Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház KAITOaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/137/atlse7... · • AP mellkas, AP medence, lat nyaki gerinc

ATLS

Dr. Szentkereszty ZoltánKenézy Kórház

KAITO

Súlyos trauma

• vezető halálok 1-44. évig• össz 3. halálok (malign és CV után)

helyszín ½-2. óra 5-28. nap

mort

idő

sepsisMOFthr-emb

beékelődésmagas haránt laesioszív-nagyér sérülés

SDH, EDHHTX, PTXkivérzés

ATLS®

• Advanced Trauma Life Support• 1978-tól• 20-30? országban aktívan oktatják• Magyarországon 4-5 éve• cél

– egyszerű, szinte sematikus ellátás– mindenki ugyanazt csinálja– egyaránt traumatológusok, aneszteziológusok,

asszisztensek részére– a kezdeti magas morbiditás / mortalitás csökkentése

(„golden hour”)

Szervezés

• beavatkozás és diagnosztika egy helyen• személyi és eszközös feltételek • útmutatások, algoritmusok• oktatás• auditálás

az aneszteziológus szerepe a trauma teamben néhány gondolat

– polytrauma ≠ ∑n trauma– kihalóban van a klasszikus traumatológus,

avagy specializálódás (= szakbarbárság?)– a sérült általános állapotát mi látjuk– mi gondolkozunk (is) (remélhetőleg)– ha jól csináljuk a dolgunkat mi irányítjuk a

traumatológust (ha még jobban csináljuk, észre sem veszi!)

secunder vizsgálat+ diagnosztika+ újraértékelés

primer vizsgálat

resuscitatiotrauma ABC

resuscitatio folytatása+ életvesz sér ellátás

tercier vizsgálat+ diagnosztika+ újraértékelés

resuscitatio folytatása+ definitiv ellátás

ATLS®

baleset mechanizmusa valószínű sérülés

frontális behatás

hátsó behatás

nyaki gerinc sérüléselülső plasztron törésszív kontúzióPTXaorta elnyíródásmáj és/vagy lépruptúramedence-, combtörés

nyaki gerinc sérülés

mechanizmus

baleset mechanizmusa valószínű sérülés

oldalsó behatás

kirepülés járműből

gyalogos, kerékpáros gázolás

ellenoldali nyak rándulásnyaki gerinc törés máj vagy lépruptúraoldalsó plastron törésPTXaorta ruptúrarekesz ruptúramedence és acetabulum törés

valamennyi sérülésmagas halálozás

fejsérülésmellkas és has sérülésalsó végtagi törések

nyaki gerinc védelem kötelező,ha a baleset mechanizmusa alapján a

annak sérülése feltételezhető!!!

•idegentest a szájüregben•arckoponya-, szájüreg-, állkapocs-,légcső-, gégesérülés? •megtekintés, megfigyelés•légúti elzáródás tünetei

•idegentest eltávolítás•kiemelés•Mayo pipa vagy nasopharyngealis tubus•GCS ≤ 8 → intubálás•intubálási képtelenség:conicotomia 12-14 G tűvel

sebészi conicotomia(mini)tracheostomia

mindig telt gyomrúként crycoid nyomás

•pulzusoximetria•megtekintés, hallgatózás, kopogtatás•vérgáz•mellkas rtg

akut életveszélyes állapotokfeszülő PTX

nyílt PTXmasszív HTX

instabil mellkas + tüdőcontusio

•100% O2 rezervoáros oxigén-maszkkal (10 l/perc)•feszülő PTX: kanülös decompressio → mellkascsövezés•nyílt PTX: zárttá alakítás tapasszal (szelep)•masszív HTX: mellkascsövezés és folyamatos mérés•instabil mellkas + contusio: pozitív nyomású lélegeztetés

az akut életveszélyes állapotok diagnózisa

klinikai, mellkas rtg nem késleltetheti a beavatkozást !!!

•artériás pulzus tapintása •vérnyomás (diastolés is!) •vénatelődés, bőrszín, kapilláris telődés•vérvétel: vérkép, ionok, vércsoport, egyéb•artériás vérgáz•centrális vénás oxigén saturatio•EKG

•hólyagkatéter → óradiurézis•nasogastricus szonda (vérzés?)•tudatállapot•külső és belső vérvesztés becslése•femurtörés: 1,5 l•tibia-, humerustörés: 0,75 l•medencetörés: 2-3 l

sokk traumában

neurológiai•harántlézió

hypovolaemiásvérzés•külső•nagy csont•mellűri •hasi•retroperit

cardiogen•fesz PTX•MI•tamponád•kontúzió•légembólia

(septicus)

a tarumás sokk vérzéses, amíg más eredet nem igazolódik !!!

Vérzéses sokkI. fok II. fok III. fok IV. fok

vérvesztés (ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000

vérvesztés (%) <15% 15-30% 30-40% >40

pulzusszám <100 >100 >120 >140

syst. vérnyomás normál normál csökkent csökkent

pulzusamplitudó no. v. növ. csökkent csökkent csökkent

légzésszám 14-20 20-30 30-40 >40

vizelet (ml/h) >30 20-30 5-15 <5

tudatállapot enyhénnyugtalan

mérs. nyugtalan

nyugtalan, zavart

zavart, letargikus

volumenigény cristalloid cristalloid crist. és vér crist. és vér

a vérvesztés klinikai jeleit a krónikusgyógyszerelés megváltozathatja !!!

PEA(EMD) traumatológiai okaifeszülő PTX

pericardialis tamponádhypovolaemia

•pericardialis tamponád: percutan (subxyph.) punctio

•2 legalább 16G perifériás vénás kanül (→ vénapreparálás → centrális véna)•hólyagkatéter•1-2 l meleg Ringer oldat→ stabilizálódás: vérvesztés < 1 l→ átmeneti stabilizálódás: vérvesztés 1-2 l vagy folyamatos→ hatástalan: vérvesztés > 2 l

•→ kolloidok → vér (csoportazonos vagy O Rh neg)

Damage control– eredet US Navy– lényege az időveszteség vagy a nem megfelelő

állapotban történő műtét (nagyobb vérzésveszély, mélyülő pathofiziológiaifolyamatok) által okozott rizikó nagyobb, mint a definitív ellátás haszna

• probl: alvadási zavar, hypothermia, acidosis• gyorsan műtőbe• pl hasi packing, has nyitva marad, bélsérülésnél csak

lezárás, femur, medence ext fixateur, inguináliskompresszió

• gyors sebészi döntés < 5perc!• halasztható beavatkozások elnapolása

– a polytraumatizáltak inkább az intraopmetabolikus zavar miatt halnak meg

– (sajnos) a mi szerepünk jelentős!!!– „míg a hagyományos sebészi eljárás a sérültnek

jó, addig a damage control csak a sebésznek”• Magyar Traumatológiai Társaság Kongresszusa,

Nyíregyháza, 2007

kiválasztás– lehetőség

szerint tervezetten

lépések

1. vérzés + kontamináció sebészi kontrollja, gyors és átmeneti zárás + reszuszc

2. reszuszc folyt + koagulopatia rendezése• HD és légzés optimalizálás• folyadék• célzott vérkészítmények• acidosis ( keringés) korrekció• felmelegítés• szupportív kezelés

3. reoperáció, definitív sérülés ellátás (24-48 ó)

Limitált reszuszcitáció– azonnal nem kontrollálható vérzés esetén,

sebészi hemostasisig– szinonímák

• delayed resusc• permissive hypotension• subnormal resusc• small volume resusc

– háttér• lib folyadékadás fokozott vérzés

– dilutio– kihűlés– hydrostat nyomás nő

coagulopath

a gyakorlatban– kisebb folyadék bolusok válasz?– permisszív célértékek– vérkészítményekkel (lehetőleg) várni– CAVE agysérülés!– fiatal, egészségesnél– tompa sérülésnél is

paraméter célérték

SBPszívfrsatO2

svO2

óradiurezistudatlaktátBEhgbhtk

90 Hgmm< 120/min> 96%> 70%> 0,5 ml/kg/minutasítást teljesítjavuló< -5> 70-80 g/l> 20%

monitorizálás!!!

resusc végpontok– fizikális jelek

• ...• hideg végtag (vs CI, SBP, laktát) 4x mort

– szervperfúziós jelek• UO, tudat• subling capno, gastr tonometr

– laborértékek• BD > pH• pH csak + AG v laktát mellett informatív• SIG

– HD• PiCCO, PAC, TEE, EDM

mort prediktorai kivérzett sérültön• pH < 7,2• T < 34ºC• transzf > 4000ml• folyadék > 10 000ml• vérzés > 15ml/min

felvételi hgb• < 80 mg/l mort 48,8%• > 80 mg/l mort 2,6%• de feltöltve alacsony hgb jól tolerálható

BE vs 25% mort– < 55 év + nincs agysérülés

• -15 mmol/l 25%

– > 55 év vagy agysérülés• -8 mmol/l

Figyelem!– acidosisban a htk 7%-kal magasabb– coagulopathia = consumptio + hypothermia +

acidosis– hideg végtag esetén a hypoperfusio (CI < 2.5, laktát

> 2.2) esélye 4x– a pH csak laktátszint v AG mellett informatív– a laktát a reszuszc legjobb biokémiai indikátora– felvételi BE= -19 LD50 (+ idős kor, agysérülés!)– acidosisban magasabb az infekcióveszély– mortalitás jelzése: SIG > laktát– folyadékigény v annak hiánya pontatlan végpont– UO csak „érintetlenül” informatív

•féloldali eltérések •pupilla (méret, alak, helyzet, reakció) •GCS

•légútvédelem•agynyomás fokozódás jelei •20% Mannitol (5ml/kg) •hyperventillálás

•másodlagos agykárosodás megelőzése•oxigenizálás•perfúziós nyomás biztosítása•centr. vénás nyomásemelkedés kerülése•sz.sz. gépi lélegeztetés (normocapnia!)

a tudatzavar oka hypoxia, hypoperfusio,

intoxicatio is lehet !!!

systemás intracranialishypoxiahypotensiohypocapniahypercapniahypoglycaemiahyponatraemia

convulsio

másodlagos károsodás korai okai

magas kockázat sürgősségi ellátás kell– tudatzavar GCS ≤ 12– neurológiai kórjelek (anisocoria, durva

végtaggyengeség, convulsio)– a tudatzavar progresszív – penetráló koponyasérülés vagy impressios

koponyatörés– baleseti mechanismus, a külsérelem alapján

intracranialis sérülés valószínűsíthető

•bőrhőmérséklet•teljes vetkőztetés + megtekintés•maghőmérséklet

kihűléskor a fiziológiásválaszreakciók megváltoznak !!!

•kihűlés elkerülése•ellátó helyiség megfelelő hőmérséklete•melegített folyadék (39oC) adása•passzív és aktív melegítés•oxigén párásítás•lélegeztetés HME filterrel

Resuscitatio(ALS®)

monitorozás• szokásos • + súlyos sérültnél

– IBP– spirometria– CVP?

• biztonságos?• folyadék követésére• svcO2

– UO• CAVE! Fs

– ism vérgáz– ICP – l. később

életkor

eltérések

2-3 év

élettan

farmakológia

anatómia

keringéslégzéshőszabályozás

méreteklégutakfejhastestarányok

sérülés típusa

gyermektrauma

gyermek ≠ kis felnőtt

Vizsgálatok

rtg– „kötelező”

• AP mellkas, AP medence, lat nyaki gerinc– „nagy” sérülések kimutatása

• vérzésforrás, „végtagveszély”, beavatkozás tervezése• femur, lábszár, kar, stb

PTX dg– 15% nem látszik AP mrtg-en– ezek kb fele kerül drainálásra

Zhang Critical Care 2006

– teljes tisztázás• 3 felvétel• CT – ha koponya CT is történik (és, ha kérik!!!)

nyaki gerinc rtg

rtg– koponya

• nem irányadó azonnali beavatkozáshoz• később törés tisztázására

– gerinc • csak állapotstabilizálás után

– részletes felvételek• kisebb végtagsérülések• T ill LS ritkán sürgős

koponya CT– azonnali koponya CT

• féloldali tünetek + GCS ≤ 8– sürgős koponya CT

• féloldali tünetek + GCS > 8– későbbi CT

• minden eszméletvesztéses sérülés?

rutin egésztest CT– (koponya-nyak-)mellkas-has-medence CT

• növekvő népszerűség• CT az akut trauma ellátó egységen belül• csak stabil betegen?!• dilemmák!!!

– „miss rate”– költség– sugárterhelés

FAST– perihepaticus, -

splenicus, -cardialis, pelvicus

– haszna a szabad folykimutatása (CT amúgy jobb)

DPL– csökkenő alkalmazás– 98% sens– tompa sérülés, instabil beteg, bizonytalan dg– 10 ml/kg inf, 5-10 perc– >100 000 vvt/mm3 v >500 fvs/mm3

angiográfia– ao rupt: kontrasztos mellkas CT is jó

urográfia

Leggyakoribb hibák

– hibás előzetes OMSz referálás– hiányos adatközlés (OMSz)– a sérülés súlyosságának és várható

következményeinek alábecsülése• aneszteziológus mellőzése• ellátás ambulancián osztály

– statikus szemlélet

– sokktalanítón kívüli vizsgálatok– „elillanó” baleseti sebészek – mellkas sebész– elégtelen utánkövetés– ITO mellőzése

IPPV primer ellátás után meggondolandó– obes beteg– megelőző tüdőbetegség– súlyos tüdőkontúzió– aspiráció– hasi műtét

instabil mellkas, paradox légzés– a probléma a contusio– IPPV klinikum alapján– sebészi stabilizálás sternum törésnél vagy, ha

egyébként is thoracotomia történik– PCV, PSV, BiPAP

rFVIIa

traumás vérzés th

vasc vol

consumptiohíguláshypothermiaacidosis

Ca(iatrogenia)

haemostasissebésziFFPthrc(εACA, apr)rFVIIa?

szöveti ox

– masszív transf mort 30% 50%– vérzés: 2. traumás halálok

At supraphysiologic concentrations, rVIIa may saturate available tissuefactor (TF) binding sites and may displace already bound, inactivatedfactor VII from tissue factor, leading to an increased concentration oftissue factor and rVIIa complexes capable of initiating a burst of thrombin(IIa) formation. Alternatively, or in addition, rVIIa at these highconcentrations may bind to activated platelets. Also, protected frominactivation by antithrombin and tissue factor pathway inhibitor, rVIIamay activate factor X directly, independent of tissue factor, even in theabsence of or complete inhibition of factor VIIIa by an inhibitor, and maygenerate thrombin on the platelet surface.

„rFVIIa in trauma”– P MC R DB PLC– ~ 300 beteg– pr végpont

• felhasznált vérmennyiség

– sec végpontok:• kórházi ápolási idő• lélegeztetett napok• ITO ápolás• mh, szöv

rFVIIa in trauma

– MOF, ALI kevesebb• ns

crush sy– preventio

• só diuresis (150-200-300 ml/óra diuresis)• mannisol nem hatásos