Diskusi Kasus Poliklinik Psikogeriatri

DISKUSI KASUS POLIKLINIK PSIKOGERIATRI

Benedicta M

Calvin KM

Reiva WMD

Samuel Raymond RW

Wahyu P

Mario MN

Identitas

Nama Pasien : Ny. N Usia : 78 tahun Tanggal Lahir : 8 Januari 1934 Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Palmerah, Jakarta Barat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan formal : Tidak tamat SD Status Pernikahan : Menikah Suku : Bangka Agama : Islam

Keluhan Utama

Sulit tidur sejak satu minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Susah memulai tidur sejak 1 minggu lalu (tidur malam maupun siang)

Jika tertidur mudah terbangun, tidak bisa melanjutkan tidur Usaha: membaca buku agama, menonton TV, sholat tetap sulit tidur

Puskesmas: Diazepam 5 mg 1 x 1 (2 hari, dihentikan, tidak membaik)

Riwayat tidur sebelumnya: 7 jam (09.00 malam – 04.00 pagi) Tidur siang sekali-sekali jika tidak ada yang dikerjakan

Cemas (-), khawatir (-), sedih & murung (-), kehilangan semangat (-)

1 bulan lalu kesulitan menahan buang air kecil (BAK). Pasien baru menyadari keinginan BAK setelah BAK-

nya keluar sedikit terlebih dahulu lalu membuang sisanya di kamar kecil

Setiap malam bangun 2 kali untuk BAK Konsultasi ke Rehab Medik RSCM 1 bulan lalu

latihan berkemih Akhir-akhir ini sering lupa menaruh kacamata

Riw. lupa tujuan atau pokok pembicaraan (-) Riw. lupa jalan ke rumah (-) Riw. lupa orang yang dikenal (-)

Pasien tinggal bersama suami, 2 orang anak, dan cucu

Suasana perasaan saat ini: Tidak enak Karena tidak enak badan + tidak bisa tidur Cara mengatasi: Berdoa supaya diberi

kesembuhan Pola makan

Nasi, daging, sayur (agak kurang), buah, susu, lalu minum obat

Penurunan nafsu makan (-)

Kegiatan pasien sehari-hari ibu rumah tangga, pengajian 2x seminggu di masjid dekat rumah

Hubungan sosial baik (dgn kerabat dan tetangga)

Mampu aktivitas sehari-hari: Memasak, berbelanja bahan makanan, mencuci, membersihkan rumah, dan perawatan diri

Berencana umroh Januari 2013 Namun pasien masih kebingungan dan cemas

akan masalah BAK-nya takut mengganggu ibadah

Sehari-hari harus selalu melayani kebutuhan suaminya (menghangatkan makanan dll) Perangai suami cukup keras (suami bersifat

saklek, pasien bersifat sembrono) Suami tidak mengizinkan anak-anaknya

untuk melayaninya Pasien sering diomeli jika ia lalai Pasien merasa tertekan, dan terkadang

kesal sebentar namun paham akan sifat suaminya dan menyikapi dengan sabar. Pasien tidak menganggap itu masalah

Riwayat Penyakit dahulu

Keluhan serupa sebelumnya (-) Hipertensi (+), kurang lebih 10 tahun

dan rutin kontrol Diabetes melitus (-) Stroke (-) Minum kopi (-) jamu (-) Dulu pernah didiagnosis

bronkopneumonia

Riwayat penyakit Keluarga

Tidak ada keluhan/gejala serupa ditemukan di keluarga.

Hipertensi (-) Diabetes Melitus (-) Stroke (-) Suami batuk-batuk, osteoporosis,

dikonsul ke Paru RSCM

Pemeriksaan FISIK

Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 143/71 mmHg Frekuensi nadi : 79 kali permenit Frekuensi napas : 20 kali

permenit Suhu : 36,2 °C Berat badan : 46,2 kg Tinggi badan : 142 cm

Deskripsi Umum

Deskripsi Umum Penampilan: Wanita, seusai usia, berpakaian

rapi Perilaku dan aktivitas psikomotor: Tenang,

gerakan involunter (-) Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, jujur,

dan terbuka. Mood dan afek

Mood: Eutimia Afek : Luas dan serasi dengan isi pembicaraan

Pembicaraan Pembicaraan pasien terkesan spontan, volume

suara cukup, intonasi dan artikulasi pasien baik, dapat berbicara dengan lancar.

Gangguan Persepsi Halusinasi tidak ada Depersonalisasi/derealisasi tidak ada Formikasi tidak ada

Pikiran Proses pikir : koheren Isi pikir: Ide-ide cukup, tidak ada kelainan isi pikir

Sensorium dan Kognisi Kesadaran : compos mentis Orientasi : waktu, tempat, dan orang baik Daya ingat: Tidak ada gangguan ingatan. Konsentrasi dan atensi: baik. Kemampuan membaca dan menulis: baik. Kemampuan visuospasial: baik. Pikiran abstrak: Kemampuan berpikir abstrak baik. Inteligensi dan daya informasi: kurang baik.

Pengendalian Impuls: dapat mengendalikan diri dan berperilaku sopan.

Daya Nilai dan Uji Daya Nilai: baik. Reality Testing Ability (RTA) dan Tilikan

RTA baik, tilikan 6/6. Taraf dapat dipercaya: Cukup dapat dipercaya.

MMSE

Geriatric Depresion Scale

Hasil pemeriksaan GDS 2 Pasien meninggalkan minat dan

kesenangan karena tidak diizinkan suami Pasien merasa tidak memiliki harapan apa-

apa untuk kehidupannya Kemungkinan kecil mengalami depresi

Barthel ADL Index

Hasil pemeriksaan BAI adalah 18, Pasien memiliki gangguan dalam

mengontrol BAK ketergantungan ringan.

Lawton IADL

Hasil pemeriksaan IADL adalah 11 Mampu menyiapkan makanan namun bahan-

bahannya harus disedikan dulu oleh orang lain Mampu mengerjakan tugas harian rumah

tangga yang ringan dengan hasil yang kurang rapi/bersih, mampu mencuci pakaian dalam taraf ringan

Berpergian dengan menggunakan kendaraan umum harus ditemani.

Skor 9-16, yang berarti pasien masih mandiri/tidak perlu bantuan.

Daftar Masalah

Insomnia nonorganik Inkontinensia urin Hipertensi terkontrol

Kerangka Masalah

Inkontinensia urin

Hipertensi grade I

terkontrol

Insomnia primer

Stres psikologis

Pengkajian Masalah

Insomnia nonorganik Atas dasar:

Anamnesis: sulit tidur sejak 1 minggu yang lalu, riwayat pengobatan dengan diazepam dari puskesmas

Tidak ada gejala-gejala delirium, penggunaan psikotropika/NAPZA, depresi, gangguan cemas

Rencana diagnosis: Buku catatan harian tidur

Rencana terapi: Lorazepam 1x0,5 mg malam hari sebelum tidur Konsultasi ke pemuka agama Psikoedukasi Kontrol dalam waktu 2 minggu hasil pengobatan

Pengkajian Masalah

Inkontinensia urin Atas dasar:

Anamnesis pasien sulit mengendalikan BAK, baru bisa merasakan BAK setelah urin keluar sedikit (celana basah) pasien berobat ke rehabilitasi medik untuk IU

Rencana diagnosis: Membedakan tipe IU pemeriksaan volumen

urin PVR, mrnggunakan buku harian berkemih Rencana terapi:

Bladder training

Pengkajian Masalah

Hipertensi grade I terkontrol Atas dasar

TD: 143/71 mmHg Riwayat konsumsi obat antihipertensi dan

kontrol rutin di poliklinik geriatri Rencana diagnosis

Tidak ada rencana diagnosis khusus Kontrol tekanan darah

Rencana terapi: Valsartan 1 x 80 mg

Diagnosis Multiaksial

Aksis I : insomnia primer Aksis II : belum ada diagnosis Aksis III : inkontinensia urin, hipertensi

grade I Aksis IV : kekhawatiran akan tidak

sempurna ibadah saat umroh karena kondisi kesehatannya (inkontinensia urin)

Aksis V : current GAF = 60

Geriatric Giants

Insomnia Incontinence

Impairment, Disability, and Handicap

Impairment Inkontinensia urin Insomnia

Disability Badan terasa lemas, perasaan pasien

menjadi tidak enak dan takut untuk umroh Handicap

Belum ada

Rencana diagnosis dan terapi

Terapi yang diberikan: Lorazepam 1 x 0,5 mg diminum pada

malam hari menjelang tidur Psikoterapi suportif Kontrol kembali dalam waktu 2 minggu Valsartan 1 x 80 mg

Terima kasih

Q & A

Jody Handicap dari inkontinensia urin? Tidak ada masalah sosial karena hubungan

sosial masih baik-baik saja tidak dimasukkan ke dalam handicap

Evan Mengapa memilih lorazepam (pemilihan hipnotis sedatif pada pasien geriatri)? Untuk pasien ini dicari yang dicover askes,

jadi dipilih Lorazepam daripada alprazolam. Diazepam waktunya panjang bisa

berpengaruh ke aktivitas sehari-hari Geratri paling sering OSAS harus

disingkirkan dengan anamnesis (tidak ada stridor)

Karena ada stress psikologis diberikan cognitive behavioral therapy

Mellisya Malam terbangun untuk berkemih. Perlukan ditangani IUnya misalnya dengan antikolinergik? Karena mungkin saja insomnianya dari inkontinensia.

Cieto: Latihan berkemih? Catatan berkemih, latihan otot dasar

panggul (kontraksi dan relaksasi 10 detik sebanyak 40x sehari), saat buang air kecil tidak semuanya dikeluarkan, dicoba ditahan terlebih dahulu

Pengalihan perhatian supaya tidak memikirkan inkontinensianya

Terapi relaksasi

Keiko Dulu diberikan diazepam, mengapa tidak berhasil? Bagaimana kemungkinan depresi pada pasien ini yang kira-kira dapat menyebabkan insomnia/inkontinensia? (Faktor lain dari segi psikis) Dulu diberikan diazepam 2 hari. Saat itu pasien bisa

tidur namun perasaannya jadi tidak enak, akhirnya berhenti minum obat. Setelah itu berhenti malah jadi makin tidak bisa tidur

Mau diberi alprazolam namun tidak ditanggung ASKES diberi lorazepam

GDS hasilnya 2. Dicoba dieksplor namun pasien mengatakan tidak ada masalah, hanya kekhawatiran mengenai umrahnya. Masalah mengenai suami timelinenya tidak cocok

Cieto: Timeline mulai IU dan ke RehabMedik? OS padalah pasien kontrol tiap bulan,

dengan keluhan muncul sebulan yang lalu langsung ke RehabMedik sekalian kontrol

Cieto: Pemeriksaan penunjang untuk IU? Persarafan berkemih sakral. OS dapat

merasakan celananya basah untuk persarafan sakral dari kulit masih intak

Faktor risiko neuropati OS tidak ada Pemeriksaan penunjang RT untuk

merasakan tonus sphincter ani (sakral) Uriflowmetry Kapasitas dan kandungan

bladder, adanya sumbatan, apakah keluar sebelum bladder penuh (tipe urgensi)

Sayangnya status poli RehabMedik tidak ada namun pasien mengalami perbaikan (tapi masih ada IU)

Evan Apakah perlu disingkirkan penyebab organik IU sebelum memberikan tx?

Narasumber

Latihan RehabMedik seperti apa yang dijalani pasien IUnya membaik? Latihan berkemih menjadi membaik

sepertinya tidak memerlukan terapi farmakologi (mengedepankan terapi nonfarmako)

Harus PF vesika, nyeri tekan suprasimfisis dll Coping mechanism pasien baik tapi bisa

saja suatu hari menjadi stressor depresi dan handicap

IMT dengan BB 46 kg dan tinggi 142 cm (agak bungkuk) 22,8 (normal borderline tinggi)

MMSE lihat tingkat pendidikan dan usia (dikonversi ke tabel psikogeri)

Mulai lupa-lupa akhir-akhir ini bisa jadi karena kurang tidur

Hipertensi >140 tetap belum terkontrol Pilihan terapi insomnia harus dievaluasi dulu

insomnianya apa (akut, kronik, organik) Geriatri harusnya nonbenzo karena benzo

mengganggu gl.tidur dan takut jadi instabilitas

Psikoterapi juga harus konseling ke suaminya (couple therapy, family counseling)

IU harus dieksplorasi penyebab dan jenisnya. Apa yang terjadi satu bulan yang lalu sehingga tetiba IU? Apakah dari dulu ada tapi memberat sebulan lalu? IU harus dicari DIAPERS Delirium, Infection,

Atrophy of vagina, Pharmaceutical/Psychological, Endocrine (poliuri DM), Restrictive mobility, Stool impaction

Stress, urgensi, overflow, campuran? Mungkin urgensi karena ada peran overactive bladder

Overactive bladder Siang 8 kali, malam >2 kali

ISK Kalau mau BAK harus saat itu juga Stress menetes peningkatan tekanan

intraabdominal (batuk, mengangkat barang berat, tertawa)

Overflow Luber namun sulit keluar karena sumbatan (BPH, skibala, bladder tidak bisa kontraksi (atonia/hipotoni ngembang terus)) Kalau keluar dulu baru berasa kesan overflow Fungsional misalnya karena immobilisasi atau

demensia, bedridden lama. Paling sering urgensi/stress

Buku harian berkemih penjadwalan berkemih secara teratur sebelum bladder luber

Karena OS masih bisa mengosongkan bladder mungkin hipotonia Pemeriksaan penunjang yang cocok PVR (disuruh

BAK sebanyak2nya lalu dilihat residunya) Urinalisis menyingkirkan ISK

Pada pasien DM, karena neuropati. Pada ISK berulang karena inflamasi otot detrusor jadi tidak bisa kontraksi