos está aumentando
en nuestro país, como leishmaniasis,
leptospirosis, fiebre amarilla y parasi-
tosis en general. Estas serán discutidas
en una mesa concebida como “encuen-
tro con expertos”, en cuyo marco se
incentivará la discusión entre los parti-
cipantes del congreso, los especialistas
nacionales y los invitados extranjeros.
“Se necesitan muchos eslabones para
realizar un congreso; nosotros estamos
muy contentos y orgullosos del nivel de
este encuentro científico y esperamos
continuar año tras año y realizarlo con
investigadores y profesionales de todo el
país, que no siempre son suficientemen-
te conocidos, pero que desempeñan un
papel muy importante dentro del campo
de trabajo, ya sea en la tarea de preven-
ción, como en investigación y asisten-
cia”, reflexiona la presidenta del congre-
so, Alejandra Monticelli. ■
El taller precongreso es gratuito
y requiere inscripción previa vía
correo electrónico a la Secretaría
de la SADI, ya que las vacantes
son limitadas:
Dra. Cristina Freuler
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GINECOLOGIA Y OBSTETRICIAGINECOLOGIA Y OBSTETRICIAMEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOSNOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES
NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES
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Vejiga hiperactiva
Un estudio realizado por el Cen-
tro de Continencia Urinaria Fe-
menina de California, en San
Francisco, con aproximadamente
6 millones de mujeres, demostró
que las pacientes con incontinen-
cia urinaria semanal tienen un
26% más de riesgo de caídas y un
34% más de riesgo de fracturas.
La urgencia miccional provoca
que las personas deban correr al
baño para evitar la pérdida de
orina, acción que es considerada
la principal causa de traumatis-
mos y fracturas entre los ancia-
nos.
“Los tratamientos disponibles
permiten que los pacientes tengan
grandes probabilidades de mejoras
de sus síntomas si son tratados en
forma adecuada, lo que les devuel-
ve la calidad de vida y evita com-
plicaciones como traumatismos y
fracturas”, señaló el doctor Gusta-
vo Garrido, médico urólogo del
Hospital de Clínicas.
La vejiga hiperactiva, además,
genera severos trastornos ya que
provoca limitaciones en la vida
social, familiar, afectiva y sexual.
Muchos pacientes abandonan
gimnasios, hobbies y pasatiempos
o incluso presentan problemas la-
borales. En otros casos, deben
planificar sus recorridos de
acuerdo con la disponibilidad de
baños, no siempre accesibles, o
utilizar ropa amplia y de colores
oscuros para ocultar la pérdida de
orina, lo que les genera senti-
mientos de culpa, vergüenza y
depresión, que dañan de manera
severa la autoestima. ■
Enfermería, una carreracon proyección
La Unidad Académica de Enfer-
mería del Hospital Alemán abrió
la inscripción 2009 y ofrece a los
interesados una entrevista infor-
mativa gratuita en la que podrán
interiorizarse acerca del funciona-
miento de la carrera de Enferme-
ría y el alcance del título.
Desde 1993, este hospital, en con-
venio con la Facultad de Medicina
de la Universidad Buenos Aires,
otorga el título de Enfermero Uni-
versitario que puede articularse
con la Licenciatura en Enfermería,
y ofrece al profesional egresado un
futuro con proyección nacional e
internacional. La directora de la
carrera, licenciada Alicia Domín-
guez, señala al respecto: “La mi-
sión de la Unidad Académica de
Enfermería es formar a profesiona-
les enfermeros como líderes del
cuidado durante el proceso de sa-
lud-enfermedad, vida-muerte, con
valores morales y principios éticos,
que les permitan desempeñarse in-
terdisciplinariamente.”
La carrera tiene una duración de
2 años y medio, durante los que
se desarrollan actividades cu-
rriculares teóricas con prácticas
en laboratorio y experiencias
clínicas externas en institucio-
nes dedicadas al cuidado de la
salud. Los alumnos cuentan con
docentes con amplia experien-
cia, además de una completa bi-
blioteca y herramientas informá-
ticas para enriquecer su forma-
ción científica. ■
Para mayor información:
Unidad Académica
de Enfermería
Tel: 4827-7000 interno 2348
(de lunes a viernes
de 9 a 17 hs)
Curso Virtual dela AASM
“Pacientes con la vida amenazada:
un campo de acción para los profe-
sionales de la salud mental” es el
título del curso virtual 2009 que
organiza el Capítulo “Cuidados pa-
liativos y Salud mental” de la Aso-
ciación Argentina de Salud Mental
(AASM), que preside la Lic. Ana
Marquis. Se trata del primero de este
tipo, luego de cinco años en los que se
dictó el curso presencial, que este año
también se repetirá, entre agosto y
octubre.
La fecha de inicio es el 5 de mayo,
con una carga horaria de 140 horas.
En cuanto a la modalidad, las clases
serán publicadas en el Campus Vir-
tual del Curso los primeros y terceros
martes de cada mes, y cada alumno
tendrá un nombre de usuario y con-
traseña con los cuales podrá acceder
al campus (www.aasaludmental.org/
campus)
Se entregan certificados de asis-
tencia y se acreditan horas de ca-
pacitación para los profesionales
del Gobierno de la Ciudad de
Buenos Aires y para la recertifi-
cación del título de médico espe-
cialista ante la Asociación Médi-
ca Argentina (AMA) ■
Informes:
Ayacucho 234 - Ciudad de
Buenos Aires,
Tel: (11) 4952-8930 - Lunes a
Viernes de 13 a 19 hs.
Ajuste de haberes
En el marco de una Asamblea Ex-
traordinaria, la Caja de Previsión y
Seguro Médico de la Provincia de
Buenos Aires determinó un reajus-
te de haberes a las prestaciones. En
el cónclave, del que participaron
168 asambleístas en representación
de los 10 distritos bonaerenses, fue
establecido el valor “galeno” -mo-
neda de cobro y pago de la Caja-,
en 11 pesos; es decir un peso por
sobre el valor vigente.
Por otra parte se anunció el aumen-
to en un 5% la escala de aportes de
los afiliados activos, en tanto que
serán liquidados los haberes jubila-
torios junto con los restantes bene-
ficios que otorga la institución, con
una bonificación de $ 2 por galeno.
La vigencia de lomencionado será
desde el 1º de abril hasta el 31 de
octubre de 2009. ■
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INFECTOLOGÍA
Desde hace dos años, la
SADI organiza un taller
precongreso junto con el
Instituto Nacional de Epi-
demiología de Mar del Plata (INE),
dependiente del Ministerio de Salud
de la Nación, y la Asociación de En-
fermeras en Control de Infecciones
(ADECI). Este año, su título “Preven-
ción de infección en sitio quirúrgico y
seguridad del paciente en el pre, intra
y pos operatorio”, refleja el tema cen-
tral de la actividad, que apunta a
evitar complicaciones después de la
realización de cirugías. Este taller,
que coincide en fecha con la Jornada
por la Semana Mundial del Lavado de
Manos, también recalcará la impor-
tancia de dicha práctica en médicos y
enfermeras para evitar las infecciones
intrahospitalarias. Se prevé una am-
plia convocatoria, ya que participarán
diversas sociedades. Entre ellas se en-
cuentran: la Asociación Argentina de
Cirugía; la Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología; la Asocia-
ción Argentina de Instrumentadores
Quirúrgicos; la Federación Argentina
y Asociación de Anestesia, Analgesia
y Reanimación; el Club Argentino de
Esterilización, la Fundación para el
Desarrollo de la Esterilización en Ar-
gentina; y la Federación Argentina de
Urología.
La actividad, que se desarrollará el 7
de mayo, contará con cuatro grupos de
trabajo para abarcar en profundidad la
relación de las infecciones intrahospi-
talarias con las cirugías. El primero se
encargará de la preparación prequirúr-
gica, referente a la interrelación entre
el centro quirúrgico y la esterilización
de materiales, la desinfección de alto
nivel, la internación previa, la infor-
Infecciones hospitalariasEl doctor Héctor Laplumé, presidente de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) habló con Prescribe sobre el
alcance de esta problemática, a la que estará dedicado el taller previo al próximo Congreso que organiza la institución,y donde se destacará la importancia del lavado de manos en la prevención de infecciones.
mación de riesgo quirúrgico y la de
infecciones prevenibles. Por su parte,
el segundo grupo se centrará en el
tema de la pre-inducción anestésica,
que incluye la lista de verificación
quirúrgica, la confirmación de la iden-
tidad del paciente, el lugar del cuerpo
en que se realizará la cirugía, el con-
sentimiento informado para llevarla a
cabo, el procedimiento en sí mismo, el
rol del anestesista, la oximetría y por
último, los materiales de aspiración,
los accesos venosos, y el rol y las
normas de los instrumentistas. El ter-
cero se encargará de la llamada pre-
incisión, anterior a la cirugía en sí
misma, y abarca la presentación del
equipo de trabajo, la confirmación del
procedimiento al paciente, los eventos
clínicos anticipados, el control de he-
morragias, y la administración y sus-
pensión de profilaxis quirúrgica. Por
su parte, el grupo cuatro, referente al
período posoperatorio, se dedicará a
elaborar las recomendaciones para co-
rroborar que el procedimiento haya
sido realizado, la recuperación de la
anestesia, la curación de heridas a
posteriori, el manejo que se efectuará
con las bolsas de drenaje y con las
colectoras, los aislamientos de pacien-
tes posquirúrgicos, el etiquetado de
piezas para analizar y, por último,
chequear que todos los instrumentos
utilizados fueron recuperados, para
controlar que no haya oblitos.
El doctor Héctor Laplumé, actual presi-
dente de la SADI y coordinador del
segundo grupo de trabajo, resaltó que el
porcentaje de las infecciones quirúrgicas
en hospitales oscila entre 10% y 15%, y
que esta cifra se vio reducida con los
años, a medida que se fueron reempla-
zando las cirugías clásicas con los pro-
cesos laparoscópicos. Sin dejar a un lado
los avances, la infección intrahospitala-
ria continúa siendo un tema de preocu-
pación que capta el interés de la Alianza
Mundial de Seguridad de los Pacientes
en el ámbito internacional. En nuestro
país, desde el Ministerio de Salud de la
Nación ha sido creada una comisión
para el mismo fin.
Motivado por dicha inquietud, y en el
marco de la actividad de la que forma-
rá parte, Laplumé destaca la impor-
tancia de tratar estos temas: “Por ese
motivo, el taller tiene programado
evaluar lo relativo a la preparación del
paciente, considerar los factores de
riesgo desde el punto de vista pre-
quirúrgico, si el receptor de la opera-
ción tiene (o no) enfermedades subya-
centes que podrían aumentar las posi-
bilidades de infecciones, además de
otros factores como fumar”. Por otra
parte, la duración de la cirugía es otro
factor de análisis, ya que “por lógica,
el riesgo es directamente proporcional
al tiempo empleado, porque la mani-
pulación en el paciente es mayor”,
señala.
La participación del INE, entidad diri-
gida por el doctor Guillermo Lossa,
cobra gran relevancia, ya que en su
seno fue creado el programa VIHDA
(Vigilancia de Infección Hospitalaria
de Argentina), al que adhieren alrede-
dor de 100 hospitales. La interrelación
entre establecimientos propulsada por
esta iniciativa permite calcular las di-
ferentes tasas de infección, ya sea las
del tracto urinario, las asociadas a
respirador y sondas, y las bacterie-
mias. En el ámbito nacional, los por-
centajes de infección son algo más
elevados si se los compara con otros
12
INFECTOLOGÍA
controles; y hay una ligera diferencia
en cifras entre las instituciones públi-
cas y privadas. Sin embargo, según el
entrevistado, el problema de infección
intrahospitalaria es algo inherente a la
misma actividad médica: “Por ejem-
plo, en los procedimientos de cirugías
de prótesis, por más que se tomen
todos los recaudos, no siempre se pue-
de llegar a un 0% de infección”.
Preocupaciónde la OMS
El riesgo de infecciones en los sitios
quirúrgicos ha llevado a la Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS) a
confeccionar un check-list para que
los profesionales de la salud no salteen
ningún escalón durante las cirugías.
“El hecho de que haya una lista parece
una cuestión menor, sin embargo re-
sulta muy importante para evitar erro-
res”, comenta Laplumé. Y ejemplifica:
“Antes de administrar la anestesia,
siempre hay que chequear la identidad
del paciente porque alguna vez ha
ocurrido que se intervino a una perso-
na cuando no era necesario”.
Otros de los puntos que incluye la lista
son los de confirmar el lugar del cuer-
po donde se realizará la cirugía; veri-
ficar que los equipos por emplear (el
electrobisturí, entre otros) funcionen
correctamente; comprobar que la ad-
ministración de la anestesia se realice
en forma adecuada y chequear que el
paciente reciba el oxígeno que necesi-
ta. Otro punto que se tiene en cuenta
es el de recabar información previa al
proceso, por ejemplo saber si el pa-
ciente padece algún tipo de alergia,
dificultad en la vía respiratoria y ries-
go de pérdida de sangre mayor a me-
dio litro, para que, en este caso, tener
preparada una vía de acceso intrave-
nosa para reponerla.
Otro tema destacado, en estrecha rela-
ción con aspectos legales, es el “con-
sentimiento informado”. El doctor La-
plumé enfatiza en que “ningún proce-
dimiento invasivo como una cirugía
puede saltear este paso, que implica
que la persona que realizará la opera-
ción le haya explicado al paciente y a
sus familiares qué es lo que se hará y
por qué, el motivo por el cual no hay
otra forma de llegar a un diagnóstico y
aclarar los riesgos potenciales que se
pueden tener, a modo de dejar en claro
las ventajas y las desventajas. Incluso
en las cirugías de urgencia, en las que
no se cuenta con una gran cantidad de
tiempo, es necesario aprovechar cual-
quier lapso previo a la incisión para
explicar estas cuestiones”.
La lista tampoco deja a un lado la
profilaxis antibiótica, que significó
una disminución notable en la tasa de
infección de la actividad quirúrgica.
En el escrito de la OMS se indica en
qué cirugías es necesario suministrar
estos medicamentos, proceso que se
debe hacer dentro de los 60 minutos
antes de la incisión. A su vez, se
recomienda revisar estudios en imáge-
nes, como radiografías, tomografías y
ecografías para repasar la técnica qui-
rúrgica. Por último, luego del procedi-
miento, debe comprobarse la recupe-
ración de todo lo que se ha usado. “A
veces, una gasa olvidada puede descu-
brirse después de mucho tiempo y
causar problemas”, advierte el doctor.
El lavado de manos
“La adhesión del personal al lavado de
manos es algo fundamental para la
prevención, incluso es la medida de
control más importante en relación
con las infecciones intrahospitala-
rias”, subraya el doctor Laplumé, para
luego agregar que resulta fundamental
una adecuada higienización antes de
colocar un catéter o cualquier otra vía.
Por la principal relevancia del tema,
se insiste en las jornadas que se desa-
rrollarán en todos los hospitales de la
república en el marco de la Semana
Mundial del Lavado de Manos.
La actividad, que instruirá a médicos y
enfermeras, propone dos tipos de hi-
giene. Por un lado, el lavado tradicio-
nal, que se emplea cuando las manos
están sucias, para lo que se debe tener
acceso a una pileta, una solución anti-
séptica y toallas descartables. El pro-
cedimiento suele tomar no más de dos
minutos, pero también existe otra op-
ción más rápida cuando las manos
están limpias: se propone el denomi-
nado lavado de manos con alcohol
entre paciente y paciente, para lo que
se usa tanto la solución como el gel.
Este proceso, que dura alrededor de 30
segundos, reduce la cantidad de pató-
genos que hay en la piel. Pero antes de
un proceso quirúrgico hay otros pasos
para lograr una higiene óptima, como
el cepillado con una técnica especial.
Aunque el presidente de la Sociedad
persiste en la idea de que la cultura del
lavado de manos se debe inculcar a
partir de la escuela primaria, la SADI
toma los recaudos de agregar, en el
futuro, nuevas comisiones que insistan
en el tema que se encuentra estricta-
mente relacionado con la seguridad de
los pacientes. Por este motivo, la cos-
tumbre debe ser constantemente recor-
dada, y para enfatizar la idea, el doc-
tor Laplumé señala que en los hospita-
Dr. Héctor Laplumé
13
INFECTOLOGÍA
les del primer mundo, a pesar de
contar con todos los elementos necesa-
rios para una higiene óptima, la adhe-
sión al lavado de manos oscila entre
un 50% y un 60%. “Si bien luego de la
realización de la campaña, esa cifra
alcanza hasta un 90%, con el paso del
tiempo se vuelve a los niveles anterio-
res”, reconoce.
El dengue
Una de las grandes preocupaciones
actuales es el dengue, enfermedad
que, según el presidente de la SADI,
nunca se fue. Pero el motivo de su
resurgimiento no se limita a las tem-
peraturas cálidas y a los cambios en el
ecosistema, sino que también incide el
hecho de que, con el paso del tiempo,
se dejan a un lado las medidas de
control. Así como se requiere un men-
saje constante para la cultura del lava-
do de manos, para controlar este nue-
vo brote se debería insistir en la “cam-
paña del patio trasero”, que apunta a
la educación de la gente para que evite
la formación de depósitos de agua en
los espacios al aire libre.
“Los mosquitos ponen huevos en la
pared de los recipientes con agua,
generalmente limpia, por eso es muy
importante darlos vuelta para impedir
un posible almacenamiento”, explica.
Las medidas de cloración adecuadas
para el mantenimiento de las piletas
de natación también son esenciales;
además hay que descartar botellas va-
cías y otros recipientes que puedan
coleccionar agua. También se debe
prestar atención a todo tipo de elemen-
tos que ayudarían a almacenar agua,
entre ellos tapas de bebidas gaseosas,
juguetes, huecos de árboles, algunas
plantas que tienen la facilidad de ha-
cer un receptáculo para la lluvia, y
hasta incluso ciertos tipos de construc-
ciones. A modo de ejemplo, el infectó-
logo indica que “hay paredes con hue-
cos en los ladrillos que podrían acu-
mular agua, además de las botellas
partidas en medianeras que se em-
plean para la seguridad”. Por otra
parte, se recomienda a las personas
que necesitan usar bidones, por no
contar con agua potable, comprobar
que estos permanezcan bien tapados y,
en lo posible, no dejarlos al aire libre.
Para que el dengue se produzca, el
virus debe estar en circulación en la
zona, tiene que existir el mosquito
transmisor y un huésped susceptible,
Relacionado con los climas tropicales,
de humedad o de altas temperaturas,
se espera que el brote de dengue, que
tuvo como epicentro a Bolivia, des-
cienda para el mes de mayo. Sin em-
bargo, en la mitad norteña de nuestro
país, siempre existió el dengue, trans-
mitido por el Aedes aegipty. Hoy toma
protagonismo ante la posibilidad de
una epidemia, pero a diferencia de la
creencia popular, la mayoría de las
veces el virus no es mortal.
Una proporción importante de perso-
nas que se infectan no desarrollarán
síntomas. “En las sintomáticas -ex-
plica el doctor Laplumé-, se puede
presentar como dengue clásico, den-
gue hemorrágico o choque por den-
gue. La mortalidad puede llegar al
30% - 50% en casos no tratados de
choque por dengue. Habitualmente
los casos complicados ocurren cuan-
do una persona ya ha tenido una
infección por dengue por un serotipo
y lo contrae nuevamente por otro
serotipo”.
Al momento de realizar esta entrevis-
ta, se estimaba que había aproximada-
mente 140 casos de dengue en Capital
Federal (70 ya comprobados), y el
Ministerio de Salud de la Provincia de
Buenos Aires había registrado 70 ca-
sos, de los cuales estaban confirmados
entre un 35% y 50%. “Si bien esta
cifra puede aumentar debido al trans-
porte y a la circulación de gente, tanto
en el país como en el mundo, la
conciencia y la educación son la herra-
mienta más efectiva para prevenirse y
evitar la propagación de este virus,
que tiene su origen en África y actual-
mente está en expansión”, concluye
Laplumé. ■
Adiós a la Dra. Liliana PugaEn marzo de este año falleció la doctora
Liliana Puga, que tantas veces nos acompa-
ñó en estas páginas aportándonos informa-
ción, comentarios y reflexiones inherentes
a su especialidad, particularmente al sida.
Egresada de la Facultad de Medicina de la
Universidad del Salvador, la doctora Puga
se doctoró en Medicina en la Facultad de
Medicina de la UBA; y desarrolló su activi-
dad como infectóloga en el Hospital Militar
Central Dr. Cosme Argerich y como miem-
bro del área de Investigación de FUNDAI (Fundación de Ayuda al
Inmunodeficiente). Era docente autorizada de Infectología del Departa-
mento de Medicina de la Facultad de Medicina de la UBA y, hasta el
momento de su muerte, coordinaba la Comisión de SIDA de la Sociedad
Argentina de Infectología. Sus colegas de dicha Comisión nos han hecho
llegar un mensaje donde dice: “La recordaremos siempre por su entusiasta
e infatigable participación en la misma y sus cualidades personales”.
Firman: Héctor Enrique Laplumé - María Alejandra Monticelli - Horacio
Jaúregui Rueda - Gabriel Levy Hara - Teresita Puentes - Cristina Freuler -
Celia Wainstein - Mónica Moyano - Stella Maris Oliva - Ricardo Marino.
14
La mayor parte de los 101
pediatras e infectólogos pe-
diatras de la Argentina en
cuestados por la IMS Health
opinó que la vacuna neumocócica
heptavalente conjugada, la única que
proporciona inmunidad a bebés de
entre dos y 24 meses contra siete
serotipos de neumococo, es una de las
dos grandes ausentes del Calendario
Nacional de Vacunación, junto con la
segunda dosis de la vacuna para la
hepatitis A.
La información fue dada a conocer a
fines de marzo en un comunicado emi-
tido por Wyeth Pharmaceuticals, en el
que cita que los especialistas nombra-
ron también las vacunas contra la vari-
cela, el rotavirus, la cuádruple acelular
y contra el virus del papiloma humano
(HPV).
De la investigación y trabajo de campo,
que incluyó más de un centenar de
entrevistas personales a profesionales
pediátricos de Buenos Aires y el interior
del país, “se desprende un muy bien
nivel en el conocimiento sobre vacunas
por parte de los médicos”, afirmó el
doctor Enrique Casanueva, jefe de la
Sección de Infectología Infantil del Hos-
pital Universitario Austral, y se manifes-
tó de acuerdo en cuanto a la necesidad
de integrar al Calendario Oficial una
segunda dosis para hepatitis A, y las
vacunas contra el neumococo y la vari-
cela. “Son vacunas muy importantes,
que deberían incluirse”, subrayó.
La encuesta también sondeó los facto-
res que inciden en la prescripción de
una vacuna. Si bien los profesionales
señalaron como motivos más impor-
tantes para decidir su uso la inciden-
cia de la enfermedad, seguido por el
INFECTOLOGIA
Piden sumar al calendariola heptavalente conjugada
Más de un centenar de pediatras y expertos en infectología considera que no puede quedar excluida del esquemanacional de inmunizaciones, al igual que la segunda dosis de la vacuna para la hepatitis A.
número de muertes y la eficacia de la
vacuna, el 78% sostuvo también que
el costo tiene una relevancia entre
media y alta a la hora de recetar
aquellas que no están incluidas en el
Calendario Nacional de Inmuniza-
ción. Además, precisaron que la co-
bertura de las prepagas y obras socia-
les tiene una importancia alta (58%) o
media (22,8%) a la hora de indicar
una vacuna.
Por su parte, el doctor Fernando Burgos,
cócica afecta tanto a niños como a
adultos, pero en menores de 5 años se
convierte en la principal causa de
muerte prevenible por vacuna.
La vacuna 7-valente conjugada es la
primera y la única indicada para la
vacunación activa de infantes y niños
pequeños contra la enfermedad invasi-
va causada por la bacteria S. pneumo-
niae debido a los serotipos capsulares
incluidos en la vacuna (4, 6B, 9V, 14,
18C, 19F y 23F).
A partir de la introducción de esta
vacuna en los Estados Unidos, la inci-
dencia de la enfermedad neumocócica
disminuyó drásticamente. A los tres
años de uso rutinario en ese país, los
centros de vigilancia de los Centros de
Control y la Prevención de las Enfer-
medades (Centers for Disease Control
and Prevention) notaron una reduc-
ción del 94% en la enfermedad neu-
mocócica invasiva en niños menores
de 5 años, causada por los serotipos de
la vacuna.
Además, un artículo reciente publica-
do en la revista The Lancet, donde es
evaluado el efecto del uso de rutina de
la vacuna 7-valente conjugada sobre
los índices de hospitalización por neu-
monía, descubrió que los niveles dis-
minuyeron en un 39% en niños meno-
res de 2 años, lo que representa 41.000
admisiones menos por neumonía en el
grupo etario.
La enfermedad neumocócica puede
provocar enfermedades como bacte-
riemia/sepsis, meningitis, neumonía
y otitis media. Cada año, en Latino-
américa mueren aproximadamente
20.000 niños a causa del neumoco-
co. ■
“...no se puede decir‘no le indico estavacuna porque es
muy cara’. Una vidaque se salva vale más
que cualquiervacuna”.
jefe del Area Ambulatoria de Pediatría
del Hospital Universitario Austral, seña-
ló que “si bien la mayoría reconoce
como primordial la inmunogenicidad
como un indicador de la eficacia de una
vacuna, a la hora de recomendar se
privilegia el costo antes que la efectivi-
dad en vacunas no incluidas en el calen-
dario. Pero no se puede decir ‘no le
indico esta vacuna porque es muy cara’.
Una vida que se salva vale más que
cualquier vacuna. La elección de una
vacuna debe realizarse siempre basán-
dose en la evidencia científica”.
Heptavalente conjugada
En el mundo, la enfermedad neumo-
15
16
INFECTOLOGÍA
El INE es sede del Programa
Nacional de Epidemiología y
Control de Infecciones Hos-
pitalarias, en cuyo marco
funciona el Programa Nacional de Vi-
gilancia de Infecciones Hospitalarias
de Argentina (VIHDA), actualmente
reconocido en el mundo como un refe-
rente en esta problemática. Al respec-
to, el doctor Guillermo Lossa, director
del Instituto, recuerda que “todo co-
menzó a partir de 1971 cuando, a su
vez, el INE comenzó a ser requerido
para estudiar y colaborar en el control
de los brotes de infecciones hospitala-
rias (IH) que se producían en diferen-
tes nosocomios del país, situación que
obligó a un grupo de profesionales a
capacitarse en el tema”.
A partir de 1978, la actividad del INE
en materia de IH, pasó a ser continua y
permanente. Fue entonces cuando se
creó un Programa de Epidemiología y
Control de Infecciones Hospitalarias,
del cual el doctor Lossa fue designado
jefe. “Junto al doctor Vicente Mazza-
fero -refiere-, diseñamos una guía de
factores condicionantes de infecciones
hospitalarias para facilitar su estudio
en los establecimientos de salud”. Y
subraya que “el Programa Nacional de
Epidemiología y Control de Infeccio-
nes Hospitalarias, tiene como propósi-
to contribuir a disminuir la morbimor-
talidad y mejorar la calidad de la
atención médica en los hospitales, tan-
to públicos como privados, del país”.
Los objetivos específicos del INE en IH
consisten en investigación, docencia,
asesoramiento, normatización y vigi-
VIHDA: un programa parasalvar vidas
El Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara” (INE), tendrá una destacada participación en el próximoCongreso Argentino de Infectología organizado por la Sociedad Argentina de la especialidad (SADI). En esta
entrevista, su director, el doctor Guillermo Lossa, nos cuenta sobre la historia de la institución y describe las actividadesque lleva a cabo el Programa VIHDA.
lancia de las infecciones hospitalarias,
que el doctor Lossa enumera y describe
del siguiente modo: “En cuanto a do-
cencia, hemos capacitado más de 6600
profesionales en 69 cursos dictados en
distintas provincias del país; 17 reali-
zados en el INE, 11 Jornadas Naciona-
les de Prevención y Control de IH
realizadas en el INE y 8 cursos con
metodología por educación a distancia.
También organizamos, en 1999, el 1º
Congreso Argentino de Epidemiología
y Control de IH, que contó con 800
participantes nacionales y extranjeros,
y participamos en más de 190 congre-
sos, jornadas, talleres y seminarios,
entre otras reuniones científicas nacio-
nales e internacionales, donde presen-
tamos ponencias sobre IH”.
“En investigación -continúa-, efectua-
mos 142 estudios y tenemos publicados
más de 80 artículos en revistas naciona-
les y extranjeras.” En cuanto a normati-
zación, explica que fueron elaboradas
14 normas de prevención y control de
infecciones hospitalarias, que se en-
cuentran publicadas por el Ministerio
de Salud de la Nación. En tanto que, en
materia de Asesoramiento, “llevamos
efectuados más de 500 asesoramientos
en distintos hospitales del país”, señala.
A esta vasta tarea su suma la de
vigilancia, en la que “luego de muchos
años de trabajo en el marco del Pro-
grama Nacional de Epidemiología y
Control de Infecciones Hospitalarias,
hoy funciona el Programa Nacional de
Vigilancia de Infecciones Hospitala-
rias de Argentina (VIHDA), reconoci-
do internacionalmente como un refe-
rente en esta problemática”, resalta el
doctor Lossa.
El Programa NacionalVIHDA
En 1993, el INE firmó un Convenio de
Cooperación Técnica con la SADI, al
que adhirieron, además, la Asociación
Argentina de Enfermeros en Control de
Infecciones (ADECI) y la Sociedad Ar-
gentina de Pediatría (SAP). En dicho
convenio fueron establecidas las pautas
para la elaboración de un Programa de
Vigilancia de Infecciones Hospitala-
rias. En ese marco, dos años más tarde,
fueron definidas las bases de organiza-
ción del SIVENIH (Sistema Intensifi-
cado de Vigilancia Epidemiológica Na-
cional de Infecciones Hospitalarias).
Al repasar la historia, el entrevistado
relata: “Durante 1995 y 1996, organicé,
desde el INE, un estudio piloto para
realizar la vigilancia de IH. Se inscribie-
ron voluntariamente 25 hospitales pú-
blicos y privados del país, que recolecta-
ron datos de vigilancia y fueron procesa-
dos manualmente, utilizando el correo
postal como medio de comunicación y
envío. Esta prueba piloto me demostró
que era factible implementar un Sistema
Nacional de Vigilancia de IH, pero la
gran cantidad de información por mane-
jar y la necesidad de conseguir una
forma más ágil de analizarla me llevó a
pensar en la conveniencia de construir
una herramienta informática ‘a medida’
para la Gestión del Programa”.
Ya en 1999, con esa idea en mente y la
experiencia acumulada en el tema des-
17
INFECTOLOGÍA
de 1978, Lossa convocó a dos
alumnas de la Facultad de Inge-
niería de la Universidad Frater-
nidad de Agrupaciones Santo
Tomás de Aquino (FASTA) de
Mar del Plata para desarrollar
un software como parte del pro-
yecto final de graduación de su
carrera, en el marco de un con-
venio de colaboración, ya exis-
tente, entre el INE y dicha Uni-
versidad. “Durante dos años -
continúa su relato-, más de 10
profesionales trabajamos, ad
honórem y en forma interdisci-
plinaria, en la construcción del
software que se denominó ‘VI-
HDA’ (Sistema para la Vigilan-
cia de Infecciones Hospitalarias
De Argentina), cuya versión
académica culminó a fines de 2001”.
En 2004, se puso en marcha el Progra-
ma Nacional de Vigilancia de IH de
Argentina, como Programa Oficial del
Ministerio de Salud de la Nación, bau-
tizado VIHDA (tomó su nombre del
software desarrollado), mediante las
gestiones realizadas por la intervención
de la Administración Nacional de La-
boratorios e Institutos de Salud (AN-
LIS), de la cual depende el INE. El
doctor Lossa conformó entonces “un
staff ejecutivo interdisciplinario inte-
grado por médicos, licenciados en en-
fermería, ingenieros en informática y
personal administrativo, entre otros
que, bajo mi dirección, se encargan de
las cuestiones técnicas, operativas, de
investigación y docencia. Y actualmen-
te continúan trabajando desde la sede
del Programa”, aclara. Y agrega que
también fue creada una comisión ase-
sora, integrada por especialistas y refe-
rentes nacionales en las diferentes dis-
ciplinas vinculadas con las IH: “Esta
comisión es el órgano de consulta y
revisión permanente del Programa VI-
HDA”.
Consultado sobre la actualidad del VIH-
DA, cuenta que la vigilancia de IH se
inició en 2005, con 36 hospitales que
adhirieron voluntariamente al Programa.
“Hoy, VIHDA conforma una red de más
de 130 hospitales, públicos y privados, de
las 24 jurisdicciones del país, que vigilan
diariamente los factores de riesgo y las
posibles infecciones hospitalarias que pu-
dieran originarse. Como ocurrió al co-
mienzo, los hospitales participan volun-
tariamente; su adhesión es gratuita y
reciben todo el material necesario para
implementar la vigilancia”, explica.
Mediante el software VIHDA, cada
hospital recolecta los datos y analiza
sus propios indicadores a fin de tomar
las medidas de prevención y control
necesarias. “Esto permite que la vigi-
lancia sea realmente tal, y que se
cuente con ‘información para la ac-
ción’, favoreciendo la toma de decisio-
nes en el momento preciso y brindan-
do la posibilidad real de prevención”,
destaca el responsable de VIHDA. Y
agrega que, si bien hasta 2005, en
nuestro país no se contaba con estadís-
ticas nacionales de IH, “este Programa
ha desarrollado los mecanismos e ins-
trumentos necesarios para generarlas
y disponer de ellas”.
“En ese contexto -continúa-, desde
VIHDA hemos logrado involucrar a
los hospitales en la gestión de sus
propios procesos de vigilancia
de IH y esto ha generado una
participación muy activa de
sus profesionales en el abor-
daje del problema. También
desde el Programa, capacita-
mos al personal afectado en
los hospitales y, en forma per-
manente, los asesoramos y
brindamos soporte técnico”.
A través de su sitio web
(www. vihda.gov.ar), “desa-
rrollado por el staff ejecutivo
del Programa” -resalta el doc-
tor Lossa- se mantiene una
comunicación fluida entre to-
dos los participantes de la red,
ya sea mediante foros, publi-
caciones y downloads, y otras
herramientas. “Además, desde el sitio
se educa a la población en lo que
concierne a IH”, sostiene.
Y proporciona otros datos, como por
ejemplo, que “al software se le realiza
mantenimiento correctivo, extensivo y
adaptativo en forma permanente. Ac-
tualmente se encuentra en su versión
4.0.2.”. Y remarca que “los indicadores
presentados en los reportes publicados
se generan automáticamente mediante
el software VIHDA, a partir de la base
de datos nacional a la que informan, vía
Internet, los diferentes hospitales adhe-
ridos. Dicha información, cargada origi-
nariamente en los propios hospitales, no
sufre ninguna transformación, ajuste o
intervención manual durante el proceso
de sincronización, consolidación y gene-
ración de las tablas e indicadores en el
INE. De este modo se garantiza la
transparencia en cuanto al uso de la
información”. Esto ha significado que la
OEA distinguiera al Programa VIHDA
con el Premio al “Mejor Esfuerzo por la
Transparencia en la Gestión Pública en
América Latina y el Caribe”, en 2007.
Los efectos
Pero ¿cuáles son los efectos de la
implementación de este Programa?
Dr. Guillermo R. Lossa
18
INFECTOLOGÍA
Ante la consulta, el doctor Lossa respon-
de: “La estandarización de indicadores y
parámetros, el manejo de catálogos y
protocolos internacionales, y la forma de
cálculo e interpretación de los resultados
y su adopción, tanto en el nivel nacional
como provincial e institucional, es un
logro importantísimo a la hora de evaluar
los efectos del Programa. La mayoría de
los hospitales mejoraron cuantitativa y
cualitativamente sus indicadores a partir
de su participación en el Programa VIH-
DA, y en algunos casos muy sensible-
mente”.
Y señala que “los datos relevados por
el Programa Nacional en la Encuesta
Nacional de Diagnóstico Institucional
y Prevalencia de IH arrojaron una tasa
de prevalencia de IH de aproximada-
mente el 25%, con un 59% de hospita-
les que carecía de un comité de Infec-
ciones Hospitalarias. Luego de la
puesta en marcha del Programa, esta
situación cambió sustancialmente, ya
que el 100% de los hospitales que
reportan a VIHDA, tienen conforma-
dos ahora sus respectivos comités. Y la
tasa global de incidencia de IH en los
mismos hospitales no supera actual-
mente el 14%, a partir de datos de
junio de 2006”, aclara.
En un análisis comparativo entre el
primer y segundo semestre de reportes
VIHDA 2006, se puede observar una
disminución relativa media en las tasas
de un 30% en Infecciones Primarias de
la Sangre en unidades de Cuidados In-
tensivos Neonatales y una disminución
relativa media en las tasas de un 20% en
las unidades médico quirúrgicas.
“Por otro lado -informa Lossa-, se ha
reducido el tiempo de hospitalización
de los pacientes, toda vez que se pue-
den evitar en ellos este tipo de infec-
ciones. A modo de ejemplo, podemos
decir que una IH requiere de 7 a 15 días
y más de internación, además de los
tratamientos que, en algunos casos,
pueden prolongarse durante meses y
hasta años. Por eso, al disminuir las IH
y actuar en forma inmediata ante su
ocurrencia, se reducen los tiempos de
internación y se mejora la utilización
de las camas hospitalarias; se disminu-
yen costos y secuelas, y mejora la cali-
dad de la atención médica”.
A partir de los indicadores compara-
dos en todo el país en función de su
evolución y de los reportes de los
hospitales adheridos a VIHDA -añade-
“se puede determinar que sólo en
2005, en esos mismos hospitales fue-
ron evitadas alrededor de 300 muertes
e impedidas más de 1000 IH”.
E ilustra: “Si consideramos que el costo
estimado promedio de atención de una
IH es de aproximadamente 4000 dólares
y que se han evitado más de 1000, el
ahorro cierto fue mayor a los 4 millones
de dólares para los hospitales partici-
pantes en 2005. A esto se suman los
costos indirectos e intangibles corres-
pondientes a años de vida potencialmen-
te perdidos, disminución de secuelas y
reinserción laboral, entre otros”.
Cabe destacar que, en 2008, el número
de hospitales adheridos voluntaria-
mente se duplicó respecto a 2005, con
iguales estimaciones de mejora.
“Más allá del ahorro en los costos
-comenta-, disponer de información
para la toma de decisiones y establecer
las estadísticas nacionales, que no exis-
tían en la Argentina antes de VIHDA,
Historia del INEEl INE depende de la Administración Nacional de Laboratorios e
Institutos de Salud «Dr. Carlos G. Malbrán» (ANLIS), organismo
descentralizado del Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Fue
fundado el 30 de septiembre de 1893 como Asilo y Sanatorio Marítimo,
con la misión de tratar a enfermos de tuberculosis extrapulmonar.
En 1971 se transformó en Instituto Nacional de Epidemiología y, desde
1980, lleva el nombre de «Dr. Juan Héctor Jara» en homenaje a quien
fuera el primer director del Sanatorio Marítimo, de relevante trayectoria
profesional.
Dedicado, fundamentalmente, a la Investigación, Docencia y Servicios,
entre sus funciones se destacan las de investigación, vigilancia, normati-
zación, asesoramiento y enseñanza especializada en Epidemiología. Una
de sus características sobresalientes consiste en que se trata de una
institución que, “desde su fundación, está al servicio de la salud de la
población de argentina. Y es una de las más antiguas del país”, subraya el
doctor Lossa.
“...disponer deinformación para latoma de decisiones y
establecer lasestadísticas nacionales,que no existían en laArgentina antes de
VIHDA, constituye unaporte sustantivo a lasalud pública y unaprueba cierta de la
eficacia ytransparencia del
programa”.
19
20
INFECTOLOGÍA
constituye un aporte sustantivo a la
salud pública y una prueba cierta de la
eficacia y transparencia del programa”.
Para el doctor Lossa, una de las claves
del éxito del Programa es su plataforma
tecnológica: “VIHDA utiliza la Tecno-
logía de la Información y Comunica-
ción (TIC) como herramienta al servi-
cio de la salud. La aplicación de las
TIC a la mejora de los procesos y
responsabilidades del Estado es lo que
nosotros entendemos como ‘informáti-
ca pública’, una informática al servicio
de la población. El software lo desarro-
llamos sin costo alguno para el Estado;
es de uso libre y gratuito para los
hospitales que adhieran al Programa,
sin pago de licencias o cánones por
mantenimiento. Cada hospital dispone
libremente de las actualizaciones del
software y de los catálogos”, describe.
Y subraya otro dato: “El software
VIHDA es mantenido desde el INE sin
sponsors, ni auspiciantes privados.
Funciona en forma autónoma en cada
hospital, y brinda acceso inmediato a
los indicadores propios de cada insti-
tución ellos no necesitan esperar a que
nosotros procesemos ni enviemos más
tarde la información”. “Haber conce-
bido la idea de un Programa de Vigi-
lancia con la única finalidad de salvar
vidas, haber sorteado las dificultades
con fortaleza y seguro de lo que quería
lograr desde un principio, y haber
mantenido el espíritu genuino con el
cual nació, creo son también factores
fundamentales en la continuidad y
crecimiento del Programa VIHDA”,
reflexiona el doctor Lossa. Y conclu-
ye: “Lograr que una persona menos
muera o enferme por una infección
hospitalaria es la razón de ser del
Programa VIHDA”.
Unidos por un sueño
“El Programa está integrado por un
gran equipo de profesionales que tra-
bajan día a día en los distintos hospi-
tales del país, con vocación de servi-
cio, dedicación y esmero, en pro de la
mejora de la calidad de atención médi-
ca. En el Comité de cada hospital del
país, en el INE, en la ANLIS no se
define, en la dirección y gestión del
Programa, en el apoyo administrativo,
en la comisión asesora, en el manteni-
miento del software, en el soporte y
asesoramiento, hay personas. Eso es el
Programa Nacional VIHDA. Absolu-
tamente todas estas personas, juntas,
compartiendo un sueño, son las que
contribuyen a salvar vidas”, comenta
Lossa a modo de reconocimiento hacia
quienes lo acompañan en su labor.
Premiosy reconocimientos
El Programa Nacional VIHDA, el
INE, la Universidad FASTA y las au-
toras del Software han recibido múlti-
ples premios y distinciones, entre los
que figuran los siguientes:
✔ Distinción como “Caso de éxito”
por la Firma Microsoft para el
Cono Sur. Buenos Aires (junio de
2004)
✔ Premio Hipocampo en el rubro Vo-
cación y Servicio (Club de Leones,
Mar del Plata, septiembre 2004).
✔ Distinción de la Asociación Inter-
nacional de Mujeres de Negocios
y Profesionales en la Ceremonia
Internacional de Candelas. (Mar
del Plata. octubre de 2005).
✔ Premio Lobo de Mar en el rubro
“Investigación Científica” (Mar
del Plata, diciembre de 2005).
✔ Premio a la Excelencia en
Gobierno Electrónico para Améri-
ca Latina y el Caribe. Instituto
CONIP. 12.º Congreso Nacional de
Innovación e Informática Pública
(Sao Paulo. Brasil, junio de 2006).
✔ Premio Iberoamericano de
Gobierno Electrónico 2006. Pri-
mer Congreso Iberoamericano de
Gobierno Electrónico (Chile, octu-
bre de 2006).
✔ Premio Sadosky a la Inteli-
gencia Argentina 2006, en el ru-
bro “Tecnología - Investigación”.
Cámara Argentina de Empresas
de Software y Servicios Informáti-
cos (Buenos Aires, noviembre de
2006).
✔ Premio al “Mejor Esfuerzo
por la Transparencia en la Gestión
Pública” de la Red de Gobierno
Electrónico de América Latina y
el Caribe de la Organización de
los Estados Americanos (OEA)
(mayo de 2007).
✔ Premio Nacional de Gobierno
Electrónico 2008, en la categoría
“Iniciativas de Éxito” (Sociedad
Argentina de Informática. Santa
Fe, septiembre de 2008). ■
DISTRIBUCION DE LOSHOSPITALES ADHERIDOS
AL PROGRAMANACIONAL VIHDA
21
INFECTOLOGÍA
La inmunización es una de las
herramientas de salud públi-
ca clave para controlar e in-
cluso erradicar enfermeda-
des. Según la Unicef, en los últimos
años la vacunación ha dado protección
a un 80% de niños de corta edad, y
evitó más de dos millones de muertes
anuales e innumerables casos de enfer-
medad y discapacidad. El desarrollo
de nuevas formulaciones que contribu-
yan a prevenir enfermedades o que
mejoren la respuesta de los pacientes
constituye un desafío diario de la me-
dicina.
El doctor Pablo Bonvehí, miembro de
la Comisión de Vacunas de la Socie-
dad Argentina de Infectología y jefe de
Infectología del Centro de Educación
Médica e Investigaciones Clínicas
“Norberto Quirno” (CEMIC), explica
a Prescribe que, ante la inminente
llegada de las bajas temperaturas, la
gripe se convierte en una amenaza
latente y de riesgo para infantes y
ancianos. Y si bien la vacuna está
recomendada para mayores de 65
años, señala que se “debería conside-
rar su incorporación en menores de
dos años. En la época invernal, es la
principal causa que se puede prevenir
(a través de vacunas) de infecciones
respiratorias que requieren interac-
ción”, explica.
Aunque lo recomendable sería vacu-
nar a los niños que se encuentran en
riesgo de complicaciones por influen-
za, llegar a esta población no es fácil.
“Lo que vemos en pediatría es que los
Nuevas vacunas yprescripciones
El doctor Pablo Bonvehí, miembro de la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología, anticipó aPrescribe los beneficios de la vacuna contra el herpes zoster y las investigaciones contra el dengue que desarrollan enAsia. Mencionó, entre otros temas, las ventajas de la vacunación contra la gripe y la necesidad de implementar nuevas
estrategias para evitar el incremento de casos de tos convulsa en niños.
grupos de riesgo se vacunan muy
poco. Hasta ahora las estrategias para
mejorar la vacunación en estos grupos
no han demostrado mucho éxito. En-
tonces, una de las alternativas posibles
es vacunar a todo el grupo etario de
mayor riesgo, que son los que tienen
entre 6 y 24 meses”, detalla el doctor
Bonvehí.
¿Requiere esta estrategia una eroga-
ción presupuestaria elevada? El infec-
tólogo responde que el Hospital de
Niños de Buenos Aires realizó un es-
tudio en el que muestra que “con el
costo que demandaron las internacio-
nes de niños con influenza se hubiera
podido vacunar prácticamente a todos
los bebés nacidos en Capital Federal
ese año. De forma tal -sostiene- que
uno tiene que pensar en esta estrategia
como posible”. Y agrega que en algu-
nos países ya se adopta esta política de
vacunación universal a los más peque-
ños y en los Estados Unidos se amplió
la indicación hasta menores de 18
años.
“Con la vacuna antigripal se avanza
hacia la universalización de la vacu-
nación, porque si bien hay personas
que no presentan riesgo de complica-
ciones de influenza, se trata de una
enfermedad muy transmisible. Si se
tiene una gran masa de población
vacunada, se evitará un número im-
portante de casos, ya sea en personas
con o sin riesgo de complicaciones”,
explica el infectólogo, aunque aclara
que la vacunación universal demanda-
rá tiempo.
La vacuna tiene una efectividad de
entre el 70% y el 90% en la preven-
ción de la enfermedad en personas
menores a 64 años, y contribuye a
prevenir hasta el 80% de las muertes
en caso de que hubiera un brote en un
geriátrico. En cuanto a la efectividad
de la vacuna para evitar internaciones
en grupos que tienen riesgos de com-
plicaciones, la estadística es disímil.
“La vacuna muestra resultados que
van desde un 30% a un 60% de efecti-
vidad para prevenir internaciones por
neumonía”, informa el doctor Bonve-
hí, que participó en nuestro país de
estudios que demostraban una efecti-
vidad del 45% en este último punto.
“La vacuna es efectiva en diferentes
niveles para prevenir la enfermedad;
pero sobre todo, lo que nos interesa es
la prevención de las complicaciones y
de la muerte”, remarca el infectólogo.
Consultado sobre el nivel de coinci-
dencia de las cepas contenidas en la
vacunas y las que circulan en nuestro
país, afirma que el cambio más signi-
ficativo se produjo a partir de 1998.
Hasta esa fecha se hacía una recomen-
dación única de vacunas contra la
influenza para todo el mundo; en cam-
bio, en la actualidad, hay una para el
hemisferio norte y otra para el hemis-
ferio sur.
El Instituto Malbrán, el Instituto de
Epidemiología de Mar del Plata y el
de Virología de la Universidad de
Córdoba integran una red de informa-
ción epidemiológica que provee infor-
mación a la Organización Mundial de
22
INFECTOLOGÍA
la Salud (OMS). “El organismo
observa cuáles son los virus que
comienzan a aparecer hacia el fi-
nal de la temporada de influenza.
Estos virus, en la mayoría de los
casos, se encuentran relacionados
con los que aparecerán la tempo-
rada siguiente. Sobre la base de
esta información que se ha ido
perfeccionando en los últimos
años, se recomienda cuáles son las
cepas que debe contener la vacu-
na. Algunos años hay mayor coin-
cidencia y otros, absoluta”, co-
menta.
Dengue: una vacunaen desarrollo
A pesar que el dengue afecta a las
poblaciones del sudeste asiático,
Africa y América latina, habiendo
además casos importados en Ca-
nadá y los Estados Unidos, aún no
existe una vacuna capaz de preve-
nir el virus. “El desafío que significa
el desarrollo de la vacuna contra el
dengue está relacionado con el hecho
de que cuando se produce la enferme-
dad puede ser más grave en aquellas
personas que ya la tuvieron en alguna
oportunidad. Existen cuatro serotipos
de dengue y no se puede elaborar una
vacuna que contenga sólo algunos de
ellos: los tiene que contener todos. De
lo contrario, puede ocasionar una en-
fermedad más grave en aquel vacuna-
do que tenga una infección por uno de
los serotipos no incluidos en la vacu-
na”, explica el entrevistado. Y agrega
que “el dengue tiene fenómenos inmu-
nológicos en el desarrollo de la enfer-
medad y esto sigue planteando un
desafío para la obtención de una vacu-
na”.
Sin embargo, el panorama no es des-
alentador: “Se está desarrollando una
vacuna en el sudeste asiático, con
virus vivos atenuados, que incluye los
cuatro serotipos. Está financiado en
parte por la Fundación de Bill Gates y
cuenta con la participación del ejército
de los Estados Unidos”, relata Bonve-
hi y aclara que dicha vacuna está
dirigida “sobre todo a niños, que es la
población con mayor riesgo de com-
plicaciones”.
Aunque la investigación se encontra-
ría en fase 3, el infectólogo advierte:
“No hay que alentar falsas expectati-
vas de que la vacuna vaya a estar
disponible rápidamente. De acuerdo
con los tiempos que requieren las dis-
tintas fases y etapas de una vacuna en
estudio, no estará disponible para su
utilización hasta dentro de cinco años,
o más”.
Prevención del herpeszoster
En los Estados Unidos existe, desde
hace aproximadamente tres años, una
vacuna para prevenir la infección por
herpes zoster, que aún no está disponi-
ble en la Argentina. La enfermedad,
conocida vulgarmente como “culebri-
lla”, se manifiesta en pacientes que
han contraído en algún momento de
su vida varicela y tiene una inci-
dencia más elevada en personas
mayores de 60 años. Se presenta
en forma de pequeñas ampollas
dolorosas en la piel y puede se-
guirlo una neuralgia posherpéti-
ca, “que es un proceso inflamato-
rio del nervio comprometido por
la reactivación del virus. Es muy
doloroso y persistente, y puede
transformarse en una patología
crónica y disminuir notablemente
la calidad de vida de quien la
padece”.
Respecto a la vacuna, explica que
se trata de una vacuna con virus
vivos atenuados que no sólo dis-
minuye la incidencia de la enfer-
medad, sino que reduce la grave-
dad de la dolencia y la frecuencia
de aparición de la neuralgia pos-
herpética en quienes la padecen.
Está contraindicada en pacientes
con déficit de defensas e inmuno-
comprometidos
Estrategias contra la tosconvulsa
En los últimos años, los casos de
coqueluche en bebés menores de seis
meses se multiplicaron en forma expo-
nencial en el mundo, y nuestro país no
fue la excepción. Si bien la aplicación
de la triple bacteriana (Difteria, Téta-
nos y Tos Convulsa) está incluida en el
Calendario Nacional, “la vacuna no
alcanza a generar una respuesta com-
pleta hasta los 4 ó 5 meses”, refiere. A
esto se le suma la aparición de casos
de tos convulsa en adultos y adoles-
centes que transmiten la enfermedad a
los niños. “Al haber buenas tasas de
vacunación en algunos países, la en-
fermedad había desaparecido práctica-
mente. Al haber menos casos, los
adultos no tienen el efecto booster, ese
refuerzo que le puede generar el con-
tacto con la Bordetella pertussis, que
es el agente productor de esta enfer-
medad pertussis. Entonces se empeza-
ron a ver más casos en adolescentes y
Dr. Pablo Bonvehí
23
adultos que rodean al niño. Y como
ellos no alcanzan una protección com-
pleta, se ven afectados por la tos con-
vulsa, y un porcentaje importante,
muere”.
En distintos países, han sido adopta-
das estrategias similares para comba-
tir la enfermedad. Una de ellas se
denomina “capullo” y apunta a vacu-
nar al grupo familiar del infante con la
vacuna acelular que, según el entrevis-
tado, “es bien aceptada por los adul-
tos, con una tasa baja de efectos adver-
sos, y produce buena reacción de in-
munogenicidad”.
Otra alternativa consiste en la vacuna-
ción universal en la adolescencia que
“se va a adoptar en nuestro país”
-anticipa-, posiblemente a partir de
2010. En lugar de sumar una aplica-
ción nueva, se incorporará el compo-
nente de pertussis acelular a la doble
bacteriana (difteria y tétanos) ya in-
cluida en el calendario nacional de
inmunización.
Neumococo conjugada
El doctor Pablo Bonvehí remarca el
impacto positivo que generaría la in-
corporación de la vacuna conjugada
contra el neumococo en el calendario
de vacunación. “Si bien existe desde
hace muchos años una vacuna de 23
polisacáridos, no se puede aplicar en
menores de dos años -que tienen una
alta incidencia de infección neumocó-
cica grave por neumonías u otitis- por-
que no produce respuesta”, explica.
A través de la conjugación de seroti-
pos de neumococo se buscó -y se lo-
gró- la respuesta favorable de los me-
nores de 24 meses. En la Argentina
está disponible la vacuna de 7 seroti-
pos, pero se sabe que hay estudios
realizados tanto en nuestro país como
en el exterior con una de 10 y otra de
13 serotipos.
Consultado sobre el efecto que genera-
ría la incorporación de estas vacunas al
calendario nacional, Bonvehí es con-
tundente: “Hace muchos años se incor-
poró la vacuna contra Haemophilus
influenzae tipo b de haemophilus en
chicos, y las meningitis cayeron brus-
camente por esa causa. En la medida
que incorporemos la vacuna del neu-
mococo y podamos tener una que re-
presente los serotipos que producen
la enfermedad invasiva por neumoco-
co en nuestro país, se podrá observar
un impacto en la disminución de en-
fermedades graves por esta causa en la
población infantil”, sostiene.
Congreso
En el próximo Congreso de la Socie-
dad Argentina de Infectología que se
desarrollará el mes próximo en Mar
del Plata, la Comisión de Vacunas de
la entidad presentará el documento
impreso con la actualización de reco-
mendaciones de las vacunas disponi-
bles y de aquellas que aún no están en
el país pero cuya llegada parece estar
próxima. La Sociedad Argentina de
Pediatría (SAP) también hará su apor-
te en este encuentro; entre otros temas,
desarrollará los de pertussis y neumo-
coco en el niño y el adulto.
Por su parte, el doctor Klaus Stöhr, ex
director del programa de influenza de
la Organización Mundial de la Salud
(OMS), expondrá acerca del rol de la
vacuna antigripal en una futura pande-
mia de influenza. Consultado al respec-
to, Bonvehí responde que hace muchos
años que se están dando las condicio-
nes para que esto ocurra: “Apareció el
virus H5N1, que está produciendo ca-
sos de gripe aviar que se transmiten del
animal al hombre. Lo que no se ha
dado todavía es la adaptación del virus
para transmitirse en forma interhuma-
na, que es la última condición que
falta. Si se llega a dar esa adaptación
del virus estaremos frente a una pande-
mia de influenza”, señala.
Y asegura que la única manera de
estar preparados ante un posible brote
masivo es mediante el trabajo en la
prevención. En tanto, la OMS reco-
mienda estar entrenados “en el ejerci-
cio de la vacunación y tener mayor
capacidad de producción de vacunas
antigripales para poder administrarlas
a la población”.
El alerta ante una posible pandemia
llevó al desarrollo de vacunas prepan-
démicas, que contienen el subtipo del
virus H5N1, y que han sido probadas
con éxito en animales pero también en
adultos y niños, mostrando “buena
respuesta inmunogénica, buena pro-
tección contra el H5N1 e incluso con-
tra distintas variantes antigénicas”.
Está demostrado que, si se produjera
una pandemia en el futuro, la población
vacunada tendría una buena base de
defensas que le permitiría responder
más rápidamente a una vacuna poste-
rior. Esta vacuna ya está siendo aplicada
en otros países a trabajadores rurales
que están en contacto con aves de corral.
El papel del médico
Bonvehí destaca la importancia del
desarrollo de nuevas vacunas, pero
también coloca el acento en la necesi-
dad de lograr que las tasas de inmu-
nizaciones sean las más altas posi-
bles. “El médico cumple una función
muy importante en aconsejar esas va-
cunas a su población. En el caso de
las vacunas para adultos, necesitamos
todavía más esfuerzo de nuestros co-
legas para asegurarnos de que ellos
recomienden e indiquen las vacunas,
sobre todo en las poblaciones en ries-
go. Todo los días vemos adultos que
tienen patologías crónicas y que han
pasado por varios médicos en los
últimos tiempos; sin embargo, nadie
les indicó las vacunas que deberían
aplicarse”, señala. Y aclara que “no
es sólo el infectólogo el que tiene que
prescribir la vacuna, sino que pueden
hacerlo los médicos de cualquier es-
pecialidad”. ■
INFECTOLOGÍA
24
En el transcurso de los últimos
meses, fueron aprobadas nue-
vas drogas activas sobre el
VIH. No obstante, “el opti-
mismo generado por los resultados de
los estudios de investigación clínica
con estos fármacos han sido tempera-
dos por el fracaso en el desarrollo de
una vacuna preventiva”, comenta el
doctor Carlos Zala. Y explica: “En el
estudio Step, patrocinado por los labo-
ratorios Merck, una vacuna construida
con un recombinante de un adenovirus
tipo 5 (Ad5) expresando los genes vira-
les gag, pol y nef de un VIH subtipo 1,
demostró que ésta falló en lograr el
objetivo de prevenir la infección o re-
ducir los niveles de replicación viral
mediante el estímulo de una respuesta
inmune celular específica. Más aun, los
resultados del estudio sugirieron una
mayor tasa de infección en los hombres
que recibieron la vacuna versus los
controles. Sin una vacuna en el hori-
zonte, la investigación clínica para el
desarrollo de nuevos y mejores fárma-
cos debe continuar”, señala.
“Desde 1996 -continúa- sabemos que
la combinación de tres drogas antirre-
trovirales reducen la replicación viral
a niveles no detectables en la sangre
de los infectados, utilizando técnicas
de laboratorio convencionales”. Y
hace notar que “técnicas de mayor
sensibilidad permiten encontrar geno-
ma viral circulante, cuya síntesis no es
afectada por las drogas disponibles.
Esto indica que los tratamientos ac-
tuales no permiten aún eliminar todos
los reservorios celulares infectados
INFECTOLOGIA
VIH: avances y una deudapendiente
El doctor Carlos Zala, infectólogo del Hospital Central de San Isidro y Director Científico de laFundación Dra. Cecilia Grierson, se refiere a las nuevas drogas contra el VIH y advierte que sólo uno de cada tres
argentinos infectados conoce su condición. Además, anticipa los resultados de un proyecto que analiza unapoblación de 1200 pacientes en tratamiento.
con el VIH. En este contexto, el desa-
rrollo de nuevas drogas intenta mejorar
la tolerancia, reducir efectos tóxicos y
mantener la eficacia ante variantes vi-
rales resistentes a los fármacos en uso”.
Durante el proceso de desarrollo clíni-
co, un nuevo fármaco antirretroviral
recorre las fases farmacológicas habi-
tuales de la investigación clínica. “De
acuerdo con este concepto -explica el
doctor Zala-, los estudios de fase I en
voluntarios, tienen como objetivo en-
contrar la dosis con el mejor perfil
farmacocinético y la menor toxicidad
posible. Los estudios de fase II, intentan
completar la información generada en
los estudios de fase I, agregando conoci-
miento sobre la actividad de los nuevos
fármacos en combinación con aquéllos
en uso; y en los estudios de fase III, la
nueva droga en estudio se compara en el
contexto de un régimen combinado con
el mejor tratamiento disponible al mo-
mento del estudio. La participación de
miles de pacientes alrededor del mundo
en estudios experimentales aceleró, sin
duda, el camino para mejorar los trata-
mientos hoy disponibles”, opina.
Desde el descubrimiento del AZT
como droga antirretroviral, han sido
desarrollados más de 20 fármacos di-
rigidos al tratamiento de la infección
por VIH. Su clasificación, según el
mecanismo de acción, es la siguiente:
1. Análogos de nucleósidos
2. Análogos no nucleósidos
3. Inhibidores de la proteasa
4. Inhibidores de la entrada viral
5. Inhibidores de la integrasa
El doctor Zala explica que existen
nuevas drogas en desarrollo dentro de
cada una de estas clases. “Reciente-
mente ha sido aprobada para uso clíni-
co, Darunavir (el inhibidor de la pro-
teasa con la mayor potencia antiviral
conocida a la fecha)”.
“Por su parte -agrega-, dentro de la
clase de los no nucleósidos, el desarro-
llo de la Etravirina significa un avance
para inhibir virus con resistencia a los
Efavirenz y Nevirapina, dos drogas
extensamente utilizadas por su favora-
ble relación costo/efectividad. La posi-
bilidad de inhibir la entrada del VIH en
la célula ha sido confirmada con la
síntesis de dos nuevos inhibidores de la
entrada: el Maraviroc, recientemente
aprobado, y el Vicriviroc, que aún está
siendo evaluado en estudios de fase III.
Y más recientemente, ha sido aprobado
el empleo de Raltegravir, la primera
droga de la serie de los inhibidores de
la integrasa”. Esta última se caracteriza
por su potencia para reducir la carga
viral y la buena tolerabilidad.
Aunque la mayor parte de los estudios
experimentales se desarrollan en los
Estados Unidos y en Europa, la Argen-
tina ha participado activamente a tra-
vés de sus especialistas, pacientes e
instituciones públicas y privadas en el
desarrollo de los ensayos clínicos que
evaluaron los nuevos medicamentos
para el VIH/sida. Estas evaluaciones
han permitido acelerar la aprobación
de las nuevas drogas para su uso clíni-
co por parte de la FDA (Food and
Drug Administration) y de la Agencia
25
INFECTOLOGIA
Dr. Carlos ZalaEuropea de Medicamentos (EMEA,
por su sigla en inglés).
Una vez que los nuevos fármacos
son aprobados para su uso clínico
en los Estados Unidos y en Euro-
pa, las compañías farmacéuticas
responsables de su desarrollo ges-
tionan su comercialización en la
Argentina. Al respecto, el doctor
Zala explica que, “habitualmente,
comités de expertos independien-
tes son los encargados de evaluar
los resultados obtenidos en los es-
tudios y recomiendan (o no) su
utilización en el contexto de guías
terapéuticas. En la Argentina -
continúa-, las guías terapéuticas
de la Sociedad Argentina de Infec-
tología (SADI) evalúan anualmen-
te el impacto de los nuevos anti-
rretrovirales en el tratamiento de
la infección por VIH/sida. Sobre
estas y otras recomendaciones y el
Programa Nacional de Retrovirus Hu-
manos y Sida, dependiente del Minis-
terio de Salud, incorpora al vademé-
cum de drogas antirretrovirales los
fármacos recientemente desarrollados.
Este proceso toma habitualmente de
seis meses a un año con respecto a la
comercialización en los Estados Uni-
dos y en Europa”.
Falta diagnosticar más
Sin embargo, la aparición de drogas
nuevas, más potentes y con menos
efectos colaterales no ha significado
un cambio sustancial para muchas
personas que conviven con el virus en
nuestro país porque “la mayoría de las
personas con VIH no saben que están
infectadas”, subraya el doctor Zala.
Se estima que en la Argentina, entre
110 mil y 140 mil personas están
infectadas con el VIH, pero sólo 40
mil se encuentran bajo tratamiento.
Para Zala, “nada está más lejos que la
confluencia entre el avance de la cien-
cia y la resolución de los problemas de
salud en la comunidad. Podemos con-
tar con la droga ideal, pero poco puede
esperarse de ella si no es accesible a la
mayoría de las personas que la necesi-
tan. El subdiagnóstico de la infección
por VIH constituye la principal barre-
ra al acceso a los tratamientos para el
VIH/sida en nuestro pais. La ausencia
de un diagnóstico precoz es común a
otras enfermedades crónicas. Por
ejemplo, la mayoría de los diabéticos e
hipertensos desconocen su condición;
si embargo, el estigma y la discrimina-
ción social que caracterizan la ‘porta-
ción’ de un diagnóstico de VIH/sida en
nuestro medio, dificultan aun más su
identificación”.
El 80% de los nuevos diagnósticos de
VIH en la Argentina se producen por
relaciones homo o hetero sexuales.
¿Falta información o fallan las políti-
cas implementadas? El doctor Zala es
claro al respecto. “Las campañas de
prevención del sida no dieron resulta-
dos por varios motivos, incluyendo la
falta de mensajes claros y creativos,
además de estrategias para modificar
los comportamientos de los jóvenes
más expuestos. Decir como único
mensaje de prevención que hay que
usar preservativos parece no ser
suficiente, porque muchos jóvenes
siguen sin usarlo y se siguen infec-
tando”.
Tratamiento actualen la Argentina
En tratamientos de primera línea,
el que más se prescribe en la Ar-
gentina es la combinación de efa-
virenz (EFV), 3TC y AZT. “El
tratamiento es bastante parecido al
que se utiliza en los países desa-
rrollados, sólo que aquí se sumi-
nistran tres pastillas dos veces por
día y en los Estados Unidos una
pastilla, una vez por día”, comen-
ta.
Y señala otra diferencia con res-
pecto a los tratamientos adminis-
trados en otros países: la utiliza-
ción del AZT. “Esta droga se ha
dejado de administrar por la frecuen-
cia de efectos adversos, principalmen-
te anemia, cefalea e intolerancia di-
gestiva a lo largo de las primeras
semanas del tratamiento. El AZT es
una droga cuya patente de comerciali-
zación ha caducado, y la disponibili-
dad de genéricos a un costo reducido
es la principal razón para mantener su
uso como droga de primera línea en
países con recursos limitados para la
salud. Sin embargo, hay que destacar
que el AZT aún es una droga de
primera línea para evitar la transmi-
sión maternoinfantil del VIH/sida en
las mujeres gestantes”, advierte el pro-
fesional.
Por otra parte, enfatiza acerca de la
necesidad de que más personas acce-
dan al tratamiento en nuestro país,
como así también en que es responsa-
bilidad del sistema de salud identificar
y facilitar el acceso al tratamiento a
los pacientes con VIH más desfavore-
cidos. “Existe una pequeña proporción
de personas infectadas que se encuen-
tran en una situación más difícil que
otras porque han seleccionado en su
organismo variantes virales resistentes
26
a los medicamentos de mayor disponi-
bilidad y bajo costo. En general, este
grupo de personas vive con dificulta-
des sociales, económicas o, simple-
mente a causa de sus estilos de vida,
presentan una alta vulnerabilidad a la
enfermedad. En esta población de pa-
cientes es importante la disponibilidad
de recursos de laboratorio, que inclu-
yen pruebas de resistencia a las drogas
antirretrovirales de manera ágil y
efectiva para enfrentar este problema
en forma adecuada”.
“En verdad -continúa-, la efectivi-
dad de los nuevos tratamientos en
cuanto a revertir estados críticos de
inmunodeficiencia y ‘muerte inmi-
nente’ resulta altamente costo-efecti-
vo en su implementación, como ha
sido demostrado en distintos países.
Y más aún, el impacto epedemioló-
gico obtenido en tratar pacientes con
estas características debería redun-
dar en una menor transmisión de
variantes virales resistentes en la
comunidad que, hipotéticamente,
podría complicar el manejo inicial
de nuevas infecciones. El abordaje
de este problema es complejo -con-
cluye-, y requiere, no sólo de medi-
camentos sin cargo, sino también de
programas que atiendan co-morbili-
dades frecuentes en esta población
particular, como las hepatitis, la tu-
berculosis, las adicciones y las enfer-
medades mentales”.
El Proyecto P.U.M.A.
En 2003 se inició en nuestro país un
estudio observacional destinado a eva-
luar el impacto del tratamiento anti-
rretroviral en pacientes con VIH/sida.
El estudio aplicó la misma metodolo-
gía utilizada en la provincia de British
Columbia, Canadá, donde, al igual
que en la Argentina, las drogas anti-
rretrovirales se encuentran disponibles
sin cargo alguno en la red de hospita-
les públicos. Este demostró ser uno de
los programas de tratamiento más efi-
cientes en el mundo. “La iniciativa,
INFECTOLOGIA
P.U.M.A (por Prospective evaluation
in the Use and Monitoring of Antire-
trovirals in Argentina), es coordinada
desde la Fundación Dra. Cecilia
Grierson, y cuenta con la participa-
ción de 12 hospitales públicos de Bue-
nos Aires, Santa Fe, Jujuy, Neuquén,
Córdoba, La Rioja y Capital Federal,
con el apoyo del programa de HIV-
Sida del Center for Excellence of HIV
SIDA de la provincia de British Co-
lumbia, en Canadá.
El estudio se inició como una expe-
riencia piloto en el Hospital Fernán-
dez de Buenos Aires en 2003, y en la
actualidad abarca una docena de hos-
pitales públicos de distintos puntos del
país y alrededor de 1.200 pacientes.
Su objetivo apunta a conocer qué suce-
de en la Argentina con los pacientes
que se encuentran bajo tratamiento.
“Se evalúan la demografía, mecanis-
mos de exposición, distribución geo-
gráfica, características de la infección
al inicio del tratamiento y cambio de
marcadores virales, clínicos e inmu-
nológicos durante el mismo. “Es un
análisis imprescindible en toda región
afectada por una epidemia sobre el
cual poco se conoce en la Argentina”,
reconoce el doctor Zala.
Los resultados del primer análisis del
P.U.M.A. fueron dados a conocer en el
marco de la Conferencia Internacional
sobre Sida que tuvo lugar en Toronto,
en 2006. Entre las principales conclu-
siones, se observó que entre el 30% y
el 40% de quienes comienzan un tra-
tamiento son mujeres. “Esto está mos-
trando, indirectamente, que a diferen-
cia de otros países como los asiáticos o
africanos, la mujer aparenta tener el
mismo acceso al tratamiento que los
hombres”, señala Zala.
Un dato que preocupa es que “un
tercio de las personas que empiezan el
tratamiento lo hace demasiado tarde
para lo que sería óptimo. Llegan con
síntomas, enfermos, lo que indica que
esa persona se contagió por lo menos
entre 5 y 10 años antes”, indica. Y
remarca la situación de “gran cantidad
de pacientes que llegan al sistema y
empiezan el tratamiento, pero luego
dejan de ir al médico durante el pri-
mer año”.
Y continúa: “Un análisis posterior
de los datos comunicados reciente-
mente en Canadá, demuestran que la
frecuencia de los controles de labo-
ratorio -marcadores virales e inmu-
nológicos (carga viral y recuentos de
CD4) que realizan los pacientes
asistidos en el sistema público-, es
inferior al recomendado por los li-
neamientos terapéuticos locales e in-
ternacionales”. Pero mayor preocu-
pación genera “observar que una
proporción significativa de pacientes
que inician el tratamiento, abando-
nan el seguimiento clínico en el cen-
tro asistencial donde fue iniciado. Y
aunque el significado de esta obser-
vación es aun una incógnita, es tam-
bién una señal de alarma respecto a
los riesgos que implica la interrup-
ción del tratamiento”.
De cara al futuro
Sin una vacuna efectiva en el horizon-
te, el futuro de la terapia para el HIV/
sida apunta a simplificar el tratamien-
to con un mínimo de tomas diarias -o
aun con intervalos de días-, reducir los
efectos adversos -fundamentalmente
los metabólicos-, y limitar factores
patogénicos de la infección como la
inflamación secundaria a la activación
masiva del sistema inmune. “El trata-
miento de las comorbilidades (hepati-
tis, tuberculosis, HPV, adicciones) y la
detección precoz de neoplasias asocia-
das al sida resultan de crítica impor-
tancia para mejorar el pronóstico de la
enfermedad”, sostiene el doctor Zala.
Y concluye: “Pero por encima de todo,
la mayor importancia radica en el
acceso y retención de los pacientes en
el sistema de salud como uno de los
mejores medios para el control de la
epidemia”. ■
27
28
OSTEOPOROSIS
La Sociedad Argentina de Os-
teoporosis es una de las insti-
tuciones médicas más jóvenes
del país. Fundada en 1992,
desde sus inicios “ha contribuido en
gran medida a concientizar a la pobla-
ción en general y a los profesionales
de la salud sobre la importancia de la
osteoporosis como enfermedad social
y su alto impacto en la salud pública”,
señala el doctor Luis Fernando Som-
ma, su presidente actual. Y agrega
que, de este modo, “cumple un rol
fundamental en la sociedad al asumir
con responsabilidad el papel de enti-
dad científica rectora en el campo de
la Osteología. Y ése ha sido su mayor
logro”. El doctor Somma, que es mé-
dico reumatólogo, osteólogo y densito-
metrista clínico, recuerda que durante
estos años la institución ha llevado a
cabo congresos, simposios, jornadas y
cursos; ha editado revistas especializa-
das y su página web, además de haber
realizado guías de consenso, la certifi-
cación en Osteología, crear la Socie-
dad de Pacientes y desarrollar trabajos
científicos en colaboración con otras
sociedades afines.
Actualmente, la SAO es sociedad
miembro de la International Osteopo-
rosis Foundation (IOF), de la Socie-
dad Iberoamericana de Osteología y
Metabolismo Mineral (SIBOMM), y
de la International Bone and Mineral
Society (IBMS).
La próxima actividad será precisa-
mente el SIO 2009-IX Simposio Inter-
nacional de Osteoporosis y VI Simpo-
sio de Enfermedades del Metabolismo
Óseo y Mineral del Mercosur, cuya
modalidad consiste en simposios, con-
La SAO, una entidad rectoraLos días 28, 29 y 30 de mayo se desarrollará el SIO 2009 IX Simposio Internacional de Osteoporosis y
VI Simposio de Enfermedades del Metabolismo Óseo y Mineral del Mercosur, que tendrá lugar en la sede del JockeyClub de la ciudad de La Plata. El doctor Luis Fernando Somma, presidente de la SAO y de este encuentro
científico, adelanta los temas principales.
ferencias, diálogos con expertos y pre-
sentación de casos clínicos. “El pro-
grama fue elaborado por el Comité
Científico e incluye importantes temas
de terapéutica de última generación;
tratamiento de las fracturas vertebra-
les; farmacovigilancia; la relación en-
tre el hueso y otras condiciones clíni-
cas, como síndrome metabólico, pará-
lisis cerebral, medicación antirretrovi-
en el período de menopausia. El avan-
ce en este tema es permanente, me-
diante campañas de concientización
en la población en general, médicos y
organismos estatales y privados de
salud”.
“Recordemos -continúa- que la pre-
vención principal consiste en la inges-
ta adecuada de calcio (1000 a 1500
miligramos diarios) con la alimenta-
ción, fundamentalmente lácteos, una
moderada exposición al sol para for-
mar vitamina D y la realización de
actividad física, ya que el ejercicio
estimula el hueso, disminuyendo la
resorción y aumentando la formación
ósea”.
Para el presidente de la SAO, “resul-
ta difícil evaluar cómo impacta la
prevención sobre la incidencia y pre-
valencia de la enfermedad y su con-
secuencia clínica, la fractura. “Es
necesario llevar adelante estudios
epidemiológicos seriados que eva-
lúen indicadores como la incidencia
de fracturas de cadera en la pobla-
ción. De todas maneras, la preven-
ción debe ser un eje principal de un
trabajo permanente y a largo plazo,
ya que no podemos perder un solo
día en la lucha contra la osteoporo-
sis”, advierte.
En materia de tratamiento, año tras
año se avanza notablemente, con el
advenimiento de fármacos nuevos que
presentan diferentes modos de acción,
todos destinados a disminuir el riesgo
de futuras fracturas. “Denosumab, un
anticuerpo anti RANK-L es un pode-
roso supresor del remodelado óseo que
ha demostrado su eficacia en la reduc-
“...la prevencióndebe ser un eje
principal deun trabajo
permanente y a largoplazo, ya que no
podemos perder unsolo día en la lucha
contra laosteoporosis”.
ral y medicación anticoagulante”, an-
ticipa el doctor Somma. Y agrega que
también se realizarán simposios sobre
hueso subcondral y cartílago en artro-
sis; osteonecrosis de maxilar; efectos
de la vitamina D; hiperparatiroidismo;
hipercalciurias; densitometría ósea;
osteoporosis en el varón; riñón y hue-
so, entre otros temas.
Consultado acerca de cuánto se ha
avanzado con respecto a la prevención
de la osteoporosis, responde que
“siempre se trabaja en prevención, es-
pecialmente en niñez y adolescencia, y
29
OSTEOPOROSIS
ción del riesgo de fracturas ver-
tebrales y de cadera, se encuentra
en fase III de investigación”, co-
menta el doctor Somma. Y se
refiere también a los anticuerpos
anti esclerotina que “inducen la
formación de hueso y constitu-
yen un novedoso tratamiento to-
davía en fases tempranas de in-
vestigación. La hormona parati-
roidea, el ácido Zoledrónico y el
Ranelato de Estroncio ya se en-
cuentran disponibles en el mer-
cado y han demostrado su efica-
cia en la disminución de fractu-
ras, tanto vertebrales como no
vertebrales”, describe.
La vinculación entre el Síndro-
me Metabólico (SM) y la patolo-
gía del hueso será uno de los
temas por tratar en el SIO 2009.
Consultado al respecto, el doctor
Somma explica que “en los últi-
mos años, la relación entre la
enfermedad cardiovascular y la
osteoporosis es objeto de una ex-
tensa investigación clínica y bá-
sica; de hecho, recientemente se
ha propuesto la existencia de vínculos
patogénicos comunes. El Síndrome
Metabólico engloba una serie de facto-
res de riesgo cardiovascular que, en
conjunto, confieren un elevado riesgo
de morbimortalidad. En estudios re-
cientes realizados en adolescentes de
los Estados Unidos, se observó que
aquellos que presentaban niveles bajos
de vitamina D en la sangre demostra-
ron tener más del doble del riesgo de
padecer hipertensión y altos niveles de
azúcar en la sangre. Y presentaban
cuatro veces más posibilidades de de-
sarrollar Síndrome Metabólico”. Y si
bien señala que los resultados son
“sorprendentes”, aclara que son preli-
minares: “Todavía debe determinarse
Sociedad Argentina de Pacientes conOsteoporosis
La SAPCO es una entidad civil constituida sin fines de lucro con diferentes
propósitos que se podrían resumir en uno: mejorar el nivel de conocimien-
to de la población sobre la osteoporosis y su consecuencia más grave, la
fractura de cadera, para aplicar campañas de prevención. Funciona al
amparo de la Sociedad Argentina de Osteoporosis y es administrada por
una comisión directiva que se renueva cada dos años. Envía representantes
a las reuniones de la Sociedad Internacional, que trabaja bajo el auspicio
de la International Osteoporosis Foundation (IOF).
si la vitamina D está realmente
detrás de estos problemas, y si
ingerirla en mayor cantidad se-
ría una herramienta de preven-
ción de otras enfermedades
como el SM”.
Las drogas antirretrovirales y
su relación con el hueso tam-
bién serán tema del Simposio.
¿Las razones? “Las personas
VIH positivas generalmente
tienen un alto índice de dos
problemas óseos: osteoporosis
y osteonecrosis. Y eso podría
estar relacionado con la enfer-
medad o con los tratamientos
antirretrovirales”, explica el
doctor Somma. Y agrega que
el empleo de la terapia antirre-
troviral “ha producido una re-
ducción de la morbimortalidad
relacionada con el VIH, aun-
que el tratamiento antirretro-
viral se asocia a toxicidad a
largo plazo. Se observan os-
teopenia, osteoporosis y osteo-
necrosis, y su etiopatogenia no
está clara. Probablemente se
trate de una problema multifactorial.
Pero los pacientes que no reciben
antirretrovirales también tienen una
prevalencia mayor de la esperada en
la reducción de la DMO, lo que
sugiere que el VIH podría también
ser un factor contribuyente”, conclu-
ye al respecto.
Hacia la comunidad
En el marco del SIO 2009, el sábado
30 de mayo se realizará una charla
abierta a la comunidad. Esta actividad
es organizada por la SAPCO (Socie-
dad Amigos y Pacientes contra la Os-
teoporosis) y estará dirigida por pres-
tigiosos especialistas en diferentes ra-
mas de la medicina (reumatólogos,
endocrinólogos, ginecólogos). “Su ob-
jetivo -destaca el doctor Somma- es
dialogar con la población y crear un
ámbito de reflexión hacia la preven-
ción y el tratamiento tempranos”. ■
Dr. Luis Fernando Somma
30
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIAGINECOLOGIA Y OBSTETRICIAMEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOSNOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES
NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES
NO
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DE
S - N
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- N
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AD
ES
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ED
AD
ES
Nueva divisiónVacunas de Novartis
Argentina
Será presentada en el marco de la
Séptima Semana de Vacunación
de las Américas impulsada por la
Organización Panamericana de la
Salud. “’El cuidado comienza con
la prevención’, es la misión de la
nueva divsión. Desde hace mu-
chos años Novartis Vacunas traba-
ja muy cerca de la OPS y UNICEF
en la prevención de enfermedades
como poliomelitis, gripe, menin-
gitis y rabia, entre otras. Además,
colabora con la vacunación pediá-
trica básica (DTP + Hib + Hepati-
tis B), ya que aporta a esta agencia
internacional, muchas de las va-
cunas obligatorias de los calenda-
rios oficiales de vacunación esta-
blecidos por los gobiernos de
América labina”, según explicó
Jorge Cúneo, director médico de
Novartis Argentina.
En cuanto a Novartis Vacunas,
se ubica entre los principales fa-
bricantes de vacunas en el mun-
do y es el segundo productor más
importante de la vacuna contra
la gripe. Al igual que en todo el
mundo, en nuestro país juega un
papel clave al brindar soluciones
para varias de las necesidades
sanitarias que plantean los ca-
lendarios nacionales de vacuna-
ción, ya sea en el ámbito público
como en el privado, ofreciendo
vacunas para la inmunización
primaria en Pediatría; y contra
el meningococo, la gripe, la he-
patitis A, el tétanos, la poliome-
litis y la rabia. ■
DonaciónLa industria farmacéutica, agru-
pada en CAEMe, CILFA y Co-
operala, informó que, frente a la
emergencia sanitaria, decidió
realizar una donación de 2 millo-
nes de unidades de paracetamol,
en sus diversas marcas comercia-
les, que estarán dirigidos a cubrir
las necesidades de la población en
las zonas del país afectadas por el
dengue. También se anunció que,
adicionalmente, se aplicará un
descuento del 50% en el precio del
fármaco en dichas zonas.
Con esta medida, las cámaras que
representan a los laboratorios far-
macéuticos privados instalados en
el país ratifican su compromiso
solidario y garantizan el pleno
abastecimiento de medicamentos
sobre la base del principio activo
paracetamol. ■
“EncuentrosInterdisciplinariosPROMEDOLOR
2009”
Esta actividad interdisciplinaria
que constituye un emprendimien-
to generado desde las divisiones
Anestesiología y Neurología del
Hospital Ramos Mejía del
G.C.B.A., anunció el inicio de sus
actividades de este año. La prime-
ra será el 28 de abril en el aula de
la División Neurología de dicho
hospital (Urquiza 609 de la Ciu-
dad de Buenos Aires), donde se
desarrollará el tema “Dolor agu-
do”. Los otros temas por tratar en
próximo encuentros que se reali-
zarán el 4 de agosto y el 24 de
noviembre próximos, son “Dolor
en el Paciente con SIDA” y “Las
Cefaleas en la Emergencia”.
El doctor Héctor Zavala, jefe de
la Unidad Neurología del Hospi-
tal J. M. Ramos Mejía y secreta-
rio institucional de la Federación
Latinoamericana de Neurología,
es el director honorario de esta
actividad que tiene como directo-
ras académicas a las doctoras
Diana Finkel, jefa de la División
Anestesiología de dicho hospital,
y Bibiana Saravia, jefa del Gabi-
nete de Cefaleas del mismo noso-
comio. El plantel de docentes
está integrado por reconocidos
especialistas en Anestesiología,
Neurología, Neurocirugía, Clíni-
ca Médica, Traumatología y
Cuidados Paliativos, entre otras
disciplinas. La actividad está
destinada a médicos, kinesiólo-
gos, psicólogos y enfermeros,
entre otros profesionales rela-
cionados con la salud y que
desarrollen actividad asisten-
cial.
Presentado en agosto de
2006, el grupo PROMEDO-
LOR fue concebido con el
propósito “de convocar vo-
luntades desde las distintas
disciplinas para divulgar la
competencia que concierne a
todos los profesionales de la
salud, comprender los meca-
nismos fisiopatológicos de los
distintos síndromes dolorosos
e investigar las mejores ar-
mas diagnósticas y terapéuti-
cas para combatir el sufri-
miento de nuestros pacientes.
Y, al mismo tiempo, demos-
trar que el trabajo en equipo
es una posibilidad real de la
práctica diaria”, señalan sus
responsables, que planifican
llevar a cabo anualmente, tres
encuentros de diversa temáti-
ca relacionada a la Medicina
del Dolor y su enfoque inter-
disciplinario. ■
Informes:
Densitometríasgratuitas
El Centro Tiempo las realiza
a mujeres a partir de 50 años
que no posean cobertura mé-
dica, con un mínimo de 5
años de menopausia y que no
estén realizando tratamiento
actualmente contra la osteo-
porosis. ■
Informes y turnos
al 4826 7770, de 9 a 18 hs.
31
32
OSTEOPOROSIS
Las enfermedades renales, al
igual que otras, pueden pro-
vocar daños en la estructura
y calidad ósea. La doctora
Rosa María Scuteri, médica del Servi-
cio de Nefrología del Hospital Ale-
mán, explica que las lesiones ocurren
porque “el hueso dialoga con muchos
otros órganos y cuando existe una falla
renal, hay una vía de comunicación
‘interrumpida’ que impide, entre otras
complicaciones, que se produzca la
vitamina D activa a nivel renal, la cual
actúa como hormona y que es necesa-
ria para asegurar la calcificación ade-
cuada de los huesos”.
Como parte de un todo, la entrevistada,
que también es docente de Medicina
Interna del Hospital de Clínicas, asegu-
ra que si alguna de estas “conversacio-
nes del hueso con los diversos óganos”
son interrumpidas, los huesos presenta-
rán lesiones, y que las alteraciones de
la función del riñón, cuyas causas pue-
den ser distintas en niños y en adultos,
tienen por lo tanto, un gran impacto en
la salud ósea.
“Nuestros pacientes con problemas re-
nales, en especial aquellos con falla
renal crónica, se quejan de dolores
óseos y deformidades, aplastamientos
o problemas de la columna, picazón
en el cuerpo, debilidad en los múscu-
los y de que se fracturan por caídas
mínimas”, señala; y aclara, en este
punto, que existen dos tipos de afec-
ciones principales de los huesos, deri-
vados de la enfermedad renal o de su
tratamiento con diálisis o trasplante.
La primera se denomina “de alto re-
Enfermedades óseas asociadasa enfermedades del riñón
La doctora Rosa María Scuteri, que disertará sobre el tema en la edición 2009del Simposio Internacional de Enfermedades Óseas y Enfermedades Metabólicas Óseas (SIO), habló con Prescribe
acerca de cómo tratar estos trastornos y que los pilares para su prevención.
modelado”, que ocurre cuando el teji-
do óseo se destruye mucho más rápido
de lo que se regenera y mineraliza.
Mientras que las “de bajo remodela-
do” son aquellas en las que “el hueso
‘se toma una siesta’ y no se remodela
en cantidad o calidad adecuada, lo
cual lo hace también frágil”, ilustra la
doctora Scuteri.
Pero también existen situaciones en
las que se depositan sustancias exóge-
nas administradas en exceso y por
falta de eliminación renal adecuada
(al estar los riñones enfermos), como
algunos metales (aluminio, estroncio,
hierro), que se almacenan en el hueso
cuando son consumidos o utilizados
como medicamentos, y entonces resul-
tan tóxicos porque interfieren con la
normal remodelación y mineralización,
lo que no ocurre en personas con riño-
nes saludables. “Solemos recomendar a
las amas de casa, con niños o adultos
enfermos de los riñones, que no coci-
nen en ollas de aluminio, ni que se
guarde comida en la heladera dentro de
estos recipientes, porque se sabe que el
metal se desprende con facilidad y
contamina los alimentos”, aclara.
Durante los primeros meses o años de
vida, la enfermedad renal suele hacer
que sean las madres quienes consulten
porque sus hijos no crecen de manera
adecuada, vomitan frecuentemente o
tienen fiebre inexplicable. “En este
punto, es importante que todos los
pediatras y médicos de atención pri-
maria estén alertas, porque con sim-
ples exámenes de orina y sangre se
puede tratar y ayudar mucho a estos
niños, y evitar el deterioro progresivo
e irremediable”, señala la doctora.
“La enfermedad ósea metabólica aso-
ciada a la enfermedad renal, a diferen-
cia de la osteoporosis de la posmeno-
pausia o posandropausia, se puede ver
en todas las edades de la vida, ya que
se estima que, durante y hasta los 20 o
30 años, las personas terminan de
llegar a su ‘pico de masa ósea’ con la
que transitarán el resto de la vida”,
explica la doctora Scuteri. Cualquier
enfermedad que interfiera con este
proceso normal de remodelado/forma-
ción y mineralización ósea, como la
enfermedad renal, llevará a que esta
“normalidad” no se alcance adecuada-
mente. Igualmente, la entrevistada re-
conoce que “todavía existen controver-
sias sobre el tema de la edad a la que
esto ocurre y concluye”, pero no sobre
el efecto que produce en el hueso,
padecer ‘enfermedad renal’”.
“Si un paciente con enfermedad renal
se queja de alguno de los síntomas
descriptos y le realizamos ciertos es-
tudios, también podemos encontrar
otras complicaciones”, continúa. Y
ejemplifica: “Las radiografías revelan
que cuando el eje hueso-riñón no fun-
ciona adecuadamente, suelen aparecer
calcificaciones en las válvulas cardía-
cas y arterias, como las de las piernas,
manos, las coronarias y la aorta. Esto
las torna rígidas y puede llevar a una
sobrecarga cardíaca, y causar proble-
mas, como arritmias, hipertrofia car-
díaca, insuficiencia cardiaca, por
ejemplo. Con la aparición de las calci-
ficaciones se produce un triángulo ma-
33
OSTEOPOROSIS
léfico para la salud del paciente, por-
que por el compromiso renal no sólo
se compromete el hueso, sino también
el corazón, y es entonces cuando au-
menta más el riesgo de muerte para
los pacientes”.
Y agrega: “Estos problemas ocurren
porque debido a ‘un diálogo roto’, el
calcio no llega al hueso o sale masiva-
mente del hueso y se deposita en otros
tejidos y órganos, lo que puede causar
trastornos vasculares en casi cualquier
territorio del cuerpo y también en las
regiones periarticulares, musculares,
cerebro, corazón, pulmón, etcétera”.
“Prevenir la enfermedad renal cons-
tituye un instrumento fundamental
para evitar o minimizar estas com-
plicaciones en los huesos, y en el
resto de los órganos”, aclara la doc-
tora Scuteri. Pero una vez adquirida,
“es necesario tratarla lo mejor posi-
ble”. La profesional explica que “es
preferible una consulta demás que
una de menos”.
De todas maneras, y aun con la
enfermedad renal instalada y “cuan-
do el aclaramiento o clearence de
creatinina es menor de 80 ml/min, es
posible tomar medidas destinadas a
evitar el deterioro rápido de los hue-
sos. Manejar cuidadosamente la vita-
mina D y la PTH, hormona asociada
con el recambio óseo, resulta funda-
mental”, indica la doctora. A su vez,
se deben controlar los niveles de fósfo-
ro y de calcio, para evitar el desarrollo
de un hiperparatiroidismo secundario
o una enfermedad de bajo recambio
óseo y las complicaciones, como calci-
ficaciones, fracturas y depósito de sus-
tancias en las arterias y otros órganos.
“El tratamiento específico -explica- tie-
ne dos partes: el tratamiento no farma-
cológico y el farmacológico. Para el
primero, es importante implementar un
plan alimentario acorde con el grado de
compromiso renal para personas que
presentan trastornos nefrológicos y
ajustarlo también a las patologías con-
comitantes, como por ejemplo, la dia-
betes mellitus. En este plan, los nu-
trientes se dosifican de manera muy
específica con el objetivo de lograr el
mejor balance posible entre el riñón,
los huesos y los otros órganos. Así se
deberá ajustar la cantidad de proteínas
para asegurar una nutrición correcta,
no sobrecargar los riñones enfermos,
porque aportan fósforo y el exceso
puede empeorar la enfermedad ósea;
lo mismo aplica para los suplementos
y el aporte de calcio, que no deberá
exceder de 1500 mg de calcio elemen-
to por día más hasta 500 mg de aporte
alimentario (para el estadio 5 de la
insuficiencia renal crónica). Además
de suplemento de la vitamina D3 o
D2, de gran ayuda cuando está indica-
do, es posible que se requiera la vita-
mina D activada u hormona D (calci-
triol), que el riñón sano produce, para
frenar y controlar la PTH. Actualmen-
te se pueden encontrar en el mercado
nuevos fármacos dirigidos a frenar la
PTH en pacientes con insuficiencia
renal crónica en diálisis, como los
calciomiméticos. Se los llama así por-
que actúan como si fueran el mismo
calcio y frenan la PTH sin aumentar el
calcio; y con ello frenan también el
recambio óseo aumentado inducido
por la hormona”, resalta Scuteri. Y
añade que “si bien en nuestro país la
droga no se encuentra disponible aún,
como en Europa o en los Estados
Unidos, se están realizando los ensa-
yos clínicos, y es probable que se
pueda acceder a ella en breve”.
Mientras, señala que se utiliza para el
control del hiperparatiroidismo secun-
dario a la enfermedad renal, el calci-
triol o los análogos más nuevos,
como el paricalcitol o el doxecalcife-
rol, “que producen menos aumento
del calcio y del fósforo que el prime-
ro y se pueden administrar en forma
oral o endovenosa. En la actualidad
no se concibe el tratamiento de un
solo factor o alteración de este trián-
gulo riñón-hueso-paratiroides, cuan-
do hay alto o bajo remodelado óseo.
Por lo tanto tenemos que utilizar un
adecuado plan alimentario, suple-
mentos de calcio y vitamina D cuan-
do se necesiten, disminuir el fósforo
con los llamados ‘quelantes del fós-
foro a nivel intestinal’, administrar
análogos de la hormona D y, posible-
mente, agregar un calciomimético,
según el tipo de remodelado óseo que
presenta el paciente. Si todo esto no
controla la PTH a niveles aceptables,
se deberá indicar la alcoholización o
la cirugía convencional de las glán-
dulas paratiroideas”, explica.
En el caso de los pacientes que están
en tratamiento sustitutivo como hemo-
diálisis o diálisis peritoneal, se debe
prestar atención a determinados facto-
res adicionales y tan importantes
como los anteriores, como por ejemplo
indicar una diálisis en dosis y frecuen-
cia adecuada, para que se eliminen las
toxinas nocivas para el paciente, in-
cluyendo parte del fósforo.
Controlar los niveles de calcio tam-
bién es importante durante el trata-
miento dialítico, adecuando la concen-
Dra. Rosa
María Scuteri
34
OSTEOPOROSIS
tración de calcio en el dializado, se-
gún los niveles de PTH. Y, para rom-
per mitos en el ámbito nefrológico,
Scuteri señala que “antes se pensaba
que las personas con problemas rena-
les necesitaban grandes dosis de este
elemento, pero que hoy está compro-
bado que requiere casi la misma canti-
dad que una persona saludable, o sea
un gramo y medio de calcio elemento
por día”. A su vez, la especialista, que
también es miembro de la comisión
directiva de la Sociedad Argentina de
Osteoporosis (SAO), diferencia la in-
dicación de la vitamina D activa, que
sirve para controlar la PTH, de la
clásica, típica de los suplementos die-
tarios o farmacológicos, vitamina D2
o D3, que se utilizará para aportar
sustrato para la síntesis de hormona D
y también por su efecto trófico, anti-
proliferativo, antiinflamatorio, en di-
versos órganos y tejidos.
Tratamientos sustitutivosde la función renal
El llamado estadio 5 es el que corres-
ponde a la insuficiencia renal crónica,
donde los tratamientos sustitutivos re-
sultan vitales. Estos abarcan la diáli-
sis, ya sea la hemodiálisis o la diálisis
peritoneal, y también el trasplante. El
trasplante renal saca al paciente de
diálisis, pero aun en el caso de recibir
un órgano, “debe mantener recaudos y
cuidados específicos durante toda la
vida”, advierte la especialista. Y agre-
ga: “Hay un viejo adagio en nefrología
que, aunque no suene muy feliz, expli-
ca la situación hasta ahora: ‘la enfer-
medad renal crónica se trata, pero no
se cura’”, y si bien reconoce que los
recaudos se llevan de manera más
distendida cuando un trasplante renal
funciona bien, “no hay que olvidar que
al nacer tenemos dos riñones, y des-
pués de la operación, el paciente reci-
birá sólo uno o la masa renal similar a
un riñón”, aclara la doctora Scuteri.
Lo esperado, luego de un trasplante
exitoso en un adulto, es llegar a un
estadio 3 de enfermedad renal, que
corresponde a tener aproximadamen-
te un 50% o 60% de la función renal.
Por este motivo, la entrevistada insis-
te en la prevención y el cuidado óseo
que también debe recibir el paciente
trasplantado, debido a que en esta
etapa existen, además, fármacos
como los corticoides o ciertos inmu-
nosupresores, que podrían producir
un impacto negativo adicional en el
hueso. Estos fármacos son necesarios
para que el paciente no rechace el
órgano recibido.
Otras terapias nofarmacológicas
“Se puede decir que el tratamiento no
farmacológico se basa en tres pilares:
una alimentación adecuada, no fumar
y realizar actividad física”, enumera la
profesional. Y explica cada uno: “Por
empezar, una alimentación balancea-
da debe tener las cantidades adecuadas
de calcio y de fósforo. Además, es
importante prestar atención a no exce-
derse con las proteínas y la sal. Al ser
el riñón un órgano altamente vascula-
rizado, este plan se compara con los
indicados para la salud del corazón y
los vasos sanguíneos”.
El dejar de fumar debe estar acompa-
ñado por actividad física, para pacien-
tes con enfermedad renal o sin ella,
siempre supervisada por fisioterapeu-
tas o kinesiólogos expertos en el tema.
Los hospitales públicos y muchos de
los centros privados de nuestro país
cuentan con estos especialistas para
supervisar los tratamientos, además de
los nefrólogos y nutricionistas, que
hacen su aporte para confeccionar pla-
nes alimentarios, de ejercicio y estra-
tegias dirigidas a abandonar el ciga-
rrillo, así como para indicar las tera-
pias farmacológicas que correspondan
y que necesite cada paciente en parti-
cular.
A su vez, tampoco se debe dejar a un
lado el aspecto psicológico de estos
pacientes en terapias crónicas, por
eso surgieron grupos de psicología,
trabajo social y laborterapia, que co-
laboran estrechamente con los espe-
cialistas mencionados, con el objeto
de mejorar la autoestima de pacientes
trasplantados o en diálisis.
Estudioscomplementarios
El laboratorio es de gran utilidad
para el estudio de estos pacientes:
permite determinar “el calcio total e
iónico, el fósforo, la fosfatasa alcali-
na total y ósea, la 25 OH Vitamina D
y la PTH, además de otros marcado-
res como la TRAP y la osteocalcina
en sangre, que serán los que nos
orienten, en primera instancia, hacia
la presencia de enfermedad ósea de
alto o bajo remodelado, siempre y
cuando se realicen en forma regular
para ver su tendencia”, señala.
Las imágenes, como las radiografías,
ofrecen un doble beneficio a la hora
del diagnóstico, ya que no sólo detec-
tan el estado óseo (aunque tardíamen-
te, para evaluar depósito de calcio
óseo), sino que también revelan si
existen o no calcificaciones vascula-
res arteriales. Otro estudio que suele
emplearse es la tomografía computa-
da con cuantificación del contenido
de calcio en la columna; en algunos
casos, también puede ser útil la den-
sitometría, que asimismo detecta el
contenido mineral óseo a través de
rayos.
Cuando las dudas persisten, se acude a
la biopsia del hueso, considerada el
metro patrón o gold standard. “Se
recurre a ella en casos de sospecha de
intoxicación por metales o cuando los
parámetros clínicos y de laboratorio no
coinciden, o se hará un tratamiento
quirúrgico de las paratiroides. Pero al
no estar tan al alcance como la radiolo-
gía o los estudios bioquímicos, se suele
emplear como última instancia”, con-
cluye la doctora. ■
35
36
ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA
Como todas las cosas, las
ideas tienen un principio, un
origen. En el caso del Insti-
tuto Argentino de Asma,
Alergia e Inmunología (IAAI), su
concepción surgió en tierras extranje-
ras, más precisamente en los Estados
Unidos, donde el doctor Leonardo
Greiding junto con otro de los funda-
dores, el doctor José E. Fabiani, se
encontraban visitando la Clínica
Mayo, uno de los centros más impor-
tantes de medicina.
“Volvíamos manejando desde Buffalo y
hablando sobre nuestro viaje, cuando se
nos ocurrió la posibilidad de crear un
centro importante de la especialidad en
Buenos Aires. En esa época trabajába-
mos en el Hospital Italiano y nuestro
jefe era una figura muy relevante inter-
nacionalmente, el doctor Enrique Ma-
thov”, narra el doctor Greiding.
Fascinado con el proyecto, el grupo
liderado por Mathov dejó al poco tiem-
po el hospital y abrió su propia clínica.
“Corría el año 1979 y comenzamos
nuestras actividades en Medrano
y Potosí, en la Capital” -recuerda-.
Actualmente el Instituto se encuentra
en la calle Lezica 3960.
Desde el inicio, tuvieron muy en claro
cuáles eran los objetivos que debía
perseguir la institución, y así enfoca-
ron distintas áreas de desarrollo profe-
sional. De esta manera, no sólo se
30 años del InstitutoArgentino de Asma, Alergia e
InmunologíaAl cumplirse tres décadas de la creación del IAAI, Prescribe dialogó con dos de los fundadores y actuales
co-directores de la institución, el doctor Leonardo Greiding y el doctor Natalio Salmún, quienesse remitieron a la historia, pero también al presente de este Instituto. Además, nos anticipan cómo será el próximo
“Mitin” que se desarrollará a fines de mayo en Buenos Aires.
dedicaron a atender pacientes, sino
también a la investigación y a la do-
cencia.
En busca de mejoresresultados
En investigación lograron desarrollar y
perfeccionar algunas técnicas que aún
hoy tienen vigencia. Se trata de meto-
dologías muy específicas que sólo se
realizan en determinados lugares del
mundo, entre las que se encuentra el
Test de Degranulación de los Basófilos
Humanos (TDBH), que permite inves-
tigar la alergia a los medicamentos.
La técnica se les ocurrió gracias a la
colaboración del investigador Benve-
niste, un distinguido científico francés
conocido del doctor Mathov, quien visi-
tó la Argentina en la década del 80.
Benveniste concurrió al laboratorio del
Instituto, les transmitió los conceptos
fundamentales de la técnica y los asis-
tió durante los primeros tiempos.
Sin embargo, la degranulación requi-
rió también de los aportes de otros dos
colegas, los doctores Moisés Grinstein
y Guillermo Simkin. Estos profesiona-
les hicieron lo necesario para desarro-
llar la técnica y mejorar el diagnóstico
de las alergias medicamentosas.
En alergia medicamentosa, el TDBH
permite diagnosticar si existe o no
alergia medicamentosa en más del
70% de los pacientes estudiados. “En
otros centros también la aplican, pero
no estamos seguros de los resultados
allí obtenidos porque se trata de una
técnica muy precisa, y un error en uno
de sus pasos podría hacer que no
resulte muy exitosa”, comenta el doc-
tor Greiding. Y añade que la exactitud
es indispensable, ya que “si el informe
es erróneo y un paciente toma un
medicamento al que es alérgico, las
consecuencias pueden ser graves e,
incluso, mortales”.
Existen otras técnicas, además del
TDBH, para reconocer la alergia a los
medicamentos. Una de ellas es la de-
sarrollada por el mismo doctor Ma-
thov, conocida como “técnica de pro-
vocación controlada a los medicamen-
tos”, donde se expone al paciente a
cantidades paulatinamente crecientes
de la medicación y se controlan pre-
sión, pulso, reacción local para pre
diagnosticar, antes de que el paciente
tenga una reacción importante, si la va
a tener y, de esa manera, se hace un
diagnóstico de la alergia medicamen-
tosa y de la intolerancia o pseudoaler-
gia medicamentosa. El IAAI ha apli-
cado esta metodología en alrededor de
10.000 pacientes con buenos resulta-
dos y con pocas respuestas desagrada-
bles o efectos adversos durante la eje-
cución del test.
El otro aspecto desarrollado por el
Instituto consiste en las técnicas rela-
37
ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA
cionadas con el estudio del comple-
mento, fracción o múltiples fraccio-
nes, una de las cuales puede estar
disminuida o alterada, ya sea en canti-
dad o calidad, y determinar un tipo
especial de enfermedad que es el An-
gioedema heredo familia por deficien-
cia del C1 Inhibidor.
La docencia: impulsode los “Mitins”
Desde sus inicios, el IAAI dictó cursos
de la especialidad y recibió a residen-
tes de distintos países que venían para
formarse. Fue tal el éxito de las
reuniones científicas, que sus funda-
dores debieron idear alguna nueva
modalidad para satisfacer la demanda
creciente de sus colegas. Así surgieron
los “mitins”, cuya denominación se
debe a que la American Academy of
Allergy, Asthma and Immunology de
los Estados Unidos, utiliza el término
meeting, en lugar de congreso, para
nombrar las reuniones de la especiali-
dad. Los directores del IAAI buscaron
entonces un nombre que los diferen-
ciara de los restantes congresos, semi-
narios y jornadas celebrados en nues-
tro país, y así surgió la idea de mee-
ting, tal cual se escribe en inglés.
El primer meeting fue organizado por
los doctores Greiding y Fabiani en
diciembre de 1982, en Mar del Plata.
Sin embargo, en abril de ese año
estalló la Guerra de Malvinas y, como
consecuencia, se generó en la pobla-
ción nacional una “english fobia”, por
la que toda palabra en inglés estaba
prácticamente prohibida por la cultura
del momento. Por eso, sobre la mar-
cha, decidieron castellanizar el térmi-
no y lo cambiaron por el de “mitin”.
Paradójicamente, el término era em-
pleado, en nuestro vocabulario, con
fines políticos. Cuando organizaron el
primer mitin se produjo el derrumbe
de la cúpula militar y se llamó a
elecciones. De esta manera, el nombre
quedó entrelazado por las connotacio-
nes militares y políticas. A pesar de
ello, decidieron mantener esta desig-
nación porque logró gran adhesión
entre los colegas y los diferenció per-
fectamente del resto de las organiza-
ciones.
El doctor Greiding relata que cada
mitin tuvo sus anécdotas propias. El
primero sufrió grandes inconvenientes,
ya que en un principio había sido
alquilado el Hotel Provincial, que debía
presentar un canon o suma al Gobier-
no. A meses de la reunión, cuando todo
estaba armado, perdieron la concesión.
Si bien recuperaron la seña, se queda-
ron sin lugar donde celebrar el evento.
A esto se sumó el contexto bélico, que
influyó en los invitados norteamerica-
nos, que decidieron no acudir a la
Argentina por temor a las represalias
por la guerra con Inglaterra. Finalmen-
te, lograron reemplazarlos con un espe-
cialista italiano, uno mexicano y uno
brasileño, que le dieron el toque inter-
nacional a la reunión.
La solución de esas adversidades no
significó el cese de las problemáticas.
La celebración del mitin coincidió con
la primera huelga general contra el
gobierno militar, y a esto se adicionó
que, al asado organizado el día de la
huelga, asistió más gente que la calcu-
lada. Los organizadores supieron su-
perar los traspiés y fueron parte de un
relato trágicómico en el discurso final,
durante el que Greiding repasó estas
peripecias junto con la del robo del
camión del laboratorio Phoenix, que
contaba con todos los elementos y
programas que se utilizarían en el
encuentro. Los organizadores debie-
ron correr a una imprenta para reem-
plazarlos.
El segundo mitin cobró mayor jerar-
quía y tuvo lugar en el Hotel Sheraton
de Buenos Aires. “Asistieron invitados
iberoamericanos y europeos y la orga-
nización resultó un éxito”, recuerda el
entrevistado; y agrega que, contentos
con los resultados, se decidió repetir
cada año la experiencia.
Ya a partir del 12.º mitin, la Academia
Americana y el Colegio Americano
dieron su apoyo y enviaron disertantes.
Uno, el doctor Dickewicz, escribió un
reporte donde detalló las características
del congreso y destacó el tinte del
mitin: presentación de las bases cientí-
ficas actualizadas pero volcadas a los
aspectos clínicos. “el entendió bien el
objetivo de la institución y lo recalcó en
la nota. Además, observó que no hay
aranceles y, el médico argentino puede
actualizarse en la especialidad sin incu-
rrir en gastos”, explica Greiding.
Por su parte, el doctor Salmún define a
los fundadores del Mitin como “un
grupo de especialistas que desean lle-
var los conocimientos a sus colegas
argentinos, perjudicados por la situa-
ción económica, y dado que el resto de
los congresos internacionales resultan
muy costosos”.
Gracias al arduo trabajo y a la dedica-
ción constante, en la actualidad, la
asistencia al Mitin promedia las 1300
personas. “No son pocos”, comenta el
doctor Salmún y hace notar que la
suma es equiparable con las de socie-
dades médicas que tienen socios y,
Dr. Leonardo Greiding
38
ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA
además, cuentan con más apoyo. “El
IAAI sólo cuenta con 3 ó 4 organiza-
dores”, especifica.
De acuerdo con los registros, los doc-
tores que asisten a este congreso no
son sólo aquellos abocados a esta rama
de la medicina, sino también pedia-
tras, otorrinolaringólogos y dermató-
logos, interesados en tópicos de la
especialidad Alergia e Inmunología.
Respecto a la designación de los temas
por tratar, el doctor Salmún explica
que “se buscan los temas de actualidad
para integrarlos con casos clínicos in-
teresantes y dejar una enseñanza prác-
tica. Se estudian los adelantos en tra-
tamientos, en diagnóstico y en conoci-
mientos fisiopatológicos de las enfer-
medades porque la medicina es una
ciencia en evolución, todo cambia y se
perfecciona día a día”, concluye.
XIX Mitin Internacionalde Asma, Alergia e
Inmunología
Se celebrará los días 28, 29 y 30 de mayo
en el Sheraton Libertador Hotel de la
ciudad de Buenos Aires. Al referirse al
tema y a modo de introducción en los
fundamentos de este encuentro, el doctor
Greiding presenta dos definiciones:
“IAAI: pequeña institución de Buenos
Aires que se da el lujo de que sociedades
transcendentales del mundo manden sus
representantes”. Y, “Mitin: reunión cien-
tífica eminentemente clínica con invita-
dos extranjeros, que cuenta con la coope-
ración de la Academia Americana de
Asma e Inmunología y del Colegio Ame-
ricano”. Y destaca “la posibilidad de
interrelacionarse con colegas nacionales
e internacionales con un buen nivel cien-
tífico, que permite tanto la sociabilidad
como el intercambio científico”. Ese inte-
rés por aprender constituye los cimientos
del abanico de temas que conforman el
programa del congreso.
El jueves 28 de mayo, el equipo de
Dermatología del Hospital Muñiz rea-
lizará una sesión matutina dedicada a
Alergia e Inmunología en Dermatolo-
gía. “Es un tema muy importante por-
que se trata de profesionales con una
gran experiencia y porque muchísimos
tópicos de la dermatología se entrecru-
zan con nuestra especialidad”, explica
Greiding y anticipa que el aporte será
“clínico y práctico”.
con Omalizumab, y disertará sobre
urticarias y enfermedades autoinfla-
matorias. “El organismo no sólo pro-
duce autoinmunidad, sino que además
puede producir procesos inflamatorios
dentro de una respuesta de tipo inmu-
ne. Se denominan autoinflamatorios
porque es un proceso que genera una
inflamación por la liberación de pro-
inflamatorios de la célula”, explica.
Uno de los invitados tradicionales a
este Mitin es el profesor Juan C. Mui-
ño, de Córdoba, que en esta ocasión
disertará sobre” la Inmunoglobulina E
auto anticuerpo y su relación con pro-
cesos urticarianos.
Por su parte, el especialista español José
María Negro Alvarez disertará sobre el
“Diagnóstico Molecular en Alergia a
Neumoalergenos”. “La estructura de los
elementos del medio ambiente que pro-
ducen alergia (ácaros, polen, hongos)
pueden presentar semejanzas entre sí, y
ese conocimiento serviría de base para
pensar en un tratamiento general”, co-
menta Greiding. Y además será el en-
cargado de cerrar el mitin con una
exposición acerca de la terapia SMART,
un tratamiento combinado de corticoi-
des y broncodilatadores de larga dura-
ción para el asma.
La mañana del viernes 29 estará enfo-
cada hacia la pediatría, ya que asisti-
rán profesionales de la especialidad,
quienes se referirán a las patologías
que afectan a los chicos. Uno de ellos,
el doctor Hugo Rodríguez, otorrinola-
ringólogo del Hospital Garrahan, ha-
blará sobre las infecciones nasales en
las que se torna difícil determinar si
son o no enfermedades alérgicas. Lue-
go disertará el doctor Sergio Sciglia-
no, del Hospital de Niños Ricardo
Gutiérrez, quien desarrolla estudios
sobre la estructura de los tejidos y su
posible vinculación con la alergia. En
la misma sesión, el doctor Renato
Stein, destacado inmunólogo brasile-
ño, que asiste por tercera vez al mitin,
explicará sobre el tratamiento de las
Dr. Natalio Salmún
Por la tarde habrá una actividad que
constituye toda una nueva experien-
cia, como son los ateneos participati-
vos en cuyo contexto se presentan y
discuten casos clínicos. Mientras que
el doctor Fabiani disertará sobre “Ur-
ticarias y Angioedemas en el consulto-
rio”, la doctora Nelly Barrera, espe-
cialista en la materia, se referirá a la
Hiperreactividad Bronquial en pacien-
tes con rinitis”. “En este caso, los
pacientes no sufren de problemas
bronquiales, pero sí registran una
afectación como consecuencia de la
rinitis. Las pruebas de provocación
bronquial con metacolina demuestran
esta alteración en la actividad de los
bronquios, lo cual es como una predic-
ción del asma”, explica el entrevista-
do.
En tanto, el doctor Greiding presenta-
rá a un paciente con eczema tratado
40
ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA
infecciones virales y del asma. El pro-
fesor doctor Juan Carlos Copioli, de
Córdoba, será el encargado de cerrar
la actividad matutina con el tema “In-
munoterapia en menores de 5 años,
eficacia y seguridad”.
El mismo día, pero por la tarde, será el
turno de “Alergia a los medicamentos”,
que será desarrollado por distintos profe-
sionales coordinados por el doctor Jorge
Núñez. Se discutirá la relación entre la
alergia a los medicamentos y los juicios
de mala praxis, que en los últimos tiem-
pos tienen un espacio destacado en el
marco de los congresos médicos. En este
caso, las situaciones que más frecuente-
mente conducen a generar este tipo de
problemáticas se producen cuando el mé-
dico receta un medicamento y el paciente
resulta ser alérgico a éste; o, del mismo
modo, cuando se prescribe un medica-
mento del que no se está demasiado
seguro de que pueda producir o no una
reacción alérgica. El doctor René Bai-
lleau, de Mar del Plata, uno de los
profesionales más experimentados en el
tema, será el disertante.
Más tarde se sucederán una serie de
conferencias magistrales, entre las que
se destaca la del doctor Miguel Manci-
no, de Rosario “quien parece tener una
audiencia propia y tiene un sentido
particular e interesante para presentar
los temas”, comenta el doctor Grei-
ding. El tema al que se referirá consis-
te en la diferenciación entre el asma,
la bronquitis crónica y el enfisema.
El sábado 30, último día del mitin, se
repasarán varios temas, como el de los
antihistamínicos, que estará a cargo de
los doctores Luis y Luciano Cortigia-
ni, y José Fabiani, quien planteará un
tema de gran trascendencia y muy
actual, concerniente a los modernos
tratamientos para bloquear fenómenos
inflamatorios severos, especialmente
referidos a los angioedemas. Por su
parte, el doctor Leonardo Greiding,
disertará en este espacio sobre IG E,
alergia y asma.
Asma y actividad física
El doctor Natalio Salmún, que es ade-
más presidente de Fundaler, expondrá
acerca de la evaluación y el tratamien-
to de pacientes con asma a través del
ejercicio y la actividad física. “La
educación del paciente es relevante, ya
que éste debe conocer las característi-
cas de su enfermedad, perder el temor
a los tratamientos y medicamentos, y
combatir los mitos que dificultan el
tratamiento de estas enfermedades. En
cuanto a las actividades físicas, consti-
tuyen una parte importante del trata-
miento. Sin embargo, aún existen ma-
dres, docentes y médicos que se opo-
nen a que personas con asma practi-
quen deporte. Para revertir esta situa-
ción, hace 13 años firmamos un con-
venio con la Secretaría de Deportes de
la Nación y, desde entonces, se están
dando clases físicodeportivas gratuitas
en el CENARD”, explica.
Perspectivasterapéuticas
Consultado sobre los puntos más re-
levantes en el área del Asma y de la
Inmunología, el doctor Greiding se
remite al estudio de la regulación del
mecanismo que produce la alergia:
“La alergia, de alguna manera, se
produce por la unión de la inmunog-
lobulina E con elementos del medio
ambiente, alimentos y medicamen-
tos. En los últimos años se desarro-
lló un anticuerpo monoclonal, que
frena la inmunoglobulina E. Sin em-
bargo, los progresos son aún mayo-
res, ya que han sido desarrolladas
nuevas metodologías de avanzada en
ingeniería genética que han encon-
trado, aparentemente, la forma de
suprimir definitivamente la produc-
ción del anticuerpo de la alergia”. Si
bien estas técnicas se encuentran en
sus inicios, ya existen estudios sobre
algunas enfermedades en humanos
que demuestran sus beneficios, sobre
las que se tratará en el próximo
mitin.
Predicciones alérgicas
Las enfermedades alérgicas, en gene-
ral, están aumentando, no sólo en
nuestro país, sino en todo el mundo.
Es más, ciertos estudios españoles
pronostican que si continúa este ritmo,
un 50% de la población padecerá aler-
gia dentro de 20 años.
Estudios epidemiológicos desarrollados
en la Argentina demuestran un incre-
mento de la población infantil que pade-
ce asma y alergias. El asma es una de las
enfermedades alérgicas que más angus-
tia genera en el paciente y su entorno,
dado que afecta enormemente la calidad
de vida de quien la padece. Del mismo
modo, la rinitis alérgica también altera
la calidad de vida; en tanto que su
tratamiento adecuado contribuye a pre-
venir el asma. Se ha observado que el
niño con rinitis tiene 5 a 7 veces más
posibilidades de tener asma que aquellos
que no tienen este antecedente.
Diversas teorías intentan explicar la
causa de este incremento. Una de las
más comunes apunta al aumento de la
contaminación ambiental. “La mucosa
nasal no sólo nivela la temperatura y
la humedad del aire que llega a los
pulmones, sino que cumple una fun-
ción de filtro. Cuando no logra ser una
barrera y la inspiración es bucal, las
sustancias irritantes llegan directa-
mente a los bronquios y generan un
efecto negativo. De este modo, los
pacientes con rinitis se ven más perju-
dicados”, explica el doctor Salmún.
Otra teoría remite a la higiene. “Gracias a
las vacunas, ya no sufrimos de las enfer-
medades tan comunes en la infancia (tos
convulsa, rubiola, sarampión, escarlati-
na), entonces el sistema inmunológico
del niño no tiene que estar formando
continuamente anticuerpos para defen-
derse de los agentes infecciosos, por lo
que empieza a fabricar anticuerpos de la
alergia en mayor cantidad. Esta sería la
causa del aumento de las alergias en el
mundo”, concluye el profesional. ■
41
Se sabe que el asma es una
enfermedad de alta prevalen-
cia que no está suficientemen-
te reconocida, incluso por los
propios enfermos, y que en muchos
casos tampoco está bien diagnostica-
da. Esto, según el doctor José María
Negro Alvarez, médico Adjunto del
Hospital Universitario “Virgen de la
Arrixaca”, de Murcia, España, y profe-
sor asociado de Alergología de la Uni-
versidad de Murcia, provoca que más
del 50% de los enfermos no estén estén
adecuadamente controlados “a pesar de
las magníficas Guías Clínicas como
GINA (Iniciativa Global para el Asma,
por sus sigla en inglés), GEMA (Guía
Española para el Manejo del Asma), por
ejemplo, y de los avances en los fárma-
cos para el tratamiento del asma”.
Precisamente, en materia de trata-
mientos para el asma, el entrevistado
se referirá, en el Mitin del IAAI a la
terapia SMART (Symbicort Mainte-
nance and Reliever Therapy), que se
realiza con la combinación -budesoni-
da/formoterol-, y que, según explica a
Prescribe, “ha supuesto una herra-
mienta muy útil en el manejo de los
pacientes asmáticos, al aprovechar la
rapidez de acción de esta combina-
ción, que se ha revelado eficaz, tanto
en el tratamiento de mantenimiento
para controlar la inflamación, como
en el de rescate para hacer frente a la
agudización de los síntomas del pa-
ciente asmático”. Y explica que “el
formoterol se encarga de abrir el bron-
quio y, aunque es un broncodilatador
de larga duración (12 horas), posee
también un rápido inicio de acción,
tan rápido como un SABA (Sort Ac-
ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGIA
Innovación en el tratamientodel asma
El próximo Mitin del Instituto Argentino de Asma, Alergia e Inmunología (IAAI) contará una vez más con laparticipación del médico español José María Negro Alvarez, quien expondrá sobre la terapia SMART en el manejo de
asma, y el diagnóstico molecular de alergia, temas sobre los que nos adelanta en esta entrevista.
tion Beta Adrenergic). Asociado a este
medicamento, la combinación lleva un
corticoide, la budesonida, que ejerce
un efecto antiinflamatorio”.
La terapia SMART o tratamiento de
mantenimiento y a demanda para el
alivio de los síntomas con budesonida/
formoterol, constituye una innovación
en el tratamiento del asma, incluso
reconocida como tal en las últimas
ediciones de la GINA y de la GEMA
como evidencia “A”.
Desde que se la comenzó a emplear,
en 2004, y con el paso del tiempo “ha
quedado claro que constituye una ma-
nera de optimizar los recursos, ya que
con esta nueva pauta de administra-
ción se simplifica el número de dispo-
sitivos que el paciente tiene que usar
para controlar su enfermedad, explica
el doctor Negro Alvarez.
Y, en cuanto a las ventajas que supone
frente a los tratamientos convenciona-
les, señala: “Con un solo dispositivo
tratamos la inflamación y la obstruc-
ción, lo que permite al paciente que se
actúe antes de que la inflamación
avance, por lo que llegamos a las
situaciones de necesidad de medica-
ción de rescate en mejor situación que
con los tratamientos convencionales”.
Hasta hace muy poco tiempo, el abor-
daje del asma pasaba, esencialmente,
por tratar la inflamación con terapia
de mantenimiento de corticoides inha-
lados cada doce horas, y se aumentaba
la dosis según la gravedad de los
casos. En cambio, con la terapia
SMART, “se trata la enfermedad justo
en el momento que se descompensa, al
instaurar el propio enfermo un aumen-
to del broncodilatador y de los corti-
coides inhalados necesarios para con-
trolar la inflamación. Esto evitará, en
muchos casos, las crisis de asma y las
exacerbaciones, lo que reduce los in-
gresos en cuanto a urgencias y plantas
de hospitalización, con la consiguien-
te disminución de los costes sanita-
rios, además de mejorar la calidad de
vida de los pacientes”, explica.
“Por otra parte –continúa el especialis-
ta español-, en el asma, el corticoide
que se emplea es, fundamentalmente,
inhalado. En cambio, con esta nueva
terapia se administra menos cantidad
que con la terapia tradicional de mante-
nimiento”. Y sostiene que, si se educa
al paciente para que controle adecuada-
mente su enfermedad, “cuando aparez-
can los primeros síntomas de la exacer-
bación, todos los estudios demuestran
que se utilizan menos corticoides inha-
lados y orales que los que se empleaban
con las agudizaciones que en algunas
ocasiones requerían acudir al hospital”.
Desde hace algunos años, el doctor
Negro Alvarez viene participando en
distintos ensayos clínicos multiestado
con terapia SMART, como el COS-
MOS, el AHEAD y, recientemente, el
EUROSMART, que será publicado
próximamente. “En ellos se ha podido
evidenciar su eficacia frente a los trata-
mientos convencionales, por lo que em-
pleamos la terapia SMART en todo tipo
de pacientes asmáticos, con muy bue-
nos resultados, en los cuales influye,
sin duda, que invertimos tiempo en
educar a los pacientes en el control
42
ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGIA
individualizado de su asma”, destaca.
Incluso en casos de asma grave mal
controlada, asegura: “Mi experiencia es
francamente buena, incluso con dosis de
mantenimiento de una inhalación cada
12 horas, como se ha demostrado re-
cientemente en ensayos clínicos”.
Diagnóstico Molecular enalergia
“En los próximos años, la aplicación de
las nuevas tecnologías moleculares al
diagnóstico y tratamiento de las enfer-
medades alérgicas, podrán curar a un
gran número de pacientes”, sostiene el
doctor Negro Alvarez al referirse a este
tema sobre el que también disertará en
el próximo Mitin del IAAI.
Y, consultado desde el punto de vista
de su experiencia clínica acerca de la
mayor ventaja del diagnóstico molecu-
lar, explica: “En primer lugar, se trata
de la única manera de analizar molé-
culas alergénicas específicas a un pre-
cio razonable. Representa una nueva
forma del diagnóstico de alergias. Ge-
neralmente, lo que le pedimos a un
sistema de diagnóstico es que nos
proporcione una respuesta objetiva a
nuestra pregunta, independientemente
de la opinión del doctor y del paciente
sobre la enfermedad”.
E ilustra con el siguiente ejemplo:
“¿Cómo podíamos explicarnos unas
pruebas cutáneas positivas a las cucara-
chas y a los ácaros cuando el paciente
decía que su casa era la más limpia del
mundo, y que sólo venía porque era
alérgico a las gambas? Actualmente, te-
nemos el reconocimiento de IgE específi-
ca frente a diversos alergenos que perte-
necen a un grupo de moléculas (tropo-
miosina, profilina, proteinas fijdoras del
calcio, ácaros alergénicos del grupo 1,
entre otras). Así pues, si el sistema inmu-
nitario empieza a producir IgE contra un
epitope de la tropomiosina de la gamba, y
si la misma molécula de las cucarachas es
portadora de este epitopo, podemos decir:
‘ya sé que el paciente no está expuesto a
cucarachas, pero su sensibilización a la
tropomiosina de las gambas hace que
tenga IgE específica a una molécula del
extracto de cucarachas, la tropomiosina’.
Por lo que podemos aconsejar al paciente
que si empieza a estornudar en algún
lugar cerrado, pregunta si hay cucarachas
o puede ser por la tropomiosina de los
ácaros parásitos del polvo doméstico.
Con el diagnóstico molecular tenemos la
herramienta para investigar y entender
este fenómeno” resume.
“La ventaja de este método -continúa.
es para los pacientes polisensibilizados
o aparentemente polisensibilizados, ya
que gracias el estudio molecular se
podrá aclarar si se trata de verdaderas
polisensibilizaciones o se trata de un
componente molecular común. En este
último caso, la posibilidad de reconocer
e identificar su presencia, y siempre
que se disponga del componente mole-
cular para su administración en forma
de tratamiento, el beneficio de los pa-
cientes será mayor que el que obtene-
mos en la actualidad”.
La tecnología de recombinantes consiste
en reproducir cualquier molécula o alér-
geno a través del empleo de ingeniería
genética. Esto significa “introducir di-
cha molécula en un organismo vivo
para conseguir que su material genético
lo reproduzca fielmente. De este modo
se obtiene un alérgeno que llamamos
‘recombinante’, que intenta comportar-
se de igual manera que aquellos propios
de la naturaleza, pero que procede de
una fuente diferente, más fácil de repro-
ducir y con menor variabilidad en su
actividad que la que contiene el alérgeno
natural. Sirva como ejemplo que, en el
norte de Europa ya se está investigando
y aplicando en ensayos clínicos contro-
lados con este material, concretamente,
vacunas obtenidas a partir de moléculas
recombinantes que reproducen los alér-
genos más relevantes del abedul”.
Para el profesor Negro Alvarez, el
futuro de las vacunas para la alergia o
inmunoterapia se basa en adaptar cada
composición de la vacuna al perfil de
sensibilización de los pacientes que,
en poco tiempo, “conseguiremos gra-
cias al empleo de alérgenos elaborados
a través de ingeniería molecular, que
permitirá conocer la molécula o alér-
geno que debemos administrar a cada
paciente para curarle, lo que benefi-
ciará principalmente a los pacientes
polisensibilizados o alérgicos a varios
componentes al mismo tiempo”.
Pero ¿el diagnóstico molecular, estaría
indicado en todos los pacientes alérgicos
a neumoalergénos? Ante la consulta, el
entrevistado responde: “En muchos ca-
sos, las pruebas cutáneas con los alérge-
nos frecuentes en la zona donde viva el
paciente, incluidos panalergenos como
la profilina, la polcalcina y la LTP, son
suficientes para llegar al diagnóstico
correcto del paciente. El problema surge
en pacientes polisensibilizados, en los
que nos salen varias pruebas cutáneas
positivas y no sabemos a ciencia cierta si
es que el paciente está realmente sensi-
bilizado a varios pólenes, o si nos están
saliendo positivas por un panalergeno
presente en esos pólenes. En estos últi-
mos casos es donde será especialmente
útil el diagnóstico molecular”, ilustra. ■
Dr. José María Negro Alvarez
43
Para el desarrollo del tema en el
Mitin de Alergia e Inmunolo-
gía, pensé en un enfoque dife-
rente: no como dermatosis
alérgicas, ya que para esto habrá ex-
pertos en el tema, sino que tomare-
mos las dermatosis que nosotros ma-
nejamos en nuestro medio (el hospi-
tal), y que debido a sus aspectos
clínicos plantean dudas en el diag-
nóstico”, anticipa la doctora Jaled. Y
agrega que se trata de “pacientes con
exantemas de origen viral, sifilis se-
cundaria (la gran simuladora), en-
fermedades ampollares y hasta la
misma lepra, que en ocasiones puede
presentar aspecto de urticaria; estos
suelen ser tratados como dermatosis
alérgicas. Por su parte, las parasito-
sis cutáneas, tan frecuentes, como la
escabiosis, y las dermatosis fotosen-
sibles, también pueden representar
un verdadero desafío en el diagnósti-
co diferencial con ciertas patologías
alérgicas”. Y aclara que el prurito,
muy frecuente en pacientes atópicos,
será expuesto desde el aspecto psico-
somático.
“La idea -concluye al respecto- es
presentar el órgano cutáneo como
punto de partida de numerosas pato-
logías que, en ocasiones, exponen al
médico a grandes desafíos en el plan-
teo de diagnósticos diferenciales.
Además, procuramos desplegar el
abanico en la relación con otras espe-
cialidades para decidir el momento
de la derivación oportuna”.
La unidad de Dermatología del Hos-
pital Muñiz abarca consultorios ex-
ternos y dos salas de internación, sala
de mujeres con 14 camas y sala de
hombres con 18 camas, y el caudal de
ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGIA
DermatosisEl Servicio de Dermatología del Hospital Muñiz tendrá una participación destacada en el próximo Mitin del IAAI. Al
respecto, la doctora Margarita Jaled, jefa de la Sección Lepra del Servicio de Dermatología de dicho hospital, ycoordinadora del módulo Dermatología en el encuentro, nos adelanta cómo será esta participación.
pacientes que reciben ubica a la der-
matología en el tercer lugar de aten-
ción, luego de las enfermedades in-
fecciosas y la neumotisiología. “En
total, se atienden de 12.000 a 13.000
pacientes por año en consultorios ex-
ternos, de acuerdo con las cifras de
los últimos tres años”, aclara Jaled.
Con respecto al funcionamiento de
la Unidad de Dermatología, explica
que la mayoría de los pacientes que
asisten a este servicio son portadores
de dermatosis infecciosas, debido “a
nuestro posicionamiento como cen-
tro de referencia para el resto de los
dermatólogos de todo el país. La
posibilidad de internación de los pa-
cientes le facilita a éstos la perma-
nencia para su diagnóstico y trata-
miento”.
La atención de los pacientes se efec-
túa por guardia y consultorios exter-
nos, que incluyen, a su vez, consulto-
rios de Infecciones por Transmisión
Sexual (ITS); Sección Lepra; Derma-
tología General; y Cirugía Dermato-
lógica. En los consultorios de ITS,
señala la entrevistada, la atención
también es por demanda espontánea.
“Además, son atendidos los contactos
sexuales del paciente índice. Con un
promedio de 350 consultas por mes,
se observa un aumento de las ITS en
nuestro hospital, que coincide con la
tendencia que se da en todo el mun-
do”, señala.
La Sección Lepra constituye un cen-
tro de referencia para el resto de los
hospitales, tanto de la Capital Federal
como del conurbano bonaerense.
“Los pacientes llegan por demanda
espontánea o por derivación de otros
hospitales; tenemos un promedio de
90 consultas por mes, entre pacientes
activos y en vigilancia, y se les entre-
ga la medicación provista por la Se-
cretaria de Salud Pública. También
en este caso se atiende a los convi-
vientes del paciente con el fin de
detectar tempranamente la enferme-
dad”, explica. Y comenta que los
casos nuevos de lepra, diagnosticados
en la última década, oscilan entre 23
y 34 por año. En los consultorios
externos de Dermatología, el prome-
dio de consultas mensuales es de 600.
“En las salas de internación, se in-
ternan pacientes que presentan der-
matosis agudas y crónicas, de las
cuales las más frecuentes son las
piodermitis severas, miasis, sarna
anérgica, lepra en reacción, herpes
simple diseminado y herpes zoster
multimetamérico y/o necrótico, mi-
cosis profundas, ITS, leishmaniasis,
tuberculosis cutáneas”, enumera. Y
agrega que enfermedades ampolla-
res, psoriasis extendidas, úlceras de
diferentes etilogías, pioderma gan-
grenoso y acné necrótico, entre otras
patologías de etiología no infeccio-
sa, “también suelen requerir interna-
ción, debido a su gravedad”. ■
“ Dra. Margarita Jaled
44
El XVIII Congreso Argentino
e Internacional de Flebología
y Linfología se desarrollará
entre el 14 y el 16 de mayo
próximo en el centro de convenciones
Palais Rouge (Jerónimo Salguero
1433) de la ciudad de Buenos Aires,
con una participación estimada de en-
tre 700 y 1000 especialistas, tanto
argentinos como del exterior, que ex-
pondrán y debatirán sobre las noveda-
des en la materia.
Entre las figuras destacadas del exte-
rior (provenientes de Italia, Alemania,
España, Brasil, México, Venezuela,
Ecuador, Colombia, Perú, Paraguay y
Chile) figuran el doctor Pier Luigi
Antignani, miembro de la Sociedad
Italiana de Flebología Clínica y Expe-
rimental, y sus compatriotas, los doc-
tores Lorenzo Tessari y Claudio Alle-
gra. Los especialistas españoles Jordi
Latorre Villalonga y Jorge Peña Clau-
sell participarán del encuentro, así
como también los doctores Andrew
Nicolaides y Hans-Christian Wenzel.
El doctor Nicolaides, profesor emérito
de Cirugía Vascular del Imperial Colle-
ge of London y de Cirugía Vascular del
Departamento de Ciencias Biomédicas
de la Universidad de Chipre y director
Médico del Centro de Diagnóstico e
Investigación Vascular, se explayará
sobre temas de investigación relaciona-
dos con patología venosa.
Por su parte, el doctor Wenzel, miem-
bro del staff médico del Venenzentrum
Leipzig, de Leipzig, Alemania, co-
mentará su experiencia en cuanto a
FLEBOLOGIA Y LINFOLOGIA
Se realizará el XVIII CongresoArgentino e Internacional
Con motivo de la nueva entrega del congreso organizado por la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología,Prescribe entrevistó al doctor Daniel Balboni -presidente de este encuentro científico y vicepresidente de la Sociedad-,
quien adelantó algunos de los temas más destacados por tratar.
tratamientos endovasculares con láser
y radiofrecuencia. Entre los profesio-
nales latinoamericanos se encuentran
los doctores Angelo Scuderi, Julio Fe-
rreyra y José María Pereira de Godoy,
de Brasil; y Sergio Salas Flores de
Chile.
El Congreso presenta un organigrama
diverso y enriquecedor, en el que se
destacan los simposios de los laborato-
rios Pierre Fabre, Servier y Craveri.
Pero además, la reunión contará con
varias conferencias y miniconferencias
a cargo de los profesionales invitados.
A modo ejemplo, el doctor Balboni
menciona la que dictará el doctor Eber-
hard Rabe -“Escleroterapia con espuma
de vena safena interna”-, y “La escle-
rosis con espuma: ¿es segura?”, que
estará a cargo de Lorenzo Tessari.
Y explica al respecto: “La esclerotera-
pia de las venas varicosas ha sufrido
un cambio fundamental con la apari-
ción de la espuma, que hizo que los
resultados sean más estables y contri-
buyó a que disminuyeran significati-
vamente las recidivas. Este tratamien-
to se realiza muchas veces con la
ayuda del Eco-Doppler, que provee un
medio más preciso para ver dinámica-
mente la venoconstricción y asegurar
la inyección intravascular. Como con-
secuencia, la incidencia de cirugías ha
disminuido mucho”.
Sin embargo, “este método con mi-
croespuma (FOAM), tan efectivo en las
venas safenas colaterales importantes y
comunicantes, no demostró ser el trata-
miento ideal en la microescleroterapia
de várices reticulares y telangiectasias.
La escleroterapia líquida resultaría más
práctica por el reducido calibre de las
venas por tratar. La solución esclero-
sante establece un contacto amplio con
el endotelio de vena y la microesclero-
sis no genera los efectos a veces presen-
tes en la microesclerosis con espuma:
la pigmentación y la tromboflebitis re-
currentes hasta un mes y medio des-
pués de efectuada la esclerosis”, detalla
el entrevistado.
Otros temas por tratar serán la Tera-
péutica Avanzada no Quirúrgica de las
úlceras venosas, Várices pélvicas 2009,
Transiluminación con Escleroterapia,
Nuevas drogas antitrombóticas, Trata-
mientos con láser y Neoangiogénesis.
En cuanto a las actividades científicas,
se realizarán entre otras, mesas redon-
das en cuyo contexto será tratados te-
mas relacionados con Flebología, Lin-
fología, y la Medicina Estética de los
miembros inferiores. Una de estas me-
sas versará sobre los avances en diag-
nóstico y tratamiento de las lipodistro-
fias y estará coordinada por el doctor
Balboni, que también presentará las
mesas de “Refinamientos terapéuticos
en telangiectasias” y “Escleroterapia y
el equilibrio angiogénico”, entre otras.
“Es de interés -destaca Balboni- tratar
los avances en el diagnóstico y trata-
miento de las lipodistrofias, comen-
zando con la mesoterapia, la aplica-
ción de fosfatidilcolina, el uso de la
electroterapia como la radiofrecuen-
cia, tratamiento con plasma enriqueci-
do en plaquetas en la celulitis fláccida,
45
FLEBOLOGIA Y LINFOLOGIA
la hidrolipoclasia ultrasónica para
adiposidades localizadas y el trata-
miento quirúrgico con las lipoescultu-
ras”.
En el marco de este encuentro científico
se desarrollarán dos talleres: uno sobre
escleroterapia y las distintas técnicas,
bajo la dirección de la doctora Aurora
Avramovic; y otro dedicado a Microes-
cleroterapia por Transiluminación, diri-
gido por el doctor Daniel Onoratti, a
cargo de la Sección Flebología del Hos-
pital Tornú “que cuenta con una amplia
experiencia docente, asistencial y de
investigación”, subraya Balboni.
Y continúa: “La Microescleroterapia
con Transiluminación utiliza un haz de
luz fría para iluminar por debajo de la
piel y descubrir la vena nutricia de las
telangiectasias. Esta técnica permite,
en un porcentaje importante de casos,
visualizar las venas nutricias responsa-
bles de los complejos telangiectásicos,
una alteración que preocupa significa-
tivamente a las mujeres”. Y agrega que
está previsto, además, un curso sobre
Eco-Doppler dirigido por el doctor
Carlos D´Alotto, reconocido médico ar-
gentino “que en los dos días que dura el
curso, explicará y mostrará sus aplica-
ciones diagnósticas”.
“El Eco-Doppler -continúa- es el
elemento auxiliar de diagnóstico
más utilizado junto con la clínica.
Es útil no sólo para diagnosticar las
insuficiencias valvulares, las trom-
bosis venosas profundas o superfi-
ciales, sino que también es un ele-
mento importante de ayuda en la
terapéutica escleroterápica, ya que
indica con exactitud el sitio de in-
yección intravascular, situación im-
portante cuando se inyecta cerca de
los cayados”.
Participaciones especiales
La Sociedad Argentina de Flebología y
Linfología invitó a la Cátedra de Fle-
bología de Posgrado de la Universidad
Católica Argentina para que organice
un simposio a elección, que será sobre
“Actualización en el Síndrome de In-
suficiencia Venosa Crónica”.
Además, participará un grupo de ex
alumnos de la Escuela de la Sociedad
Argentina de Flebología con sede en la
Asociación Médica Argentina (AMA).
La organización estará en manos de
una comisión de ex alumnos, lo que
representa un área totalmente nueva
en los congresos, según explica el
entrevistado. Finalmente, se distingui-
rán los trabajos presentados con los
premios Estímulo, Sociedad Argentina
de Flebología y Linfología, y Revista
Argentina de Flebología.
Avances recientes
Consultado el doctor Daniel Balboni
sobre las nuevas técnicas y aparatolo-
gías empleadas en flebología y linfolo-
gía, responde que “en cirugía, cada
vez son menos frecuentes los strip-
pings, especialmente debido a los de-
sarrollos de los distintos métodos
diagnósticos, entre ellos el Eco-Do-
ppler venoso, que informa con gran
precisión sobre la patología flebológi-
ca existente. De esta manera, se evitan
cirugías innecesarias y, si se realizan,
ellas están cada vez más adaptadas a
la patología del paciente haciendo re-
secciones venosas más económicas y
localizadas”.
Otra área que registra innovaciones y
tendrá un espacio destacado en el Con-
greso, es la de los lásers y radiofrecuen-
cias. “Con su advenimiento es posible
realizar la ablación endovenosa de las
venas safenas, sin necesidad de la fle-
boextracción, ya que el procedimiento -
que consiste en la introducción de una
fibra óptica por punción en las venas
safenas-, realiza la fototermolisis selec-
tiva de ese vaso”, ilustra.
Entre los nuevos lásers se encuentra el
de longitud de onda 1470 nm, que
permite una mayor penetración y cuyo
objetivo de disparo no es el cromóforo
sanguíneo, sino la pared de la vena a
través del agua. “Sus resultados son
muy satisfactorios y requieren una es-
casa o nula utilización de anestesia de
tumescencia”, describe Balboni.
Otro elemento por agregar en la pato-
logía venosa, especialmente en cuanto
a úlceras venosas, es la importancia de
la fisioterapia con la masoterapia, dis-
tintas movilizaciones y aparatología
fisiátrica que coadyuvan positivamen-
te facilitando vías para la cicatriza-
ción.
A modo de conclusión, el doctor Bal-
boni comenta que “el Congreso es un
hito importante en la estructura infor-
mativa y académica de los médicos, ya
que los colegas se actualizan e instru-
yen sobre temas nuevos e importan-
tes”. Y agrega que este tipo de encuen-
tros no sólo cubren los aspectos diag-
nósticos, terapéuticos y científicos,
sino que constituyen una excelente
oportunidad para conocer al resto de
los profesionales de la especialidad,
entre los que se establece un diálogo y
un intercambio enriquecedor. ■
Dr. Daniel Balboni
46
En la era de la tecnología y la
comunicación, muchas enfer-
medades son prevenibles, y
se conocen las formas de su
profilaxis. Sin embargo, algunas ve-
ces, “por falta de información de los
pacientes” o “por falta de interés mé-
dico o de actualización sobre la forma
correcta de prevenirlas”, sumado a la
“resistencia de las instituciones que
financian la salud a realizar el pago de
la profilaxis”.
El tromboembolismo venoso engloba
tanto la tromboflebitis superficial
como a la trombosis venosa profunda
y el embolismo pulmonar, una conse-
cuencia gravísima de ella; estas son
enfermedades cuyas incidencia y con-
secuencias es posible reducir.
El endotelio no es solamente una ba-
rrera que impide el contacto de la
sangre con los tejidos subyacentes. No
obstante su estructura aparentemente
sencilla, actualmente se sabe que se
trata de un órgano altamente especia-
lizado y metabólicamente muy activo,
que desempeña un papel muy impor-
tante no sólo en el mantenimiento del
tono y de la permeabilidad vascular,
sino también en el tráfico de los leuco-
citos y en la modulación de la homeos-
tasis y trombosis.
La inflamación tiene en los vasos ve-
nosos una manifestación específica. El
evento inicial en la inflamación aguda
es la vasodilatación, con el subsecuen-
te aumento de la permeabilidad vascu-
lar y la exudación de neutrófilos; aun-
que los mediadores de la vasodilata-
ción pueden surgir del plasma, los
leucocitos o las plaquetas, el endotelio
como órgano regulador del tono vas-
cular, contribuye en este proceso. En
la inflamación, el endotelio emite se-
FLEBOLOGIA Y LINFOLOGIA
Acción terapéutica delos flebotónicos
En el siguiente texto, el doctor Juan Carlos Krapp(*), alerta sobre patologías como el tromboembolismo, que puedenproducir incapacidades transitorias o permanentes y altos costos económicos.
ñales para que ocurra la migración
extravascular de los leucocitos.
En condiciones normales, los leucoci-
tos tienen un contacto fortuito con las
células endoteliales, pero cuando los
tejidos se deterioran a causa de infec-
ciones, injurias traumáticas o de otra
índole, sus células liberan citoquinas
proinflamatorias, InterLeukinas 1 y
Factor de Necrosis Tumoral (IL-1 y
FNT ), y aminas vasoactivas que oca-
sionan grandes cambios en las células
endoteliales de los vasos sanguíneos
contiguos. Estas sustancias incremen-
tan el flujo sanguíneo tisular y modifi-
can la permeabilidad endotelial cau-
sando eritema y edema local.
Las citoquinas-proinflamatorias modifi-
can las propiedades adhesivas de la
célula endotelial, lo que permite la mi-
gración de los leucocitos al sitio de la
lesión, por la mediación de una serie de
“moléculas de adhesión”, lo que dispa-
rará una serie de cambios en la adhesivi-
dad del endotelio y puede llevar a la
formación de una tromboflebitis superfi-
cial, una trombosis venosa profunda y,
eventualmente, a un embolismo pulmo-
nar de consecuencias inciertas.
Estas patologías, que se producen a
diario como consecuencias no desea-
das de operaciones de cirugía general,
cirugía ortopédica o inmovilizaciones
prolongadas, ya sean como parte de
una terapéutica (fracturas, por ejem-
plo), de una incapacidad física que
impida la correcta deambulación (ar-
trosis) o, actualmente, por edad avan-
zada del paciente, que hace del seden-
tarismo un hábito de vida, son causas
disparadoras de eventos tromboembó-
licos que se pueden prevenir, ya sea
por medios farmacológicos, físicos o
mecánicos, y que pueden modificarse
por indicación médica o por informa-
ción adecuada de los portadores de
“alto riesgo” de padecerlas.
En el mundo, la difusión de los facto-
res de riesgo que conllevan el taba-
quismo o la obesidad son conocidos, e
inducen a los individuos y a los profe-
sionales y a las instituciones de salud
a tratarlas como patologías de interés
público, ya sea con indicaciones médi-
cas o mediante cambios de hábitos de
vida. En cambio, en una patología
como el tromboembolismo, que puede
producir incapacidades transitorias o
permanentes y altos costos económi-
cos de la misma magnitud que los
anteriores, que no es conocido por la
sociedad en general, ésta no demanda
actitudes médicas o institucionales por
desconocimiento, o no es inducida y
educada para realizar cambios de hábi-
tos en su vida diaria, los que podrían
evitar que estas patologías tan frecuen-
tes e invalidantes se produzcan. ■
(*) Juan Carlos Krapp, Dr. en Medicina.
Juan Carlos Krapp
47