Dijabetička ketoacidoza

DIJABETIČKADIJABETIČKA

KETOACIDOZAKETOACIDOZA

Hyperglycemia

Ketosis

Acidosis

*

Adapted from Kitabchi AE, Fisher JN. Diabetes Mellitus. In: Glew RA, Peters SP, ed. Clinical Studies in Medical Biochemistry. New York, NY: Oxford University Press; 1987:105.

Definition of Diabetic Ketoacidosis*Definition of Diabetic Ketoacidosis*

5

DEFINICIJADEFINICIJA

Common physiologic stresses that can trigger DKA include

1. Acute infection (particularly pneumonia and UTI)2. MI3. Stroke4. Pancreatitis5. Trauma

Drugs implicated in causing DKA include

1. Corticosteroids2. Thiazide diuretics3. Sympathomimetics

Gubitak Gubitak ElektrolitaElektrolitaZatajenje bubregaZatajenje bubrega

ŠokŠok

InsulinInsulin DeficiencyDeficiency

HHiiperglperglikemijaikemija

HiperosmolalnostHiperosmolalnost

LipoLipolizaliza

SMKSMK

AcidoAcidozaza

KetonKetonii

KV kolapsKV kolaps

GlGlukukoozzuriurijjaa

DehDehidracijaidracija

4

KLINIČKA SLIKAKLINIČKA SLIKA

AnamnezaAnamneza ŽeđŽeđ PoPoliurijaliurija AbdominalAbdominalnana bolbol MučninaMučnina ii//iliili

povraćanjepovraćanje Progresivna slabostProgresivna slabost

StatusStatus KussmauKussmaulovo disanjelovo disanje Zadah po voćuZadah po voću RelativRelativnana h hiipotermipotermijjaa TaTahikardijahikardija OrtostatskaOrtostatska

hipotenzijahipotenzija Suhe sluzniceSuhe sluznice OslabljenOslabljen turgor turgor Vrućica (infekcija)Vrućica (infekcija)

5

DIJAGNOZADIJAGNOZA

pH < 7,30pH < 7,30 Anionski zjap > 12Anionski zjap > 12 Ketonemija > 7 mmol/LKetonemija > 7 mmol/L Hiperglikemija (različito visoka)Hiperglikemija (različito visoka)

Snižen pCO2, sniženi bikarbonati, Snižen pCO2, sniženi bikarbonati, pseudohiponatremija, azotemija, pseudohiponatremija, azotemija, hipofosfatemija, hiperkloremija, hipofosfatemija, hiperkloremija, deplecija kalija, leukocitoza...deplecija kalija, leukocitoza...

Laboratory Diagnostic Criteria ofLaboratory Diagnostic Criteria ofDKA and HHSDKA and HHS

ParameterParameter Normal rangeNormal range DKADKA HHSHHS

Plasma glucose, mg/dLPlasma glucose, mg/dL 76-11576-115 ≥≥250250 ≥≥600600

Arterial pH*Arterial pH* 7.35-7.457.35-7.45 ≤≤7.307.30 >7.30>7.30

Serum bicarbonate, mmol/LSerum bicarbonate, mmol/L 22-2822-28 ≤≤1515 >15>15

Effective serum osmolality, Effective serum osmolality, mmol/kgmmol/kg 275-295275-295 ≤≤320320 >320>320

Anion gap,Anion gap,†† mmol/L mmol/L <12<12 >12>12 VariableVariable

Serum ketonesSerum ketones NegativeNegative Moderate to Moderate to highhigh None or traceNone or trace

Urine ketonesUrine ketones NegativeNegative Moderate to Moderate to highhigh None or traceNone or trace

* If venous pH is used, a correction of 0.03 must be made.* If venous pH is used, a correction of 0.03 must be made.†† Calculation: NaCalculation: Na++ - (Cl - (Cl-- + HCO3 + HCO3--).).

Chaisson JL, et al. CMAJ. 2003;168:859-866. 7

PatPatofiziologija elektrolita 1ofiziologija elektrolita 1

Electrolyte derangementsElectrolyte derangements•Metabolic acidosis and osmotic diuresis Metabolic acidosis and osmotic diuresis

lead to total body hypokalemia lead to total body hypokalemia (extracellular shift may lead to falsely (extracellular shift may lead to falsely elevated values)elevated values)

•Hypophosphatemia also results with Hypophosphatemia also results with osmotic diuresisosmotic diuresis

•Pseudohyponatremia (hyperglycemia and Pseudohyponatremia (hyperglycemia and hyperlipidemia result in falsely lowered hyperlipidemia result in falsely lowered plasma sodiumplasma sodium

• (Na(Naactualactual = Na = Nameasured measured + 1.6[(glucose – 100)/100]+ 1.6[(glucose – 100)/100]

PatPatofiziologija elektrolita 2ofiziologija elektrolita 2

PatPatofiziologija elektrolita 3ofiziologija elektrolita 3

Deficit EleDeficit Elektrolitaktrolita ii TekućineTekućine uuDKA and DKA and NKNKHSHS

ParameterParameter DKA*DKA* NKNKHS*HS*

VodaVoda, mL/kg, mL/kg 100 (7 L)100 (7 L) 100-200 (10.5 L)100-200 (10.5 L)

NatrijNatrij, mmol/kg, mmol/kg 7-10 (490-700)7-10 (490-700) 5-13 (350-910)5-13 (350-910)

KalijKalij, mmol/kg, mmol/kg 3-5 (210-300) 3-5 (210-300) 5-15 (350-1050)5-15 (350-1050)

KKlorid, mmol/kglorid, mmol/kg 3-5 (210-350) 3-5 (210-350) 3-7 (210-490)3-7 (210-490)

FFososffatatii, mmol/kg, mmol/kg 1-1.5 (70-105)1-1.5 (70-105) 1-2 (70-140)1-2 (70-140)

MagnMagnezijezij, mmol/kg, mmol/kg 1-2 (70-140)1-2 (70-140) 1-2 (70-140)1-2 (70-140)

KKalcialcijj, mmol/kg, mmol/kg 1-2 (70-140)1-2 (70-140) 1-2 (70-140)1-2 (70-140)

* Values (in parentheses) are in mmol unless stated otherwise and refer to * Values (in parentheses) are in mmol unless stated otherwise and refer to the total body deficit for a 70 kg patient.the total body deficit for a 70 kg patient.

Chaisson JL, et al. CMAJ. 2003;168:859-866. 11

LIJEČENJELIJEČENJE

Ciljevi:Ciljevi:- brzabrza intravas intravaskkularularnana nadoknada nadoknada

volumenavolumena- korekcijakorekcija hiperglikemijehiperglikemije- korekcija acidozekorekcija acidoze- prevenprevencijacija h hiipokalpokaliiemiemijeje- iidentifidentifikkaacijacija precipit precipitirajućihirajućih fa fakktortora.a.

Nadoknada volumenaNadoknada volumena

Prvi sat 1000 mL 0,9% NaCl, sljedeća 4h još 2 L Prvi sat 1000 mL 0,9% NaCl, sljedeća 4h još 2 L (500 mL/h). Sljedećih 8h 2 L (250 mL/h), daljnjih (500 mL/h). Sljedećih 8h 2 L (250 mL/h), daljnjih 8h 1 L (125 ml/h)8h 1 L (125 ml/h)

Kad glikemija padne na oko 13 mmol/L fiziološku Kad glikemija padne na oko 13 mmol/L fiziološku otopinu zamijenjujemo s otopinom 5% Glukoze otopinu zamijenjujemo s otopinom 5% Glukoze (500 mL 5% Glukoze + 12 jed. Kristalnog inzulina)(500 mL 5% Glukoze + 12 jed. Kristalnog inzulina)

Kod Na>155 mmol/L dajemo 0,45% NaCl (1 L kroz Kod Na>155 mmol/L dajemo 0,45% NaCl (1 L kroz 8h)8h)

Korekcija hiperglikemijeKorekcija hiperglikemije

Inzulin (Actrapide) Inzulin (Actrapide) 0.1 0.1 jedjed/kg IV bolus /kg IV bolus iniinicijalnocijalno, , praćenopraćeno kontinuiranomkontinuiranom infuzijominfuzijom 0.1 0.1 jedjed/kg/h /kg/h uu 0.9% 0.9% fiziol. fiziol. otopiniotopini. . 

((InInzzulin ulin se uskraćuje dokse uskraćuje dok K K ne ne budebude ≥ 3.3m ≥ 3.3mmolmol/L/L.).)

Kada prijeći s iv inzulinske terapije Kada prijeći s iv inzulinske terapije na sc. (5-10 jed svako 4-6 h)na sc. (5-10 jed svako 4-6 h)

GlukozaGlukoza < < 11,1 mmol/L 11,1 mmol/L ii 2 2 od slijedećeg:od slijedećeg:

• HCOHCO33 ≥ ≥ 15 mEq/L15 mEq/L

• pH >pH > 7.37.3• AnionAnionski zjap ski zjap ≤12 mEq/L≤12 mEq/L

Kitabchi AE, et al. Diabetes Care. 2009;32:1335-1343.15

Nadoknada KalijaNadoknada Kalija KK++ >5.2 mEq/L >5.2 mEq/L

• Do not give KDo not give K++ initially, but check serum K initially, but check serum K++ with with basic metabolic profile every 2 hbasic metabolic profile every 2 h

• Establish urine output ~50 mL/hrEstablish urine output ~50 mL/hr

KK++ <3.3 mEq/L <3.3 mEq/L• Hold insulin and give KHold insulin and give K++ 20-30 mEq/hr until 20-30 mEq/hr until

KK++ >3.3 mEq/L >3.3 mEq/L

KK++ = 3.3-5.2 mEq/L = 3.3-5.2 mEq/L• Give 20-30 mEq KGive 20-30 mEq K++ in each L of IV fluid to maintain in each L of IV fluid to maintain

serum Kserum K++ 4-5 mEq/L 4-5 mEq/L

16

Dodatne mjere 1)Dodatne mjere 1)

Bikarbonati samo ako je pH < 7,0 (ciljniBikarbonati samo ako je pH < 7,0 (ciljni pH pH jeje 7.1), 7.1), ss do dozama odzama od 50 50 ddo 100 mEq o 100 mEq krozkroz 30 30 dodo 60 min, 60 min, uz učestalo mjerenjeuz učestalo mjerenje arteriarterijskogjskog pH pH ii serum serumskogskog K K. (akutni . (akutni cerebralni edem!)cerebralni edem!)

Hipofosfatemija se ispravlja samo u slučaju Hipofosfatemija se ispravlja samo u slučaju rabdomiolize ili hemolize, kao rabdomiolize ili hemolize, kao K K fosfatfosfat 1 to 1 to 2 mmol/kg 2 mmol/kg fosfata ufosfata u infu infuzijiziji krozkroz 6 6 ddo 12 h. o 12 h. (zahtijeva praćenje kalcija koji se smanjuje (zahtijeva praćenje kalcija koji se smanjuje i event. nadoknadu)i event. nadoknadu)..

Dodatne mjere 2)Dodatne mjere 2)

Postaviti NGS u komatoznog Postaviti NGS u komatoznog bolesnikabolesnika

Postaviti urinarni kateter ako nije Postaviti urinarni kateter ako nije mokrio unutar 3hmokrio unutar 3h

Heparinizirati ako je u komi ili izrazito Heparinizirati ako je u komi ili izrazito hiperosmolaran (>350 mmol/L)hiperosmolaran (>350 mmol/L)

Ostalo (atb...)Ostalo (atb...)

Komplikacije i uzroci smrtiKomplikacije i uzroci smrti

Cirkulacijski Cirkulacijski kolapskolaps

HHiipokalemipokalemijja a tijekom liječenjatijekom liječenja

HipoglikemijaHipoglikemija tijekom liječenjatijekom liječenja

CerebralCerebralnini edem edem tijekom liječenjatijekom liječenja

HipofosfatemijaHipofosfatemija

Akutno zatajenje Akutno zatajenje bubregabubrega

ARDSARDS VasVaskkularularna na

trombozatromboza Precipitirajuće Precipitirajuće

bolesti: IMbolesti: IM,,CVICVI, , sepssepsaa, , ppanankkreatitis, reatitis, pneumonipneumonijjaa

19