Doenças Vasculares Encefálicas Hemorrágicas Prof. Edison Matos Nóvak Disciplina de Neurologia Departamento de Clínica Médica
Doenças Vasculares Encefálicas Hemorrágicas
Prof. Edison Matos Nóvak Disciplina de Neurologia
Departamento de Clínica Médica
Introducao
● BLT, 50 anos, feminino, previamente hígida, tabagista, foi à UPA após ter tido forte cefaléia holocraniana súbita, associada a vômitos e evoluindo com síncope. Ao exame físico, está lúcida e orientada em tempo e espaco, sem déficit neurológico focal, mas com cefaléia e rigidez de nuca. Foi solicitado uma TAC de crânio.
Qual a principal hipótese diagnóstica?
DVE Hemorrágica
• Frequência menor que as DVEi• Mortalidade > morbidade em relação a DVEi• Incidência em todas as faixas etárias
Duas apresentações:• Hemorragia subaracnoidea (HSA)• Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)
DVE Hemorrágica
Hemorragia Subaracnoidea
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Incidência maior: mulheres e raca negra
Fatores de risco: - tabagismo- alcoolismo- abuso de drogas (estimulantes) - hipertensao arterial sistêmica
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Prevalência de aneurismas congênitos: 0,5 -1% da populacao
Risco de ruptura de aneurisma: * mínimo: aneurisma com diâmetro até 3mm * expressivo: aneurisma com diâmetro > 5 mm * muito alto: aneurisma > 10 mm
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Quadro clínico:
- Instalacao súbita de:* cefaléia / nucalgia* náuseas / vômitos* reducao do nível da consciência* sinais focais eventuais (hemiparesia, paralisia de III par e outros)
* sinais de irritacao meníngea* hipertermia de origem central
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Índice de mortalidade: 25%
Causas: - ruptura de aneurisma=>75%- ruptura de MAV=10%- traumatismo craniano- hipertensao arterial grave- distúrbios de coagulacao (incluindo toxinas
exógenas)
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Síndrome de Hemorragia subaracnoidea (SHSA):- Considerar fusao da Síndrome de Hipertensao
intracraniana aguda e síndrome meníngea
- Síndrome de Hipertensão intracraniana aguda: cefaléia, alteracao da consciência, náuseas/vômitos
- Síndrome meningea: cefaléia e rigidez de nuca
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Sinais clínicos auxiliares para localizacao de aneurismas:
•SHSA + Paralisia de III par: artéria comunicante posterior•SHSA + paraparesia: artéria comunicante anterior•SHSA + hemiplegia e afasia: artéria cerebral média •SHSA + ataxia inicial: território arterial posterior
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
- Investigação de indivíduos assintomáticos se:
- 2 ou mais casos de aneurisma em parentes de 1º grau - Rim policístico - Síndrome de Marfan - Síndrome de Ehlers-Danlos
- Atenção para cefaléia tipo enxaqueca exclusivamente unilateral e com sintomas focais
- Cefaléia satélite “thunderclap”
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Escala de HUNT & HESS
I. assintomático, cefaléia discreta, rigidez de nuca leve
II. cefaléia moderada a grave, rigidez de nuca, sem déficit exceto paresia de nervos cranianos
III. sonolência, confusão mental, sinais focais levesIV.torpor, hemiparesia moderada a severa,
alterações vegetativasV. coma profundo, rigidez de decerebração
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Exames Complementares:
Tomografia computadorizada do crânio: - alta sensibilidade na fase aguda: 95% no
1º dia, 85 % no 3º dia, 50 % no 7º dia e 30 % no 14º dia)
- rapidez de realização - maior disponibilidade do equipamento
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Exame do líquido cefalorraqueano: - dúvida na TAC - sintomas por vários dias ( redução
progressiva da sensibilidade da TAC ) - quadro clínico pouco expressivo Achados: aumento da pressão liquórica,
presença de eritrócitos crenados e xantocromia no sobrenadante.
DVEh – Hemorragia SubaracnoideaDa esquerda para direita:- LCR normal- LCR vermelho por hemorragia recente- LCR xantocrômico- LCR vermelho por puncao traumática
DVEh – Hemorragia SubaracnoideaAngiografia digital encefálica(questao: Angiotomografia x angioressonância
arteriais cranianas)
Doppler transcraniano especialmente na HSA por ruptura de aneurisma
Laboratório: hemograma, coagulograma, provas de funcao hepática
Eventuais: outros conforme análise clínica inicial e evolutiva
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Escala de Fisher
1.Tomografia normal2.Sangramento difuso ou espessura <1mm3.Coágulo localizado ou espessura >1mm4.Sangue intraventricular
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Conduta- monitoramento multiparamétrico - repouso com cabeceira do leito a 30º- emolientes fecais e antitussígenos- analgésicos: paracetamol ou tramadol- sedação com alprazolam ou clonazepam- nimodipina até 96 horas do ictus: 60mg de 4/4h
VO por 21 dias (hipotensão arterial)- heparina profilática 5.000UI SC 8/8h
DVEh – Hemorragia Subaracnoidea
Conduta- hipertensão arterial:
- enalapril 10mg 12/12h ou captopril 12,5mg 8/8h.
- se PAM > de 130 mm Hg ou PAS > 180 mm Hg: nitroprussiato de sódio EV 0,5 – 10 mg/kg/min
- angiografia cerebral o mais precoce possível- procedimento neurocirúrgico ou
neuroradiológico endovascular conforme achados
DVE Hemorrágica
Hemorragia Intraparenquimatosa
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
LOCALIZACAOA – Ganglios da base B – TálamoC – LobarD – PonteE – Cerebelo
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
→ Maior relação com hipertensão arterial crônica
Quadro clínicoInstalação súbita de:* cefaléia intensa, relacionada com esforço físico * náuseas / vômitos* perda de consciência e com recuperação
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
Sinais focais:
- Cápsula interna: hemiplegia / paresia, hemianopsia, disfasia / afasia (hemisfério dominante), desvio conjugado do olhar
- Tronco cerebral: torpor ou coma, tetraplegia / paresia, oftalmoplegia ou desvio conjugado do olhar, alteracões respiratórias
- Cerebelo: ataxia grave; progressao com paralisia facial, nistagmo, alteracões no olhar conjugado, alteracões respiratória e de consciência. (EMERGÊNCIA CIRÚRGICA)
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
Exames Complementares
- Tomografia computadorizada do crânio- Ressonância magnética?- Angiotomografia, angioressonância ou
angiografia digital?
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
Exames Complementares
- Laboratório: hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, glicose
- Outros exames conforme avaliacao clínica inicial e evolutiva
Escore de Hemorragia Intraparenquimatosa (escore de 0-6)
Componente PontosGlasgow 3-4
5-1213-15
210
Volume (cm3) >=30<30
10
Inundação ventricular SIMNÃO
10
Infratentorial SIMNÃO
10
Idade >=80 anos<80 anos
10
Escores de 0 a 2 associam-se a baixa mortalidadeEscores >= 3 alto índice de mortalidade, sendo de cerca de 100% nos escores de 5 e 6
Stroke 2001; 32: 891-97
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
Conduta- monitoramento multiparamétrico- sedação: clonazepam ou alprazolam- cabeceira do leito a 30º - 45º- emolientes fecais e antitussígenos- diuréticos osmóticos (manitol) - evitar agentes hiposmolares- considerar tratamento neurocirúrgico
- hematomas supratentoriais: Glasgow 6 a 12, lesões lobares, entre 30 e 80 cm3
- hematomas cerebelares = drenagem cirúrgica
DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa
34