Dr Annang_jurnal Terapi Maret 2012

Evidence Based Medicine

TERAPI

Child Health DepartmentSebelas Maret University/Moewardi

Hospital Surakarta

Sebelas Maret UniversityMoewardi Hospital

Domain EBM

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5a/Logo_UNS_Biru.png


Pendahuluan



Pendahuluan



Pendahuluan



Pendahuluan


• SEBUTKAN DESAIN STUDI JURNAL TERAPI SECARA BERURUTAN!

• 1. ........• 2. ........• 3. .........• 4. .......YANG PALING BAGUS ADALAH.......rct..


Desain Studi Jurnal Terapi(semakin ke bawah semakin kurang valid)

LEVEL Desain studiI Systematic reviews, RCTII Prospective cohort studyIII Retrospective cohort study

Case-control studyIV Cross-sectional study


• APA SAJA YANG TERMASUK GOLD STANDAR JURNAL TERAPI?

• 1. ......• 2. ......• 3. ......

Gold standard untuk Terapi:Randomized, double blind,

placebo-controlled clinical trials (RCT)



• ESENSI DARI PENELITIAN ADALAH ADANYA KONTROL, KARENA ITU CONTROL BISA BERUPA ..... DAN .......

• Esensi dari setiap penelitian adalah adanya pembanding/comparison

• Concurrent control >< historical control



• PROSES UNTUK MENENTUKAN SUBJEK PENELITIAN KE DALAM KELOMPOK KONTROL ATAU KELOMPOK PERLAKUAN DISEBUT........ BERGUNA UNTUK......

• JUGA MENENTUKAN DASAR DARI.. ...• DAN JANGAN TERTUKAR DENGAN.....

• Proses untuk menempatkan subjek penelitian ke dalam kelompok perlakuan atau kontrol menggunakan cara random untuk mengurangi bias

• Randomisasi juga menentukan dasar analisis statistik

• Cf: randomization >< random sampling!!!



RANDOMISASI HARUS DIBUAT SEBELUM......

UNTUK MENCEGAH BIAS, DITEMPATKAN DALAM.......

• Daftar randomisasi harus dibuat sebelum rekrutmen subjek

• Daftar randomisasi harus tersembunyi atau ditempatkan dalam amplop tertutup untuk mencegah bias seleksi (agar dokter yang merawat tidak tahu alokasi subjek berikutnya)



MANFAAT RANDOMISASI ADALAH UNTUK MEMBAGI KELOMPOK

KONTROL DAN PERLAKUAN SECARA SEIMBANG BERDASARKAN......JUGA UNTUK MENGURANGI

FAKTOR.....BEDANYA DENGAN BLINDING ADALAH

SELALU......BILA TIDAK DIKERJAKAN DISEBUT.....

• Memungkinkan kelompok perlakuan & kontrol terbagi seimbang/sama berdasarkan faktor2 prognostiknya

• Mengeksklusi atau mengurangi faktor perancu (known and unknown confounders)

• Tidak ada desain studi lain yang memiliki cara ini• Kalau blinding tidak selalu bisa dikerjakan --

randomization selalu bisa• Non-randomized trials quasi-experimental design



TEHNIK RANDOMISASI ADA 3, YAITU......,....... DAN ..permuted ....

PADA POINT 1 DIBAGI LAGI MENJADI 2 YAITU......DAN.......

Teknik Randomisasi• Simple randomization:- Random table- Computer generated• Stratified randomization• Random permuted block



PROSEDUR UNTUK MEMBUAT SATU/LEBIH PIHAK YG TERLIBAT

PENELITIAN TIDAK MENGETAHUI JENIS PERLAKUAN DISEBUT.....

ATAU.....PIHAK TERSEBUT

CONTOHNYA....,....,....,....

• = satu prosedur untuk membuat satu atau lebih pihak yang terlibat penelitian tidak mengetahui jenis perlakuan plasebo

• Open trial, single blind, double blind, triple blind:

- Pasien- Tim yang memberikan treatment- Evaluator- Analis



APA BEDANYA PRAGMATIC TRIAL DENGAN EXPLANATORY TRIAL?

PRAGMATIC TRIAL• CAUSE-EFFECT

RELATIONSHIP.....• PREFERABLY.....• ANALYSIS.....

EXPLANATORY TRIAL• CAUSE-EFFECT

RELATIONSHIP.....• PREFERABLY.....• ANALYSIS.....

Pragmatic trials:• Usaha untuk menentukan hubungan sebab-akibat

(Attempt to determine cause-effect relationship)• Beranggapan bahwa hasil akan diaplikasikan pada

situasi klinis yang aktual• Preferably: binomial outcome (yes/no)• Analysis: intention to treat analysis

= all randomized subjects are accounted for the final calculation according to their original allocation



Explanatory trials:• Usaha untuk menjelaskan hubungan sebab akibat

(Attempt to explain cause-effect relationship)• Biasa digunakan untuk investigasi laboratorium

(pharmacology, pharmacodynamic, etc)• Analysis: On treatment analysis/per protocol

analysis (only subjects completed the trial are accounted in analysis)

• Only minimal drop out is allowed, or replacement for drop out



BAGAIMANA APLIKASI EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM) PADA JURNAL TERAPI?



5 TAHAP DALAM EBM ADALAH:1. FORMULATE....2. TRACK DOWN...

3. CRITICALLY APRAISE FOR...4. INTEGRATE WITH...

5. EVALUATE...

Five steps in EBM

1. Formulate an answerable question2. Track down the best evidence 3. Critically appraise the evidence for:

– Relevance– Validity– Importancy– Applicability

4. Integrate with clinical expertise and patient values5. Evaluate our effectiveness and efficiency

– keep a record; improve the process



YANG TERMASUK VALIDITAS ADA 6, YAITU...

1. ...2. ....3. ...4. ....5. ....6. ....

A. Validity • Randomization• Blinding• Equal treatment between groups• Sample size• All relevant outcome considered• Sufficient follow up

METHODS



Y N

e a b

c c d

ISILAH TABEL IMPORTANCE INI

B. Importance

Y NE a b

C c d

RESULTS



RESIKO UNTUK MENGALAMI BAD OUTCOME PADA KELOMPOK

KONTROL DISEBUT...RUMUSNYA..RESIKO UNTUK MENGALAMI BAD

OUTCOME PADA KELOMPOK PERLAKUAN DISEBUT....

RUMUSNYA...

B. Importance

• Control Event Rate: risiko untuk mengalami bad outcome/hasil pada kelompok kontrol = d/(c+d)

• Experimental Event Rate: risiko untuk mengalami bad outcome/hasil pada kelompok perlakuan = b/(a+b)



Importance

Y N

E 40 10 50

C 30 20 50

CER= control event rate = 20/50=0.4

EER= experiment event rate = 10/50=0.2

RRR = relative risk reduction = (CER-EER)/CER = (0.4-0.2)/0.4 = 50%



BEDA RESIKO RELATIF UNTUK MENGALAMI BAD OUTCOME

DISEBUT......RUMUSNYA.....

MAKIN BESAR NILAINYA, BERARTI MAKIN....

B. Importance

• Relative Risk Reduction: beda risiko relatif untuk mengalami bad outcome/hasil antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol = (CER-EER)/CER

- Penurunan risiko terjadinya bad outcome pada kelompok perlakuan dibanding kel kontrol

- Makin besar RRR, makin besar efek terapi



BEDA RESIKO ABSOLUT UNTUK MENGALAMI BAD OUTCOME DISEBUT..arrr..RUMUSNYA ....

RANGE NYA BERKISAR....MAKIN BESAR NILAINYA BERARTI....

B. Importance

• Absolute Risk Reduction: beda risiko absolut untuk mengalami bad outcome/hasil antara kelompok perlakuan & kelompok kontrol = CER-EER

- Berapa persen risiko bad outcome yang bisa dikurangi

- 0% ≤ ARR ≤ 100%- Makin besar ARR, makin besar efek terapi



ImportanceY N

E 40 10 50

C 30 20 50

CER= control event rate = 20/50=0.4


ARR = absolute risk reduction = (CER-EER) = 0.4-0.2 = 0.2

NNT = 1/ARR = 1/0.2 = 5



Importance • Multicenter, Randomized, Controlled Trial of Heat-Killed

Lactobacillus acidophilus LB in Patients with Chronic Diarrhea (Advances in Therapy 2003, vol 20:5):

- Lacidophilin (experiment) vs lacteol (control)- Perbaikan konsistensi tinja:


% (n/N)

Lacidophilin 58 (36/62)

Lacteol 81 (56/69)ARR = 81%-58%= 23% = 0.23RRR = (81%-58%)/81% = 0.28

JUMLAH PASIEN YANG PERLU DIBERI TERAPI UNTUK MENCEGAH

1 BAD OUTCOME ATAU MENDAPATKAN 1 GOOD

OUTCOME DISEBUT....RUMUSNYA...

MAKIN BESAR NILAINYA ARTINYA...EFEKTIF BILA NILANYA BERAPA?

Importance

NNT = number needed to treat= jumlah pasien yang perlu diberi terapi untuk

mencegah 1 bad outcome= jumlah pasien yang perlu diberi terapi untuk

mendapatkan 1 tambahan good outcome= 1/ARR- Makin besar NNT, makin TIDAK efektif terapi- NNT = 1-4 efektif


C. Applicability• Your own patient(s):(educated guess) – determine f, i.e, a factor

reflecting how much severe are your patients compared to the average of the important prognostic factors of the study subjects

• Your NNT = f x NNT


NILAI BILA PASIEN TIDAK DITERAPI OLEH OBAT YANG DISARANKAN

JURNAL DISEBUT....., MAKA RUMUS NNT NYA

MENJADI....

Applicability • Determine PEER = patient expected event rate

(event rate of your patient if he/she is not treated with the drug under consideration)

• Then: Your NNT = PEER/(PEER-EER)


THERAPY WORKSHEET• V: Are the results of this trial valid?o Was the assignment randomized?& concealed?o Intention to treat?o Blinding?o Equal treatment aside from experimental Rx?o Groups similar at the start of trial?

• I: Are the results important?o CER, EER, RRR, ARR, NNT• A: Can you apply this valid & important evidence?o Is your patient similar to the patient?o How great the benefit?o Other aspects


Example….

• Formulate answerable question!

In a colic infant, does Lactobacillus (probiotic) improve the symptoms?


PICO

P: a colic infantI: Lactobacillus (probiotic)C: placeboO: reduce the symtoms (e.g. crying time)


SEARCH THE EVIDENCE….

• Pubmed – clinical query


Appraisal the study…

• Use therapy worksheet V: Are the results of this trial valid?o Was the assignment randomized?& concealed?o Intention to treat?o Blinding?o Equal treatment aside from experimental Rx?o Groups similar at the start of trial? I: Are the results important?o CER, EER, RRR, ARR, NNT A: Can you apply this valid & important

evidence?o Is your patient similar to the patient?o How great the benefit?o Other aspects


Validity… Are the results of this trial valid?

• Was the assignment randomized?• concealed?


page e527

• Intention to treat?


Page e528

• Blinding?


• Equal treatment aside from experimental Rx?


• Groups similar at the start of trial?


Importance: Are the results important?

• CER, EER, RRR, ARR, NNT




• Jumlah subjek yang berkurang 50% waktu menangisnya pada hari ke -7

Y N

E 20 5 25

C 8 13 21




• Jumlah subjek yang berkurang 50% waktu menangisnya pada hari ke -7

Y N

E 20 5 25

C 8 13 21


CER= control event rate = 13/21= 0.6


ARR = absolute risk reduction = (CER-EER) = 0.6-0.2 = 0.4

NNT = 1/ARR = 1/0.4 = 2.5

Applicability..

• Your NNT = f x NNT• f=1• Our NNT = 2.5



Dr Annang_jurnal Terapi Maret 2012

Documents