Diabetes y Embarazo SMS 2012 - smschile.cl · • Sobre la utilización de lo niveles del estudio HAPO:92, ... Insulina en Diabetes Gestacional • La frecuencia de su uso varía

Diabetes y Embarazo

Curso SMS , mayo 2012 Gloria López Stewart

Conflictos de Interés: Nada que declarar

El embarazo es una condición diabetogénica

•  El embarazo es un estado fisiológico de Insulino Resistencia que facilita el aporte de nutrientes al feto y placenta

•  Por otro lado el feto sustrae nutrientes de modo permanente, existe un estado anabólico y hemodilución lo que lleva a un descenso de la glucosa de ayuno

Embarazo-­‐  Diabetes:  Interacción  Mul7direccional  

La Diabetes complica el

embarazo y sus resultados

(hijo)  

El embarazo complica la

diabetes (control metabólico) deterioro de

complicaciones de la DM

Mujeres con factores de

riesgo diabético, pueden

desarrollar Diabetes

Gestacional

Acciones de la Insulina

Vías post receptor diferentes

Con la activación del receptor se abren 2 vías principales

Mediado por PI3K “Señal metabólica” Aumento de   Descenso Lipólisis  Aumento captación de glucosa   Aumento síntesis Glicógeno   Estimulo NOS   Síntesis proteica

Mediado por MAPK “Señal de crecimiento”

-Proliferación celular -Antiapoptosis

Índi

ce s

ensi

bilid

ad in

sulín

ica

Catalano et al AM J Obstet Gynecol 1999;180 :903-916

Hormonas

Prolactina

Estradiol

Somatomamotropina

Cortisol

Progesterona

Glucagón

Acción máxima semanas

10

26

26

26

32

28-32

Potencia

Débil

Muy débil

Moderada

Muy fuerte

Fuerte

Fuerte

ACCION  DE  HORMONAS  SOBRE  GLICEMIA  E  INSULINORESISTENCIA  

Jovanovic-Peterson L. Diabet Metab Rev 1996; 12: 287-308 Grigorakis SI et al. Gynecol Obtet Invest 2000; 49: 106-109

Embarazo y Diabetes: Presentación Clínica: mucho por definir

Diabetes pregestacional Pre diabetes e IR Pre gestacional

Diabetes clínica pesquisada en 1er trimestre Diabetes gestacional (5-14%)

Tipo 1 (0,1%) Tipo 2 (2 – 3%)¿conocida o no?

? Intolerancia a la glucosa (2/3) Diabetes (1/3)

Distribución de 302 embarazadas: Diabéticas Gestacionales Diabéticas Pregestacionales (DPG)2010

Alto Riesgo H Luis Tisné-FAR CRS Cordillera

Consecuencias:Por qué merece atención

Importancia

Sobre el hijo: Morbimortalidad perinatal Obesidad-DM2-HTA Alteración maduración SNC

Sobre el embarazo :parto prematuro,colostasia

Pre-eclampsia,

Sobre la madre: Descompensación Metabólica Infecciones urinarias Agravación Microangiopatía

Riesgo cardiovascular Riesgo diabetes 2 (DG)

Patología del Recién Nacido Embriopatía • DM1 y DM2 pg Fetopatía D G y DPG

. Abortos 2-3vs p.gral • Anomalías congénitas x10 •  Macrosomía • Restricción crec intraut •  Asfixia neonatal • Distocia de Hombro • Hiper BR, hiperviscos. • Hipoglicemia • Distress respiratorio • Parto prematuro

Características de las DG y DPG

Diabetes Pregestacional •  Se asocia a abortos espontáneos. •  Las anomalías congénitas son la mayor

causa de mortalidad perinatal. •  Aumento de mortalidad materna en

pacientes con neuropatía autonómica y cardiopatía coronaria (DM2)

•  Agravación de retinopatía •  Tratamiento difícil cuando hay

nefropatía avanzada

El tratamiento adecuado evita o minimiza las complicaciones

Control Preconcepcional AnomalíasCongénitas

•  La declaración de Sant Vincent no logró la meta

Autores

Mills y cols. 1988

DCCT. 1993

Programa Maine.1993

Kizmiller 1996

Sí

4,5%

1,1%

1,6%

1,4%

No

9,0%

4,7%

6,5%

10,9%

Diabetes Pregestacional: Tratamiento

•  Embarazo programado: Control preconcepcional previene malformaciones. DM2, una condición oculta. Considerar contraindicaciones.Uso de ácido fólico.

•  Intensificación del tratamiento insulínico ,uso de análogos(bombas de infusión contínua sc?) o iniciación en DM2

•  Seguimiento obstétrico de alto riesgo •  Detección precoz y tratamiento de

complicaciones obstétricas •  Control y seguimiento de las complicaciones de

la DM.

Diabetes Pre gestacional: Control y seguimiento médico y obstétrico

Objetivos metabólicos - Glicemia ayunas = 70-90 mg/dl - Glicemia pp 1 hora = 90-140 mg/dl - Glicemia pp 2 horas = 90-120 mg/dl - Glicemia 2 - 3 AM = 70-120 mg/dl HbA1C cada 30 -60 días <6,0%;TSH Fondo de ojo c/2 meses o más frecuente si hay RD Microalbuminuria Urocultivo Función renal Perfil lipídico Comunicación frecuente con equipo salud.

TRABAJO EN EQUIPO

Automonitoreo 3-8 veces dia

Al menos cada 2 meses

¡De las 38, ninguna tuvo control preconcepcional! 1 DM1! Dosis insulina inicial/final 0,5/0,6u/kg

Diabetes Gestacional

Definición: Cualquier alteración de la tolerancia a la glucosa que aparece o detecta en el embarazo.

ADA 2012: Curiosamente señala que siempre se definió como «cualquier alteración de la tolerancia a la glucosa que durante el embarazo en mujeres metabólicamente antes de la gestación». Esto lo circunscribe a la alteración inducida por el embarazo.

Diabetes Care 2012;35:S11-S63

Recomendaciones ADA 2012

  Definición de Diabetes Gestacional •  Diabetes diagnosticada durante el embarazo que no

corresponde a «Diabetes Manifiesta»   Búsqueda de DM2 no diagnosticada previa con

criterios población general.   En quienes no se demuestre diabetes, realizar PTGO

semana 24-28, 75g glucosa, 0-1-2h.   Valores diagnósticos: 1 o+=>92; 180; 153mg/dl   Reclasificación 6-12 semanas postparto   Medidas de seguimiento y prevención de DM a largo

plazo Diabetes Care 2010;33(3):676-682 Diabetes Care 2012;35(S1): S11-S63 N Engl J Med 2008;358:1991-2002

Observaciones a esta propuesta •  Sobre la utilización de criterios similares a población en

1er trimestre: absolutamente de acuerdo. •  Sobre la utilización de lo niveles del estudio HAPO:92,

180;153, y diagnóstico con un solo valor: muy discutible. •  Resolvió definitivamente la controversia sobre la carga de

glucosa, el tamizaje con 50g y la duración de la prueba •  Pienso que es el momento de analizar cuidadosamente la

situación antes de cambiar nuestros criterios, que en el fondo, tienen mucha cercanía. Por el momento aplicaría el descenso del valor de ayunas a <100mg/dl, que es el de la población general y la detección de DM precoz. Cualquier alteración en esta etapa debiera denominarse y tratarse como pre existente

Ingreso Control Embarazo

Glicemia de Ayuno

> 105 mg/dl

Repetir Glicemia de Ayuno

> 105 g/dl

Diagnóstico de Diabetes Gestacional

Manejo Nivel Secundario

< 105 mg/dl

PTGO a las 24-28 sem

> 140 mg/dl a las 2 hrs.

< 140 mg/dl a las 2 hrs.

Repetir PTGO a la 32-34 sem.

•  Macrosomía actual

•  Polihidroaminios actual

> 140 mg/dl < 140 mg/dl

Sin Diabetes Actual

PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL OMS-ALAD-MINSAL vigente aún

Sugerencia de modificaciones a las Guías MINSAL

•  Bajar glucosa de ayuno de 105 a >100 en primer control maternal

•  No clasificar de inmediato como DG •  Si glucosa ayuno >100, con criterio, repetir, si

es diagnóstica de diabetes es Diabetes previa y derivar a manejo nivel secundario.

•  Si es en valores límites(100-125mg/dl, dependiendo de disponibilidad y accesibilidad: Anticipar PTGO (pesquisa habitual a población general)

Ingreso Control Embarazo

Glicemia de Ayuno

> 100 mg/dl

Repetir Glicemia de Ayuno

> 100 g/dl

¿DM o Prediabetes?*

< 100 mg/dl

PTGO a las 24-28 sem

> 140 mg/dl a las 2 hrs.

< 140 mg/dl a las 2 hrs.

Repetir PTGO a la 32-34 sem.

•  Macrosomía actual

•  Polihidroaminios actual

> 140 mg/dl < 140 mg/dl

Sin Diabetes Actual

PESQUISA  DE  DIABETES  GESTACIONAL    OMS-­‐ALAD-­‐MINSAL,  modificada  

* Aclarar rápido o derivar

Diabetes  gestacional  

< 100 mg/dl

Cómo tratar la DG •  Metas claras de control glicémico

(capilar) •  Ayunas<95mg/dL •  1hora postprandial:<140mg/dL •  2horas postprandial<120 •  Alza de peso adecuada •  Control en equipo obstétrico- médico-

matrona- neonatólogo

Tratamiento de DG •  Mientras antes se inicie, mejor, pero eso plantea las

dificultades de conciliar la salud pública con el caso individual.: si el trastorno es un continuo, puede aparecer a cualquier altura del embarazo

•  ¿Cómo? a) Alimentación saludable adecuada al embarazo y

ganancia de peso óptima. Restricción calórica moderada en obesas,40% carbohidratos IG bajo

b) Actividad física regulada c) Automonitoreo glicémico para vigilar las metas del

control d) Insulina si no se alcanzan las metas en tiempo breve e) Fármacos orales eventualmente

Guías Globales IDF 2009 •  Refuerza la importancia del índice

glicémico bajo como elemento de utilidad en el tratamiento que permite mejores resultados y menor uso de insulina para alcanzar metas.

•  Preconiza el uso del control 1 hr postprandial.

•  Desaconseja el empleo de la HbA1c en el control de la DG

Insulina en Diabetes Gestacional •  La frecuencia de su uso varía según la

población, sistema de detección, severidad del trastorno y empleo de automonitoreo (3-40%)

•  Esquemas y dosis variables: Lo lógico: rápida preprandial; Más usado: NPH y doble mezcla con rápida •  Dosis: la necesaria para la meta. Diferencias según Centro y población: 0,5

-1U/k/día y 0,1-05 U/k/día ¿EXPLICACIÓN? •  Análogos rápidos son seguros. Falta

experiencia con Glulisina •  Análogos prolongados: Glargina no aprobada •  Levemir recientemente aprobada en embarazo

Hipoglicemiantes orales en DG

•  Sulfonilureas no presentan novedades: siguen como categoría B. Ningún estudio nuevo controlado. Serían seguras y podrían lograr control metabólico similar a la insulina en 80-95%. No evitan el autocontrol

•  Metformina: Tenemos resultados del estudio MiG, que analizaremos

N Engl J Med 2008;358:2003-2015

METFORMINA EN EL EMBARAZO •  Tiene categoría B. No se ha comprobado

teratogenia

•  Disminuye la frecuencia de abortos del primer trimestre, si se continúa durante el embarazo en SOP

•  Disminuye la inc idencia de diabetes

gestacional en SOP (3% con Metformina vs. 23% sin)

BMJ 2003; 326: 702-703.

Farmacología de Metformina •  Absorción intestino delgado, peak 2 horas, vida media 6

horas (la formulación normal debe darse 2 o 3v/día

•  No se metaboliza; se excreta activamente por el riñón (clearance 3,5 veces >cl creatinina)

•  Cruza la barrera placentaria (concentración fetal 50% de la de la madre) y a la leche materna en bajo%

Farmacología de Metformina •  Se absorbe mejor sin alimento, pero se tolera menos

•  Respuesta clínicamente significativa con 1000mg/día

•  Efecto alcanza plateau con 2000mg

•  Acción farmacológica dosis en 7 -14ds

•  Los estudios muestran que baja la HbA1c entre 1-2%

METFORMINA EFECTOS COLATERALES

•  Gastrointestinales 10% - 40% relacionados con

efecto farmacológico intestinal y dosis

•  Alergia cutánea <0,5%

•  Mal absorción de vitamina B12 y folatos 30%

•  Acidosis láctica 0-0,03 casos/1000 pacientes año

Titulación dosis Metformina •  Comenzar con dosis bajas, noche, con

comidas •  Incrementar según tolerancia c/2-4ds •  Intentar llegar a 1700-2000 •  Retroceder a dosis máx tolerada •  Preparados de liberación prolongada

pueden ser de utilidad •  En USA, genéricos son alternativa

Estudio MiG: Metformina en diabetes Gestacional*

:* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015

363 Metformina 370 Insulina

195 Metformina sola

168 Met+Insulina (46,3%) Evento final compuesto

complicaciones perinatales: (hipoglicemia, D resp, fototerapia, trauma apgar 5’ < 7, parto prematuro)

MiG: Resultados •  2% suspensión por intolerancia; 9%bajódosis. •  No hubo diferencias en eventos compuestos

fetales, aunque leve menor hipoglicemia y más parto pre témino en grupo metformina

•  Eventos secundarios sin diferencias •  El grupo metformina+ insulina requirió menos

insulina(42vs/50U/día) P 0,002 •  Ganancia de peso hasta el parto:4/2 kg Met/

vsInsulina P>0,001 y descenso posparto:8,9vs6,9kg P 0,006 (IMC previo 32 en ambos grupos)

•  76% eligiría metformina en un próximo embarazo, vs 27%

N Engl J Med 2008;358:2003-2015

Estudio MiG: Metformina en diabetes Gestacional*

•  32,0% eventos fetales grupo Metformina, 32,2%, grupo Insulina.

•  Los controles metabólicos fueron similares. •  Lo mismo ocurrió con eventos secundarios •  El alza de peso fue menor con Metformina •  Conclusiones: Metformina exclusiva o asociada

a Insulina en DG, no mostró aumento de complicaciones perinatales, comparado con Insulina

* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015

Mitos que derriba la realidad: DPG=Insulina, ¿bien o mal?

Resolución del embarazo

Características de los recién nacidos de los recién nacidos

(8%) (33%)

En este grupo de pacientes de un Hospital público

•  El 55% de las DPG usó terapia insulínica.

•  El 3,4% de las DG usó terapia insulínica.

•  Carencia de monitoreo glicémico explicaría el bajo uso de insulina y por consiguiente la macrosomía y fractura de clavícula en DM gestacional.

•  El porcentaje de hipoglicemias del RN obliga a revisar el manejo periparto.

Para finalizar.. Los últimos años han introducido confusión tanto en

el diagnóstico como tratamiento de la DG Las cifras diagnósticas no son definitivas, pero

parece claro que la cifra de ayuno debe bajar Dos poblaciones foco: Diabéticas en edad fértil y

mujeres en esa edad, con factores de riesgo La pesquisa de Diabetes clínica en 1er trimestre es

importante El control metabólico debe comprobarse El uso de fármacos que actúan sobre factores

patogénicos ofrece expectativas favorables que deben ser evaluadas

•  Gracias