E C HO ® CHUM Troubles concomitants Didier Jutras-Aswad, MD, MSc, FRCPC Président, CECTC du RUISSS de l’Université de Montréal Professeur agrégé de clinique, Département de psychiatrie et addictologie, UdeM Psychiatre et chercheur, CHUM Psychose, cannabis et traitement : Meilleures pratiques 06 et 27 avril 2021 Programme de télémentorat accrédité par le DPC de l’Université de Montréal
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ECHO® CHUMTroubles concomitants
Didier Jutras-Aswad, MD, MSc, FRCPCPrésident, CECTC du RUISSS de l’Université de MontréalProfesseur agrégé de clinique, Département de psychiatrie et addictologie, UdeMPsychiatre et chercheur, CHUM
Psychose, cannabis et traitement :Meilleures pratiques06 et 27 avril 2021
Programme de télémentorat accrédité par le DPC de l’Université de Montréal
En relation ou non avec le contenu de cette activité, je n’ai pas eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou de tout ordre avec une société à but lucratif et je n’estime pas que je dois divulguer à l’auditoire un intérêt ou une orientation particulière, non pécuniaire.
Déclaration de conflits d’intérêts réels ou potentiels
Revoir les grandes lignes des données probantes sur le lien entre l’usage de cannabis et la psychose
Se familiariser avec les principales données probantes portant sur les meilleures pratiques d’intervention pour l’usage de cannabis dans le contexte d’un trouble psychotique
Discuter de certaines pistes de développement et de recherche pour améliorer les interventionsdans ce champ de pratique
Association démontrée entre l’utilisation de cannabis et la schizophrénie
Certaines données suggèrent que les personnes avec facteurs de vulnérabilité pour la psychose seraient plus sensibles à cet égard
Âge de début de consommation, fréquence de consommation et contenuen THC modulent le « risque psychotique » associé au cannabis
Source : Caspi et al., Biol Psychiatry. 2005; Gage et al. Biol Psychiatry. 2016; Moore et al, Lancet, 2007; Marconi et al., SchizophrBull. 2016; Galvez-Buccollini et al., Schizophr Res. 2012; van der Steur et al, Brain Sci, 2020
Les personnes avec un trouble psychotique utilisent le cannabis pour des motifs souventsemblables aux personnes sans de tels troubles : socialisation, effet euphorisant, modulation de l’humeur, relaxation
Une part importante des personnes vivant avec une psychose consomme sans problème grave associé (ce qui ne vient pas contredire la diapositive précédente…)
Importance de l’adaptation des approches et des interventions à la personne, sa motivation, sesobjectifs de consommation (mais surtout de vie), son état clinique et aux effets réels du cannabis sur elle : adapter et standardiser sans rigidifier…
Guide pour l’utilisation à plus faible risque du cannabis
1. Choisissez votre moment2. Trouvez vos limites 3. Choisissez des produits de qualité 4. Ménagez vos poumons5. Soyez respectueux, vaporisez6. Allez-y doucement avec les produits comestibles
que vous préparez7. Attention aux mélanges 8. Planifiez votre retour à la maison
Pensez-y bien si…
… vous êtes un adolescent ou un jeune adulte
… vous ou des membres de votre familleavez une histoire de psychose ou de dépendance
… vous êtes enceinte ou que vous allaitez
*** développé dans le cadre d’une approche populationnelle et pas spécifiquement pour les personnes avec une comorbidité psychiatrique***
Nielsen, Gowing, Sabioni & Le Foll, 2019; Freeman et al, 2021
Conclusions
Les études sont insuffisantes pour guider la pratique clinique Faible qualité de l’évidence en général (petites tailles d’échantillons, biais d’attrition, discordance
des mesures utilisées) Les ISRS, antidépresseurs à action mixte ou atypiques, anxiolytiques et les inhibiteurs de la recapture
de la NA ne sont pas avantageux pour traiter le TU cannabis Le THC et ses analogues ont un meilleur potentiel thérapeutique, mais demeurent un traitement
au stade expérimental Étude récente sur le cannabidiol pour le TU cannabis (400, 800 mg par jour) Plus d’études sont nécessaires pour évaluer l’efficacité du gabapentin, NAC et l’oxytocin
Traitement pharmacologique de la psychosechez la personne avec TUC
Van Amsterdam et coll., Harm Reduction J, 2018; Schipper et al, J Psychopharmacol, 2018; clinicaltrials.gov
Usage de cannabis associé au risque de non-rémission des symptômes psychotiques et faible adhésion à la médication
Faible évidence pour la supériorité d’un antipsychotique par rapport à l’autre
La plupart des données sont des études ouvertes ou avec plusieurs types de substances d’abus
Évidences suggèrent :
Possible bénéfice des antipsychotiques atypiques et de la clozapine pour la psychose
Possible supériorité des injectables compte tenu de la problématique d’adhésion à la médication
Pas d’évidence soutenant l’usage d’un nouveau type de médication pour traiter simultanément la psychoseet le TUC : le cannabidiol comme traitement de la psychose, avec ou sans TUC, n’est pas suffisammentsoutenu par la littérature pour l’intégrer dans les pratiques
Van Amsterdam et coll., Harm Reduction J, 2018; Schipper et al, J Psychopharmacol, 2018; clinicaltrials.gov
Le THC est métabolisé par CYP2C9 et CYP3A4
Le CBD est un substrat de CYP3A4 et CYP2C19
Faible capacité du cannabis d’induire CYP1A2
Attention aux fumeurs de tabac…
Une partie importante de la morbidité psychiatrique (20-36 %) associée à l’usage de cannabis dansla population avec psychose viendrait de la non-adhésion au traitement pharmacologique
Conclusion : ne pas arrêter ses médicaments parce qu’on consomme du cannabis !
Traitement du TUC chez les personnes souffrantde troubles de santé mentale
McLoughlin et al, Cochrane, 2014; Hjorthoj CR et al, Curr Pharm Des. 2014 : Karno et al, Addiction 2020; Tatar et al, Psychiatr Res, 2020
Pas d’évidence soutenant l’utilisation de nouvelles interventionsnon-pharmacologiques autres que celles utilisées pour les personnes sans comorbidité psychiatrique
Intervention très brève peu ou non-efficace, mais peu d’évidence, pour le moment, que le prolongement des interventions habituelles a un bénéfice clair
Stratégies non-spécifiques existantes en traitement de la toxicomanie(i.e. : approche par contingence, entretien motivationnel, préventionde la rechute) peuvent être utiles de façon somme toute modeste
Interventions utilisant la technologie comme mode d’administration ou en appoint Efficacité souvent comparable aux interventions standards pour la toxicomanie Pas/peu étudiées chez les personnes avec problèmes de santé mentale
Traitement du TUC chez les personnes souffrantde troubles sévères de santé mentale
McLoughlin et al, Cochrane, 2014; Hjorthoj CR et al, Curr Pharm Des. 2014 : Karno et al, Addiction 2020; Tatar et al, Psychiatr Res, 2020
Accès à plusieurs modalités thérapeutiques selon les besoins de la personne,ses particularités et ses objectifs; Approche par contingence (pas seule) Entretien motivationnel Prévention de la rechute (TCC) Soutien par les pairs
Approche pragmatique : flexibilité, prise en compte des limitationsdu patient (p. ex. : cognitive) et facilitation de l’adhésion à l’intervention;
Intégration des interventions pharmacologiques et non-pharmacologiques habituelles pour les troubles de santé mentale et de la toxicomanie.
Interventions favorisant la réduction des risques adaptés à la population vivant avecun problème de santé mentale, dont l’efficacité est évaluée et confirmée
Diversification des options d’interventions (pharmacologiques et non-pharmacologiques)
Amélioration de la capacité d’adapter les interventions à la personne et à ses besoins spécifiques,selon ses objectifs et sa motivation
Développement et évaluation de modalités novatrices pour rendre les interventions plus accessibles : intégration (judicieuse) des technologies ?