Distúrbios Hidroeletrolíticos Dr. Gustavo Prata Misiara.

Distúrbios Hidroeletrolíticos

Dr. Gustavo Prata Misiara

Distúrbios do Sódio

Sódio• Íon mais importante do espaço extracelular –

determinante da osmolaridade plasmática e controle da tonicidade;

• Ingestão diária: ≅ 9g (155mEq/d) – equivalente a 1L SF0,9%

• Excreção diária: ≅ 9g → suor/fezes/rim

• Na+ 136mEq/l a 145mEq/L;• Osm pl: 2Na+ + glic/18 + Ur/6• Osm pl efetiva: 2Na+ + glic/18• Osm pl: 285 – 295mOsm/L

0,6%

0,6%

O que o rim faz se o paciente fica hiponatrêmico?R: Elimina água

O que o rim faz se o paciente fica hipernatrêmico? R: Conserva água



Regulação da concentração plasmática de Na+ é pelo metabolismo da água

Controle pelo ADH

O que o rim faz se o paciente ganha volume?R: Elimina sódio

O que o rim faz se o paciente perde volume? R: Conserva sódio




Controle pelo ADH




O que o rim faz se o paciente ganha volume?R: Elimina sódio

O que o rim faz se o paciente perde volume? R: Conserva sódio

Regulação da volemia é pelo metabolismo do Na+

Controle pelo ADH

Controle pelo

SRAA,FNA, SNS

“Excess Disorders”“Hyperkalemia: too much potassium;Metabolic alkalosis: too much

bicarbonate;Edema: too much salt;Hyponatremia: too much water!”

Burton D. Rose, Clinical Physiology of Acid Base & Electrolyte Disorders

“Excess Disorders”“Hyperkalemia: too much potassium;Metabolic alkalosis: too much

bicarbonate;Edema: too much salt;Hyponatremia: too much water!”

Burton D. Rose, Clinical Physiology of Acid Base & Electrolyte Disorders

Hiponatremia não é a falta de sódio; é o excesso de água!

HiponatremiaNa+ < 136 mEq/L

Pseudo Hiponatremia• HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia• HiperproteinemiaHiperproteinemia

Hiponatremia induzida por drogasDrogas que causam hiponatremia:Drogas que causam hiponatremia:• Diuréticos, principalmente tiazídicos;Diuréticos, principalmente tiazídicos;• Anticonvulsivantes, principalmente Anticonvulsivantes, principalmente

carbamazepina;carbamazepina;• Antipsicóticos;Antipsicóticos;• Antidepressivos;Antidepressivos;• Opióides.Opióides.

Á g u a c orp o ra l to ta l N a corp ora l

H ip ovo lê m ic a

Á g u a corp o ra l to ta l N a c orp ora l n o rm a l

E u vo lê m ica

Á g u a co rp ora l to ta l N a c orp ora l

H ip ervo lê m ica

H ip on atrem ia

Concentração plasmática de Na+ não tem relação com a quantidade corporal total de Na+!


H ip ovo lê m ic a


E u vo lê m ica


H ip ervo lê m ica

H ip on atrem ia


H ip ovo lê m ic a


E u vo lê m ica


H ip ervo lê m ica

H ip on atrem ia

Na+ CORPORAL TOTAL RELACIONA-SE COM A VOLEMIA!


H ip ovo lê m ic a


E u vo lê m ica


H ip ervo lê m ica

H ip on atrem ia

Hipotensão postural

Taquicardia

EdemaHipertensão

Congestão pulmonarTurgência jugular


HIPONATREMIA REFLETE EXCESSO DE ÁGUA


H ip ovo lê m ic a


E u vo lê m ica


H ip ervo lê m ica

H ip on atrem ia


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E u vo lê m ica


H ip ervo lê m ica

H ip on atrem ia

HIPONATREMIA REFLETE EXCESSO DE ÁGUA

Quadro Clínico• Assintomática (maioria);Assintomática (maioria);• Sintomas: letargia, apatia, Sintomas: letargia, apatia,

desorientação, câimbras, anorexia, desorientação, câimbras, anorexia, náuseas, agitação;náuseas, agitação;

• Sinais: sensório anormal, reflexos Sinais: sensório anormal, reflexos profundos deprimidos, respiração de profundos deprimidos, respiração de Cheyne-Stokes, hipotermia, convulsões.Cheyne-Stokes, hipotermia, convulsões.

Adrogue H & Matias N. N Engl J Med 2000; 342:1581-1589

P erd as R en a is E xtra ren a is

H ip ovo lê m ica E u vo lê m ica H ip ervo lê m ica

H ip on a trem iaÁgua corporalNa+ corporal



H ip on a trem ia

DiuréticosDeficiência de mineralocorticóideSd Perdedora de SalATR com bicarbonatúriaDiurese osmóticaCetonúria

Água corporalNa+ corporal



H ip on a trem ia



Na+ urinário > 20mmol/L



H ip on a trem ia


VômitosDiarréiaPerdas para o terceiro espaço





H ip on a trem ia


VômitosDiarréiaPerdas para o terceiro espaço



Na+ urinário 20mmol/L

H ip ovo lê m ic a E u vo lê m ica H ip ervo lê m ic a

H ip on a trem ia

Deficiência de glicocorticóidesHipotireoidismo

Potomania

Drogas

Dor e estresse

SIADH

Água corporal ↑Na+ corporal normal

SIADH – Síndrome da Secreção Inapropriada do

Hormônio Antidiurético• Produção excessiva de ADH;• Diagnóstico de exclusão;• Hiponatremia com euvolemia;• Osmolaridade plasmática diminuída (Osm pl <

275mOsm/L);• Urina não diluída como esperado (Osmolaridade

urinária inapropriada – alta; Osm urin > 100mOsm/L);• Ausência de patologias que justifiquem hiponatremia;• Na+ urin > 20mEq/L;• Redução de ácido úrico e uréia.

Etiologias SIADHDrogas:VincristinaCarbamazepinaBarbitúricosTricíclicosInib da recapt da serotoninaDesmopressinaOxitocinaClorpropamidaCiclofosfamida

Transtornos pulmonares:PneumoniasFibrose císticaAbscesso pulmonarPneumotóraxTuberculoseDerramesAspergiloseAsma

Neoplasias:BroncogênicaSarcoma de EwingLinfomasMesoteliomaOrofaringeDuodenoPancreasTimomaHepatocarcinomaUrotelialPróstata

Transtornos do SNC:EncefaliteHipoxiaMeningiteHidrocefaliaTCEAlcoolGuillain-BarréSd.AbstinenciaPorfiria Aguda IntermitentePsicose AgudaAVEEsclerose MúltiplaTrombose seio venoso

Outras:SIDAExercício prolongadoIdiopática (idosos)

Água corporal ↑ ↑Na+ corporal ↑

H ip ovo lê m ica E u vo lê m ica

IR AIR C

S d N e fró t icaIC C

C irrose

H ip ervo lê m ica

H ip on a trem ia

Água corporal ↑ ↑Na+ corporal ↑

H ip ovo lê m ica E u vo lê m ica

IR AIR C

S d N e fró t icaIC C

C irrose

H ip ervo lê m ica

H ip on a trem ia



Hiponatremia Hipertônica• Manitol• Hiperglicemia

Na+ corrigido = Na+ medido + variação da glicemia

Variação da glicemia = 1,6 para cada 100mg/dL de glicemia maior que 100mg/dL.

Tratamento• Descartar pseudo-hiponatremia e drogas;• Identificar e tratar causa base;• Variação máxima do sódio sérico 0,5 a 1mEq/L/h ou 12mEq em 24hs;


Síndrome da Desmielinização Osmótica

• Mielinólise pontina e extrapontina;• Rápida correção da hiponatremia;• Curso bifásico;• Tetraparesia espástica, paralisia

pseudobulbar (mutismo, disartria e disfagia), labilidade emocional, agitação, paranóia, ataxia, parkisonismo, depressão, coma.

Tratamento• Descartar pseudo-hiponatremia e drogas;• Identificar e tratar causa base;• Variação máxima do sódio sérico 0,5 a 1mEq/L/h ou 12mEq em 24hs;• Hipovolemia: SF0,9% até estabilização hemodinâmica;• Pacientes assintomáticos hiponatremia instalação crônica: restrição de água. Furosemida, principalmente se hipervolemia. Considerar demeclociclina e antagonista do ADH.• Pacientes sintomáticos: furosemida + salina a 3%;• SIADH: furosemida + salina a 3% + restrição hídrica.

Solução a ser

infundida

Quantidade de Na

(mEq/L)Salina 3% 513

SF 154RL 130

Salina 0,45% 77Salina 0,2%

em glicose 5% 34

Glicose 5% 0

Tratamento

∆Na+ estimada = Na+ infusão – Na+

paciente(1L da solução) ACT + 1

ACT – Água corporal total:♂ jovem: Peso x 0,6♂ idoso: Peso x 0,5♀ jovem: Peso x 0,5♀ idosa: Peso x 0,45

TratamentoMulher 58 anos, com carcinoma pulmonar de pequenas células chega à SU com confusão mental. PA 130/80mmHg, pulso 68bpm, euvolêmica. Peso 98kg. Na+ sérico 113mEq/L.

Tratamento

∆Na+ estimada = Na+ infusão – Na+ paciente = 513 - 113 = 8 mEq/L(1L da solução) ACT + 1 (98 x 0,5) + 1

Mulher 58 anos, com carcinoma pulmonar de pequenas células chega à SU com confusão mental. PA 130/80mmHg, pulso 68bpm, euvolêmica. Peso 98kg. Na+ sérico 113mEq/L.

Interpretação: se for infundido 1 L de soro 3%, o sódio da paciente irá variar 8mEq, isto é, passará de 113mEq/L para 121mEq/L.

Tratamento



Interpretação: se for infundido 1 L de soro 3%, o sódio da paciente irá variar 8mEq, isto é, passará de 113mEq/L para 121mEq/L.1L de soro 3% ---------------- ∆ 8mEq/L x ---------------- ∆ 12mEq/L (variação máxima em 24horas)

x = 1,5L em 24horas

Tratamento



Interpretação: se for infundido 1 L de soro 3%, o sódio da paciente irá variar 8mEq, isto é, passará de 113mEq/L para 121mEq/L.1L de soro 3% ---------------- ∆ 8mEq/L x ---------------- ∆ 12mEq/L (variação máxima em 24horas)

x = 1,5L em 24horas

Tratamento: Soro 3% 1500ml/24horas + Restrição hídrica 800mL/24horas + Furosemida 1 amp EV 8/8horas + dosagem plasmática do sódio pelo menos a cada 8 horas

HipernatremiaNa+ > 145 mEq/L

Hipernatremia• Hiperosmolaridade e hipertonicidade;• Desidratação celular – células acumulam

solutos (osmóis idiogênicos) para evitar perda de água para o extracelular.

• Quadro clínico: sede intensa, náuseas, fraqueza muscular, agitação, letargia, espasmos musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia, sangramento do SNC, hemorragia subaracnóidea e sequela neurológica permanente.


Á g u a corp ora l to ta l N a corp ora l

H ip ovo lê m ica

Á g u a corp ora l to ta l N a corp ora l n o rm a l

E u vo lê m ica

Á g u a corp ora l to ta l N a co rp ora l

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Taquicardia

EdemaHipertensão




H ip ovo lê m ica


E u vo lê m ica


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Taquicardia

EdemaHipertensão


HIPERNATREMIA REFLETE FALTA DE ÁGUA!



H ip ovo lê m ic a E u vo lê m ic a H ip ervo lê m ica

H ip ern a trem ia




H ip ern a trem ia

Diurético osmótico

Diurético de alçaPós desobstrução





H ip ern a trem ia







H ip ern a trem ia



SudoreseQueimaduras

DiarréiaFístulas






SudoreseQueimaduras

DiarréiaFístulas


H ip ovo lê m ica E u vo lê m ic a H ip e rvo lê m ica

H ip e rn a trem ia

H ip ovo lê m ica


E u vo lê m ica H ip ervo lê m ica

H ip ern a trem ia Água corporal Na+ corporal total normal

H ip ovo lê m ica



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Diabetes Insipidus

Hipodipsia

Água corporal Na+ corporal total normal

H ip ovo lê m ica



H ip ern a trem ia

Diabetes Insipidus

Hipodipsia

Perdas insensíveis -

Pulmonar , cutânea

Água corporal Na+ corporal total normal

H ip ovo lê m ica



H ip ern a trem ia Água corporal Na+ corporal total normal

Diabetes Insipidus

Hipodipsia

Perdas insensíveis -

Pulmonar , cutânea

Na+ urinário variável


H ip ern a trem ia Água corporal Na+ corporal total

Na+ urinário › 20mmol/L


H ip ern a trem ia Água corporal Na+ corporal total

Hiperaldo primário

Sd de Cushing

Diálise Hipertônica

Infusão de NaHCO3

Infusão NaCl

Tratamento• Identificar e tratar causa base;• Variação máxima do sódio sérico 0,5 a 1mEq/L/h, máximo 12mEq em 24hs;• Hipovolemia: SF0,9% até estabilização hemodinâmica;• Demais situações: correção com solução hipotônica (soro 0,45%, 0,22% ou SG5%).

Solução a ser

infundida

Quantidade de Na

(mEq/L)Salina 3% 513

SF 154RL 130

Salina 0,45% 77Salina 0,2%

em glicose 5% 34

Glicose 5% 0

Tratamento

ACT – Água corporal total:♂ jovem: Peso x 0,6♂ idoso: Peso x 0,5♀ jovem: Peso x 0,5♀ idosa: Peso x 0,45

∆Na+ estimada = Na+ infusão – Na+

paciente(1L da solução) ACT + 1

TratamentoMulher de 58 anos, 63kg, com Na+ 158mEq/L, PA 120/80mmHg, pulso 86bpm.

Tratamento∆Na+ estimada = Na+ infusão – Na+ paciente = 77 - 158 = -2,5mEq/L(1L da solução) ACT + 1 (63 x 0,5) + 1

Interpretação: se for infundido 1 L de soro 0,45%, o sódio da paciente irá variar –2,5, isto é, passará de 158mEq/L para 155,5mEq/L.

Mulher de 58 anos, 63kg, com Na+ 158mEq/L, PA 120/80mmHg, pulso 86bpm.


Interpretação: se for infundido 1 L de soro 0,45%, o sódio da paciente irá variar –2,5, isto é, passará de 158mEq/L para 155,5mEq/L.1L de soro 0,45% ---------------- ∆ - 2,5mEq/L x ---------------- ∆ - 12mEq/L x = 4,8L em 24horas



Interpretação: se for infundido 1 L de soro 0,45%, o sódio da paciente irá variar –2,5, isto é, passará de 158mEq/L para 155,5mEq/L.1L de soro 0,45% ---------------- ∆ - 2,5mEq/L x ---------------- ∆ - 12mEq/L x = 4,8L em 24horas

Tratamento: Soro 0,45% 4800mL em 24horas + dosagem plasmática do sódio pelo menos a cada 8 horas


Distúrbios do Potássio

Potássio• Íon predominantemente intracelular;• Principal determinante do potencial de membrana

celular → Responsável pela excitabilidade nervosa e muscular (miocárdio);

extracelular: 3,5 – 5,0mEq/L (2%); intracelular: 140 – 150mEq/L (98%);• Conteúdo corporal cerca 50mEq/kg (ex: 70kg → 3500mEq);

Potássio• Íon predominantemente intracelular;• Principal determinante do potencial de membrana

celular → Responsável pela excitabilidade nervosa e muscular (miocárdio);

extracelular: 3,5 – 5,0mEq/L (2%); intracelular: 140 – 150mEq/L (98%);• Conteúdo corporal cerca 50mEq/kg (ex: 70kg → 3500mEq);

Ingestão diária média: 100mEqIngesta mínima: 40 – 50mEq/dMáxima: desconhecida

1amp KCL – 10ml: 25mEq


5 – 10% eliminado pelas fezes

90 – 95% eliminação renal










Regulação do Potássio

+Aldosterona

H+

H+

H+

H+

K+

Na+Na+

H+

H+H+

H+

H+

Na+ Na+

H+K+ K+

K+K+

K+

Agentes 2 Adrenérgicos

Insulina

Aldosterona pH

0,1 pH K+ 0,5 - 0,6mEq/L

HipercalemiaK+ > 5,0 mEq/L

Pseudo-hipercalemia• Coleta inadequada: scalp fino (hemólise) garroteamento firme vácuo do tubo seco demora para processamento

• Doenças hematológicas: leucocitose > 100.000 trombocitose > 1.000.000 poliglobulia

Hipercalemia• Quadro clínico: → Assintomático, fraqueza, adinamia;

→ Sintomas neurológicos: arreflexia, parestesia, paralisia muscular (paralisia do diafragma e insuficiência respiratória);

→ Arritmias cardíacas e alterações eletrocardiográficas.

Hipercalemia Induzida por Drogas

Mecanismo:Bloqueio do canal de sódio no nefro distalAmilorida, triantereno, trimetoprim, pentamidinaInibição da produção de aldosteronaiECA, BRA, AINE, heparinaBloqueio do receptor de aldosteronaEspironolactona, eplerenoneBloqueio da atividade da Na+K+ATPase no nefro distalCiclosporina, tacrolimosAumento da liberação intracelular de potássioEstatinas, cocaína (rabdomiólise), succinilcolina (despolarizante)Inibição da distribuição do potássioBetabloqueadores 2 seletivos, somatostatina, digital (em intoxicação)

Causas de HipercalemiaAumento da

liberação de K+

pelas células

Distribuição anormal do K+

Diminuição da excreção renal

• Rabdomiólise

• Lise Tumoral

• Hemólise

• Sd Neuroléptica Maligna

•Hipertermia maligna

• Acidose

• Hiperosmolaridade (Na+ ou manitol)

• Deficiência insulínica

• Paralisia periódica hipercalêmica

•Exercício físico

• IRA• IRC• Hipoaldosteronismo hiporreninêmico• Insuficiência adrenal• Anemia falciforme• LES• Nefrite intersticial crônica• Uropatia obstrutiva

TRATAMENTOESTABILIZAÇÃO DA MEMBRANA MIOCÁRDICA

REDISTRIBUIÇÃO DO POTÁSSIO PARA O INTRACELULAR

REMOÇÃO DO POTÁSSIO DO ORGANISMO

Medida Prescrição Início Ação Duração AtençãoGluconato de cálcio

10%

10 –20ml EV em 2 - 3’

1 – 3’ 0,5 – 1h Uso de digital



K+ = 6,8 mEq/L K+ = 6,8 mEq/L

GLUCONATO DE CÁLCIO


10%

10 –20ml EV em 2 - 3’





10%

10 –20ml EV em 2 - 3’


Bicarbonato de sódio

8,4%

50ml EV em 20’

15 – 30’ 1 – 2h HipervolemiaHipocalcemia

Solução polarizante

10UI INS R + 100ml G50% EV em 10’

15 – 60’ 4 – 6h Hipo ou hiperglicemia

2 Agonista Salbutamol10gts

aerosol

15 – 30’ 2 – 4h ArritmiasCoronariopati

a



10%

10 –20ml EV em 2 - 3’


Bicarbonato de sódio

8,4%

50ml EV em 20’

15 – 30’ 1 – 2h HipervolemiaHipocalcemia

Solução polarizante

10UI INS R + 100ml G50% EV em 10’

15 – 60’ 4 – 6h Hipo ou hiperglicemia

2 Agonista Salbutamol10gts

aerosol

15 – 30’ 2 – 4h ArritmiasCoronariopati

aFurosemida 40 – 80mg

EV em bolus

0,5 – 2h 4 – 6h HipovolemiaIRC - IRA

Sorcal 30 - 60g VO ou enema

1 – 2h 4 – 6h Constipação intestinal

Fludrocortisona

0,1 – 0,2mg VO

Ação lenta Ação lenta

Retenção Na+

Diálise Ajuste do K+ do banho

Imediata Duração da diálise

Acesso

HipocalemiaK+ < 3,5 mEq/L

Hipocalemia• Quadro clínico (proporcional à gravidade, K+ <

3,0mEq/L) : → Assintomático, fraqueza, paralisia flácida, paralisia

respiratória;

→ Íleo paralítico;

→ Rabdomiólise, tubulopatia;

→ Inibição da secreção de insulina pelo pâncreas;

→ Arritmias e alterações eletrocardiográficas.

Causas de HipocalemiaRedistribuição

para o intracelular

Perdas renais Perdas extra-renais

• Broncodilatadores 2 • Excesso insulina• Alcalose metabólica• Paralisia periódica hipocalêmica• Tratamento da anemia megaloblástica• Intoxicação por bário• Intoxicação por tolueno

• Diuréticos – alça e tiazídicos• Anfotericina B• Aminoglicosídeo• Hipomagnesemia• Hiperaldsteronismo primário• Hipercortisolismo• ATR tipos 1 e 2• Sd de Bartter• Sd de Gitelman• Sd de Liddle• Diálise

• Diarréias• Fístulas digestivas • Adenoma viloso• Laxativos• Vômitos• Preparo de colonoscopia

→ Baixa ingestão isolada é rara

Tratamento da Hipocalemia• Tratar doença de base;• Avaliar grau de depleção de potássio corporal;• K+ > 3,0mEq/L: reposição oral KCl xarope 6%: 10 – 20ml 6/6 ou 8/8hs (15ml = 12mEq) KCl comprimido: 1 – 2 comp 6/6 ou 8/8hs (1comp = 6mEq)

Tratamento da Hipocalemia• Tratar doença de base;• Avaliar grau de depleção de potássio corporal;• K+ > 3,0mEq/L: reposição oral KCl xarope 6%: 10 – 20ml 6/6 ou 8/8hs (15ml = 12mEq) KCl comprimido: 1 – 2 comp 6/6 ou 8/8hs (1comp =

6mEq)• K+ < 3,0mEq/L: reposição endovenosa KCl 19,1% (1 ampola - 10ml = 25mEq) Evitar diluição em solução glicosada máxima em veia periférica: 40mEq/L (risco de flebite) máxima em veia central: 60mEq/L Velocidade ideal de reposição: 5 – 10mEq/h Velocidade máxima de reposição: 20 - 30mEq/h • Monitorizar K+ sérico a cada 6horas.

Distúrbios Hidroeletrolíticos Dr. Gustavo Prata Misiara.

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