-
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI
PEDAGOGICKÁ FAKULTA
Ústav speciálněpedagogických studií
Diplomová práce
Markéta Kuchařová
Příprava audiovizuálního materiálu pro diagnostiku motoriky
řečových orgánů
Olomouc 2016 vedoucí práce: doc. Mgr. Kateřina Vitásková,
Ph.D.
-
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a
použila jen uvedenou
literaturu a zdroje.
V Olomouci dne 22. dubna 2016
…………………………………
Markéta Kuchařová
-
Děkuji doc. Mgr. Kateřině Vitáskové, Ph.D., za odborné vedení
diplomové práce,
poskytování rad a materiálových podkladů k práci. Také děkuji
všem osobám, které mi
poskytly svůj obličej pro natáčení, zvláště Janu Šmídovi, který
mi pomohl s technickou
stránkou práce.
-
Obsah
Úvod
...........................................................................................................................................
6
I TEORETICKÁ
ČÁST.........................................................................................................
7
1 Anatomie orofaciální oblasti
...............................................................................................
7
1.1 Kostra hlavy
.................................................................................................................
7
1.2 Struktury orofaciální oblast
.........................................................................................
8
1.3 Svaly orofaciální oblasti
............................................................................................
11
1.4 Inervace orofaciální oblasti
........................................................................................
14
1.5 Fyziologie sání, polykání a žvýkání
..........................................................................
16
1.5.1 Sání z prsu a sání z lahve
....................................................................................
16
1.5.2 Polykání
..............................................................................................................
17
1.5.3 Fyziologie žvýkání
.............................................................................................
18
2 Ortodontické anomálie
......................................................................................................
20
2.1 Okluze
........................................................................................................................
20
2.2 Čelistní anomálie
.......................................................................................................
21
3 Centrální mechanismy řízení motoriky
.............................................................................
22
3.1 Reflexy
.......................................................................................................................
22
3.2 Volní motorika
...........................................................................................................
22
3.2.1 Motorický kortex
................................................................................................
22
3.2.2 Funkční korové oblasti
.......................................................................................
23
3.3 Systémy řeči
...............................................................................................................
24
3.3.1 Pyramidový systém
............................................................................................
24
3.3.2 Horní a dolní motoneuron
..................................................................................
25
3.3.3 Extrapyramidový systém
....................................................................................
26
3.3.4 Cerebelární systém
.............................................................................................
27
3.4 Další struktury centrální nervové soustavy
................................................................
29
4 Motorika
............................................................................................................................
30
5
Diagnostika........................................................................................................................
32
-
5.1 Orientační vyšetření
...................................................................................................
33
5.2 Základní vyšetření
......................................................................................................
34
5.3 Speciální vyšetření
.....................................................................................................
35
5.4 Diagnostika hrubé motoriky
......................................................................................
35
5.5 Diagnostika jemné motoriky
......................................................................................
36
6 Diagnostika motoriky v orofaciální oblasti
.......................................................................
37
6.1 Vyšetření hlavových nervů
........................................................................................
37
6.2 Vyšetření jednotlivých orofaciálních struktur
........................................................... 40
6.3 Konkrétní zkoušky
.....................................................................................................
43
7 Motivace
............................................................................................................................
50
8 Audiovizuální a interaktivní materiály v
logopedii...........................................................
52
II PRAKTICKÁ ČÁST
.........................................................................................................
54
9 Uvedení do problematiky výzkumného projektu
..............................................................
54
9.1 Cíle diplomové práce
.................................................................................................
54
9.2 Metodologie výzkumu
...............................................................................................
54
9.3 Výzkumný vzorek
......................................................................................................
55
9.4 Výběr a popis testů
....................................................................................................
55
9.5 Kvalitativním hodnocení testů
...................................................................................
56
9.6 Zadávání úkolů
..........................................................................................................
57
9.7 Průběh vyšetření
........................................................................................................
60
10 Analýza videozáznamů
.....................................................................................................
61
Diskuse
.....................................................................................................................................
71
Závěr
.........................................................................................................................................
73
Seznam použité literatury
.........................................................................................................
74
Seznam zkratek
.........................................................................................................................
78
Seznam tabulek
.........................................................................................................................
79
Seznam příloh
...........................................................................................................................
80
-
6
Úvod
Motorika, tedy pohyb, je přirozeným projevem každého jedince. Je
velice důležitá
pro posouzení celkového vývoje jedince, zdraví, prognózy i
předpokladem socializace.
„Člověk je tvor společenský,“ uvedl Aristoteles1 a právě
prostřednictvím komunikace, kterou
zajišťuje motorika těla, se tomu tak děje. Motorika řečových
orgánů je nejvyšším stupněm
motoriky člověka a s jejím rozvojem vzkvétá orální komunikace,
která je velice důležitá
v celém našem životě.
Ne vždy se ovšem motorika vyvíjí tak, jak bychom potřebovali.
Může se jednat
o důsledky problémů v prenatálním, perinatálním či postnatálním
období života člověka,
například následkem nemocí a úrazů. Na podkladě výsledků různých
lékařských vyšetření a
po, či při současném, provádění lékařských terapiích nastupuje
logoped, který musí určit, jaký
typ logopedické intervence je pro klienta nejvhodnější. Děje se
tak za pomoci kvalitní
diagnostiky.
Diagnostika se samozřejmě liší u dětí a dospělých či u jedinců s
postižením,
a to přístupem, metodikou i použitým materiálem. V České
republice velká část logopedů
spoléhá na svůj instinkt a zkušenosti, nepoužívá mnoho testů na
zhodnocení orální motoriky,
zvláště pak proto, že nejsou v naší republice standardizované.
Pokud tedy nějaký použijí,
zaměřují se na kvalitativní hodnocení. Častým problémem, zvláště
u dospělých
a dospívajících, je stud opakovat před logopedem různé „grimasy“
a buď imitovat odmítají,
nebo se smějí.
Na základě uvedeného je cílem diplomové práce natočit
instruktážně zaměřený
audiovizuální materiál, který by měl v těchto situacích ulehčit
diagnostiku. Měl by být
prospěšný nejen pro logopedy v praxi, ale i pro studenty
logopedie, aby si mohli lépe
představit, jak dané testy probíhají. Dále byl natočen průběh
Testu izolovaných orálních
pohybů a Testu orálně-motorických sekvencí u několika klientů.
Tato videa jsou dále
analyzována a jsou popsány krátké kazuistiky klientů.
Teoretická část se zaměřuje na anatomii a funkci tělesných
struktur participujících
na produkci řeči, fyziologií sání, polykání a žvýkání,
ortodontické problémy, centrální řízení
motoriky, terminologii v oblasti motoriky, základy diagnostiky a
popis jednotlivých testů.
1 Tento citát je Aristotelovi všeobecně přisuzován. V knize
Politika se doslova píše: „…člověk jest bytost
přirozeně určená pro život v obci…“ (Aristoteles in Kříž, 1998,
s. 40).
ARISTOTELES. Politika. Přeložil Antonín Kříž. Praha: Rezek,
1998. ISBN 80-86027-10-4.
-
7
I TEORETICKÁ ČÁST
1 Anatomie orofaciální oblasti
Pro diagnostiku (i terapii) orofaciálních poruch je třeba dobře
znát anatomii obličeje
a rozumět správnému fyziologickému fungování orofaciálního
komplexu. Na základě těchto
poznatku snáze zjistíme, co se stane, pokud je některá část
komplexu poškozena organicky či
funkčně. V této kapitole si stručně popíšeme anatomii struktur
důležitých při tvorbě řeči.
1.1 Kostra hlavy
Lebka (cranium)
Lebka (cranium) je složitá součást kostry chránící mozek a
smyslové orgány. Nasedá
na krční obratle a tvoří ji 22 kostí spojených pevně švy, s
výjimkou mandibuly, která je
připojena ke kosti spánkové (os temporale) čelistním kloubem
(articulatio
temporomandibularis). Kosti lebeční můžeme rozlišit na dva
funkční celky, a to mozkovou
část (neurocranium), tvořící schránku pro mozek, a obličejovou
část (splanchnocranium),
která na neurocranium navazuje vpředu bazálně (Malínský, 2006;
Čihák, 2011).
Mozková část (neurocranium)
Mozková část lebky má ovoidní tvar a je tvořena osmi kostmi. Z
nepárových to je kost
týlní (os occipitale), kost klínová (os sphenoidale), kost
čichová (os ethmoidale) a kost čelní
(os frontale). Párové kosti neurocrania jsou kost temenní (os
parietale) a kost spánková
(os temporale). Lebeční klenba (calva) je složena z plochých
kostí, jsou to kosti temenní, kosti
spánkové, kost čelní a týlní a velká křídla kosti klínové.
Spodina lebky, báze lební (basis
cranii), je tvořena spodními částmi kosti čelní, spánkové,
týlní, mezi nimi leží kost skalní
(os petrosum), chránící střední a vnitřní ucho, kosti klínová a
čichová. Na její ploše je velký
týlní otvor (foramen magnum) pro komunikaci mozku a míchy
(Malínský, 2005; Čihák,
2011).
Obličejová část (splanchnoranium)
Obličejová část lebky se skládá ze čtrnácti kostí tvořících
oporu horních cest
dýchacích, trávícího systému a smyslových orgánů. Jsou to horní
čelist (maxila), kost slzní
(os lacrimale), kost nosní (os nasale), dolní skořepa nosní
(conacha nasalis inferior), kost
-
8
radličná (vomer), kost patrová (os palatinum), kost lícní (os
zygomaticum) a dolní čelist
(mandibula) (ibid.).
Dalšími důležitými kostmi, nacházející se v této oblasti,
jsou
- jazylka (os hyoideum) je kost ležící vpředu v krčním svalstvu
a tvojí ji tělo, velké
a malé rohy,
- sluchové kůstky třmínek (stapes), kladívko (malleus) a
kovadlinka (incus) v dutinkách
kosti skalní (Čihák, 2011).
Čelistní kloub – articulatio temporomandibularis
Čelistní kloub je kloub složený – má mezi kloubními plochami
vloženou vazivovou
chrupavku discus articularis. Kloubní plochy tvoří hlavice dolní
čelisti (caput mandibulae)
a kloubní jamka (fossa mandibularis). Kloubní disk je připojen
ke kloubnímu pouzdru, který
obaluje kloub, na vnitřní a zadní straně. Kloubní spojení je
posíleno několika vazy
(ligamentum laterale/temporomandibulare, mediale,
sphenomandibulare, stylomandibulare,
raphe pterygomandibularis) (Malínský, 2005; Čihák, 2011).
Mechanismus pohybů je složitý,
neboť se děje mezi hlavičkou kloubu a diskem, a discus se při
pohybu posouvá (při protrakci
a retrakci) (Janda, 2004).
Pohyby čelistního kloubu probíhají v obou kloubech současně.
Pokud je jeden kloub
nepohyblivý, je mandibula prakticky celá imobilní. Pohyby
jsou:
- deprese – otvírání úst,
- elevace – zavírání úst,
- protrakce – posun dopředu,
- retrakce – posun dozadu,
- lateropulse – pohyb ke stranám (ibid.).
1.2 Struktury orofaciální oblast
Dutina nosní – cavitas nasi
Vstupem do dutiny nosní jsou nozdry (nares), výstupem vnitřní
nozdry (choanae) a je
rozdělena nosní přepážkou (septum nasi). Dutinu nosní
rozdělujeme na předsíň (vestibulum
nasi), která má za úkol zachycovat prach a nečistoty z
vdechovaného vzduchu a vlastní dutinu
-
9
nosní, která se dle přítomného epitelu dělí na dýchací část
(regio respiratoria) a čichovou
oblast (regio olfactoria) (Malínský, 2005; Čihák, 2013).
Vedlejší dutiny nosní – sinus paranasales
Vedlejší dutiny nosní odlehčují splanchokranium a jsou vyplněny
vzduchem. Dutina
horní čelisti (sinus maxilaris), dutina kosti čelní (sinus
frontalis), dutiny kosti čichové (sinus
ethmoidales), dutina kosti klínové (sinus sphenidalis)
(Malínský, 2005; Čihák, 2013).
Dutina ústní – cavitas oris
Dutina ústní začíná jako štěrbina ústní (rima oris) a končí až u
zúženého přechodu
do hltanu (isthmus faucium), kde dále navazuje na dutinu nosní.
Dutina ústní je ohraničena rty
(labia oris), tvářemi (buccae), patrem (palatum), a spodinou
úst, uprostřed níž je jazyk
(lingua). Ústní dutinu rozdělujeme vnější stranou zubů na dvě
části – předsíň dutiny ústní
(vestibulum oris) a vlastní dutinu ústní (cavitas oris propria)
(Malínský, 2005; Čihák, 2013;
Dylevský, 2006).
Rty – labia oris
Rty tvoří zevní ohraničení dutiny ústní (vestibulum oris) a jsou
tvořeny horním rtem
(labium superius) a dolním rtem (labium inferius). Horní ret je
ohraničen dolním okrajem
nosu a nosoretní rýhou, dolní ret vodorovnou rýhou bradovou.
Podkladem je m. orbicularis
oris a m. buccinator (Malínský, 2005; Čihák, 2013).
Tvář – bucca
Základ tvoří m. buccinator. Mezi m. buccinator a m. masseter je
tukové těleso tvářové
(corpus adiposum buccae), které nám udává tvar tváře (Čihák,
2013).
Dáseň – gingiva
Dáseň (gingiva) je silnější sliznice kryjící alveolární výběžky.
Jejími funkcemi je
zabraňovat vniku infekce do pojiva kolem krčku zubu (Čihák,
2013).
Zuby – dentes
Z alveolárních výběžků obou čelistí vyčnívají ve dvou
obloukovitých řadách zuby
(dentes). Zub se skládá z korunky (corona), kterou pokrývá
nejtvrdší hmota v lidském těle –
sklovina (enamelum), krčku (collum) a kořene (radix). Zuby jsou
upevněny v alveolách
-
10
vazivovým spojením tzv. ozubicí (periodeontium). Chrup vniká ve
dvou generacích – mléčné
a stálé zuby. Mléčný chrup má 20 a stálý chrup 32 zubů. Názvy
zubů jsou řezáky (incisivi),
špičáky (canini), třenové zuby (premolares) a stoličky (molares)
(Čihák, 2013).
Patro – palatum
Přepážka oddělující dutinu nosní (cavitas nasi) a dutinu ústní
(cavitas oris). V přední
části je to tvrdé patro (palatum durum) na nějž v zadní části
navazuje měkké patro (palatum
molle) (Čihák, 2013).
Tvrdé patro – palatum durum. Vpředu tvrdého patra (od foramen
incisivum) se
nachází premaxila. Ve střední části se nachází processus platini
pravé a levé maxily
a vzadu se jedná o ossa palatina. Tvrdé patro je kryto
mechanicky odolnou sliznicí,
která je nepohyblivá a je velice namáhaná při žvýkání a kousání.
Sliznice ventrálně
přechází ve sliznici alveol (Malínský, 2005; Čihák, 2013).
Měkké patro – palatum molle, jehož podkladem je příčně pruhovaný
sval tvořící
hranici mezi dutinou nosní a nosohltanem (Malínský, 2005).
Jazyk - lingua
Jazyk je svalový orgán, který má tři základní funkce, a to
mechanické zpracování
potravy, kdy zasunuje potravu mezi zuby, důležitý je pro tvorbu
hlasu a řeči a je v něm velká
část chuťového orgánu. Jazyk dělíme na tři části tělo (corpus),
hrot (apex) a kořen (radix).
Důležitou součástí jazyka je podjazyková uzdička (frenulum
linguae), která jej spojuje se
spodinou dutiny ústní (Malínský, 2005; Čihák, 2013).
Slinné žlázy - glandulae salivariae
Sliny se vylučují v malém množství neustále a udržují povrch
sliznice ústní dutiny
stále vlhký. Ve velkém množství se vylučují při přijímání
potravy – umožňují snadnější
polykání sousta. Sliny se také podílejí na štěpení potravy
pomocí enzymu ptyalin, který štěpí
polysacharidy (Malínský, 2005).
Velké slinné žlázy (glandulae salivariae majores) jsou příuší
žláza (glandula
parotis) vyúsťuje nad druhou horní stoličkou, podčelistní žláza
(glandula
submandibularis) vyúsťuje na spodině dutiny ústní v blízkosti
podjazykové uzdičky,
podjazyková žláza (glandula sublingualis) vyúsťuje v blízkosti
podčelistní žlázy
(Malínský, 2005; Čihák, 2013).
-
11
Malé slinné žlázy (glandulae salivariae minores) jsou žlázy
retní (glandulae
labiales), žlázy tvářové (glandulae buccales), žlázy v oblasti
stoliček (glandualea
moras) vyúsťující do vestibulum oris. Další žlázy vyúsťující do
dutiny ústní: žlázy
patrové (glandulae palatine) ve velkém množství vyúsťují v
měkkém patře a v menším
množství v zadní části tvrdého patra. Žlázy jazyka (glandulae
linguales anteriores –
na spodní straně hrotu, gandulae gustatoriae – ve střední části
jazyka, glandulae
linguales posteriores – na kořeni jazyka). Malé žlázy na dně
dutiny ústní – glanduale
subliguales minores, glandulae glossopalatinae – v patrových
obloucích (Malínský,
2005; Čihák, 2013).
Mandle – tonsillae
Mandle jsou nahromaděná lymfatická tkáň mající funkci obranné
imunologické
bariéry. Mandle jsou uspořádány v kruhu – jejich komplex
označujeme jako Waldeyerův
lymfatický okruh. Patří sem mandle patrové (tonsilla palatina),
mandle jazyková (tonsilla
lingualis), mandle nosohltanová (tonsilla pharyngea) a tonsilla
tubariae (Malínský, 2005;
Čihák, 2013).
Patrové mandle jsou největší párové útvary. Jsou uloženy mezi
patrovými oblouky.
Jazyková mandle (tonsilla lingualis) se vyklenuje v
polokruhovité útvary, proto vypadá kořen
jazyka hrbolatě. Mandle nosohltanová (tonsilla pharyngea) je
uložena v klenbě nosohltanu.
V dětském věku často hypertrofuje, v dospělosti atrofuje.
Tonsilla tubaria se nachází
ve sliznici Eustachovy trubice v místě vyústění do hltanu
(Malínský, 2005; Čihák, 2013).
1.3 Svaly orofaciální oblasti
Svalů hlavy je mnoho a každý autor je rozděluje trochu jinak.
Obecně se rozdělují
na svaly žvýkací a svaly mimické. Dále v této kapitole uvedu
svaly jazyka a měkkého patra,
jazylky a krku.
Žvýkací svaly
Jedná se o sval spánkový (m. temporalis), zevní sval žvýkací (m.
masseter), vnitřní
křídlový sval (m. pterygoideus medialis), zevní křídlový sval
(m. pterygoideus lateralis).
Žvýkací svaly jsou motoricky inervovány z 3. větve n. trigeminus
(V. hlavový nerv),
n. mandibularis (Čihák, 2011).
-
12
Sval spánkový – musulus temporalis přitahuje dolní čelist k
horní (addukce
a elevace mandibuly), táhne čelist dozadu (retrakce
mandibuly).
Zevní sval žvýkací – musculus masseter je uložen na zevní straně
mandibuly.
Má dvě části – mohutnější a větší pars superficialis a menší,
hlubší pars profunda.
Zajišťuje zvedání čelisti (elevace mandibuly), táhne čelist
dopředu (protrakce
mandibuly), dále napomáhá při vyslovování, ukusování a
rozmělňování potravy.
U novorozenců je pars profunda uložena jinak a táhne čelist
dozadu (retrakce
mandibuly) – uplatňuje se při sání.
Vnitřní křídlový sval – musculus pterygoideus medialis. Jedná se
o obdobu
m. masseter na vnitřní straně mandibuly. Při oboustranné akci
elevuje mandibulu,
při jednostranné akci táhne mandibulu na opačnou stranu –
důležitá role při žvýkání.
Zevní křídlový sval – musculus pterygoideus lateralis začíná
otevírání úst za dolní
čelist. Při oboustranné akci táhne čelist dopředu, při
jednostranné akci táhne čelist
a protilehlou stranu – účast na třecích pohybech (Čihák, 2011;
Dylevský, 2006;
Ludíková, 2013).
Svaly mimické
Mimické svaly (mm. faciei) leží povrchově, upínají se do kůže
(nezačínají na kosti)
a mění výraz obličeje. Inervace těchto svalů je z n. facialis
(VII. hlavový nerv) (Čihák, 2011;
Morales, 2006; Dylevský, 2009).
Kruhovitý sval ústní – musculus orbicularis oris obkružuje ústní
štěrbinu. Určuje
tvar rtů a pohybuje jimi. Na svalu rozlišujeme vnitřní část
(pars labialis), který svírá
rty a vnější část (pars marginalis), která vysunuje sevřené rty
dopředu.
Na m. orbicularis oris se shora a z laterální strany připojují
m. levator labii superioris
zvedající horní ret, m. zygomaticus minor a m. zygomaticus major
zvedající ústní
koutek nahoru a vně, m. levator anguli oris zvedající ústní
koutek, m. risorius rozšiřuje
ústa při úsměvu. Na m. orbicularis oris zdola připojují m.
depressor anguli oris
táhnoucí ústní koutek dolů a m. depressor labii inferioris
stahující dolů dolní ret.
Tvářová sval – musculus buccinator, neboli sval trubačský, tvoří
svalový podklad
tváří. Přitlačuje tvář k dásním (vytlačuje vzduch při foukání,
při žvýkání drží bolus
mezi zuby) a pomáhá rozšiřovat ústní štěrbinu.
Bradový sval – musculus mentalis – uprostřed brady, který pomáhá
vysunovat dolní
ret vzhůru a dopředu.
-
13
Svaly kolem štěrbiny očních víček: kruhovitý sval oční (musculus
orbicularis oculi),
který zajišťuje pohyb víček; m. corrugator supercilii táhnoucí
obočí dolů, dovnitř,
tvoří svislé vrásky mezi obočím.
Svaly v oblasti nosu: m. nasalis, který zmenšuje křídla nosu; na
hřbetu nosu
m. procerus způsobující vrásky na kořeni nosu; m. levator labii
superioris alaeque
nasi, který rozšiřuje křídla nosu a zvedá střední část horního
rtu.
Svaly na klenbě lebeční: m. epicranius, m. occipitofrontalis, m.
temporoparietalis,
m. frontalis, který zdvihá obočí a svrašťuje čelo, m.
occipitalis, m. teporopoarietalis.
Svaly ušního boltce dělíme na vlastní svaly boltce, které určují
tvar boltce u zvířat –
u člověka nemají funkční význam a zevní svaly boltce, které u
zvířat pohybují
boltcem, u člověka nemají funkční význam (Čihák, 2011; Morales,
2006).
Svaly jazyka
Svaly jazyka dělíme na svaly intraglosální, které jsou uloženy
přímo v jazyku
a umožňují měnit jeho tvar a svaly extraglosální připojující
jazyk k podkladu a pohybující jím
všemi směry. Svaly jazyka jsou inervovány z n. hypoglossus (XII.
hlavový nerv) kromě
m. palatoglossus, který je inervován n. glossopharyngeus (IX.
hlavový nerv) (Malínský, 2005;
Čihák, 2013; Love, Webb, 2009):
Intraglosální svaly jsou m. longitudialis superior (zkracuje
jazyk),
m. longitudiálnis inferior (zkracuje jazyk), m. transversalis
linguae (zužuje
jazyk), m. verticalis linguae (zplošťuje jazyk).
Mezi extraglosální svaly ředíme m. genioglossus (táhne kořen
jazyka dopředu,
přitahuje jazyk ke spodině ústní), m. hyoglossus (táhne jazyk
dozadu dolů),
m. styloglossus (táhne hrot jazyka dozadu vzhůru), m.
palatoglossus (při
polykání slouží jako hltanový svěrač).
Svaly měkkého patra
Svaly měkkého patra jsou m. levator veli palatini (zdvihá měkké
patro dozadu
a nahoru, uzavírá nosohltan a zužuje Eustachovu trubici), m.
tensor veli palatini (zdvihá
a napíná měkké patro), m. palatopharyngeus (zdvihá hltan), m.
palatoglossus (zdvihá kořen
jazyka), m. uvulae (zvedá čípek a mění jeho tvar a délku)
(Malínský, 2005; Čihák, 2013;
Morales, 2006).
-
14
Tyto svaly jsou inervovány n. glossopharyngeus (IX. hlavový
nerv), s výjimkou
m. tensor veli palatini, který je inervován z třetí větve n.
trigeminus (V. hlavový nerv)2
(Malínský, 2005; Čihák, 2013).
Svalstvo jazylky
Nadjazylkové svaly začínají na lebce nebo mandibule a sahají až
k jazylce.
M. digastricus (táhne jazylku dozadu nahoru, táhne hlavu do
reklinace, zvedá jazylku
dopředu a nahoru, snižuje mandibulu), m. stylohyoideus (fixuje a
zvedá jazylku
dozadu a nahoru, zaklání hlavu dozadu), m. mylohyoideus (zvedá
jazylku, tvoří dno
ústní, při polykání vyklenuje ústní dno), m. genohyoideus (zvedá
jazylku dopředu
a nahoru, táhne mandibulu dolů).
Podjazylkové svaly jsou m. sternocleidohyoideus (táhne jazylku
dolů, pomocný
dýchací sval), m. omohyoideus (táhne jazylku dolu a dozadu,
pomocný sval pro
nádech), m. sternohyoideus (táhne hrtan dolů, pomocný dýchací
sval),
m. thyrohyoideus (táhne jazylku dolů, zvedá hrtan nahoru)
(Morales, 2006; Dylevský,
2009).
Svaly krku
Platysma táhne ústní koutek a dolní čelist dolů. M.
sternocleidomastoideus, který při
oboustranné akci zvedá hlavu a ohýbá krční páteř a při
jednostranné akci otáčí hlavu
na opačnou stranu a naklání na souhlasnou stranu. Svaly
podílející se na pohybech krční
páteře a zdvihající první žebro jsou m. scalenus anterior, m.
sclaenus medius a m. scalenus
posterior. Při oboustranné akci předklánějí krční páteř a
vytváří krční lordózu a při akci
jednostranné naklání páteř na stejnou stranu a otáčí ji na
opačnou, také při dýchání zdvihají
1. a 2. žebro. M. longus capitis předklání hlavu. M. longus
colli ohýbá krční páteř při
bilaterální kontrakci, při unilaterální uklání hlavu na stejnou
stranu (Dynovský, 2009; Čihák,
2011).
1.4 Inervace orofaciální oblasti
Znalost hlavových nervů, a to jak názvosloví, tak i funkce, je
pro logopeda velice
důležité, protože nervy se podílí na senzitivní a motorické
inervaci svalů úst, hltanu a hrtanu.
2 Morales (2006) chybně uvádí inervaci z n. vagus (X. hlavový
nerv).
-
15
O inervaci byla zmínka již v minulé kapitole, nyní si jednotlivé
nervy přiblížíme více. Stručný
přehled hlavových nervů popisuje následující tabulka (Tabulka č.
1).
Tabulka č. 1: Hlavové nervy (převzato z Love, Webb, 2009, s.
168)
Na této tabulce vidíme, že pro motoriku a senzitivitu produkce
řeči jsou důležité
hlavové nervy číslo V, VII, IX, X, XI, XII. Nyní si tyto nervy
stručně popíšeme a uvedeme
oblasti, které inervují (Love, Webb, 2009).
Nervus trigeminus má 3 větve: nervus optalmicus – čelo, horní
víčko, nos,
n. maxillaris – horní ret a zuby, maxila, tváře, patro,
maxilární sinus, n. mandibularis –
přední dvě třetiny jazyka, mandibula, dolní ret a zuby, spodní
část tváře, část boltce.
Inervuje proces žvýkání, čití obličeje, zubů, dásní, prvních
dvou třetin jazyka.
Konkrétně inervuje: m. masseter, m. temporalis, m. pterygoidei,
m. tensor veli
palatinini (napíná velum, otevírá Eustachovu trubici), m.
myohyoideus,
m. diagastricus (pohyb laryngu nahoru a dopředu).
Nervus facialis zjišťuje hybnost všech svalů obličeje (v okolí
úst, očí, nosu, kůže,
zvukovodu). Umožňuje vraštění čela, sevření očí a rtů, napnutí
tváří, elevaci a depresi
ústních koutků, napnutí předních svalů krku. Také inervuje
podčelistní a podjazykové
Číslo Jméno Funkce
I. nervus olfactorius – nerv čichový čich
II. nervus. opticus – nerv zrakový zrak
III. nervus oculomotorius – nerv okohybný pohyby bulbu, horního
víčka
a zornice
IV. nervus trochlearis – nerv kladkový inervace m. obliquus
superior
V. nervus trigeminus – nerv trojklanný žvýkání, čití v obličeji,
zubech
a přední části jazyka
VI. nervus abducens – nerv odtahovací abdukce bulbu
VII. n. facialis – nerv lícní pohyby svalů obličeje, chuť,
slinné
žlázy
VIII. nervus vestibulocochlearis – nerv
statoakustický neboli sluchový
sluch a rovnováha
IX. nervus glossopharyngeus – nerv
jazykohltanový
chuť, polykání, elevace hltanu
a hrtanu, slinné žlázy, čití zadní části
jazyka, horní části hltanu
X. nervus vagus – nerv bloudivý chuť, polykání, elevace patra,
fonace,
parasympatická inervace vnitřních
orgánů
XI. nervus accesorius – nerv přídatný pokrčení ramen a otáčení
hlavy
XII. nervus hypoglossus – nerv podjazykový pohyby jazyka
-
16
slinné žlázy, m. stapedius a podílí se na vnímání chuti.
Konkrétně motorické jádro
VII. hlavového nervu inervuje m. orbicularis oris, m.
zygomaticus, m. buccinator,
m. labialis, m. digastricus (elevace a tah laryngu), m.
stylohoideus. Část motorického
jádra inervuje dolní polovinu obličeje, a to z kontralaterální
hemisféry, horní polovina
obličeje je inervována z obou hemisfér.
Nervus glossopharyngeus má tři jádra: nucleus ambiguus který se
podílí na elevaci
laryngu a fyrangu, nucleus salivatorius inferior inervující
příušní žlázu a nucleus
solitarius, který zprostředkovává čití z faryngu, měkkého patra,
zadní třetiny jazyka,
tonsil, Eustachovi trubice a středoušní dutiny. Tento nerv
inervuje pouze
m. stylopharyngeus (rozšiřuje a zvedá faryng při polykání).
Nervus vagus má, jako IX. nerv, také tři jádra, a to nucleus
ambiguus, mající větev
laryngeální a faryngeální, nucleus salivatorius inferior a
nucleus solitarius. Inervuje
většinu svalů měkkého patra svěrače faryngu, epiglottis, vnitřní
svaly laryngu,
hladkou svalovinu bronchů, jícnu, žaludku, tenkého a části
tlustého střeva a srdce.
Nervus accessorius má části dvě části. Kraniální spolu s X.
nervem inervuje uvulu
a m. levator veli palatini. Spinální část inervuje m.
starnocleidomastoideus
a m. trapezius (zvedá ramena). Umožňuje rotaci, úklony,
předsunutí hlavy, zvednutí
sterna a claviculy.
Nervus hypoglossus inervuje svaly podílející se na pohybech
jazyka – všechny
intraglosální a některé extraglosální: m. genioglossus, m.
hyoglossus,
m. chondroglossus, m. styloglossus. Dále přispívá k inervaci m.
sternohyoideus,
m. sternothyroideus a m. omohyoideus.
1.5 Fyziologie sání, polykání a žvýkání
1.5.1 Sání z prsu a sání z lahve Sání je mimořádně důležitý akt,
při kterém dochází nejen ke krmení, ale i rozvoji
oromotoriky, vztahu matky a dítěte. Sání je propojeno s
multisenzorickým integračním
procesem, což je schopnost CNS přijmout, vybrat a uložit
informace z těla a prostředí a dále
je zpracovat a přizpůsobit jednotlivým potřebám (pro tento
systém jsou důležité vestibulární,
propriocetivní a taktilní systém) (Morales, 2006). Světová
zdravotnická organizace
doporučuje výlučně kojit až do 6. měsíce věku dítěte a s vhodným
příkrmem pokračovat
v kojení až do dvou let věku nebo déle (Infant and young child
feeding, cit. 2016).
-
17
Při sání je čelist mírně pootevřena a bradavka či savička se
nachází v ústech dítěte,
jejichž hrot leží mezi měkkým a tvrdým patrem. V případě sání z
prsu se rty formují do
písmene C a přisají se v oblasti mezi bradavkou a prsním
dvorcem, v případě sání z lahve se
rty přisáté na krčku dudlíku formují do O. Při sání z prsu dásně
stlačují prsní dvorec
a bradavka se protahuje směrem zadní části ústní dutiny. Jazyk
se pokládá pod prsní
bradavku, kterou uchopí a táhne ji směrem dozadu a nahoru, dokud
není hrot bradavky mezi
měkkým a tvrdým patrem dítěte. Zde jazyk přitlačí bradavku k
patru. Po celou dobu je napětí
v m. orbicularis oris a mm. buccinatores. Toto napětí a aktivita
jazyka vytvoří intraorální
podtlak a vyvolají sání. Aktivita je posílena elevací mandibuly.
Mléko je vytlačeno proti
tvrdému patru a stéká na zadní část jazyka, který je posouvá
dále do hltanu. Při sání z lahve je
zvedáním mandibuly krček dudlíku stlačován mezi horní alveolární
hřeben a hrot jazyka.
Tento pohyb tlačí mléko z lahve do úst. Pohyb jazyka je dozadu a
dolů (Morales, 2006).
1.5.2 Polykání Polykání je proces přesunu bolusu z ústní dutiny
přes hrtan, jícen do žaludku. Je to
komplex neuromuskulárních aktivit. Fáze polykání ovládané vůlí
řídí přední mozek a jeho
korové a podkorové oblasti, reflexní část polykání řídí centra v
mozkovém kmeni. Inervaci
zajišťují hlavové nervy V, VII, IX, X, XII (Neubauer, Dobias,
2014).
Obecně dělíme fáze polykání na fázi ústní (orální), hltanovou
(faryngeální) a jícnovou
(ezofaryngeální). Tedla (in Neubauer, Dobias, 2014) dělí orální
fázi na přípravnou
a transportní, fázi přípravnou vyděluje i Kaulfussová
(2007).
Orání fáze (přípravná)
Přípravná fáze polykání znamená odkousávání, žvýkání,
promíchávání stravy se
slinami a tvoření bolusu. Je vůlí řízena a její trvání je
individuální. Po vložení potravy do úst
se rty uzavřou, čímž se zabrání jeho vypadnutí z úst. Tváře jsou
ve fyziologickém svalovém
tonu. Měkké patro brání vniknutí sousta do orofaryngu tím, že
vznikne glossopalatální uzávěr.
Mandibula vykonává rotační pohyby, stejně tak laterální okraje
jazyka. Po rozžvýkání potravy
a její smíšení se slinami se vytvoří bolus, který se, za pomoci
svalů žvýkacích, mimických
a jazykových, shromáždí v tzv. jazykové míse. Bolus je hrotem a
laterálními okraji jazyka
umístěn proti tvrdému patru (Kaulfussová, 2007; Tedla,
2009).
-
18
Orální fáze (transportní)
Orální fáze trvá 0,7 – 1,5 vteřiny (Logemann, 1995 in
Kaulfussová in Škodová et al.,
2003). Část probíhá vědomě, část nevědomě. Rty jsou uzavřeny.
Nejdůležitější funkci má
jazyk, který posouvá bolus do zadní části ústní dutiny k měkkému
patru. Hrot a přední
laterální části jazyka směřují vzhůru a bolus umístěný na
střední části jazyka se vlnovitými
pohyby posouvá k orofaryngu. Měkké patro je zvednuté, přitlačí
se na zadní stranu hltanu
a uzavírá vchod do nosofaryngu. V tomto okamžiku se spouští
polykací reflex a polykání
probíhá bez vlivu vůle (Kaulfussová in Škodová et al., 2003;
Tedla, 2009).
Faryngeální fáze
Začíná po spuštění polykacího reflexu a trvá asi 1 vteřinu.
Velofaryngeální uzávěr
brání vniknutí bolusu do nosohltanu. Hrtan a jazylka se zvedají
a posouvají dopředu,
epiglottis uzavírá hrtan, což zabraňuje aspiraci. Zastaví se
dýchání a peristaltickými pohyby
hltanu se bolus přesouvá do jícnu (ibid.).
Ezofageální fáze
Ezofageální3 fáze má také reflexní průběh, trvá 4 – 20 vteřin a
začíná, když bolus
dosáhne horního jícnového svěrače. Tento svěrač se uzavře a
peristaltickými pohyby se bolus
posouvá dále přes dolní jícnový svěrač do žaludku. Dolní svěrač
je neustále kontrahovaný,
aby nedošlo k refluxu. Zároveň se začíná otvírat epiglottis,
jazylka s hrtanem se vrací do
původní polohy, čímž se otvírá respirační trakt (ibid.).
1.5.3 Fyziologie žvýkání Žvýkání je součástí trávícího procesu a
můžeme je dělit na čtyři fáze:
fáze přibližovací – způsob, jakým se dostane potrava k
ústům,
fáze uchopení – mandibula je otevřena, rty jsou připraveny
uchopit potravu,
fáze ukousnutí – potrava je v kontaktu se zuby obou alveolárních
oblouků,
stabilizovaná aktivitou m. orbicularis oris, mandibula se
zvedá,
fáze rozmělňování – potrava je aktivitou jazyka, tvářového
mechanismu a pohyby
mandibuly v kontaktu se žvýkacími plochami premolárů a molárů
rozmělněna.
Potrava se smísí se slinami a vzniká bolus (sousto) (Morales,
2006).
3 Kaulfussová (in Škodová, Jedlička, 2007) nazývá tuto fázi
chybně ezofaryngeální. Ovšem jícen je latinsky
ezophagus, nikoli ezophyryngeus.
-
19
Kudlová, Mydlilová (2005) uvádějí, že kolem 5. měsíce se poprvé
objevují pohyby
mandibuly nahoru a dolů, kterou nazýváme žmoulání. Toto žmoulání
můžeme nazvat jakousi
přípravnou fází žvýkání. Mezi 7. a 9. měsícem se začínají
objevovat rytmické žvýkací
pohyby. Mezi 8. a 12. měsícem se objevují laterální pohyby
jazyka, díky nimž se bolus
posunuje ke stoličkám. Úplné rotační žvýkání se objevuje mezi
12. a 18. měsícem.
-
20
2 Ortodontické anomálie
2.1 Okluze
Tímto termínem označuje „vztah polohy zubů horního a dolního
oblouku při
zavřených ústech“ (Malínský, 2005, s. 193). V praxi se užívá
dvou základních dělení. První,
starší a tradiční dělení je dle tzv. Angleho tříd, a je to
vyjádření vztahu prvních horních
a dolních stoliček.
- Třída I., normookluze, eugnatální skus. Meziobukální hrbolek
první horní stoličky je
v kontaktu s plochou pravé dolní stoličky.
- Třída II., distookluze, distální skus. Dolní čelist je proti
maxile posunuta distálně
(dozadu). Též se užívá název předkus.
- Třída III., mesiookluze, mesiální skus. Mandibula je posunuta
ventrálně (dopředu)
proti maxile. Taktéž se užívá název podkus (Malínský, 2005;
Kamínek, 2014).
Novější, modernější dělení vyjadřuje jednotlivé anomálie skusu
na základě postavení
řezáků obou čelistí.
Psaliodoncie – horní řezáky jsou postaveny před dolní řezáky.
Tento zkus je
v populaci nejčastější.
Labiodoncie – horní a dolní řezáky se dotýkají.
Opistodoncie – dolní řezáky jsou posunuty dozadu, mezi předními
zuby je větší
mezera. Též název předsunutý skus – overjet. Vzniká při krátké
mandibule.
Prognatodoncie – dolní řezáky jsou posunuty dopředu před horní.
Též se užívá
označení progenie. Tento typ skusu vzniká při dlouhé mandibule.
Pokud je mandibula
příliš dlouhá a přední zuby obou čelistí se vůbec nedostanou do
kontaktu, hovoříme
o prognacii.
Stegodoncie – horní řezáky jsou šikmo před dolními, tzv.
střechovitý skus. Může
vzniknout problém při ukousnutí sousta.
Hiatodoncie – otevřený skus (open bite), kdy jsou v okluzi pouze
zadní zuby a mezi
předními je mezera. Vzniká při orálních zlozvycích (dumlání
palce, dudlíku),
na základě predispozic či na základě chybné funkce jazyka
(Malínský et al., 2005,
Kittel, 1999).
-
21
2.2 Čelistní anomálie
Některé anomálie skusu mohou být podmíněny odchylkou ve vztahu
čelistních kostí.
Při inspekci dutiny ústní vztah čelistí prakticky nevidíme,
protože jsou kryty měkkými
tkáněmi. K posouzení tohoto problému potřebujeme kefalometrický
RTG snímek4.
Hodnotíme přední okraj dolní a horní čelisti v místech kořenu
zubů (apikální bázi) a jejich
vztah k bázi lební. Tyto vztahy se nazývají I., II. a III.
skeletální třída, které odpovídají
Angelovým třídám.
Rozlišení zda se jedná o odchylku velikosti dolní nebo horní
čelisti se používá při
diferenciální diagnistice tzv. progenních stavů – anomálie, pro
niž je typický tzv. obrácený
skus.
Pravá progenie – velká dolní čelist, horní je bez odchylek
velikosti.
Pseudoprogenie – malá horní čelist, dolní je bez odchylek
velikosti. Požívá se též
termínů mikrognatie, retrognatie či opistognatie.
Nepravá progenie – obě čelisti jsou bez odchylek velikosti,
obrácený zkus je
zapříčiněn špatným sklonem zubů.
Mikrogenie – označení pro extrémně malou dolní čelist, kdy chybí
bradový výběžek
(viz Angleho třída II) (Kamínek et al., 2014).
Hodnocení vztahu čelistí vertikálně se užívá při hlubokém a
otevřeném skusu.
Skeletální hluboký skus – vertikální odchylka bází čelistí spolu
svírají malý úhel,
májí vztah hlubokému skusu.
Skeletální otevřený skus – vztah čelistí má vztah k otevřenému
skusu (ibid.).
Transversální odchylky u čelistí:
leterogenie – jednostranně zvětšená dolní čelist, na jedné
straně jsou znaky pravé
progenie,
hemicefální mikrosomie – jednostranně nevyvinutá dolní čelist,
má následky pro
celou polovinu obličeje (ibid.).
4 Snímek lebky z boční strany.
-
22
3 Centrální mechanismy řízení motoriky
Motorika je jedna ze základních funkcí živých organismů. Na
řízení motoriky se
účastní celá nervová soustava: mozková kůra, podkorová centra,
mozkový kmen, mozeček,
mícha, periferní nervový systém a svaly. Svalstvo jsme popsali v
předchozích kapitolách
a nyní si přiblížíme, co tyto pohyby řídí. Při pohybu je třeba
dokonalá koordinace agonisty
(svaly vykonávající pohyb), antagonisty (svaly opačné, jsou
relaxované a pohyb brzdí)
a synergisty (svaly, které pohyb podporují). Motorický systém
vytváří dva typy pohybů:
reflexní odpovědi,
cílené/volní pohyby – mohou být jednoduché lokomoční, nebo
rytmické. Složité volní
pohyby vyžadující vědomou volní účást jsou nejkomplexnější
(Ambler, 2011; Král,
2012).
3.1 Reflexy
Reflexní odpovědi jsou „rychlé, stereotypní, mimovolní a
vyvolané stimulem“
(Ambler, 2011, s. 17). Reflex je veden po reflexním oblouku
skládajícího se z receptoru
(čidla), dostředivé dráhy vedoucí signál do mozku a míchy a
odstředivé dráhy, která vede
signál do efektoru (žláza nebo sval). Reflexy můžeme dělit
na:
nepodmíněné vrozené (sací, kašlací, úchopový apod.),
podmíněné učením (slinění psa na zvonění zvonku – pokus I. P.
Pavlova) (Král,
2012).
3.2 Volní motorika
Cílené úmyslné pohyby jsou základním předpokladem všech
společenských funkcí,
přesunu z místa na místo, řeči i práce (Trojan et al., 2005;
Ambler, 2011). Cílené pohyby
představují tzv. motorický systém pohybu, řízený činností
mozkové kůry, bazálních ganglií
a mozečku (Trojan et al., 2005).
3.2.1 Motorický kortex Motorický kortex jsou rozsáhlé korové
oblasti frontálního laloku levé hemisféry.
Existují tři funkční motorické oblasti, a to primární motorická,
premotorická, a suplementární
(Trojan et al., 2005; Ambler, 2011).
Primární motorická korová oblast (M I) je uložena na povrchu
gyrus precentralis.
Jeho stimulací se dají vyvolat bilaterální pohyby svalstva
mluvidel a polykací pohyby.
-
23
Svaly ruky, prstů, jazyka, hlasivek zaujímají mnohem větší
korové okrsky než svaly
trupu nebo končetin.
Premotorická korová oblast (PM) se nachází před primární
motorickou oblastí, má
význam pro kontrolu pohybů řízených zrakem a je důležitá pro
pohyby velkých svalů.
Z této a z primární korové dráhy vystupuje kortikospinální
dráha.
Doplňková korová motorická oblast (SMA, M II) vyvolává mnoho
komplexních
pohybů, izolované pohyby končetin, rytmické pohyby, vokalizaci a
rotační pohyby.
3.2.2 Funkční korové oblasti Pro tvorbu, ale i vnímání, řeči je
důležitých mnoho korových center, které se
nacházejí v dominantní mozkové hemisféře.
Brocova a Wernickeova area
Brocovu areu poprvé popsal francouzský neurochirurg Paul Broca,
který zkoumal
mozek zesnulého pacienta, jenž za života rozuměl řeči, avšak
ztratil schopnost mluvit,
přestože neměl motorické postižení úst nebo jazyka. Při pitvě
našel lézi v levé dolní mozkové
kůře. Tento jev si potvrdil při dalších pitvách podobně
postižených pacientů. Tuto oblast
popsal jako „jazykové centrum“. Deset let po Brocově objevu
německý neurolog Carl
Wernicke popsal oblast podílející se na rozumění jazyku, a to v
zadní části levého spánkového
laloku. Lidé s touto lézí mohli mluvit, ale jejich řeč byla
nesouvislá a nedávala smysl. Obě
oblasti jsou propojeny fasciculus arcuatus, což je velký svazek
nervových vláken. Tyto oblasti
se u 90% praváků nachází v pravé hemisféře a u 70% leváků taktéž
(Broca´s area, Wernicke´s
area, and other language-processing areas in the brain,
2016).
Brocova řečová oblast se nachází ve frontálním laloku, konkrétně
ve třetím čelním
záhybu, těsně nad sulcus lateralis. Skládá se ze dvou oblastí:
pars triangularis (Brodmannova
oblast 45) a pars opercularis (Brodmannova oblast 44). Obsahuje
motorické neurony
podílející se na kontrole řeči. Brocova area se podílí na
motorickém programování artikulace,
řečové expresi (Broca area, 2015; Love, Webb, 2009).
Wernickeova area se nachází v zadní třetině temporálním laloku,
gyrus temporalis
superior (Brodmannova oblast 22), v blízkosti sluchové kůry.
Tato oblast je důležitá
pro schopnost interpretace slov v podobě slyšené i čtené.
(Wernicke area, 2016; Kittnar,
2011).
-
24
Gyrus angularis se nachází v parietálním laloku. Slouží k
integraci vizuálních,
auditivních a taktilních podnětů. Má vztah ke čtení. Při
poškození vzniká alexie (Love, Webb,
2009; Neubauer, Dobias, 2014).
Gyrus frontalis inferior, při jejímž poškození vzniká tzv.
frontální alexie. Tato
alexie je pozorovatelná u klientů s Brocovou afázií (Love, Webb,
2009).
Gyrus supramarginalis se nachází frontálně od gyrus angularis.
Funkcí je
symbolická integrace pro oblast psaní. Jeho léze způsobuje
agrafii (Love, Webb, 2009;
Neubauer, Dobias, 2014).
3.3 Systémy řeči
Motorický integrovaný systém řeči lze rozdělit do tří
podsystémů:
1. pyramidový systém,
2. extrapyramidový systém,
3. cerebelární systém.
3.3.1 Pyramidový systém Pyramidová dráha začíná v primární
motorické korové oblasti. Pyramidový systém se
podílí na pohybech vyžadujících volní úsilí. Je tvořen
kortikofugálními dráhami, který je
společným jmenovatelem pro kortikospinální, kortikobulbární a
kortikopontinní trakt.
Kortikospinální trakt řídí pohyby v okrajových svalech končetin
a prstů, trupu. Jeho
dráhy vycházejí z prvního centrálního motoneuronu, který se
nachází v kůře
mozkové (v oblasti gyrus precentralis, některé v gyrus
postcentralis) a sestupují do různých
úrovní míchy. V oblasti předních rohů míšních se nachází druhý
periferní motoneuron. Zde se
propojují s míšními nervy periferního nervového systému. Vlákna
v oblasti mostu (pons)
sestupují do prodloužené míchy. V tomto místě dochází k
překřížení 85 – 90% vláken.
Při poškození vláken pod basis pontis je narušení pohybu z
těchto procent kontralaterální.
U poškození těchto drah dochází k ochrnutí (těžké omezení
hybnosti), tedy k paréze (neúplné
ochrnutí) či plegii (úplné ochrnutí). Pravostrannou hemiplegii
doprovází narušená
komunikační schopnost (v levé hemisféře se nahází centrum řeči)
(Love, Webb, 2009; Král,
2012).
Kortikobulbární trakt zajišťuje volní řízení svalů podílejících
se na tvorbě řeči.
Vlákna začínají taktéž v gyrus precentralis a postcentralis a
končí v motorických jádrech
-
25
hlavových nervů. Některé dráhy se kříží, jiné ne. Vlána jsou
tedy kontralaterální
i ipsilaterální. Svaly podílející se na tvorbě řeči pracují v
bilaterálním režimu, párové svaly
fungují synchronizovaně (při úsměvu, žvýkání, řeči, polykání).
Při poškození jedné strany
kortikobulbárních vláken jsou svaly stále inervovány z druhé
strany. Problém v pohybu tedy
nebude tak závažný (Love, Webb, 2009).
Kortikopontální trakt se nachází v jádrech mostu (pons) a vede
do mozečku (ibid.).
3.3.2 Horní a dolní motoneuron
Důležitá pro logopedy je znalost lokalizace motoneuronů a jejich
funkce. Horní
motoneurony neopouští centrální nervovou soustavu (mozek,
mozkový kmen, mícha). Jsou
to neurony předního a postranního kortikospinálního traktu
vysílající informaci z mozkové
kůry do míchy a neurony kortikobulbálního traktu vedoucí
informaci z mozkové kůry do jader
mozkového kmene. Dolní motoneurony vysílají informaci do
periferních nervů. Jsou to
hlavové a míšní nervy. Léze horního i dolního motoneuronu
způsobuje ochrnutí (Love, Webb,
2009; Ambler, 2011).
Poškození horního motoneuronu způsobuje tzv. spastickou obrnu.
Vždy
bývá poškozeno více svalových skupin a porucha je difúznější.
Typickými
symptomy jsou hypertonus, hyperreflexie (zvýšeně výbavný
napínací svalový
reflex, Babinského reflex5, přetrvávající asymetrický
tonicko-šíjový reflex
či Moroův reflex), klony (záškuby svalů), břišní6 a
kremasterový
7 reflex.
Poškození dolního motoneuronu způsobuje tzv. chabou obrnu.
Oslabena
bývá jen příslušná inervační oblast. Typickými příznaky jsou
svalová slabost,
ochablost, ztráta svalového tonu (hypotonie až atonie). Na
základě špatné
inervace atrofují svaly, které vykazují fibrilace (jemné záškuby
jednotlivých
svalových vláken, jsou vidět na EMG) a fascikulace (kontrakce
skupin
svalových vláken, jsou znatelné i při klinickém vyšetření).
Poškození dolního
motoneuronu poškozuje příslušný reflexní oblouk, což vede k
hyporeflexii
či areflexii.
Pro srovnání symptomů poškození horního a dolního motoneuronu je
uvedena tabulka
(Tabulka č. 2).
5 Po ostrém podráždění chodidla dojde k vychýlení palce (nebo
všech prstů) směrem nahoru, někdy s jejich
roztažením (Love, Webb, 2009; Varsik et al., 1997). 6 Lehké
škrábnutím na břišní stěně běžně vyvolá škubnutí stěny směrem k
podnětu (Love, Webb, 2009).
7 Normální reflex se projeví elevací ipsilaterálního varlete
vůči podnětu (ibid.).
-
26
Tabulka č. 2: Poškození motoneuronů (převzato z Love, Webb,
2009, s. 144).
Poruchy horního motoneuronu Poruchy dolního motoneuronu
spastická obrna chabá obrna
hypertonie hypotonie
hyperreflexie hyporeflexie
klonus absence klonu
Babinského příznak absence Babinského příznaku
malá nebo chybějící atrofie znatelná atrofie
žádné fascikulace fascikulace
redukovaný břišní a kremasterový refelx normální břišní a
kremasterový reflex
3.3.3 Extrapyramidový systém Extrapyramidový systém je tvořen
strukturami, které se podílí na řízení motoriky
a jsou vůlí neovlivnitelné. Hlavní součástí jsou subkortikální
jádra, tzv. bazální ganglia:
nucleus caudatus, nucleus lentiformis a nucleus subthalamicus
Luysi. Nucleus lentiformis se
skládá z putamen a globus pallidus. Do kmenové části patří
subtantia nigra, nucleus ruber
a část retikulární formace (Love, Webb, 2009; Ambler, 2011;
Král, 2012).
Hlavní funkcí je regulace svalového tonu (hlavně inhibice),
zabezpečení posturálních
a hybných mechanismů a pohybových automatismů, reflexní reakce a
koordinaci volní
hybnosti (především na iniciaci), udržení svalovém tonu. Při
řeči zajišťují koordinaci,
rychlost, rozsah a směr pohybů. Marsden (1982 in Love, Webb,
2009) udává, že funkce
bazálních ganglií nejsou zcela objasněny, avšak léze těchto
útvarů způsobují dva hlavní typy
poruch: hypokinezi8 a dyskinezi
9 (ibid.).
Určení lokalizace léze v extrapyramidovém systému není práce
logopeda, ale lze
diagnostikovat základní typy dyskinezí, které můžeme pozorovat
např. v rámci dysartrií.
Klinické příznaky, které uvádí např. Love, Webb (2009) a Ambler
(2011).
Tremor – rytmický, mimovolní, bezúčelný pohyb10. Patologický je
tehdy,
pokud doprovází nemoc a je pro ni typický. Klidový tremor
pozorujeme
v klidu a dá potlačit při volním pohybu. Třes se objevuje na
rukou, nohou
8 Z řeckého hypo- = málo, nedostatečný, kinésis = pohyb.
9 Z řeckého dys- = zlo-, špatný, kinésis = pohyb.
10 Tremor může být i fyziologický, například při snaze udržet
ruku y předpažení se ruka jemně třese.
-
27
a někdy i na hlase. Je pomalý a typický pro Parkinsonovu
chorobu. Statický
tremor, akční kinetický tremor je pozorovatelný v určité poloze,
např. při
předpažení. Kinetický tremor se objevuje při pohybu. Může
ovlivnit svaly
hrtanu a způsobit čistý organický hlasový tremor, u nějž je
příčina vzniku
neznámá. Intenční tremor se objevuje při vykonávání cíleného
pohybu. Je
spojován s poruchami mozečku, na které však není výlučně
vázán.
Chorea jsou rychlé, hyperkinetické pohyby, které připomínají
části normálních
pohybů. Tyto pohyby ovlivňují svaly podílející se na tvorbě
řeči, respirační
svaly a svaly končetin. Typické jsou pro Huntigtonovu
chorobu.
Balismus je prudká mimovolní hyperkineze s velkým rozsahem
pohybu.
Vyskytuje se při poškození nucleus subthalamicus Luysi či při
ischemických
lézích mozku.
Atetóza jsou pomalé, nepravidelné, hadovitě kroutivé pohyby
postihující
obvykle končetiny, trup, krk a tvář. Narušují jemné pohyby
hrtanu, hltanu,
jazyka, patra i respiračních svalů. Vznikají při poškození
nezralých bazálních
ganglií. Tyto pohyby mizí ve spánku a zesiluje se při
emocích.
Dystonie je zaujímání abnormální statické polohy v důsledku
nadměrného
tonu a svalové kontrakce. Dochází k nepravidelným, bizarním,
mimovolním
pohybům. Vznikají při poškození putamen a thalamu.
Myoklonus11 je náhlá, krátká svalová kontrakce. Nejčastěji se
vyskytuje
v končetinách a trupu, ale i ve svalech tváře, čelisti, jazyka a
hltanu. Vzniká při
poškození kortexu, mozkového kmene i míchy.
Tiky jsou náhlé, opakované, stereotypní, neúčelné, mimovolní
pohyby (nebo
zvuky) někdy působící jako účelné. Typické jsou pro Tourettův
syndrom.
Hypokineze znamená zmenšení rozsahu amplitudy pohybu a
celková
pohybová chudost. Souvisí s ní hypomimie12
, mikrografie, řeč je pomalá
a monotónní. Bradykineze je zpomalený průběh pohybů. Ztížený
start pohybů
(i při změně polohy) se označuje jako akineze.
3.3.4 Cerebelární systém Mozeček (cerebellum) je umístěn
dorzálně od prodloužené míchy a mostu a jeho horní
část překrývají oba týlní laloky. Mozeček má tři části, a to dvě
hemisféry a střední vermis.
11
Palatální myoklonus – jedná se o rychlé pohyby měkkého patra a
hltanu, někdy i hrtanu, bránice a jiných
svalů. Vyskytuje se u seniorů. 12
„maskovitý výraz v obličeji s chudou mimikou, menší frekvence
mrkání“ (Ambler, 2011, s. 36).
-
28
Z vývojového hlediska se dělí na neocerebellum, paleocerebellum
a archicerebellum.
Ve spolupráci s pyramidovým a extrapyramidovým systémem mozeček
zajišťuje koordinaci
pohybu, rovnováhu a reguluje svalové napětí. Při tvorbě řeči se
podílí na synergii rychlých,
střídavých pohybů a jemné koordinaci svalů, které jsou nezbytné
pro plynulou řeč (Love,
Webb, 2009; Král, 2012).
Král (2011) uvádí rozdělení mozečku na tyto části:
vestibulární – zpracovává informace o poloze organismu v
prostoru,
spinální – hodnotí informace o stavu pohybového aparátu,
cerebrální – podílí se na vyšším řízení motoriky v mozkové kůře,
především volním
pohybu.
Love, Webb (2009) uvádí dělení mozečku na tři laloky:
přední – lobus cranialis cerebelli, který přijímá
proprioceptivní impulzy z míchy
a reguluje držení těla,
zadní – lobus caudalis cerebelli, který reguluje koordinaci
svalových pohybů,
flokulonodulární – lobus flocculonodularis, který udržuje
rovnováhu.
Klinické příznaky mozečkové dysfunkce mohou být pozorovatelné
nejen při lézích
mozečku, ale i při alkoholovém opojení a jiných intoxikacích.
Příznaky jsou (Love, Webb,
2009; Ambler, 2011):
ataxie13 může označovat obecnou mozečkovou inkoordinaci
motorické činnosti.
Termínem se popisuje vrávoravý pohyb, potácivá chůze. Klient
tento problém
kompenzuje chůzí nebo stojem o široké bázi.
Dekompozice pohybů – rozkládání pohybu na jednotlivé složky,
dysmetrie – problém s odhadem vzdálenosti, rychlosti a síly
pohybu, např. při
zkoušce prst-nos,
adiadokochineze (dysdiadokochineze) – „neschopnost provádět
rychle alternující
pohyby“ (Love, Webb, 2009), dochází k rozpadu rytmu,
pasivita,
hypotonie,
tremor, obvykle intenční nebo kinetický, který v klidu mizí,
13
Taxis = uspořádat.
-
29
nystagmus, tj. abnormní kmitající pohyb očních bulbů,
ataktická dysartrie, jejímiž projevy jsou poruchy rychlosti,
síly, časování a směru při
pohybech artikulačních svalů. Artikulace je nedokonalá a výrazně
je narušena
prozodie, objevuje se i nesprávný přízvuk.
3.4 Další struktury centrální nervové soustavy
Corpus callosum spojuje obě hemisféry. Je to největší z
komisurálních vláken, která
spojují areu jedné hemisféry s areou opačné hemisféry14
(Kirbyová, 2000; Love, Webb,
2009).
Mozkový kmen odpovídá za automatickou činnost orgánů (dýchání,
trávení).
V případě poškození mozku jsou tyto funkce stále funkční
(Kirbyová, 2000). Tvoří ho
prodloužená mícha, pons a střední mozek. Prodloužená mícha
(bulbus, myelencephalon)
obsahuje jádra několika nervů řídící fonaci, velofaryngeální
uzávěr, polykání a artikulaci.
Most (pons) spojuje hemisféry mozečku. Střední mozek
(mesencephalon) obsahuje centra pro
přenos centrálního sluchového a zrakového systému, obsahuje
substantia nigra mající
klíčovou roli pro řízení motoriky (Love, Webb, 2009).
Mezimozek (diencphalon) tvoří thalamus a hypothalamus. Thalamus
integruje
smyslové vnímání. Hypothalamus částečně řídí emoční chování,
regulaci teploty, příjem
potravy, spánek, sexuální chování a hypofýzu, která uvolňuje
hormony (Love, Webb, 2009).
Mícha se dělí na pět částí: krční (cervikální), hrudní
(thorakální) a bederní
(lumbální), v oblasti křížové (sakrální) a kostrční
(coccygeální) páteře odstupují kořeny
míšní.). Zprostředkovává řízení motoriky, senzitivní vjemy z
trupu a končetin (Love, Webb,
2009). Mícha řídí funkce vnitřních orgánů, přenáší informace z a
do mozku (Kirbyová, 2000).
14
Asociační vláka spojují arey uvnitř jedné hemisféry (Love, Webb,
2009).
-
30
4 Motorika
„Motorika je souhrn všech potenciálních pohybových předpokladů
člověka, které
spolu s konstrukčními a psychickými činiteli umožňují člověku
vykonávat různé pohybové
úkony a činnosti“ (Stupňáková et al. in Valenta et al., 2012, s.
151). Motilita označuje pohyby
mimovolní, mobilita pohyby kosterního svalstva.
Zásady motorického vývoje, které uvádí Julius Kasa (1980 in
Valenta et al. 2012),
jsou důležité pro pochopení celkového vývoje člověka:
- pohyb probíhá od všeobecných pohybů k specifickým,
- vývoj probíhá dle kefalokaudálního zákona (od hlavy k
patě),
- vývoj probíhá od osy těla k obvodu (např. od ramene k
prstům),
- nejprve se objevují pohyby symetrické, poté asymetrické
(zásada kontralaterální),
- dříve si dítě osvojuje pohyby cyklické (běh), poté acyklické
(skok),
- vývoj pohybů je svázán s jejich pociťováním,
- vývoj podléhá stupňovitému učení (starší dítě lépe ovládá
pohyby než mladší),
- musí proběhnout zvnitřnění pohybů,
- během vývoje probíhají procesy vzestupu a sestupu (mládí,
stáří),
- vývoj pohybu probíhá nejprve přes receptory pohybu a dotyku
(proprioreceptory,
tangoreceptory), poté přes receptory sluchu a zraku
(telereceptory).
Hrubá motorika je souhrn všech pohybových aktivit člověka a je
zajišťována
velkými svalovými skupinami. Jedná se o držení těla, koordinaci
horních a dolních končetin,
rytmizaci pohybů (Stupňáková et al. in Valenta et al.,
2012).
Pod pojmem jemná motorika většinou rozumíme pohyby ruky,
uchopování předmětů
a manipulaci s nimi. Širší pojetí jemné motoriky zahrnuje
grafomotoriku, logomotoriku,
mimiku, oromotoriku, vizuomotoriku (ibid.).
Logomotorika je „koordinovaná aktivita mluvních orgánů při
artikulované řeči“
(Dvořák, 2007, s. 111).
Oromotorika je „specifická motorika, která koordinuje a řídí
pohyblivost orgánů
dutiny ústní (např. při kousání, žvýkání)“ (Dvořák, 2007, s.
136).
Mimika je pohybová aktivita koordinující a řídící změny výrazu
obličeje, umožňuje
pohyb očních víček, obočí, čela, tváří, úst (Dvořák, 2007).
-
31
Grafomotorika je pohybová aktivita při grafických projevech,
jako je psaní, kreslení
apod. (ibid.).
Vizuomotorika je pohybová aktivita, jejíž koordinace řízena
především zpětnou
zrakovou vazbou (ibid.).
Psychomotorika je „souhrn svalových projevů člověka, jeho volní
i mimovolní
pohybové činnosti vč. gestikulace, mimiky, grimas aj.: odráží
okamžitý psych. stav člověka“
(Hartl, Hartlová, 2004, s. 486).
-
32
5 Diagnostika
Dvořák (2007, s. 46) definuje diagnostiku jako „1. proces
rozpoznávání nemoci,
odchylky, poruchy; zjišťování anamnestických dat, vyšetření (v.
explorace) přítomného stavu
(status praesens) a další odborná vyšetření mají za cíl odhalit
příčiny nemoci, stanovit
diagnózu a efektivní způsob terapie, příp. stanovit program
vyléčení.“
Vašek (2007) uvádí dělení speciálněpedagogické diagnostiky
dle:
a) etiologie na:
kauzální (když je známá příčina),
symptomatickou (když je příčina neznámá, omezujeme se na
symptomy),
b) časového sledu realizace na:
vstupní,
průběžnou,
výstupní,
c) rozsahu sledovaných cílů na:
globální,
parciální,
d) dle věku15 na:
předškolního věku,
školního věku,
mladistvých (adolescentů),
dospělých.
Cíli logopedické diagnostiky je určit, zda se o nějaké narušení
jedná či nikoli, zjistit
příčinu vzniku, určit, zda se jedná o trvalé nebo přechodné
narušení a zda je vrozené nebo
získané, zda narušení dominuje či je symptomem, stanovit zda si
jedinec uvědomuje své
problém a určit stupeň narušení (Lechta, 2003).
Postup pro diagnostiku narušení komunikační schopnosti (dále jen
NKS) vychází
z procesu speciálněpedagogické diagnostiky, kterou uvádí Vašek
(1984 in Lechta, 2003):
1. na základě příznaků a vlastností zformulujeme problém,
2. na základě problému stanovíme diagnostickou hypotézu,
15
Díky rozšiřování zájmu speciální pedagogiky bychom mohli dodat i
diagnostiku raného věku a seniorů.
-
33
3. na základě hypotézy stanovíme metody k jejímu ověření,
4. na základě výsledků se určí diagnóza (pokud se hypotéza
neověří, vracíme se
k bodu 2),
5. na základě diagnózy určíme závěry pro terapii a navrhnou se
adekvátní postupy
intervence,
6. na základě průběžných výsledků terapie se diagnostika
upřesňuje,
7. na základě dosaženého stavu se provádí výstupní vyšetření,
kde se zhodnotí úspěšnost
terapie.
Lechta (in Cséfalvay et al., 2013) rozděluje diagnostický proces
na tři úrovně
diagnostiky narušení komunikační schopnosti:
1. orientační vyšetření – zjišťujeme, zda má osoba NKS,
2. základní vyšetření – odpovídá na otázku, o jaký druh NKS se
jedná,
3. speciální vyšetření – zaměřuje se na co nejpřesnější
rozpoznání, upřesnění NKS.
5.1 Orientační vyšetření
Screening, též depistáž16
, se uskutečňuje zpravidla v mateřských školách, příp.
v prvních třídách základních škol. Doporučuje se provádět jej
při krátkém řízeném rozhovoru
nebo popisem situačních obrázků. Naopak se nedoporučuje
vyšetření opakováním
izolovaných hlásek či delších mluvních celků, neboť klient může
imitovat způsob projevu
diagnostika a nevíme, jak klient hlásky užívá ve spontánním
mluvním projevu. Důležité je
určit alespoň přibližnou úroveň ontogeneze řeči (Lechta, 2003).
Ontogenezi řeči autoři dělí
zpravidla na preverbální období (do jednoho roku věku dítěte) a
verbální období (od jednoho
roku věku dítěte). Z autorů zabývající se touto problematikou
uvádí např. Sovák (1989),
Holmanová (in Škodová et al., 2007), Kapalková (in Kerekrétiová,
2009) nebo Lechta (2003),
jehož rozdělní uvedeme:
1. období pragmatizace (do 1. roku života)
2. období sémantizace (1. – 2. rok života),
3. období lexemizace (2. – 3. rok života),
4. období gramatizace (3. – 4. rok života),
5. období intelektualizace (po 4. roce života).
16
„depistáž (screening) 1 hromadné (opakované) vyšetření s cílem
podchycení, identifikování určitým způsobem
ohrožených jedinců 2 orientační dg. metoda k podchycení osob,
kt. Je třeba podrobit dalšímu speciálnímu
vyšetření …“ (Hartl Hartlová, 2004, s. 104).
-
34
Orientačně můžeme využít i Wirthova kritéria pro jednotlivé
věkové skupiny (Wirth
in Lechta, 2003):
od 2,5 let: pomalé pohyby jazyka dopředu, doprava, doleva,
nahoru a dolů,
od 3 let: rychlé pohyby jazyka při otevřených ústech zprava
doleva, zepředu dozadu,
od 4 let: vypláznout jazyk směrem nahoru, dolů, olíznout vnitřní
strany tváří, se
zavřenými ústy lízat zuby, mlasknout jazykem, olizovat se,
vtáhnout tváře a udržet
tuto polohu.
Diagnostika u dospělých sebou nese také určitá specifika. Můžeme
vycházet ze
členění na:
ranou dospělost (23 – 35 let),
přechod do středního věku (35 – 45 let),
střední dospělost (45 – 57 let),
pokročilá dospělost (57 – 65 let),
stáří (65 a více let) (Hartl, Hartlová, 2010 in Lechta in
Cséfalvay, 2013).
Paralelně s věkem roste počet výskytu NKS, zejména těch,
týkajících s produkce
a percepce řeči v důsledku mozkové léze, poruch inervace atp.
Jiné druhy NKS v dospělosti
mohou přejít do stádia chronicity (koktavost, demence) (Lechta
in Cséfalvay, 2013).
5.2 Základní vyšetření
Lechta (1990) rozdělil základní logopedické vyšetření do osmi
kroků:
1. navázání kontaktu,
2. sestavení anamnézy,
3. vyšetření sluchu,
4. vyšetření percepce řeči,
5. vyšetření produkce řeči,
6. vyšetření motoriky,
7. vyšetření laterality,
8. průzkum sociálního prostředí.
Všechny tyto kroky se aplikují u každého jedince individuálně a
nemusí vždy dojít ke
všem. To závisí na typu narušené komunikační schopnosti a
rozsahu konkrétních obtíží.
Například u lehkých dyslálií nemusíme zkoumat vliv sociálního
prostředí či nemusíme
-
35
sestavovat podrobnou anamnézu klienta. Důležité při každé
diagnostice je ovšem vyšetření
motoriky. V praxi logopedi většinou nepoužívají diagnostické
testy jako takové, ale různé
imitace, například před zrcadlem, podle kartiček s obrázky
atp.
Ze základního vyšetření sepíšeme zápis nálezu. Ten by měl být
stručný, výstižný a měl
by utvořit co nejpřesnější představu o klinickém obrazu klienta.
Zápis by měl obsahovat
základní informace o klientovi (jméno, datum narození a
vyšetření, věk, bydliště, třída či
pracoviště, atd.), účel vyšetření, anamnestické údaje (rodinná,
osobní anamnéza), nápaditosti
(motorika, dýchání, artikulace, aj.), zjištění (výsledky
vyšetření), diagnózu,
domněnky/diagnostickou úvahu (syntetizující pohled na údaje),
návrh opatření, výsledky testů
a podpis. Ne vždy je nutné vypracovat takto rozsáhlý zápis,
stačí vybrat jen to relevantní
(Wulff, 1983; Říčan, 1991 in Lechta 2003).
5.3 Speciální vyšetření
Výsledkem speciálního vyšetření je upřesnění diagnózy. Mělo by
nám pomoci
zhodnotit, o jaký typ, formu, stupeň, patogenezi se v určité NKS
jedná. Speciální logopedické
vyšetření je vázáno i na vyšetření dalších odborníků (např.
foniatr, neurolog, psycholog, atd.)
(Lechta, 2003).
5.4 Diagnostika hrubé motoriky
Zkoušky se zaměřují na motorický vývoj i pohybové aktivity, kdy
pozorujeme
koordinaci, rovnováhu, přesnost zacílení, způsob lokomoce,
obratnost a pohybový apetit.
Protože tyto testy nejsou obsahem této práce, uvedeme si alespoň
některé příklady
(Stupňáková et al. in Valenta et al., 2012; Dvořák, 2003):
- Gesellův test (Knobloch, Stevens, Malone 1980) pro děti od 4
týdnů do 36 měsíců,
ze kterého vychází Vývojový screening používaný v pediatrii.
- Vyšetření motoriky dle Oseretzkého pro děti do 4 do 11 let,
kdy dítě plní několik
úkolů pro daný věk. Zjišťuje celkovou motorickou vyspělost,
motorickou odchylku
a motorický kvocient.
- Orientační test dynamické praxie (Míka 1982) hodnotí schopnost
vykonávat
účelové, cílevědomé pohybové sledy a činnosti předškoláka.
- Chytání tenisového míčku (Žlab 1960) – chytání míčku oběma
rukama.
-
36
5.5 Diagnostika jemné motoriky
Jemnou motoriku rukou zjišťujeme především kresebnými zkouškami,
kde
pozorujeme kvalitu čar, senzomotorickou koordinaci. Opět si
uvedeme několik testů
(Stupňáková et al. in Valenta et al., 2012; Dvořák, 2003):
- Test obkreslování obrazců (Matějček, Strnadová 1974) zachycuje
percepčně-
motorické poruchy.
- Kresba postavy (Šturma, Vágnerová 1982) hodnotí vývoj
percepce, senzomotorické
koordinace, pozorujeme mentální a osobnostní charakteristiku
dítěte od 3,5 do 11 let.
- Orientační test školní zralosti (Jirásek 1970) mající tři
subtesty: kresbu lidské
postavy, napodobení psacího písma, obkreslení deseti teček.
Zjišťujeme úroveň jemné
motoriky, grafomotoriky a vizuomotorické koordinace.
-
37
6 Diagnostika motoriky v orofaciální oblasti
Diagnostika motoriky mluvních orgánů je pro logopedy velice
důležitá, především
pro určení přesné diagnózy, například při narušení článkování
řeči (dyslálie, dysartrie), ale
i při narušeném vývoji řeči. Vyšetřuje se především motorika
rtů, jazyka a čelisti (Lechta et
al., 1990). Tato diagnostika, zvláště u malých dětí, probíhá
formou imitace – před zrcadlem,
tváří v tvář. V dnešní době jsou vytvořena velká množství
schémat pro rozvoj motoriky
mluvních orgánu od nejútlejšího věku a lze si snadno dohledat
inspiraci pro vyšetření.
U dospělých a dospívajících se postupy diagnostiky liší
především přístupem
ke klientovi, materiálem, který používáme. Motivace klienta je
většinou vnitřní, vůle
a pozornost jsou vyspělejší, což usnadňuje práci. Také je
ukončen vývoj motoriky, nebereme
tedy v úvahu vývojová specifika (ovšem bereme v úvahu stárnutí
organismu). Instrukce jsou
přesnější a úkoly náročnější. Většinou požíváme slovní
instrukce, případně imitaci.
Posuzujeme tzv. jednoduchou motoriku (motorická schopnost
jednotlivých artikulačních
orgánů) a schopnost vzájemně koordinovat motoriku více orgánů.
Oběma oblastmi se
zabývají testy autorů LaPointe, Wertz (Lechta a kol, 1990).
6.1 Vyšetření hlavových nervů
Love, Webb (2009) Ambler (2011) Varsik et al. (1997) nastiňují
vyšetření poškození
hlavových nervů na základě vyšetření motoriky orofaciální
oblasti. Ambler (2011) a Varsik
(1997) uvádí vyšetření všech hlavových nervů. Pro potřebu této
práce popisujeme vyšetření
nervů číslo V, VII, IX, X, XI a XII.
V. hlavový nerv – nervus trigeminus (trojklanný)
Poprosíme klienta, aby maximálně stiskl čelisti a následně je
uvolnit, pohmatem
zjišťujeme kontrakci svalu m. masseter a m. temporalis, které by
měly povystoupit
nahoru a dopředu. Jejich atrofie může být zřetelná v prohloubení
v oblasti spánkové
kosti.
Sílu stisku čelistí vyšetříme při depresi mandibuly. Zafixujeme
rukama klienta
v oblasti čela a brady a poprosíme ho, aby čelist zavřel. Klient
by měl být schopen
elevovat mandibulu při středním odporu naší ruky.
M. pterygoideus lateralis vyšetříme pozorováním pohybu čelisti
ze strany na stranu –
s odporem, kde fixujeme hlavu (pozor na zapojení šíjových svalů,
to eliminujeme
-
38
zafixováním lícní kosti druhé strany) i bez odporu ruky. A
elevací mandibuly proti
odporu, kde si všímáme, zda se neobjevuje stranová odchylka
proti střední čáře.
Vyšetření taktilního čití: klient zavře oči a logoped se ho ORL
štětečkem dotýká na
obou stranách obličeje. Ophtalmickou větev vyšetří dotekem nad
obočím, maxillární
na horním rtu a tahem směrem k lícní kosti, mandibulární dotekem
mezi bradou
a dolním rtem a tahem podél mandibuly. Na jazyku vyšetřujeme
čití obou stran
prvních dvou třetin jazyka.
Při jednostranné paréze trojklanného nervu bude mandibula
uchýlena ke straně léze,
pacient nebude schopen pohybu čelisti ke straně nepostižené.
Jedná-li se o dlouhodobé
poškození, svaly začnou atrofovat.
Při pootevřených ústech klienta položíme klientovi příčně prst
na bradu a 17přes něj
lehce uhodíme kladívkem. Sledujeme výbavnost masseterového
reflexu,
tzn. kontrakce m. masseter a přivření úst. Toto vyšetření je
neurologické, logopedům
se nedoporučuje.
VII. hlavový nerv – nervus facialis (lícní)
Nejprve si pozorně prohlédneme obličej klienta v klidu i při
hovoru, zda není přítomna
nápadná asymetrie (např. úst, nosoretní rýhy). Požádáme klienta,
aby pohlédl vzhůru
a svraštil čelo. Pozorujeme asymetrii vrásek na čele.
Klient zavře oči co nejsilněji, sledujeme vrásky v okolí očí a
kontrakci m. orbicularis
oculi.
Požádáme klienta o úsměv, vycenění zubů, našpulení rtů,
nafouknutí tváří, zahvízdání
a sledujeme asymetrii. Nakonec vyšetříme schopnost pokrčit kůži
na krku a depresi
ústních koutků. Všechny předešlé pohyby zkoušíme i proti
odporu.
Neurologové mohou vyšetřit reflex axiální (nazopalpebrální), kdy
při poklepu
na kořen nosu klient mrkne, a labiální, kdy při poklepu na rty
klient rty sešpulí (tento
reflex je výbavný u kojenců a postupně zaniká, jeho výbavnost v
dospělém věku
svědčí o poškození frontálního laloku).
Senzitivní složku vyšetříme testováním chuti na prvních dvou
třetinách jazyka
(4 základní chutě).
17
Varsik et al. (1997) uvádí položení špátle na dolní zuby, na
kterou se klepne kladívkem.
-
39
Při poškození periferní části VII. nervu bude poškozena
souhlasná strana obličeje.
Nerv může být poškozen při patologiích středního a vnitřního
ucha, kde vede jeho
dráha.
IX. hlavový nerv – nervus glossopharyngeus (jazykohltanový)
Vyšetření dávivého reflexu provádíme vatovou tyčinkou nebo
špátlí, kdy se dotkneme
na jedné straně zadní stěny faryngu tak, abychom nedráždili
měkké patro nebo kořen
jazyka. Vyšetřujeme obě strany. Není-li reflex výbavný, zeptáme
se klienta, zda dotek
cítil. Pokud ne, znamená to poruchu vedení IX. nervu, což je
významný indikátor
poruchy čití v horním faryngu. Cítí-li klient dotyk, je narušena
pouze motorická část
oblouku vedená X. nervem.
X. hlavový nerv – nervus vagus (bloudivý)
Při vyšetření patra posuzujeme symetrii patrových oblouků,
funkci velofaryngeálního
mechanismu při fonaci hlásky „a“ (velum by mělo být symetricky
posunuto nahoru
a dozadu). Při nezvednutí patra je vhodné vyšetřit dávivý reflex
(pokud je nevýbavný,
jedná se o poškození dolního motoneuronu, při vybavení se jedná
o poškození horního
motoneuronu).
Funkci larygu můžeme posoudit pouze laryngoskopií či laryngeální
strobokopií, při
nichž pozorujeme pohyby hlasivek. Poškození X. nervu vede k
paréze či plegii
hlasivky. Předběžně můžeme hodnotit funkci faryngu na základě
subjektivního
zhodnocení kvality hlasu při fonace, např. „a“ či zpívání
stupnice. Při volním
zakašlání či vyrážením ostrých, krátkých zvuků, můžeme odhadnout
sílu a pevnost
laryngeálního uzávěru.
U spastické dysartrie (poškozen je horní motoneuron) je hlas
hrubý, drsný,
u bulbárního syndromu je hlas „přiškrcený“, u periferní léze
(poškozen je dolní
motoneuron) je poškozena stejnostranná hlasivka a hlas je dyšný
a chraplavý.
XI. hlavový nerv – nervus accessorius
Kraniální část nervu nelze vyšetřit samostatně, neboť se funkčně
prolíná
s X. hlavovým nervem. Spinální část izolovaně vyšetřit lze.
V první řadě zhodnotíme pohledem i dotykem velikost, tuhost a
symetrii
m. sternocleidomastoideus. Dále klient otáčí hlavu k jedné
straně. Jedna naše ruka je
-
40
na klientově rameni a druhá na jeho tváři a tlakem se snažíme
vrátit klientovu hlavu
zpět do středního postavení.
Předsunutí hlavy proti odporu ruky opřené o čelo a zároveň
palpačně hodnotíme
činnost m. sternocleidomastoideus.
Na závěr požádáme klienta, aby zdvihl ramena. Tlačíme proti
nim.
Při poškození zevní větve je rameno pokleslé a oslabena jeho
elevace.
XII. hlavový nerv – nervus hypoglossus (podjazykový)
Vyšetření provádíme při otevřených ústech pacienta. Pozorujeme
jazyk v klidové
poloze a zaměřujeme se na symetrii, atrofii a fascikulace (při
poškození dolního
motoneuronu). Mimovolní pohyby jazyka, zapříčiněné nedokonalou
relaxovaností
jazyka, můžeme pozorovat i u intaktního jedince.
Klienta poprosíme, aby vyplázl jazyk, a sledujeme symetrii
pohybu. Při paréze se
jazyk uchyluje ke straně léze. Při oboustranné paréze je obvykle
nemožné protruhovat
jazyk před rty. Při poškození dolního motoneuronu je poškozena
souhlasná strana
jazyka, při poškození horního motoneuronu je poškozena
kontralaterální strana jazyka.
Sílu jazyka posoudíme tlakem jazyka v protruzi, a to proti
špátli. Zaznamenáváme
i rozsah pohybu (například laterálního). Elevaci jazyka
posoudíme schopností
dotknout se hrotem jazyka horního rtu při otevřených ústech.
Elevaci v různých
částech jazyka můžeme vyšetřit i artikulací hlásek „t“, „d“,
„n“, „l“ (hrot), „i“, „j“
(střed), „k“, „g“ (kořen).
6.2 Vyšetření jednotlivých orofaciálních struktur
Svalstvo mimické a žvýkací
Při myofunkčních poruchách je mimika často málo výrazná. Zdá se,
jako by svalstvo
bylo v pohybech omezeno, výraz obličeje je „ospalý“. Žvýkací
svaly jsou slabé, dolní čelist
volně visí. Proto je často jazyk umístěn mezi zuby, zuby
nejsou