DUPAKKEPUTUSAN MENTERI KESEHATANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARANOMOR: 135/Menkes/SKB/XII/2001NOMOR: 52 Tahun 2001TANGGAL: 11
Desember 2001
DAFTAR USULA PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN BIDANNOMOR :Masa
penilaian Tanggal s/dIKETERANGAN1Nama:2NIP:3Nomor Seri
KARPEG:4Tempat dan Tanggal Lahir:5Jenis Kelamin:6Pendidikan yang
telah diperhitungkan angka kreditnya:7Pangkat / Golongan ruang /
TMT:8Jabatan Bidan:9Masa Kerja Golongan Lama : Baru:10Unit
Kerja:
NOUNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUTYANG DINILAIINSTANSI
PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJMLLAMA BARUJML12345678IUNSUR
UTAMA1PENDIDIKANA. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah1Sarjana Muda / Akademi / Diploma III Bidan2Diploma II
Bidan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
Kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (
STTPL )1Lamanya lebih dari 960 jam2Lamanya antara 641 - 960
Jam3Lamanya antara 481 - 640 jam4Lamanya antara 161 - 480
jam5Lamanya antara 81 - 160 jam6Lamanya antara 30 - 80 jam
2PELAYANAN KEBIDANANA. Melaksanakan Pengkajian kepada
klien1Anamnesaa. Pranikahb. Ibu hamil normalc. Ibu bersalin
normald. Ibu nifas normale. Remaja putrif. Remaja putri
bermasalahg. Ibu hamil tidak normalh. Ibu bersalin tidak normali.
Ibu nifas tidak normalj. Ibu bayi dan balita
12345678k. Ibu bayi dan balita sakitl. KB / Masa intervalm.
wanita menopausen. Ibu dengan PMS ( penyakit menular seksual )o.
Persiapan operasip. Gangguan sistem reproduksi
2Pemeriksaan Fisika. Pranikahb. Ibu hamil normalc. Persalinan
normald. Ibu nifas normale. Remaja putrif. Remaja putri
bermasalahg. Ibu hamil tidak normalh. Ibu bersalin tidak normali.
Ibu nifas tidak normalj. Bayi dan balitak.Bayi dan balita sakitl.
KB / masa intervalm. wanita menopausen. Ibu dengan PMS o. Persiapan
operasip. Gangguang sistem reproduksi
B. Melakukan pengambilan bahan laboratorium Pengambilan /
penyediaan bahan laboratorium:1. Darah2. secret Vagina3. Secret
cervix
C. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium1. Pemeriksaan urine : -
Protein - Reduksi2. Darah : - HB
D. Menegakkan diagnosa kebidanan. Membuat diagnosa kebidanan
sesuai dengan hasil pengkajian pada :1. Kasus Normal2. Kasus tidak
normal
E. Melaksanakan perencanaan asuhan kebidanan Membuat rencana
asuhan kebidanan pada :1. Kasus normal2. Kasus tidak normal
F. Melaksanakan persiapan alat dan obat1. Persiapan alat untuk
pelayanan : a. Pranika b. Ibu hamil normal c. Persalinan normal d.
Bayi baru lahir e. Persalinan tidak normal f. KB / masa
interval
12345678 g. Operasi h. Bayi dan balita i. Bayi dan balita sakit
j. wanita menopause k. Ibu dengan PMS ( penyakit menular seksual )
l. Gangguan sistem reproduksi : - Pap Smear - Bioksi - Ginekology -
Curretage m. Remaja Putri n. Remaja putri bermasalah
2. Persiapan obat : a. Pranikah b. Ibu hamil normal c.
Persalinan normal d. Persalinan tidak normal e. Bayi dan balita
sakit f. Operasi g. Curretage h. Induksi persalinan i. Penambahan
cairan j. Infeksi - Kehamilan - Persalinan - Nifas k. Bayi lahir
dengan asphixia l. Ibu dengan gangguan kehamilan : - Hiperemisis
gravidarum - EPH Gestosis m. Remaja putri n. Remaja putri
bermasalah G. Melaksanakan asuhan kebidanan1. Pranikah : Memberikan
imunisasi / kekebalan2. ibu hamil : a. Memberikan suntikan
kekebalan / imunisasi b. Memberikan roboransia ( sesuai kebutuhan )
c. Mengajarkan senam hamil3. Persalinan normal kala I : a.
Pemeriksaan per vaginam b. Melakukan huknah / klisma c. Melakukan
Kateterisasi d. Memberikan hidrasi e. Memantau kemajuan persalinan
f. Melakukan amniotomi g. Melakukan episiotomi dan menjahit
perineum h. Asuhan kebidanan kala II i. asuhan Kebidanan kala III
j. Asuhan kebidanan kala IV K. Memberi obat utero tonica
123456784. Ibu Nifas normal : a. Puerperlum b. Peralatan
payudara c. senam nifas d. Bimbingan menyusui5. Bayi baru lahir :
a. Observasi b. Membersihkan jalan nafas c. Mencegah Hypothemi d.
Memotong dan mengikat tali pusat e. Melakukan kontak dini f.
Memberi identitas6. Remaja Putri7. Remaja putri bermasalah a.
Pemberian anti biotik b. Psikose c. Pemberian roboransia d.
Pemberian hidrasi/nutrisi8. Bayi baru lahir tidak normal a.
Observasi b. Perawatan tali pusat c. Resusitasi pada bayi asphixia
d. Perawatan hipotermi9. Bayi dan balita10. Bayi dan balita sakit :
a. Penanggulangan diare b. Melaksanakan pengobatan tindak lanjut
puskesmas / RS / Dokter11. KB. Masa interval a. Memasang AKDR b.
Melepas AKDR c. Memasang AKBK d. Melepas AKBK e. Memberikan
suntikan f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana g. Memberikan
tablet h. Memberikan asuhan efek samping alat kontrasepsi12. wanita
menopause13. Penyakit menular seksual14. Operasi : Melakukan asuhan
kebidanan kepada : a. pre - operasi b. Post - operasi15. Gangguan
kehamilan muda : a. Melaksanakan asuhan kebidanan pada hiperemisis
gravidarum b. Melaksanakan asuhan kebidanan pada : - Abortus
imminens - Abortus incipiens c. Melakukan digital pada abortus
incomplitus d. Melaksanakan asuhan kebidanan pd pasca abortus16.
Gangguan alat reproduksi a. Melaksanakan asuhan kebidanan pd
gangguan alat reproduksi b. Memberikan obat c. Memberikan infus
cairan d. Memberikan transfusi darah
1234567817. Melaksanakan tugas di kamar bedah : a.
Instrumentator b. Assisten c. On loop18. Pendamping dokter dalam
tindakan obstetri & ginekologi
H. Melakukan KIE pada :1. Pra nikah2. Ibu hamil normal3.
Persalinan normal4. Ibu nifas normal5. Remaja putri6. Remaja putri
bermasalah7. Ibu hamil tidak normal dan keluarga8. Persalinan tidak
normal9. Ibu bayi dan balita10. KB / masa interval11. wanita
menopause12. Ibu dengan penyakit menular seksual13. Persiapan
operasi14. Gangguan kehamilan15. Gangguan alat reproduksiI.
Melaksanakan KolaborasiKolaborasi dengan tim kesehatan lainJ.
Melaksanakan RujukanMelakukan rujukan untuk :1. Remaja putri
bermasalah2. Ibu hamil tidak normal3. Ibu bersalin tidak normal4.
Ibu nifas tidak normal5. Bayi baru lahir tidak normal6. Bayi dan
balita sakit7. KB/masa interval8. wanita menopause9. Ibu dengan
penyakit menular seksual10. Gangguan kehamilan11. Gangguan alat
reproduksiK. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan
evaluasi asuhan kebidanan pada :1. Kasus normal2. Kasus tidak
normalL. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :1. Pra
nikah2. Ibu hamil3. Persalinan normal4. Ibu nifas normal5. Bayi
baru lahir6. Remaja putri7. Remaja putri bermasalah8. Ibu hamil
tidak normal9. Persalinan tidak normal10. Ibu nifas tidak normal11.
Bayi dan balita
1234567812. Bayi dan Balita sakit13. KB / masa interval14.
wanita menopause15. Ibu dengan penyakit menular saksual16. Pasien
pre & post operasi17. Gangguang kehamilan18. Gangguan alat
reproduksiM. Melaksanakan pelayanan kesehatan
masyarakatMelaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :1. Menyusun
program tahunan2. Menyusun instrumen pengkajian3. Pengkajian
individu pada keluarga4. Pengkajian masyarakat / wilayah5.
Pengkajian keluarga6. Menentukan masalah7. Membuat laporan
pengkajian8. Membuat peta wilayah9. Membuat peta masalah10. Membuat
kohort / kartu masalah11. Membuat program asuhan12. Melaksanakan
kunjungan keluarga13. Membina posyandu14. Membina das wisma15.
Membina kader KPKIA16. Membina kader PPKBD17. Membina / melatih
dukun beranak18. Musyawarah masyarakat desa
3PENGEMBANGAN PROFESIA. Membuat karya tulis / karya ilmiah
bidang kesehatan1Karya ilmiah penelitian bidang kes. yg
dipublikasikana. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan
secara nasionalb. Dalam masalah ilmiah yang diakui instansi
berwenang2Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikantetapi
didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan dalam
bentuk :a. Bukub. Makalah3Kayra tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah denngan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikandalam bentuk :a. Bukub. Makalah4Tulisan ilmiah
populer di bidang kebidanan yang disebarluaskan dalan penyuluhan
kesehatan melalui media massa.5Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan dan atauulasan ilmiah di bidang kebidanan pada
pertemuan ilmiahB. Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang kebidanan1Terjemahan / saduran di bidang kebidanan yang
dipublikasikandalam bentuka. Buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasionalb. Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang2Terjemahan / saduran di bidang kebidanan yang
tidakdipublikasikan dalam bentuk :a. Bukub. Makalah
123456783Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Membimbing bidan dibawah jenjang jabatannya1. Membimbing
bidan yang berada dibawah jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman / petunjuk teknis dibidang kebidanan
kes.1. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk
teknis dibidang kebidananE. Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang kebidanan1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang
kesehatan
4PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANANA. Mengajar / melatih
yang berkaitan dengan bidang kebidanan1. Mengajar / melatih pada
pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang
kesehatan1. Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional
sebagai : a. Pemasaran b. Pembahas / moderator / narasumber c.
peserta
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidan1. Tingkat
internasional / nasional sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota
aktif2. Tingkat profensi sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota
aktif
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan1.
Menjadi anggota aktif tim penilai
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Tanda jasa /
penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tingkat : a.
Nasional / internasional b. Propinsi c. Kabupaten / Kota2. Gelar
kehormatan dibidang akademis
G. Menjadi anggota tim penilai karya - karya yang berkaitan
dengan advokasi, penggalangan dukungan sosial, pemberdayaan
masyarakat1. sebagai ketua2. Sebagai anggotaLampiran usul / bahan
yang dinilai1.2..., tanggal .3.Pejabat pengusul
NIP.
Catatan Tim Penilai.., tanggal .Ketua Tim Penilai
NIP.
Catatan Pejabat Penilai.., tanggal .Pejabat Penilai
NIP.
PELAYANANLAMPIRAN II :KEPUTUSAN BERSAMAMENTERI KESEHATAN DAN
KEPALABADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR: 1351/MENKES/SKB/XII/2001NOMOR:
52 Tahun 2001TANGGAL: 11 Desember 2001SURAT PERNYATAANMELAKUKAN
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANANYang bertanda tangan dibawah ini
:Nama:NIP:Pangkat/Golongan Ruang / TMT:Jabatan:Unit
Kerja:Menyatakan bahwa :Nama:NIP:Pangkat/Golongan
Ruang/TMT:Jabatan:Unit Kerja:Telah melakukan kegiatan pelayanan
kebidanan sebagai berikut :Uraian KegiatanSatuanJumlahJumlah
Keterangan/NoPelayanan KebidananTanggalHasilVolumeAKBukti
fisikKegiatan1234567
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya..,Atasan LangsungNIP.
PAKLAMPIRAN V :KEPUTUSAN BERSAMA MENTERIKESEHATAN DAN
KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR: 1351/MENKES/SKB/XII/2001NOMOR: 52 TAHUN
2001TANGGAL: 11 DESEMBER 2001
PENETAPAN ANGKA KREDITNOMOR :440 /764.c /VII /UP /2007INSTANSI :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR MASA PENILAIAN TGL 01 Januari
2006 S/D TGL 30 Juni 2007
INOKEGIATAN PERORANGAN1NAMA: Magdalena Rambu Naha Tarap2NIP: 140
289 7763NOMOR SERI KARPEG: K.0750294JENIS KELAMIN:
Perempuan5PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKANANGKA KREDITNYA:
256PANGKAT / GOL. RUANG/TMT: Pengatur Tk.I ( II/d )/ 01 Oktober
20057JABATAN BIDAN: Bidan Pelaksana8MASA KERJA GOL. LAMA: 12 tahun
10 bulanBARU: 01 tahun 08 bulan9UNIT KERJA: Puskesmas
KombapariIIPENETAPAN ANGKA KREDITLAMABARUJUMLAH1UNSUR UTAMAa.
Pendidikan 1) Pendidikan sekolah dan memperoleh 25025 gelar /
ijazah 2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
dan mendapatkan surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)b. Kegiatan pelayanan kebidanan55.0514.4569.5c. Kegiatan
pengembangan profesi0.50d.Pengabdian Masyarakat2.054.1511.2JUMLAH
UNSUR UTAMA82.118.6100.72UNSUR PENUNJANGPenunjang kegiatan
pelayanan kebidanan3.053.036.08JUMLAH UNSUR
PENUNJANG3.053.036.08JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR
PENUNJANG85.1521.63106.78
IIIDapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Bidan
Pelaksana Lanjutan Pangkat Penata Muda III/a TMT 01 Oktober
2007Ditetapkan di Waingapu Pada Tanggal 10 juli 2007Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Dr Matius Kitu Sp.BAsli disampaikan dengan hormat kepada :NIP
140 125 406Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Sumba
TimurTEMBUSAN disampaikan dengan hormat :911. Kepala Bagian
Kepegawaian Daerah Kabupaten Sumba Timur;792. Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumba Timur;793. Sekretaris Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat;784. Kepala Puskesmas Waingapu;785.
Sdri.Magdalena Rambu Naha Tarap di Tempat;777755979.8571428571
LAMPIRAN V :KEPUTUSAN BERSAMA MENTERIKESEHATAN DAN KEPEGAWAIAN
NEGARANOMOR: 1351/MENKES/SKB/XII/2001NOMOR: 52 TAHUN 2001TANGGAL:
11 DESEMBER 2001
PENETAPAN ANGKA KREDITNOMOR :440/764.d/VII/UP/2007INSTANSI :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR MASA PENILAIAN TGL 01 Januari
2006 S/D TGL 30 Juni 2007
INOKEGIATAN PERORANGAN1NAMA2NIP3NOMOR SERI KARPEG4JENIS
KELAMIN5PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN: ANGKA KREDITNYA:
6PANGKAT / GOL. RUANG/TMT7JABATAN BIDAN8MASA KERJA GOL.
LAMABARU9UNIT KERJAIIPENETAPAN ANGKA KREDITLAMABARUJUMLAH1UNSUR
UTAMAa. Pendidikan 1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar /
ijazah 2) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
dan mendapatkan surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)b. Kegiatan pelayanan kebidananc. Kegiatan pengembangan
profesid.Pengabdian MasyarakatJUMLAH UNSUR UTAMA2UNSUR
PENUNJANGPenunjang kegiatan pelayanan kebidananJUMLAH UNSUR
PENUNJANGJUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
IIIDapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Bidan
Pelaksana Lanjutan Pangkat Penata Muda III/a TMT 01 Oktober
2007Ditetapkan di Waingapu Pada Tanggal 10 juli 2007Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Dr Matius Kitu Sp.BNIP 140 125 406Asli disampaikan dengan hormat
kepada :Kepala BKN atau Kepala Kantor Regional BKN di TEMBUSAN
disampaikan dengan hormat :1. Bidan yang bersangkutan;2. Kepala
unit kerja yang bersangkutan;3. Sekretaris Tim Penilai yang
bersangkutan;4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;5.
Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan *)6.
Kepala BKD Propinsi / Kab/ Kota yang bersangkutan *)*) Coret yang
tidak perluLAMPIRAN V :KEPUTUSAN BERSAMA MENTERIKESEHATAN DAN
KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR: 1351/MENKES/SKB/XII/2001NOMOR: 52 TAHUN
2001TANGGAL: 11 DESEMBER 2001
PENETAPAN ANGKA KREDITNOMOR :440/764.d/VII/UP/2007INSTANSI :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR MASA PENILAIAN TGL 01 Januari
2006 S/D TGL 30 Juni 2007
INOKEGIATAN PERORANGAN1NAMA2NIP3NOMOR SERI KARPEG4JENIS
KELAMIN5PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKANANGKA KREDITNYA6PANGKAT
/ GOL. RUANG/TMT7JABATAN BIDAN8MASA KERJA GOL. LAMABARU9UNIT
KERJAIIPENETAPAN ANGKA KREDITLAMABARUJUMLAH1UNSUR UTAMAa.
Pendidikan 1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar / ijazah 2)
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
mendapatkan surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)b.
Kegiatan pelayanan kebidananc. Kegiatan pengembangan
profesid.Pengabdian MasyarakatJUMLAH UNSUR UTAMA2UNSUR
PENUNJANGPenunjang kegiatan pelayanan kebidananJUMLAH UNSUR
PENUNJANGJUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
IIIDapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Bidan
Pelaksana Lanjutan Pangkat Penata Muda III/a TMT 01 Oktober
2007Ditetapkan di Waingapu Pada Tanggal 10 juli 2007Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Dr Matius Kitu Sp.BNIP 140 125 406Asli disampaikan dengan hormat
kepada :Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Sumba TimurTEMBUSAN
disampaikan dengan hormat :1. Kepala Bagian Kepegawaian Daerah
Kabupaten Sumba Timur;2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba
Timur;3. Sekretaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat;4.
Kepala Puskesmas Waingapu;5. Sdri.Marselina Dairo Louru di
Tempat;6.*) Coret yang tidak perluLAMPIRAN V :KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERIKESEHATAN DAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR:
1351/MENKES/SKB/XII/2001NOMOR: 52 TAHUN 2001TANGGAL: 11 DESEMBER
2001
PENETAPAN ANGKA KREDITNOMOR :440/764.d/VII/UP/2007INSTANSI :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR MASA PENILAIAN TGL 01 Januari
2006 S/D TGL 30 Juni 2007
INOKEGIATAN PERORANGAN1NAMA: Hermin Mbiliyora2NIP: 140 315
7553NOMOR SERI KARPEG: H 0554454JENIS KELAMIN: Perempuan5PENDIDIKAN
YANG TELAH DIPERHITUNGKAN: ANGKA KREDITNYA: 6PANGKAT / GOL.
RUANG/TMT: Pengatur Tk.I ( II/d )7JABATAN BIDAN: Bidan
Pelaksana8MASA KERJA GOL. LAMA: 12 tahun 10 bulanBARU: 01 tahun 08
bulan9UNIT KERJA: Puskesmas KombapariIIPENETAPAN ANGKA
KREDITLAMABARUJUMLAH1UNSUR UTAMAa. Pendidikan 1) Pendidikan sekolah
dan memperoleh 25025 gelar / ijazah 2) Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang kebidanan dan mendapatkan surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)b. Kegiatan pelayanan
kebidanan55.0514.4569.5c. Kegiatan pengembangan
profesi0.50d.Pengabdian Masyarakat2.054.1511.2JUMLAH UNSUR
UTAMA82.118.6100.72UNSUR PENUNJANGPenunjang kegiatan pelayanan
kebidanan3.053.036.08JUMLAH UNSUR PENUNJANG3.053.036.08JUMLAH UNSUR
UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG85.1521.63106.78
IIIDapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Bidan
Pelaksana Lanjutan Pangkat Penata Muda III/a TMT 01 Oktober
2007Ditetapkan di Waingapu Pada Tanggal 10 juli 2007Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Dr Matius Kitu Sp.BNIP 140 125 406Asli disampaikan dengan hormat
kepada :Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Sumba TimurTEMBUSAN
disampaikan dengan hormat :1. Kepala Bagian Kepegawaian Daerah
Kabupaten Sumba Timur;2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba
Timur;3. Sekretaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat;4.
Kepala Puskesmas Waingapu;5. Sdri.Marselina Dairo Louru di
Tempat;6.*) Coret yang tidak perluLAMPIRAN V :KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERIKESEHATAN DAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR:
1351/MENKES/SKB/XII/2001NOMOR: 52 TAHUN 2001TANGGAL: 11 DESEMBER
2001
PENETAPAN ANGKA KREDITNOMOR :440/764.d/VII/UP/2007INSTANSI :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR MASA PENILAIAN TGL 01 Januari
2006 S/D TGL 30 Juni 2007
INOKEGIATAN PERORANGAN1NAMA: Hermin Mbiliyora2NIP: 140 315
7553NOMOR SERI KARPEG: H 0554454JENIS KELAMIN: Perempuan5PENDIDIKAN
YANG TELAH DIPERHITUNGKAN: ANGKA KREDITNYA: 6PANGKAT / GOL.
RUANG/TMT: Pengatur Tk.I ( II/d )7JABATAN BIDAN: Bidan
Pelaksana8MASA KERJA GOL. LAMA: 12 tahun 10 bulanBARU: 01 tahun 08
bulan9UNIT KERJA: Puskesmas KombapariIIPENETAPAN ANGKA
KREDITLAMABARUJUMLAH1UNSUR UTAMAa. Pendidikan 1) Pendidikan sekolah
dan memperoleh 25025 gelar / ijazah 2) Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang kebidanan dan mendapatkan surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)b. Kegiatan pelayanan
kebidanan55.0514.4569.5c. Kegiatan pengembangan
profesi0.50d.Pengabdian Masyarakat2.054.1511.2JUMLAH UNSUR
UTAMA82.118.6100.72UNSUR PENUNJANGPenunjang kegiatan pelayanan
kebidanan3.053.036.08JUMLAH UNSUR PENUNJANG3.053.036.08JUMLAH UNSUR
UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG85.1521.63106.78
IIIDapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Bidan
Pelaksana Lanjutan Pangkat Penata Muda III/a TMT 01 Oktober
2007Ditetapkan di Waingapu Pada Tanggal 10 juli 2007Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Dr Matius Kitu Sp.BNIP 140 125 406Asli disampaikan dengan hormat
kepada :Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Sumba TimurTEMBUSAN
disampaikan dengan hormat :1. Kepala Bagian Kepegawaian Daerah
Kabupaten Sumba Timur;2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba
Timur;3. Sekretaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat;4.
Kepala Puskesmas Waingapu;5. Sdri.Marselina Dairo Louru di
Tempat;6.*) Coret yang tidak perluLAMPIRAN V :KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERIKESEHATAN DAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR:
1351/MENKES/SKB/XII/2001NOMOR: 52 TAHUN 2001TANGGAL: 11 DESEMBER
2001
PENETAPAN ANGKA KREDITNOMOR :440/764.d/VII/UP/2007INSTANSI :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR MASA PENILAIAN TGL 01 Januari
2006 S/D TGL 30 Juni 2007
INOKEGIATAN PERORANGAN1NAMA2NIP3NOMOR SERI KARPEG4JENIS
KELAMIN5PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKANANGKA KREDITNYA6PANGKAT
/ GOL. RUANG/TMT7JABATAN BIDAN8MASA KERJA GOL. LAMABARU9UNIT
KERJAIIPENETAPAN ANGKA KREDITLAMABARUJUMLAH1UNSUR UTAMAa.
Pendidikan 1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar / ijazah 2)
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
mendapatkan surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)b.
Kegiatan pelayanan kebidananc. Kegiatan pengembangan
profesid.Pengabdian MasyarakatJUMLAH UNSUR UTAMA2UNSUR
PENUNJANGPenunjang kegiatan pelayanan kebidananJUMLAH UNSUR
PENUNJANGJUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
IIIDapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Bidan
Pelaksana Lanjutan Pangkat Penata Muda III/a TMT 01 Oktober
2007Ditetapkan di Waingapu Pada Tanggal 10 juli 2007Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Dr Matius Kitu Sp.BNIP 140 125 406Asli disampaikan dengan hormat
kepada :Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Sumba TimurTEMBUSAN
disampaikan dengan hormat :1. Kepala Bagian Kepegawaian Daerah
Kabupaten Sumba Timur;2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba
Timur;3. Sekretaris Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat;4.
Kepala Puskesmas Waingapu;5. Sdri.Marselina Dairo Louru di
Tempat;6.*) Coret yang tidak perlu
PENUNJANGANLAMPIRAN II :KEPUTUSAN BERSAMAMENTERI KESEHATAN DAN
KEPALABADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR: 1351/MENKES/SKB/XII/2001NOMOR:
52 Tahun 2001TANGGAL: 11 Desember 2001SURAT PERNYATAANMELAKUKAN
PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANANYang bertanda tangan dibawah
ini :Nama:NIP:Pangkat/Golongan Ruang / TMT:Jabatan:Unit
Kerja:Menyatakan bahwa :Nama:NIP:Pangkat/Golongan
Ruang/TMT:Jabatan:Unit Kerja:Telah melakukan kegiatan pelayanan
kebidanan sebagai berikut :Uraian PenunjangSatuanJumlahJumlah
Keterangan/NoKegiatan PelayananTanggalHasilVolumeAKBukti
fisikKebidananKegiatan1234567
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.. , Atasan LangsungNIP.
PENGEMBANGANLAMPIRAN II :KEPUTUSAN BERSAMAMENTERI KESEHATAN DAN
KEPALABADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR: 1351/MENKES/SKB/XII/2001NOMOR:
52 Tahun 2001TANGGAL: 11 Desember 2001SURAT PERNYATAANMELAKUKAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESIYang bertanda tangan dibawah ini
:Nama:NIP:Pangkat/Golongan Ruang / TMT:Jabatan:Unit
Kerja:Menyatakan bahwa :Nama:NIP:Pangkat/Golongan
Ruang/TMT:Jabatan:Unit Kerja:Telah melakukan kegiatan pelayanan
kebidanan sebagai berikut :Uraian KegiatanSatuanJumlahJumlah
Keterangan/NoPengembangan ProfesiTanggalHasilVolumeAKBukti
fisikKegiatan1234567
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya..,Atasan LangsungNIP.
Sheet1NAMA :Surat edaran bersama Menteri KesehatanNIP :dan
Kepala Badan Administrasi Kepegawaian NegaraJABATAN:Nomor :
733/Menkes/SKB/VI/2002GOL. RUANG:Nomor : 10 TAHUN
2002TENAGA:Tanggal: 14 JUNI 2002Unit Organisasi: Dinas Kesehatan
Kab. Sumba TimurBULAN : JUMLAHNOBUTIR
KEGIATAN12345678910111213141516171819202122232425262728293031KET
Keterangan :Jumlah prestasi kerja bulanan
berdasarkanMengetahui,Laporan jumlah prestasi kerja
harianKepala
(.)
Sheet2NAMA :NIP :JABATAN:GOL. RUANG:TENAGA:
JUMLAH PRESTASI KERJANOBUTIR
KEGIATANJANFEBMARAPRMEIJUNJULAGSSEPOKTNOPDESJUMLAHKET
Keterangan :Jumlah prestasi kerja bulanan
berdasarkanMengetahui,Waingapu, .200Laporan jumlah prestasi kerja
harianKepalaPejabat yang bersangkutan
(.)(..)