BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Divertikulum Meckel merupakan malformasi kongenital dari traktus gastrointestinal yang paling sering ditemukan, yaitu sekitar 2%-4% dari populasi. Divertikulum Meckel merupakan suatu keadaan malformasi dari traktus gastrointestinal dengan adanya persistensi dari duktus vitello-intestinal atau omphalomesenterik yang gagal mengalami penutupan dan absorpsi . 1,2 Nama dari kelainan ini diambil dari nama seorang anatomist Jerman yaitu Johann Friedrich Meckel. Pada tahun 1809 JF Meckel merupakan orang yang pertama kali mempublikasikan deskripsi detail dari anatomi dan sumber embriologik dari kelainan ini 1,2 Divertikulum Meckel terjadi akibat regresi yang kurang sempurna pada duktus omphalomesenterik, yang dapat disertai dengan adanya fistula umbilikoileal, sinus umbilikal, kista umbilikal, dan korda fibrosis yang menghubungakan ileum ke umbilikus. 3 Kelainan kongenital ini umumnya ditemukan secara insidental pada saat dilakukan laparatomi ataupun laparoskopi, namun kelainan ini sendiri dapat memberikan ancaman jiwa bagi pasien yang menderitanya. Angka onset dan frekuensi dari komplikasi Divertikulum 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Divertikulum Meckel merupakan malformasi kongenital dari traktus
gastrointestinal yang paling sering ditemukan, yaitu sekitar 2%-4% dari populasi.
Divertikulum Meckel merupakan suatu keadaan malformasi dari traktus
gastrointestinal dengan adanya persistensi dari duktus vitello-intestinal atau
omphalomesenterik yang gagal mengalami penutupan dan absorpsi. 1,2
Nama dari kelainan ini diambil dari nama seorang anatomist Jerman yaitu
Johann Friedrich Meckel. Pada tahun 1809 JF Meckel merupakan orang yang
pertama kali mempublikasikan deskripsi detail dari anatomi dan sumber
embriologik dari kelainan ini 1,2
Divertikulum Meckel terjadi akibat regresi yang kurang sempurna pada
duktus omphalomesenterik, yang dapat disertai dengan adanya fistula
umbilikoileal, sinus umbilikal, kista umbilikal, dan korda fibrosis yang
menghubungakan ileum ke umbilikus.3
Kelainan kongenital ini umumnya ditemukan secara insidental pada saat
dilakukan laparatomi ataupun laparoskopi, namun kelainan ini sendiri dapat
memberikan ancaman jiwa bagi pasien yang menderitanya. Angka onset dan
frekuensi dari komplikasi Divertikulum Meckel menurun sejalan dengan umur.
Rentang resiko komplikasinya sebanyak 4-25%. Komplikasi yang dapat
ditimbulkan adalah adanya ulkus, pendarahan, obstruksi usus kecil, divertikulitis,
dan perforasi.2
Dari beberapa komplikasi tersebut, pendarahan merupakan komplikasi
yang tersering terjadi yaitu sebanyak 20-30%.1,2,3 Walaupun resiko komplikasi dari
penyakit ini menurun seiring dengan bertambahnya usia, komplikasi yang
ditimbulkan sangatlah serius dan dapat mengancam nyawa. Jadi pemahaman akan
kelainan kongenital ini, baik definisi, anatomi, prevalensi, gambaran klinis,
penatalaksanaannya, dan komplikasinya sangatlah penting untuk diketahui.
1
BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1 Embriologi dan Anatomi Usus Halus
2.1.1. Embriologi Usus Halus ( Midgut)
Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa tabung
sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung berupa suatu pelebaran
berbentuk kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai oleh suatu pelebaran yang
asimetris. Duktus vitelinus masih berhubungan dengan saluran kolon usus ini.
Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat
menerangkan timbulnya cacat bawaan pada bayi dikemudian hari. Usus tumbuh
dengan cepat dan berada dibawah tali pusat. Sewaktu usus menarik kembali ke
dalam rongga perut, duodenum dan sekum berputar dengan arah berlawanan
jarum jam. Duodenum memutar dorsal arteri dan vena mesentrika superior,
sedangkan sekum memutar di ventralnya sehingga kemudian sekum terletak di
fosa iliaka kanan.1
Sebagai hasil dari pelipatan mudigah kearah sefalokaudal dan lateral,
sebagian dari rongga kantung kuning telur yang dilapisi endoderm bergabung ke
dalam mudigah membentuk usus primitif. Dua bagian lain dari rongga berlapis
tersebut, kantung kuning telur dan allantois, tetap berada di luar mudigah (Gambar
1. A-D).
Pada lapisan kepala dan ekor mudigah, usus primitif membentuk sebuah
tabung berujung buntu, masing-masing usus depan dan usus belakang. Pada
bagian tengah yaitu, usus tengah, untuk sementara tetap berhubungan dengan
kantung kuning telur melalui duktus vitellinus atau tangkai kuning telur (Gambar
1.D).1
Perkembangan usus primitif dan turunannya biasanya dibagi menjadi 4 bagian
yakni; usus faringeal atau faring, yang membentang dari membrana bukofaringeal
hingga ke divertikulum trakeobronkialis (Gambar 1.D); usus depan, yang terletak
di sebelah kaudal tabung faring tersebut serta membentang ke kaudal hingga ke
2
tunas hati; usus tengah, mulai dari sebelah kaudal tunas hati dan berjalan
sampai ke suatu titik tempat kedudukan, pada orang dewasa, pertemuan dua
pertiga kanan dan sepertiga kiri kolon transversum, dan usus belakang, yang
membentang dari sepertiga kiri kolon transversum hingga ke membrana kloakalis
(Gambar 1). Endoderm membentuk lapisan epitel saluran pencernaan dan
membentuk parenkim berbagai kelenjar seperti hati dan pancreas. Unsur otot dan
unsur peritoneum pada dinding usus tersebut berasal dari mesoderm splangnik.2
Gambar 1. Gambar skematik embrio pada perkembangan minggu ke-6, yang
memperlihatkan pasokan darah ke segmen-segmen usus dan pembentukan serta
rotasi saluran usus primer. Arteri mesenterika superior membentuk sumbu untuk
rotasi ini dan memperdarahi usus tengah. Arteri seliaka dan mesenterika inferior
masing-masing memperdarahi usus depan dan usus belakang.1
Perkembangan Usus Tengah
3
Pada mudigah berumur 5 minggu, usus tengah menggantung pada dinding
dorsal perut oleh suatu mesentrium pendek dan berhubungan dengan kantung
kuning telur melalui duktus vitellinus atau tangkai kuning telur (Gambar 1 dan 2).
Pada orang dewasa, usus tengah mulai tepat di sebelah distal muara saluran
empedu ke duodenum dan berakhir di perbatasan antara dua pertiga proksimal dan
sepertiga distal kolon transversum. Seluruh usus tengah diperdarahi oleh arteri
mesenterika superior (Gambar 3).2
Gambar 2. A. Gambar skematik gelung usus primer sebelum rotasi (pandangan
lateral). Arteri mesenterika superior membentuk sumbu gelung tersebut. Panah
menandakan perputaran yang berlawanan dengan arah jarum jam. B. Pandangan
yang sama seperti A, memperlihatkan gelung usus primer setelah perputaran 180°
berlawanan dengan arah jarum jam. Perhatikan bahwa kolon transversum berjalan
di depan duodenum.1
4
Gambar 3. Gambar skematik embrio pada perkembangan minggu ke-6 yang
memperlihatkan pasokan darah ke segmen-segmen usus halus dan pembentukan
serta rotasi saluran usus primer. Arteri mesentrika superior membentuk sumbu
untuk rotasi ini dan memperdarahi usus tengah. Arteri seliaka dan mesentrika
inferior masing-masing memperdarahi usus depan dan usus belakang.1
Perkembangan usus tengah ditandai dengan pemanjangan usus yang cepat
dan mesenteriumnya, sehingga terbentuk gelung usus primer (Gambar 3 dan 4).
Pada bagian puncaknya, saluran usus itu tetap berhubungan langsung dengan
kantung kuning telur melalui duktus vitellinus yang sempit (Gambar 3).
Bagian kranial saluran usus ini berkembang menjadi bagian distal duodenum,
jejunum dan bagian ileum. Bagian kaudal menjadi bagian bawah ileum, sekum,
apendiks, kolon asendens dan dua pertiga bagian proksimal kolon transversum.1
5
Gambar 4. A. Gambar skematik gelung usus primer sebelum rotasi (pandangan
lateral. Arteri mesentrika superior membentuk sumbu gelung tersebut. Panah
menandakan perputaran yang berlawanan dengan arah jarum jam. B. Pandangan
yang sama seperti A, memperlihatkan gelung usus primer setelah perputaran 180o
berlawanan arah jarum jam. Perhartikan bahwa kolon transversum berjalan di
depan duodenum.3
2.1.2 Anatomi Usus Halus
Secara anatomi usus halus dibagi menjadi tiga bagian yaitu duodenum,
jejenum, dan ileum. Panjang duodenum kira-kira 20 cm, jejenum 100-110 cm,
sedangkan ileum 150-160 cm. Jejunoileum memanjang dari ligamentum Treitz ke
katup ileosekal. Jejenum lebih besar dan lebih tebal jika dibandingkan dengan
ileum, dan hanya memiliki satu atau dua arcade valvular dibandingkan empat
sampai lima pada ileum.3
Usus halus digantung oleh mesenterium yang membawa pasokan darah
dan limfatik. Mesenterium berjalan secara oblik dari kiri L2 ke kanan dari sendi
S1 dan bersifat sangat mobile. Pasokan darah ke jejunum dan ileum melalui arteri
mesenterika superior, yang juga melanjutkan pasokan sampai kolon transversal
proksimal. Arcade vaskular dalam mesenterium menyediakan pasokan kolateral.
Drainase vena sejajar dengan pasokan arteri, membawa ke vena mesenterika
superior, bergabung dengan vena splenika di belakang pancreas untuk membentuk
vena porta. Drainase limfatik dari dinding usus melalui nodus mesenterikus ke
nodus mesenterikus superior ke dalam sisterna kili dan akhirnya ke duktus
torasikus.Lipatan mukosa membentuk plica plika sirkularis transversal
sirkumferensial. Persarafannya adalah parasimpatis dan mempengaruhi sekresi
serta motilitas . Simpatik berasal dari nervus splanikus melalui pleksus seliaka,
mempengaruhi sekresi dan motalitas usus serta vascular dan membawa aferen rasa
nyeri.3
6
Gambar 5. Anatomi usus halus
Dinding usus halus di bagi dalam 4 lapisan :
1. Tunica Serosa.
Terdiri dari jaringan ikat longgar yang dilapisi oleh
mesotel.
2. Tunica Muscularis.
Dua selubung otot polos tidak bergaris membentuk tunica muskularis usus
halus.Lapisan ini paling tebal di dalam duodenum dan berkurang dalamnya
kearah distal.Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya
stratum sirkulare.Plexus myentericus (Auerbach) dan saluran limfe terletak
di antara kedua lapisan otot ini.
3. Tunica Submukosa.
Tunica Submukosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara
tunika muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak
dibawah mukosa. Dalam ruang ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan
pembuluh limfe.Juga ditemukan neuroplexus Meissner.
4. Tunica Mukosa.
Tunica mukosa usus halus, kecuali pars superior duodenum tersusun dalam
lipatan sirkuler tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa.
Masing- masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan vili.
7
Lipatan dan vili lebih banyak di dalam jejunum dibandingkan di dalam
ileum, sehingga jejunum bertanggung jawab lebih besar dalam absorbsi. Ada dua
area dalam tingkatan submukosa dan bagian spesifik usus halus :
1. Plaque peyer
Plaque peyer terutama berada di dalam ileum dan lebih banyak ke distal.Ia
terdiri dari agregasi lymphaticus yang dikelilingi oleh plexus lymphaticus di
atas permukaan mesenterica usus.
2. Glandula Brunner
Glandula Brunner ada hampir seluruhnya di dalam duodenum, tetapi di
dalam jejunum proximal juga terdapat di proximal dan menurun dengan
penuaan.
2.2 Definisi
Divertikulum Meckel merupakan suatu keadaan malformasi kongenital
dari traktus gastrointestinal dengan adanya persistensi dari duktus vitello-
intestinal/ omphalomesenterik yang gagal mengalami penutupan dan absorpsi.2,4,5
Divertikulum dikenal dengan rule 2S yaitu :
1. Mengenai 2 % dari populasi.
2. Jaraknya 2 kaki dari ileocaecal valve (valvula bauhini).
3. Panjangnya 2 inchi (4-5 cm).
4. Perbandingan kejadian pada lelaki : perempuan = 2:1.
5. Hanya 2 % yang simptomatik dari semua divertikulum meckel.
6. Didalamnya mungkin terdapat 2 jenis jaringan heteropik yaitu
mukosa gaster dan jaringan pankreas.
7. Dua penyakit mungkin timbul didalamnya yaitu ulkus peptikum
dan divertikulitis.
8. 2 penyulit yang mungkin terjadi yaitu perforasi pada divertikulitis
akut atau ulkus peptikum dan perdarahan ulkus peptikum.
8
9. Sebagian besar pasien menunjukkan gejala pada umur dibawah 2
tahun.
2.3 Epidemiologi
Dari data epidemiologi menunjukkan bahwa, prevalensi dari Divertikulum
Meckel mencapai 2% pada populasi umum. Kebanyakan dari kelainan ini
ditemukan secara kebetulan pada saat dilakukan laparotomi ataupun laparoskopi.
Rasio Divertikulum Meckel yang asimptomatis pada laki-laki dan perempuan
adalah 1:1, namun pada keadaan yang simptomatis atau keadaan komplikasi yang
sudah menimbulkan gejala cenderung dominan pada laki-laki yaitu dengan rasio
3:1. Sebuah studi menunjukkan bahwa rasio jenis kelamin pasien Divertikulum
Meckel pada orang Jepang lebih tinggi orang Amerika dan Eropa Dari berbagai
macam studi menyebutkan bahwa resiko untuk terjadinya komplikasi selama
hidup adalah 4-25%. Sedangkan resiko untuk timbulnya komplikasi setelah
postoperasi eksisi dari divertikulum isidental adalah 8%. 4,5
2.4 Patogenesis
Duktus omphalomesenterik atau vitelline merupakan duktus yang
menghubungkan yolk sac dengan midgut yang sedang berkembang. Pada minggu
keenam perkembangan embrio, midgut memanjang dan herniasi menuju korda
umbilikus. Di dalam korda umbilikus, midgut kemudian berotasi 90o arah jarum
jam di sekitar axis dari arteri mesenterik superior. Pada waktu yang bersamaan
midgut juga memanjang untuk membentuk jejunum dan ileum dan lumen dari
duktus omphalomesenterik akan menutup. Pada minggu ke-5 sampai ke-8
perkembangan embrio, midgut kembali menuju kavum abdomen dan duktus
omphalomesenterik akan menjadi pita fibrosis, yang mana akan mengalami
disintegrasi dan absorpsi.2,4
9
Jika duktus omphalomesenterik mengalami kegagalan atrofi total dan
disintegrasi, maka duktus ini akan terus tumbuh. Karena kegagalan ini akan
menyebabkan berbagai kelainan kongenital, yaitu:4,5
Fistula umbilikoileal; dikarenakan patensi komplit dari duktus
omphalomesenterik dengan lumen yang masih utuh terbuka sepanjang duktus.
Secara klinis akan ditemukan feses yang keluar dari umbilikus. Intususepsi
juga bisa ditemukan pada keadaan ini, dengan temuan klinis berupa prolapse
ileum pada umbilikus.
Sinus duktus omphalomesenterik; dikarenakan oleh kegagalan dari penutupan
bagian distal-end terhubung oleh pita fibrosis. Secara klinis pada bayi akan
ditemukan duh mukus yang keluar dari umbilikus.
Kista duktus omphalomesenterik; dikarenakan oleh bagian tengah dari duktus
masih paten sedangkan sekitarnya sudah mengalami obliterasi. Di dalam kista
akan ditemukan akumulasi mukus, sebab di dalamnya terdapat lapisan
mukosa intestinal
Pita fibrosis dari ileum ke umbilikus; dikarenakan oleh duktus
omphalomesenterik yang atrofi tidak secara sempurna mengalami obliterasi
dan absorpsi. Secara klinis dapat menyebabkan obstruksi intestinal dan
volvulus.
Divertikulum Meckel dan patensi komplit ileal-end dari duktus
omphalomesenterik. Divertikulum Meckel terletak pada sisi antimesenterik
dari ileum dan bisa ditemukan pita fibrous, jika bagian fibrosisnya tidak
terobliterasi secara penuh. Divertikulum ini umumnya ditemukan 40-100 cm
dari klep ileocecal dengan panjang dapat mencapai 5 cm dan diameter 2 cm.
Suplai darah dan venanya berasal dari pembuluh darah omphalomesenterik
yang masih utuh mesenteric superior halus atau sepanjang permukaan
divertikulum.
10
2.5 Manifestasi Klinis 2
1. Perdarahan
Melena atau tinja khas tampak berwarna merah jernih disebut “current
jelly” atau “brick red appearance”. Perdarahan dapat menyebabkan
anemia yang berat, tetapi biasanya berhenti sendiri karena kontraksi
pembuluh darah splanikus ketika penderita sudah menjadi hipovolemik.
Kadang-kadang perdarahan dari divertikulum Meckel dapat menjadi
begitu dramatis, dengan tinja berwarna kehitaman disebut “tarry stools”.
Gejala ini yang paling sering muncul yaitu sekitar 30 – 50% . kebanyakan
divertikulum Meckel dilapisi oleh mukosa ektopik, termasuk mukosa
pensekresi asam yang menyebabkan perdarahan intermitten tanpa nyeri
karena ulserasi mukosa ileum normal yang ada di dekatnya. Tidak seperti
mukosa duodenum bagian atas, asam tersebut tidak dinetralisir oleh
bikarbonat pankreas. Jadi, jika seorang bayi/ anak datang dengan
perdarahan rectum tanpa nyeri berat, adanya divertikulum Meckel harus
dicurigai.
2. Obstruksi Usus
11
Divertikulum Meckel sering disertai obstruksi sebagian atau komplit.
Mekanisme obstruksi yang paling sering adalah kalau divertikulum
berperan sebagai titik awal suatu invaginasi. Kejadian ini lebih sering
terjadi pada anak laki-laki yang lebih tua. Penyebab lain obstruksi adalah
pita-pita intraperitoneum yang menghubugkan potongan-potongan sisa
duktus omfalomesenterikus dengan ileum dan umbilicus. Pita-pita ini
menyebabkan obstruksi karena menyebabkan herniasi interna atau
volvulus usus halus di sekeliling pita tersebut. Merupakan gejala kedua
yang sering muncul yaitu sekitar 30 – 35%.
3. Divertikulitis Meckel Akut
Terjadi pada 20% pasien yang bergejala dan sering salah diagnosis dengan
appendiks akut. Hal ini terjadi karena adanya obstruksi intraluminal oleh
divertikulum, yang menyebabkan terjadi inflamasi, edema, iskemia,
nekrosis dan perforasi.
2.6 Pemeriksaan Penunjang 6,7
Diagnosis preopeatif divertikulum Meckel adalah sangat sulit. Sehingga
dibutuhkan kecurigaan serta tanda dan gejala klinis yang cukup tinggi untuk
membantu memfokuskan evaluasi radiologi.
1. Foto Polos Abdomen
Foto polos dapat menunjukkan gambaran ileus obstruktif. Jika
divertikulum distensi, terlihat adanya udara di fossa ilaka kanan atau di
tengah abdomen dapat menjadi kunci diagnosis. Jika perforasi terjadi,
maka foto polos abdomen dapat menunjukkan adanya pneumoperitoneum.
Meskipun barium meal biasanya tidak terlalu membantu dalam
menggambarkan divertikulum Meckel pada beberapa pasien, tetapi
anomali ini dapat dideteksi jika teknik ini dilakukan dengan hati-hati.
Barium enema dapat menunjukkan divertikula Meckel jika refluks yang
cukup mencapai ileum terminal.
12
Penemuan dengan foto polos tidak spesifik. Evaluasi dengan
barium meal konvensional kurang spesifik karena divertikula mengisi dan
mengelilingi usus halus sehingga tumpang tindih dan menyebabkan
divertikula tidak jelas. Barium enema dapat membantu mendeteksi
divertikula Meckel karena terletak di distal.6,7
2. Scan Tektenium-99m perteknetat (99mTc)
Merupakan pemeriksaan yang dipilih untuk mendiagnosis suatu
divertikula Meckel. Dilakukan dengan cara memberikan infus intravena
teknetium-99m perteknetat yang akan terdeteksi melalui kamera. Sel-sel
pensekresi mukus dari mukosa lambung ektopik akan mengambil
perteknetat sehingga memungkinkan visualisasi divertikulum Meckel.
Sensitivitas scan akan lebih meninggi dengan pemberian H2-reseptor
antagonis, seperti cimetidin, glukagon dan gastrin. Sensitivitas scan yang
diperbesar ini adalah sekitar 85% dengan spesivisitas sekitar 95%.6,7
3. Angiografi
Cara deteksi lain adalah angiografi mesenterika. Dapat membantu
mendeteksi bagian yang mengalami perdarahan selama perdarahan aktif
berlangsung. Pengenalan terhadap vaskularisasi embrionik divertikulum
Meckel dapat membantu mengidentifikasi selama proses angiografi
berlangsung.
4. CT-Scan
CT mungkin bukan modalitas utama diagnosis divertikulum Meckel yang
baik. Divertikulum Meckel yang inflamasi tampak sebagai lesi kantung
pemisah, berisi udara, cairan atau kontras oral dan berhubungan dengan
bagian distal usus halus. Inflitrasi lemak mengelilingi lesi. Diagnosis
divertikulum Meckel dapat dicurigai bila gambaran ini terlihat. Klasifikasi
enterolith dan fibrosia sisa duktus vitellinus (pita jaringan lunak) dapat
terlihat. Gambaran divertikulum Meckel yang inflamasi pada CT