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USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

Dr. Raúl Quintanilla L

ESQUEMA DE LA PRESENTACIONESQUEMA DE LA PRESENTACION

� INTRODUCCIÓN

�DEFINICIÓN

�ESTRATEGIA

INTRODUCCIONINTRODUCCION

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

� Antibióticos fueron llamados “drogas milagrosas” después de su decubrimiento en 1940.

� Su cada vez mayor disponibilidad y éxito terapéutico se tradujo en una dramática reducción en la morbimortalidad de las enfermedades infecciosas.

� Se pensó que las enfermedades infecciosas estaban controladas.

� Sin embargo frecuentemente aparecen nuevas enfermedades infecciosas (reaparecen o se modifican).

� Creciente desarrollo de cepas resistentes a antibióticos disponibles.

� En las últimas décadas el aumento de resistencia no se ha relacionado con un desarrollo acorde de nuevas familias de AB

NO ES ATRACTIVO PARA LAS COMPAÑIAS FARMACÉUTICAS

1.- Alto costo de I & D (~ 500 Mill US$)2.- Baja recuperación potencial (tratamientos cortos, incluso DU)3.- Pérdida de eficacia anticipada en el tiempo4.- Mercados más productivos donde invertir en I&D: tratamientocrónicos (AINES, SNC, cardiología, oncología)

RESISTENCIA AB EN IHHRESISTENCIA AB EN IHH

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1989

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cent

Res

ista

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SAMR VRE

NO UCI

UCI

NUEVOS AGENTES ANTIBIÓTICOS APROBADOS POR LA FDA DESDE 1998NUEVOS AGENTES ANTIBIÓTICOS APROBADOS POR LA FDA DESDE 1998

Familia NuevaNO

NO

NO

NO

SI

NO

NO

NO

SI

NO

Año1998

1999

1999

1999

2000

2001

2001

2003

2003

2005

Nombre Rifapentina

Quinopristin/Dalfopristin

Moxifloxacino

Gatifloxacino

Linezolid

Ceftitoren

Ertapenem

Gemifloxacino

Daptomicina

Tigeciclina

CID 2006:42 (1 March)

� “The Antibiotic Paradox: How Miracle Drugs Are Destroyin g the Miracle” Stuart B. Levy

NEJM:1993:328:1792

Will We Run Out of Antibiotics?Marzo 17, 2006

The more youuse it, the fasteryou lose it!

Particularidades de los antimicrobianos

� Su efecto primario tiene consecuencias no sólo al ser humano que lo recibe sino potencialmente al entorno y a terceros (contaminación ambiental/colonización con bacterias seleccionadas en el proceso).

� Su efecto se va perdiendo en el tiempo no sólo en el individuo en quien se usa sino que en toda la indicación, incluso en otros pacientes que nunca lo han recibido

Actitudes médicas y culturales que favorecen el uso irracional de antimicrobianosActitudes médicas y culturales que favorecen el uso irracional de antimicrobianos

� Uso de la prescripción médica como sedante para el propio médico y la familia.

� Uso de antibióticos en cuadros respiratorios virales y diarreicos

� Uso indiscriminado de penicilina benzatina en consultas de urgencia por odinofagia y fiebre.

� Profilaxis quirúrgica indiscriminada.

� Presión materna por lograr un tratamiento antibiótico.

� Falta de conocimiento y/o desconocimiento del tema por el cuerpomédico


� Presión de la industria farmacéutica.

� Ausencia de regulaciones en la venta libre de antimicrobianos (hasta el 2000)

� Los antibióticos son usado frecuentemente sin clara precisión de su necesidad (terapia empírica) ante la mera sospecha de infección bacteriana y tratable con antibióticos.


� El problema es que esta sospecha puede ser real o ……improbable y con débil o inexistente apoyo clínico / laboratorio

� Es más, todo el proceso que lleva al uso de antibiótico puede estar exento de la participación médica (autoprescripción, prescripción no profesional, etc.)


� La incertidumbre diagnóstica y el potencial de agravamiento frente a una infección no diagnosticada y no tratada lleva a una natural tendencia al uso de antibióticos.

Además…

Hacer una receta de antibióticos toma menos de un minuto.

Explicar (y convencer) que no es necesario su uso puedetomar muchísimo más tiempo

USO RACIONAL DE ABUSO RACIONAL DE AB

IMPORTANCIA

El mal uso de AB tiene asociado un costo:

� Económico: días hospitalización, insumos, AB

� Riesgos: RAM, sobreinfección bacteriana , hongos

� RESISTENCIA BACTERIANA A AB : intrahospitalario, ambulatorio

COSTO ECONÓMICOCOSTO ECONÓMICO

Precio de tratamiento diario en Clínica privada y hospital público:

Clínica Hospital

Penicilina sódica: $6.000 $1.000(20 Mill/U) Cloxacilina ev: (8 g) $4.000 $2.100Gentamicina: (180 mg ) $500 $100Amikacina:(1g) $9.000 $380Ceftriaxona: (1g) $3.650 $309

AcantexR $23.800 Clindamicina:(1.8g) $6.900 $1.800Ciprofloxacina oral:(1g) $1.000 $100

ev (400mg): $27.900 $2.200

RIESGOSRIESGOS

RESISTENCIA ANTIMICROBIANARESISTENCIA ANTIMICROBIANA

RESISTENCIA BACTERIANA A AB (RBA)

A pesar de que en la RBA intervienen múltiples factores hay dos elementos claves relacionado con el uso de AB:

� SOBRE USO� MAL USO

“AB son indicados en situaciones en que su benefici o no estádemostrado, el tipo, dosis incorrectas .”

SURGIMIENTO DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOSSURGIMIENTO DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS

Nueva bacteria resistente

Mutaciones

XX

Bacteria sensible

Bacteria resistente

Transferencia degenes de resistencia

Selección de cepas resistentes a losantimicrobianos

Cepas resistentesraras

xx

Cepas resistentespredominantes

xxxx

xx

xx

xx

Exposición aantimicrobianos

USO DE AB EN LA INDUSTRIA: En alimento de animales.USO DE AB EN LA INDUSTRIA: En alimento de animales.

Antibióticos y crianza de salmones: ChileAntibióticos y crianza de salmones: Chile

Cabello, Felipe C. Antibióticos y acuicultura en Chile: consecuencias para la salud humana y animal . Rev. méd. Chile, ago. 2004, vol.132, no.8, p.1001-1006

Wolff R., Marcelo. Uso y abuso de antibióticos: Momento de su evaluación, más allá del ser humano . Rev. méd. Chile, ago. 2004, vol.132, no.8, p.909-911.

DEFINICIONDEFINICION


DEFINICIÓN

Uso racional o apropiado de AB se define como la elección correcta de � DROGA� DOSIS� DURACIÓN

Cuando la elección es correcta la terapia elegida tendrá la mayorprobabilidad de:� Lograr la mejoría clínica� Duración de la terapia es mínima � Con bajo riesgo de recaída� Bajo riesgo de RBA� Menor RAM

Resolución nº 2170 MINSAL (1999): Aprueba Norma Técn ica General nº 43 sobre uso de antimicrobianos


� Propósito– Proporcionar terapias efectivas a los pacientes al mínimo

riesgo y al menor costo individual y colectivo.

� Objetivos– Uso de antimicrobianos efectivos, con menos efectos

adversos y de menor costo por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones (eficiencia)

– Contribuir a la disminución de la resistencia antimicrobiana– Disminuir costos por concepto de uso inadecuado de

antimicrobianos.


¿ El cuadro clínico al que nos enfrentamos es una enfermedad infecciosa? ¿ Requiere tratamiento AB ?

SI y SI:

Múltiples factores a considerar: cuadro clínico, paciente, resistencia local, epidemiología, costos, disponibilidad

PREGUNTA INICIAL

PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

HOSPITAL CLÍNICO SAN BORJA ARRIARÁN

SEGUNDA PREGUNTASEGUNDA PREGUNTA

� Evidencia (MBE/ETS)

Tomar decisiones en base a la evidencia que demuestre que el ABelegido es clíncamente y microbiológicamente apropiado.Estudios clínicos,ramdomizados,controlados,etc.

NO TOMAR DECISIONES EN BASE A LA TRADICIÓN O EXPERIENCIA PERSONAL

TERCERA PREGUNTATERCERA PREGUNTA

Beneficios terapéuticos

� El uso de un AB en particular debe acompañarse de “beneficio terapéutico”. EFICACIA

� El médico debe considerar la evidencia existente sobre la curación clínica y microbiológica, la mejoría del pronóstico, disminución de complicaciones y mortalidad.

� Ej: bacteriuria asintomática

Condiciones comunes donde no se ha demostrado eficacia clínica con el uso de antimicrobianosCondiciones comunes donde no se ha demostrado eficacia clínica con el uso de antimicrobianos

� Diarrea por toxinas

� Diarrea por agentes específicos (Salmonelosis zoonótica, Campylobacter, E. coli entero hemorrágico, etc)

� La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda o crónica

� Infecciones respiratorias altas virales

� Bronquitis aguda

� Fiebre de origen desconocido

� Profilaxis quirúrgica prolongada

CUARTA PREGUNTACUARTA PREGUNTA

Seguridad

� Debe primar la seguridad por sobre la eficacia.

� Lo ideal en combinar la máxima eficacia con el mínimo de efectos adversos.

� Considerar los RAM por familia y de cada AB en particular.

� Nuevas drogas nuevos riesgos.

QUINTA PREGUNTAQUINTA PREGUNTA

Duración

� La duración óptima es la mínima necesaria para asegurar una eficaz respuesta.

� Duración adecuada: reduce riesgo de RAM, aumenta adherencia, disminuye riesgo de RBA, reduce costos.

ESTRATEGIAESTRATEGIA

ESTRATEGIAS PARA USO RACIONAL DE ABESTRATEGIAS PARA USO RACIONAL DE AB

� Racionalización de profilaxis antibiótica quirúrgica y en otras condiciones

� Racionalización del uso empírico de antimicrobianos en síndromes de mayor frecuencia GUIÁS CLÍNICAS

� Racionalización del uso de antimicrobianos específicos

� Racionalización del uso en infecciones por agentes específicos .

� Visación / restricción:Vancomicina / Cefalosporinas de 3a G / Carbapenémicos/ Antifúngico/antivirales endovenosos

A.- USO PROFILÁCTICO DE ANTIMICROBIANOSA.- USO PROFILÁCTICO DE ANTIMICROBIANOS

� Profilaxis fiebre reumática� Profilaxis endocarditis infecciosa� Profilaxis antibiótica en cirugía� Profilaxis antibiótica en procedimientos radiológicos (bx

prostática)� Profilaxis enfermedad neonatal precoz por SGB� Profilaxis peritonitis bacteriana espontánea � Profilaxis ITU recurrente� Profilaxis infecciones oportunistas en pacientes VIH

(Toxoplasmosis, P. carinii, tuberculosis, etc) y en otros pacientes inmunosuprimidos

� Profilaxis Malaria� Profilaxis diarrea del viajero� Profilaxis en algunas mordeduras de animales

B.- USO DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN SÍNDROMESB.- USO DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN SÍNDROMES

Permiten iniciar tratamiento con cobertura razonable para agentes y resistencia probable, hasta confirmación microbiológica e informe del antibiograma.

� Sinusitis aguda maxilar� Neumonía de la comunidad� Endocarditis infecciosa� Celulitis-erisipelas� Infecciones urinarias� Meningitis aguda bacteriana� Sepsis de foco abdominal

GUIAS CLINICAS

C.- TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO MICRORGANISMOC.- TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO MICRORGANISMO

� Concepto de antibiótico de “elección”� Permiten aplicar antibióticos como monoterapia� Generalmente de bajo costo y eficaces� Requieren de informe de antibiograma o de cuadro clínico

característico� Propio del uso de antivirales

Ejemplos:� Streptococcus grupo A o Treponema pallidum y penicilina, � Gonococo y ciprofloxacino, � Meningococo y penicilina,� S. aureus MS y cloxacilina,� Varicela y Aciclovir( valaciclovir)� Influenza e inhibidores de neuraminidasa, � Herpes simplex y aciclovir.

DECALOGO DEL USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS


1.- Usar cuando es necesario

2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s)

3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el huésped en cuestión

4.- Usar la dosis adecuada

5.- Usar la vía adecuada



6.- Tratar por el tiempo apropiado

7.- Usar idealmente el agente de espectro más específico

8.- Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e interacciones

9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de resistencia

10.- Usar el producto de menor costo posible

Fiebre/diarrea/disuria/ exantema/adenopatía/ infiltrado pulmonar/eritema/tos/expectoración purulenta/ rinorrea/ni exudado

INFECCIÓN

Leucocitosis, desviación a izquierda,elevación de PCR, piuria pleocitosis de LCR,.

INFECCIÓN

USAR CUANDO ES NECESARIO

USAR CUANDO ES NECESARIOUSAR CUANDO ES NECESARIO

� No todo cuadro infeccioso es bacteriano

� No todo cuadro infeccioso bacteriano requiere tratamiento antibiótico

� Los cuadros infecciosos bacterianos que requieren tratamiento antibiótico no necesariamente responden mejor a antibióticos nuevos que a los tradicionales ¡Muchas veces la respuesta es inferior!

� NI MENOS: todo o cualquier cultivo positivo

Una causa de abuso muyimportante de antimicrobianos es“tratar”cultivos y/o colonizaciones.

Trate la infección,no colonización

¿EXISTEN?¿EXISTEN?

¿ANTIBIOTICO IDEAL?¿ANTIBIOTICO IDEAL?

� Espectro reducido al agente agresor

� No inductor de resistencia

� Escasos efectos adversos

� Administración fácil

� Mono dosis

� Bajo costo

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓNESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

Prevenir infección

Diagnosticar y tratar infecciones

Uso racional de ATB

Prevenir transmisión

GRACIAS POR SU ATENCIÓNGRACIAS POR SU ATENCIÓN

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