KETERANGAN UMUM Nama : By. Yl Jenis Kelamin : Perempuan Tempat, Tanggal Lahir : Cimahi, 13 Mei 2008, pk 09.30wib Umur : 2 hari Anak Ke :4 Partus Jenis :Sectio caecaria a/i Pre-Eklamsi Berat BB dan PB Lahir : 1800 gr dan 47 cm Tanggal Dirawat : 13 Mei 2008 Tanggal Pemeriksaan : 14 Mei 2008 Nama Ayah : Tn. Tl Umur : 45th Suku : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pegawai swasta Penghasilan : Rp.3.000.000,-/bulan Alamat : Puri Cipageran II Blok C10 no 3 Cimahi Nama ibu : Ny. YS Umur : 40 tahun Suku : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Penghasilan : - 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KETERANGAN UMUM
Nama : By. Yl
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Cimahi, 13 Mei 2008, pk 09.30wib
Umur : 2 hari
Anak Ke : 4
Partus Jenis : Sectio caecaria a/i Pre-Eklamsi Berat
BB dan PB Lahir : 1800 gr dan 47 cm
Tanggal Dirawat : 13 Mei 2008
Tanggal Pemeriksaan : 14 Mei 2008
Nama Ayah : Tn. Tl
Umur : 45th
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Penghasilan : Rp.3.000.000,-/bulan
Alamat : Puri Cipageran II Blok C10 no 3 Cimahi
Nama ibu : Ny. YS
Umur : 40 tahun
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : -
Alamat : Puri Cipageran II Blok C10 no 3 Cimahi
ANAMNESIS
1
(Alloanamnesis, tanggal 14 Mei 2008 pk 09.00wib)
KELUHAN UTAMA : Bayi berat badan lahir rendah
ANAMNESIS KHUSUS :
Pasen lahir satu hari yang lalu secara sectio caesaria atas indikasi ibu
dengan pre eklamsi berat dengan pertolongan dokter spesialis
kandungan. Berat badan pada waktu lahir 1800 gram, panjang badan
47cm, lingkar kepala 32cm, lingkar dada 30cm, letak kepala. Pasen tidak
langsung menangis, dengan nilai APGAR 3-5 pada 1 menit dan 5 menit
pertama. Tali.pusat langsung dipotong. Air ketuban terlihat jernih
ANAMNESIS TAMBAHAN MENGENAI RIWAYAT KEHAMILAN :
Pasien lahir dari seorang ibu dengan G4P3A0 dengan HPHT 9 september
2007. Berat badan ibu pasien sebelum hamil 50 kg dengan tinggi badan
150 cm. Kenaikan berat badan selama hamil sebesar 8 kg.
Selama awal kehamilan, ibu pasien tidak kontrol, karena ibu pasen tidak
menyadari dirinya hamil sampai dengan usia kehamilannya 4 bulan.
Setelah tau dirinya hamil ibu pasen kontrol ke dokter spesialis kandungan
rutin, total kontrol selama hamil sebanyak 4 kali. Pada kontrol kedua (usia
kehamilan 6 bulan) ibu pasen mengetahui dirinya mempunyai hipertensi
dalam kehamilannya dengan tensi 160/110 mmHg. Sehingga dokter
spesialisnya menyarankan agar ibu pasen melahirkan dengan cara sectio
sebelum kehamilannya mencapai 38 minggu.
Ibu pasien mendapatkan obat-obatan berupa obat anti hipertensi yang
diminum 1 kali sehari dan vitamin yang diminum 3 kali sehari, zat besi dan
penambah darah yang masing-masing diminum 1 kali sehari.
Selain itu ibu pasen juga tidak mendapatkan vaksinasi Tetanus toksoid
selama kehamilan.
Selama hamil ibu pasien makan dengan frekuensi 3x sehari, berupa nasi
dan lauk pauk yang cukup.Selain itu ibu pasien juga mengkonsmsi buah-
buahan dan susu.
2
Riwayat melahirkan prematur dengan berat bayi lahir rendah sebelumnya
tidak ada.
Riwayat ibu hipertensi, kencing manis atau pun kelainan darah tidak ada.
Riwayat ibu merokok dan minum-minuman keras tidak ada.
Riwayat memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan unggas tidak
ada.
Riwayat ibu mengalami trauma atau pernah jatuh selama kehamilan
hingga persalinan tidak ada.
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tambahan selain yang diberikan oleh
dokter dan jamu-jamuan tidak ada.
Golongan darah ibu adalah B dan golongan darah ayah adalah O, adanya
Rhesus tidak diketahui.
Aktivitas selama kehamilan cukup ringan karena ibu pasien melakukan
cuti dari pekerjaannya dan pekerjaan rumah tangga dalam kesehariannya
ada yang membantu.
ANAMNESIS MAKANAN
Pasien mendapatkan ASI sejak hari pertama kelahirannya dengan cara
diperas dan diberikan dengan sendok, kira-kira 6 kali 10ml setiap harinya,
karena ibunya masih lemah setelah operasi.
Anamnesis Keadaan Keluarga
No Stat
Us
Umur L / P Keterangan
1 Ayah 45 tahun L Sehat
2 Ibu 40 tahun P Sehat
3 Anak 1 17 tahun L Sehat
4 Anak 2 12 tahun P Sehat
5 Anak 3 9 tahun P Sehat
3
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : Alert, menangis kuat, gerak aktif
Kesan sakit : Sakit sedang
Sesak : PCH (-), Retraksi (-)
Sianosis : Sentral maupun perifer (-)
Ikterus : (-)
Edema : Pitting edema (-), Anasarka (-)
Anemi : (-)
Kejang : Lokal/ Umum (-), Tonik/ Klonik (-)
Tanda Vital
Heart rate : 148 x/menit
Respirasi : 38 x/menit, tipe abdominothorakal
Suhu : 37,2 oC
Pengukuran
Umur : 2 hari
Berat badan : 1750 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 27 cm
Kepala
Bentuk : Simetris Normocephal, Cephal Hematom (-), Caput
Succedaneum (-), Ubun-ubun besar belum
menutup
Mata : Sklera : Ikterik -/-
Conjungtiva : Anemis -/-
Telinga : Bentuk sempurna, lunak, mudah membalik (Ballard