BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Edema paru akut merupakan kondisi di mana cairan terakumulasi di dalam paru-paru, biasanya diakibatkan oleh ventrikel kiri jantung yang tidak memompa secara adekuat. Edema paru akut terjadi oleh karena adanya aliran cairan dari darah ke ruang intersisial paru yang selanjutnya ke alveoli paru, melebihi aliran cairan kembali ke darah atau melalui saluran limfatik. Bertambahnya cairan dalam ruang di luar pembuluh darah paru-paru disebut edema paru akut. Edema paru akut merupakan komplikasi yang biasa dari penyakit jantung dan kebanyakan kasus dari kondisi ini dihubungkan dengan kegagalan jantung. Edema paru akut dapat menjadi kondisi kronik atau dapat berkembang dengan tiba-tiba dan dengan cepat menjadi ancaman hidup. Tipe yang mengancam hidup dari edema paru terjadi ketika sejumlah besar cairan tiba-tiba 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Edema paru akut merupakan kondisi di mana cairan terakumulasi di dalam
paru-paru, biasanya diakibatkan oleh ventrikel kiri jantung yang tidak
memompa secara adekuat.
Edema paru akut terjadi oleh karena adanya aliran cairan dari darah ke rua
ng intersisial paru yang selanjutnya ke alveoli paru, melebihi aliran cairan
kembali ke darah atau melalui saluran limfatik. Bertambahnya cairan dalam
ruang di luar pembuluh darah paru-paru disebut edema paru akut.
Edema paru akut merupakan komplikasi yang biasa dari penyakit jantung dan
kebanyakan kasus dari kondisi ini dihubungkan dengan kegagalan jantung.
Edema paru akut dapat menjadi kondisi kronik atau dapat berkembang
dengan tiba-tiba dan dengan cepat menjadi ancaman hidup. Tipe yang
mengancam hidup dari edema paru terjadi ketika sejumlah besar cairan tiba-
tiba berpindah dari pembuluh darah paru ke dalam paru,dikarenakan masalah
paru, serangan jantung, trauma, atau bahan kimia toksik. Ini dapat juga
menjadi tanda awal dari penyakit jantung koroner (Gray, et all, 2009).
Angka kejadian penyakit ini adalah sekitar 14 diantara 100.000
orang/tahun. Angka kematian melebihi 40%. Tanpa pengobatan yang tepat,
90% kasus berakhir dengan kematian. Bila pengobatan yang diberikan sesuai,
50% penderita akan selamat. Penderita yang bereaksi baik terhadap
pengobatan, biasanya akan sembuh total, dengan atau tanpa kelainan paru-
1
paru jangka panjang. Penelitian Framingham menunjukkan mortalitas 5 tahun
sebesar 62% pada pria dan 42% wanita. Berdasar perkiraan tahun 1989, di
Amerika terdapat 3 juta penderita edema paru dan setiap tahunnya bertambah
400.000 orang. Walaupun angka-angka yang pasti belum ada untuk seluruh
Indonesia, dapat diperkirakan jumlah penderita akan bertambah setiap
tahunnya.
Mengingat begitu berbahayanya edema paru akut bagi kesehatan maka
kelompok akan membahas mengenai edema paru akut dan asuhan
keperawatan yang diberikan.Diharapkan perawat mampu memberikan asuhan
keperawatan yang efektif dan mampu ikutserta dalam upaya penurunan angka
insiden edema paru akut melalui upaya promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan dan penanganan pasien dengan
diagnosa medis edema paru
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui definisi edema paru
b. Mengetahui klasifikasi edema paru
c. Mengetahui manifestasi klinis edema paru
d. Menjelaskan patofisiologi Edema paru
e. Mengetahui penatalaksaan edema paru
2
f. Mengetahui proses pengkajian pada edema paru
g. Mengetahui diagnosa keperawatan yang muncul pada edema paru
h. Mengetahui perencanaan keperawatan pada edema paru
3
BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Edema paru merupakan penimbunan cairan serosa atau serosanguinosa
yang berlebihan dalam ruang interstisial dan alveolus paru. Jika edema timbul
akut dan dan luas, sering menyebabkan kematian dalam waktu singkat. Edema
paru dapat terjadi karena peningkatan tekanan hdrostatik dalam kapiler paru
(Price&Wilson, 2005).
Edema paru merupakan akumulasi cairan di paru-paru yang dapat
disebabkan tekanan intravascular (edema paru kardiak) yang tinggi atau
karena permeabilitas membrane kapiler (edema paru non kardiak) yang
mengakibatkan terjadinya ekstravasasi cairan secara cepat. Pada sebagian
besar edema paru secara klinis mempunyai kedua aspek tersebut, sebab sangat
sulit terjadi gangguan permeabilitas kapiler tanpa adanya gangguan tekanan
pada mikrovaskulasi atau sebaliknya (Sudoyono, DIPD-FKUI, 2006).
B. KLASIFIKASI
Menurut Sudoyono, dkk (2006), klasifikasi dari edema paru adalah :
1. Edema paru kardiogenik
Secara patofisiologi edema paru kardiogenik ditandai dengan transudasi
cairan dengan kandungan protein yang rendah ke paru, akibat terjadinya
peningkatan tekanan di atrium kiri dan sebagian kapiler paru. Transudasi
ini terjadi tanpa perubahan pada permeabilitas atau integritas dari
membrane alveoli-kapiler dan hasil akhir yang terjadi adalah penurunan
4
kemampuan difusi, hipoksemia, dan sesak nafas. Salah satu faktor
penyebab udem paru kardiogenik yaitu hipertensi emergensi. Hipertensi
emergensi/gawat darurat memiliki gejala yang mengancam hidup
penderita. Gejalanya berupa adanya cairan di paru-paru, pembengkakan
atau perdarahan otak, sobeknya dinding pembuluh darah, serangan
jantung, stroke atau pre-eklamsia pada ibu hamil. Tekanan darah hipertensi
gawat darurat meningkat diatas 180/120 mmHg. Bisa juga terjadi tekanan
darah dibawah 180/120 mmHg tetapi disertai gangguan fungsi organ.
Untuk menghindari terjadinya komplikasi menetap, tekanan darah harus
sesegera mungkin diturunkan. Caranya dengan memberikan obat oral, obat
intravena (suntikan), atau dirawat inap (Ibrahim, G, 2008).
2. Edema paru nonkardiogenik
Edema paru nonkardiogenik merupakan terjadinya pengumpulan cairan di
paru akibat peningkatan permeabilitas membrane kapiler dan
mengakibatkan terjadinya ekstravasasi cairan yang berjalan cepat. Edema
paru nonkardiogenik juga dapat terjadi akibat terdapatnya perpindahan
cairan dari darah ke ruang interstisial atau ke alveoli yang melebihi jumlah
pengembalian cairan ke dalam pembuluh darah dan aliran cairan ke
pembuluh limfe. Sistem pembuluh limfatik yang terganggu juga berperan
dalam mencetuskan terjadinya edema paru. Sistem limfatik ini disiapkan
untuk menerima larutan, koloid dan cairan balik dari pembuluh darah.
Akibat tekanan yang lebih negatif di daerah interstitial prebronkial dan
perivaskuler dan dengan peningkatan kemampuan dari interstitial
5
nonalveolar ini, cairan lebih sering meningkat jumlahnya di tempat ini
ketika kemampuan memompa dari saluran limfatik tersebut berlebihan.
Bila kapasitas dari saluran limfe melampaui dalam hal jumlah cairan maka
akan menyebabkan edema.
Edema paru nonkardiogenik dapat diklasifikasikan berdasarkan
ketidakseimbangan “starling force” yakni sebagai berikut:
a. Peningkatan vena pulmonalis
Edema paru akan terjadi hanya apabila tekanan kapiler pulmonal
meningkat sampai melebihi tekanan osmotic koloid plasma, yang
biasanya berkisar 28mmHg. Sedangkan nilai normal dari tekanan vena
pulmonalis adalah 8-12mmHg, yang merupakan batas aman dari
mulainya terjadinya edema paru. Etiologi dari keadaan ini adalah
sebagai berikut:
1) Tanpa gagal ventrikel kiri (Stenosis mitral)
2) Sekunder akibat gagal ventrikel kiri
3) Peningkatan tekanan kapiler paru sekunder akibat peningkatan
tekanan arterial paru (edema paru overperfusi)
b. Penurunan tekanan onkotik plasma
Hipoalbuminemia saja tidak menimbulkan edema paru, diperlukan
juga peningkatan tekanan tekanan kapiler paru. Peningkatan tekanan
yang sedikit saja pada hipoalbuminemia akan menimbulkan edema
paru. Hipoalbuminemia dapat menyebabkan perubahan konduktivitas
6
cairan rongga interstitial, sehingga cairan dapat berpindah dengan lebih
mudah diantara sistem kapiler dan limfatik.
c. Peningkatan negativitas dari tekanan interstitial
Edema paru dapat terjadi akibat perpindahan yang cepat dari udara
pleural. Keadaan ini yang sering menjadi etiologi adalah sebagai
berikut:
1) Perpindahan yang cepat pada pengobatan pneumotoraks dengan
tekanan negatif yang besar. Keadaan ini disebut edema paru re-
ekspansi. Edema biasanya terjadi unilateral dan seringkali
ditemukan dari gambaran radiologis dengan penemuan klinis yang
minimal.
2) Tekanan negatif pleura yang besar akibat obstruksi jalan nafas dan
peningkatan volume ekspirasi akhir misalnya pada asma bronchial.
hipoventilasi, maka perlu dilakukan intubasi endotrakeal, suction dan
penggunaan ventilator
2. Nitrogliserin sublingual atau intravena
Nitrogliserin diberikan jika tekanan darah sistolik >95mmHg
3. Morfin sulfat
Diberikan 3-5 mg i.v., dapat diulangi tiap 15 menit.
4. Diuretic
Diberikan furosemid 40-80 mg i.v., bolus dapat diulangi atau ditingkatkan
dosis setelah 4 jam atau dilakukan drip sampai dicapai produksi urin
1ml/kg BB/jam
5. Obat untuk menstabilkan klinis hemodinamik
Dapat diberikan nitrofusid jika pasien tidak memberikan respon yang baik
dengan terapi nitrat, atau hipertensi berat.
Dapat juga diberikan dopamine, dan digitalis bila ada fibrilasi atrium.
6. Obat trobolitik pada pasien infark miokard akut
7. Intubasi dan ventilator, pada pasien dengan hipoksia berat, asidosis atau
tidak berhasil dengan terapi oksigen
10
F. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Point yang penting dalam riwayat keperawatan :
a. Umur
b. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
c. Pengobatan terakhir.
d. Pengalaman pembedahan.
e. Riwayat penyakit dahulu.
f. Riwayat penyakit sekarang.
g. Pemeriksaan fisik
1) Sistem Pernapasan :
a) Sesak napas
b) Nyeri, batuk-batuk.
c) Terdapat retraksi klavikula/dada.
d) Pengambangan paru tidak simetris.
e) Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.
f) Pada perkusi ditemukan suara sonor/hipersonor/timpani,
hematotraks (redup)
g) Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang
berkurang/menghilang.
h) Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.
i) Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
j) Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.
11
2) Sistem Kardiovaskuler :
a) Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
b) Takhikardia, lemah
c) Pucat, Hb turun /normal.
d) Hipotensi.
3) Sistem Persyarafan :
a) Tidak ada kelainan.
4) Sistem Perkemihan.
a) Tidak ada kelainan.
5) Sistem Pencernaan :
a) Tidak ada kelainan.
6) Sistem Muskuloskeletal - Integumen.
a) Kemampuan sendi terbatas.
b) Ada luka bekas tusukan benda tajam.
c) Terdapat kelemahan.
d) Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub
kutan.
7) Sistem Endokrine :
a) Terjadi peningkatan metabolisme.
b) Kelemahan.
8) Sistem Sosial / Interaksi.
a) Tidak ada hambatan.
9) Spiritual :
12
a) Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.
10) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area
pleural.
b) Pa Co2 kadang-kadang menurun.
c) Pa O2 normal / menurun.
d) Saturasi O2 menurun (biasanya).
e) Hb mungkin menurun (kehilangan darah).
f) Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa DO/DS NIC NOC1. Bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan: infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,asma, trauma, obstruksi jalan nafas, spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan
DS:1. dispneuDO:1. penurunan
suara nafas2. orthopneu3. cianosis4. kelainan suara
nafas (rales, wheezing)
5. kesulitan berbicara
6. batuk7. produksi
sputum8. gelisah9. perubahan
frekuensi dan irama nafas
1. pastikan kebutuhan oral/trakheal suctioning
2. berikan O23. anjurkan pasien
untuk istirahat dan nafas dalam
4. posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
5. lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. berikan bronkodilator
9. monitor status hemodinamik
1. status respirasi: ventilasi baik
2. respirasi status: jalan nafas paten
3. kontrol aspirasi: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama beberapa jam pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil: pasien dapat:
- mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis, dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas
13
nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat dialveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6. Berikan bronkodilator :
7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
9. Monitor
1. Respiratory status : Ventilation
2. Respiratory status : Airway patency
3. Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan criteriahasil:- Mendemonstra
sikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg
16
kapasitas vital
8. Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
respirasi dan status O2
10. Bersihkan mulut, hidung dan secret Trakea
11. Pertahankan jalan nafas yang paten
12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
14. Monitor vital sign
15. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
16. Ajarkan bagaimana batuk efektif
17. Monitor pola nafas
mudah, tidakada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
tindakankeperawatan selama ….Gangguan pertukaranpasien teratasi dengankriteria hasi:
- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
- Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Tanda tanda vital dalam rentang normal
- AGD dalam batas normal
- Status neurologis dalam batas normal
18
5. Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan:Mekanismepengaturan melemah, Asupan cairanberlebihan
DS/DO:1. Berat
badan meningkat pada waktu yang singkat
2. Asupan berlebihan dibanding output
3. Distensi vena jugularis
4. Perubahan pada polanafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), pleural effusion
5. Oliguria, azotemia
6. Perubahan status mental, kegelisahan,kecemasan
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Pasang urin kateter jika diperlukan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
berhubungan dengan :Eksternal :- Hipertermia atauhipotermia- Substansi kimia- Kelembaban- Faktor mekanik (misalnya :alat yang dapatmenimbulkan luka,tekanan, restraint)- Immobilitas fisik- Radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban kulit- Obat-obatanInternal :- Perubahan statusmetabolik- Tonjolan tulang- Defisit imunologi- Berhubungan dengandengan perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi(obesitas, kekurusan)
DS/DO:Gangguan pada bagian tubuh- Kerusakan lapisa kulit(dermis)- Gangguan permukaan kulit(epidermis)
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
10. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
11. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
1. Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
2. Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama…..kerusakan integritas kulitpasien teratasi dengankriteria hasil:- Integritas kulit
yang baik bias dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
- Menunjukkan terjadinya proses
20
- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor(elastisitas kulit)
12. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
13. Kolaburai ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
14. Cegah kontaminasi feses dan urin
15. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
16. Berikan posisi yang mengurangi tekananpada luka
penyembuhan luka
7. Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :Tirah Baringatau imobilisasi, Kelemahanmenyeluruh, Ketidakseimbangan antara supleioksigen dengankebutuhan, Gaya hidup yang
DS:1. Melapork
an secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
2. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivit
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya
1. Self Care : ADLs
2. Toleransi aktivitas
3. Konservasi energi
Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama ….Pasien bertoleransi terhadapaktivitas dengan KriteriaHasil :
- Berpartisipasi
21
dipertahankan. as.DO :
1. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
2. Perubahan ECG :aritmia, iskemia
kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis pucat, perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
7. Kolaborasikan dengan TenagaRehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
9. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
- Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secaramandiri
- Keseimbangan aktivitas dan istirahat
22
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
10. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
11. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
12. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
13. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
14. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
15. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
6. Atur periode latihan dan istirahat untuk mengurangi kelelahan otot
7. Monitor toleransi aktivitas 8. Anjurkan untuk relaksasi9. Monitor tanda vital saat
pasien duduk dan berbaring10. Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung11. Monitor frekuensi , irama
dan pola pernafasan12. Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit13. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi melebar, bradikardi, dan peningkatan sistolik)
14. Minimalkan stress lingkungan
15. Kolaborasi diet cairan dan nutrisi
1. Keefektifan pompa jantung2. Perubahan sirkulasi3. Perubahan tanda-tanda vital4. Perfusi jaringan perifer
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, penurunan kardiak output klien teratasi dengan criteria hasil :
1. Tanda vital dalam rentang normal
2. Dapat mentoleransi aktivitas3. Tidak ada
keletihan/berkurang4. Asites, edema paru dan
perifer berkurang/tidak ada5. Tidak ada penurunan
kesadaran6. AGD dalam batas normal7. Tidak ada distensi vena
leher8. Warna kulit normal
40
2 Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan ventilasi paru, penurunan ekspansi baru akibat akumulasi cairan di paru
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Keluarkan secret dengan batuk efektif
3. Auskultasi bunyi nafas4. Atur intake dan output
cairan5. Monitor pola, frekuensi,
dan kecepatan pernapasan6. Monitor vital sign7. Pertahankan jalan nafas
yang paten8. Observasi adanya
hipoventilasi9. Berikan bronkodilator
sesuai indikasi10. Ajarkan teknik relaksasi
dan nafas dalam
1. Menunjukkan jalan nafas yang paten
2. Tanda vital dalam batas normal
3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan nafas dalam
3 Kelebihan volume cairan berhubungan denganPenurunan curah jantung
1. Pertahankan intake dan output cairan
2. Pemasangan kateter sesuai indikasi
3. Monitor vital sign4. Monitor masukan dan
haluaran nutrisi5. Kaji lokasi dan luas edema6. Monitor perubahan dari
edema7. Berikan diuretic sesuai
indikasi8. Monitor hasil lab
1. Terbebas dari edema2. Bunyi nafas bersih3. Terbebas dari distensi
vena jugularis4. Terbebas dari kelelahan
dan kecemasan
41
CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tgl Evaluasi1 24 Des 2013 S : “terasa sesak, batuk, sesak memberat saat batuk,
lemas,pusing saat bangun tidur dan duduk”
O :
1. k/u lemah 2. Terpasang monitor bedside3. Terpasang infuse RL 10tts 4. Terpasang oksigen 2L/menit5. Terpasang syringpump furosemid 1cc/jam6. Posisi pasien orthopnue7. Terdengar ronkhi saat diauskultasi8. Terpasang kateter sejak 23 Des 20139. Terdapat edema derajat 2 pada ekstremitas bawah10. Batuk disertai sputum berwarna putih kental11. Terdapat asites12. Tingkat ketergantungan : 213. Kekuatan otot :
4444 44443333 3333
14. Pasien tampak gelisah dan sering mengatur posisi duduk
15. Vital sign pada pukul :TD : 146/67, N : 93, T : 36.5°C, RR:25x/menit
A : penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload dan afterload, kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan curah jantung, ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan
P :
1. Mengatur posisi pasien 2. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
diberikan11. Mengevaluasi hasil interpretasi EKG12. Mengkaji tingkat ketergantungan pasien13. Menganjurkan teknik relaksasi dan batuk efektif,
serta memberikan air hangat
E : Setelah dilakukan askep, didapatkan criteria hasil :1. k/u lemah2. Edema derajat 23. Pasien dapat mendemonstrasikan batuk efektif4. Batuk masih disertai sputum5. Pasien tampak sering mengantuk6. Kapiler refill 2 detik7. Vital sign :
TD : 138/72, N : 90x/menit, T:36.4°C, RR : 248. Pasien belum BAB sejak hari rawatan pertama9. Balance cairan : -557
intake : 793output : 1350
2 25 Des 2013 S : “terasa sesak, batuk, sesak memberat saat batuk, lemas,pusing saat bangun tidur dan duduk, sulit tidur”
43
O :
1. k/u lemah 2. Terpasang monitor bedside3. Terpasang infuse RL 10tts 4. Terpasang oksigen 2L/menit5. Posisi pasien orthopnue6. Terdengar ronkhi saat diauskultasi7. Terpasang kateter sejak 23 Des 20138. Terdapat edema derajat 2 pada ekstremitas bawah9. Batuk disertai sputum berwarna putih kental10. Terdapat asites11. Tingkat ketergantungan : 212. Kekuatan otot :
4444 44443333 3333
13. Kulit tampak kering, dan terdapat buli (luka lepuh) di area pemasangan diapers
14. Vital sign pada pukul :TD : 140/67, N : 93, T : 36.5°C, RR:24x/menit
A : penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload dan afterload, kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan curah jantung, ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan
P :
1. Mengatur posisi pasien 2. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
menyeka pasien, pemberian baby oil pada kulit, massage
10. Mengevaluasi respon pasien terhadap efek obat yang diberikan
11. Mengevaluasi hasil interpretasi EKG12. Mengkaji tingkat ketergantungan pasien13. Menganjurkan teknik relaksasi dan batuk efektif,
serta memberikan air hangat
E : Setelah dilakukan askep, didapatkan criteria hasil :1. k/u lemah2. Edema derajat 23. Pasien dapat mendemonstrasikan batuk efektif4. Batuk masih disertai sputum5. Pasien tampak sering mengantuk6. Kapiler refill 2 detik7. Akral teraba hangat8. Hasil visit dokter pada pukul 11.00 wib:
26 Desember 2013 S : “sesak dan batuk sudah berkurang, tidur sudah enakan, sputum sudah berkurang, merasa dingin”
O :
1. k/u sedang
45
2. Terpasang monitor bedside3. Terpasang infuse RL 10tts 4. Terpasang oksigen 2L/menit5. Posisi pasien orthopnue6. Terdengar ronkhi saat diauskultasi7. Tingkat ketergantungan : 115. Kekuatan otot :
4444 44443333 3333
8. Terdapat edema derajat 2 pada ekstremitas bawah9. Batuk disertai sputum berwarna putih agak cair, dan
sudah berkurang10. Terdapat asites11. Vital sign pada pukul :
TD : 136/67, N : 66, T : 36.5°C, RR:24x/menit
A : penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload dan afterload, kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan curah jantung, ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan
P :
1. Mengatur posisi pasien 2. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
oral/codein, laxadyn9. 06.00 wib : oral/arixtra, ij/bisolvon, oral/obat batuk10. Mengevaluasi respon pasien terhadap efek obat yang
diberikan11. Mengevaluasi hasil interpretasi EKG12. Mengkaji tingkat ketergantungan pasien13. Menganjurkan teknik relaksasi dan batuk efektif,
serta memberikan air hangat
E : Setelah dilakukan askep, didapatkan criteria hasil :1. k/u sedang2. Edema derajat 23. Pasien dapat mendemonstrasikan batuk efektif4. Batuk masih disertai sputum5. Pasien tampak sering mengantuk6. Kapiler refill 2 detik7. Vital sign :
27 Desember 2013 S : “sesak dan batuk sudah berkurang, tidur sudah enakan, sputum sudah berkurang”
O :
1. k/u sedang2. Terpasang monitor bedside3. Terpasang infuse RL 10tts 4. Posisi pasien orthopnue5. Terdengar ronkhi saat diauskultasi6. Terdapat edema derajat 2 pada ekstremitas bawah7. Batuk disertai sputum sudah berkurang8. Tingkat ketergantungan : 19. Kekuatan otot :
4444 4444
47
3333 333310. Terdapat asites11. Vital sign pada pukul :
TD : 130/67, N : 68, T : 36.5°C, RR:24x/menit
A : penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload dan afterload, kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan curah jantung, ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan
P :
1. Mengatur posisi pasien 2. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
12. Mengevaluasi hasil interpretasi EKG13. Mengkaji tingkat ketergantungan pasien14. Menganjurkan teknik relaksasi dan batuk efektif,
serta memberikan air hangat
E : Setelah dilakukan askep, didapatkan criteria hasil :1. k/u sedang2. Edema derajat 23. Hemodinamik mulai stabil4. Pasien dapat mendemonstrasikan batuk efektif5. Batuk masih disertai sputum6. Kapiler refill 2 detik7. Monitor bedside, oksigen, dan cairan infuse di
lepas8. Hasil visit dokter jam 11.30, pasien sudah dapat