Dr. Nurnaningsih Pemakaian Inotropik Dan Vasoaktif Pada Syok Septik

Nama dr. Nurnaningsih, Sp.A(K)

Tempat, tgl. lahir Bantul, 15 April 1960

Pangkat & Golongan Pembina Utama Muda / IV c

Unit Kerja- IRIA RSUP Dr. Sardjito- Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM / SMF Anak RSUP Dr. Sardjito

RIWAYAT PENDIDIKAN TAHUN LULUS1 Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 19832 Spesialis Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 19973 Konsultan Pediatric Gawat Darurat Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

Jakarta 2009

RIWAYAT PEKERJAAN TAHUN

1 Kepala PUSKESMAS Rawalo, Banyumas 1984 – 1992

2 RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta 1992 – 2000

3 Staf RS Umbu Rara Meha, NTT 2000 – 2001

4 Staf DINKES Kab. Bantul 2001 – 2004

5 Staf Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM, Yogyakarta 2004 – Sekarang

6 Kepala Instalasi Rawat Intensif Anak RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta 2007 – Sekarang

7 Kepala Subbag. PGD Bagian IKA FK UGM, Yogyakarta 2008 – Sekarang

PEMAKAIAN INOTROPIK DAN VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK

NurnaningsihUKK Gawat Darurat Pediatri

Curah Jantung & intervensi Terapetik

3

Manajemen hemodinamik pada syok sepsis : 31. resusitasi cairan2. terapi inotropik → me ↑ Cardiac Output (CO)3. terapi vasopresor → me ↑ Tekanan Darah (TD)

Crit Care Clin 25 (2009) 781-802

• Syok septik yang belum teratasi dengan resusitasi cairan

• Pemberian obat inotropik & vasopresor

Obat simpatomimetik :Obat yang mempunyai efek seperti transmitter pada sistem saraf

simpatis ↓

obat adrenergik :Sesuai dengan jenis transmiter ujung syaraf sismpatis yaitu noradrenalin

↓ secara kimiawi tersusun dari cathecol (benzen dg 2 gugus hidroksil) dan

amine obat golongan katekolamin↓

Bekerja pada reseptor yang sesuai :• α – adrenergic (agonis α) : pada reseptor α• β-adrenergic (agonis β): pada reseptor β• Dopaminergic : pada reseptor DA

Terminologi

Reseptor Adrenergik• Target dari obat simpatomimetis reseptor adrenergik mengatur

respons fisiologis sesuai jenis reseptornya

Reseptor α Reseptor β Reseptor DA

- Pembuluh darah↓

Vasokonstriksi sistemik

Reseptor β1 Reseptor β2

- otot jantung↓

inotropikKronotropikdromotropik

- otot jantung :Relaksasi

- pembuluh darah

koroner :Dilatasi

- Pembuluh darah otot : dilatasi

- relaksasi otot polos- me ↑ aliran darah ginjal- me↑ ekskresi Na

Obat-obat simpatomimetik (katekolamin)

INOTROPIK :Obat yg memodulasi kekuatan

kontraksi otot jantung

VASOPRESORObat yg menyebabkan kontraksi

otot arteri dan kapiler

diklasifikasikan

NATURAL :

- EPINEFRIN- NOREPINEFRIN

- DOPAMIN

SINTETIS :

- DOBUTAMIN- FENYLEFRIN- EFEDRIN

DopaminDobutaminEpinefrin

Dopamin dosis tinggiNorepinefrinVasopresin

Dopamin

• Katekholamin endogen yang berfungsi sebagai neurotransmiter sentral dan merupakan prekursor NE & epinefrin

• Efeknya ditentukan dosis• Dosis rendah <5 µg/kg/mnt : dopaminergik

pada mesenterika dan ginjal

Dopamin

• Pilihan pertama pada syok refrakter cairan• Vasopresor / inotrop, bergantung dosis• 2-5 µg/kg/mnt : ekskresi ginjal ↑ sampai 50%,

Natrium sampai 100%• 5-10 µg/kg/mnt : rangsangan reseptor ß1 :

kontraktilitas, HR & CO ↑ (inotropik & kronotropik)

• > 10 µg/kg/mnt : α1 : vasokonstriksi arteri, SVR↑, disritmia.

• Syok + → perlu ditambah inotropik lain, vasopresor/vasodilator

• Sifat : me↑ MAP & CO ( SV↑ & HR ↑)• Syok septik & sepsis berat : CI↑ karena SV↑• Dosis > 20 µg/kg/mnt : tekanan jantung kanan

↑, HR↑• Digunakan bila CO & TD ↓

Dobutamin

• Katekolamin agonis ß1 & antagonis α• Efek inotrop kuat• Efek kronotrop & vasopresor terbatas• Dapat dikombinasi dengan NE• Fungsi : – memperbaiki kontraktilitas jantung → tekanan

atrium kiri ↓, SVR ↓, PVR ↓.– Memperbaiki fungsi ginjal dan diuresis

• Isomer D : efek ß1 & 2• Isomer L : ß1 & α1• Efek yang dominan : stimulasi ß1• Dosis syok : 2-28 µg/kg/menit

Farmakodinamik :• Dosis < 5 µg/kg/menit : PVR ↓ , CO ↑, TD ↑• Dosis > 5 µg/kg/menit : HR ↑, SVR tidak

berubah / ↓• Pada syok septik & syok kardiogenik : 2,5 -10

µg/kg/menit• Efek samping : menghambat fungsi trombosit,

meningkatkan kebutuhan oksigen miokard

• Dosis > 10 µg/kg/menit dapat menurunkan afterload, SVR ↓ → hipotensi

Norepinefrin

• Mediator endogen• Efek: agonis α, kurang pada agonis ß → MAP• Lebih efektif menghilangkan hipotensi• 0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP

sesudah cairan dan dopamin.• Efek terhadap ginjal : terjadi ischemia ginjal

pada hipotensi dan hipovolemia.

• NE meningkatkan TD tanpa memperburuk CI dan fungsi organ.

• Penelitian :Martin C et al. Chest 1993;103:1826-31 : 32 pasien diresusitasi dg dopamin atau NE. Diamati 6 jam kemudian :31% pada dopamin, 93% NE (1,5±1,2 µg/kg/mnt )

Epinefrin

• Disintesa, disimpan dan dilepaskan dari sel khromafin di medulla adrenal.

• Efek : α & ß : meningkatkan CI dan tonus vaskuler perifer → MAP↑

• Dosis rendah : efek ß• 0,1-0,5 : CI↑• Meningkatkan DO2 dan VO2• Laktat dapat meningkat

• Berpotensi menurunkan aliran darah regional terutama pada splanchnic

• Dapat meningkatkan TD pada kasus yang tidak respon terhadap obat lain.

• Meningkatkan HR dan takhiaritmia, iskhemia dan hipoglikemia

Kombinasi katekholamin

• Bila dopamin tak respon, bisa dikombinasi dengan NE

Vasopresin

– Bentuk eksogen ADH– Bekerja pada ginjal – menahan air– Vasokonstriksi pembuluh darah perifer– Reseptor V1 – Untuk severe shock– Dosis untuk syok pada anak : – 0,3-2 miliunit/kgBB/menit (pada pasien syok

setelah bedah jantung)

• Adalah obat yang bekerja untuk menurunkan SVR dengan cara mendilatasikan (melebarkan diameter pembuluh darah)

• Contoh : – Nitroprusid– Nitrogliserin– Prostaglandin – Prostasiklin

• Indikasi : Bila volume sekuncup kurang tetapi terjadi vasokonstriksi sitemis contoh : kasus syok dengan tekanan darah normal dan SVR tinggi, tidak membaik dengan cairan dan inotropik

Vasodilator

• Nitroprusid – Dosis : 0,5 mcg/kgBB/mnt dinaikkan bertahap

hingga 10 mcg/kgBB/mnt hati – hati hipotensi!!!• Nitrogliserin– Dosis < 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri

koroner– Dosis 1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru– Dosis 3 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi sistemik

• Obat yang bekerja sebagai inotrop dan vasodilator• Contoh : golongan Phosphodiesterase Inhibitors (PDEIs)

Inodilator

Non-selektif Selektif

- Kafein- Aminofilin- Pentoksifilin - dll

- PDE3 : milrinon- PDE5 : sildenafil- dll

• PDE3• Cara kerja : menghambat hidrolisa cAMP kadar cAMP tetap

tinggi protein kinase A tetap tinggi fosforilasi Ca influks actin-miosin kontraktilitas ↑

• Indikasi : • Waktu paruh 2 – 5 jam• Dosis : 50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit dilanjutkan titrasi

0,25 – 0,75 mcg/kgBB/mnt• Efek samping :

– Disritmia– trombositopenia

Milrinon

EFEK α & ß terhadap vasoaktif

Hollenberg SM. Crit Care Clin 25 (2009) 781-802

Efek vasoaktif terhadap tekanan dan aliran darah

Hollenberg SM. Crit Care Clin 25 (2009) 781-802

APLIKASI PEMAKAIAN INOTROPIK DAN VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK

Syok refrakter cairan15min

BeMulai doberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu intubasi . Kelola

syok dingin dengan titrasi dopamin dengan dosis sampai 10 µg/kg/mnt

Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi

SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-0,3 µg/kg/mnt

Syok resisten katekolamin 60 min

Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan hidrokortison

Bila tidak ada risiko - jangan beri hidrokortison

Dosis dopamin yang diberikan : 5-10 µg/kg/menit secara titrasi.

Cara pembuatan larutan dopamin : Berat badan (kg) x 6 mg, dilarutkan dalam 100 mL Dekstrosa 5% atau 10%. Dalam 1 mL larutan/jam ∞ 1 µg/kg/menit

atau Berat badan (kg) x 15 mg dilarutkan dalam 50 mL D 5% atau 10%, dalam 1 mL larutan /jam ∞5 µg/kg/menit

BeMulai diberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu

intubasi . Kelola syok dingin dengan titrasi dopamin dengan dosis sampai 10 µg/kg/mnt

Dosis epinefrin : 0,05 – 0,3 µg/kg/menit diberikan secara titrasi

Cara pembuatan larutan : 0,6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml D5% atau 10%. Infus 1 mL/jam ∞0,1 µg/kg/menit

Dosis noradrenalin : titrasi mulai 0,1 µg/kg/menit (untuk vasopresor)0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP sesudah cairan dan dopamin

Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-

0,3 µg/kg/mnt

Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan hidrokortison

Bila tidak ada risiko - jangan beri hidrokortison

Tekanan darah normalSyok dingin (Cold Shock)- SVC > 70% dan Hb>10 : beri cairan & epinefrin

Tekanan darah rendah, Syok dingin (Cold Shock), - SVC > 70% dan Hb>10 : beri cairan & epinefrin, bila masih hipotensif tambah norepinefrin

Syok hangat (Warm Shock) dengan tekanan darah rendah: ScvO2>70%: titrasi cairan &norepinefrinBila masih hipotensif berikan vasopresin, terlipresin atau angiotensin

- SVC < 70% : Tambahkan vasodilator atau PDE inhibitor tipe III dan cairan loading

SVC < 70%, berikan dobutamin, milrinon, enoximone atau levosimendan

Bila ScvO2 masih <70%, berikan epinefrin dosis rendah

ECMO

Dikutip dari: Turner DA dan Cheiifetz IM, adaptasi dari Brierley, 2009

- SVC < 70% : Tambahkan vasodilator atau PDE inhibitor tipe III dan cairan loading

Vasodilator :

Nitroprusid : 0,5 -10 mcg/kgBB/mnt , hati – hati hipotensi!!!

Nitrogliserin : < 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri koroner1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru3 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi sistemik

SVC < 70%, berikan dobutamin, milrinon, enoximone atau levosimendan

Dosis dobutamin: 2,5 -10 µg/kg/menit Cara pembuatan larutan dobutamin :

6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml dekstrosa 5% atau 10% , tiap 1 ml larutan /jam ∞ 1

µg/kg/menit Dosis milrinon :

50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit dilanjutkan titrasi 0,25 – 0,75 mcg/kgBB/mnt.