DOLOR TORAXICO EN ATENCION PREHOSPITALARIA Dr. Enrique Gonzales Cardiólogo Clínico Sistema Transporte Asistido de Emergencia
DOLOR TORAXICO EN ATENCION PREHOSPITALARIA
Dr. Enrique Gonzales
Cardiólogo Clínico
Sistema Transporte Asistido de Emergencia
Malestar localizado entre el diafragma y la base del cuello
De inicio reciente y origen no traumático.
Requiere de diagnóstico ràpido y preciso.
5 – 7 % de las consultas por Emergencia :
25 % son Sind. Coronario Agudo
2.5 % son dados de alta sin diagnóstico
Tienen doble mortalidad
75 % Origen No cardiaco :
3 % hacen evento cardiaco en 3 meses
DBT, Hipercolesterolemia, Edad > 60, ICC
Causas de No Diagnóstico : Falla al evaluar EKG, síntomas atípicos , paciente
considerado de bajo riesgo.
Descartar causas de compromiso vital inminente :
IMA
Síndrome Coronario Agudo
Taponamiento cardiaco
Disección Aórtica
Tromboembolia Pulmonar
Neumotórax a tensión
Rotura esofágica
DIAGNOSTICO
Anamnesis : Características del Dolor : Intensidad, irradiación
Factores agravantes
Duración
Factores de riesgo CV : HTA, DBTm, dislipidemia
Tabaquismo, antecedente familiar.
Examen Físico
Funciones vitales : Tomar PA en ambos brazos
EKG : Incluir derivaciones derechas
Evaluar el TORAX con CALMA
T Tromboembolia Pulmonar
O Oclusión coronaria : IMA, Angina inestable
R Ruptura esofágica
A Aneurisma Disecante Aórtico
X NeumotóraX a Tensión
C Calidad y Cantidad ( Tipo , Intensidad )
A Aparición y Duración
L Localización e Irradiación
M Factores Modificadores
A Signos y Síntomas Asociados
PATRONES DOLOROSOS
1. PATRON ISQUÉMICO
2. PATRON DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
3. PATRON DE DISECCIÓN AÓRTICA
4. PATRON PERICÁRDICO
5. PATRON PLEURÍTICO
6. PATRON ESOFÁGICO
7. PATRON OSTEOMUSCULAR
8. PATRON PSICÓGENO
PATRON DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Es la segunda causa más frecuente de Muerte Súbita.Alta mortalidad
El dolor del TEP masivo puede ser idéntico al dolor isquémico sin irradiación.
Puede ser pleurítico o incluso mecánico.
Disnea, taquipnea, cianosis
Antecedentes : Postoperatoriopuerperio, inmovilización prolongadaICC, tromboflebitis venosaObesidad, neoplasia.
Examen Físico : taquicardia, hipoxemia, fiebreHemoptisisDesdoblamiento del R2 = HTP
Escala de Wells
TEP como diagnóstico más probable 3 puntos
Signos de trombosis venosa profunda 3 puntos
TEP o TVP previos 1.5 puntos
Taquicardia sinusal 1.5 puntos
Cirugía / inmovilización 4 sem. previas 1.5 puntos
Neoplasia diagnosticada en últimos 6 meses 1 punto
Hemoptisis 1 punto
Probabilidad clínica :
> /= 7 puntos = Alta
2 – 6 puntos = Intermedia
PATRON DE DISECCION AORTICA
Dolor de inicio brusco y muy intensoPuede durar horasIrradia a cuello, espalda, flancos .
Paciente hipertensoSíndrome de MarfánUso de cocaína
Síncope, hemiplegía, comaPérdida de pulso radialIMATaponamiento cardiaco
EKG : No cambios característicos
PATRON PERICARDICO
Dolor aumenta con inspiración o deglución.
Disminuye al sentarse o inclinarse hacia delante
Irradia al hombro, región escapular o cuello.
Tipos de dolor :
- Dolor pleurítico : más frecuente
- Fijo, súbito, retroesternal
- En la punta cardiaca, sincrónico con latido.
Antecedentes : fiebre o infección respiratoria 2 semanas previas
uremia, trauma, post radiación.
Hallazgos clínicos :
Dolores musculares, fiebre
Roce pericárdico : Aumenta en inspiración
Pericarditis con derrame :
Disminución de ruidos cardiacos
Signos de Taponamiento :
Hipotensión
Pulso paradójico : Caída de presión > 10 mm Hg en inspiración
Ingurgitación yugular en inspiración
CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS
Elevación del ST : difusa con T positiva
2-3 día : ST normal y T plana
3 semanas : se invierte a T.
El QRS es normal
Taponamiento : bajo voltaje
Alternancia eléctrica
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE PERICARDITIS E IMA
El dolor pleurítico favorece la pericarditis.
Ondas Q patológicas sugieren IMA
ST elevado, difuso, cóncavo hacia arriba y sin cambios recíprocos = Pericarditis
La T se invierte cuando el ST es isoeléctrico en la pericarditis.
PATRON PLEURITICO
Dolor punzante, que aumenta con la inspiración y tosDe localización costal, irradia al cuello
Asociado a : Pneumotórax, pleurítis, neoplasias, Neumonías, TEP y procesos mediastínicos.
Síntomas y signos de acuerdo a la causa
PATRON ESOFAGICO
Esofagitis por Reflujo :
Retroesternal, irradiado a cuello y maxilar inferior.
Por ingesta excesiva, alcohol, alimentos muy condimentados o
posición en decúbito
Aparición nocturna
Mejora con antiácidos y posición erecta
Espasmo Esofágico :
Opresión retroesternal, irradiada a cuello, mandíbula, espalda y brazos
Usualmente luego de las comidas
Disfagia
Mejora con Nitroglicerina VO
Rotura esofágica .
Dolor retroesternal intenso por mediastinitis química.
Luego de vómitos prolongados
Post esofagoscopia
Post colocación de SNG
PATRON OSTEOMUSCULAR
Dolor punzante de larga duración, intermitente.
Aumenta con movimiento, tos, postura incorrecta.
Se reproduce con la palpación de zona afectada.
Mejora con el reposo, analgesia y calor local.
Compresión del Plexo braquial :
Parestesias o paresia en brazos
Herpes zoster :
Presentación metamérica y presencia de vesículas
Costocondritis
Artritis del Hombro o Columna cervical
PATRON PSICOGENO
Transtorno Somatomorfo
No hay un patrón constante : en región inframamaria
No relacionado a esfuerzo
Duración variable.
Hiperventilación
Frecuente : Depresión, Transtorno de Pánico
PATRON ISQUEMICO
Dolor anginoso :
Molestia precordial opresiva, irradiada a cuello, brazo izquierdo o
mandíbula. Dura 2 – 20 minutos.
Desencadenada por esfuerzo , stress o frío.
Alivio claro con reposo o nitritos.
Angina típica : 3 criterios ……….. Alto poder predictivo
Angina atípica : 2 criterios
Equivalentes anginosos : Disnea, diaforesis, náuseas, vómitos
Síncope, debilidad.
En ancianos y diabéticos
IMA : dolor dura > 30 min. Y no alivia con reposo no NTG
ANGINA INESTABLE
Angina en reposo que dura > 20 minutos
Angina de reciente comienzo con Clase Funcional III o IV
Angina progresiva : a menores esfuerzos
Angina post infarto : 24h hasta 30 días.
CLASIFICACION
I : Con esfuerzos mayores a los habituales
II : Ligero dolor con actividad habitual, postprandial,
con el frío o tensión emocional.
III : Marcada limitación con actividad habitual.
IV : Al menor esfuerzo o en reposo .
ANTECEDENTES :
Historia previa de angina o IMA
Sexo masculino
Edad > 70 años
DBT m
Tabaquismo
Antecedente familiar de IMA
EXAMEN FISICO :
Angina típica
Soplo de insuficiencia Mitral : Sistólico, en ápex.
Diaforesis
Edema pulmonar
Enfermedad vascular extracardiaca : claudicación intermitente
ELECTROCARDIOGRAMA
Desnivel del ST > 1 mm o T invertida, con síntomas.
Onda Q patológica : > 0.04 seg.
Bloqueo completo de Rama izquierda.
Un EKG normal no descarta el origen isquémico del dolor.
Factores que confunden :
Hipertrofia ventricular izquierda : HTA, deportistas.
Marcapaso
Patrón de repolarización precoz
Pericarditis
Consumo de Digoxina
IMA antiguo
OTRAS FORMAS DE ANGINA
Angina Variante : Prinzmetal
Angina típica en reposo , reversible con NTG.
Hay elevación del ST en EKG
Causada por vasoespasmo coronario.
Poco frecuente su evolución a IMA.
Responde a CalcioAantagonistas : Verapamil, Diltiazem
Sindrome X :
Dolor anginoso típico, con cambios en EKG
Coronariografía normal
Defecto en la microcirculación coronaria.
Estenosis Aórtica :
Angina típica
EKG con signos de Hipertrofia VI
Soplo sistólico en foco Aórtico, irradiado al cuello.
INICIO DEL DOLOR
INICIO SUBITO : Sindrome Coronario Agudo
Disección de Aorta
Rorura de asógago
Pneumotórax
INICIO GRADUAL : Pericarditis
Neumonía
POST TRAUMA : Rotura de esófago
Disección Aórtica
Taponamiento cardiaco
POST ESFUERZO : Sindrome Coronario Agudo
Pneumotórax
TOSIENDO : Pneumotórax
COCAINA : Sindrome Coronario Agudo
FACTORES QUE AUMENTAN O DISMINUYEN EL DOLOR
Inspiracion profunda, tos, deglución : Aumentan el dolor en Pericarditis,
Pneumotórax, costocondritis, neumonía y a veces TEP.
Nitritos : Disminuyen dolor de SCA, espasmo coronario y a veces gastritis.
Antiácidos : Disminuyen dolor de la gastritis y a veces del SCA.
Sedantes : Disminuyen el dolor psicógeno.
HALLAZGOS SUGERENTES :
Vómitos ………………...…………………… Ruptura esofágica, SCA
Enfisema subcutáneo ………………….. Ruptura esofágica, Pneumotórax
Hemoptisis ………………………………….. TEP
Asimetría de pulsos,
Soplo Insuficiencia Aórtica ……….. Disección Aórtica
Arritmia cardiaca nueva ……………… TEP, SCA
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Dolor de origen isquémico
Imposibilidad de hacer EKG
Signos de Alarma :
Hipotensión
Disnea, Cianosis
Arritmias significativas
Alteración de la Conciencia
Focalización neurológica
Ausencia de pulsos periféricos
CUIDADOS DURANTE EL TRASLADO
Monitor cardiaco
Acceso intravenoso
O2 por cánula binasal . Saturador O2.
Reto con Solución Salina si hay hipotensión
Nitroglicerina EV o VO si hay HTA o angor persistente
Aspirina 325 mg VO masticados y tragados.
Clopidrogel 300 mg VO
Pneumotórax a tensión : Considerar Punción toráxica
Disección Aórtica : PA sistólica hasta 100 mm Hg
PA > 100 = Emergencia hipertensiva = Tx parenteral