Dra. Adriana Alvarado Zermeño R2 Radio-Oncología RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE Abril 2009
Dra. Adriana Alvarado Zermeño
R2 Radio-Oncología
RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE
Abril 2009
OBJETIVOS
RT EN LARINGE• Introducción• RT en Ca Supraglótico • RT en Ca Glótico Temprano
Lesiones glóticas In SituLesiones glóticas T1Lesiones glóticas T2
• RT en Ca Laríngeo AvanzadoRT EN HIPOFARINGE
Introducción• Cáncer más común de C y C• Papel de la radioterapia
• Rol de la laringe en el habla y comunicación humana
RT Tratamiento definitivo
Lesiones Tempranas
RT + Qx + QT Enfermedad Localmente
Avanzada
Preservación de la función de órgano
Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 715-740
RT en Ca Supraglótico Temprano• 2º en incidencia después de Ca glótico• Opciones de tratamiento
• Control local con RT del 80-100%• Alta incidencia de involucro ganglionar, 20% subclínicos• RT asociada con menores complicaciones
Laringectomía totalLaringectomía supraglótica
RT definitivaPreservación de
voz
Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p 727-49
Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 715-740
Initial Treatment of the Early Stages (I, II) of Supraglottic Squamous Cell Carcinoma:
Partial Laryngectomía versus Radiotherapy
C. Orús, et al (Barcelona, España)
• Estudio retrospectivo, comparativo
• Enero 1984 a diciembre 1996• Laringectomía parcial 25 pts• RT 90 pts• Seguimiento de 29 meses• Co60 • 65-70Gy al tumor primario,
50Gy electiva a cuello
RT en Ca Supraglótico
Orús et al. Eur Arch Otorhinolaryngol (2000) 257 :512–516
LP RT p
Edad media
58.1 ± 7 63.5 ± 8 0.003
Initial Treatment of the Early Stages (I, II) of Supraglottic Squamous Cell Carcinoma:
Partial Laryngectomía versus Radiotherapy
C. Orús et al
Tratamiento CLCon Qx de salvamento
Preservación de laringe
RT 79% 90% 83% NS
Laringectomía parcial
84% 88% 80% NS
Orús et al. Eur Arch Otorhinolaryngol (2000) 257 :512–516
RT en Ca Supraglótico
Initial Treatment of the Early Stages (I, II) of Supraglottic Squamous Cell Carcinoma:
Partial Laryngectomía versus Radiotherapy
Conclusiones
• Ambas modalidades son efectivas
• Menos costos con RT
• RT más factible como opción de tratamiento
• Moderada morbilidad y secuelas
• Recurrencia local fue más fácil de rescatar
C. Orús et al
Orús et al. Eur Arch Otorhinolaryngol (2000) 257 :512–516
RT en Ca Supraglótico
Results of Accelerated Radiotherapy for Supraglottic Carcinoma: A Massachusetts General Hospital
and Massachusetts Eye and Ear Infirmary Experience
Nakfoor, Bruce M et al (Boston, Massachusetts)
• 164 pts• 1981 a 1992• RT hiperfraccionada acelerada 67.2 – 72Gy/1.6Gy,
bifraccionada, 6 semanas• Seguimiento 56 meses• Co60, fotones 4-MV• Tumor primario y drenaje linfático• CL a 5 años, SVG y SVLR, preservación de voz
RT en Ca Supraglótico
Head Neck 20:379–384, 1998
Results of Accelerated Radiotherapy for Supraglottic Carcinoma: A Massachusetts General Hospital
and Massachusetts Eye and Ear Infirmary Experience
RT en Ca Supraglótico
Head Neck 20:379–384, 1998
Results of Accelerated Radiotherapy for Supraglottic Carcinoma: A Massachusetts General Hospital
and Massachusetts Eye and Ear Infirmary Experience
Conclusiones
• RT acelerada hiperfraccionada mostró un excelente CLR (81%), SVLR (74%) y preservación laríngea (79%).
• La toxicidad fue aceptable (efectos tardíos del 7%)
• T y N fueron predictores significativos, con peor pronóstico para T4 y N+
RT en Ca Supraglótico
Nakfoor, Bruce M et al
Head Neck 20:379–384, 1998
Radiotherapy for the Clinically Negative Neck in Supraglottic Laryngeal Cancer
Alpert T E, et al (New York, USA)
• 150 pts
• 1971 a 1998
• 52 pts con gg ipsilaterales
• 98 pts con cuello clínicamente negativo
• Sitio primario tratado con:
RT (91 pts)
Qx + RT (59 pts)
• Disección de cuello en 36/52 pts con gg múltiples o >3cm
• 50Gy Fx estándar
• Seguimiento de 48 meses
Cancer J.2004 Nov-Dec; 10 (6):335-8
RT en Ca Supraglótico
Radiotherapy ofr the Clinically Negative Neck in Supraglottic Laryngeal Cancer
Alpert T E, et al (New York, USA)
Resultados
• Cuello clínicamente negativo fue el primer sitio de recaída en 3.3% de los pts
• Cuello contralateral permaneció negativo
• El CLR, SVCE y SVG fue de 69%, 74% y 61% respectivamente.
RT en Ca Supraglótico
Cancer J.2004 Nov-Dec; 10 (6):335-8
Radiotherapy for the Clinically Negative Neck in Supraglottic Laryngeal Cancer
Conclusiones• Uso de RT como tratamiento profiláctico para cuello
clínicamente negativo• El control tumoral es comparable con series Qx, sugiriendo que
la disección de cuello puede no ser necesaria• Son necesarios estudios prospectivos
Alpert T E, et al (New York, USA)
Cancer J.2004 Nov-Dec; 10 (6):335-8
RT en Ca Supraglótico
Management of the clinically negative neck (N0) of supraglotticLaryngeal carcinoma:
A systematic review
J.K. Goudakos, et al (Grecia)
• Revisión de MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library y CENTRAL databases
• 6 estudios retrospectivos
• 792 pts
RT en Ca Supraglótico
EJSO 35 (2009) 223-229
Management of the clinically negative neck (N0) of supraglottic Laryngeal carcinoma:
A systematic review
EJSO 35 (2009) 223-229
RT en Ca Supraglótico
Estudio Diseño Periodo Nº pts RT/Nº de pts
Sessions et al, 2005
LaryngoscopeR 1955-1999 385
70Gy tumor + cuello bi/66
Orus et al, 2000
Eur Ach OtorhinolaryngolR 1984-1996 115
65-70Gy tumor + cuello bi 50Gy/90
Spriano et al, 1997
Am J OtolarynfolR 1983-1992 166
67Gy tumor + cuello bi/90
Hicks et al , 1999
Otolaryngol Head Neck SurgR 1971-1991 57 NA
Baredes et al, 1985
LaryngoscopeR 1965- 1979 38 NA
Gregor et al, 1996
Am J OtolaryngolR 1979-1988 40 NR
Management of the clinically negative neck (N0) of supraglottic Laryngeal carcinoma:
A systematic review
Resultados• 75% de los casos fueron T1 y T2• 3 estudios mencionan el sitio del primario
(epiglotis más común)• Disección de cuello 259 pts• RT 272 pts• Tx combinado 142 pts• Vigilancia 119 pts
EJSO 35 (2009) 223-229
Management of the clinically negative neck (N0) of supraglottic Laryngeal carcinoma:
A systematic review
Qx Vs RT Qx Vs Qx+RT Qx Vs vigilancia
Estudio SVEEDiferencia
%SVEE
Diferencia %
SVEEDiferencia
%SVG
Sessions et al, 2005
Laryngoscope75.5% Vs
66.1%9.4%
75.5% Vs 66.9%
8.6%75.5% Vs
79.9%4.4% -
Orus et al, 2000
Eur Ach Otorhinolaryngol
78% Vs 87%
10.8% - - - - -
Hicks et al , 1999
Otolaryngol Head Neck Surg
- - - - - -64 %Vs
50%
Baredes et al, 1985
Laryngoscope- - - - - -
46.4% Vs 50%
EJSO 35 (2009) 223-229
Management of the clinically negative neck (N0) of supraglotticLaryngeal carcinoma:
A systematic review
Conclusiones
• La presente revisión sistemática sugiere que la disección no proporciona una ventaja en la SV cuando se compara con RT, terapia combinada o vigilancia
• Estos hallazgos persisten a pesar del tipo de medida de SV que se utilice
J.K. Goudakos, et al (Grecia)
RT en Ca Supraglótico
EJSO 35 (2009) 223-229
Hinerman et al. Head and Neck. 24:456-467, 2002
RT en Ca Supraglótico
Control local posterior a RadioterapiaSerie Insitutición Nº pts T1% T2% T3% T4%
Fletcher et al, 1974 MD Anderson 173 88 79 62 47
Ghossein et al, 1974 Fundación Curie 203 94 73 46 52
Wang et al 1991Hosp Gral de Massachusetts
229qd 209 bid
73
89
60
89
54
71
26
91
Nakfoor et al, 1998Hosp Gral de Massachusetts
164 96 81 67 73
Sykes et al, 2000 Hospital Christie 331 92 81 67 73
Hinerman et al, 2002
Universidad de Florida
274 100 86 62 62
Series Institución # pts T1 T2 T3 T4
Ogura et al, 1975 Washington Univ 177 94% 94%
Bocca 1991 Milan University 299 94% 82%
Lee et al 1990 M.D. Anderson 60 100 100 100 100
De Santo 1990 Mayo Clinic 70 100 100
Control local posterior a Laringectomía supraglótica
Conclusiones RT en Ca Supraglótico
Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 715-740
• Lesiones tempranas tratadas con RT, excelente CL y preservación de voz
• En lesiones infiltrativas N0 o N+, la terapia combinada con RT PO ofrece mejores resultados funcionales y terapéuticos
• Pacientes médicamente inoperables
• Se recomiendan esquemas de fraccionamientos alterados
• Uso de RT como tratamiento profiláctico en cuello clínicamente negativo
• Disección de cuello post RT no es recomendada
• T1 dosis de 66Gy a 68Gy
• T2 dosis de 70Gy
• Cuello 50Gy
RT para Ca Glótico Temprano
Otorryngol Clin N Am 41 (2008)715-740
Radioterapia
Cirugía preservadora de voz(excisión, cordectomía o hemilaringectomía)
Porcentajes comparables de control local
No ha habido una directa comparación entre estas dos modalidades
Carcinoma in Situ
• Manejo controversial• RT radical• Cirugía • Observación posterior a biopsia
RT para Ca Glótico Temprano
Hintz BL, Achives of Otolayngology 1981; 107:746-51
Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 715-740
2/3 partes de los pacientes desarrollaron cáncer invasivo.
No fue posible tratamiento con preservación de voz
Resultados de RT para Carcinoma in Situ de las Cuerdas Vocales Verdaderas
Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p 727-49
Autor, año Nº de pts CL Qx Salvamento
Pene, 1976 86 85% 92%
Sung, 1979 21 90% 100%
Harwood, 1979 45 90% ND
Kalter, 1987 62 100% ND
Fernberg, 1989 40 90% ND
Smitt, 1993 29 93% 100%
Small Jr, 1993 21 95% 0%
Wang, 1996 60 92% 98%
Spayne, 2001 67 98% 100%
García-Serra, 2002 30 88% 100%
RT para Ca Glótico Temprano
Carcinoma-in-Situ of the Glottic Larynx: Results of Treatment with Radiation Therapy
Spayne, Jacqueline A. et al
• Enero 1980 a diciembre de 1994
• 64 pts
• Edad media de 65 años
• RT 51Gy en 20 Fx
• Seguimiento de 6.5 años
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 49, No. 5, pp. 1235–1238, 2001
RT para Ca Glótico Temprano
Resultados
• 98% libre de recurrencia local
• Ningún paciente con recurrencia de CIS glótico
• SV causa específica 100%
• Radiodermitis y radiomucositis leve
• No se requirió traqueostomía o gastrostomía
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 49, No. 5, pp. 1235–1238, 2001
Carcinoma-in-Situ of the Glottic Larynx: Results of Treatment with Radiation Therapy
RT para Ca Glótico Temprano
Spayne, Jacqueline A. et al
Carcinoma-in-Situ of the Glottic Larynx: Results of Treatment with Radiation
Therapy
Conclusiones
• Dosis moderada de RT es un tratamiento efectivo para CIS glótico
• Sin efectos secundarios serios a largo plazo
• Excelente porcentaje de curación
Spayne, Jacqueline A. et al
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 49, No. 5, pp. 1235–1238, 2001
Radiotherapy for Carcinoma in Situ of the True Vocal Cords
García-Serra, A. et al
• 30 pts
• Julio 1967 a Mayo1998
• Co60 campos de 5 x 5cm
• Dosis media de RT 56.25Gy, Fx de 2.25Gy
• 2/3 partes referidos a RT por recurrencia posterior a al menos un procedimiento endoscópico
• Seguimiento 7.1años
Head Neck 24:390-394, 2002
RT para Ca Glótico Temprano
Radiotherapy for Carcinoma in Situ of the True Vocal Cords
García-Serra, A. et al
Resultados
• CL con preservación de laringe 88%• CL a 5 años 100%• Los pacientes que conservaron su laringe tuvieron una voz
funcional• Ningún paciente experimentó complicaciones
relacionadas con el tratamiento o efectos tardíos de la RT
RT para Ca Glótico Temprano
Head Neck 24:390-394, 2002
Radiotherapy for Carcinoma in Situ of the True Vocal Cords
Conclusiones
• RT 60Gy en Fx de 2.25Gy
• Campo pequeño de 5 x 5cm
• Co60 o fotones de 6 MV
• Produce excelentes resultados
• Es el mismo tratamiento que utilizan en T1, por la alta probabilidad de enfermedad invasiva
García-Serra, A. et al
Head Neck 24:390-394, 2002
Treatment Results of Carcinoma in Situ of the Glottic Larynx: 61 Patients Treated with
Radiotherapy
Charbonneau N, et al
• Enero 1990 y junio 2002
• 61 pts tratados con RT radical
• Seguimiento 3.2 años
2 años 5 años
CL 96% 94%
SVG 100% 90%
J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Aug;37(4):572-6
RT para Ca Glótico Temprano
Treatment Results of Carcinoma in Situ of the Glottic Larynx: 61 Patients Treated with
Radiotherapy
Conclusiones• RT ofrece excelentes resultados de tratamiento, con pocas
complicaciones.• Resultados comparables con los publicados en la literatura, lo
cual justifica la elección de la RT como tratamiento radical.
Charbonneau N, et al
J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Aug;37(4):572-6
Conclusiones de RT en Carcinoma in Situ
• RT confiere excelente CL, 85% a 100%
• Es el tratamiento inicial de elección para lesiones in situ recurrentes
• Preservación de excelente calidad de voz
• Mínima morbilidad
• Dosis de 66Gy a 70Gy en Fx de 2Gy
RT para Ca Glótico Temprano
Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p 727-49
Lesiones Glóticas T1
• RT es el tratamiento inicial de elección• CL con RT 83% a 95%• Preservación de laringe 89% a 95% de los pacientes
radiados• Recomendaciones de tratamiento basadas en diversos
criteriosTamañoLocalizaciónInvolucro de la comisura anterior
RT para Ca Glótico Temprano
Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p 727-49Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:1009–13.
T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy
Mendenhall, et al (Florida, USA)
• 519 pts
• Octubre 1964 a Julio 1998
• Edad media de 63 años
• Co60 (478 pts)
• Fraccionamiento convencional (452 pts)
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp 4029-4036
RT para Ca Glótico Temprano
T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy
Control local posterior a la RT a 5 años
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp 4029-4036
RT para Ca Glótico Temprano
T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy
Control local con preservación de voz a 5 años
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp 4029-4036
RT para Ca Glótico Temprano
T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp 4029-4036
RT para Ca Glótico Temprano
T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy
Sobrevida libre de metástasis a distancia a 5 años
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp 4029-4036
RT para Ca Glótico Temprano
T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy
Conclusiones
• RT cura un alto porcentaje de Ca glótico T1, T2
• Bajo porcentaje de complicaciones severas
• El tiempo total de tratamiento es el parámetro relacionado con el tratamiento que más influencia en la cura
Mendenhall, et al (Florida, USA)
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp 4029-4036
RT para Ca Glótico Temprano
Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology
centers. I. The case of T1N0disease.
Cellai, E. et al
• 831 pts
• Enero 1970 a diciembre de 1999
• Ca glótico T1N0
T1a 660
T1b 171
• Extensión de tumor
1 cuerda 476 pts
2 cuerdas 73 pts
1 cuerda + CA 184 pts
2 cuerdas + CA 98 pts
• Involucro de CA
Sí 282 pts
No 549 pts
RT para Ca Glótico Temprano
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005
Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology
centers. I. The case of T1N0disease.
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005
RT para Ca Glótico Temprano
Variable BS (%) FLO (%) Total (%)
Dosis total
> 65Gy331(77) 66 (17) 397 (48)
Energía
Co60265 (61) 43 (11) 308 (37)
Tamaño de campo 36 a 49cm2
231 (54) 243 (61) 474 (57)
Fraccionamiento 2Gy 115 (27) 388 (97) 503 (60)
Tiempo de Tx <45 días 205 (47) 126 (32) 331 (40)
Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology
centers. I. The case of T1N0disease
Variable 3 años % 5 años % 10 años % p
Género H
M
85
94
83
93
82
920.03
TamañoT1a
T1b
86
82
84
81
84
790.1
Extensión
1 cuerda
2 cuerdas
1 cda + CA
2 cdas + CA
89
89
83
77
87
88
79
76
86
85
78
74
0.005
Involucro de CA
Si
No
81
89
78
87
77
860.001
Probabilidad de CL de acuerdo a características del tumor y paciente
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005
Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology
centers. I. The case of T1N0disease
Resultados acumulados a 3, 5 y 10 años
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005
RT para Ca Glótico Temprano
3 años 5 años 10 años
SVG 86% 77% 57%
CL 86% 84% 83%
SVEE 96% 95% 93%
Segundo primario
4.6% 8.4% 13%
Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology
centers. I. The case of T1N0disease
Conclusiones
• Resultados acorde a guías internacionales, RT tratamiento de elección en lesiones glóticas T1
• Mejores resultados en enfermedad pequeña y con utilización de 4-6MV
• La mejor técnica disponible es dosis >65Gy y campos de 36-49cm2
• Daño tardío es infrecuente
Cellai, E. et al
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005
RT para Ca Glótico Temprano
Radiotherapy For Early Glottic Carcinoma (T1N0M0): Results of Prospective Randomized Study of Radiation
Fraction Size and Overall Treatment Time
Yamazaki H, et al (Japón)
• Prospectivo, aleatorizado
• 180 pts
• Diciembre 1993 a diciembre 2001
• Brazo A: 89 pts 2Gy/Fx
• Brazo B: 91 pts 2.25Gy/Fx
RT para Ca Glótico Temprano
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 1, pp. 77–82, 2006
Radiotherapy For Early Glottic Carcinoma (T1N0M0): Results of Prospective Randomized Study of Radiation
Fraction Size and Overall Treatment Time
Porcentajes de control local entre brazos A y B
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 1, pp. 77–82, 2006
RT para Ca Glótico Temprano
Radiotherapy For Early Glottic Carcinoma (T1N0M0): Results of Prospective Randomized Study of Radiation
Fraction Size and Overall Treatment TimeReacciones adversas
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 1, pp. 77–82, 2006
RT para Ca Glótico Temprano
Reacción adversa Brazo A (88 pts) Brazo B (92 pts)
Piel agudas
Ninguna
Eritema
Descamación seca
Descamación húmeda
Descamación confluente
19
43
6
0
0
13
76
3
0
0
Mucosa agudas
Ninguna
Hiperemia
Ulceración
Edema
3
29
46
8
2
25
56
7
Reacciones crónicas
No
Sí
79
9
86
6
Radiotherapy For Early Glottic Carcinoma (T1N0M0): Results of Prospective Randomized Study of Radiation
Fraction Size and Overall Treatment Time
Conclusiones
• El esquema con Fx de 2.25Gy con un tiempo total de tratamiento más corto, es superior al esquema de 2Gy por Fx en Ca glótico T1 en cuanto a control local
• Los porcentajes de complicaciones entre brazo A y B no fueron estadísticamente significativos
Yamazaki H, et al (Japón)
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 1, pp. 77–82, 2006
RT para Ca Glótico Temprano
Voice-related Quality of Life in T1 Glottic Cancer: Irradiation Versus Endoscopic Excision
Cohen, SM et al
• Meta-análisis
• 1966 a 2005
• 6 estudios con el “Voice Handicap Index”
• 208 pts tratados con excisión láser
• 91 pts tratados con RT externa
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006 Aug;115(8):581-6
ResultadoLos puntajes postratamiento de VHI fueron similares para ambos grupos (p=0.1)
Conclusión
La excisión láser y la RT proveen niveles comparables de calidad de voz para pts con Ca glótico T1
RT para Ca Glótico Temprano
Lesiones glóticas T2
• Más díficiles de tratar tanto con Qx como con RT
• CL con RT sóla del 65% al 80%
• Salvamento Qx alcanza 70% a 90% en CL
• RT sola brinda mejores resultados funcionales
• Mejores porcentajes de control de la enfermedad y preservación de voz con QT/RT (recomendación no estándar)
Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 715-740
RT para Ca Glótico Temprano
Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the “2” Stand for Twice-Daily
Treatment?
Garden, Adam S. et al (MDACC)
• 230 pts• 1970 a 1998• Seguimiento a 82 meses• Edad media 60 años• 81 pts (36%) 74-80Gy Bifraccionado• 89 pts (38%) 32-75Gy 2Gy/Fx• 57 pts (25%) 66-70Gy 2.06-2.26Gy/Fx• Media de tamaño de campo fue 30cm2
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003
RT para Ca Glótico Temprano
Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the “2” Stand for Twice-Daily
Treatment?
CL, SVG y SVEE a 5 años
72%73%
92%
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003
RT para Ca Glótico Temprano
Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the “2” Stand for Twice-Daily
Treatment?
CL de acuerdo a la presencia o ausencia de extensión subglótica
(p 0.04)
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003
RT para Ca Glótico Temprano
Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the “2” Stand for Twice-Daily
Treatment?
CL de acuerdo al fraccionamiento
(p 0.01)
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003
RT para Ca Glótico Temprano
Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the “2” Stand for Twice-Daily
Treatment?
Conclusiones• RT hiperfraccionada, mejora significativamente el CL
comparada con 70Gy en 35Fx• Los resultados de pts tratados con dosis >2Gy también fueron
superiores• La presencia o ausencia de extensión subglótica fue un Fx
pronóstico en cuanto a CL• Bajo porcentaje de complicaciones severa (4%)
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003
RT para Ca Glótico Temprano
Garden, Adam S. et al (MDACC)
Radical Radiotherapy for Early Glottic Cancer: Results in a Series of 1087 Patients from two Italian Radiation Oncology Centers. II. The Case of T2N0 Disease
Frata, P. et al (Italia)
• 256 pts
• Enero 1970 a Diciembre 1999
• Edad promedio 66 años
• Dosis mayores a 65Gy
• Co60
• Tamaño de campo >49cm
• Fracción 2Gy
• Tiempo de tratamiento 45-49 días
RT para Ca Glótico Temprano
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1387–1394, 2005
Radical Radiotherapy for Early Glottic Cancer: Results in a Series of 1087 Patients from two Italian Radiation Oncology Centers. II. The Case of T2N0 Disease
Resultados acumulados a 3, 5 y 10 años
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1387–1394, 2005
RT para Ca Glótico Temprano
3 años 5 años 10 años
SVG 73% 59% 37%
CL 73% 73% 70%
SVEE 89% 86% 85%
Segundo primario
5% 8.3% 13.3%
Radical Radiotherapy for Early Glottic Cancer: Results in a Series of 1087 Patients from two Italian Radiation Oncology Centers. II. The Case of T2N0 Disease
Probabilidad de CL a 3, 5 y 10 años de acuerdo a las variables del tumor y del paciente
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1387–1394, 2005
RT para Ca Glótico Temprano
Variable 3 años % 5 años % 10 años % p
No de subsitios
<2
>2
81
68
79
68
79
640.01
Involucro de CA
No
Si
78
69
77
69
77
650.1
Movilidad dañada
No
Si
77
65
77
63
73
630.09
Radical Radiotherapy for Early Glottic Cancer: Results in a Series of 1087 Patients from two Italian Radiation Oncology Centers. II. The Case of T2N0 Disease
Conclusiones
• RT radical puede ser considerada como tratamiento estándar para Ca glótico T2
• Se obtienen mejores resultados con enfermedad menos extensas
• Las complicaciones tardías son infrecuentes
Frata, P. et al (Italia)
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1387–1394, 2005
RT para Ca Glótico Temprano
Radiation Therapy for T2N0 Laryngeal Cancer:a Retrospective Analysis for the Impact of
Concurrent Chemotherapy on Local Control
Akimoto, T. et al (Japón)
• 63 pts• Enero 1988 a Octubre 2003• RT 67Gy (61-71.4Gy)• Energías de 4-6MV y rayos γ• QT
Bajas dosis de CDDP (6mg/m2) diariamente/3sCDDP diario/3s+Docetaxel (10mg/m2) semanal/4cDocetaxel semanal/4s
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 4, pp. 995–1001, 2006
RT para Ca Glótico Temprano
Radiation Therapy for T2n0 Laryngeal Cancer:a Retrospective Analysis for the Impact of
Concurrent Chemotherapy on Local Control
RT para Ca Glótico Temprano
94% 90% 76%
SV causa específica, global y libre de enfermedad posterior al Tx con RT
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 4, pp. 995–1001, 2006
Radiation Therapy for T2n0 Laryngeal Cancer: a Retrospective Analysis for the Impact of
Concurrent Chemotherapy on Local ControlSVCE a 5 años posterior al Tx con RT y QT/RT
SVLE a 5 años
93% 96%
68% 89%
(p 0.05)
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 4, pp. 995–1001, 2006
RT para Ca Glótico Temprano
Radiation Therapy for T2n0 Laryngeal Cancer:a Retrospective Analysis for the Impact of
Concurrent Chemotherapy on Local Control
Conclusión
• El factor de riesgo más significativo que predijo la recurrencia fue el método de tratamiento
• QT/RT concomitante tiene un impacto positivo sobre el CL de Ca laríngeo T2N0
Akimoto, T. et al (Japón)
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 4, pp. 995–1001, 2006
RT para Ca Glótico Temprano
Conclusiones de RT en Lesiones Glóticas Tempranas
• Modalidad de tratamiento aceptada para estadios tempranos de Ca glótico
• No hay estudios prospectivos que comparen RT Vs Qx
• Elección de la terapia dictada por necesidad de control tumoral y deseo de preservar fonación
• Postoperatorio 60Gy sin evidencia de enfermedad residual
• T1 66Gy Fx convencional, 63Gy con Fx de 2.25Gy
• T2 70Gy Fx convencional, 65.25Gy con Fx de 2.25Gy
RT para Ca Glótico Temprano
RT en Ca Laríngeo Avanzado
• T3-T4 y/o N+, tienen peor pronóstico• SVG de 30-60%• Metástasis ganglionar 30-60%• IV hasta 30% metástasis a distancia• Manejo tradicional con cirugía y RT post-
operatoria• Nuevos avances en tratamiento con QT y RT• Preservación de órgano
Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 715-740
Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p 727-49
Induction Chemotherapy Plus Radiation Compared with Surgery Plus Radiation in Patients With Advanced
Laryngeal Cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group
RT en Ca Laríngeo Avanzado
N Engl J Med. 1991 Jun 13;324(24):1685-90
CDDP/5FU (2c)
166 pts
Cirugía – RT
(50 a 74Gy)
166 pts
RT 66 a 76Gy
RC o RP
3er ciclo
Sin respuesta o Recurrencia
Cirugía de salvamento
+ RT
• Estudio prospectivo, aleatorizado
• 332 pts
• EC III y IV
Induction Chemotherapy Plus Radiation Compared with Surgery Plus Radiation in Patients With Advanced
Laryngeal Cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group
Resultados
• SV a 2 años 68% para ambos grupos
• >RL (p= 0.005) y <MD en el grupo de QT (p=0.016)
• 59 pts (36%) en QT, requirió Laringectomía total
• Preservación de laringe 64% en general, y en 64% de los que sobrevivieron y estuvieron libre de MD
N Engl J Med. 1991 Jun 13;324(24):1685-90
Qx + RT
QT + RT
Qx + RT
QT + RT
Induction Chemotherapy Plus Radiation Compared with Surgery Plus Radiation in Patients With Advanced
Laryngeal Cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group
Conclusiones• RT/QT disminuyó recurrencia a distancia aunque
mayor falla local (12 Vs 2%)• Preservación de órgano mejoró calidad de vida• No diferencia en SV global
N Engl J Med. 1991 Jun 13;324(24):1685-90
Concurrent Chemotherapy and Radiotherapyfor Organ Preservation in
Advanced Laryngeal Cancer RTOG 91-11
Forastiere, Arlene A. et al
• Prospectivo, aleatorizado• 574 pts• EC III y IV• Seguimiento de 3.8 años• 3 brazos de tratamiento basados en RT 1. CDDP+5FU de RT
2. RT/QT (CDDP)3. RT
N Engl J Med 2003;349:2091-8
Concurrent Chemotherapy and Radiotherapyfor Organ Preservation in
Advanced Laryngeal Cancer RTOG 91-11
N Engl J Med 2003;349:2091-8
p=0.005
85%
75%
70% p=0.001
Concurrent Chemotherapy and Radiotherapyfor Organ Preservation in
Advanced Laryngeal Cancer RTOG 91-11
N Engl J Med 2003;349:2091-8
78%
61%
56%
p=0.001
Concurrent Chemotherapy and Radiotherapyfor Organ Preservation in
Advanced Laryngeal Cancer RTOG 91-11
Efecto tóxicoQT seguido de RT
QT/RT % RT %QT % RT %
Hematológico 52 15 47 3
Estomatitis 20 24 43 24
Dermatológico - 10 7 9
Náusea/vómito 14 0 20 0
Total 66 51 77 47
Efectos tóxicos G3 o 4, de acuerdo al grupo de Tx
N Engl J Med 2003;349:2091-8
Concurrent Chemotherapy and Radiotherapyfor Organ Preservation in
Advanced Laryngeal Cancer RTOG 91-11
Resultados
Habla y Deglución
• RT/QT 78%
• Inducción + RT 74%
• RT sola 80%
• No diferencia significativa
N Engl J Med 2003;349:2091-8
SV2a
(%)
5a
(%)
RT/QT 74 54
Inducción + RT 76 55
RT sola 75 56
Concurrent Chemotherapy and Radiotherapyfor Organ Preservation in
Advanced Laryngeal Cancer
Conclusiones• Mejor preservación de laringe con tratamiento concomitante• Concomitancia superior a QT de inducción seguido de RT• Mejor control local• Mayor toxicidad en el grupo de QT/RT• QT mejora periodo libre de enfermedad y disminuye
metástasis a distancia, no significativo en SVG
N Engl J Med 2003;349:2091-8
Long-term results of Intergroup RTOG 91–11: A phase III trial to preserve the larynx—Induction cisplatin/5-FU and radiation therapy versus concurrent cisplatin and radiation
therapy versus radiation therapy
Journal of Clinical Oncology, 2006 Vol 24, No 18S (June 20 Supplement), 2006: 5517
I + RT QT/RT RT
SV libre de laringectomía
44.6% 46.6% 33.9%
Preservación de laringe
70.5% 83.6% 65.7%
CLR 54.9% 68.8% 51%
MD 14.3% 13.2% 22.3%
SVG 59.2% 54.6% 53.5%
Long-term results of Intergroup RTOG 91–11: A phase III trial to preserve the larynx—Induction cisplatin/5-FU and radiation therapy versus concurrent cisplatin and radiation
therapy versus radiation therapy
Conclusiones• Resultados que difieren del análisis a 2 años• Mejoría significativa en SV libre de laringectomía en
los grupos con QT Vs RT• Para preservación de larínge y CLR, QT/RT es
superior• No hay diferencia significativa en SVG
Journal of Clinical Oncology, 2006 Vol 24, No 18S (June 20 Supplement), 2006: 5517
A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Phase III Randomized Study to Compare Hyperfractionation and Two
Variants of Accelerated Fractionation to Standard Fractionation Radiotherapy for Head nd Neck Squamous
Cell Carcinomas: First Report of RTOG 90-03
Fu, Karen K, et al (multicéntrico)• 1073 pts, 1991 a 1997• Localmente avanzados de CyC • Seguimiento de 23m para pts analizables, 41.2m para
pts vivos• 2 Gy / 70 Gy• 1.2 Gy BID / 81.6Gy• 1.6 BID / 67.2 Gy (2 sem. descanso)• 1.8Gy + 1.5Gy como Boost en los últimos 12 días/72Gy
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Aug 1;48(1):7-16
A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Phase III Randomized Study to Compare Hyperfractionation and Two
Variants of Accelerated Fractionation to Standard Fractionation Radiotherapy for Head nd Neck Squamous
Cell Carcinomas: First Report of RTOG 90-03
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Aug 1;48(1):7-16
A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Phase III Randomized Study to Compare Hyperfractionation and Two
Variants of Accelerated Fractionation to Standard Fractionation Radiotherapy for Head nd Neck Squamous
Cell Carcinomas: First Report of RTOG 90-03
Conclusiones• Hiperfraccionamiento y Fraccionamiento Acelerado con boost
concomitante, son más eficaces que el fraccionamiento estándar en cuanto a CL, no así en SVG
• Se incrementan los efectos agudos, no así los tardíos
Fu, Karen K, et al (multicéntrico)
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Aug 1;48(1):7-16
Lesiones T4 (invasión al cartílago tiroides)
• No candidatos para preservación de función
• Preferentemente enviar a Qx + RT PO
• Altos porcentajes de recurrencia
• Considerar QT/RT
Postoperative Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy for High-Risk Squamous-Cell
Carcinoma of the Head and Neck
Cooper, JS. et al (RTOG 95-01)
• 459 pts
• 1995 a 2008
• 231 pts sólo RT (60-66Gy)
• 228 pts RT + CDDP
(100mg/m2 1, 22, 43)
• Seguimiento 45.9m
N Engl J Med 2004;350:1937-44
Sitio primario RT %QT/RT
%
Cavidad oral 30 24
Orofaringe 78 48
Hipofaringe 26 7
Supraglotis 32 14
Glotis 11 5
Subglotis 1 1EEC
Márgenes +
> 2 gg
Postoperative Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy for High-Risk Squamous-Cell
Carcinoma of the Head and Neck
N Engl J Med 2004;350:1937-44
Control loco-regional
82%
72%
Postoperative Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy for High-Risk Squamous-Cell
Carcinoma of the Head and Neck
Efectos agudos severos en el 34% de RT Vs 77% en RT/QT (p=0.001)
N Engl J Med 2004;350:1937-44
SVG
Postoperative Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy for High-Risk Squamous-Cell
Carcinoma of the Head and Neck
Conclusiones• Concurrente RT/QT mejoran significativamente los
porcentajes de CL, LR y la SVLE• La terapia combinada se asocia con incremento
sustancial de efectos adversos
Cooper, JS. et al (RTOG 9501)
N Engl J Med 2004;350:1937-44
Postoperative Irradiation with or withoutConcomitant Chemotherapy for Locally
Advanced Head and Neck Cancer
Bernier, J et al (EORTC 22931)
• Prospectivo, aleatorizado• 334 pts• Febrero de 1994 a Octubre
de 2000• 167 pts RT 66Gy• 167 pts RT + QT
(100mg/m2 CDDP 1, 22 y 43)
• Seguimiento de 60m
N Engl J Med 2004;350:1945-52
Sitio primario RT %QT/RT
%
Cavidad oral 28 25
Orofaringe 28 32
Hipofaringe 20 20
Laringe 23 22
Desconocido 1 1
EEC
Márgenes +
IPN
Postoperative Irradiation with or withoutConcomitant Chemotherapy for Locally
Advanced Head and Neck Cancer
N Engl J Med 2004;350:1945-52
SVG
Postoperative Irradiation with or withoutConcomitant Chemotherapy for Locally
Advanced Head and Neck Cancer
Recaída loco-regional
N Engl J Med 2004;350:1945-52
Postoperative Irradiation with or withoutConcomitant Chemotherapy for Locally
Advanced Head and Neck Cancer
Porcentaje de Efectos Adversos Severos
N Engl J Med 2004;350:1945-52
Postoperative Irradiation with or withoutConcomitant Chemotherapy for Locally
Advanced Head and Neck Cancer
Conclusiones• Posterior a Qx con intento curativo, la adyuvancia con
terapia combinada es más eficaz que RT sola para Ca de CyC con factores clínicos y patológicos desfavorables
• La adición de QT a la RT incrementa significativamente los porcentajes de CL, SVEE y SVG
N Engl J Med 2004;350:1945-52
Conclusiones RT en Ca Laríngeo Avanzado
Dosis• 70 Gy en 35 fracciones
• 72 Gy en 6 semanas (1.8 Gy) y 1.5 Gy en últimos 12 días boost como segunda fracción
• 79.2-81.6 Gy BID (1.2 Gy)
RT post-operatoria• +60 Gy a primario y cuello si N+
• Sin involucro ganglionar 50 Gy
• Tratamiento con RT dosis estándar
NCCN. Practice guidelines in oncology. 2008
Evidence based Radiation oncology. Springer 2007.
EEC
Márgenes +
IPN
RT en Hipofaringe
• 2500 casos por año
• 75 % con metástasis ganglionar
• Niveles II y III (II-V)
• Histología epidermoide
Evidence Based Radiation Oncology. Springer. 2007Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 2007
Multi-institutional Analysis of Early SquamousCell Carcinoma of The Hypopharynx Treated with
Radical Radiotherapy
Nakamura, K. et al
• 115 pts.
• 1990 a 2001
• EC I y II
• Edad media 67 años
• Seguimiento de 47m
• Dosis media de RT 63Gy para EC I y 66 para EC II
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 4, pp. 1045–1050, 2006
Multi-institutional Analysis of Early SquamousCell Carcinoma of The Hypopharynx Treated with
Radical Radiotherapy
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 4, pp. 1045–1050, 2006
66%
77.4%
56.5% tuvieron 83 tumores síncronicos o metacrónicos
Multi-institutional Analysis of Early SquamousCell Carcinoma of The Hypopharynx Treated with
Radical Radiotherapy
Conclusiones
• Paciente con Ca de Hipofaringe temprano tienden a tener un buen pronóstico posterior a RT radical
• Segundos primarios tienen un efecto adverso sobre los resultados globales
Nakamura, K. et al
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 4, pp. 1045–1050, 2006
RT en Hipofaringe
Autor SitioT (No.
pts)Control
%
Vandenbrouck-1987- IGR
Seno PiriformeT1 – 19
T2 – 39
90
78
Garden- 1996- MDACC
Todos hipofaringe
T1 – 18
T2 – 46
89
77
Wang- 1997-MGHTodos
hipofaringeT1 – 24
T2 - 51
74
76 (A 5 a.)
Amdur- 2001- UF Seno PiriformeT1 – 22
T2 – 79
90
80 (A 5 a.)
Resultados con RT sola
Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 2007
EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. Larynx Preservation in Piriform Sinus
Cancer: Preliminary Results of a EORTC Phase III trial
Lafevbre, et al
• 202 pts, 194 fueron elegidos• Aleatorizados en 2 brazos:
1. Qx + RT PO (50-70Gy) 94 pts2. QT I (CDDP + 5FU) 2c 100 pts
Si RC o RP 3er cSi RC recibieron RT 70GySi no hubo respuesta Qx + RT PO (50-70Gy)
• Qx de salvamento si recaída posterior a QT + RT
Journal of the National Cancer Institute, Vol. 88, No. 13, July 3, 1996
EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. Larynx Preservation in Piriform Sinus
Cancer: Preliminary Results of a EORTC Phase III trial
Resultados• 51-54% RC después de QT• No diferencia en falla regional y local• QT disminuyó MD 36% Vs 25% (p=0.41)• SV de 25m en Qx+RT PO Vs 44m QT I (p= 0.006)• A 3 y 5 años la preservación de laringe fue de 42 y
35%
Journal of the National Cancer Institute, Vol. 88, No. 13, July 3, 1996
EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. Larynx Preservation in Piriform Sinus
Cancer: Preliminary Results of a EORTC Phase III trial
Conclusiones• Se acepta como tratamiento estándar la QT de
inducción seguida de RT para el Ca de hipofaringe
Journal of the National Cancer Institute, Vol. 88, No. 13, July 3, 1996
Conclusiones RT en Hipofaringe
Tratamiento en T1 N2-3, T2-3 y cualquier N• QT inducción (2) y posterior RT• Cirugía y posterior RT en no respondedores• Laringectomía total + RT y QT
T4a y cualquier N• Cirugía y RT/QT• RT + QT• O tratamiento multimodal
Evidence Based Radiation Oncology. Springer. 2007Hinerman. Current Treatment Options in Oncology. 3: 41-49. 2002
NCCN. Practice guidelines in oncology. 2008
Conclusiones RT en Hipofaringe
RT Post operatoria + QT• Márgenes positivos• Extensión extracapsular• Permeación linfática o vascular• Múltiples ganglios positivos (N2-N3)• pT3 o pT4
Dosis• Más de 60 Gy, 30 Fracciones• Cuello 50 Gy en región gg no involucrada
Evidence Based Radiation Oncology. Springer. 2007Hinerman. Current Treatment Options in Oncology. 3: 41-49. 2002
NCCN. Practice guidelines in oncology. 2008
Conclusiones Finales
• RT y Qx preservadora de órgano ofrecen altos porcentajes de cura y morbilidad aceptable
• QT/RT actual estándar en Ca laríngeo avanzado con intentos de preservar órgano
• Qx + QT/RT para no candidatos a preservación
• Altos porcentajes de efectos tardíos, lo cuales pueden aminorarse con técnicas de IMRT