Deep Vein Thrombosis (DVT) Oleh: Yessa Mandra Yuvandhi 0810710111 Lidya Diantika Sigalingging 115070 Arief Rachmansyah 115070107111021 Pembimbing: dr. Djoko Heri H, Sp.PD-KHOM LABORATORIUM/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
2.2 EtiologiBerdasarkan “Triad of Virchow”, terdapat 3 faktor yang berperan dalam
patogenesis terjadinya trombosis pada arteri atau vena yaitu kelainan dinding
pembuluh darah, perubahan aliran darah dan perubahan daya beku darah.
Thrombus dapat terbentuk di dalam vena tubuh, jika (Malone, 2006)5:
- Kerusakan terjadi pada lapisan dalam pembuluh darah itu. Kerusakan ini
mungkin akibat dari luka yang disebabkan oleh fisik, kimia, atau faktor
biologi. Faktor-faktor tersebut termasuk pembedahan, cedera serius,
peradangan, dan respon imun.
- Aliran darah yang lamban. Kurangnya gerak bisa menyebabkan
memperlambat aliran darah. Hal ini dapat terjadi setelah operasi, jika
Anda sakit dan di tempat tidur untuk waktu yang lama, atau jika Anda
sedang bepergian untuk waktu yang lama.
- Darah lebih tebal atau lebih cepat membeku dari biasanya. Mewarisi
kondisi tertentu (seperti faktor V Leiden) darah yang meningkatkan
kecenderungan untuk membeku. Ini juga berlaku untuk pengobatan
dengan terapi hormon atau kontrol pil KB.
2.3 EpidemiologiInsidens trombosis vena di masyarakat sangat sukar diteliti, sehingga tidak
ada dilaporkan secara pasti. Banyak laporan-laporan hanya mengemukakan
data-data penderita yang di rawat di rumah sakit dengan berbagai diagnosis.6
Trombosis vena dalam merupakan keadaan darurat yang harus secepat
mungkin didiagnosis dan diterapi, karena sering menyebabkan terlepasnya
trombus ke paru dan jantung yang berujung pada kematian. Angka kejadian
tromboemboli vena di Amerika Serikat lebih dari 1 per 1000 dan terdapat 200.000
kasus baru tiap tahun. Dari total angka kejadian tromboemboli vena, didapat 60%
emboli paru dengan resiko kematian sekitar 30% dalam 30 hari (Tambunan,
2001).7
2.4 Faktor RisikoPasien yang memiliki faktor risiko tinggi untuk menderita penyakit
trombosis vena dalam yaitu (Rani, 2006)8:
- Riwayat trombosis (stroke)
- Paska tindakan bedah terutama bedah ortopedi
- Imobilisasi lama terutama paska trauma/ penyakit berat
- Luka bakar
- Gagal jantung akut atau kronik
- Penyakit keganasan baik tumor solid maupun keganasan hematologi
- Infeksi baik jamur, bakteri maupun virus terutama yang disertai syok.
- Penggunaan obat-obatan yang mengandung hormon esterogen
- Kelainan darah bawaan atau didapat yang menjadi predisposisi untuk
terjadinya trombosis.
Faktor risiko terjadinya DVT dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu faktor
risiko didapat (acquired) dan faktor risiko yang diturunkan (inherited), seperti
pada tabel.9
Tabel 1. Faktor Risiko DVT
2.4.1 Defisiensi Anto trombin III, protein C, protein S dan alfa 1 anti tripsinPada kelainan tersebut di atas, faktor-faktor pembekuan yang aktif tidak
di netralisir sehinga kecendrungan terjadinya trombosis meningkat.
2.4.2 Tindakan operatifFaktor resiko yang potensial terhadap timbulnya trombosis vena adalah
operasi dalam bidang ortopedi dan trauma pada bagian panggul dan tungkai
bawah. Pada operasi di daerah panggul, 54% penderita mengalami trombosis
vena, sedangkan pada operasi di daerah abdomen terjadinya trombosis vena
sekitar 10%-14%. Beberapa faktor yang mempermudah timbulnya trombosis
vena pada tindakan operatif, adalah sebagai berikut :
a. Terlepasnya plasminogen jaringan ke dalam sirkulasi darah karena
trauma pada waktu di operasi.
b. Statis aliran darah karena immobilisasi selama periode preperatif,
operatif dan post operatif.
c. Menurunnya aktifitas fibrinolitik, terutama 24 jam pertama sesudah
operasi.
d. Operasi di daerah tungkai menimbulkan kerusakan vena secara
langsung di daerah tersebut.
2.4.3 Kehamilan dan persalinanSelama trimester ketiga kehamilan terjadi penurunan aktifitas fibrinolitik,
statis vena karena bendungan dan peningkatan faktor pembekuan VII, VIII dan
IX.
Pada permulaan proses persalinan terjadi pelepasan plasenta yang
menimbulkan lepasnya plasminogen jaringan ke dalam sirkulasi darah, sehingga
terjadi peningkatkan koagulasi darah.
2.4.4 Infark miokard dan payah jantungPada infark miokard penyebabnya adalah dua komponen yaitu kerusakan
jaringan yang melepaskan plasminogen yang mengaktifkan proses pembekuan
darah dan adanya statis aliran darah karena istirahat total. Trombosis vena yang
mudah terjadi pada payah jantung adalah sebagai akibat statis aliran darah yang
terjadi karena adanya bendungan dan proses immobilisasi pada pengobatan
payah jantung.
2.4.5 Immobilisasi yang lama dan paralisis ekstremitas
Immobilisasi yang lama akan menimbulkan statis aliran darah yang
mempermudah timbulnya trombosis vena.
2.4.6 Obat-obatan konstrasepsi oralHormon estrogen yang ada dalam pil kontrasepsi menimbulkan dilatasi
vena, menurunnya aktifitas anti trombin III dan proses fibrinolitik dan
meningkatnya faktor pembekuan darah. Keadaan ini akan mempermudah
terjadinya trombosis vena.
2.4.7 Obesitas dan varicesObesitas dan varices dapat menimbulkan statis aliran darah dan
penurunan aktifitas fibriolitik yang mempermudah terjadinya trombosis vena.
2.4.8 Proses keganasanPada jaringan yang berdegenerasi maligna di temukan “tissue thrombo
plastin-like activity” dan “factor X activiting” yang mengakibatkan aktifitas
koagulasi meningkat. Proses keganasan juga menimbulkan menurunnya aktifitas
fibriolitik dan infiltrasi ke dinding vena. Keadaan ini memudahkan terjadinya
trombosis. Tindakan operasi terhadap penderita tumor ganas menimbulkan
keadaan trombosis 2-3 kali lipat dibandingkan penderita biasa.9
2.5 PatogenesisTerjadinya trombosis vena dalam merupakan akibat dari proses
multifaktorial. Menurut Virchow’s triad, ada 3 proses multifaktorial yang berperan
pada terjadinya trombosis vena dalam, yaitu : hiperkoagulobilitas, kerusakan
endotel, dan stasis vena. (AAOS, 2011).10 Trombosis vena adalah suatu deposit
intra vaskuler yang terdiri dari fibrin, sel darah merah dan beberapa komponen
trombosit dan lekosit. Patogenesis terjadinya trombosis vena adalah sebagai
berikut :
1. Stasis vena.
2. Kerusakan pembuluh darah.
3. Aktivitas faktor pembekuan.11
Faktor yang sangat berperan terhadap timbulnya suatu trombosis vena adalah
statis aliran darah dan hiperkoagulasi.
2.5.1 Statis VenaAliran darah pada vena cendrung lambat, bahkan dapat terjadi statis
terutama pada daerah-daerah yang mengalami immobilisasi dalam waktu yang
cukup lama. Statis vena merupakan predisposisi untuk terjadinya trombosis lokal
karena dapat menimbulkan gangguan mekanisme pembersih terhadap aktifitas
faktor pembekuan darah sehingga memudahkan terbentuknya trombin.
Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan adanya stasis vena antara lain :
immobilitas, polisitemia, kerusakan endotel, serta gagal jantung kongestif.11
2.5.2 Kerusakan pembuluh darahKerusakan pembuluh darah dapat berperan pada pembentukan trombosis
vena, melalui :
i. Trauma langsung yang mengakibatkan faktor pembekuan.
ii. Aktifitasi sel endotel oleh cytokines yang dilepaskan sebagai
akibat kerusakan jaringan dan proses peradangan.
Permukaan vena yang menghadap ke lumen dilapisi oleh sel endotel.
Endotel yang utuh bersifat non-trombo genetik karena sel endotel menghasilkan
beberapa substansi seperti prostaglandin (PG12), proteoglikan, aktifator
plasminogen dan trombo-modulin, yang dapat mencegah terbentuknya trombin.
Apabila endotel mengalami kerusakan, maka jaringan sub endotel akan terpapar.
Keadaan ini akan menyebabkan sistem pembekuan darah di aktifkan dan
trombosit akan melekat pada jaringan sub endotel terutama serat kolagen,
membran basalis dan mikro-fibril. Trombosit yang melekat ini akan melepaskan
adenosin difosfat dan tromboksan A2 yang akan merangsang trombosit lain yang
masih beredar untuk berubah bentuk dan saling melekat. Kerusakan sel endotel
sendiri juga akan mengaktifkan sistem pembekuan darah.11 Kerusakan endotel,
akan terjadi exposure dari jaringan subendotelial dan kolagen, sehingga akan
terbebasnya substrat untuk pengikatan platelet, aktivasi serta agregasi, yang
akan mengarah kepada pembentukan clot.12
2.5.3 Aktivitas faktor pembekuanDalam keadaan normal terdapat keseimbangan dalam sistem pembekuan
darah dan sistem fibrinolisis. Kecendrungan terjadinya trombosis, apabila aktifitas
pembekuan darah meningkat atau aktifitas fibrinolisis menurun. Trombosis vena
banyak terjadi pada kasus-kasus dengan aktifitas pembekuan darah meningkat,
seperti pada hiperkoagulasi, defisiensi Anti trombin III, defisiensi protein C,
defisiensi protein S dan kelainan plasminogen. Hiperkoagulobilitas terjadi karena
adanya perubahan pada pathway pembekuan darah, sehingga terjadi shifting
yang mengarah ke arah pembekuan. Hiperkoagubilitas dapat disebabkan oleh 2
faktor yaitu faktor hereditary, contohnya : faktor V Leiden, defisiensi antitrombin,
defisiensi plasminogen, dan defisiensi protein C dan S, faktor lainnya adalah
faktor yang didapat, dapat dikarenakan antara lain : kanker, kemoterapi, serta
periode hamil dan postpartum.11
Gambar 2.2 Patogenesis Trombosis Vena13
2.6 Penegakkan DiagnosisAnamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang sangat penting
dalam pendekatan pasien dengan dugaan trombosis. Keluhan yang bisa
dikeluhkan oleh pasien dengan trombosis vena kronik, antara lain :
Pembengkakan pada kaki
Nyeri pada kaki, yang lebih dirasakan terutama jika berdiri atau
berjalan
Hangat pada daerah kaki yang bengkak atau nyeri
Kemerahan pada kaki
Riwayat penyakit sebelumnya juga merupakan hal yang penting untuk
digali karena dapat diketahui faktor resiko dan riwayat trombosis sebelumnya.
Adanya riwayat trombosis dalam keluarga juga merupakan hal penting.
(NIHMedlinePlus,2011).14 Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda klinis yang klasik
tidak selalu ditemukan. Gambaran klasik TVD adalah edema tungkai unilateral,
eritema, hangat, nyeri, dapat diraba pembuluh darah superfisial, dan tanda
Homan yang positif (sakit di calf atau di belakang lutut saat dalam posisi
dorsoflexi). Pada pemeriksaan laboratorium hemostasis didapatkan peningkatan
D-Dimer dan penurunan antitrombin. Peningkatan D-Dimer merupakan indikator
adanya trombosis yang aktif. Pemeriksaan ini sensitif tetapi tidak spesifik dan
sebenarnya lebih berperan untuk menyingkirkan adanya trombosis jika hasilnya
negatif. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 93%, spesivitas 77% dan nilai
prediksi negatif 98% pada TVD proksimal, sedangkan pada TVD daerah betis
sensitifitasnya 70%.
Diagnosis trombosis vena dalam berdasarkan gejala klinis saja kurang
sensitif dan kurang spesifik karena banyak kasus trombosis vena yang besar
tidak menimbulkan penyumbatan dan peradangan jaringan perivaskuler
sehingga tidak menimbulkan keluhan dan gejala. Sedangkan dari radiologi ada 3
pemeriksaan yang dapat membantu menegakkan diagnosis trombosis vena
dalam, yaitu Venografi, flestimografi impendans, dan ultra sonografi (USG)
Doppler.
2.6.1 VenografiPrinsip pemeriksaan ini adalah menyuntikkan zat kontras ke dalam di
daerah dorsum pedis dan akan kelihatan gambaran sistem vena di betis, paha,
inguinal sampai ke proksimal ke V. Iliaca. Venografi masih menjadi standar emas
dalam penegakkan diagnosis DVT, dimana sensitifitas dan spesifisitas mencapai
100%. Kelemahan venografi adalah tindakan invasif dan mempunyai efek
samping phlebitis dan pembentukan trombosis, oleh karena itu venografi tidak
digunakan sebagai alat bantu pertama dalam mendiagnosis DVT.
2.6.2 Flestimografi impendansPrinsip pemeriksaan ini adalah mengobservasi perubahan volume darah
pada tungkai. Pemeriksaan ini lebih sensitif pada tombosis vena femrlis dan
iliaca dibandingkan vena di betis.
2.6.3 Ultra sonografi (USG) DopplerPada akhir abad ini, penggunaan USG berkembang dengan pesat,
sehingga adanya trombosis vena dapat di deteksi dengan USG, terutama USG
Doppler. Pemeriksaan ini memberikan hasil sensivity 60,6% dan spesifity 93,9%.
(Wilbur, 2012).15
Gambar 2.3 Algoritma Penegakkan Diagnosis Trombosis Vena Dalam15
DVT dibagi menjadi 2 tipe yaitu tipe sentral ( iliac DVT dan femoral DVT)
dan tipe perifer (DVT pada vena poplitea dan daerah distal). Berdasarkan gejala
dan tanda klinis serta derajat keparahan drainase vena DVT dibagi menjadi DVT
akut dan kronis. Diagnosis DVT ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala dan
tanda yang ditemukan pada pemeriksaan fisik serta ditemukannya faktor resiko
(Bates, 2004). Tanda dan gejala DVT antara lain edema, nyeri dan perubahan
warna kulit (phlegmasia alba dolens/milk leg, phlegmasia cerulea dolens/blue
leg) (JCS Guidelines, 2011). Skor dari Wells (tabel 1) dapat digunakan untuk
stratifikasi (clinical probability) menjadi kelompok resiko ringan, sedang atau
tinggi (JCS Guidelines, 2011; Hirsh, 2002).11
Gambar 2.4 Wells Scoring
2.7 PenatalaksanaanPengobatan trombosis vena diberikan pada kasus-kasus yang
diagnosisnya sudah pasti dengan menggunakan pemeriksaan yang objektif, oleh
karena obat-obatan yang diberikan mempunyai efek samping yang kadang-
kadang serius. Berbeda dengan trombosis arteri, trombosis vena dalam adalah
suatu keadaan yang jarang menimbulkan kematian. Oleh karena itu tujuan
pengobatan adalah :
1. Mencegah meluasnya trombosis dan timbulnya emboli paru.
2. Mengurangi morbiditas pada serangan akut.
3. Mengurangi keluhan post flebitis
4. Mengobati hipertensi pulmonal yang terjadi karena proses trombo emboli.
2.7.1 Mencegah meluasnya trombosis dan timbulnya emboli paru Meluasnya proses trombosis dan timbulnya emboli paru dapat di cegah
dengan pemberian anti koagulan dan obat-obatan fibrinolitik. Pada pemberian
obat-obatan ini di usahakan biaya serendah mungkin dan efek samping
seminimal mungkin. Pemberian anti koagulan sangat efektif untuk mencegah
terjadinya emboli paru, obat yang biasa di pakai adalah heparin. Prinsip
pemberian anti koagulan adalah Save dan Efektif. Save artinya anti koagulan
tidak menyebabkan perdarahan. Efektif artinya dapat menghancurkan trombus
dan mencegah timbulnya trombus baru dan emboli. Pada pemberian heparin
perlu dipantau waktu trombo plastin parsial atau di daerah yang fasilitasnya
terbatas, sekurang-kurangnya waktu pembekuan.
Pemberian Heparin standar
Heparin 5000 ini bolus (80 iu/KgBB), bolus dilanjutkan dengan drips