DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013 TPS : ……………………… DESA/KELURAHAN 1) : ……………………… KECAMATAN : ……………………… NOMOR NAMA PEMILIH TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR ALAMAT/TE PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 NO. URUT UMUR/ USIA STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DAFTAR PEMILIH SEMENTARAPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
s.d
………
……………………………………, ………………………………………………Catatan :
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………Status Perkawinan PANITIA PEMUNGUTAN SUARAB = Belum nikahS = Sudah nikah NamaP = Pernah nikah
1. Ketua ……………………………………………………
Jenis Kelamin : 2. Anggota ……………………………………………………
L = Laki-laki 3. Anggota ……………………………………………………
P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada
NO. URUT
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
DAFTAR PEMILIH TETAPPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
TAHUN 2013
KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARATHALAMAN : ………………
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)
DUSUN
9 10
Model A3 - KWK.KPU
KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARAT
HALAMAN : ………………
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)
DUSUN
9 10
Model A3 - KWK.KPU
KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARATHALAMAN : ………………
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)
DUSUN
9 10
……………………………………, ………………………………………………
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………
Tanda Tangan
……………………………
……………………………
……………………………
Model A3 - KWK.KPU
FORMULIR PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG
DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT
KECAMATAN : ……………….……………
HALAMA
Nomor NIK Nama lama/Nama sebenarnyaLahir
Umur AgamaTempat Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Nomor Urut
Nomor Urut
Pemilih
Alasan diperbai
ki
Jenis Kelami
n
Status Perka-winan
Pendidik-an
Peker-jaan
Status dalam rumah tangg
a
Model A3.1 - KWK.KPU
TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG
DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT
KECAMATAN : ……………….……………
HALAMA
Nomor NIK Nama lama/Nama sebenarnyaLahir
Umur AgamaTempat Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Nomor Urut
Nomor Urut
Pemilih
Alasan diperbai
ki
Jenis Kelami
n
Status Perka-winan
Pendidik-an
Peker-jaan
Status dalam rumah tangg
a
Model A3.1 - KWK.KPU
TPS : ……………….…………… KABUPATEN : SUBANG
DESA/KELURAHAN 1) : ……………….…………… PROVINSI : JAWA BARAT
KECAMATAN : ……………….……………
HALAMA
Nomor NIK Nama lama/Nama sebenarnyaLahir
Umur AgamaTempat Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Jawaban Kolom
(5) Alasan diperbaiki (9) Jenis Kelamin (10) Status perkawinan (11) Agama (12) Pendidikan (13) Pekerjaan1. Meninggal Dunia 6. Salah nama 1. Laki-laki 1. Belum kawin 1. Islam 6. Khonghucu 1. Tdk/blm sekola 6. DI/II 1. Pelajar 7. Nelayan2. Pindah domisili 7. Salah alamat 2. Perempuan 2. Kawin 2. Protestan 7. Lainnya 2. Tamat SD 7. DIII 2. Pengurus RT 8. Industri3. Tidak dikenal 8. Terdaftar ganda 3. Cerai hidup 3. Katholik 3. Tidak tamat SD 8. SI/D IV 3. Pensiunan 9. Konstruksi4. Salah status pemilih 9. Lainnya 4. Cerai mati 4. Hindu 4. SLTP 9. S 2 4. Blm/tdk bekerja 10. Perdagangan5. Salah jenis kelamin 5. Budha 5. SLTA 10. S 3 5. Petani 11. Transportasi
Nomor Urut
Nomor Urut
Pemilih
Alasan diperbai
ki
Jenis Kelami
n
Status Perka-winan
Pendidik-an
Peker-jaan
Status dalam rumah tangg
a
Model A3.1 - KWK.KPU
6. Peternak 12. PNS
(14) Status dalam rumah tangga (15) Warga Negara (16) Status pemilih (17) Penyandang cacat Petugas PPS1. Kepala RT 6. Orang tua 1. WNI 1. Biasa 1. Cacat fisik2. Istri/Suami 7. Mertua 2. WNA 2. Cacat mental/jiwa 2. Cacat netra/buta3. Anak 8. Famili lain 3. Dicabut hak pilih 3. Cacat rungu wicara4. Menantu 9. Pembantu 4. Pidana 5 tahun 4. Cacat mental jiwa5. Cucu 10. Lainnya 5. Tidak punya hak pilih 5. Cacat fisik/mental
6. Belum punya hak pilih 6. Cacat lainnya ( ………………………………………………………………………… )
PEMILIH KARTU KELUARGA TEMPAT TANGGAL L P ALAMAT RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
s.d
………
……………………………………, ………………………………………………Catatan :
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………Status Perkawinan PANITIA PEMUNGUTAN SUARAB = Belum nikahS = Sudah nikah NamaP = Pernah nikah
1. Ketua ……………………………………………………
Jenis Kelamin : 2. Anggota ……………………………………………………
L = Laki-laki 3. Anggota ……………………………………………………
P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada
NO. URUT
UMUR/ USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
SALINAN DAFTAR PEMILIH TETAPPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
TAHUN 2013
KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARATHALAMAN : ………………
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)
DUSUN
9 10
Model A4 - KWK.KPU
KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARAT
HALAMAN : ………………
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)
DUSUN
9 10
Model A4 - KWK.KPU
KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARATHALAMAN : ………………
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL KETERANGAN 2)
DUSUN
9 10
……………………………………, ………………………………………………
Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal ……………
Tanda Tangan
……………………………
……………………………
……………………………
Model A4 - KWK.KPU
REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT
OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN : ……….……………………..KABUPATEN : SUBANGPROVINSI : JAWA BARAT
DESA / KELURAHANPEMILIH TERDAFTAR
KET. 2) L P JUMLAH
JUMLAH
………………………………., ……………………………………. Catatan :
Disahkan dalam Rapat Pleno PPK tanggal ……………. 2) = Banyaknya jumlah pemilih PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
tambahan
Nama Tanda tangan
1. Ketua ……………………………………… ........................
2. Anggota ……………………………………… ........................
3. Anggota ……………………………………… ........................
4. Anggota ……………………………………… ........................
5. Anggota ……………………………………… ........................
NO. URUT
JUMLAH TPS
Model A5 - KWK.KPU
SURAT KETERANGANUNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARATTAHUN 2013
Nomor Pemilih : …………………………………………………...……….Nama : …………………………………………………...……….Alamat : …………………………………………………...……….
…………………………………………………...……….
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap1. TPS (Asal) : ……………………………. 3. Kabupaten : S u b a n g2. Desa/Kelurahan : …………………………...………………….5. Provinsi : Jawa Barat
…………………………...………………….
Digunakan oleh Pemilih *) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :1. TPS (Tujuan) : ……………………………. 3. Kabupaten/Kota : …………………………….2. Desa/Kelurahan : …………………………...………………….5. Provinsi : Jawa Barat
…………………………...………………….
………………….……,………………………..*) Untuk dicantumkan dalam Daftar Pemilih Tambahan
A.n Ketua KPU Kabupaten SubangPanitia Pemungutan Suara
Ketua,
( ……………………………………. )
SURAT KETERANGANUNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARATTAHUN 2013
Nomor Pemilih : …………………………………………………...……….Nama : …………………………………………………...……….Alamat : …………………………………………………...……….
…………………………………………………...……….
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap1. TPS (Asal) : ……………………………. 3. Kabupaten : S u b a n g2. Desa/Kelurahan : …………………………...………………….5. Provinsi : Jawa Barat
…………………………...………………….
Digunakan oleh Pemilih *) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :1. TPS (Tujuan) : ……………………………. 3. Kabupaten/Kota : …………………………….2. Desa/Kelurahan : …………………………...………………….5. Provinsi : Jawa Barat
…………………………...………………….
Model A8 - KWK.KPU
Model A8 - KWK.KPU
………………….……,………………………..*) Untuk dicantumkan dalam Daftar Pemilih Tambahan
A.n Ketua KPU Kabupaten SubangPanitia Pemungutan Suara