1 Dr. K. Lopau Medizinische Klinik und Poliklinik I – Abteilung Nephrologie Universitätsklinik Würzburg Diagnostik und Therapie des akuten Nierenversagens– Update 2008 47. Bayerischer Internistenkongress München, 15. November 2008 Akutes Nierenversagen = rascher Verlust der renalen: • Wasserausscheidung • Elektrolytregulation • Regulation des Säure-Basen- Haushaltes • Hormonproduktion • (Detoxifikation von Entzündungs- mediatoren) ….. in jeweils unterschiedlichem Ausmaß
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Dr. K. LopauMedizinische Klinik und Poliklinik I – Abteilung NephrologieUniversitätsklinik Würzburg
Diagnostik und Therapie des akuten Nierenversagens–
Update 200847. Bayerischer Internistenkongress
München, 15. November 2008
Akutes Nierenversagen
= rascher Verlust der renalen:• Wasserausscheidung
• Elektrolytregulation
• Regulation des Säure-Basen-
Haushaltes
• Hormonproduktion
• (Detoxifikation von Entzündungs-
mediatoren)
….. in jeweils unterschiedlichem Ausmaß
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Update Akutes Nierenversagen 2008 3
i. Neue Definitionen: RIFLE-Kriterien und Outcome
ii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen
iii. Konservative medikamentöse Therapie
iv. Apparative Therapie
Update Akutes Nierenversagen 2008 4
Bellomo et al, AKIN-Group, Crit Care 2004, 8: R204
Einteilung des Schweregrades nach ADQI
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Update Akutes Nierenversagen 2008 5
Hoste et al, Curr Opin Crit Care 2006, 12: 531
Epidemiologie: Inzidenz eines ANV nach RIFLE-Kriterien
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Hospital adm20100 Pt
ICU 5383 Pt cardiac surg 29623 Pt
LTx 94 Pt Burns 126 Pt
%FIR
Update Akutes Nierenversagen 2008 6
Hsu et al, Kidn Int 2008, 74: 101
Epidemiologie: Inzidenz eines ANV nach Nierenfunktion
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Update Akutes Nierenversagen 2008 7
Hoste et al, Curr Opin Crit Care 2006, 12: 531
RIFLE-Kriterien und Outcome
Update Akutes Nierenversagen 2008 8
i. Neue Definitionen: RIFLE-Kriterien und Outcome
ii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen
iii. Konservative medikamentöse Therapie
iv. Apparative Therapie
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Update Akutes Nierenversagen 2008 9
Standardisierte Diagnostik im ANV I: Anamnese
i. Urämie-Symptome (Dyspnoe, Hypertonie, Inappetenz, Ü/E, Juckreiz, Ödeme, Schläfrigkeit / Wesensveränderungen), Dauer der Symptome
ii. Vormedikation, KM-Applikation
iii. Angiographie in den letzten Wochen
iv. Makrohämaturie, Mikrohämaturie, Oligo-Anurie, Polyurie
v. Arthralgien / Arthritiden; B-Symptome; Flankenschmerzen
vi. Pulmonale / nasale Symptome
vii. Effloreszenzen
Update Akutes Nierenversagen 2008 10
Standardisierte Diagnostik im ANV II: Labor
i. Serum-Kreatinin und Serum-Harnstoff (BUN), Cystatin C
ii. Kalium, PO4, Harnsäure, venöse BGA
iii. (Clearances: eGFR, CG, Krea-Clearance)
iv. Krea / Harnstoff-Dissoziation
v. ANA- / ENA- / dsDNA- / ANCA- / anti-GBM-Antikörper
vi. C3c, C4
vii. Hb, LDH, Haptoglobin, Thrombozyten, Fragmentozyten
viii. IgE
ix. ASL-Titer, Anti-DNAse-Titer
x. Anti-Puumula-Antikörper
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Update Akutes Nierenversagen 2008 11
Standardisierte Diagnostik im ANV III: Urin
i. Sediment
ii. Differential-Proteinurie (im SU oder im Spoturin gegen Krea)
• Dosisanpassung von Medikationen an die Nierenfunktion
• Diuretika nur als Übergangslösung, keine Verzögerung der Nierenersatztherapie
• Rechtzeitiger Beginn der Nierenersatztherapie
Update Akutes Nierenversagen 2008 20
i. Neue Definitionen und RIFLE-Kriterien
ii. Outcome nach akutem Nierenversagen
iii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen
iv. Konservative medikamentöse Therapie
v. Apparative Therapie
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Update Akutes Nierenversagen 2008 21
Key Points „Nierenersatztherapie bei ANV“
• Wann soll man eine apparative Therapie im ANV beginnen ? (kaum Evidenz; Gibney et al, cJASN 2008, 3: 876)
• Wie oft sollte man dialysieren ? (Schiffl et al, NEJM 2002, 346: 305)
• Welches ist die optimale Dialyse-„Dosis“ im ANV ? (Ronco et al, Lancet 2000, 356: 26)
• Wie misst man die verabreichte Dialysedosis ?
• Sind kontinuierliche oder intermittierende (oder ganz andere) Verfahren besser bei der Behandlung des ANV ? (Vinsonneau et al, Lancet 2006, 368: 379)
• Multizentrische (27 in USA) randomisierte kontrollierte Studie, 2003-2007
• 1124 Patienten, mittleres Alter 60a, ANV mit mindestens einem weiteren Organversagen oder Sepsis (63%)
• Hämodynamisch „stabile“ Patienten: IHDHämodynamisch „instabile“ Patienten: CVVHDF oder SLEDEinteilung nach kardiovaskulärem SOFA-Score 0-2 vs 3-4
• Randomisierung: Intensive Therapie (6x /Wo IHD oder CVVHDF mit 35 ml/kg x h UF) vs. weniger intensive Therapie (3x /Wo IHD oderCVVHDF mit 20 ml/kg x h UF)
• pEP: Überleben nach 60 Tagen
• sEP: LoS auf der ICU, Überleben ohne Nierenersatztherapie, Komplikationen, Dauer RRT
2) Kontrollierte Verabreichung der projektierten Dialysedosis in beiden Gruppen
3) Nicht verallgemeinerbar auf Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz (Ausschlusskriterium !)
Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis
TAKE HOME-Messages I:
• Einführung neuer RIFLE-Kriterien zur Standardisierung und Verbesserung der Vergleichbarkeit von Studienergebnissen
• Inzidenz unverändert häufig, vor allem auf Intensivstationen und bei Vorerkrankungen
• Outcome abhängig vom Schweregrad des ANV
• Outcome grundsätzlich signifikant schlechter alleine bei zusätzlichem ANV (Mortalität im Mittel 50%)
• Die Diagnose eines ANV sollte in eine standardisierte, umgehende und rasch zum Ziel führende Diagnostik münden (STOP)
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TO TAKE HOME II:
• Kein in der EU zugelassenes Medikament hat sich bis heute in der Prophylaxe und Therapie eines ANV deutlich hervorgetan und wird routinemäßig verwendet.
• Prophylaxe beschränkt sich weiterhin auf das – wichtige !! -Vermeiden von Nephrotoxizität
• Kein apparatives Verfahren hat sich bis heute gegen die andere apparativen Therapieformen im Nierenversagen entscheidend durchgesetzt.
• Welches Verfahren Sie auch immer verwenden: Verwenden Sie es früh, lange und wohldosiert !