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Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Jan 07, 2017

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Page 1: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...
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Doença renal crónica

Relação com a flora intestinal e impacto da

alimentação

Pedro Campos, MD

Ana Pires, MD PhD

Serviço de Nefrologia 10 Março 2016

Sessão clínica

Page 3: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Sumário

• Microbioma Intestinal

• Microbioma Intestinal na Saúde e na Doença

• Eixo Rim-Intestino

o Disbiose na Doença renal crónica

o Impacto clínico na progressão da DRC e na DCV

• Interacção Dieta-Microbioma Intestinal

• Estratégias para regular o microbioma intestinal

Page 4: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Sumário

• Microbioma Intestinal

• Microbioma Intestinal na Saúde e na Doença

• Eixo Rim-Intestino

o Disbiose na Doença renal crónica

o Impacto clínico na progressão da DRC e na DCV

• Interacção Dieta-Microbioma Intestinal

o Estratégias para regular o microbioma intestinal

Page 5: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

• Microbioma:

todos os microorganismos que colonizam de forma

permanente o aparelho GI humano

• Microbiota ou Flora intestinal:

populações de microorganismos presentes no

intestino

Definições

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Genoma Humano Microbioma

Page 7: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Árvore Filogenética do Microbioma

Intestinal

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Modificação da Flora Intestinal

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Homeostasia circadiana

Page 10: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

O que influencia o microbioma intestinal ?

Page 11: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

O que influencia o microbioma intestinal ?

Page 12: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Sumário

• Microbioma Intestinal

• Microbioma Intestinal na Saúde e na Doença

• Eixo Rim-Intestino

o Disbiose na Doença renal crónica

o Impacto clínico na progressão da DRC e na DCV

• Interacção Dieta-Microbioma Intestinal

o Estratégias para regular o microbioma intestinal

Page 13: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Microbioma Intestinal na Saúde

e na Doença

Page 14: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Papel do microbioma humano

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Microbioma Intestinal Doença

Page 16: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Diabetes

2010: 285 milhões

(~6%)

2030: 438 milhões

(~8%)

50% sem

diagnóstico

China 1:4

92 milhões DM

148 milhões

PreD

60% sem

diagnóstico

US

2010: 25,8 milhões

DM

79 milhões PreD

1:3 nascimentos

DM

India

50 milhões

710%

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Obesidade/excesso peso

Idade>20

27,5%

Page 18: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

O microbioma promove obesidade

Page 19: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Perturbação do ritmo circadiano aumenta a

susceptibilidade para a obesidade

Page 20: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Metabolismo Microbiano

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Metabolismo Microbiano

Page 22: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Colina e Fermentação proteica

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Colina e Fermentação proteica

Page 24: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Produção de TMAO pelo microbioma

Koeth et al, Nat Med 2013,

Tang & Hazen, J clin Invest 2014

Page 25: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Níveis séricos de TMAO e risco de

DCV e Eventos Cardíacos

Page 26: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Sumário

• Microbioma Intestinal

• Microbioma Intestinal na Saúde e na Doença

• Eixo Rim-Intestino

oDisbiose na Doença renal crónica

o Impacto clínico na progressão da DRC e na DCV

• Interacção Dieta-Microbioma Intestinal

• Estratégias para regular o microbioma intestinal

Page 27: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Eixo Rim-Intestino

ALIMENTOS

ASSIMILAÇÃO

NO INTESTINO

DELGADO

FERMENTAÇÃO

NO COLON

PELO

MICROBIOMA PRODUÇAO DE

NUMEROSOS

METABOLITOS

CONJUGADOS

NO FIGADO

EXCRETADOS

PELO RIM

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Eixo Rim-Intestino

ALIMENTOS

ASSIMILAÇÃO

NO INTESTINO

DELGADO

FERMENTAÇÃO

NO COLON

PELO

MICROBIOMA PRODUÇAO DE

NUMEROSOS

METABOLITOS

CONJUGADOS

NO FIGADO

EXCRETADOS

PELO RIM

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Eixo Rim-Intestino

ALIMENTOS

ASSIMILAÇÃO

NO INTESTINO

DELGADO

FERMENTAÇÃO

NO COLON

PELO

MICROBIOMA PRODUÇAO DE

NUMEROSOS

METABOLITOS

CONJUGADOS

NO FIGADO

EXCRETADOS

PELO RIM

CLEARANCE RENAL

PRODUÇÃO E ABSORÇÃO NO

COLON

ACUMULAÇÃO NA DOENÇA

RENAL

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QUE EVIDÊNCIA?

Eixo Rim-Intestino

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Os solutos derivados do microbioma

acumulam-se em elevados níveis

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A DOENÇA RENAL CRÓNICA ALTERA

A FLORA INTESTINAL

A flora intestinal de doentes em diálise mostrou diferenças marcadas em 190 unidades taxonómicas operacionais, incluindo expansão de famílias de bactérias que possuem a urease, uricase e enzimas produtoras de p-cresol e indol.

Page 35: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

DISBIOSE NA DRC

• Crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado

• Quantidade bacteriana ~100 vezes DRC E5D

• Diminuição da diversidade

• Menor nº de bifidobacteria e lactobacilos

• Depleção de bactérias produtoras de SCFA

• Expansão de famílias de bactérias produtoras

• Urease e Uricase

• Enzimas formadoras de p-cresol e indol

• A causa de DRC também pode influenciar o perfil do microbioma

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Factores q promovem a disbiose na DRC

• Consumo de dietas pobre em fibras (restrição de alimentos ricos em potássio como frutas e vegetais)

• trânsito intestinal na DRC (> % obstipação multifactorial) tempo produção e absorção intestinal de toxinas urémicas

• assimilação de proteínas no intestino delgado

• amónia modificação pH luminal

• Terapêuticas: Quelantes do Fósforo, Antibióticos, etc

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Toxinas urémicas que se originam do

metabolismo do microbioma no colon

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P-Cresol sulfato e Indoxil Sulfato são Nefrotóxicos

PROGRESSÃO DA

DOENÇA RENAL MORTE CELULAR

Índice transição epitélio-

mesênquima

Esclerose glomerular

Fibrose Intersticial

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Níveis séricos de p-cresol sulfato e indol sulfato

associam-se à progressão da doença renal crónica

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Níveis Elevados de Colina na dieta/TMAO Contribui

para Fibrose Renal Progressiva

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Níveis elevados de TMAO em doentes com DRC

estão associados a elevado risco de mortalidade

Page 42: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Sumário

• Microbioma Intestinal

• Microbioma Intestinal na Saúde e na Doença

• Eixo Rim-Intestino

oDisbiose na Doença renal crónica

o Impacto clínico na progressão da DRC e na DCV

• Interacção Dieta-Microbioma Intestinal

• Estratégias para regular o microbioma intestinal

Page 43: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...
Page 44: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

ALIMENTAÇÃO,

Doença Cardiovascular e Doença Renal Crónica

Page 45: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Conteúdo Alimentar em Proteína/Fibra

Fermentação Sacarolítica

Fermentação Proteolítica

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AUMENTO DE FIBRA NA DIETA

Page 48: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

PADRÃO DA DIETA: VEGETARIANA vs OMNÍVORA

Page 49: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Adesão à dieta Mediterrânica baixa níveis urinários de TMAO

Page 50: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

A influência da DRC no

Metabolismo do Microbioma Intestinal

PLS=PERFIL METABÓLICO FECAL

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A influência da DRC no

Metabolismo do Microbioma Intestinal

PLS=PERFIL METABÓLICO FECAL

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Adoçantes não calóricos (NAS) induzem intolerância

à glucose através da disbiose do microbioma

• SACARINA

• SUCRALOSE

• ASPARTAME

Suez et, 2014 Nature

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Page 58: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

ESTUDOS

CLÍNICOS

DE

VALIDAÇÃO

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Sumário

• Microbioma Intestinal

• Microbioma Intestinal na Saúde e na Doença

• Eixo Rim-Intestino

oDisbiose na Doença renal crónica

o Impacto clínico na progressão da DRC e na

DCV

• Interacção Dieta-Microbioma Intestinal

• Estratégias para regular o microbioma

intestinal

Page 60: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Suplementação da alimentação com fibra

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MODULAÇÃO DO MICROBIOMA

REDUÇÃO DE TOXINAS BACTERIANAS

• PREBIÓTICO Hidratos de carbono não digeríveis que estimulam selectivamente a proliferação e/ou actividade de populações de bactérias benéficas no colon.

• PROBIÓTICOS

Microrganismos vivos que quando ingeridos em quantidades adequadas conferem benefícios à saúde

Page 62: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

+ =

SIMBIÓTICO

• PREBIÓTICO Hidratos de carbono não digeríveis que estimulam selectivamente a proliferação e/ou actividade de populações de bactérias benéficas no colon.

• PROBIÓTICOS

Microrganismos vivos que quando ingeridos em quantidades adequadas conferem benefícios à saúde

MODULAÇÃO DO MICROBIOMA

REDUÇÃO DE TOXINAS BACTERIANAS

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FONTES ALIMENTARES DOS PREBIÓTICOS

• Alho

• Cebola

• Espargos

• Mel

• Ervilhas

• Bananas

• Beringela

• Alho-francês

• Alcachofra de Jerusalém

• Chicória

• Alcachofra de Jerusalém

• Chicória

• Sementes

• Nozes, amêndoas e avelãs

• Sementes

• Feijão de soja

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SUPLEMENTOS PREBIÓTICOS

Oligossacáridos não digeríveis

bifidogénicos:

• Inulina

• Fruto-oligossacáridos

Page 65: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

PROBIÓTICOS MAIS COMUNS

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Page 69: Doença renal crónica: relação com a flora intestinal e impacto da ...

Há evidência ainda limitada, mas que suporta a

eficácia dos pre e probióticos na reduçao do p-

cresol sulfato e indoxil sulfato na DRC

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Em súmula:

• A alimentação tem um impacto major na composição e função do microbioma no intestino.

• A obesidade, a diabetes, a doença cardiovascular e a doença renal crónica, entre outras, associam-se a floras intestinais disbióticas distintas.

• O conteúdo da dieta deve ter uma razão elevada fibras/proteínas, ie rica em vegetais e fruta. No entanto, na DRC o aporte de K pode implicar restrições pelo que deve ser monitorizado.

• Os simbióticos com a combinação de pre e probióticos são provavelmente mais eficazes na modulação da flora intestinal.

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• Os adoçantes artificiais promovem alterações do microbioma e portanto podem aumentar o risco de obesidade e diabetes.

• O estudo metabolómico intestinal é uma área de investigação em crescendo, aguardando-se estudos que incluam por exemplo o efeito:

o Aditivos nos alimentos

o Açucares

o Pesticidas

o etc, etc

Em súmula:

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Tem a pressão arterial elevada?

Tem diabetes?

Está com excesso de peso?

Fuma?

Tem mais de 50 anos?

Tem história familiar de doença renal?

Tem alguma doença renal?

Se alguma resposta é SIM

Deve consultar seu Médico de Família