DOCUMENT DE CONSENS SARM

DOCUMENT DE CONSENS SARM

NOVEMBRE 2011

GRUP DE TREBALL SARM BAGES, BERGUEDÀ, SOLSONÈS: Rafel Pérez, Dolors Mas, Raquel Gómez, Concepció Morros, Lourdes Santaeulalia, Elena Rovira, Montse Anfruns, Marc Benítez, Antònia Balet, Montse Morta.

Althaia. Xarxa Assistencial de Manresa. Fundació Sociosanitària de Manresa. Institut Català de la Salut. Servei d’Atenció Primària Bages-Berguedà-Solsonès.

1

1. INTRODUCCIÓ

2. CRIBRATGE SARM

3. INDICADORS SARM

4. MESURES DE CONTROL

A. Genèriques. Precaucions estàndard

B. Específiques: Aïllament de contacte. Aïllament gotes

C. Segons nivells assistencials

5. TRACTAMENT DESCOLONITZACIÓ

A. Nasal

B. Extranasal o multicolonització

6. TRACTAMENT DE LA INFECCIÓ PER SARM

A. Esquema general de tractament empíric

B. Recomanacions generals

C. Tractament segons localització

7. BIBLIOGRAFIA

2

1. INTRODUCCIÓ

Des de les primeres descripcions d’ Stapylococcus aureus resistent a la meticil·lina (SARM), la prevalença d’aquest germen ha anat augmentant progressivament en el nostre territori. En l’actualitat existeix una situació d’endèmia amb una important implantació no únicament als Hospitals d’aguts sinó també en els centres geriàtrics, principalment en forma de colonitzacions. SARM té característiques d’especial virulència i és responsable d’infeccions nosocomials invasives d’elevada mortalitat i capacitat de disseminació. És per això que s’han desenvolupat programes de vigilància i control.

SARM ha estat clàssicament un germen nosocomial o relacionat amb el sistema sanitari (RSS). En els últims anys però, s’han descrit soques de SARM de procedència comunitària, en pacients sans sense cap relació amb el sistema sanitari ni sociosanitari. Aquestes soques, anomenades CO-SARM, produeixen infeccions necrosants cutànies o pulmonars d’elevada virulència. En el nostre país però, les descripcions ara com ara en són escasses.

Finalment, cal destacar l’aparició de nous coneixements en la patogènia de la infecció per Staphylococcus aureus (SA) i de nous antibiòtics actius enfront dels estafilococs meticil·linresistents (Daptomicina, Linezolid, Tigeciclina, Synercid, Dalvabancina...).

L’actualització de les pautes de diagnòstic i tractament de la infecció per SARM, així com les normes de vigilància i control de SARM a la nostra comunitat, posant especial relleu en la seva aplicació i coneixement en els diferents nivells assistencials que atenen als pacients implicats (des del domicili fins l’hospitalització en unitats d’alt risc), han motivat la revisió d’aquesta guia en mans d’un equip multidisciplinari de metges, infermeres, microbiòlegs i farmacèutics que treballen a l’hospital d’aguts, centres sociosanitaris de mitja o llarga estada, assistència primària o residències geriàtriques.

3

2. CRIBRATGE SARM

És la vigilància activa dels possibles portadors. Destinat a la identificació del reservori. La pressió de colonització determina la transmissibilitat i la possibilitat d’infeccions. El cribratge, conjuntament amb les precaucions de contacte, és útil per a disminuir la incidència d’infecció per SARM.

- HOSPITAL D’AGUTS

Es realitzaran frotis nasal, perianal i opcionalment d’úlceres o ferides als pacients que presentin els següents criteris :

- Procedents de Residència, Centres de Dia, Centres Sociosanitaris o altres Hospitals.- Reingressadors- Procedents de domicili amb úlceres per pressió, úlceres vasculars o ferides quirúrgiques

exsudatives.- Antics portadors de SARM. - Companys d’habitació de pacients colonitzats o infectats per SARM.- Treballadors sanitaris en cas de brot o en casos de transmissió no explicada.- Periòdicament a la UCI a tots els pacients instrumentalitzats (periodicitat variable segons

endemicitat o brots).

Definició brot: augment del nombre de casos absolut mensual en un 25%, un cas nou d’adquisició nosocomial en una unitat d’alt risc o tres casos nous mensuals a qualsevol unitat.

- CENTRES SOCIOSANITARIS, RESIDÈNCIES, ATENCIÓ PRIMÀRIA I ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

No estan indicats els cultius sistemàtics amb criteris de cribratge als residents ni al personal assistencial.

4

3. INDICADORS

Monitorització dels aïllaments i eficàcia de les mesures de control.

- HOSPITAL D’AGUTS

Cens de pacients colonitzats en el sistema informàtic.

a) TAXA DE SARM

Núm. aïllaments de SARM x 100

Núm. aïllaments de S.aureus

S’exclouen els cultius de vigilància (només es consideren els aïllaments clínics)

b) NOVES INFECCIONS SARM/1000 ESTADES

Casos nous d’infeccions per SARM anuals x 1000

Núm. d’estades any

c) BACTERIÈMIES PER SARM/1000 ESTADES

Núm. d’episodis anuals de bacterièmia per SARM x 1000

Núm. d’estades any

- CENTRES SOCIOSANITARIS

Registre anual de nous casos (inclou infeccions i colonitzacions).

- RESIDÈNCIES, ATENCIÓ PRIMÀRIA I ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

Cens SARM de cada residència.

5

4. MESURES DE CONTROL

A/ GENÈRIQUES. PRECAUCIONS ESTÀNDARD.

Mesures que s’han d’aplicar durant l’assistència a tots els pacients atesos als centres sanitaris, independentment del seu diagnòstic, atès que no es pot conèixer el possible estat infecciós de tots els pacients. El seu objectiu és reduir el risc de transmissió dels microorganismes, independentment que se’n conegui o no la presència. Les precaucions estàndard es basen en l’adequada aplicació d’un conjunt de mesures que fan referència bàsicament a la higiene de les mans i a l’ús de guants, i que es complementen amb l’ús adequat de bata, mascaretes i protecció ocular (si risc esquitxades), neteja i desinfecció ambiental, neteja i desinfecció o esterilització del material utilitzat en els pacients i amb la prevenció de les exposicions accidentals, la higiene respiratòria i el manteniment d’unes condicions higièniques apropiades.

HIGIENE DE MANS

És la mesura més important per evitar la transmissió de microorganismes del personal al pacient i del pacient al personal.. El fet d’utilitzar guants no evita la necessitat de fer una higiene de mans, perquè els guants poden tenir petits defectes o bé es poden deteriorar durant l’ús.

La Organització Mundial de la Salut (OMS) ha resumit les indicacions de la higiene de mans en l’atenció al pacient en els cinc moments següents:

1. Abans del contacte directe amb el pacient.2. Abans de fer-li una tècnica asèptica o de manipular un dispositiu invasiu, malgrat l’ús de

guants.3. Després d’haver tingut contacte amb algun fluid o secreció corporal.4. Després d’haver tingut contacte amb el pacient.5. Després d’haver tingut contacte amb entorn del pacient.

L’ús de guants no substitueix la higiene de les mans en cap dels supòsits anteriors.

La utilització de les solucions alcohòliques per la higiene de mans és molt més ràpida i efectiva que l’aigua i sabó. Sempre que les mans estiguin visiblement netes es poden utilitzar les solucions alcohòliques, però si les mans estan visiblement brutes o tacades de fluids corporals, primer caldrà rentar-les amb aigua i sabó i posteriorment aplicar la solució alcohòlica.

Tècnica d’higiene de mans amb solució alcohòlica

Aplicar entre 3 i 5 ml de producte al palmell d’una mà. Friccionar tota la superfície de les mans i dits fent especial atenció als espais interdigitals i

dit gros fins que s’assequi. No fer servir tovallola de paper per accelerar l’assecat. La durada d’aquest procediment és de 20-30 segons.

6

Tècnica d’higiene de mans amb sabó neutre

Mullar les mans i aplicar el sabó Fregar tota la superfície de les mans i dits fent especial atenció als espais interdigitals i dit

gros. Esbaldir amb aigua abundant. Eixugar amb tovallola de paper. Fer servir la tovallola de paper per tancar l’aixeta La durada d’aquest procediment és de 40-60 segons

GUANTS

Els guant s’utilitzen amb els objectius següents:

- Proporcionar una barrera protectora i prevenir la contaminació de les mans quan es toca sang, fluids corporals, secrecions, excrecions, membranes mucoses i pell no íntegra.

- Reduir la probabilitat que els microorganismes presents en les mans del personal es transmetin als pacients durant l’atenció assistencial, procediments invasius o altres practiques que comportin el contacte de les mans amb membranes mucoses o pell no íntegra.

Cal tenir en compte els aspectes següents:Col·locar-los després de la higiene de mansCanviar-los entre els diferents procediments que es realitzin a un mateix pacient.Treure’ls immediatament desprès d’utilitzar-los i fer una higiene de mans.

BATACal col·locar-se una bata neta (no cal que sigui estèril) per protegir la pell i evitar que es taqui la roba de feina quan es prevegi que s’han de dur a terme procediments que poden generar esquitxades de fluids corporals.

Cal treure’s la bata bruta el més aviat possible i fer una higiene de mans

MASCARETA I PROTECCIÓ OCULARLa seva utilització redueix el risc d’exposició als patògens que es transmeten per la sang, cal fer servir mascareta amb protector ocular durant els procediments que poden ocasionar esquitxades amb sang, fluids corporals, secrecions o excrecions.

MATERIAL DEL MALALTEl material per la higiene personal del malalt (l’orinal pla, l’ampolla i la gibrella) ha de ser d’ús exclusiu per a cada pacient. L’equipament reutilitzable no s’ha de fer servir per un altre pacient fins que no hagi estat netejat, desinfectat o esterilitzat.

ROBACal manipular, transportar i processar la roba del llit i del malalt amb la mínima agitació per evitar la difusió de microorganismes patògens als pacients, el personal i el medi ambient.

ESTRIS DE MENJARLa combinació de l’aigua calenta i els detergents utilitzats en els rentavaixelles és suficient per descontaminar plats, vasos, tasses i altres estris per menjar.

7

B/ ESPECÍFIQUES. AÏLLAMENT DE CONTACTE

Té l’objectiu d’evitar les infeccions o colonitzacions que es puguin transmetre per contacte directe o indirecte i s’aplicaran a més de les precaucions estàndard.

Ubicar el pacient en una habitació individual amb lavabo i WC. Col·locar el cartell d’aïllament per contacte en la porta de l’habitació. Col·locar una taula o carro fora de l’habitació amb l’ampolla de solució alcohòlica, les

bates i els guants. Col·locar sabó neutre i paper eixugamans en el lavabo de l’habitació del pacient. . Abans d’entrar a l’habitació ens col·locarem la bata i els guants. Abans de sortir de l’habitació ens retirarem els guants, la bata i ho llençarem a la paperera

de l’habitació. En sortir de la habitació ens friccionarem les mans amb la solució alcohòlica. Dutxar o banyar al pacient cada dia, i en cas que es vulgui descolonitzar la pell utilitzar sabó

de clorhexidina al 4%. El pacient no pot sortir de l’habitació durant d’ingrés, però en cas de què sigui necessari, no

cal protegir-lo amb bata (veure trasllat pacients pag.5). Els familiars i visitants no cal que utilitzin bata i guants, només cal que es rentin les mans

amb sabó i les friccionin en sortir amb la solució alcohòlica. Les bosses de deixalles es retiraran dues vegades al dia i sempre que sigui necessari;

aquestes es traslladaran al magatzem intermedi de residus i es dipositaran dins del contenidor corresponent.

La neteja de l’habitació es realitzarà dues vegades al dia amb un desinfectant de nivell mig per a superfícies.

El material de neteja (draps, mopes, galledes...) seran d’ús exclusiu per aquesta habitació. La roba bruta del llit del pacient es col·locarà en una bossa per a la roba bruta, es nuarà

correctament dins l’habitació i es dipositarà en el contenidor de la roba bruta. El material d’ús col·lectiu reutilitzable (cadires de rodes, grua, aparells de radiologia, llitera,

aparell ECG, pulsioxímetre, aparell de BM-TEST, aparell per punxar les glucèmies, carro d’aturada) netejar-lo a l’habitació, desprès de cada ús amb un desinfectant de nivell mig per a superfícies

En retirar l’aïllament: retirar tot el material reutilitzable d’ús col·lectiu de l’habitació dins d’una bossa, netejar-lo amb aigua i sabó i desinfectar amb el desinfectant de superfícies. La roba que no s’hagi fet servir s’ha d’enviar a la bugaderia, dins una bossa i el material d’un sol ús que no s’hagi utilitzat, es llençarà dins una bossa de residus grup II.

En cas de retirar un aïllament perquè els cultius s’han negativitzat cal traslladar el pacient a una habitació neta i netejar l’anterior a fons.

a. NETEJA DE LES HABITACIONS AMB AÏLLAMENT DURANT L’INGRÉS

L’habitació o habitacions amb aïllament es netejaran les últimes del torn. No entrar el carro de la neteja dins l’habitació. Entrar amb tot el material preparat. Durant la neteja, mantenir la porta tancada i la finestra oberta (sempre que la temperatura

ho permeti).

8

Col·locar-se la bata i els guants. Buidar les papereres. Recollir la brossa amb una mopa (no escombrar). Si hi ha matèria orgànica (sang i altres fluids corporals) primer retirar-la. A la galleda tindrem la dosi preparada (reservar 5cl per netejar a última hora el pal de les

mopes i la galleda). Primer, netejar les superfícies horitzontals (lluminària, tauletes, armari, llit, baranes,

endolls,cadires, telèfon, TV, timbres, fonts d’oxigen, manetes de les portes...) sempre de dins cap en fora.

En acabar llençarem l’aigua. Omplir la galleda de nou i netejar amb una altre dosi i una altre baieta el lavabo, banyera,

rajoles i wc. Llençar l’aigua en el wc. Adaptar el pal a la mopa (aquestes estaran escorregudes). Fregar el terra començant per la zona més neta i finalitzar per la més bruta. En acabar, col·locar la mopa dins una bossa per a les mopes brutes i desinfectar el pal amb

el desinfectant de superfícies, que prèviament ens hem reservat. Retirar-se les mesures de barrera (bata, guants) i llençar-ho en una bossa de residus grup II. Desinfectar-se les mans amb solució alcohòlica. Dipositar les bosses de deixalles en el magatzem intermedi. Desinfectar-se les mans amb solució alcohòlica.

b. NETEJA DE LES HABITACIONS AMB AÏLLAMENT A L’ALTA La metodologia serà la mateixa que durant l’hospitalització excepte:Abans d’iniciar la neteja:

Retirar les cortines i col·locar-les en una bossa vermella ben nuada. Netejar la barra Netejar parets amb la mopa molla Netejar els vidres per dintre i per fora

c. NETEJA DE BOX URGÈNCIES/SALES DE CURES/SALES D’EXPLORACIONS

Sempre que sigui possible es deixaran les cures o proves d’aquests pacients per les últimes i en finalitzar es realitzarà una neteja a fons.Si no es possible, en finalitzar la cura, es netejaran totes les superfícies que hagin entrat en contacte amb el pacient i personal d’infermeria (llitera, tauletes, carros, taulells, piques de rentar les mans, teclats d’ordinador, manetes de les portes....)

d. TRASLLAT DE PACIENTS Traslladar el pacient només quan sigui necessari.

Abans de derivar al pacient avisar al portalliteres, servei receptor i/o personal de les ambulàncies de les mesures que cal fer .

Protegir-se amb bata i guants en el moment d’entrar en contacte directa amb el pacient dins l’habitació, box, radiologia, TAC, quiròfan...

Retirar-se la bata, els guants .

Friccionar-se les mans amb solució alcohòlica.

9

Durant el trasllat no cal utilitzar ni bata ni guants.

Desinfectar les lliteres, cadires i totes les superfícies que hagin entrat en contacte amb el pacient amb un desinfectant de superfícies.

Canviar tota la roba emprada en el trasllat i enviar-la a la bugaderia amb una bossa de color vermell, degudament nuada.

e. MESURES DE CONTACTE A QUIRÒFAN Sempre que sigui possible deixar les IQ d’aquests pacients les últimes.

Abans d’iniciar la intervenció retirar de dins el quiròfan tot el material i mobiliari que no sigui necessari.

El personal circulant d’aquest quiròfan es protegirà amb bata i guants que s’haurà de retirar abans de sortir del quiròfan.

El personal que realitza la intervenció s’haurà de treure la bata, guants, gorra i màscareta, abans de sortir del quiròfan.

La neteja del quiròfan es realitzarà amb les portes tancades.

El personal de neteja es protegirà amb bata i guants que es retirarà abans de sortir del quiròfan.

Si es pot evitar, no traslladar el pacient a reanimació.

Si s’ha de traslladar: retirar tot el material que no sigui necessari.

Posar-se la bata i els guants en el moment en què s’hagi de tenir contacte amb el pacient i en finalitzar, retirar-se la bata, guants i realitzar antisèpsia de mans.

El circuit emprat per transportar la roba serà l’habitual.

f. MESURES DE CONTACTE EN EL SERVEI DE DIAGNÒSTIC PER LA IMATGE Abans d’iniciar la prova retirar de dins el box tot el material i mobiliari que no sigui

necessari.

Sempre que sigui possible deixar la prova per l’ultima.

El personal que tingui contacte amb el pacient es col·locarà bata i guants que es retirarà en finalitzar la prova i es realitzarà una antisèpsia de mans.

El xassís de la placa es protegirà amb una talla i posteriorment es netejarà amb un desinfectant de superfícies.

Desinfectar totes les superfícies i màquines que hagin entrat en contacte amb el pacient.

La roba utilitzada dipositar-la en una bossa vermella ben nuada i enviar-la a la bugaderia.

g. MESURES DE CONTACTE PER LES AMBULÀNCIES El personal encarregat del trasllat es protegirà amb bata i guants en el moment d’entrar en

contacte directa amb el pacient.

Abans de sortir de la habitació, es retirarà la bata, els guants

Fora de l’habitació es friccionarà les mans amb solució alcohòlica.

Durant el trasllat no cal utilitzar ni bata ni guants.

10

Netejar les lliteres, cadires i totes les superfícies que hagin entrat en contacte amb el pacient amb el producte protocolitzat per l’empresa.

Netejar i desinfectar tot el material que s’hagi utilitzat amb el pacient.

B/ ESPECÍFIQUES. AÏLLAMENT DE GOTES

En cas que el pacient presenti infecció/colonització per SARM en les vies respiratòries (esput), s’instaurarà també aïllament per gotes en el moment en que es realitzin procediments que puguin generar aerosols (intubació, reanimació cardio pulmonar, aspiració de secrecions, cures de traqueostomia, tos del pacient sense protecció, aplicació d’aerosols o inhaladors).

L’aïllament per gotes consisteix en col·locar-se una mascareta quirúrgica.

Si el pacient tus enèrgicament també se li col·locarà una mascara quirúrgica si s’ha de traslladar.

C/ SEGONS NIVELLS ASSISTENCIALS

- HOSPITAL D’AGUTSPrecaucions estàndard d’indicació universal. Aïllament de contacte en infecció o colonització per SARM en habitacions individuals o de cohorts. Ús de bata i guants. Mascareta si infecció respiratòria o procediments que generin aerosols.

INDICACIONS AÏLLAMENT DE CONTACTE ( I GOTES SI CAL)

Tots els pacients colonitzats o infectats per SARM. Aïllament de contacte preventiu als pacients que ingressen a UCI, procedents de residència,

de sociosanitari o d’hospitals de 3er nivell. Aïllament de contacte als pacients antics portadors de SARM que no tinguin 3 cultius

posteriors negatius.

CRITERIS DE RETIRADA DE L’AÏLLAMENT

Determinació de 3 cultius negatius basals ( sense tractament amb antibiòtic o tractament per descolonització) de totes les mostres positives. Els cultius es realitzaran amb una periodicitat de 5 dies entre ells. En cas de tractament antibiòtic previ, es realitzaran els primers després de 5 dies de finalitzar el tractament. Si els cultius són positius i no es realitza cap tipus de tractament per descolonització no cal fer-ne de control.

- CENTRES SOCIOSANITARIS I RESIDÈNCIES

11

S’indiquen les precaucions estàndard amb especial èmfasi en la pràctica de rentat de mans. Ús de guants (precaucions de contacte) si exposició a ferides o líquids biològics. Cobertura adequada de ferides. Educació del personal. Ús prudent d’antibiòtics. Per les seves característiques i l’escassa virulència de SARM en aquest escenari NO estan indicats els aïllaments de contacte, la limitació de les activitats ordinàries dels residents, les descolonitzacions ni rebutjar ingressos per aquest motiu.

Precaucions de contacte en situacions específiques: cures ferides exsudatives, pacients amb traqueostomia i infecció respiratòria per SARM o pacients amb dependència severa i multicolonització.

RESIDENTS COLONITZATS PER SARM (nasal i cutani)Si és possible ubicar-los en habitacions individuals, però si això no és possible poden compartir habitació. En aquest cas procurar que el company d’habitació no tingui ferides obertes, instrumentalitzacions (sonda vesical, catèters, traqueostomia...) ni presenti immunosupressió.

RESIDENTS COLONITZATS PER SARM A LES NAFRESSempre que es pugui ubicar-los en habitacions individuals, però si axó no es possible podran compartir habitació amb altres pacients seguint les recomanacions abans esmentades i sempre i quan l’apòsit de les ferides es mantingui net i eixut. En ambdós casos, per realitzar les cures de les nafres és necessari precaucions de contacte utilitzant bata i guants.

PRECAUCIONS DE CONTACTE PER LES CURES Entrar en l’habitació del pacient només el material necessari El material sobrant es guardarà dins el contenidor de plàstic Abans de curar al pacient ens col·locarem la bata, ens friccionarem les mans amb la solució

alcohòlica i ens col·locarem els guants Desprès de curar al pacient ens retirarem els guants i la bata i ho dipositarem en una bossa

de residus grup II que es llençarà immediatament i es substituirà per una de nova Ens rentarem les mans amb sabó neutre si les mans estan visiblement brutes En sortir de la habitació ens friccionarem les mans amb la solució alcohòlica La porta de l’habitació s’ha de mantenir sempre tancada durant les cures per evitar

corrents d’aire Per la neteja de l’instrumental de cures es retirarà de l’habitació protegit i es rentarà amb

aigua i sabó a la zona bruta i posteriorment s’esterilitzarà (procediment habitual per tot l’instrumental )

RESIDENTS COLONITZATS PER SARM A L’ORINA

Sempre que es pugui ubicar-los en habitacions individual, però si això no és possible podran compartir l’habitació amb altres pacients seguint les recomanacions anteriors. Si els residents són dependents, utilitzar bata i guants en el moment de contacte directe (higiene del pacient, canvi de bolquers, buidatge de la bossa recol·lectora....). Si el resident porta sonda vesical, les bosses recol·lectores les manipularà sempre el personal sanitari i gerocultor, mai el resident o altres, i abans de sortir de l’habitació buidar la bossa recol·lectora per tal d’evitar vessaments en les zones comunitàries. Si el pacient és continent, s’indicarà que utilitzi el seu wc o el seu orinal i aquest posteriorment es desinfectarà.

12

RESIDENTS AMB INFECCIÓ RESPIRATÒRIA PER SARM

En cas de pacients amb traqueostomia i infecció respiratòria per SARM amb tos i expectoració marcada, s’indicarà un aïllament de contacte en habitació individual. En aquest cas s’instaurarà aïllament de contacte (bata i guants per qualsevol contacte amb el resident) i de gotes en el moment en què es realitzin procediments que puguin generar aerosols (aspiració de secrecions, cures de traqueostomia, tos del resident sense protecció, aplicació de aerosols o inhaladors).

L’aïllament per gotes consisteix en col.locar-se una mascareta quirúrgica.

Si el resident tus enèrgicament i s’ha de traslladar també se li col·locarà una mascareta quirúrgica .

S’explicarà al resident les mesures a prendre per minimitzar la transmissió (utilització de mocadors de paper, llençar-los en una bossa de deixalles, higiene de mans desprès d’utilitzar-los).

NETEJA DE L’HABITACIÓ Es realitzarà dues vegades al dia amb un desinfectant de superfícies de nivell mig. Ventilar a diari l’habitació (procurar tancar la porta quan s’obri la finestra per evitar

corrents d’aire.

NETEJA DEL BANY ASSISTIT

Si s’utilitza el bany assistit per la higiene del resident aquest serà l’últim i posteriorment es netejarà i desinfectarà seguint el procediment habitual.

MATERIAL NO FUNGIBLE D’ÚS COMPARTIT

Les grues, cadires de bany, llitera de bany, lliteres, cadires de rodes una vegada utilitzades per aquests residents es netejaran amb un desinfectant de superfícies.

- CENTRES D’ATENCIÓ PRIMÀRIA

S’indiquen les precaucions estàndard. En aquests centres s’atén gran quantitat de persones amb diferents patologies i factors de risc que comparteixen àrees comunes, com les sales d’espera, fet que pot propiciar la transmissió de microorganismes. Per tant, per prevenir aquesta transmissió cal adaptar l’aplicació de les mesures de precaució a les característiques de cada centre.

Els pacients colonitzats o infectats per SARM cutani, cal ubicar-los el més aviat possible en una consulta individual.Es recomenable citar al pacient a darrera hora.

Abans de curar al pacient prepararem tot el material que necessitarem i ens col·locarem la bata; si el pacient requereix algun tipus de cura o contacte molt directe utilitzar bata d’un sol ús.

Ens rentarem les mans amb sabó neutre si les mans estan visiblement brutes, ens friccionarem les mans amb la solució alcohòlica i ens col·locarem els guants. Canviar-los entre els diferents procediments que es realitzin a un mateix pacient.

Evitar manipular el material de cures que no sigui d’un sol ús (sèrum fisiològic, gases, apòsits, pomades,...) amb els guants bruts/contaminats.

Desprès de curar al pacient ens retirarem els guants i la bata (si és d’un sol ús) i ho dipositarem en una bossa de residus grup II que es llençarà immediatament i es substituirà per una de nova.

13

Ens rentarem les mans amb sabó neutre si les mans estan visiblement brutes i posteriorment ens friccionarem les mans amb solució alcohòlica.

El material no crític reutilitzable (aparell TA i maneguet, termòmetre, fonendo,...) després del seu ús, s’ha de col·locar dins d’una bossa de plàstic fins al seu enviament per a la neteja o/i desinfecció.

L’instrumental de cures es retirarà de la consulta protegit i es rentarà amb aigua i sabó en la zona bruta i posteriorment s’esterilitzarà (procediment habitual per tot l’ instrumental).

NETEJA DE LA CONSULTA, BOX O SALA D’EXPLORACIÓ

Es netejaran totes les superfícies que han estat en contacte amb el pacient i amb les mans del personal sanitari amb un desinfectant de superfícies.

MATERIAL NO FUNGIBLE D’ÚS COMPARTIT

Aparell de TA, fonendoscopi, BM Test o altres utensilis utilitzats per aquests pacients es desinfectaran amb alcohol o bé amb un desinfectant de superfícies.

- DOMICILI

La taxa de SARM depèn dels ingressos hospitalaris, institucionalitacions, consum d’antibiòtics, comorbiditat, instrumentalitzacions, dependència i úlceres cròniques. Cal fer educació sanitària de les mesures d’higiene (higiene de mans, ús de guants,...) al pacient i a la família/cuidadors convivents.En cas de convivents amb immunodepressió (PQT, Leucèmia, Limfoma, Transplantament, Tractament biològics...) cal extremar les precaucions estàndard i les precaucions de contacte en cas necessari.

Pacients colonitzats o infectats per SARM cutani.

Abans de curar al pacient prepararem tot el material que necessitarem i ens col·locarem la bata, que es recomana que sigui únicament per atendre al pacient colonitzat/infectat. Deixar -la en el domicili, dins d’una bossa i no utilitzar-la en cap altre domicili. Si el pacient requereix algun tipus de cura o contacte molt directe utilitzar bata d’un sol ús.

Ens rentarem les mans amb sabó neutre si les mans estan visiblement brutes, ens friccionarem les mans amb la solució alcohòlica i ens col·locarem els guants. Cal canviar-los entre els diferents procediments que es realitzin a un mateix pacient.

Evitar manipular el material de cures que no sigui d’un sol ús (sèrum fisiològic, gases, apòsits, pomades,...) amb els guants bruts/contaminats.

Desprès de curar al pacient ens retirarem els guants i la bata (si és d’un sol ús) i ho dipositarem en una bossa de deixalles que es llençarà immediatament.

Ens rentarem les mans amb sabó neutre si les mans estan visiblement brutes (eixugar-se sempre amb tovalloles de paper) i posteriorment ens friccionarem les mans amb solució alcohòlica.

L’instrumental de cures es guardarà protegit i posteriorment en el centre es rentarà amb aigua i sabó i s’esterilitzarà (procediment habitual per tot l’instrumental).

14

Mesures d’higiene per a la família i els cuidadors de pacients colonitzats o infectats per SARM cutani:

Higiene de mans abans i desprès de realitzar la cura del pacient. Cal que les tovalloles siguin d’ús individual. El tovalló i els mocadors han de ser d’un sol ús

(paper). Cal canviar diàriament la roba del pacient, almenys la roba interior. La roba del llit es canviarà com a mínim 2 cops a la setmana i sempre que estigui bruta o

tacada. No és necessari netejar separadament la roba (llençols, tovalloles, roba personal,...) de la

dels altres convivents. No és necessari netejar separadament ni els plats ni els coberts utilitzats pels malalts, però

és important que no es comparteixin abans de rentar-los.

15

5. TRACTAMENT DE DESCOLONITZACIÓ

La mesura més eficaç i estudiada en l’eradicació de la colonització és la mupirocina nasal. Eficaç si colonització nasal única. Risc de resistències si ús indiscriminat i perllongat. Habitualment fracassa en pacients multicolonitzats, amb cossos estranys o amb lesions cutànies extenses. Taxa elevada de recidives en aquests casos.

A/ COLONITZACIÓ ÚNICAMENT NASAL O SANITARISMUPIROCINA NASAL al 2% 3 cops al dia a cada nariu durant 5 dies + rentat corporal amb CLORHEXIDINA al 4% o esponges impregnades amb CLORHEXIDINA al 4% durant 5 dies.

B/ COLONITZACIÓ EXTRANASAL, COSSOS ESTRANYS, LESIONS CUTÀNIES O MULTICOLONITZACIÓ (valoració individual)MUPIROCINA NASAL al 2% 3 cops al dia a cada nariu durant 7 dies + higiene corporal amb

CLORHEXIDINA al 4% o esponges sabonoses 4% durant 7 dies + antibiòtic sistèmic 7 dies:

COTRIMOXAZOL 160/800 mg/12 hores o CLINDAMICINA 300 mg/8 hores + RIFAMPICINA 600

mg/dia.

Alternatives a la Mupirocina: BACITRACINA tòpica 3 cops al dia durant 7 dies (Rinobanedif) o FUSÍDIC tòpic (Fucidine pomada) al 2% 2 cops al dia 7 dies.

INDICACIONS DE DESCOLONITZACIÓ1. Colonització únicament nasal2. Pacients d’alt risc (UCI, cremats, Neonatologia, Hemodiàlisi, transplantats,

immunosuprimits, abans d’intervencions quirúrgiques...)3. En epidèmies4. En infeccions cutànies recurrents.5. Colonització nasal i extranasal en absència de lesions cutànies extenses, úlceres cròniques,

cossos estranys o multicolonització. En general NO indicada en aquest supòsit. Únicament si situació de risc.

CONTRAINDICACIONS DE DESCOLONITZACIÓ1. Úlceres cròniques o lesions cutànies extenses.2. Cossos estranys (instrumentalitzacions)3. Residents en centres sociosanitaris amb dependència moderada/severa i/o comorbiditat

elevada.4. Fracàs o recidiva en els últims 6 mesos

6. TRACTAMENT DE LA INFECCIÓ PER SARM16

A/ ESQUEMA GENERAL DEL TRACTAMENT EMPÍRIC

És coneguda la inferioritat de Vancomicina respecte els betalactàmics antiestafilocòccics en el tractament de la infecció invasiva per Staphylococcus aureus (SA). Per altra banda la mortalitat de la bacterièmia per SARM és més alta si el tractament antibiòtic inicial no inclou una cobertura adequada. Vancomicina és un antibiòtic bactericida lent i amb escassa capacitat de penetració en alguns teixits. Aquests motius expliquen, si més no en part, la major gravetat de la infecció per SARM.

La Vancomicina ha estat el tractament d’elecció de la infecció invasiva per SARM durant dècades. El seu perfil òptim FC/FD s’obté amb una ABC/CMI > 400. En cas de CMI < o iguals a 1 això es pot assolir, però en cas de CMI superiors requereix utilitzar dosis més altes (fins 4 gr/dia) que poden resultar tòxiques. D’altrabanda Vancomicina és un antibiòtic sovint infradosificat (principalment en persones obeses o en situacions amb increment del volum de distribució). E n una bacterièmia no es recomana l’associació sistemàtica de Vancomicina amb Gentamicina o Rifampicina doncs no millora els resultats i incrementa la toxicitat. En els últims anys han aparegut nous antibiòtics actius enfront SARM (Daptomicina, Linezolid, Tigeciclina, Synercid...) que ofereixen alternatives de tractament, tot i què el seu paper en la infecció per SARM no està ben definit.

DOSIFICACIÓ I MONITORITZACIÓ DE VANCOMICINALa dosi habitual de Vancomicina és de 1 gr/12 hores iv en infeccions no greus. En infeccions severes cal utilitzar-la a dosis de 30-40 mg/Kg/dia (15-20 mg/Kg/8-12 hores) si la funció renal és normal, per a assolir uns nivells a la vall de 15-20 mg/L. Pot iniciar-se amb una dosi de càrrega de 25-30 mg/Kg en 2 hores (amb antihistamínics si cal per a evitar reaccions al·lèrgiques). Cal determinar-ne la concentració plasmàtica a la vall a partir de la 3ª-4ª dosi.

FACTORS DE RISC D’INFECCIÓ PER SA1. Comorbiditats com Diabetis Mellitus, Insuficiència renal crònica (IRC), ADVP, dermopaties

extenses.2. Tipus d’infecció: pell i parts toves, osteoarticular, catèter, endocarditis.3. Necrosi, abscessos o supuració.

FACTORS DE RISC D’INFECCIÓ PER SARM1. Antecedents de colonització per SARM.2. Ingrés en Hospital o Centre amb prevalença de SARM > 10%.3. Dos o més dels següents: Ingrés hospitalari 12 mesos abans o institucionalització en centre

sociosanitari amb endèmia de SARM; tractament amb Fluoroquinolones els darrers 6 mesos; IRC en Hemodiàlisi; o edat > 65 anys.

FACTORS DE RISC DE SARM amb CMI > 1 mg/l1. Tractament previ amb Vancomicina el mes previ.2. Adquisició hospitalària en centres amb prevalença de SARM amb CIM elevada > 10%.

B/ RECOMANACIONS GENERALS

17

1. En el tractament empíric de la infecció estafilocòccica greu quan desconeixem la possibilitat d’implicació de SARM, una bona estratègia és associar Vancomicina a un betalactàmic antiestafilocòccic, fins conèixer els resultats microbiològics.

2. En tots els casos de bacterièmia per SA o SARM han de realitzar-se hemocultius de control a les 72 hores d’iniciat el tractament antibiòtic per a descartar bacterièmia persistent, fins i tot en absència de febre. Han de repetir-se cada 72 hores fins la negativització. En infeccions invasives per SA pot realitzar-se també un frotis nasal per a descartar colonització.

3. En la bacterièmia per SA ha de realitzar-se un Ecocardiograma transesofàgic (ECOTE) per a descartar endocarditis infecciosa (EI) en les següents circumstàncies:

a. Factors de risc d’EI (valvulopatia, pròtesis, MP, EI prèvia...)b. Clínica compatible (buf agut, lesions cutànies...) c. Presència de metàstasis sèptiques d. Bacterièmia persistent o febre a les 72 hores d’inici del tractament antibiòtice. Bacterièmia primària comunitària.

4. En cas de bacterièmia per SA associada a catèter vascular, cal fer ECOTE si: a. Factors de risc d’EIb. Bacterièmia persistent o febre a les 72 hores d’inici del tractament antibiòtic c. Metàstasis sèptiques o tromboflebitis sèptica (TFS) d. Clínica compatiblee. Necessitat de tractament anticoagulant.

5. Si no es compleixen aquests criteris no és necessari fer ECOTE, es classifica com bacterièmia no complicada i la durada del tractament és de 14 dies. Si la bacterièmia és complicada cal fer ECOTE per a descartar EI, valorar altres exploracions específiques i considerar una durada entre 4 i 6 setmanes. En cas de bacterièmia per SARM, tot i que no existeixen estudis específics, es recomana actuar seguint les mateixes directrius.

6. La bacterièmia no complicada per SA ha de ser tractada amb Cloxacil·lina 2 g/4 hores iv. Si bona evolució als 5-7 dies pot seqüenciar-se a tractament oral amb quinolones + rifampicina.

7. La bacterièmia no complicada per SARM es tracta amb Vancomicina 30-40 mg/Kg/dia iv. Si bona evolució pot seqüenciar-se a Linezolid 600 mg/12 h oral o a l’associació de cotrimoxazol o clindamicina + rifampicina segons antibiograma.

8. La bacterièmia per SARM associada a catèter exigeix la retirada immediata del mateix. Això també és aplicable a altres materials protèsics.

9. La bacterièmia persistent o recurrent per SARM pot ser deguda a colonització o infecció d’un catèter, a tromboflebitis sèptica (TFS), a EI o a altra metàstasi sèptica. En aquests casos cal practicar les exploracions indicades per descartar complicacions (ECOTE, Eco-Doppler de vasos supraaòrtics...)

10. Recentment s’ha evidenciat pèrdua d’eficàcia de Vancomicina en termes de fracàs clínic i increment de mortalitat, en bacterièmia per SARM si CIM a Vancomicina > 1 mg/L. En aquests casos augmenta la durada de la bacterièmia, el temps d’hospitalització , la mortalitat i la taxa de recidives. D’altrabanda, alguns centres han reportat un increment de soques de SARM amb CIM a Vancomicina > 1 mg/L (fenòmen MIC creep). En opinió de molts experts les infeccions greus per soques amb sensibilitat disminuïda a Vancomicina és preferible tractar-les amb Daptomicina o amb Linezolid.

18

11. Si bacterièmia o infecció greu per SARM amb CMI > 1 mg/L tractada amb Vancomicina cal actuar en funció de la resposta clínica. Si bona resposta seguir amb Vancomicina a la dosificació adequada independentment de la CIM. Si bacterièmia persistent i resposta desfavorable considerar drenatge de càrrega bacteriana (retirar catèter, desbridament...), descartar complicacions (ECOTE, Eco-Doppler TSA, Ecografia abdominal...) i canvi d’antibiòtic a Daptomicina a altes dosis (10 mg/Kg/dia) associada a Gentamicina, Rifampicina o als 2 alhora. Si CIM > a 2 (hVISA, VISA, VRSA) cal considerar un antibiòtic alternatiu (Daptomicina, Linezolid, Synercid, Tigeciclina, Cotrimoxazol...).

12. Cal tenir en compte una possible pèrdua de sensibilitat de SARM a Daptomicina en pacients prèviament tractats amb Vancomicina i amb sensibilitat disminuïda a aquesta, lo qual justifica elevar la dosificació de Daptomicina fins dosis de 10 mg/Kg/dia o superiors.

13. En el tractament empíric inicial de la infecció greu probablement deguda a SARM pot utilitzar-se Daptomicina si:

a. Ús previ de Vancomicina 30 dies abans b. FG < 50 mL/min.

14. La suposada superioritat de Linezolid respecte Vancomicina en el tractament de la pneumònia per SARM associada a ventilació mecànica segueix sent motiu de controvèrsia.

15. En infeccions greus necrosants de pell i parts toves per CO-SARM amb PVL (leucocidina de Panton Valentine) és d’elecció Linezolid o Clindamicina associada a Vancomicina o Daptomicina fins descartar resistència induïble tipus MLSb.

16. L’associació de Rifampicina amb un altre antibiòtic antiestafilocòccic rarament és sinèrgica en el cas d’infecció aguda, pot ser antagònica i afegeix toxicitat. Tanmateix en cas d’infecció persistent o recidivant sense focus aparent o en infecció crònica òssia o associada a biomaterials, l’associació és avantatjosa.

C/ TRACTAMENT SEGONS LOCALITZACIÓ

- BACTERIÈMIA PRIMÀRIA O ASSOCIADA A CATÈTER NO COMPLICADA

VANCOMICINA 30-40 mg/Kg/dia iv. Si bona evolució clínica mantenir Vancomicina independentment de la CIM.

ALTERNATIVA: Si mala evolució i CIM > 1 o insuficiència renal (FG < 50 mL/min) : DAPTOMICINA 6 mg/Kg/dia.

En els 2 supòsits es pot finalizar el tractament via oral amb LINEZOLID 600 mg/12 h o amb l’associació de RIFAMPICINA 600 mg/dia amb COTRIMOXAZOL 4 mg/Kg cada 12 hores de trimetroprim (TMP) (Cotrimoxazol 160/800 1-2 compr/12 hores) o CLINDAMICINA 600 mg/8 hores segons antibiograma.

Durada total 14 dies.

Cal retirar sempre el catèter.

- BACTERIÈMIA PERSISTENT O RECIDIVANT

19

Es defineix com la bacterièmia documentada a partir de les 72 hores d’inici del tractament antibiòtic, existeixi o no clínica infecciosa. Exigeix sempre retirar cossos estranys, drenar focus sèptics i descartar endocarditis (EI), tromboflebitis sèptica (TFS), altres metàstasis sèptiques, sensibilitat disminuïda a la Vancomicina (VISA) o soques heteroresistents.

Si mala evolució i CIM < 1,5 mg/L: VANCOMICINA 30-40 mg/Kg/dia i fer nivells a la vall per assolir concentracions de 15-20 mg/L o DAPTOMICINA 6 mg/Kg/dia. Considerar l’associació amb GENTAMICINA 3 mg/Kd/dia en els 2 supòsits.

Si mala evolució clínica i CIM > 1 mg/L o FG < 50 mL/min: DAPTOMICINA 6-8 mg/Kg/dia + GENTAMICINA 3 mg/Kg/dia iv +/- RIFAMPICINA 300-450 mg/12 hores iv.

Durada total: 4-6 setmanes.

- ENDOCARDITIS INFECCIOSAENDOCARDITIS DRETA

Si CIM < 1,5 mg/L VANCOMICINA 30-40 mg/Kg/dia iv durant 4-6 setmanes

Si CIM > 1 mg/L o FG < 50 mL/min DAPTOMICINA 6 mg/Kg/dia durant 4-6 setmanes.

ENDOCARDITIS ESQUERRA

Si CIM < 1,5 mg/L VANCOMICINA 30-40 mg/Kg/dia iv durant 6 setmanes

Si CIM > 1 mg/L o FG < 50 mL/min DAPTOMICINA 10 mg/Kg/dia durant 6 setmanes.

EI SOBRE VÀLVULA PROTÈSICAVANCOMICINA 30-40 mg/Kg/dia o DAPTOMICINA 10 mg/Kg/dia si CIM > 1 mg/L o FG < 50 mL/min associades a RIFAMPICINA 300-450 mg/12 hores iv i a GENTAMICINA 3 mg/Kg/dia les primeres 2 setmanes.

En cas de fracàs terapèutic (persistència de bacterièmia a partir del 7è dia de tractament) cal descartar abscés valvular, soques resistents, metàstasis sèptiques, considerar tractament quirúrgic i considerar canvis en el tractament antibiòtic a: DAPTOMICINA 10 mg/Kg/dia iv + GENTAMICINA 3 mg/Kg/dia iv + RIFAMPICINA 300-450 mg/12 hores iv. ALTERNATIVES: LINEZOLID, COTRIMOXAZOL, TIGECICLINA O ASSOCIACIONS DE FOSFOMICINA + IMIPENEM.

INDICACIONS DE TRACTAMENT QUIRÚRGIC: EI precoç sobre vàlvula protèsica, berrugues de tamany superior a 10 mm, més d’una embòlia sistèmica les primeres 2 setmanes, insuficiència valvular severa, dehiscència valvular, insuficiència cardíaca descompensada, abscés perivalvular, bloqueig cardíac i persistència de febre o bacterièmia a partir de 7-10 dies.

- INFECCIÓ DE PELL I PARTS TOVES

20

Si abscés, la principal mesura terapèutica és el drenatge. Únicament cal tractament antibiòtic si afectació sistèmica, cel·lulitis, progressió clínica, edat avançada, comorbiditats, immunosupressió o drenatge insuficient.

INFECCIÓ LLEU/MODERADA:

CLINDAMICINA 300 mg/8 hores oral o COTRIMOXAZOL 800/160 cada 12 hores (Septrin forte 1 compr cada 12 hores) . Durada 5-10 dies.

INFECCIÓ GREU O COMPLICADA:

VANCOMICINA 30-40 mg/Kg/dia iv + CLINDAMICINA 600 mg/6 h iv o LINEZOLID 600 mg/12 hores iv. ALTERNATIVA: DAPTOMICINA 4 mg/Kg/dia + CLINDAMICINA si FG < 50 mL/min i CIM elevada. Considerar sempre la indicació de desbridament. Durada 7-14 dies.

En infeccions recurrents (> 2 en 6 mesos) valorar descolonització.

CURA TÒPICA DE LES ÚLCERES O FERIDES COLONITZADES O INFECTADES PER SARM

Cal considerar sempre el desbridament. Es recomana la utilització d’apòsits de plata o de cadexòmer iodat com a primera opció en el tractament tòpic, ja que ajuden a disminuir la càrrega bacteriana i per tant a controlar la infecció. Aquests productes precisen d’un apòsit secundari que ajudi a mantenir la lesió en un ambient humit. A l’hora d’aplicar-los cal seguir les indicacions del fabricant.

La mupirocina o l’àcid fusídic només s’haurien d’usar com a segona opció en el cas de què no hagin estat efectius els productes recomanats.

- OSTEOARTICULARFASE AGUDA:

VANCOMICINA 30-40 mg/Kg/dia + RIFAMPICINA 600-900 mg/dia o DAPTOMICINA > 6 mg/Kg/dia + RIFAMPICINA 600-900 mg/dia si CIM > 1 mg/L o FG < 50 mL/min. Considerar sempre el tractament quirúrgic (desbridament en cas d’infecció aguda i retirada material protèsic o segrest en infecció crònica). ALTERNATIVA: LINEZOLID 600 mg/12 hores iv + RIFAMPICINA 600-900 mg/dia

Durada: 7-14 dies en infecció òssia. 3-4 setmanes en artritis aguda o osteomielitis aguda.

INFECCIÓ CRÒNICA O TRACTAMENT DE CONSOLIDACIÓ:

LINEZOLID 600 mg/12 h oral + RIFAMPICINA 600-900 mg/dia oral o RIFAMPICINA oral + COTRIMOXAZOL 40 mg/Kg/12 hores de TMP (Septrin forte 2 c/12 hores o 1 compr. cada 8 hores) oral o CLINDAMICINA 600 mg/8 hores oral o LEVOFLOXACINA 750 mg/dia oral (segons antibiograma).

Durada: variable segons tipus d’infecció entre 6 setmanes i 3-6 mesos.

- PNEUMÒNIALINEZOLID 600 mg/12 h iv o oral.

21

ALTERNATIVA: VANCOMICINA 30-40 mg/Kg/dia iv.

DURADA: 7-21 dies.

En cas de pneumònia necrosant greu considerar Igb 2 g/Kg iv.

- INFECCIONS SNCVANCOMICINA 30-40 mg/Kg/dia iv + RIFAMPICINA 450 mg/12 h iv o LINEZOLID 600 mg/12 h iv

ALTERNATIVA: COTRIMOXAZOL 5 mg/Kg/8-12 hores de TMP iv

Requereix retirada de shunt i desbridament si abscés.

6. BIBLIOGRAFIA

22

1. Liu C, Bayer A, Cosgrove S, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicilin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011; 52: 1-38

2. Rodriguez-Baño J, Bischofberger C, Alvarez Lerma F, et al. Vigilancia y control de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en hospitales españoles. Documento de Consenso GEIH-SEIMC y SEMPSPH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26(5): 285-98

3. Mensa J, Barberan J, Llinares P, et al. Guía de tratamiento de la infección producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Rev Esp Quimioter 2008; 21 (4): 234-58

4. Gudiol F, Aguado JM, Pascual A, et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la bacteriemia y la endocarditis causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009; 27 (2): 105-115

5. Alkiza ME, Arriola E, Basterretxea M, et al. Guía de actuación ante Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en centros gerontológicos, sociosanitarios y unidades de media-larga estancia. Rev Esp Geriatr Gerontol 2004; 39 (5): 329-41

6. Manzur A, Gudiol F. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in long-term-care facilities. Clin Microbiol Infect 2009; 15 (Suppl. 7): 26-30

7. Bouza E. New therapeutic choices for infections caused by meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect 2009; 15 (Suppl. 7): 44-52

23