Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi Dr. dr. Yenny Kandarini, SpPD-KGH, FINASIM Divisi Ginjal dan Hipertensi Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud / RSUP Sanglah Denpasar Pendahuluan Hipertensi merupakan masalah kesehatan dunia, prevalensi hipertensi yang meningkat, disertai dengan penyakit lain yang menyertainya akan meningkatkan risiko kejadian kardiovaskuler dan penyakit ginjal. Hipertensi biasanya tidak menimbulkan gejala yang spesifik, sehingga menyebabkan banyak penderita hipertensi yang tidak diobati, dari pasien hipertensi yang mendapat pengobatan, hanya sekitar 10-20% yang mencapai target kontrol tekanan darah. Diperkirakan prevalensi hipertensi akan semakin meningkat sehingga memberikan dampak pada kesehatan masyarakat. 1,2 Intervensi hipertensi berupa modifikasi gaya hidup dapat menghambat progresivitas hipertensi. Namun, sebagian besar pasien memerlukan obat anti hipertensi seumur hidup dengan kombinasi lebih dari satu obat. Kondisi ini mendasari begitu banyak jenis obat anti hipertensi yang beredar di pasaran. Di lain pihak hal ini menimbulkan kompleksitas bagi klinisi dalam pemilihan obat anti hipertensi mana yang paling efektif dan tepat diberikan berdasarkan kondisi spesifik pasien yang dihadapi. Klinisi dituntut memiliki kemampuan dalam menentukan indikasi memulai terapi farmakologi, target kendali tekanan darah (TD), dan jenis anti hipertensi yang harus dipilih. Pedoman penatalaksanaan hipertensi sangat diperlukan oleh para dokter untuk mencegah terjadinya komplikasi kardio-serebrovaskuler. Perubahan gaya hidup dan obat- obatan terbukti dapat menurunkan tekanan darah dan komplikasi kardiovaskuler pada penderita hipertensi. Berikut akan dibahas mengenai strategi terapi farmakologis pada hipertensi. 3,4 Klasifikasi Hipertensi Terdapat beberapa klasifikasi hipertensi yang dipakai antara lain: Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah (ESH/ESC, 20013) 3 Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg) Optimal < 120 dan < 80 Normal 120-129 dan/atau 80-84 Normal Tinggi 130-139 dan/atau 85-89 Hipertensi Tingkat 1 140-159 dan/atau 90-99 Hipertensi Tingkat 2 160-179 dan/atau 100-109 Hipertensi Tingkat 3 ≥ 180 dan/atau ≥110 Hipertensi Isolated Systolic ≥ 140 dan < 90
12
Embed
Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi - …erepo.unud.ac.id/5043/1/d57d6f5e30470171e35353f01985b9c0.pdf · Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi Dr. dr. Yenny Kandarini, SpPD-KGH,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi
Dr. dr. Yenny Kandarini, SpPD-KGH, FINASIM
Divisi Ginjal dan Hipertensi
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud / RSUP Sanglah Denpasar
Pendahuluan
Hipertensi merupakan masalah kesehatan dunia, prevalensi hipertensi yang meningkat,
disertai dengan penyakit lain yang menyertainya akan meningkatkan risiko kejadian
kardiovaskuler dan penyakit ginjal.
Hipertensi biasanya tidak menimbulkan gejala yang spesifik, sehingga menyebabkan
banyak penderita hipertensi yang tidak diobati, dari pasien hipertensi yang mendapat
pengobatan, hanya sekitar 10-20% yang mencapai target kontrol tekanan darah. Diperkirakan
prevalensi hipertensi akan semakin meningkat sehingga memberikan dampak pada kesehatan
masyarakat.1,2
Intervensi hipertensi berupa modifikasi gaya hidup dapat menghambat progresivitas
hipertensi. Namun, sebagian besar pasien memerlukan obat anti hipertensi seumur hidup dengan
kombinasi lebih dari satu obat. Kondisi ini mendasari begitu banyak jenis obat anti hipertensi
yang beredar di pasaran. Di lain pihak hal ini menimbulkan kompleksitas bagi klinisi dalam
pemilihan obat anti hipertensi mana yang paling efektif dan tepat diberikan berdasarkan kondisi
spesifik pasien yang dihadapi. Klinisi dituntut memiliki kemampuan dalam menentukan
indikasi memulai terapi farmakologi, target kendali tekanan darah (TD), dan jenis anti hipertensi
yang harus dipilih. Pedoman penatalaksanaan hipertensi sangat diperlukan oleh para dokter
untuk mencegah terjadinya komplikasi kardio-serebrovaskuler. Perubahan gaya hidup dan obat-
obatan terbukti dapat menurunkan tekanan darah dan komplikasi kardiovaskuler pada penderita
hipertensi. Berikut akan dibahas mengenai strategi terapi farmakologis pada hipertensi.3,4
Klasifikasi Hipertensi
Terdapat beberapa klasifikasi hipertensi yang dipakai antara lain:
Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah (ESH/ESC, 20013)3
Kategori TD Sistolik
(mmHg)
TD Diastolik
(mmHg)
Optimal < 120 dan < 80
Normal 120-129 dan/atau 80-84
Normal Tinggi 130-139 dan/atau 85-89
Hipertensi Tingkat 1 140-159 dan/atau 90-99
Hipertensi Tingkat 2 160-179 dan/atau 100-109
Hipertensi Tingkat 3 ≥ 180 dan/atau ≥110
Hipertensi Isolated Systolic ≥ 140 dan < 90
Tabel 2. Klasifikasi Tekanan Darah (TD) pada Dewasa (JNC-7)5
Klasifikasi TD SBP (mm Hg) DBP (mm Hg)
Normal <120 dan <80
Prehipertensi 120-139 atau 80-89
Hipertensi Stadium 1 140-159 atau 90-99
Hipertensi Stadium 2 ≥160 atau ≥100
Inisiasi Terapi Hipertensi
Begitu banyak definisi mengenai hipertensi, dari perspektif klinis definisi yang
dianggap paling pas: hipertensi adalah “level tekanan darah (TD) dimana pengobatan untuk
menurunkan TD menjadi lebih rendah dibandingkan level tersebut akan memberikan manfaat
klinis yang sangat signifikan”. Level TD yang dimaksud disini akan sangat bervariasi antar satu
individu dengan individu yang lainnya tergantung faktor risiko kardiovaskular absolut yang
dimiliki. Merujuk pada kondisi ini maka ditetapkan ambang batas TD secara absolut kapan
memulai terapi farmakologi dan target kendali TD yang optimal.3
Sebagaian besar guideline hipertensi merekomendasikan tatalaksana farmakologi pada
pasien dengan TD140/90 mmHg yang belum mencapai target TD yang diinginkan dengan
modifikasi gaya hidup. Beberapa bukti menunjukkan bahwa pengobatan tekanan darah
>160/100 mmHg dapat menurunkan kejadian stroke, infrak jantung, gagal jantung dan
kematian.4-8
Terbukti bahwa terapi tekanan darah >140/90 mmHg khususnya pada pasien yang
berisiko tinggi sangat bermanfaat. Hal yang berbeda didapat pada JNC-8 yang menyatakan
bahwa batas inisiasi terapi adalah 140/90 mmHg untuk dewasa umur <60 tahun tetapi
merekomendasikan batasan yang lebih rendah yaitu pada usia >60 tahun.9
Target Terapi Hipertensi
Target ideal dari terapi tekanan darah tergantung dari populasi pasien, tetapi guideline
harus merekomendasikan terhadap populasi secara umum. Sampai saat ini target tekanan darah
adalah < 140/90 mmHg untuk hipertensi uncomplicated dan target yang lebih rendah <130/80
mmHg untuk mereka yang berisiko tinggi yaitu pasien dengan diabetes, penyakit kardiovaskuler
atau serebrovaskuler dan penyakit ginjal kronik. Khusus untuk guideline JNC VIII, usia <60
tahun target kendali TD adalah sama yaitu <140/90 mmHg dan usia 60 tahun adalah <150/90
mmHg.4,9
Tabel berikut ini menunjukkan perbandingan dari berbagai guideline mengenai target tekanan
darah dan pemilihan awal obat hipertensi.
Tabel 3. Perbandingan target dan pemilihan obat antihipertensi dari berbagai guideline.4
Guideline Population Goal BP, mmHg Intitial Drug Treatment Options
2014 Hypertension
Guideline
Populasi umum ≥ 60 thn < 150/90 Bukan orang kulit hitam: thiazide-type diuretic,
ACEI, ARB, atau CCB; Orang kulit hitam: thiazide-
type diuretic atau CCB Populasi Umum < 60 thn < 140/90
Diabetes < 140/90 thiazide-type diuretic, ACEI, ARB, or CCB
PGK < 140/90 ACEI, ARB
ESH/ESC 2013 Bukan usia lanjut
populasi umum
< 140/90
Diuretik, -blocker, CCB, ACEI, ataur ARB Usia lanjut populasi
umum <80 thn
< 150/90
Populasi umum ≥ 80 thn < 150/90
Diabetes < 140/85 ACEI atau ARB
PGK tanpa proteinuria < 140/90 ACEI atau ARB
PGK + proteinuria < 130/90
CHEP 2013 Populasi umum < 80 thn < 140/90 Thizide, -blocker (Umur < 60 th), ACEI (bukan
orang kulit hitam), atau ARB Populasi Umum ≥ 90 thn <150/90
Diabetes <130/80 ACEI atau ARB dengan risiko kardiovaskuler ACEI, ARB, thiazide, or DHPCCB tanpa risiko
kardiovaskuler
PGK < 140/90 ACEI atau ARB
ADA 2013 Diabetes < 140/80 ACEI atau ARB
KDIGO 2012 PGK tanpa proteinuria ≤ 140/90 ACEIatau ARB
PGK + proteinuria ≤ 130/80
NICE 2011 Populasi umum < 80 thn < 140/90 < 55 thn : ACEI atau ARB
Populasi umum ≥ 80 thn <150 /90 ≥ 55 thn atau orang kukit hitam : CCB
ISHIB 2010 Orang kulit hitam,
Risiko rendah
< 135/85
Diuretik or CCB Kerusakan organ sasaran
atau risiko
kardiovaskuler risk
< 130/80
Prinsip Penatalaksanaan Hipertensi
Berdasarkan analisis dari berbagai penelitian didapatkan beberapa hal yang penting
dalam penatalaksanaan hipertensi.
1. Penurunan tekanan darah sangat penting dalam menurunkan risiko mayor kejadian
kardiovaskuler pada pasien hipertensi, jadi prioritas utama dalam terapi hipertensi adalah
mengontrol tekanan darah
2. Penelitian pendahuluan memfokuskan pada pengobatan tekanan darah diastolik tetapi
tekanan darah sistolik lebih sulit dikontrol dan lebih berpengaruh pada outcome
kardiovaskuler.
3. Monoterapi jarang bisa mengontrol tekanan darah, dan banyak pasien memerlukan lebih
dari 1 obat anti hipertensi
4. Respon terhadap berbagai klas anti hipertensi adalah heterogen, beberapa pasien mungkin
akan berespon lebih baik dari pasien yang lain.
5. Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa penyakit komorbiditas seperti diabetes, dan
kerusakan target organ seperti LVH dan CKD mengindikasikan pemilihan klas obat yang
spesifik dalam terapi hipertensi tetapi hal ini jangan sampai menyampingkan pentingnya
kontrol tekanan darah.
6. Penurunan tekanan darah 20/10 mmHg pada pasien hipertensi akan menurunkan 50% risiko
kejadian kardiovaskuler.
Strategi Terapi Hipertensi
Obat anti hipertensi terdiri dari beberapa jenis, sehingga memerlukan strategi terapi
untuk memilih obat sebagai terapi awal, termasuk mengkombinasikan beberapa obat anti
hipertensi. Asessmen awal meliputi identifikasi faktor risiko, komorbid, dan adanya kerusakan
organ target memegang peranan yang sangat penting dalam menentukan pemilihan obat anti
hipertensi. Sebelum membahas lebih mendetail mengenai terapi farmakologi pada hipertensi,
peran tatalaksana modifikasi gaya hidup tetap memegang peranan penting. Modifikasi gaya
hidup selama periode observasi (TD belum mencapai ambang batas hipertensi) harus tetap
dilanjutkan meskipun pasien sudah diberikan obat anti hipertensi. Perubahan gaya hidup dapat
mempotensiasi kerja obat anti hipertensi khususnya penurunan berat badan dan asupan garam.
Perubahan gaya hidup juga penting untuk memperbaiki profil risiko kardiovaskuler disamping
penurunan TD.
Pilihan Terapi Inisial
Terapi farmakologi hipertensi diawali dengan pemakaian obat tunggal. Tergantung level
TD awal, rata-rata monoterapi menurunkan TD sistole sekitar 7-13 mm Hg dan diastole sekitar
4-8 mmHg Terdapat beberapa variasi dalam pemilihan terapi awal pada hipertensi primer.
Sebelumnya guideline JNC VII merekomendasikan thiazide dosis rendah. JNC VIII saat ini
merekomendasikan ACE-inhibitor, ARB, diuretic thiazide dosis rendah, atau CCB untuk pasien
yang bukan ras kulit hitam. Terapi awal untuk ras kulit hitam yang direkomendasikan adalah
diuretic thiazide dosis rendah atau CCB. Di lain pihak guideline Eropa terbaru
merekomendasikan 5 golongan obat sebagai terapi awal yaitu ACE-inhibitor, ARB, diuretic
thiazide dosis rendah, CCB atau -blocker berdasarkan indikasi khusus (Gambar 1).
Guideline UK NICE memakai pendekatan berbeda, menekankan etnik dan ras
merupakan faktor determinan penting dalam menentukan pilihan obat awal pada hipertensi. Hal
ini selanjutnya diadaptasi oleh guideline JNC VIII. Rasionalisasi dari konsep ini adalah RAAS
bersifat lebih aktif pada usia muda jika dibandingkan pada usia tua dan ras kulit hitam. Jadi
guidelina UK. NICE merekomendasikan ACE-inhibitor atau ARB pada usia <55 tahun, bukan
ras kulit hitam sedangkan CCB untuk untuk usia >55 tahun (bukan ras kulit hitam) dan ras kulit
hitam dengan semua rentang usia. Batasan untuk rekomendasi ini adalah: (1) diuretics thiazide
lebih dipilih dibandingkan CCB untuk kondisi gagal jantung atau pasien dengan risiko tinggi
untuk mengalami gagal jantung; (2) ACE inhibitor atau ARB tidak digunakan pada wanita
hamil, dalam kondisi ini -blocker lebih dipilih.
Guideline UK. NICE dan JNC VIII membatasi pemakaian -blocker sebagai terapi
awal dengan pengecualian adanya indikasi spesifik seperti pasien gagal jantung kronik, angina
simtomatik, atau pasca infark miokard. Alasan dibatasinya pemakaian -blocker sebagai terapi
awal adalah: (1) Kurang efektif dalam menurunkan risiko stroke dan penyakit jantung iskemik
jika dibandingkan dengan golongan obat lain; (2) meningkatkan risiko diabetes terutama jika
dibandingkan dengan terapi diuretik; (3) lebih mahal dari segi pembiayaan jika dipakai sebagai
terapi awal.
Pengobatan antihipertensi dengan terapi farmakologis dimulai saat seseorang dengan
hipertensi tingkat 1 tanpa faktor risiko, belum mencapai target TD yang diinginkan dengan
pendekatan nonfarmakologi.
Tabel 4. Indikasi Spesifik Pemilihan Obat Awal Pada Hipertensi1.
Kondisi Obat
Kerusakan organ asimptomatik
Hipertrofi ventricular kiri ACEI, antagonis kalsium, ARB
Central Adrenergic Agonists Inhibiting central adrenergic tone Drowsiness, fatigue, and dry mouth
Penatalaksanaan hipertensi secara menyeluruh berdasarkan JNC VIII dapat dilihat pada gambar
di bawah ini :
Gambar 3. Algoritme Manajemen Hipertensi Berdasarkan JNC 84
Adult aged ≥ 18 years with hypertension
Implement lifestyle interventions (Continue throughout management
Set blood pressure goal and initiate blood pressure lowering medication based on age, diabetes and chronic kidney disease (CKD)
Age ≥ 60 years Age < 60 years All ages Diabetes present
No CKD
All ages CKD present with or
without diabetes
Blood Pressure goal SBP < 150 mm Hg DBP < 90 mm Hg
Blood Pressure goal SBP < 150 mm Hg DBP < 90 mm Hg
Blood Pressure goal SBP < 150 mm Hg DBP < 90 mm Hg
Blood Pressure goal SBP < 150 mm Hg DBP < 90 mm Hg
Initiate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB, alone
or in combination
Initiate thiazide-type diuretic or CCB, alone or in
combination
Initiate ACEI or ARB, alone or in combination with other
drug class
Select a drug treatment titration strategy A. Maximize first medication before adding second or B. Add second medication before reaching maximum dose of first medication or C. Start with 2 medication classes separately or as fixed dose combination
Reinforce medication and lifestyle adherence For strategies A and B, add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB (use medication class not previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB). For strategy C, titrate doses of initial medications to maximum
Reinforce medication and lifestyle adherence Add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB (use medication class not previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB).
Reinforce medication and lifestyle adherence
Add additional medications class (eg, -blocker, aldosterone antagonist, or others) And/or refer to physician with expertise in hypertension management
Continue current treatment and monitoring
General population (no diabetes or CKD) Diabetes or CKD present
Nonblack Black All races
At goal blood pressure?
At goal blood pressure?
At goal blood pressure?
At goal blood pressure? Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes No
Ringkasan
Penurunan tekanan darah sangat penting dalam menurunkan risiko mayor kejadian
kardiovaskuler pada pasien hipertensi. Monoterapi jarang bisa mengontrol tekanan darah, dan
banyak pasien memerlukan lebih dari 1 obat anti hipertensi. Beberapa penelitian
mengindikasikan bahwa penyakit komorbiditas seperti diabetes, dan kerusakan target organ
seperti LVH dan CKD mengindikasikan pemilihan klas obat yang spesifik dalam terapi
hipertensi.
Pemilihan obat awal terapi hipertensi dan kombinasi obat antihipertensi memerlukan
pemahaman yang menyeluruh baik jenis-jenis obat antihipertensi, mekanisme kerja maupun
efek samping yang bisa timbul.
Daftar Pustaka
1. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. Selected major risk
factors and global and regional burden disease. Lancet 2002; 360(9343):1347-1360.