Ny. Ido Komalasari 52 tahun Mawar 8.3 S: lemah, letih, mata berkunang- kunang, nafsu makan berkurang, perut kencang O: KU/Kes : sedang/CM TD : 200/90 mmHg RR: 24 x/menit N : 80 x/menit S: 36,5 o C Status generalis Kepala : VT +/+ Mata : CA +/+ SI +/+ mata kodok +/+ Hidung : NCH -/- Mulut : bibir sianosis (-) lidah sianosis (-) Leher : deviasi trakea (+) dextra, JVP 5+4cmH2O St. lokalis P/ I: hemithorax dex>sin ketinggalan gerak (+) dextra Pal : apex VF dex>sin, basal VF dex>sin Per : batas paru hepar SIC V LMCD Aus: Apex SDVes +/+ RBH -/- RBK -/- Wh -/- Basal SDVes +/+ RBH -/- RBK -/- Wh -/- C/ I: terlihat IC di SIC VI 2 jari lateral LMCS pulsasi parasternal (+), pulsasi epigastrik (+) Pal : teraba IC di SIC VI 2 jari lateral LMCS kuat angkat (+) Per : Batas jantung : kanan atas SIC II lateral LPSD, pinggang jantung menghilang kiri atas SIC III LSB, pinggang jantung menghilang kanan bawah SIC IV lateral LPSD kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS Aus: A1>A2 P1<P2 M1<M2 T1<T2 Murmur pansistolik punctum maximum di apex, menjalar ke axilla, tidak dipengaruhi inspirasi, derajat III Murmur pansistolik punctum R/ IFVD NaCl 0,9% Inj furosemid 3x2 amp IV PO Asam folat 2x1 tab PO CaCO3 3x500 mg tab PO Amlodipin 1x10 mg tab Sudah masuk transfusi 2 kolf Program transfusi 1 kolf lagi Program : HD hari Sabtu 8/8/15 Laboratorium 5/8/2015 Hb 6 --> post transfusi 2 kolf menjadi 8,5 Ureum 162,1 Creatinin 9,59 GDS 122 Na 139 K 5,4 Cl 96 Ca 8,2 HP 3 08/08/ 15 05.30 Dr. dr. I Gede Arinton, Sp.PD K GEH
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Ny. Ido Komalasari 52 tahun
Mawar 8.3
S: lemah, letih, mata berkunang-kunang, nafsu makan berkurang, perut kencangO: KU/Kes : sedang/CM TD : 200/90 mmHg RR: 24 x/menit N : 80 x/menit S: 36,5 oC Status generalisKepala : VT +/+ Mata : CA +/+ SI +/+ mata kodok +/+Hidung : NCH -/- Mulut : bibir sianosis (-) lidah sianosis (-)Leher : deviasi trakea (+) dextra, JVP 5+4cmH2OSt. lokalisP/ I: hemithorax dex>sin ketinggalan gerak (+) dextra Pal : apex VF dex>sin, basal VF dex>sin Per : batas paru hepar SIC V LMCD Aus: Apex SDVes +/+ RBH -/- RBK -/- Wh -/- Basal SDVes +/+ RBH -/- RBK -/- Wh -/-C/ I: terlihat IC di SIC VI 2 jari lateral LMCS pulsasi parasternal (+), pulsasi epigastrik (+) Pal : teraba IC di SIC VI 2 jari lateral LMCS kuat angkat (+) Per : Batas jantung :
kanan atas SIC II lateral LPSD, pinggang jantung menghilang kiri atas SIC III LSB, pinggang jantung menghilang kanan bawah SIC IV lateral LPSD kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS
Aus: A1>A2 P1<P2 M1<M2 T1<T2Murmur pansistolik punctum maximum di apex, menjalar ke axilla, tidak dipengaruhi inspirasi, derajat IIIMurmur pansistolik punctum maximum di SIC IV LSB, tidak menjalar, dipengaruhi oleh inspirasi, derajat IIIGallop (-)
Abd/ I: cembung; Aus: BU (+) N Per: timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+) Pal: supel, nyeri tekan (+), undulasi (+) Hepar: teraba 5 jari BACD, tepi tumpul, permukaan halus, konsistensi kenyal,
nyeri tekan (+) Lien: tidak teraba besarExt/ Extremitas superior edema -/- sianosis -/- Extremitas inferior edema -/- sianosis -/- Clubbing finger +/+ Akral hangatAss: CHF et causa HT, NYHA IIICKD stage VAnemiaKrisis hipertensi
R/IFVD NaCl 0,9%Inj furosemid 3x2 amp IVPO Asam folat 2x1 tabPO CaCO3 3x500 mg tabPO Amlodipin 1x10 mg tab
Sudah masuk transfusi 2 kolfProgram transfusi 1 kolf lagi
Program: HD hari Sabtu 8/8/15
Laboratorium 5/8/2015Hb 6 --> post transfusi 2 kolf menjadi 8,5Ureum 162,1Creatinin 9,59GDS 122Na 139K 5,4Cl 96Ca 8,2
HP 308/08/15
05.30
Dr. dr. I Gede Arinton, Sp.PD K GEH
Ny. Asiyah 61 tahun
Mawar 8.5
S: Rasa merongkol dan nyeri sekali di perut kanan atas, sulit duduk, perut begah
O: KU/Kes : sedang/CM TD :90/60 mmHg RR: 24 x/menit N : 100 x/menit S: 36,5 oC Status generalisMata : CA +/+ SI +/+Hidung : NCH -/- Mulut : bibir sianosis (-) lidah sianosis (-)Leher : deviasi trakea (+) dextra, JVP 5+2cmH2OSt. LokalisP/ I: hemithorax dex>sin ketinggalan gerak (+) dextra atrofi mammae (+) spider naevi (-) Pal : apex VF dex>sin, basal VF dex>sin Per : batas paru hepar SIC V LMCD Aus: Apex SDVes +/+ RBH -/- RBK -/- Wh -/- Basal SDVes +/+ RBH -/- RBK -/- Wh -/-C/ I: terlihat IC di SIC V 2 jari medial LMCS pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrik (-) Pal : teraba IC di SIC V 2 jari medial LMCS kuat angkat (-) Per : Batas jantung :
kanan atas SIC II LPSD kiri atas SIC II LPSS kanan bawah SIC IV LPSD kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS Aus: A1>A2 P1<P2 M1>M2 T1>T2 Murmur (-) Gallop (-)Abd/ I: cembung, caput medusae (-) Aus: BU (+) N Per: timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+) Pal: supel, nyeri tekan hipokondriaka dex (+), undulasi (+) Hepar: teraba 5 jari BACD, tepi tumpul, permukaan kasar, konsistensi
keras, nyeri tekan (+) Lien: schuffner 2, tumpul kenyal halusExt/ Extremitas superior edema -/- sianosis -/- Extremitas inferior edema -/- sianosis -/- Clubbing finger (+) white nail (+) Akral hangat
Ass:HepatomaAnemia normositik hiperkromik derajat ringan
R/IVFD D5%Inj ceftriaxon 2x1 gr IVInj impugan 1x2 amp IV
Laboratorium 3/8/2015Hemoglobin 8,4Leukosit 12360Hematokrit 24%Eritrosit 2,6 jtTrombosit 279000
MCV 93,4MCH 32,6MCHC 34,9
Total protein 5,23Albumin 2,62Globulin 2,61Ureum 81,3Creatinin 0,85GDS 105Na 133K 3,8Cl 91Ca 8,2 SGOT 861SGPT 50AFP 9294,3CEA 1,74HbsAg reaktifAnti HCV non reaktif
USGHepatomegali, massa padat lobus dextra hepar, susp. Hepatoma DD focal noduler hiperplasia.
HP 508/08/15
05.30
Dr. dr. I Gede Arinton, Sp.PD K GEH
Ny. Hartini 55 tahun
Mawar 7.3
S: lemah, letih, mata berkunang-kunang, nafsu makan berkurang, perut mual dan enegO: KU/Kes : sedang/CM TD : 130/90 mmHg RR: 20 x/menit N : 80 x/menit S: 36,5 oC Status generalisKepala : VT +/+ Mata : CA -/- SI +/+ mata kodok +/+Hidung : NCH -/- Mulut : bibir sianosis (+) lidah sianosis (+)Leher : deviasi trakea (+) dextra, JVP 5+4cmH2OSt. lokalisP/ I: hemithorax dex>sin ketinggalan gerak (+) dextra Pal : apex VF dex>sin, basal VF dex>sin Per : batas paru hepar SIC V LMCD Aus: Apex SDVes +/+ RBH -/- RBK -/- Wh -/- Basal SDVes +/+ RBH +/+ RBK -/- Wh -/-C/ I: terlihat IC di SIC VI 2 jari lateral LMCS pulsasi parasternal (+), pulsasi epigastrik (+) Pal : teraba IC di SIC VI 2 jari lateral LMCS kuat angkat (+) Per : Batas jantung :
kanan atas SIC II lateral LPSD kiri atas SIC III LSB kanan bawah SIC IV lateral LPSD kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS
Aus: A1>A2 P1<P2 M1<M2 T1<T2Murmur pansistolik punctum maximum di apex, menjalar ke axilla, tidak dipengaruhi inspirasi, derajat IIIMurmur pansistolik punctum maximum di SIC IV LSB, tidak menjalar, dipengaruhi oleh inspirasi, derajat IIIGallop (-)
Abd/ I: cembung Aus: BU (+) N Per: timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) Pal: supel, NT epigastrik (+), undulasi (-) Hepar: teraba 3 jari BACD, tepi tumpul, permukaan halus, konsistensi kenyal,
nyeri tekan (-) Lien: tidak teraba besarExt/ Extremitas superior edema -/- sianosis +/+ Extremitas inferior edema -/- sianosis +/+ Clubbing finger +/+ Akral hangatAss:
CHF et causa HT, NYHA IIIDispepsia
R/IVFD RL 14 tpmInj ranitidin 2x1 amp IVInj ondansentron 2x1 amp IVInj furosemid 2x1 amp IVPO aspilet 1x80 mgPO sucralfat syr 3x1 C
Laboratorium 7/8/2015Hemoglobin 13,3Leukosit 8410Hematokrit 40%Eritrosit 5,8 jtTrombosit 140 rbUreum 35,1Creatinin 0,94GDS 125
HP 108/08/15
05.30
Dr. dr. I Gede Arinton, Sp.PD K GEH
Tn. Sodikun 60 tahun
Mawar 1.2
S: pusing dan lemas, mual, eneg.
O: KU/Kes : sedang/CM TD : 140/80 mmHg RR: 16 x/menit N : 78 x/menit S: 36,5 oC Status generalisMata : CA +/+ SI -/-Hidung : NCH -/- Mulut : bibir sianosis (-) lidah sianosis (-)Leher : deviasi trakea (+) dextra, JVP 5+2cmH2OSt. lokalisP/ I: hemithorax dex>sin, ketinggalan gerak (+) dex Pal : apex VF dex>sin, basal VF dex>sin Per : batas paru hepar SIC V LMCD Aus: Apex SDVes +/+ RBH -/- RBK -/- Wh -/- Basal SDVes +/+ RBH -/- RBK -/- Wh -/-C/ I: terlihat IC di SIC V 2 jari medial LMCS pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrik (-) Pal : teraba IC di SIC V 2 jari medial LMCS kuat angkat (-) Per : Batas jantung :
kanan atas SIC II LPSD kiri atas SIC II LPSS kanan bawah SIC IV LPSD kiri bawah SIC VI 2 jari medial LMCS Aus: A1>A2 P1<P2 M1>M2 T1>T2 Murmur (-) Gallop (-)Abd/ I: cembung, caput medusae (-) ascites (-) Aus: BU (+) N Per: timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) Pal: supel, nyeri tekan (-), undulasi (-) Hepar: teraba 2 jari BACD, tepi tumpul, permukaan halus, konsistensi kenyal Lien: tidak teraba besarExt/ Extremitas superior edema -/- sianosis -/- Extremitas inferior edema -/- sianosis -/- Akral hangat
Ass:GastritisAnemia mikrositik hipokromik derajat ringan et causa perdarahanRiwayat hematemesis melena hari jumat 31/7/2015
R/IVFD NaCl 0,9%PO Omeprazole 2x1 tabInj ceftriaxon 2x1 gr IV
Endoskopi 7/8/2015: hiperemis pada gaster pars cardia, corpus, angulus kesan gastritis.
Laboratorium 7/8/2015Hemoglobin 8,8Leukosit 7410Hematokrit 25%Eritrosit 3,3 jutaTrombosit 545000
HP408/08/15
05.30
Dr. dr. I Gede Arinton, Sp.PD K GEH
Ny. Saniyah 75 tahun
Mawar 6.2
S: perut nyeri di bagian kiri, pusing, nyeri kepala
O: KU/Kes : sedang/CM TD : 110/50 mmHg RR: 24 x/menit N : 76 x/menit S: 36,5 oC Status generalisMata : CA -/- SI -/-Hidung : NCH -/- Mulut : bibir sianosis (-) lidah sianosis (-)Leher : deviasi trakea (+) dextra, JVP 5+2cmH2OSt. lokalisP/ I: hemithorax dex>sin, ketertinggalan gerak (-) Pal : apex VF dex>sin, basal VF dex>sin Per : batas paru hepar SIC V LMCD Aus: Apex SDVes +/+ RBH -/- RBK -/- Wh -/- Basal SDVes +/+ RBH -/- RBK -/- Wh -/-C/ I: terlihat IC di SIC V 2 jari medial LMCS pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrik (-) Pal : teraba IC di SIC V 2 jari medial LMCS kuat angkat (-) Per : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD Batas jantung kiri atas SIC II LPSS Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS Aus: A1>A2 P1<P2 M1>M2 T1>T2 Murmur (-) Gallop (-)Abd/ I: cembung, caput medusae (-) ascites (-) Aus: BU (+) N Per: pekak pd regio hipokondriaka
dextra&sinistra, lumbalis dextra&sinistra, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Pal: supel, nyeri tekan (+) pada pd regio hipokondriaka dextra&sinistra, lumbalis dextra&sinistra, undulasi (-)
Hepar: teraba 5 jari BACD, tepi tumpul, permukaan halus, konsistensi kenyal Lien: schuffner V, nyeri tekan +Ext/ Extremitas superior edema -/- sianosis -/- Extremitas inferior edema -/- sianosis -/- Akral hangat
Ass:Hepatosplenomegali e.c susp CML
R/IVFD NaCl 0,9%PO Lasix tab 1-0-0PO Spironolakton 1x25 mg tab
Hasil konsul obsgyn: tidak ada kelainan di bidang ginekologi
ProgramKonsul dr. Wahyu Sp.PD hari sabtu divisite
LaboratoriumHemoglobin 10Leukosit 27400Hematokrit 30%Eritrosit 3,5 jtTrombosit 124 ribuSGOT 14SGPT 14Ureum 44,3Creatinin 1,53
HPjnjds08/08/15
05.30
Dr. dr. I Gede Arinton, Sp.PD K GEH
Related Documents
