epilepsay
REFERAT
NYERI KEPALA
Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh Program
Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)Bagian Ilmu Saraf RSUD Tugurejo
Semarang
Disusun oleh :Agustina Dian Setyowati01.209.5823
Dokter Pembimbing :dr. Noorjanah, Sp. S
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM
SULTAN AGUNGSEMARANG2013
NYERI KEPALA
DEFINISINyeri diartikan sebagai sensasi tidak menyenangkan yang
melibatkan emosi dengan atau tanpa kerusakan jaringan. Menurut
Oxford Concise Medical Dictionary, nyeri adalah sensasi tidak
menyenangkan yang bervariasi dari nyeri yang ringan hingga ke nyeri
yang berat. Nyeri ini adalah respons terhadap impuls dari nervus
perifer dari jaringan yang rusak atau berpotensi rusak. Otak
sendiri adalah tidak sensitif terhadap nyeri dan bisa dipotong atau
dibakar tanpa apa-apapun dirasakan. Sensasi nyeri dapat dijelaskan
dengan banyak cara. Antaranya nyeri yang tajam, pricking,
dull-ache, shooting, cutting dan stabbing. Nyeri dapat dibagi dua
yaitu nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut adalah nyeri jangka
pendek dengan penyebab yang mudah diidentifikasi. Biasanya nyeri
ini terlokalisasi di area yang kecil sebelum menyebar ke area
sekitarnya. Nyeri kronik adalah nyeri intermitten atau konstan yang
berlanjutan untuk jangka waktu yang panjang. Nyeri ini biasanya
sukar ditangani dan memerlukan penanganan yang professional.
Meskipun nyeri ini tidak menyenangkan,ia berfungsi sebagai petanda
awal kemungkinan adanya masalah atau penyakit pada tubuh kita.
Nyeri kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bagian
tubuh di wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri atau
bisa dikatakan nyeri atau diskomfortasi antara orbital dan oksiput
yang berawalan dari pain sensitive structure. Dorlands Pocket
Medical Dictionary menyatakan bahwa nyeri kepala adalah nyeri di
kepala yang ditandai dengan nyeri unilateral dan bilateral disertai
dengan flushing dan mata dan hidung yang
berair..EPIDEMIOLOGIBerdasarkan hasil penelitian multisenter
berbasis rumah sakit pada 5 rumah sakit di Indonesia, didapatkan
prevalensi penderita nyeri kepala sebagai berikut : Migren tanpa
aura 10%, Migren dengan aura 1,8%, Episodik Tension type Headache
31%, Chronic Tension type Headache (CTTH) 24%, Cluster Headache
0.5%, Mixed Headache 14%.Penelitian berbasis populasi menggunakan
kriteria Internasional Headache Society untuk Migrain dan Tension
Type Headache (TTH), juga penelitian Headache in General dimana
Chronic Daily Headache juga disertakan . Secara global, persentase
populasi orang dewasa dengan gangguan nyeri kepala 46% , 11%
Migren, 42% Tension Type Headachedan 3% untuk Chronic daily
headache.
ETIOLOGINyeri kepala dapat dibagi kepada tiga kelompok
berdasarkan onsetnya iaitu nyeri kepala akut, subakut dan kronik.
Nyeri kepala akut ini biasanya disebabkan oleh subarachnoid
haemorrhage, penyakit-penyakit serebrovaskular, meningitis atau
encephalitis dan juga ocular disease. Selain itu, nyeri kepala ini
juga bisa timbul disebabkan kejang, lumbar punksi dan karena
hipertensi ensefalopati. Bagi nyeri kepala subakut, nyerinya biasa
timbul karena giant cell arteritis, massa intrakranial, neuralgia
trigeminal, neuralgia glossofaringeal dan hipertensi. Nyeri kronik
timbul karena migren, nyeri kepala klaster, nyeri kepala
tipe-tegang, cervical spine disease, sinusitis dan dental disease.
Dalam buku Disease of the Nervous System , dinyatakan bahwa nyeri
kepala juga disebabkan oleh penyakit pada tulang kranium, neuritis
dan neuralgia, irritasi meningeal, lesi di intracranial, trauma dan
penurunan tekanan intracranial. Selain itu cough headache dan
psychogenic headache juga dapat menimbulkan nyeri kepala. Nyeri
kepala sering menyertai OSA(Obstructive Sleep Apnea); dibandingkan
dengan gangguan tidur yang lain, sefalgia lebih sering terjadi pada
gangguan tidur OSA.Dapat disimpulkan bahwa ada beberapa mekanisme
umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala adalah
sebagai berikut:1. Peregangan atau pergeseran pembuluh darah ;
intrakranium atau ekstrakranium2. Traksi pembuluh darah3. Kontraksi
otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot )4. Peregangan
periosteum ( nyeri local )5. Degenerasi spina servikal atas
disertai kompresi pada akar nervus servikalis ( misalnya, arthritis
vertebra servikalis )6. Defisiensi enkefalin ( peptide otak
mirip-opiat, bahan aktif pada endorphin )
KLASIFIKASIPrimary headache disorders :a. Migraineb.
Tension-type headachec. Cluster headache and other trigeminal
autonomic cephalalgiasd. Other primary headachesSecondary headache
disorders:a. Headache attributed to head and/or neck traumab.
Headache attributed to cranial or cervical vascular disorderc.
Headache attributed to non-vascular intracranial disorderd.
Headache attributed to a substance or its withdrawale. Headache
attributed to infectionf. Headache attributed to disorder of
homeoeostasisg. Headache or facial pain attributed to disorder of
cranium, neck, eyes,ears, nose, sinuses, teeth,mouth, or other
facial or cranial structures.h. Headache attributed to psychiatric
disorderi. Cranial Neuralgias and facial painsj. Cranial neuralgias
and central causes of facial paink. Other headache, cranial
neuralgia central, or primary facial pain.
Fisiologi Nyeri Nyeri adalah mekanisme protektif yang
dimaksudkan untuk menimbulkan kesadaran bahwa telah atau akan
terjadi kerusakan jaringan. Terdapat tiga kategori reseptor nyeri:
nosiseptor mekanis yang merespon terhadap kerusakan mekanis;
nosiseptor termal yang berespon terhadap suhu yang berlebihan; dan
nosiseptor polimodal yang berespon terhadap semua jenis rangsangan
yang merusak, termasuk iritasi zat kimia yang dikeluarkan dari
jaringan yang cedera. Semua nosiseptor dapat disensitisasi oleh
adanya prostaglandin. Prostaglandin ini sangat meningkatkan respons
reseptor terhadap rangsangan yang mengganggu. Impuls nyeri yang
berasal dari nosiseptor disalurkan ke sistem saraf pusat melalui
salah satu dari dua jenis serat aferen. Sinyal-sinyal yang berasal
dari nosiseptor mekanis dan termal disalurkan melalui serat A-delta
yang berukuran besar dan bermielin dengan kecepatan sampai 30 meter
per detik ( jalur nyeri cepat). Impuls dari nosiseptor polimodal
diangkut oleh serat C yang kecil dan tidak bermielin dengan
kecepatan 12 meter per detik. Nyeri biasanya dipersepsikan mula-
mula sebagai sensasi tertusuk yang tajam dan singkat yang mudah
ditentukan lokalisasinya. Perasaan ini diikuti oleh sensasi nyeri
tumpul yang lokalisasinya tidak jelas dan menetap lebih lama dan
menimbulkan rasa tidak enak. Jalur nyeri lambat ini diaktifkan aleh
zat- zat kimia, terutama bradikinin, suatu zat yang dalam keadaan
normal inaktif dan diaktifkan oleh enzim- enzim yang dikeluarkan
oleh jaringan yang rusak. Serat-serat aferen primer bersinaps
dengan neuron ordo kedua di tanduk dorsal korda spinalis. Salah
satu neurotransmitter yang dikeluarkan dari ujung-ujung aferen
nyeri ini adalah substansi P, yang diperkirakan khas untuk serat-
serat nyeri. Jalur nyeri asendens memiliki tujuan yang belum
dipahami dengan jelas di korteks somatosensorik, talamus dan
formasio retikularis. Peran korteks dalam persepsi nyeri belum
jelas, walaupun korteks penting paling tidak dalam penentuan
lokalisasi nyeri. Nyeri masih dapat dirasakan walaupun korteks
tidak ada, mungkin pada tingkat talamus. Formatio retikularis
meningkatkan derajat kewaspadaan yang berkaitan dengan rangsangan
yang menggangu. Hubungan- hubungan antara talamus dengan formatio
retikularis ke hipotalamus dan sistem limbik menghasilkan respons
emosi dan perilaku yang menyertai pengalaman yang menimbulkan
nyeri.
PATOFISIOLOGIPada nyeri kepala, sensitisasi terdapat di
nosiseptor meningeal dan neuron trigeminal sentral. Fenomena
pengurangan nilai ambang dari kulit dan kutaneus allodynia didapat
pada penderita yang mendapat serangan migren dan nyeri kepala
kronik lain yang disangkakan sebagai refleksi pemberatan respons
dari neuron trigeminalsentral.lnervasi sensoris pembuluh darah
intrakranial sebahagian besar berasal dari ganglion trigeminal dari
didalam serabut sensoris tersebut mengandung neuropeptid dimana
jumlah dan peranannya adalah yang paling besar adalah
CGRP(Calcitonin Gene Related Peptide), kemudian diikuti oleh
SP(substance P), NKA(Neurokinin A), pituitary adenylate cyclase
activating peptide (PACAP) nitricoxide (NO), molekul prostaglandin
E2 (PGEJ2) bradikinin, serotonin(5-HT) dan adenosin triphosphat
(ATP), mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor2. Khusus untuk
nyeri kepala klaster clan chronic parox-ysmal headache ada lagi
pelepasan VIP(vasoactive intestine peptide) yang berperan dalam
timbulnya gejala nasal congestion dan rhinorrhea.Marker pain
sensing nerves lain yang berperan dalam proses nyeri adalah opioid
dynorphin, sensory neuron-specific sodium channel(Nav 1.8),
purinergic reseptors(P2X3), isolectin B4 (IB4) , neuropeptide Y ,
galanin dan artemin reseptor ( GFR-3 = GDNF Glial Cell Derived
Neourotrophic Factor family receptor-3). Sistem ascending dan
descending pain pathway yang berperan dalam transmisi dan modulasi
nyeri terletak dibatang otak. Batang otak memainkan peranan yang
paling penting sebagai dalam pembawa impuls nosiseptif dan juga
sebagai modulator impuls tersebut. Modulasi transmisi sensoris
sebahagian besar berpusat di batang otak (misalnya periaquaductal
grey matter, locus coeruleus, nukleus raphe magnus dan reticular
formation), ia mengatur integrasi nyeri, emosi dan respons otonomik
yang melibatkan konvergensi kerja dari korteks somatosensorik,
hipotalamus, anterior cyngulate cortex, dan struktur sistem limbik
lainnya. Dengan demikian batang otak disebut juga sebagai generator
dan modulator sefalgi.Stimuli elektrode, atau deposisi zat besi Fe
yang berlebihan pada periaquaduct grey(PAG) matter pada midbrain
dapat mencetuskan timbulnya nyeri kepala seperti migren (migraine
like headache).Pada penelitian MRI(Magnetic Resonance Imaging)
terhadap keterlibatan batang otak pada penderita migren,
CDH(Chronic Daily Headache) dan sampel kontrol yang non sefalgi,
didapat bukti adanya peninggian deposisi Fe di PAG pada penderita
migren dan CDH dibandingkan dengan kontrol.Patofisiologi CDH
belumlah diketahui dengan jelas .Pada CDH justru yang paling
berperan adalah proses sensitisasi sentral. Keterlibatan aktivasi
reseptor NMDA(N-metil-D-Aspartat), produksi NO dan
supersensitivitas akan menaikkan produksi neuropeptide sensoris
yang bertahan lama. Kenaikan nitrit Likuor serebrospinal ternyata
bersamaan dengan kenaikan kadar cGMP(cytoplasmic Guanosine Mono
phosphat) di likuor. Kadar CGRP, SP maupun NKA juga tampak meninggi
pada likuor pasien CDH.Reseptor opioid di down regulated oleh
penggunaan konsumsi opioid analgetik yang cenderung menaik setiap
harinya. Pada saat serangan akut migren, terjadi disregulasi dari
sistem opoid endogen, akan tetapi dengan adanya analgesic
overusedmaka terjadi desensitisasi yang berperan dalam perubahan
dari migren menjadi CDH.15 Adanya inflamasi steril pada nyeri
kepala ditandai dengan pelepasan kaskade zat substansi dari
perbagai sel. Makrofag melepaskan sitokin lL1 (Interleukin .1), lL6
dan TNF (Tumor Necrotizing Factor ) dan NGF (Nerve Growth Factor).
Mast cell melepas/mengasingkan metabolit histamin, serotonin,
prostaglandin dan arachidonic acid dengan kemampuan melakukan
sensitisasi terminal sel saraf. Pada saat proses inflamasi, terjadi
proses upregulasi beberapa reseptor (VR1, sensory specific
sodium/SNS, dan SNS-2)dan peptides(CGRP, SP). Patofisiologi Migren
Ada 3 hipotesa dalam hal patofisiologi migren yaitu:Pada migren
yang tidak disertai CA, berarti sensitisasi neuron ganglion
trigeminal sensoris yang meng inervasi duramater. Pada migren yang
menunjukkan adanya CA hanya pada daerah referred pain, berarti
terjadi sensitisasi perifer dari reseptor meninggal(first order)
dan sensitisasi sentral dari neuron komu dorsalis medula
spinalis(second order) dengan daerah reseptifperiorbital. Pada
migren yang disertai CA yang meluas keluar dari area referred pain,
terdiri atas penumpukan dan pertambahan sensitisasi neuron
talamik(third order) yang meliputi daerah reseptif seluruh tubuh.
Pada penderita migren, disamping terdapat nyeri intrakranial juga
disertai peninggian sensitivitas kulit. Sehingga patofisiologi
migren diduga bukan hanya adanya iritasi pain fiber perifer yang
terdapat di pembuluh darah intrakranial, akan tetapi juga terjadi
kenaikan sensitisasi set safar sentral terutama pada sistem
trigeminal, yang memproses informasi yang berasal dari struktur
intrakranial dan kulit.Pada beberapa penelitian terhadap penderita
migren dengan aura, pada saat paling awal serangan migren
diketemukan adanya penurunan cerebral blood flow(CBF) yang dimulai
pada daerah oksipital dan meluas pelan2 ke depan sebagai seperti
suatu gelombang ("spreading oligemia'; dan dapat menyeberang
korteks dengan kecepatan 2-3 mm per menit. hal ini berlangsung
beberapa jam dan kemudian barulah diikuti proses hiperemia.
Pembuluh darah vasodilatasi, blood flow berkurang, kemudian terjadi
reaktif hiperglikemia dan oligemia pada daerah oksipital, kejadian
depolarisasi set saraf menghasilkan gejala scintillating aura,
kemudian aktifitas set safar menurun menimbulkan gejala skotoma.
Peristiwa kejadian tersebut disebut suatu cortical spreading
depression (CDS). CDS menyebabkan hiperemia yang berlama didalam
duramater, edema neurogenik didalam meningens dan aktivasi neuronal
didalam TNC (trigeminal nucleus caudalis) ipsilateral. Timbulnya
CSD dan aura migren tersebut mempunyai kontribusi pada aktivasi
trigeminal, yang akan mencetuskan timbulnya nyeri kepala. Pada
serangan migren, akan terjadi fenomena pain pathway pada sistem
trigeminovaskuler, dimana terjadi aktivasi reseptor NMDA, yang
kemudian diikuti peninggian Ca sebagai penghantar yang menaikkan
aktivasi proteinkinase seperti misalnya 5-HT, bradykinine,
prostaglandin, dan juga mengaktivasi enzym NOS. Proses tersebutlah
sebagai penyebab adanya penyebaran nyeri, allodynia dan
hiperalgesia pada penderita migren.Fase sentral sensitisasi
padamigren, induksi nyeri ditimbulkan oleh komponen inflamasi yang
dilepas dari dura, seperti oleh ion potasium, protons, histamin,
5HT(serotonin), bradikin, prostaglandin Edi pembuluh darah
serebral, dan serabut safar yang dapat menimbulkan nyeri kepala.
Pengalih komponen inflamasi tersebut terhadap reseptor C fiber di
meningens dapat dihambat dengan obat2an NSAIDs(non steroid anti
inflammation drugs) dan 5-HT 1B/1D agonist, yang memblokade
reseptor vanilloid dan reseptor acid-sensittive ion channel yang
juga berperan melepaskan unsur protein inflamator)Fase berikutnya
dari sensitisasi sentral dimediasi oleh aktivasi reseptor presinap
NMDA purinergic yang mengikat adenosine triphosphat(reseptor P2X3)
dan reseptor 5-HT IB/ID pada terminal sentral dari nosiseptor C
tiber. Nosiseptor C-fiber memperbanyak pelepasan transmitter. Jadi
obat2an yang mengurangi pelepasan transmitter seperti mu-opiate,
adenosine dan 5-HT IB/ID reseptor agonist, dapat mengurangi induksi
daripada sensitisasi sentral. Proses sensitisasi di reseptor
meningeal perivaskuler mengakibatkan hipersensitivitas intrakranial
dengan manifestasi sebagai perasaan nyeri yang ditimbulkan oleh
berbatuk, rasa mengikat dikepala, atau pada saat menolehkan kepala.
Sedangkan sensitivitas pada sentral neuron trigeminal menerangkan
proses timbulnya nyeri tekan pada daerah ektrakranial dan cutaneus
allodynia. Sehingga ada pendapat bahwa adanya cutaneus allodynia
(CA) dapat sebagai marker dari adanya sentral sensitisasi pada
migren. Pada pemberian sumaptriptan maka aktivitas batang otak akan
stabil dan menyebabkan gejala migrenpun akan menghilang sesuai
dengan pengurangan aktivasi di cingulate, auditory dan visual
association cortical. Hal itu menunjukkan bahwa patogenesis migren
sehubungan dengan adanya aktivitas yang imbalance antara brain stem
nuclei regulating antinoception dengan vascular control. Juga
diduga bahwa adanya aktivasi batang otak yang menetap itu berkaitan
dengan durasi serangan migren dan adanya serangan ulang migren
sesudah efek obat sumatriptan terse but menghilang.Kruit MC dalam
laporan penelitiannya yang dimuat pada The Journal of American
Medical Association Januari 2004 vot 291 mengenai gambaran MRI yang
supersensitif pada 161 pasien migren dibandingkan dengan 141 orang
tanpa migren. Temuan ini telah mengubah pandangan terhadap migren
yang selama ini dianggap sebagai suatu episodic disorder dengan
gejala transient menjadi suatu chronic progressive disorder yang
mengakibatkan perubahan permanen dari parenkhim otak. Pada subyek
kontrol tanpa migren didapati 38% adanya tiny brain lesion.
Peneliti mendapatkan adanya lesi diotak yang lebih banyak dan lebih
luas pada pasien wanita migren 2 kali banyak dibandingkan dengan
laki2 secara signifikan. Pasien yang lebih sering mendapat serangan
migren dan juga disertai aura lebih banyak menunjukkan lesi infark
dibandingkan tanpa aura. Patofisiologi Tension Type Headache. Pada
penderita Tension type headache didapati gejala yang menonjol yaitu
nyeri tekan yang bertambah pada palpasi jaringan miofascial
perikranial. Impuls nosiseptif dari otot perikranial yang menjalar
kekepala mengakibatkan timbulnya nyeri kepala dan nyeri yang
bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat insersinya.TTH
adalah kondisi stress mental, non-physiological motor stress, dan
miofasial lokal yang melepaskan zat iritatif ataupun kombinasi dari
ke tiganya yang menstimuli perifer kemudian berlanjut mengaktivasi
struktur persepsi supraspinal pain, kemudian berlanjut lagi ke
sentral modulasi yang masing2 individu mempunyai sifat self
limiting yang berbeda bedaa dalam hal intensitas nyeri
kepalanya.Pengukuran tekanan palpasi terhadap otot perikranial
dilakukan dengan alat palporneter (yang diketernukan oleh Atkins,
1992) sehingga dapat mendapatkan skor nyeritekan terhadap otot
tersebut. Langemark & Olesen tahun 1987 (yang dikutip oleh
Bendtsen28) telah menernukan metode palpasi manual untuk penelitian
nyeri kepala dengan cara palpasi secara cepat bilateral dengan cara
memutar jari ke2 dan ke 3 ke otot yang diperiksa, nyeri tekan yang
terinduksi dinilai dengan skor Total Tenderness Scoring system.
Yaitu suatu sistem skor dengan 4 point penilaian kombinasi antara
reaksi behaviour dengan reaksi verbal dari penderita:Pada
penelitian Bendtsen tabun 1996 terhadap penderita chronic tension
type headache (yang dikutip oleh Bendtsew8) teryata otot yang
mempunyai nilai Local tenderness score tertinggi adalah otot
Trapezeus, insersi otot leher dan otot sternocleidomastoid. Nyeri
tekan otot perikranial secara signifikan berkorelasi dengan
intensitas maupun frekwensi serangan tension type headache kronik.
Belum diketahui secara jelas apakah nyeri tekan otot tersebut
mendahului atau sebab akibat daripada nyeri kepala, atau nyeri
kepala yang timbul dahulu baru timbul nyeri tekan otot. Pada migren
dapat juga terjadi nyeri tekan otot, akan tetapi tidak selalu
berkorelasi dengan intensitas maupun frekwensi serangan migren.
Nyeri miofascial adalah suatu nyeri pada otot bergaris termasuk
juga struktur fascia dan tendonnya.Dalam keadaan normal nyeri
miofascial di mediasi oleh serabut kecil bermyelin (Aoc) dan
serabut tak bermyelin (C), sedangkan serabut tebal yang bermyelin
(A dan AB) dalam keadaan normal mengantarkan sensasi yang ringan/
tidak merusak (inocuous). Pada rangsang noxious dan inocuous event,
seperti misalnya proses iskemik, stimuli mekanik, maka mediator
kimiawi terangsang dan timbul proses sensitisasi serabut Aa dan
serabut C yang berperan menambah rasa nyeri tekan pada tension type
headache. Pada zaman dekade sebelum ini dianggap bahwa kontraksi
dari otot kepala dan leher yang dapat menimbulkan iskemik otot
sangatlah berperan penting dalam tension type headache sehingga
pada masa itu sering juga disebut muscle contraction headache. Akan
tetapi pada akhir2 ini pada beberapa penelitian2 yang menggunakan
EMG( elektromiografi) pada penderita tension type headache ternyata
hanya menunjukkan sedikit sekali terjadi aktifitas otot, yang tidak
mengakibatkan iskemik otot,jika meskipun terjadi kenaikan aktifitas
otot maka akan terjadi pula adaptasi protektif terhadap nyeri.
Peninggian aktifitas otot itupun bisa juga terjadi tanpa adanya
nyeri kepala. Nyeri myofascial dapat di dideteksi dengan EMG jarum
pada miofascial trigger point yang berukuran kecil beberapa
milimeter saja (tidak terdapat pada semua otot)28 Mediator kimiawi
substansi endogen seperti serotonin( dilepas dari platelet),
bradikinin( dilepas dari belahan precursor plasma molekul kallin)
dan Kalium (yang dilepas dari sel otot), SP dan CGRP dari aferens
otot berperan sebagai stimulan sensitisasi terhadap nosiseptor otot
skelet. Jadi dianggap yang lebih sahih pada saat ini adalah peran
miofascial terhadap timbulnya tension type headache. Untuk jenis
TTH episodik biasanya terjadi sensitisasi perifer terhadap
nosiseptor, sedang yang jenis kronik berlaku sensitisasi sentral.
Proses kontraksi otot sefalik secara involunter, berkurangnya
supraspinal descending pain inhibitory activity, dan
hipersensitivitas supraspinal terhadap stimuli nosiseptif amat
berperan terhadap timbulnya nyeri pada Tension type Headache. Semua
nilai ambangpressure pain detection, thermal & electrical
detection stimuli akan menurun di sefalik maupun
ekstrasefalikStress dan depresi pada umumnya berperan sebagai
faktor pencetus(87%), exacerbasi maupun mempertahankan lamanya
nyeri kepala.33 Prevalensi life time depresi pada penduduk adalah
sekitar 17%. Pada penderita depresi dijumpai adanya defisit kadar
serotonin dan noradrenalin di otaknya. Pada suatu penelitian dengan
PET Scan, ternyata membuktikan bahwa kecepatan biosintesa serotonin
pada pria jauh lebih cepat 52% dibandingkan dengan wanita. Dengan
bukti tersebut di asumsikan bahwa memang terbukti bahwa angka
kejadian depresi pada wanita lebih tinggi 2- 3 kali dari pria. CGRP
CGRP immunoreactive fibres bermula dari ganglion trigeminal yang
menginervasi pembuluh darah serebral bagian kranial. Terletak di
serabut safar perivaskuler yang mensupply sebahagian arteri
serebral besar (seperti misalnya arteri ternporalis superfisial)
dan pial arteriole dipermukaan korteks. CGRP didapati dalam jumlah
yang terbanyak (40% dari sel body semua sel neuron) bersamaan
dengan SP(18%), dan neurotransmitter lain NOS(15%), dan PACAP(20%)
di serabut sensoris trigeminal perivaskuler. Fungsi CGRP di neuron
sensoris belumlah jelas sekali, diduga berfungsi sebagai
vasodilator atau " anti-vasokonstriktor".11 Stimuli pada serabut
safar sensoris tersebut mengakibatkan pelepasan CGRP sehingga
menyebabkan vasodiiatasi serebral terutama arteri serebri media.
CGRP juga berperan sebagai mediator dalam proses inflamasi
neurogenik dan CGRP juga berpengaruh menurunkan tekanan darah .Pada
saat serangan migren datang ternyata CGRP meninggi dalam darah
didaerah vena jugularis ekstema (cephalic release) yang kemudian
mengalir ke daerah jaringan ekstrakranial seperti pada duramater
dan ganglion Gasseri, sedangkan didaerah ekstrakranial lain tidak
meninggi .CGRP bukan hanya dapat berperan sebagai penyebab
timbulnya proses nyeri kepala seketika, akan tetapi berperan
menginduksi timbulnya migren. CGRP akan meninggi pada penderita
migren maupun nyeri kepala klaster. Sehingga peptide CGRP ini
menjadi suatu marker bagi penderita migren.Sedangkan VIP menjadi
suatu marker bagi aktifitas parasematik . Pada saat serangan migren
kadar SP tidak meninggi, sehingga diduga bahwa SP tidak ikut
berperan dalam bagian proses nosisepsi vaskular. NOS & PACAP
peranan NO pada sistem sensoris belum jelas benar, kan tetapi
diduga kuat bahwa NO berpatisipasi dalam patogengenisis timbulnya
sefalgi primer. No juga berperan sebagai mediator pelepasan CGRP
untuk menginduksi nyeri Kepala. NO mempunyai sifat otoinduksi
dimana akan terjadi produksi NO yang berlama. Trannmitter2 tersebut
dilepas pada ruang perivaskuler dan kemudian mengalir difus kedarah
vena.OS (Nitric Oxyde Synthesa)serabut saraf perivascular terutama
disirkulasi seberal pembuluh darah besar dan didaerah
sphenopalatina dan ganglia oticucum. Adanya NOS Immunureactivy
didalam sel bodi saraf trigeminal menunjukan bahwa NO berperan
dalam induksi timbulnya migren, TTH dan nyeri kepala klaster. NO
dilepas dari endotel atau dari saraf perivaskuler, dan mengaktifkan
sistem guanylate cyclase pada sel otot polos. Kejadian ini
mengakibatkan penurunan kadar Ca++intraseluler, vasodilatasi dan
ini akan mengaktivasi struktur pain sensitif disekitar pembuluh
darah kranialDiduga pada tension type headache aktivasi terhadap
brain stem interneuron lebih sedikit sedikit dibandingkan dengan
migren. Keadaan tersebut diatas menyokong teori bahwa nyeri kepala
disebabkan aktivitasi batang otak. Keberadaan PACAP bersamaan
dengan SP dan CGRP diserabut saraf dan ganglia. Ia terdapat di
dorsal horn medula spinalis, dan di sel bodi ganglia spinal spinal
dan ganglia trimegeminal, diganglia dan parasimpatik, homolog
dengan VIP.PACAP berperan penting sebagai neuromodulator di sistem
sensorik dan otonomik. PACAP membuat dilatasi dan kenaikan ceberal
blood flow.SP & NEUROKININ Substance (SP) adalah suatu
neuropeptide pain transmitter yang berfungsi sebagai nosisepsi
modulator, inflamsi neurogenik dan menjadi suatu bagian integral
CNS pathway dari stress psikologis4.Juga Substance P berfungsi
sebagai vasodilator yang potensial10. Jika timbul suatu stress maka
Subtance P akan dilepas sebagai respon terhadap stress atau depresi
tersebut. Substance P adalah termasuk salah satu jenis famili
neurokinin. HANya jenis reseptor Neurokinin 1 (NK1) yang mempunyai
afinitas kuat dengan substance P. SUbstance P juga berperan sebagai
transmitter nosiseptif primer di serabut saraf aferen sensoris (C
Fibers). pada beberapa penelitian diduga bahwa SP terlibat dalam
ekstrapasasi plasma dari post capitallary venules di duramater pada
saat serangan nyeri kepla primer. SP-Immunoreactive nerve fibers
berasal dari ganglion trigeminal, dijumpai banyak berlebihan di
pembuluh darah anterior daripada Sirkulus Willisiii, terutama
arteri serebri anterior dan juga disebahagian vena serebral.
Serabut saraf perivakular tersebut jug berada di ganglia radiks
dorsalis servekalis superior.SP dan NK1 banyak konsentrasinya kornu
dorsalis medula spinalis akan tetapi terdapat juga beberapa tempat
SSP ( Sistem Saraf Pusat)yaitu di sistem limbik, termasuk di
hipotalamus, amygdala yang mengurus behaviour emosional. Substance
P mengatur regulasi transmisi sinaptik di Kornu dorsalis dan
seterusnya memproses informasi noxious sensory cutaneous ke
otak,terintegrasi dalam semua proses nyeri, stress, ansietas,
muntah2, tonus kardiovaskuler, stimulasi sekresi saliva, kontraksi
otot polos, dan vasodilatasi.Serotonin dan nor-epinefrin
Serotonin(5-HT) dan nor-epinefrin(NE) adalah neurotransmitter yang
berperan dalam proses nyeri maupun depresi, yang mengurus mood dan
depresi terletak di korteks prefrontal dan sistem limbik, sedangkan
yang mengurus painmodulating circuit terletak di amygdala,
periaquaductal gray(PAG), dorsolateral pontine tegmentum(DLPT), dan
rostroventral medulla(RVM). Modulasi efek serotonin di otak
menunjukkan efek impulsif, modulasi sexual behaviour; appetite dan
agresi. Sedang NE sistem menunjukkan modulasi waspada, sosialisasi,
energi, dan motivasi. Kalau keduanya bersamaan maka ia akan
memodulasi ansietas, iritabilitas, nyeri, mood, emosi dan fungsi
kognitif. Pada penderita depresi dijumpai adanya defisit kadar
serotonin dan norad renalin di otaknya.Platelet mempunyai kemiripan
fungsi, bentuk, biokimiawi maupun farmakologikal dengan
serotonergic nerve ending. Platelet sendiri tidak mensintesa 5HT,
akan tetapi hanya tempat menumpuknya 5HT yang berasal dari
sirkulasi di plasma dan terutama yang berasal dati enterochromaffin
tissue daripada traktusgastrointestinal.Serotonin platelet
(Platelet 5HT) disimpan dalam bentuk granul padat yang akan berubah
secara lambat sekali jikalau sifat farmakologikalnya tidak aktif.
Sebaliknya pada plasma 5HT ekstraselular sangat cepat berubah dan
farmakologikalnya aktif. Kadar 5HT di platelet dan plasma
mengekspresikan kandungan 5HT di serotonergic nerve ending dan
sinaps. Banyak laporan penelitian mengenai metabolisme dan kadar
5HT pada TTH, yang mendapatkan hasil yang berbeda beda secara tidak
konsisten. Akan tetapi pada dasarnya disimpulkan bahwa pasien
dengan Episodik TTH menunjukkan platelet 5 HT uptake akan
berkurang, dan terdapat peninggian kadar platelet 5HT dan plasma
5HT. Sedangkan pada TTH kronik didapati kadar platelet 5HT ataupun
plasma 5HT adalah normal atau menurun.
5HT adalah suatu neurotransmitter penting yang berperan dalam
modulasi nyeri secara kompleks. Yaitu sebagai antinociceptive
pathway ascending maupun descending dari brain stem ke spinal cord.
Efek antinoseptif dari 5 HT dimediasi oleh beberapa macam subtipe
reseptor 5 HT J, 5-HT 2, 5-HT 3 yang diikuti oleh dengan peninggian
sensitifitas nyeri pada penderita TTH kronik. Serotonin reseptor
juga berperanan penting pada sistem u"igeminovaskuler. Begitu
kompleksnya peran 5 HT, seperti misalnya jika terjadi aktifivasi
reseptor 5HT1A mempunyai efek aksi fasilitasi dan inhibisi proses
nosiseptif spinal. Reseptor2 5HT tersebar di meningens, beberapa
lapis korteks, struktur otak bagian dalam, dan paling banyak di
inti2 di batang otak. Neurotransmitter maupun neurokimiawi lain
yang berperanan pada proses nyeri kepala maupun migren adalahjenis
katekolamin seperti misalnya noradrenalin /norepinefrin &
dopamin yang terutama banyak dijumpai di locus ceruleous. Yang
berperanan sebagai media proses vasokonstriksi maupun vasodilatasi
dan pelepasan asam lemak bebas yang berguna sebagai signal kepada
platelet untuk melepaskan serotonin. Norepinefrine dan serotonin
berperan sangat penting dalam fungsi endogen pain-supressing
descending projection. Stress yang kronik memproduksi peninggian
aktivitas tyrosine hydroxylase, yaitu suatu enzym yang terlibat
dalam biosintesa NE di LC. Pada suatu penelitian terhadap pasien
depresi ternyata didapati pengurangan kadar NE dan metabolitnya,
dan homovanilic acid(metabolit dari dopamin) di darah
venoarteriai.Komponen Dorsal Raphe Nucleus (DRN) didalam PAG
mengirim pancaran serotonergik ke korteks serebri dan pembuluh
darah, yang dapat melancarkan neuron excitability dan vasomotor
kontrol. Aktivitas metabolik yang abnormal dari PAG dapat
menyebabkan area ini menjadi lebih peka dan mudah rusak terhadap
modulasi reseptor sesudah penggunaan obat2an abortif maupun
analgetikum yang terlampau sering .Stimulasi dari perbagai reseptor
analgesik di batang otak mempunyai efek terhadap 5 HT dan mempunyai
efek yang unik bagi penderita migren. Penggunaan analgesik seperti
acetaminophen, memacu pelepasan 5HT dari raphe spinal pathway yang
melakukan upregulation dari 5HT2A receptor. 5HT2A reseptor sebagai
mediator bagi neuronal excitability dan memperkuat transmisi
nosiseptif. Lebih banyak 5HT 2A reseptor maka otak lebih excitable,
, dan jatuh dalam keadaan hiperalgesi, nilai ambang nyeri kepala
turun, dan frekwensi maupun derajad keparahan nyeri kepala akan
bertambah.
GEJALA
Nyeri KepalaSifat NyeriLokasiLama NyeriFrekuensiGejala
Ikutan
Migren umumBerdenyutUnilateral atau Bilateral6-48
jamSporadikBeberapa kali sebulanMual, muntah, malaise, fotobia
Migren klasikBerdenyutUnilateral3-12 jamSporadikBeberapa kali
sebulanProdroma visual, mual, muntah, malaise, fotobia
KlasterMenjemu-kan, tajamUnilateral, orbita15-20 menitSerangan
berkelompok dengan remisi lamaLakrimasi ipsilateral, wajah merah,
hidung tersumbat, horner
Tipe tegangTumpul, ditekanDifus, BilateralTerus
menerusKonstanDepresi, ansietas
Neuralgia trigeminusDitusuk-tusukDermaton saraf VSingkat, 15-60
detikBeberapa kali sehariZona pemicu nyeri
AtipikalTumpulUnilateral atau BilateralTerus
menerusKonstanDepresi, kadang-kadang psikosis
SinusTumpul/ tajamDi atas sinusBervariasiSporadik atau
konstanRinore
Lesi desak ruangbervariasiUnilateral (awal), Bilateral
(lanjut)Bervariasi, progresifBervariasi, semakin seringPapiledema,
defisit neurologik fokal, gangguan mental atau perilaku, kejang,
dll
Gejala Awal: Satu atau dua hari sebelum timbul migrain,
penderita biasanya mengalami gejala awal seperti lemah, menguap
berlebih, sangat menginginkan suatu jensi makanan (mislanya
coklat), gampang tersinggung, dan gelisah.Aura: Hanya didapati pada
migrain klasik. Biasanya terjadi dalam 30 menit sebelum timbulnya
migrain. Aura dapat berbentuk gangguan penglihatan seperti melihat
garis yangbergelombang, cahaya terang, bintik gelap, atau tidak
dapat melihat benda dengan jelas. Gejala aura yang lain yaitu rasa
geli atau rasa kesemutan di tangan. Sebagian penderita tidak dapat
mengucapkan kata-kata dengan baik, merasa kebas di tangan, pundak,
atau wajah, atau merasa lemah pada satu sisi tubuhnya, atau merasa
bingung. Penderita dapat mengalami hanya satu gejala saja atau
beberapa macam gejala, tetapi gejala ini tidak timbul bersamaan
melainkan bergantian. Suatu gejala aura biasanya menghilang saat
nyeri kepala atau gejala aura yang lain timbul. Namun kadang-kadang
gejala aura tetap bertahan pada permulaan sakit kepala.Sakit kepala
dan gejala penyerta: Penderita merasakan nyeri berdenyut pada satu
sisi kepala, sering terasa di belakang mata. Nyeri dapat berpindah
pada sisi sebelahnya pada serangan berikutnya, atau mengenai kedua
belah sisi. Rasa nyeri berkisar antara sedang sampai berat. Gejala
lain yang sering menyertai nyeri kepala antara lain: Kepekaan
berlebihan terhadap sinar, suara, dan bau Mual dan muntahGejala
semakin berat jika beraktifitas fisikTanpa pengobatan, sakit kepala
biasanya sembuh sendiri dalam 4 sampai 72 jam.Gejala Akhir: Setelah
nyeri kepala sembuh, penderita mungkin merasa nyeri pada ototnya,
lemas, atau bahkan merasakan kegembiraan yang singkat.
Gejala-gejala ini menghilang dalam 24 jam setelah hilangnya sakit
kepala.Nyeri Kepala Klaster Sindrom ini berbeda dengan migren,
walaupun sama-sama ditandai oleh nyeri kepala unilateral, dan dapat
terjadi bersamaan. Mekanisme histaminergik dan humoral diperkirakan
mendasari gejala otonom yang terjadi bersamaan dengan nyeri kepala
ini. Pasien biasanya laki-laki, onset usia 20 hingga 60 tahun.
Pasien merasakan serangan nyeri hebat di sekitar satu mata(selalu
pada sisi yang sama) selama 20 hingga 120 menit, dapat berulang
beberapa kali dalam sehari, dan sering membangunkan pasien lebih
dari satu kali dalam semalam. Alkohol juga dapat mencetuskan
serangan. Pola ini berlangsung selama berhari-hari,
berminggu-minggu bahkan bulanan kemudian bebas serangan selam
berhari-hari, berminggu-minggu, bulan bahkan tahunan. Tidak seperti
migren, pasien nyeri kepala klaster seringkali gelisah selama
serangan dan tampak kemerahanNyeri Kepala Tipe-Tegang Nyeri kepala
ini merupakan kondisi yang sering terjadi dengan penyebab belum
diketahui, walaupun telah diterima bahawa kontraksi otot kepala dan
leher merupakan mekanisme penyebab nyeri. Kontraksi otot dapat
dipicu oleh faktor-faktor psikogenik yaitu ansietas atau depresi
atau oleh penyakit lokal pada kepala dan leher Pasien umumnya
pasien akan mengalami nyeri kepala yang sehari-hari yang dapat
menetap selama beberapa bulan atau tahun. Nyeri dapat memburuk pada
sore hari dan umumnya tidak responsif terhadap obat-obatan
analgesik sederhana. Nyeri kepala ini juga besifat bervariasi.
Nyeri kepala bervariasi adalah nyeri yang dimulai dari nyeri tumpul
di berbagai tempat hingga sensasi tekanan yang menyeluruh sampai
perasaan kepala diikat ketat. Selain kadang ada mual, tidak ada
gejala penyerta lainnya dan pemeriksaan neurologis adalah
normal.
DIANGNOSAManifestasi klinis adanya nyeri kepala atau cephalgia
memerlukan anamnesis khusus yaitu:1.Awitandan lama serangan2.Bentuk
serangan; paroksismal periodik atau terus menerus3.Lokalisasi
nyeri4.Sifat nyeri; berdenyut-denyut, rasa berat, menusuk-nusuk,
dll5.Prodromal6.Gejala penyerta7.Faktor presipitasi8.Faktor yang
mengurangi atau memberatkan nyeri kepala9.Pola tidur10.Faktor
emosional/stres11.Riwayat keluarga12.Riwayat trauma
kepala13.Riwayat penyakit medik; peradangan selaput otak,
hipertensi, demam tifoid, sinusitis, glaukoma, dsb.14.Riwayat
operasi15.Riwayat alergi16.Pola haid bagi wanita17.Riwayat
pemakaian obat; analgetik, narkotik, penenang, vasodilator, dll
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan yang adalah:1.Foto Rontgen
terhadap tengkorak2.Pemeriksaan kadar Lemak darah ( kolesterol,
Trigliuseride HDL dan LDL)3.Kadar Hemoglobin darah ( Hb ) dll
pemeriksaanLebih lanjut pemeriksaan khusus pada cephalgia meliputi
palpasi pada tengkorak untuk mencari kelainan bentuk, nyeri tekan
dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui tonusdan nyeri
tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan
arteri karotis komunis. Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok,
telingan, mulut dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan
neurologis lengkap, ditekankan pada fungsi saraf otak termasuk
funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi.Beberapanyeri
kepala menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi penunjang
adalah:1. Nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak2.
Nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami3. Nyeri kepala
yang berat progresif selama beberapa hari atau minggu4. Nyeri
kepala yang timbul bila latihan fisik, batuk, bersin, membungkuk
atau nafsu seksual meningkat5. Nyeri kepala yang disertai penyakit
umum atau demam, mualo, muntah atau kaku kuduk6. Nyeri kepala yang
disertai gejala neurologis seperti afasia, koordinasi buruk,
kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek menurun,
perubahan kepribadian dan penurunan visus.
Pemeriksaanpenunjangtersebut anatara lain:1. CT-Scan atau
resonansi magnetik (MRI) otak hanya dilakukan pada nyeri kepala
yang menunjukkan kemungkinan penyakit intrakranial, seperti tumor,
perdarahan subaraknoid, AVM, dll.2. Elektroensefalogram dilakukan
bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, trauma kepala atau
presinkop.3. Foto sinus paranasal untuk melihat adanya sinusitis
dan foto servikal untuk menetukan adanya spondiloartrosis dan
fraktur servikal.Diagnosis banding1. Migren umum2. Migren klasik3.
Klaster4. Tipe tegang5. Neuralgia trigeminus6. Atipikal7. Sinus8.
Lesi desak ruang
TERAPIBagi migren, pasien akan merasa lebih nyaman berbaring di
ruangan gelap dan tidur. Analgesik sederhana seperti parasetamol
atau aspirin diberikan dengan kombinasi antiemetic. Episode yang
tidak responsive dengan terapi di atas dapat diberikan ergotamin,
suatu vasokonstriktor poten atau sumatriptan, agonis reseptor
selektif 5-HT yang dapat diberikan subkutan, intranasal atau oral.
Kedua obat tersebut memiliki kelemahan. Alkaloid ergot dapat
menimbulkan keracunan akut dengan gejala muntah, nyeri dan
kelemahan otot. Terapi bagi nyeri kepala klaster meliputi
penggunaan ergotamin , sumatriptan atau kortikosteroid selama 2
minggu dengan dosis diturunkan bertahap. Terapi jangka panjang
untuk pencegahan rekurensi meliputi penggunaan metisergid,verapamil
atau pizotifen. Litium dapat membantu jika nyeri menjadi kronik
tetapi kadarnya dalam darah harus dipantau.Terapi biasanya tidak
memuaskan untuk nyeri kepala tipe tegang. Beberapa pasien mungkin
merasa lebih baik jika diyakinkan tidak ada penyakit dasar, tetapi
hal ini kurang membantu jika pola perilaku telah menjadi selama
beberapa bulan atau tahunan. Terutama jika kemungkinan besar
didasari oleh keadaan psikogenik, maka terapi trisiklik atau
komponen lain selama 3-6 bulan dapat membantu. Pasien yang lain
mungkin merasa lebih baik dengan bantuan ahli fisioterapi.
10