This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL FİZİK TEDAVİ REHABİLİTASYON EĞİTİM ve
Dizin diğer bir hareketi olan abdüksiyon ve addüksiyon 30º fleksiyonda maksimuma
ulaşmakta, 30º fleksiyondan sonra yumuşak doku gerginliği nedeniyle azalmaktadır. Tam
ekstansiyonda abdüksiyon ve addüksiyon gözlenmez. Normal yürüme esnasında maksimum
abdüksiyon ve addüksiyon miktarı ortalama 11º kadardır (7,14,16).
Çeşitli pozisyon ve aktiviteler sırasında diz eklemine etki eden kuvvetler farklıdır. Diz
ekleminde tibiofemoral eklem özellikle kompresif yükleri taşırken, patellofemoral eklem
kuadriceps kuvvetinin tibiaya aktırılmasında ekstansör mekanizma içinde rol alır. Her iki ayak
üzerinde duran birinde her iki diz eklemi vücut ağırlığının %43’ünü taşır. Tek ayak üzerinde
durulduğunda ise dengeyi sağlamak için lateral bağ gerilmesi ile oluşan kuvvetler vücut
ağırlığının iki katına ulaşır (14,16,17).
Yürüme esnasında tibiofemoral ekleme iki yük biner. Bunlar yürümenin basma fazında yer
reaksiyon kuvveti ve salınım fazında bacağın kendi yüküdür. Yürümenin fazına göre
değişmekle birlikte, normal yürüme sırasında dize vücut ağırlının iki ile beş katı yük biner.
Bunlar koşma esnasında vücut ağırlığının 24 katına çıkabilir. Yürüme esnasında dize gelen
yükler 1300-3500 Newton arasındadır. Dize binen fonksiyonel yükün yön ve büyüklüğü, o
anda dize etki eden kas kuvvetinin büyüklüğü ile beraber belirli bir yön ve büyüklükte eklem
reaktif kuvveti oluşturur. Bu oluşan eklem reaktif kuvveti eklem temas noktalarının eklem
yüzeylerine dik olduğu durumda, çarpraz ve kollateral bağlarda bir gerilme yaratmadan
dengeyi sağlar. Dizin anlık merkezi dik olduğu durumdan dışarı düşerse eklemde mekanik
desteği sağlayan bağlara gereğinden çok yük biner. Patellofemoral ekleme etki eden kuvvetler
tibiofemoral ekleme etki eden kuvvetlerden farklıdır. Patellanın ana mekanik fonksiyonu
kuvvetin yönünü değiştirmektir. Patella, kuadriceps kasının kuvvet kolunu artırır ve ekstansör
mekanizma içinde kuadriceps kasının kuvvetini tibiaya aktarır. Patellaya; kuadricepsin çekme
kuvveti, patellar tendonun çekme kuvveti ve patellofemoral yüzeydeki baskılayıcı kuvvetler
etki etmektedir. Yürüme esnasında vücut ağırlığının 1/3’ü, merdiven çıkarken vücut
ağırlığının 2,5 katı ve merdiven inerken vücut ağırlığının 3,5 katı kuvvet etki eder.
13
Fleksiyonun artması ile bu baskılayıcı kuvvetler de artar. 60º-90º arasında baskılayıcı
kuvvetler maksimum iken, ekstansiyonda patella eklem yüzüne gelen kuvvet en azdır (7,14). OSTEOARTRİT
Osteoartrit(OA) eklem kıkırdağı ile subkondral kemikte yapım ve yıkım olayları arasındaki
normal dengenin bozulması sonucu gelişen dinamik bir hastalık sürecidir. Artiküler kartilajda
yumuşama ve disintegrasyon, subkondral kemikte artmış osteoblastik aktivite ve vasküler
konjesyon, eklem kenarındaki kartilaj ve kemikte büyüme gibi reaktif olaylar ve kapsüler
fibrozis ile karakterize kronik bir hastalıktır (10).
I.Patogenez
OA günümüzde çeşitli biyokimyasal ve mekanik etmenlerle tetiklenen yıkım ve onarımın bir
arada bulunduğu metabolik olarak aktif, dinamik bir olay olarak düşünülmektedir (18,19).
OA’in moleküler patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ancak çeşitli genetik, çevresel,
metabolik ve biyomekanik faktörlerin patogenezde katkısı olduğu düşünülmektedir (20,21).
OA’de kıkırdağın kaybına aynı zamanda kıkırdaktaki onarım çabaları, subkondral kemiğin
sklerozu ve remodelingi ile çoğu olguda subkondral kistler ve marginal osteofitler eşlik eder
(20). OA genellikle ellerde, ayaklarda, dizlerde, kalçalarda ve omurgada görülse de her
sinoviyal eklemi tutabilir.
OA genellikle bilinmeyen bir nedenle başlar ( Primer veya ideopatik OA). Daha az sıklıkta ise
bir eklem travması, infeksiyon veya herediter, gelişimsel, metabolik ve nörolojik hastalıklar
sonucu sekonder olarak gelişir. Sekonder OA’de hastalığın başlangıç yaşı altta yatan
nedenlere göre değişir. Primer OA’de ise hastalığın başlangıcı ile yaşlanma arasında çok
güçlü bir ilişki vardır. 65 yaş üzerindeki kişilerin % 60-90’ında OA bulgularına raslamak
mümkündür. Fakat bu ilişkiye rağmen yaşlanma, eklem kullanımı ve OA arasındaki ilişki tam
olarak anlaşılmış değildir. Ayrıca yaşlılardaki eklem kıkırdağındaki değişiklikler, OA’deki
kıkırdak değişikliklerinden oldukça farklıdır ve normal eklem kullanımının dejenerasyona yol
açtığı gösterilememiştir .
OA sinovyal eklemi oluşturan kıkırdak, kemik, sinovyal doku , ligamentler, kapsül ve kaslar
gibi bütün elemanları tutmasına rağmen, primer değişiklikler eklem kıkırdağının kaybını,
subkondral kemiğin remodelingini ve osteofitlerin gelişimini içermektedir. OA’de görülen en
erken histolojik değişiklikler kıkırdağın yüzeyel tabakasından geçiş tabakasına doğru uzanan
fibrilasyon ve çatlaklar, tidemark vaskularizasyonu ve subkondral kemiğin remodelingidir.
Eklem kıkırdağının yüzeyel tabakasında ortaya çıkan lokalize filtrasyon ve ayrılmalar OA’in
gözle görülebilen en erken belirtisidir. Hastalık ilerledikçe eklem yüzeyinin daha büyük bir
14
bölümü düzensizleşir. Fibrilasyon gittikçe derinleşerek sonunda subkondral kemiğe ulaşır.
Kıkırdaktaki çatlaklar ve yarıklar derinleştikçe fibrilasyona uğramış kıkırdağın yüzeyindeki
uçlar yırtılır ve eklem boşluğunda serbestçe dolaşan parçaların kopmasına ve kıkırdak
kalınlığının azalmasına yol açar. Bu sıralarda seyreden enzimatik matriks yıkımı kıkırdağın
hacmini daha da azaltabilir. Sonunda eklem kıkırdağının gittikçe kaybolması kemiğin açıkta
kalmasına neden olur. OA’de kıkırdağın gittikçe azalma süreci kıkırdak hasarı, kondrosit
cevabı ve kondrosit cevabının azalması şeklinde sınırları pek de net olmayan üç döneme
ayırabilir.
İlk dönemde, fibrilasyon öncesinde veya sırasında matriksin makromoleküler çatısı bozulur ve
su içeriği artar. Bu sırada Tip II kollajen konsantrasyonu normal kalırken, proteoglikan
konsantrasyonu ve agregasyonu ile GAG zincirlerinin uzunluğu azalır. Aynı zamanda kollajen
ağındaki minör kollajenlerle kollajen fibrilleri arasındaki ilişkilerin bozulması agregan
moleküllerinin şişmesine neden olur. Bütün bu değişiklikler geçirgenlik artışına yol açarak
suyun ve diğer moleküllerin matrikste daha kolay hareket etmesine neden olur ve matriksin
sertliği azalır. Sonuçta mekanik hasarlara daha az dayanıklı hale gelir.
Kondrositler dokudaki bu değişiklikleri erkenden fark eder ve bir doku cevabını uyaran
medyatör salgılarlar. Bu cevap kondrosit proliferasyonu yanı sıra anabolik ve katabolik
aktiviteleri de içerir. Bu dönemde oluşan kondrositik cevapta muhtemelen nitrik oksit (NO)
rol oynamaktadır. Çünkü kıkırdak hücreleri çeşitli kimyasal ve mekanik streslere cevap olarak
bu molekülü yaparlar. Hızla hücre dışına çıkan NO matriks moleküllerini parçalayan
metalloproteazların üretimini indükleyen IL-1 yapımını başlatır. Fibronektin parçaları ve
hasar gören dokudaki diğer moleküller sürekli IL-1 yapımını ve proteaz salgısını uyarırlar. IL-
1’in kondrositler üzerinde değişik etkileri vardır; matriks komponentlerinin sentezini azaltır,
degratif enzimlerin yapımını artırır ve kondrosit proliferasyonunu inhibe eder. Kondrositler
IL-1 reseptörüne sahiptirler.
Son yıllarda elde edilen bulgular, OA’deki kıkırdak yıkımında dokuda yüksek oranda bulunan
matriks metalloproteazlarının (MMP) anahtar bir rol oynadığına işaret etmektedir. Bütün bu
konnektif dokular endojenöz metalloproteinaz doku inhibitörlerini (TIMP1-4) içerirler. Bu
inhibitörler matriks metalloproteinaz aktivitesini bloke ederler. Normal dokuda MMP ile
TIMP arasında doğal bir denge vardır. Metalloproteinazlar OA’de agreganın enzimatik
proteinolizinde de anahtar bir rol oynarlar. OA’de kıkırdağın onarım çabaları olgun doku
komponentleri arasındaki dengeyi kuramaz. Bazı normal komponentler fazla üretilirken,
normalde eser miktarlarda bulunan yeni moleküller ortaya çıkar. Daha spesifik olarak
kıkırdağın orta tabakası ve osteofitlerde kollojen II yoğunluğunda artış ve kollojen I görülür,
15
kondrosit dediferansiasyon sahalarında kollojen III belirginleşirken, derin tabakalarda
kollojen KS konsantrasyonında artış görülür. Duyu stabilize veya restore etme çabalarının
yetersiz kalması OA’in üçüncü dönemini başlatır. Bu dönemde kondrositlerin anabolik ve
proliferatif cevabında bir azalmayla birlikte artiküler kıkırdakta progresif bir kayıp olur. Bu
azalma fonksiyonel ve stabilize bir matriks tarafından korunulamayan kondrositlerin mekanik
hasardan ve ölümünden kaynaklanabileceği gibi, kondrositlerin anabolik sitokinlere
cevabındaki azalmadan da kaynaklanabilir.
Kemik değişiklikleri: Yerleşmiş OA’de radyografilerde sıklıkla subkondral kemik
değişikliklerine rastlanır. Bu değişiklikler eklem kıkırdağındaki hasarın bir sekeli olmaktan
çok, artık OA’in önemli bir sekeli olarak düşünülmektedir. Bir görüşe göre repetatif
mikrofraktürlerden sonra subkondral kemiğin sertleşmesine yol açarak OA’e neden
olmaktadır.
İnflamasyonun rolü: OA’de inflamatuar bir komponent en azından hastaların bazılarında ve
bir dönemde olabilir. Örneğin belirgin bir sinoviyal hiperplazi ve RA’den farksız yoğun
mononukleer hücre infiltratı görülebilir. Böyle bir tablo daha çok fokaldir ve kıkırdağa komşu
sinoviyal dokuda görülür. Eklem boşluğuna düşen parçacıklar inflamatuar bir siklüsün
başlamasına ve sinoviyanın ve sitokinlerin aktivasyonuna neden olabilirler. İnflamasyonun
şiddeti ile kıkırdak kaybı arasında bir ilişki vardır. İnflamasyon IL-1 gibi inflamatuar
sitokinlerin ve dolayısıyla kıkırdağı yıkan kollojenaz ve stromelizin gibi matriks
metalloproteinazlarının ve plazminojen aktivatörleri ve prostaglandinlerin salınımına neden
olarak kıkırdak kaybına yol açar.
Sistemik hormonlar: Postmenopozal OA’li hastalarda büyüme hormonu yüksek bulunmuştur.
Ayrıca akromegalili hastalıklarda saptanan kıkırdaktaki kalınlaşma, marjinal kemik
kalınlaşması, ROM kaybı ve sekonder erozyonlardan sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Kadınlar özellikle menopozdan sonra OA gelişimi açısından erkeklerden daha fazla risk
taşırlar. Seks hormonlarının kıkırdak üzerindeki etkisi menopozal durum ve OA’in evresine
göre değişiklik göstermektedir.
Genetik faktörler: OA genetik olarak kompleks bir hastalıktır. Özellikle heberden nodülleri ile
birlikte olan generalize OA’deki herediter temel uzun yıllardan beri bilinmektedir. OA
genetik faktörlerle çevresel faktörlerin etkileşiminden kaynaklanan dinamik bir hastalık süreci
olarak düşünülebilir.
16
II.Sınıflandırma
OA için yaygın olarak tutulan ekleme göre , etyolojiye göre ve spesifik sınıflamalar yapılmaktadır
(19,21).
1-TUTULAN EKLEME GÖRE SINIFLANDIRMA
A.Tutulan eklem sayısına göre a-Monoartikuler
b-Oligoartikuler c-Poliartikuler
B.Tutulan eklem lokalizasyonuna göre a- Kalça OA
1. Superolateral 2. Medial 3. Konsantrik
b- Diz OA 1. Medial kompartman 2. Lateral kompartman 3. Patellofemoral kompartman
c- El OA 1. İnterfalangeal 2. Başparmak tabanı 3. İnterfalangeal ve başparmak tabanı
d- Vertebra OA 1. Apofizyal eklem 2. İntervertebral disk hastalığı
e- Diğer
2- ETYOLOJİK SINIFLANDIRMA
A. Primer ( İdyopatik ) OA
B. Sekonder OA a. Metabolik nedenlere bağlı
1. Okranozis 2. Akromegali 3. Wilson Hastalığı 4. Hiperparatroidizm 5. Hemokromatozis 6. Kashin-Back hastalığı 7. Kristal depo hastalığı 8. Monosodyum ürat monohidrat ( Gut) 9. Kalsiyum pirofosfat dehidrat (Psödogut) 10. Basit kalsiyum fosfat (Hidroksi apatit gibi )
b. Anatomik nedenlere bağlı 1. Üst femoral epifiz kayması 2. Epifizyal displazi 3. Doğuştan kalça çıkığı 4. Blount hastalığı 5. Perthes hastalığı
17
6. Bacak boyu eşitsizliği 7. Hipermobilite sendromları
c. Travmatik nedenlere bağlı 1. Major eklem travması 2. Ekleme uzanan kırıklar ve osteonekroz 3. Eklem cerrahisi 4. Kronik hasarlanma ( meslek artropatileri)
d. Enflamatuar nedenlere bağlı 1. Enflamatuar hastalıklar ( Romatoid artrit gibi ) 2. Septik artrit
e. Nöropatik hastalıklara bağlı ( Charcot eklemi ) 1. Tabes Dorsalis 2. Diabetes mellitus
3-SPESİFİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE A.İnflamatuar OA
B. Erozif OA C. Atrofik veya destruktif OA D. Kondrokalsinozis ile beraber olan OA E. Diğerleri
III.Prevalans Osteoartrit, tüm eklem hastalıklarının en yaygını ve fiziksel yetersizliğin en sık nedenlerinden
biridir. Osteoartrit prevalansı çalışılan populasyonun yaş dağılımına, değerlendirme
yöntemine ve kullanılan tanı kriterlerine göre değişmektedir. Otopsi çalışmaları 65 yaş
üzerinde hemen herkeste en az bir eklemde kıkırdak değişiklikleri olduğunu göstermiştir.
Klinik ve radyografik değerlendirmelere göre prevalans:
30 yaş altında %1
40 yaş civarında % 10
60 yaş üzerinde % 50’ den fazladır.
Osteoartirt gelişme eğilimi kadın ve erkekte kabaca eşittir. Ancak kadınlarda generalize
osteoartrit daha sık görülür ve daha çok eklem tutulur. El ve diz osteoartriti kadınlarda daha
sık görülür. Osteoartrit bazı eklemleri (parmaklar, kalça, diz ve omurga) daha sık tutar.
IV.Risk Faktörleri 1 Yaş: Çok sayıda epidemiyolojik çalışmada ilerlemiş yaşın OA için önemli bir risk faktörü
olduğu ortaya koyulmuştur (18,20,22,23). Yapılan otopsi çalışmaları dejeneratif eklem
değişikliklerinin 2. dekatta ortaya çıkmaya başladığını göstermektedir. Röntgen bulguları ise
üçüncü dekatta başlar ve yaşla birlikte ilerler (19,22).
2 Cinsiyet: Genel olarak kadınların erkeklere göre daha fazla OA riski taşıdığı bilinmektedir.
Ayrıca hastalık kadınlarda özellikle menopoz sonrası dönemde olmak üzere daha ciddi
seyretmekte ve primer jeneralize OA, enflamatuar OA ve Heberden nodülleri daha sık
görülmektedir (22,24,25).
18
3 Obesite: Obesite OA için en sık görülen değiştirilebilir risk faktörüdür. Obesite ve OA
arasındaki ilişki en sık diz ekleminde olmak üzere sırasıyla diz, el ve kalça eklemlerinde
belirgindir. Diz ve kalçada bunun mekanik yüklenmeyle ilişkili olduğu tahmin edilse de bazı
yazarlara göre obesitenin rolü hala tartışmalıdır (19,24).
4 Genetik faktörler: Heberden nodülü, Bouchard nodülü, kalça tutulumu ve diz tutulumu ile
birlikte olan primer jeneralize osteoartritte genetik faktörler etkili bulunmuştur. Bu durum
özellikle Heberden nodüllerinde çok belirgindir ve kadınlarda dominant erkeklerde resesif olan
otozomal bir genle taşınır (11,19,22). 5 Osteoporoz: Osteoporoz kısa ve ince kadınlarda, OA obes kadınlarda sık görülmektedir.
Kemik kitlesi değerlerinin normalin üzerinde olması, yaşlı kadınlarda kalça osteoartriti için
bir risk faktörüdür. Hormon replasman tedavisinin OA oluşumunu hızlandırdığını gösteren
çalışmalar olduğu kadar aksini savunan çalışmalar da vardır (11).
6 Eklem bozuklukları ve travma: Konjenital kalça çıkığı, kalça eklemi epifiz kayması ve
Perthes hastalığının OA için risk oluşturduğu bilinmektedir.Travma diz OA’inin yaygın
nedenlerinden biridir. Major bir travma ya da minör travma atakları dejeneratif eklem
hasarının yerleşmesini kolaylaştırır (11,18).
7 Mesleki zorlanmalar: Uzun süre dizin bükülü olmasını gerektiren mesleklerde diz OA’inin
daha sık olduğu gösterilmiştir, ancak meslek değiştirmenin OA riskini azaltıp azaltmadığına
dair veriler yoktur (18,19).
8 Spor aktiviteleri: Güreşte servikal vertebra ile diz ve dirsek, boksta karpometakarpal
eklemler, bisiklette patellofemoral eklem , futbolda diz ve ayak bileği, balede talar eklemlerde
OA gelişim riskinin daha fazla olduğu bulunmuştur (18,19). 9 Kas güçsüzlüğü ve propriosepsiyon bozukluğu : Kuadriseps kasında zayıflık diz
osteoartritli hastalarda oldukça sıktır. Bazı hastalarda da propriosepsiyon duyusunda bozulma
olduğu bildirilmiştir. Bu daha çok eklem içi ya da çevresindeki mekano- reseptörlerdeki hasar
dolayısıyladır. Charcot eklemi bunun klasik bir örneğidir (19,26).
10 Fiziksel aktivite azlığı: Uygun ve yeterli egzersiz yapılmadığında nöroanatomik olarak
normal olan eklemlerde bile OA riski artar (19).
11 Kalsiyum kristalleri: CPPD ve bazik kalsiyum fosfat(BCP) varlığı OA’li hastalarda
kıkırdak hasarını başlatabilir ya da arttırabilir. Gonartrozlu hastaların sinovyal sıvılarında
TENS ve ultrason tedavileri sonrası repeated sit to stand test ve straight line walk testlerinde
tedavi sonrası ile 4. hafta düzelme değerlerinde ultrason tedavisi lehine istatistiksel olarak
anlamlı fark mevcuttur (p<0,001), diğer fiziksel fonksiyon testleri ortalamalarındaki
düzelmelerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Grup 2 Grup3 MW P ∆ REPEATED SIT TO STAND TEST 2-3 (Tekrarlı oturup kalkma testi)
0,66±0,59 0,24±0,90 76,5 0,001
∆ STRAIGHT LINE WALKING 2-3 (Düz çizgide yürüme testi)
0,52±0,63 0,39±0,68 69,0 0,001
49
0
10
20
30
40
50
60
Tedavi öncesi 2. hafta 4. hafta
VAS
WOMAC ağrı
WOMAC tutukluk
WOMAC fizikselfonksiyon
Grafik 1 KDD’nin etkinliğinin VAS ve WOMAC ile değerlendirilmesi.
0
10
20
30
40
50
60
Tedavi öncesi 2. hafta 4. hafta
VAS
WOMAC ağrı
WOMAC tutukluk
WOMAC fizikselfonksiyon
Grafik 2 Ultrason tedavisinin etkinliğinin VAS ve WOMAC ile değerlendirilmesi.
50
0
10
20
30
40
50
60
Tedavi öncesi 2. hafta 4. hafta
VAS
WOMAC ağrı
WOMAC tutukluk
WOMAC fizikselfonksiyon
Grafik 3 TENS tedavisinin etkinliğinin VAS ve WOMAC ile değerlendirilmesi.
02468
1012141618
VAS WOMACAğrı
WOMACTutukluk
WOMACFiziksel
Fonksiyon
KDDUltrasonTENS
Grafik 4 Tedavi sonrası düzelmelerin karşılaştırılması
51
TARTIŞMA Diz ağrısı, poliklinik koşullarında özellikle orta ve ileri yaşlarda en sık görülen
semptomlardan biri olup, en önemli nedenlerden biri de diz osteoartritidir. Diz, osteoartritte
en sık tutulan eklemdir. Epidemiyolojik çalışmalarda osteoartritin yaşla güçlü bir bağlantısı
olduğu gösterilmiştir. Dünyanın çeşitli bölgelerinde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda 65
yaş üzerindeki kişilerin %10-30’unda semptomatik diz osteoartriti görüldüğü bildirilmiştir
(1,2).
ACR (American Collage of Rheumatology) ise diz osteoartriti tanı kriterlerinde yaş sınırını 38
ve üzeri olarak kabul etmiştir (47). Çalışmamıza aldığımız hastaların ortalama yaşlarına
baktığımızda grup 1’de 55,15±6,61, grup 2’de 54,75±6,12, grup 3’de 55,20±5,32 olarak
bulunmuştur ve istatistiksel olarak gruplar arasında yaş açısından anlamlı fark bulunmamıştır
(p = 0,87). Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalamaları literatürle uyumluydu.
Kadınlarda diz osteoartriti gelişme riskinin erkeklerden daha yüksek olduğu saptanmıştır (47).
Osteoartritin toplumdaki sıklığı, ortalama yaşam süresinin uzaması, obezitenin artması ve
hareketsiz yaşam tarzının yaygınlaşması gibi nedenlerle giderek artmaktadır. Sosyoekonomik
önemli kayıplara yol açan hastalığın tedavisi bu nedenle giderek önem kazanmakta ve yeni
arayışlar ortaya çıkmaktadır.
Obezite ve osteoartirit arasında en iyi korelasyon diz ekleminde gösterilmiştir. Tibiafemoral
diz osteoartriti ile obezite arasında güçlü bir ilişki vardır. Ciccuttini ve arkadaşları tarafından
yapılan çalışmada obezitenin diz osteoartiritinin tüm kategorileriyle ilişkili olduğu
saptanmıştır (77).Amerika’da yapılan Framingham çalışmasının analizi, çalışma
başlangıcında ölçülen BMI’ının 36 yıl sonra radyografik diz osteoartiritinin gelişimini
önceden tahmin edebildiğini göstermiştir. Üstelik longitudinal veriler, kilo kaybının diz
osteoartiriti riskini azaltabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle, obeziteyle sonuçlanacak
olan kilo artışının önlenmesi, diz osteoartiritine karşı primer koruyucu stratejilerin önemli bir
parçası olarak görünmektedir (78). Çalışmaya aldığımız hastaların VKİ’ne baktığımızda KDD
grubunda 29,66±9,25, ultrason grubunda 30,80±5,53, TENS grubunda 29,57±5,06 olarak
bulunmuştur ve istatistiksel olarak gruplar arasında VKİ açısından fark bulunmamıştır (p =
0,66). Bu konudaki literatür ile çalışma gruplarımızın ortalamalarının uyumlu olduğu
görülmektedir.
Ağrı, özellikle kullanmaya bağlı eklem ağrısı, osteoartiritin en önemli semptomudur. Ağrı
tipik olarak eklemin hareketi ile artar ve istirahat ile azalır, genellikle sızı tarzında ve iyi
52
lokalize edilemez. Olayın ilerlemesiyle minimal hareket sonrası hatta istirahatte dahi ağrı
görülmeye başlanır.
Diz osteoartiriti tedavisinde amaç ağrı ve tutukluğu gidererek yaşam kalitesini arttırmak,
eklem fonksiyonlarını korumak ve iyileştirmek, kas gücünü korumak ve geliştirmek,
sakatlıkları önlemek veya düzeltmektir. Bu amaçlarla çeşitli tedavi rehberlerinde, tedavi
yaklaşımlarında farklı öncelikler izlenebilmekle birlikte genel yaklaşım hemen hemen
benzerdir. Fizik tedavi genel tedavinin temel taşlarından birini oluşturur. Fizik tedavide ağrı
tedavisi amacıyla en sık kullanılan yöntemler yüzeyel ısı, derin ısı (KDD, ultrason), soğuk,
orta ve alçak frekanslı akımlardır. Ultrasonun yüksek frekanslı mikromasaj etkisi vardır.
Derin ısıtmayı sağlar. Aynı zamanda analjezik dolaşımı hızlandırıcı, beslenmeyi düzeltici
etkileri vardır. KDD’nin etkisi ise kapiller damar üzerinedir. KDD etkisi ile kapiller genişler
ve kan dolaşımı artar. Fibröz doku liflerinin elastikiyetini arttırır ve ağrı eşiğini yükseltir.
TENS, deri üzerine yerleştirilen yüzeysel elektrotlar aracılığıyla uygulanan ağrı kesici amaçlı
alçak frekanslı elektrik akımıdır. Diz osteoartriti tedavisinde analjezik amaçlı kullanılır.
(31,61,62)
Herhangi bir klinik çalışmada hangi ölçütün kullanılacağında karar vermede güvenilirlik ve
yanıt oranı en önemli kriterdir. Diz osteoartiritinde en sık kullanılan hastalığa spesifik yaşam
kalitesi ölçütü olan ve OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials)
tarafından önerilen WOMAC, 1986’da oluşturulduğundan bu yana osteoartirit’li hastaların
değerlendirilmesinde giderek kabul görmüş ve Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması
Tüzün ve ark.tarafından yapılmıştır (79). Bu nedenle bizim çalışmamızda da tedavi öncesi
durumu saptamak ve tedaviye yanıtı değerlendirmek amacıyla WOMAC anketi kullanılmıştır.
Çalışmaya aldığımız hastaların tedavi öncesi WOMAC ağrı değerlerine bakıldığında grup
1’de 14,80±2,82, grup 2’de 13,65±2,20, grup 3’de 14,15±2,25 olarak bulunmuştur ve
istatistiksel olarak gruplar arasında tedavi öncesi WOMAC değerlerinde istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmamıştır (p = 0,36). Her üç grupta da tedavi öncesi WOMAC değerleri
tedavi sonrası ve 4. hafta WOMAC değerleriyle karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı
değişim bulunmuştur. Fakat her üç grubun WOMAC skorlarındaki düzelmelerde istatistiksel
olarak gruplar arasında anlamlı farklılık gözlenmemiştir.
Çalışmaya aldığımız hastaların tedavi öncesi VAS ortalamalarına bakıldığında grup 1’de
7,45±0,99, grup 2’de 7,25±0,91, grup 3’de 7,35±0,67 olarak bulunmuştur ve istatistiksel
olarak gruplar arasında tedavi öncesi VAS ortalamaları açısından fark bulunmamıştır (p =
0,67). Her üç grupta da tedavi öncesi VAS ortalamaları tedavi sonrası ve 4. hafta VAS
ortalamaları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptanmıştır. Fakat her üç
53
grupta tedavi sonrası ve 4. hafta VAS ortalamaları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak
anlamlı değişim gözlenmemiştir.
Diz osteoartiriti tedavisinde çeşitli fizik tedavi modalitelerinin analjezi amacıyla kullanılması
klasik konservatif tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır. Diz osteoartiriti tedavisinde
uygulanan tüm girişimler, ağrıların giderilmesi ve mevcut kısıtlılığın ortadan kaldırılması
veya iyileşmesi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Değişik fizik tedavi uygulamalarının diz
osteoartirit tedavisindeki etkinliğini araştırmak için yapılan birçok çalışma mevcuttur fakat
modalitelerden tedavi bitiminde elde edilen düzelmenin nasıl devam ettiği konusunda yeterli
yayın yoktur. Çalışmamızda biz bu modalitelerin 4.hafta etkinliğini de tedavi öncesi değerler
ile karşılaştırdık.
Laufer ve ark., diz osteoartiritli hastaların tedavisinde pulsatif KDD ile plasebo KDD’yi
karşılaştırdıkları çalışmada, her iki grupta da tedavi sonrası anlamlı düzelme tespit etmişler,
gruplar arası istatistiksel olarak karşılaştırmada ise anlamlı bir fark saptanmamıştır (80).
Karaburun ve arkadaşları (81), sürekli ve kesikli KDD uygulamasının diz osteoartirit
tedavisindeki etkilerini inceledikleri prospektif çalışmalarında, istirahatte ve hareketle oluşan
ağrıda iki grupta da anlamlı düzelme olduğunu kaydetmişlerdir.
Güney diz osteoartiritinde KDD ile hidroterapi uygulanmasını karşılaştırdığı tez çalışmasında,
KDD uygulanan grupta; merdiven çıkarken ağrı, çömelme sırasında ağrı, pasif fleksiyonda
ağrı, inaktivite katılığı, 15 metre yürüyebilme süresi parametrelerinde istatistiksel anlamlı bir
düzelme tespit etmiştir (82). Bu sonuçlarla uyumlu olarak bizim çalışmamızda KDD
grubunda tedavi öncesi ile tedavi sonrası VAS skorları arasındaki değişim istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur(p<0,001). Hastaların tedavi öncesi ve sonrası WOMAC ağrı, fiziksel
fonksiyon skorlarında merdiven inme ve 20 metre yürüme sürelerinde istatistiksel olarak
anlamlı düzelme saptandı (p<0,001).
Osiri ve ark, diz osteoartiritlilerde diz ağrısı üzerine TENS’in etkinliğini araştırdıkları
çalışmalarında TENS’in plasebo grubuna göre 4 hafta ve daha uzun sürede daha etkili
olduğunu bulmuşlar (83). Bizim çalışmamızda TENS tedavisi alan grup 3’ün tedavi öncesi
VAS ortalaması 7,35±0,67 idi. 10 seans tedavi sonrası VAS ortalaması 4,55±0,84, 4.haftada
ise 4,20±0,95 olarak bulundu. Tedavi öncesi ve sonrası VAS skorlarında istatistiksel olarak
anlamlı düzelme mevcuttu (p<0,001). Tedavi sonrası ve 4. hafta VAS ortalamalarında
istatistiksel olarak olarak anlamlı fark yoktu (p=0,052). 4. hafta VAS değerleri tedavi öncesi
ile karşılaştırıldığına istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttur. Çalışmamızda daha kısa
sürede olumlu sonuçlar elde edilmesinin nedeni tedavinin egzersiz tedavisi ile kombine olarak
uygulanması ve tedaviye radyolojik evresi 2 ve 3 olan aktif hastaların alınması olabilir.
54
Diz osteoartiritli hastalarda egzersiz ile kombine edilmiş TENS uygulamasının etkinliğini
araştıran bir çalışmada, tek başına egzersiz uygulanan gruba göre TENS eklenen grupta
fonksiyonel sonuç değişkenlerinde daha belirgin düzelme elde edilmiştir (84).
Paker ve ark, diz osteoartritinde TENS ve intra-artiküler hyaluronik asit enjeksiyonun
etkinliklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında TENS tedavisi alan grupta WOMAC ağrı
skorlarında ik kontrolde istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptanmış (85). Çalışmamızda
TENS tedavisi alan grubun tedavi öncesi ve sonrası VAS değerlerinde ve WOMAC ağrı
skorlarında istatistiksel olarak anlamlı düzelme olmuştur. Bu hastaların analjeziye paralel
olarak fiziksel fonksiyon testleri tedavi öncesi ve sonrası sonuçlarında istatistiksel olarak
anlamlı iyileşme saptandı (p<0,01).
Law ve ark.’nın yaptığı çalışmada diz osteoartritli hastalarda TENS ve plasebo TENS
tedavileri VAS, timed up&go test ve eklem hareket açıklığı değerlendirmeleri ile
karşılaştırılmış. TENS tedavisi alan grupta VAS skorundaki düzelmeyle timed up&go
testindeki ilerleme arasında anlamlı ilişki bulunmuş (86). Bizim çalışmamızda TENS tedavisi
alan grupta timed up&go test süresi 9,69±1,89 saniyeden 7,81±1,34 saniyeye gerilemiştir. Bu
değişim istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001).
Nacitarhan ve ark. diz osteoartiritinde fonoforez ve konvansiyonel ultrasonun etkinliklerini
karşılaştırdıkları çalışmalarında fonoforez ve konvansiyonel ultrasonun tedavi sonrası
verilerinde 2 grup arasında anlamlı farklılık gözlenmemiştir (87). Aynı çalışmada ultrason
uygulanan grupta VAS, WOMAC değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düzelme
bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da ultrason tedavisi alan grubun tedavi öncesi ve tedavi
sonrası VAS skoru ortalamaları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı değişiklik
saptandı. Grup 2’deki bu hastaların tedavi öncesi ve 4. hafta sonuçları arasında da istatiksel
olarak anlamlı fark mevcuttu. Bu sonuçlar bize ultrason tedavisinin etkinliğinin 4. haftada da
devam ettiğini düşündürmektedir.
Çetin ve ark. çalışmalarında diz osteoartiritli hastaların tedavisinde yüzeyel ısı + izokinetik
egzersize KDD, ultrason ve TENS ekleyerek tedavi sonuçlarını karşılaştırdıklarında; TENS
ve KDD tedavisi alan gruplardaki hastalarda ultrason ve yalnız izokinetik egzersiz uygulanan
hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar alınmıştır (88). Bizim yaptığımız çalışmada
KDD ve TENS grupları arasında VAS değerlerindeki düzelmede TENS daha etkili bulunmuş
(p=0,02), ultrason ile KDD tedavisi arasında ise KDD’nın ∆VAS değeri ultrason grubunun
∆VAS değerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Uyguladığımız
tedavilerin fiziksel fonksiyon testleri üzerindeki düzelmeleri karşılaştırıldığında gruplar
55
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı için herhangi bir modalitenin
üstünlüğünü gösteremedik.
Welch ve ark. diz osteoartiritinde ultrason tedavisinin etkinliğini araştırdıkları çalışmada
ultrasonun sonuçları KDD ve TENS’e göre daha az efektif olarak bulunmuştur (89).
Çalışmamızda TENS ve ultrason grubundaki tedavi sonrası düzelme değerleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.
Cantürk ve ark.(90), diz osteoartiriti tedavisinde KDD ve ultrasonu karşılaştırdıkları
çalışmalarında, her iki grupta da tedavi sonrası anlamlı düzelme tespit edilmiş. KDD ve
ultrasonun istirahatte ve pasif eklem hareketleri ile olan ağrıyı azalttığını belirtmişlerdir.
Bizim çalışmamızda da KDD ve ultrason tedavisi alan hastaların VAS, WOMAC skorları ve
fiziksel fonksiyon testlerinde istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptandı(p<0,001). İki
modalite arasında düzelme farkları değerlendirildiğinde sadece ∆VAS değeri KDD grubunu
üstünlüğünü düşündüren istatistiksel olarak anlamlı fark varken diğer parametrelerde
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).
Eyigör ve ark’nın(91) çalışmasında diz osteoartritli hastalara TENS, ultrason ve egzersiz
tedavileri tek başına uygulanmış. Tedavi öncesi ve sonrası VAS, WOMAC ve 20 m yürüme
sürelerinde istatistiksel olarak anlamlı düzelme olmuş ama tedavi grupları sonuçlarında fark
bulunamamıştır. Bizim çalışmamızda da TENS ve ultrason tedavisi alan hastaların VAS ve
WOMAC skorlarında düzelme anlamlı olarak bulundu. İki grup arasında ∆VAS, ∆WOMAC
ağrı, tutukluk, fiziksel fonksiyon değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu
(p>0,05). 20 m. yürüme testi sonuçları incelendiğinde ise tedavi öncesi TENS grubunda
18,80±3,96, ultrason grubunda 19,31±5,92 sn idi. Tedavi sonrası sırasıyla 17,04±3,30 ve
17,30±6,06 sn olarak bulundu. Tedavi öncesi ve sonrası arasında istatistiksel olarak anlamlı
düzelme mevcuttu fakat iki grup etkinliği karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmadı. Tedavi öncesi ve 4. hafta sonuçları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı
fark olması tedavi etkinliklerinin devam ettiğini öngörmektedir.
Jan ve ark. tarafından yapılan çalışmada ultrason ve KDD egzersizle beraber ve tek başına
osteoartritli dizlere uygulanmış. Çalışmaya alınan 61 hasta 4 gruba ayrılmış. 1. gruba ultrason,
2. gruba KDD, 3. gruba ultrason ve egzeriz programı, 4. gruba KDD ve egzersiz programı
verilmiştir. Tüm hastalarda fonksiyonel kapasitede gelişim gözlenmiştir. Sadece KDD ve
beraberinde egzersiz programı alan grup daha üstün sonuçlar vermiştir (92). Bizim
çalışamamızda KDD ve ultrason grupları etkinlikleri arasında sadece VAS değerlerindeki
düzelme KDD lehine anlamlı olarak farklı bulunmuş diğer parametrelerde iki grup arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur.
56
Kalpakçıoğlu ve ark.’nın (93) yaptığı çalışmada diz osteoartritinde ultrason ve kısa dalga
diatermi tedavileri karşılaştırılmış bizim çalışmamızdaki sonuçlarla uyumlu olarak tedavi
öncesi ve sonrası VAS ve WOMAC değerlerinde düzelme bulunmuş fakat iki modalitenin
etkinlikleri arasında fark saptanmamıştır. Bu çalışmada yalnızca tedavi öncesi ve sonrası
değerlendirmeler yapılmış. Çalışmamızdaki hastaların 4. hafta kontrollerindeki sonuçlarıyla
tedavi öncesi sonuçları arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptandı.
Hazneci ve ark.’nın 15 seans fizik tedavi (kısa dalga, interferensiyal akım, masaj) ile kombine
edilmiş ve egzersiz programının etkinliğinin değerlendirildiği çalışmada, egzersiz ile birlikte
fizik tedavinin özellikle merdiven inme ve çıkma gibi diz eklemine yük bindiren aktivitelerin
hızında ve günlük yaşam aktiviteleri üzerinde etkili olduğu gösterilmiş; fizik tedavi
uygulamaları ile ek olarak egzersiz kapasitesinin arttırılarak ağrı ve günlük yaşam
aktivitelerinde meydana gelen kısıtlılık üzerinde anlamlı bir azalma sağlandığı izlenmiştir
(94). Çalışmamızda tüm hastalara izometrik kuadriseps egzersizleri verildi. Egzersiz diz
osteoartritinde tedavinin önemli bir kısmıdır fakat sadece egzersiz ile tedavi yeterli değildir.
Egzersiz mutlaka fizik tedavi modalitelerinden biriyle kombine edilmelidir(84,88). Bizim
çalışmamızda fizik tedavi programına alınan hastalarda 2 haftalık tedavi sonrası fiziksel
fonksiyonlarını objektif olarak değerlendiren repeated sit to stand test, stair ascending-
descending test, straight line walk test, timed up&go test ve 20m. walk test değerlerinde
istatistiksel olarak anlamlı düzelme olduğu gözlendi (p<0,01). Bu değişim ayrıca
modalitelerin analjezik etkisinden ve derin ısıtıcıların eklem çevresi yumuşak dokularda
dolaşımı arttırma, venöz ve lenfatik sistemde stazı önleme ve ısının etkisiyle eklem çevresi
bağ dokuda uzama yeteneğini arttırarak eklem hareketini rahatlatmasıyla ilişkilendirildi. Bu
nedenle diz osteoartritli hastalarda egzersiz ile fizik tedavi modalitelerinin beraber kullanımı
önerilmektedir.
Bu çalışmamızda hastalara steroid olmayan antienflamatuar ilaç vermeden sadece KDD,
ultrason ve TENS tedavisi ile egzersiz uyguladık. Genelde yaygın uygulama fizik tedavi
modaliteleri ile steroid olmayan antienflamatuar ilaç vermektir. Çalışma sonunda steroid
olmayan antienflamatuar ilaç vermeden hastalarımızda tedavi sonrası tedavi öncesine göre
istatistiksel anlamlı iyileşme gözlenmiştir. Yani steroid olmayan antienflamatuar ilaç
vermeden sadece fizik tedavi modaliteleri ile iyileşme görülebilmektedir. Bununla ilgili
Tüzün, Erhan ve ark.(95) tarafından yapılan bir çalışmada 4 haftalık nabumeton tedavisi
sonrası plasebo grubuyla karşılaştırıldığında günlük yaşam aktivite parametrelerinde,
merdiven inmede, merdiven çıkmada, çömelmede belirgin düzelme saptanmış. Topaloğlu ve
arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada (96) primer gonartrozlu 30 hasta 20 ve 10 kişilik
57
2 gruba ayrılmış ve 3 hafta süre ile takip edilmiştir. Birinci gruba nabumeton(1000mg/gün) ile
beraber fizik tedavi (hot pack,ultrason, egzersiz) uygulanmıştır. İkinci gruba sadece fizik
tedavi uygulanmıştır. Hastalar tedaviden önce ve 21. gün diz çevreleri, yürüme mesafeleri,
VAS’a göre ağrı değerleri, eklem hareket açıklığı ve tolerans yönünden değerlendirilmiştir.
Bu açılardan her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Sonuçta
uygun olgularda fizik tedavi uygulamasının tek başına yeterli olabileceği iddia edilmiştir.
Sonuç olarak diz osteoartriti tedavisinde fizik tedavi modalitelerinden kısa dalga diatermi,
ultrason ve TENS uygulamalarının ağrı ve fiziksel fonksiyonel kapasite üzerindeki etkinliğini
araştırma ve karşılaştırmayı amaçladığımız çalışmamızda bu modalitelerin etkinlikleri
istatistiksel sonuçlarla gösterilmiştir. Tedavi sonrası etkinliğin devamı ile ilgili yeterli literatür
olmadığı için biz 4. hafta kontrolü de yaptık. Bu kontrollerin sonuçları ile tedavi öncesi
değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptadık. Bu sonuçlar tedavi etkinliğinin
devam ettiğini düşündürmekle beraber plasebo kontrollü, hasta sayısının daha fazla olduğu
modalitelerin etkinlikleri ve üstünlüklerini araştıracak çalışmaların gerekli olduğu
görüşündeyiz.
58
ÖZET AMAÇ Diz osteoartritli hastaların fonksiyonel durumunu değerlendirmek ve diz OA tedavisinde
sıklıkla kullandığımız fizik tedavi modalitelerinden TENS, ultrason ve kısa dalga diaterminin
hastaların ağrı ve fiziksel fonksiyonları üzerindeki kısa dönem etkisini araştımak ve bu
modalitelerin etkinliklerini karşılaştırmak.
GEREÇ YÖNTEM
Çalışmaya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi
polikliniğine diz ağrısı nedeniyle başvuran ve American College of Rheumatology (ACR)
kriterlerine göre diz OA tanısı alan 72 kadın hasta alındı. 4 hasta tedavileri devam ederken
çeşitli nedenlerden tedaviyi yarım bıraktılar, 3 hasta tedavi sonrası, 5 hasta da 4. haftadaki
kontrollerine gelmemeleri üzerine çalışma dışı bırakıldılar. Çalışmaya kriterlere uygun 60
kadın hasta alındı.
60 hasta randomize olarak kısa dalga diatermi, ultrason ve TENS tedavileri almak üzere 3
gruba ayrıldı. Her gruba fizik tedavi ile beraber ev programı olarak kuadriseps
kuvvetlendirme egzersizi verildi. Hastalara haftada 5 kez olmak üzere 2 hafta boyunca
toplam 10 seans fizik tedavi uygulandı. Değerlendirmeler tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 4.
haftada Vizüel Analog Skala (VAS) , Western Ontorio and McMaster Universities
Osteoarthritis Index (WOMAC) ve lift test (kaldırma testi), sock test (çorap giyme testi),
repeated sit to stand test (tekrarlı oturup kalkma testi), stair ascending descending test
(merdiven inme-çıkma testi), timed up & go test (kalk yürü testi), straight line walk test (düz
çizgide yürüme testi) ve 20 meter walk testi (20 metre yürüme testi) içeren fiziksel fonksiyon
testleri ile yapıldı (37).
BULGULAR
Çalışmaya alınan olgularda yaş, boy, kilo, BMI ortalamaları, ağrı süreleri ve radyolojik
değerlendirme açısından anlamlı fark yoktu (p>0,05). Çalışmaya katılan hastaların ortalama
ağrı süresi 19±11,23 aydı ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).
Gruplar arasında tedavi öncesi VAS, WOMAC ağrı, tutukluk, fiziksel fonksiyon ve toplam
değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Fiziksel fonksiyon testleri
sonuçları incelendiğinde sadece lift test, sock test, stair ascending test ve timed up & go test
sonuçlarında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p<0,01). Diğer testlerde gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).
59
Hastaların tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmelerde tüm tedavi gruplarında istatistiksel
olarak anlamlı düzelme oldu. Tedavi sonrası ve 4.hafta kontrollerinde incelenen
parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı değişme saptanmadı. Tedavi öncesi ve 4. hafta
sonuçları karşılaştırılıdığında VAS, WOMAC skorları ve fiziksel fonksiyon testleri
ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı düzelme oldu (p<0,001). KDD ve ultrason
tedavilerinin sonuçları karşılaştırıldığında tedavi öncesi ve sonrası VAS değerlerindeki
düzelmelerde istatistiksel olarak KDD lehine anlamlı fark mevcuttur (p<0,05). Diğer
sonuçlarda iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05).
KDD ve TENS tedavilerinin etkinlikleri sonuçları incelendiğinde tedavi öncesi ve sonrası
VAS skorlarındaki düzelme değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p=0,02).
TENS tedavisi daha etkili düzelmeye neden olmuştur. WOMAC değerleri ve fiziksel
fonksiyon testleri değerlerinde 2 grup arasında istatistiksel açısından anlamlı fark yoktu
(p>0,05).
TENS ve ultrason tedavisi alan grupların VAS ve WOMAC değerlerindeki düzelmeler
incelendiğinde istatistiksel anlamlı fark yoktu (p>0,05).
SONUÇ
Diz osteoartriti tedavisinde fizik tedavi ajanlarının kullanımı hastaların ağrı, fiziksel
fonksiyon kapasitelerinde ve günlük yaşam aktivitelerinde anlamlı iyileşmeye yol açmaktadır.
Çalışmamızda fizik tedavi ajanlarının tedavi sonrası etkinlikleri arasında belirgin fark
olmadığı için diz osteoartriti tedavisinde diğer tedavi seçenekleriyle beraber veya tek başına
hastaya en uygun modalite tedavi maliyeti de düşünülerek klinisyen tarafından seçilmelidir.
60
SUMMARY OBJECTIVE To evaluate the physical functional state of people with knee osteoarthritis and to investigate
and compare the theurapeutic effects of physical agents short-wave diathermy, ultrasound and
TENS on pain and physical function.
MATERIALS AND METHODS 72 women who applied İstanbul Physical Medicine and Rehabilitation Training Hospital
because of knee pain and diagnosed knee osteoarthritis according to ACR criteria included to
our study. 4 patients during treatment, 3 patients after treatment and 5 patients at forth week
controls excluded because of discontinuing the follow up.
Sixty patients with bilateral knee osteoarthritis were randomized into 3 groups of 20 patients
each: group 1 received short wave diathermy; group 2 received ultrasound; group 3 received
TENS therapy. Patients had gone therapy for 2 weeks, totally 10 sessions. Additionally, each
patient performed isometric quadriceps exercises at home everyday. Pretreatment, post-
treatment and forth week evaluations of the patients were done with visual analogue
scale(VAS), Western Ontorio and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC),
physical function tests including lift test, sock test, repeated sit to stand test, stair ascending
descending test, timed up & go test, straight line walk test and 20 meter walk test.
RESULTS
Comparing age, height, weight, BMI, illness duration and Kellgren-Lawrence grade there are
no statistically significant differences between groups (p>0,05). In pretreatment evaluations
there is no statistically significant difference between VAS, WOMAC pain, stiffness, physical
function scores (p>0,05). Statistically significant differences were found in lift test, sock test,
stair ascending test and timed up&go test (p<0,01).
In pretreatment and post-treatment evaluations statistically significant improvement were
found in both of the parametries. There was no statistically significant difference between
post-treatment and 4. week evaluations. Statistically significant improvement were found in
VAS, WOMAC scores and physical function tests between pretreatment and forth week
evaluations.
61
When short wave diathermy treatment compared ultrasound group, there was only statistically
significant difference in ∆VAS scores (p<0,05). When TENS treatment compared with short
wave diathermy, TENS therapy has a statistically significant better improvement in ∆VAS
scores. There was no statistically significant difference in the outcomes of TENS and
ultrasound therapy groups (p>0,05).
CONCLUSIONS
Using physical modalities in the treatment of knee osteoarthritis has a positive significant
effect on pain, physical function capacity and daily time activities. In our study there is no
statistically significant difference in the theurapeutic effects of short wave diathermy,
ultrasound and TENS. Clinicians should choose the most appropriate modality for each
patient.
62
KAYNAKLAR
1- Felson DT.The epidemiology of hip and knee osteoarthritis.Epidemiol Rev 1988;10:1-28.
2- LawrenceR,Hochberg M,Kelsey J,et al.Estimates of prevalance of selected arthritic
and muskuloskeletal disease in the USA.J Rheumatol 1989;16:4:427-41.
3- Çimen A : Anatomi. Uludağ Üniversitesi Basımevi 1994.
4- Tandoğan RN. , Alparslan M.: Diz cerrahisi, Haberal Eğitim Vakfı, Ankara 1999 s5,19
5- Rasch PJ, Burke RK. Kinesiology of the knee joınt. Rasch PJ, Burke RK ed(s). In:
Kinesiology and Applied Anatomy 6th
edition, Lea& Febiger, Philadelphia 1978: 285-303
6- Snell R.S.: Klinik Anatomi, Ed: Yıldırım M, 5. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, 1998.
7- Clarke ED, Scott WD, Insall JN. Anatomy. Insall JN, Scott WD ed(s) In: Surgery of
The Knee 3rd edition, Churchill Livingstone, Philadelphia 2001; Volume 1: 13-77
8- Shoemaker SC, Skyhar MJ, Simmons TC. Rehabilitation of the knee. Nickel VL ed. In: Orthopaedic Rehabilitation 2
nd edition, Churchill Livingstone, New York 1992:
791-802.
9- Ege R. Diz anatomisi. Ege R (Ed). Diz sorunları. Bizim Büro Basımevi, Ankara, 1998: 27-54.
10- Aydın AT. Diz eklemi anatomisi. Editörler Tandoğan RN, Alpaslan AM.Diz cerrahisi.
Ankara.5-19.1999
11- Tune N: Romatizmal hastalıklar. Haccetepe Taş Yayıncılık, 3.Baskı, Ankara 1994.
12- McCarty: Arthritis and Allied Conditions, Lea and Febiger, 1985.
13- Tüzün F.Hareket Sistemi Hastalıkları Nobel Tıp Kitapevleri, 1997.
14- Cailliet R. Knee Pain and Disability FA. Davis Company, Philadelphia 1977
15- Tandoğan R, Alparslan M. Diz Cerrahisi. Haberal Vakfı Basımevi, Ankara, 1999: 5-18.
16- Burstein H, Wright A, Timothy M. Biomechanics. In: Insall JN (Ed). Surgery of the
knee. 2nd
edition, New York, Churchill Livingstone, 1993: 43-54.
17- Heck DA, Murray DG. Biomechanics of the knee. In: Evarts CM (Ed). Surgeryof the musculoskeletal system. 2
nd edition, New York, Churchill Livingstone, 1990: 3243-51.
63
18- Dennisson E,Cooper C: Osteoarthritis:Epidemiology and classification, in
Rheumatology, Mosby,2003
19- Karaaslan Y, Osteoartrit, MD Yayıncılık, Ankara, 2000
20- Henry J, Mankin D: Pathogenesis of Osteoarthritis. Kelley‘s Textbook of Rheumatology, sixth edition, volume II, Saunders Company, 2001
21- Hurley MV, Scott DL, Rees J, Nweham DJ: Sensorimotor changes and functional
performance in patients with knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1997;56:641-648
22- Felson DT, Radinb EL: What causes knee osteoarthritis: are different compartments susceptible to different risk factors? J Rheumatol 1994; 21:181-183
23- Pai YC, Rymer WZ, Chang RW, Sharma L. Effect of age and osteoarthritis on knee
24- Davis MA, Ettinger WH, Newhaus JM, Hauck WW. Sex differences in osteoarthritis of the knee: The role of obesty, Am J Epidemiol., 1988, Vol.127No:5, 1019-1030
25- Srikanth VK, Fryer JL, Zhai G, et al. A meta-analysis of sex differences prevalence,
incidence and severity of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2005;Jun 21
26- Sharma L, Pai Y: The relationship between impaired proprioception and osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 1997, 9(3):253-258
30- Beyazova M, Kutsal YG. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Güneş Kitabevi, İkinci cilt
2000.
31- Aydın R. Dejeneratif Romatizmal Hastalıklar. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Diniz F, Ketenci A (Ed). Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2000:331-341.
32- Peker Ö: Osteoartrozda ayırıcı tanı. Osteoartroz Kutsal YG (Ed) Güneş Kitapevi,
Ankara 2000:94-108.
33- ACR subcommitee: Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee; 2000 update, Arthritis Rheum 2000;43:1905-1915.
64
34- Dieppe P, Peterfy C, Watt I. Osteoarthritis and Related Disorders-Imaging. Rheumatology 2nd ed.Klippel JH, Dieppe PA(Eds). Mosby, London 1998:Vol(2):8,4.1-10.
35- Kirazlı Y. Osteoartrit .Klinik Romatoloji. Gümişdiş G, Doğanavşargil E (Ed). Deniz
Matbaası, İstanbul 1999,531-547.
36- Altınok D. Osteoartritte görüntüleme yöntemleri. Osteoartrit Karaaslan Y (Ed). MD Yayıncılık, Ankara 2000:119-131.
37- Tuomas Liikavainio, MD, MSc, Tarja Lyytinen, BM, Erja Tyrainen, MD, Sarianna
Sipila,PhD, Jari P. Arokoski, MD, DMSc. Physical Function and Properties of Quadriceps Femoris Muscle in Men with Knee Osteoarthritis. Arch Phys Med. Rehabil.Vol 89;November 2008,2185-194.
38- Kellgren JH, Lawrence JS. Atlas of standard radiographs of arthritis. Oxford:
Blackwell Scientific Publications.
39- Chaisson CE, Gale DR, Kazis L, Skinner K: Detecting radiographic knee osteoarthritis: What combination of views is optimal? Rheumatology 2000;39:1218-1221
40- Gomis A, Pawlak M, Balazs EA, Schmidt RF, Belmonte C. Effects of different
45- Özge Ardıçoğlu, Salih Özgöçmen: Romatizmal Hastalkların Rehabilitasyonu, içinde
Tıbbi Rehabilitasyon, Nobel Tıp Kitabevleri, 2004.
46- Rene J, Weiberger B, Mazucca SA, et al: Reduction of joint pain in patients with knee osteoarthritis who have received monthly telephone calls from lay personnel and whose medical treatment regimens have remained stable. Arthritis Rheum 1992;35:511-515.
65
47- Birmingham TB, Kramer JF, Kirkley A, Inglis JT et al: Knee bracing for medial compartment osteoarthritis: Effects on proprioception and postural control. Rheumatology 2001;40:285-289.
48- Brotzman SB, Kevin EM: Clinical Orthopaedic Rehabilitation. Mosby,2003.
49- Christensen R, Astrup A, Bliddal H: Weight loss: the treatment choice for knee
osteoarthritis? A randomized trial . Osteoarthritis and Cartilage (2005) 13: 20-27.
50- Rjeski WJ, Focht BC, Messier SP: Obese older adults with knee osteoarthritis: Weight loss, exercise and quality of life. Health Psychology 2002;21(5):419-426.
51- Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B,Bijlsma JWJ, et al: EULAR
Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ( ESCISIT) Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155.
52- Zhan W, Jones A, Doherty M: Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain of
osteoarthritis?: A meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2004;63:901-907.
53- Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, Kalasinski LA, Ryan SI: Treatment of knee
osteoarthritis: relationship of clinical features of joint inflammation to the response to a non-steroidal anti-inflammatory drug or pure analgesic. J Rheumatol 1992;19:1950-1954.
54- Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, Eibold JR, et al: Treatment of arthritis with topical
capsaicin: a double blind trial. Clin Ther 1991;13:383-395.
55- Kraus VB: Pathogenesis and treatment of osteoarthritis. Med Clin North Am 1997;81(1):85-112.
56- Dean DD, Muniz OE, Rodriguez I, et al. Ameloration of lapine osteoarthritis by
treatment with glucosaminoglycan peptite complex association complex(Romalon). Arthritis Rheum 1991;34;304-13.
57- Moskowitz RW, Reese JH, Young RG, et al. The effect of Rumalon a
glucosaminoglycan peptite complex, in a partial menisecectomy model of osteoarthritis in rabbits. J Rheumatol.18;205-9.1191.
58- Dean DD. Proteinase-mediated cartilage degradation in osteoarthritis. Semin Arthritis
Rheum.20:2:2-1.1991.
59- Cihat Öztürk, Ramazan Akşit: Tedavide Sıcak ve Soğuk, İçinde Tıbbi Rehabilitasyon, Nobel Tıp Kitabevleri, 2004.
60- Low J & Reed A : Electrotherapy Explained Principles and practice, Butterworth
Heinemann, 3rd edition, 2000.
66
61- Weber DC, Brown AW. Physical agent modalities. In Braddom RL (ed). Physical Medicine &Rehabilitation. Philedelphia: WB Saunders, 1996:449-463.
62- Basford JR. Physical agents. In DeLisa JA, Gan BM (eds). Rehabilitation Medicine
Principles and Practice. Philedelphia. JB Lippincott,1993:404-424.
63- Oosterveld FGJ, Rasker JJ: Effects of local heat and cold treatment on surface and articular temperature of arthritic knees. Arthritis Rheum 1994;37:1578-1582
64- Balazs EA, Denlinger JL. Viscosupplementation: A new concept in the treatment of
asteoarthritis. J Rheumatol 1993; 20 (Suppl 39): 2-9 65-Strand LI, Ljunggren AE, Haldorsen EM, Espehaug B. The impact of physical
function and pain on work status at 1-year-follow in patients with back pain. Spine 2001;26:800-8.
66-Strand LI, Ljunggren AE. The pick-up test for assesing performance of a daily activity
in patients with back pain. Adv Phystiother 2001;3:17-27. 67-Sharma L, Hayes KW, Felson DT, et al. does laxity alter the relationsip between
strenght and physical function in knee osteoarthritis? Arthritis Rheum 1999;42:25-32. 68-Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick EM, Salive ME, Wallace RB. Lower-extremity
function in persons over the age of 70 years as a predictor o subsequent disability. N Engl J Med 1995;332:556-61.
69- Simmonds MJ, Olson SL, Jones S, et al. Psychometic characteristics and clinical
usefullness of physical performance tests in patients with low back pain. Spine 1998;23:2412-21.
70-Strand LI, Wie SL. The Sock Test for evaluating activity limitation in patients with
musculuskletal pain. Phys Ther 1999;79;136-45. 71-Arokoski MH, Haara M, Helminen HJ, Arokoski JP. Physical function in men with
and without hip osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:574-81. 72-Rejeski WJ, Ettinger WH Jr, Schumaker S, James P, Burns R, Elam JT.Assessing
performance-related disability in patients with knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 1995;3:157-67.
73-Cho CY, Kamen G. Detecting balance deficits in frequent fallers using clinical and
quantitative evaluation tools. J Am Geriatr Soc 1998;46:426-30. 74-Freter SH, Fruchter N. Relationship between timed ‘up and go’ and gait time in an
elderly orthopaedic rehabilitation population. Clin Rehab 2000;14:96-101. 75-Podsialdo D, Richardson S. The timed ‘Up & Go’: a test of basic functional mobility
for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-8.
67
76-Reuben DB, Siu AL. An objective measure of physical function of elderly outpatients. The Physical Performance Test. J Am Geriatr Soc 1990;38:1105-12. 67.
77-Jennings AG, Seedhom BB: Proprioception in the knee and reflex hamstring
contraction latency. J Bone Joınt Surg Br 1994;76(3):491-6. 78-Cooper C: Osteoarthritis and related disorders: epidemyology in Klippel JH, Dieppe P,
ed Rheumatology sec Edition, Mosby. 8.2.1-82.8-1998. 79-Tüzün EH, Eker L, Aytar A. et al: Acceptability, realibility, validity and
responsiveness of the Turkish version of WOMAC osteoarthritis index. Osteoarthritis and Cartilage 2005; 13:28-33.
80- Y.Laufer. et al: Effect of pulsed short-wave diathermy on plain and function of
subjects with osteoarthritis of the knee:a placebo-controlled double-blind clinical triel. Clinical Rehab 2005;19:255-263.
81- Karaburun S, Akşit R, Cüreklibatur F. Sürekli kısa dalga diatermi ile kesikli kısa dalga
diatermi uygulamasının gonartroz üzerine etkileri. Fizik Ted ve Reh Dergisi 5;3-4:88-93,1986
82-Güney C. Diz osteoartritinde kısa dalga diatermi ile hidroterapi uygulamasının
karşılaştırılması. Uzmanlık tezi.UÜTF, Bursa 1993. 83- Osiri M,Welch V,Brosseau L,et al: Transcutaneous electrical nevre stimulation for knee osteoarthritis.Cochrane Database Syst Rev 2000;(4).CD002823. 84- Cheing GL, Hui- Chan CW. Would the addition of TENS to exercise training produce
better physical performance outcomes in people with knee osteoarthritis than either intervention alone? Clin Rehab. 2004 Aug;8(5):487-97.
85- Paker N, Tekdös D, Kesiktas N, Soy D. Comparison of the therapeutic efficacy of
TENS versus intra-articular hyaluronic acid injection in patients with knee osteoarthritis: a prospective randomized study: Adv Ther 2006 Mar-Apr;23(2):342-53
86-Law PP, Cheing GL, Tsui AY. Does trancutaneous electrical nevre stimulation improve the physical performance of people with knee osteoarthritis. J Clin Rheumatol 2004 Dec;10(6):295-99
87- Vedat Nacitarhan, Mustafa Kısa, Fatih Demir, Sami Hizmetli, Hasan Elden. Diz
osteoartiritli hastalarda fonoforez ve konvansiyonel ultrason etkinliği. C.Ü Tıp Fakültesi Dergisi 27 (1):24-28,2005.
88- Çetin N, Aytar A, Atalay A, Akman MN: Comparing hot pack,short-wave diathermy, ultrasound and TENS on isokinetic strength, pain and functional status of women with osteoarthritic knees:a single-blind,randomized,controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2008;87:443-451.
89- Osiri M, Welch V, Brosseau L, et al: Transcutaneous electrical nevre stimulation for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4).CD002823.
68
90- Cantürk F, Tilki F, Kuru Ö: Gonartrozda ultrason ve kısa dalga diatermi tedavileri. Acta Rheumatologica Turcica, 10(2): 84-88, 1995.
91-Eyigör S, Karapolat H, İbsioğlu U, Durmaz B: Diz osteoartritinde transkutanöz
elektriksel sinir stimülasyonu veya tedavi edici ultrason kullanımı egzersizin etkinliğini arttırır mı? Randomize kontrollü çalışma. Ağrı, 20:1;32-40,2008.
92-Jan MH, Lai JS. The effect of physiotherapy on osteoarthritic knees of females. J
Formos Med Assoc 1991;90:1008-13. 93-Kalpakçıoğlu BA, Çakmak B, Bahadır C. Diz osteoartritinde ultrason ve kısa dalga
diatermi tedavilerinin karşılaştırılması. Türk Fiz Tıp Reh Derg 2006;52:168-73. 94- Hazneci B, Göktepe AS, Alaca R ve ark. Diz osteoartrozunda fizik tedavi modaliteleri
ile kombine edilmiş ev egzersiz programının ağrı ve fonksiyonel değerlendirme üzerine etkisi. Türk Fiz Tıp Reh Derg. 2000;3(4):30-34.