1 Steatosi Steatosi e e steatoepatite steatoepatite: ruolo dell’ecografia ruolo dell’ecografia ECOGRAFIA IN GASTROENTEROLOGIA ECOGRAFIA IN GASTROENTEROLOGIA Piacenza, 29 Piacenza, 29 - - 30 aprile 2004 30 aprile 2004 V. Arienti, L. Baldini V. Arienti, L. Baldini Centro di Ricerca e Formazione in Centro di Ricerca e Formazione in Ecografia Internistica, Ecografia Internistica, Interventistica Interventistica e Vascolare e Vascolare Divisione di Medicina Interna E Divisione di Medicina Interna E Ospedale Maggiore Ospedale Maggiore – – Bologna Bologna Linee guida Linee guida siumb siumb A. …. nel sospetto clinico (biochimico) di epatite acuta....varie forme di ittero, …nel monitoraggio dell’epatite acuta fulminante. B. …. nel sospetto di una malattia epatica cronica …… ripetizione di una ecografia dell’addome superiore è indicata nel caso di: 1. modificazione del quadro clinico o biochimico ….; 2. per valutare la risposta dell’ascite al trattamento …… 3. in associazione alla determinazione dell’AFP sierica… a 12, 6 e 2-4 mesi nei paz. a basso, medio ed alto rischio di ….(HCC) L’ecografia epatica non è invece indicata in pazienti con alterazioni metaboliche (ipercolesterolemia, diabete, obesità, ecc) a meno che non siano presenti segni biochimici, sierologici e/o clinici di malattia epatica.. NASH NASH Rapporto tra ecografia ed Rapporto tra ecografia ed steatosi steatosi epatica epatica Contributo alla conoscenza Studi epidemiologici Storia naturale Saverymuttu, BMJ 1980 Ludwig et al. Mayo Clin Proc 1980 Bright Bright Liver Liver
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ECOGRAFIA IN GASTROENTEROLOGIA Piacenza, 29 … NASH.pdf · 9 NASH: “…epidemia del III millennio…” NAFLD Insufficienza epatica HCC Fibrosi NASH Cirrosi 27 % 19 % 2-3 % ? 20%
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SteatosiSteatosi e e steatoepatitesteatoepatite::ruolo dell’ecografiaruolo dell’ecografia
ECOGRAFIA IN GASTROENTEROLOGIAECOGRAFIA IN GASTROENTEROLOGIAPiacenza, 29Piacenza, 29--30 aprile 200430 aprile 2004
V. Arienti, L. BaldiniV. Arienti, L. BaldiniCentro di Ricerca e Formazione in Centro di Ricerca e Formazione in
Ecografia Internistica, Ecografia Internistica, InterventisticaInterventistica e Vascolaree VascolareDivisione di Medicina Interna EDivisione di Medicina Interna EOspedale Maggiore Ospedale Maggiore –– BolognaBologna
Linee guida Linee guida siumbsiumbA. …. nel sospetto clinico (biochimico) di epatite acuta....varie forme di ittero, …nel monitoraggio dell’epatite acuta fulminante.B. …. nel sospetto di una malattia epatica cronica…… ripetizione di una ecografia dell’addome superiore è indicata nel caso di:1. modificazione del quadro clinico o biochimico ….;2. per valutare la risposta dell’ascite al trattamento …… 3. in associazione alla determinazione dell’AFP sierica… a 12, 6 e 2-4 mesi nei paz. a
basso, medio ed alto rischio di ….(HCC)
L’ecografia epatica non è invece indicata in pazienti con alterazioni metaboliche(ipercolesterolemia, diabete, obesità, ecc) a meno che non siano presenti segni biochimici, sierologici e/o clinici di malattia epatica..
NASHNASH
Rapporto tra ecografia ed Rapporto tra ecografia ed steatosi steatosi epaticaepatica
Contributo alla conoscenzaStudi epidemiologici
Storia naturale
Saverymuttu, BMJ 1980
Ludwig et al. Mayo Clin Proc 1980BrightBright LiverLiver
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Diffusione dell’ecografia, riscontro occasionale di Diffusione dell’ecografia, riscontro occasionale di epatosteatosiepatosteatosi e conseguenze socioe conseguenze socio-- sanitariesanitarie
“….ho fatto l’ecografia e mi hanno trovato il fegato
grasso…”
“….mi hanno consigliato dieta ed esercizio fisico…”
“….mi hanno trovato una macchia nel fegato???…”
ASTALT
……anni ’80anni ’80
NASH: DEFINIZIONENASH: DEFINIZIONE”…”…The pathological and clinical features of nonThe pathological and clinical features of non--alcoholic disease associated with the alcoholic disease associated with the pathological features most commonly seen in pathological features most commonly seen in alcoholic liver disease itselfalcoholic liver disease itself…”…”
Ludwig et al. Ludwig et al. MayoMayo ClinClin ProcProc 19801980
SteatosiSteatosi ee SteatoepatiteSteatoepatite
Dose di alcol minima Dose di alcol minima epatotossicaepatotossicaConsumo di alcol > 210 g alla settimanaConsumo di alcol > 210 g alla settimana
(~ 30 g/die per i maschi; 20 g/die per le donne)(~ 30 g/die per i maschi; 20 g/die per le donne)Quantità di alcol puro contenuto nelle più comuni bevande alcoliQuantità di alcol puro contenuto nelle più comuni bevande alcolicheche
•• Chirurgia gastrointestinaleChirurgia gastrointestinaleBypass digiuno-ileale o digiuno-colico,ampie resezioni del tenue, gastroplastica, diversione bilio-pancreatica, ………..
•• FarmaciFarmaciAmiodarone, estrogeni di sintesi, tamoxifene, nifedipina , steroidi, …
•• VarieVarieLipodistrofia,
m. di Weber-Christian, abetalipoproteinemia, ………….
RG Lee, AASLD Postgraduate Course 1998
NASH: NASH: EziologiaEziologia
NASH : NASH : Inquadramento clinicoInquadramento clinicocaratterizzazione, epidemiologia e storia naturalecaratterizzazione, epidemiologia e storia naturale
“…“…ClinicalClinical-- pathological pathological conditioncondition of of uncertainuncertainpathogenesispathogenesis, , characterizedcharacterized byby fattyfatty liverliver, , hepatocyte injury and necrosis, inflammatory hepatocyte injury and necrosis, inflammatory infiltration and fibrosisinfiltration and fibrosis…”…”
“…“…One of the One of the commonestcommonest formform of of liverliver diseasedisease in in Western Western CountriesCountries (after (after hepatitishepatitis C and ALD)C and ALD)…”…”
US NIH US NIH -- ConsensusConsensus Symposium 1999 Lancet Symposium 1999 Lancet –– Vol. 353 May 15,1999: 1634Vol. 353 May 15,1999: 1634--16361636
“…“…MayMay leadlead toto progressive progressive fibroticfibrotic liverliver diseasedisease withwith
clinicalclinical sequelaesequelae......””FalckFalck--YtterYtter Y Y etet Al. Sem Al. Sem LiverLiver DisDis 20012001
Grado ETG di Grado ETG di epatosteatosiepatosteatosi
Grado lieve:Grado lieve:tessitura iperecogena rispetto al rene tessitura iperecogena rispetto al rene dxdx e tiroide e tiroide
Grado moderato: Grado moderato: parziale attenuazione distale del fascio ultrasonoro parziale attenuazione distale del fascio ultrasonoro (mancata visualizzazione pareti rami portali)(mancata visualizzazione pareti rami portali)
Grado severo:Grado severo:totale attenuazione distale del fascio ultrasonoro totale attenuazione distale del fascio ultrasonoro (mancata visualizzazione strutture profonde)(mancata visualizzazione strutture profonde)
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SteatosiSteatosi: grado lieve: grado lieve
SteatosiSteatosi: grado lieve: grado lieve
SteatosiSteatosi: grado moderato: grado moderato
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SteatosiSteatosi: grado severo: grado severo
Sensibilità ETG Sensibilità ETG nella diagnosi di nella diagnosi di steatosisteatosi
85 90 95 100
Epatopatici
Chirurgici
IstologiaEcografia
63/68 (93%)63/68 (93%)
36/37 (97%)36/37 (97%)
94 %94 %
NASH: NASH: “…epidemia del III millennio…”“…epidemia del III millennio…”
Aumentata sensibilità diagnosticaAumentata sensibilità diagnosticaIncremento delle patologie ad essa associataIncremento delle patologie ad essa associataAzione sinergica ad altri fattori Azione sinergica ad altri fattori epatolesiviepatolesiviStoria naturale analoga ad altre epatopatieStoria naturale analoga ad altre epatopatie
DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDIAGNOSTICA PER IMMAGINISteatosiSteatosi
DiehlDiehl AM 1999AM 1999
NASH: DIAGNOSINASH: DIAGNOSI
•• Modesto aumento delle Modesto aumento delle transaminasitransaminasi (AST/ALT <1)(AST/ALT <1)•• Esclusione di altre possibili cause di Esclusione di altre possibili cause di steatoepatitesteatoepatite
(assenza di assunzione di alcol)(assenza di assunzione di alcol)•• Fegato “brillante” all’esame ecograficoFegato “brillante” all’esame ecografico•• Presenza di Presenza di insulinoinsulino-- resistenzaresistenza•• Esame Esame biopticobioptico compatibile: compatibile:
•• tipo ed entità della steatosi microtipo ed entità della steatosi micro--macrovescicolaremacrovescicolare•• degenerazione balloniformedegenerazione balloniforme•• infiammazione lobulareinfiammazione lobulare•• infiammazione portaleinfiammazione portale
DefinizioneDefinizioneIperecogenicitàIperecogenicità parenchimale irregolarmente distribuita con parenchimale irregolarmente distribuita con
aree focali erroneamente interpretate come “aree di aree focali erroneamente interpretate come “aree di risparmio” o come “lesioni focali”risparmio” o come “lesioni focali”
Linee guida Linee guida siumbsiumbA. …. nel sospetto clinico (biochimico) di epatite acuta....varie forme di ittero, …nel monitoraggio dell’epatite acuta fulminante.B. …. nel sospetto di una malattia epatica cronica…… ripetizione di una ecografia dell’addome superiore è indicata nel caso di:1. modificazione del quadro clinico o biochimico ….;2. per valutare la risposta dell’ascite al trattamento …… 3. in associazione alla determinazione dell’AFP sierica… nei paz. a rischio di ….(HCC)
L’ecografia epatica non è invece indicata in pazienti con alterazioni metaboliche(ipercolesterolemia, diabete, obesità, ecc) a meno che non siano presenti segni biochimici, sierologici e/o clinici di malattia epatica.
Reperti occasionali Normoenzimemia 0-30% Meno grave, non complicata
little vs big NASHsolo solo steatosisteatosisteatosisteatosi + infiammazione+ infiammazionesteatosi degenerazione steatosi degenerazione balloniformeballoniformesteatosisteatosi + fibrosi e/o corpi di + fibrosi e/o corpi di MalloryMallory
Alitosi e bocca amara:Alitosi e bocca amara:il ruolo dell’ecografiail ruolo dell’ecografia
Ecografia ClinicaEcografia ClinicaBologna, maggio 2005Bologna, maggio 2005
Presenza di numerosi echi fini, Presenza di numerosi echi fini, molto intensi, fittamente molto intensi, fittamente stipati, distribuiti stipati, distribuiti omogeneamenteomogeneamente
Presenza di echi grossolani, Presenza di echi grossolani, diseguali tra di loro, diseguali tra di loro, distribuiti distribuiti disomogeneamentedisomogeneamente
•• Cirrosi epatica alcolica e Cirrosi epatica alcolica e postpost--viralevirale
•• Cirrosi biliare primitiva e Cirrosi biliare primitiva e secondariasecondaria
Combinazione dei due Combinazione dei due pattern precedentipattern precedenti
•• SteatofibrosiSteatofibrosi
““COARSE NODULAR COARSE NODULAR PATTERNPATTERN””
Presenza, nellPresenza, nell’’ambito di un ambito di un ““coarsecoarse echoecho patternpattern””, di , di numerosi, piccoli (diametro < numerosi, piccoli (diametro < 1cm) noduli ipoecogeni1cm) noduli ipoecogeni
•• Cirrosi epatica HBV+HDVCirrosi epatica HBV+HDV•• Cirrosi epatica con Cirrosi epatica con
macronoduli di macronoduli di rigenerazionerigenerazione