Diabetes Para Imprimir

PANCREAS ENDOCRINO Y DIABETES

Víctor Roberto Reyes C.BQ, MSc, PhD

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LOS ISLOTES DE LANGERHANS: LA PORCIÓN ENDOCRINA DEL PANCREAS

COMUNICACIÓN HUMORAL: GLUCOSA Y OTROSSECRETAGOGOS DEL CENTRO A LA PERIFERIA

COMUNICACIÓN CÉLULA-CÉLULA: UNIONES DEHENDIDURA ENTRE CÉLULAS Α, ENTRE CÉLULAS Β Y ENTRE AMBOS TIPOS CELULARES

COMUNICACIÓN NEURAL: INERVACIÓN SIMPÁTICAY PARASIMPÁTICA


CÉLULA β

INSULINA

GLUCOSAAMINOÁCIDOS

HORMONAS ENTÉRICASGLUCAGÓN

INCRETINA (GLP-1)

ACTIVIDAD VAGALACTIVIDAD β -ADRENÉRGICA

INSULINASOMATOSTATINACATECOLAMINAS

ACTIVIDAD α1-ADRENÉRGICA

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

INSULINA: SECRECIÓN REGULADA POR NUTRIENTES, HORMONAS YSISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

GLICEMIA


ACTIVIDAD α1-ADRENÉRGICA

CÉLULA α

GLUCAGÓN

AMINOÁCIDOS

HORMONAS ENTÉRICASCORTISOL

CATECOLAMINAS

ACTIVIDAD VAGALACTIVIDAD β -ADRENÉRGICA

INSULINASOMATOSTATINA

GLUCAGONINCRETINA (GLP-1)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

GLUCAGÓN: SECRECIÓN REGULADA POR NUTRIENTES, HORMONAS YSISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

GLICEMIA

(-)

GLUCOSAACIDOS GRASOS

CUERPOS CETÓNICOS


INSULINA Y PÉPTIDO C SE SINTETIZAN DESDE PREPROINSULINA


GLUCAGÓN E INCRETINAS SE SINTETIZAN DESDE PROGLUCAGÓN



MECANISMOS UTILIZADOS POR LA CÉLULA β PARA DESENCADENAR LA SECRECIÓN DE INSULINA EN RESPUESTAAL AUMENTO DE GLUCOSA Y AMINOACIDOS


EL RECEPTOR DE INSULINA ESTÁ ACOPLADO A UNA COMPLEJA RED DE SEÑALIZACIÓN INTRACELULAR


PRINCIPALES ACCIONES BIOLÓGICAS DE INSULINA Y GLUCAGÓN

INSULINA

HÍGADO

MÚSCULO ESQUELÉTICO

TEJIDO ADIPOSO

OTROS TEJIDOS

GLUCAGÓN

HÍGADO

GLICOGÉNESISSÍNTESIS DE LÍPIDOS

(AG Y TG, VLDL)SÍNTESIS PROTEICA

GLICÓLISIS

DEGRADACIÓN PROTEICAGLICÓGENOLISIS

β-OXIDACIÓN DE AG(CUERPOS CETÓNICOS)

GLUCONEOGÉNESIS

CAPTACIÓN GLUCOSAGLICOGÉNESIS

GLICOLISISSÍNTESIS PROTEICA

DEGRADACIÓN PROTEICA

CAPTACIÓN DE GLUCOSASÍNTESIS DE AG

TRANSESTERIFICACIÓN DE AG SÍNTESIS Y DEPÓSITO DE TG

(CLEARENCE DE VLDL)

EXPRESIÓN DE GENES Y CRECIMIENTO

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)


RESUMEN DE LA ACCIÓN NETA DE INSULINA, GLUCAGÓN Y OTRAS HORMONAS SOBREEL METABOLISMO ENERGÉTICO


DIABETES MELLITUS

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA

-ES UNA ENFERMEDAD CRÓNICA Y HETEROGÉNEA CARACTERIZADA POR ELDÉFICIT FUNCIONAL DE ACCIÓN INSULÍNICA.

-ESTE DÉFICIT FUNCIONAL DE ACCIÓN INSULÍNICA SE DEBE EN LA MAYOR PARTEDE LOS CASOS A:

1) DÉFICIT DE SECRECIÓN DE INSULINA2) RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA INSULINA3) EXCESO DE SECRECIÓN DE HORMONAS CONTRARREGULADORAS.

-EL RESULTADO ES UNA RAZÓN DE FUNCIÓN GLUCAGÓN : INSULINA ELEVADA,Y EQUIVALE A UN ESTADO DE “AYUNO” METABÓLICO – CELULAR.


DIABETES MELLITUS

PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS

-EN SU EXPRESIÓN TOTAL, LA DIABETES SE CARACTERIZA POR:

1) HIPERGLICEMIA2) GLUCOSURIA3) CATABOLISMO PROTEICO ELEVADO4) CLEARENCE DE TG-VLDL REDUCIDO5) CETOACIDOSIS

-SIN EMBARGO LA OCURRENCIA DE UNA O MÁS DE ESTAS CARACTERÍSTICASDEPENDE DEL GRADO DE CONTROL DEL CUADRO CLÍNICO AGUDO.

-ADEMÁS, DEPENDIENDO DEL MANEJO A LARGO PLAZO DE LA GLICEMIA, LADIABETES PUEDE PRESENTAR COMPLICACIONES DE TIPO:

1) MACROVASCULAR: VASOS CORONARIOS, CEREBRALES Y DE EXTREMIDADES2) MICROVASCULARES: CAPILARES RENALES Y RETINIANOS CON PÉRDIDA DE FUNCIÓN3) NEUROLÓGICAS4) INMUNOLÓGICAS


• Valores normales de glicemia en ayunas: 70-100 mg/dL

• Síntomas de diabetes más un nivel de glicemia casual ≥ 200 mg/dL. Casual se refiere a cualquier hora del día sin relación a comidas. Síntomas clásicos incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso sin explicación.

• Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dL. Ayunas se refiere a 8 hrs sin ingesta calórica.

• Glicemia en TTG a las 2 hrs ≥ 200 mg/dL. El test debe estar hecho según normas de OMS con carga de glucosa de 75 g.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE DIABETES


GA < 100 mg/dL GA 100-126 mg/dL GA > 126 mg/dL

TTG < 140 mg/dL TTG 140-200 mg/dL TTG ≥ 200 mg/dL

GLICEMIA EN AYUNO (GA) Y TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA A LAS2 HRS (TTG): CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

INTOLERANCIANORMAL A LA GLUCOSA DIABETES


CLASIFICACIÓN DE DIABETES

1) TIPO I: INSULINO-DEPENDIENTE

2) TIPO II: NO INSULINO-DEPENDIENTE

3) ENDOCRINOPATÍASa) ACROMEGALIAb) SÍNDROME CUSHINGc) FEOCROMOCITOMAd) GLUCAGONOMAe) OTRAS

4) GESTACIONAL

5) DROGAS• GLUCOCORTICOIDES• AGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS• DIAZÓXIDO• OTROS

6) ASOCIADAS A MODIFICACIONES GENÉTICAS PUNTUALES:a) FUNCIÓN DE CÉLULAS b: MODY (maturity onset diabetes of the young) 1, 2, 3. MUTACIONESb) DE HNF4α, GLUCOQUINASA O HNF1α (Autosómica dominante)c) RECEPTOR DE INSULINA: RESISTENCIA INSULINICA TIPO A, LEPRECHAUNISMOd) OTRAS


DIABETES TIPO I O DIABETES INSULINO DEPENDIENTE.

-PREVALENCIA: 0.2 – 0.3 %, MÁS FRECUENTE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES QUE ADULTOS

-AUTOINMUNE: DESTRUCCIÓN AUTOINMUNE DE LAS CÉLULAS β MEDIADA POR INMUNIDADCELULAR B, DÉFICIT DE SECRECIÓN DE INSULINA QUE LLEVA A INSULINO – DEPENDENCIA

-30 – 50% CONCORDANCIA GEMELOS HOMOCIGOTOS

-ASOCIADA A HLA-DR3/4, ENTRE OTROS + EVENTO DESENCADENANTE (INFECCIÓN COCKSACKIE,PAROTIDITIS, LACTANCIA LECHE DE VACA)

-ANTICUERPOS ANTI-ISLOTE, ANTI-INSULINA, ANTI-GAD65 (PREDICTORES EN FAMILIARES DEPRIMER GRADO)

-NO ASOCIADA A OBESIDAD

-COMIENZO BRUSCO FRECUENTEMENTE CON CETOACIDOSIS E HIPERGLICEMIA BASAL.

-AUMENTO DE TG-VLDL Y CATABOLISMO PROTEICO AUMENTADO

-PACIENTES EN TRATAMIENTO O CON ALGO DE RESERVA INSULÍNICA PUEDEN DESARROLLARCETOACIDOSIS FRENTE A STRESS QUIRÚRGICO O INFECCIOSO.

-TRATAMIENTO: INSULINA INYECTABLE


EVOLUCIÓN NATURAL DE LA DIABETES TIPO I


DEFICIENCIA DE INSULINACETOACIDOSIS


DIABETES TIPO II O NO INSULINO DEPENDIENTE (1)

-PREVALENCIA: > 5 %

-HETEROGÉNEA: SIEMPRE HAY RESISTENCIA A LA INSULINA PERO CON GRADO VARIABLE DEDÉFICIT DE SECRECIÓN.

-ETIOLOGÍA ¿DEFECTO PRIMARIO? VARIAS EXPLICACIONES:

1) RESISTENCIA INSULÍNICA C0N HIPERINSULINEMIA COMPENSATORIA QUE DEPLETA EL PÁNCREAS

2) HIPERINSULINEMIA (HIPERFUNCIÓN CÉLULA β) CON “DESENSIBILIZACIÓN” DE RECEPTORESPERIFÉRICOS, DESARROLLO DE RESISTENCIA Y MÁS HIPERINSULINEMIA HASTA AGOTARPÁNCREAS

3) DÉFICIT DE FASE I DE LIBERACIÓN DE INSULINA CON HIPERGLICEMIA POSTPRANDIAL EHIPERINSULINEMIA COMPENSATORIA QUE LLEVA A DESENSIBILIZACIÓN Y AGOTAMIENTO

-35 – 80% CONCORDANCIA HOMOCIGOTOS: POLIGÉNICA, EPIGENÉTICA

-ASOCIADA A OBESIDAD Y A BAJO PESO DE NACIMIENTO POR DESNUTRICIÓN MATERNADURANTE EL EMBARAZO

-FRECUENTEMENTE ASOCIADA A OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ADEMÁSDE OBESIDAD, COMO HIPERTENSIÓN Y DISLIPIDEMIA = SÍNDROME METABÓLICO.


DIABETES TIPO II O NO INSULINO DEPENDIENTE (2)

-EDAD DE APARICIÓN: FRECUENTEMENTE > 40 AÑOS, PERO SU TASA DE INCIDENCIA EN JÓVENES VA EN AUMENTO.

-PRESENTACIÓN: INSIDIOSA, UN ALTO % DE PACIENTES SON ASINTOMÁTICOS AL COMIENZO. 1) NO SUELE HABER CETOGÉNESIS (A MENOS QUE AUMENTEN HORMONAS ANTIINSULÍNICAS)2) FRECUENTEMENTE CON GA NORMAL PERO GLICEMIA POSTPRANDIAL O TTG ALTERADOS. 3) AUMENTO DE TG-VLDL

-TRATAMIENTO:

1) DIETA + EJERCICIO + HIPOGLICEMIANTES ORALES (ANÁLOGOS DE INCRETINA, SULFONILUREAS, METFORMINA)2) PUEDEN REQUERIR INSULINA EN FASES TARDÍAS


DM2: RESISTENCIA INSULÍNICA

FACTORES ASOCIADOS

Adiposidadcentral↑ Triglicéridos↓ HDL↑ Colesteroltotal


INSULINORESISTENCIA Y OBESIDAD


DM 2: RESISTENCIA INSULÍNICA


Insulinoresistencia

HiperinsulinemiaTolerancia Normal a glucosa

Hiperinsulinemia Hiperglicemiapostprandial

↓Función Célula-β

Diabetes tipo2↑Resistencia ainsulina

↓Función Célula-β↑Producción hepática de glucosa

Genética ymedioambiente

DM 2: EVOLUCIÓN NATURAL

GlucotoxicidadLipotoxicidadAutoinmunidad latente

Genética ymedioambiente


DM 2: RECOMENDACIONES

Ejercicio

↑ Glut 4 en superficie células → transporte de glucosa a tejidos

> Sensibilidad a insulina del transporte de glucosa

Pérdida de peso

↓ Producción hepática de glucosa

↓ Resistencia a insulina

↓ Hiperinsulinemia de ayuno


COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES (1)

HIPERGLICEMIA SEVERA: >180 – 220 MG/dL

SATURACIÓN UMBRAL REABSORCIÓN RENAL GLUCOSA

GLUCOSURIA

DIURESIS OSMÓTICA: POLIURIA

DESHIDRATACIÓN + PÉRDIDA CALÓRICA

POLIURIAPOLIFAGIA POLIDIPSIABAJA DE PESO

MÁS FRECUENTE EN DIABETES TIPO I

HIPEROSMOLARIDADPLASMÁTICA

CATABOLISMO PROTEICOELEVADO



LIPOLISIS AUMENTADA

β-OXIDACIÓN ACIDOS GRASOS AUMENTADA

ACETOACETATO + β-HIDROXIBUTIRATO + H+: CETOACIDOSIS

NÁUSEAS, VÓMITOS, DOLOR ABDOMINAL

MÁS FRECUENTE EN DIABETES TIPO I

HIPEROSMOLARIDAD PLASMÁTICA

ALIENTO CETÓSICOGAP ANIÓNICO ELEVADO

A.GAP = Na – (Cl + HCO3) +CC

pH PLASMÁTICO BAJO



HIPEROSMOLARIDAD PLASMÁTICA (>340mOsm/L)

SALE H2O Y K+ DESDE EL EIC AL EEC (EN ESPECIAL NEURONAS)

V

COMA HIPEROSMOLAR

CETÓSICO

DIABETES TIPO I(POCO FRECUENTE:<10%)

DIABETES TIPO II CONHORMONAS CONTRARREGULATORIAS

ELEVADAS

NO CETÓSICO

DIABETES TIPO II(FRECUENTE)

MORTALIDAD >50%

(Osmolalidad > 340 mosm/L)



AYUNO EJERCICIO

CAMBIO DE REQUERIMIENTO DE INSULINAO HIPOGLICEMIANTES ORALES

HIPOGLICEMIA

DESCARGA SIMPÁTICA

SUDORACIÓNTAQUICARDIA

TEMBLORPALPITACIONES

SENSACIÓN DE HAMBRE

NEUROGLUCOPENIA

DESORIENTACIÓNPESADILLAS

DOLOR DE CABEZAMAREOCOMA

FRECUENTE EN TIPO I Y TIPO II


LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES DERIVAN TODAS DE LAEXPOSICIÓN PROLONGADA A GLICEMIAS ELEVADAS.

1) COMPLICACIONES MICROVASCULARES: CAPILARES RETINIANOS Y RENALES-RETINOPATÍA DIABÉTICA-NEFROPATÍA DIABÉTICA

2) COMPLICACIONES MACROVASCULARES: ARTERIAS MAYORES-ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA-ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR-ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

3) NEUROPATÍAS-POLINEUROPATÍA PERIFÉRICA-NEUROPATÍA AUTONÓMICA-MONONEUROPATÍAS

4) ULCERAS Y PIÉ DIABÉTICO

5) INFECCIONES Y GANGRENAS EN EXTREMIDADES INFERIORES


HIPERGLICEMIA, “ADVANCED GLYCATION ENDPRODUCTS” O AGEY GLICOSILACIÓN NO ENZIMÁTICA DE PROTEÍNAS

AGE


HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO PREDICTOR DE COMPLICACIONES CRÓNICAS


HIPERGLICEMIA, PROTEINA QUINASA C Y MODIFICACIÓN DE LAS MEMBRANASBASALES Y LAS PROPIEDADES MICROVASCULARES


RETINOPATÍA DIABÉTICA


A

B

DC

E

A. Glomérulo normalB. GlomeruloesclerosisC. Glomeruloesclerosis nodularD. Mb. Basal normalE. Engrosamiento Mb. basal



NEUROPATÍA DIABÉTICA

LESIONES MICROVASCULARESDESMIELINIZACIÓN

REGENERACIÓN AXONAL REDUCIDAPERDIDA DE FIBRAS NERVIOSAS

POLINEROPATÍA DISTALPARESTESIA

PÉRDIDA DE SENSIBILIDADEXTREMIDADES INFERIORES

NEUROPATÍA AUTONÓMICATAQUICARDIA

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICADISFUNCIÓN ERÉCTIL

INCONTINENCIA URINARIA

MONONEUROPATÍADISFUNCIONES MOTORAS

ASOCIADAS A PÉRDIDA DE FUNCIÓN DE NERVIOS

CRANEANOSO PERIFÉRICOS


ENFERMEDAD MACROVASCULARARTERIOESCLEROSIS

-Dislipidemia ↓HDL, ↑LDL

-Disfunción endotelialHiperglicemia

↓ NO endotelial↑ proliferación células músculo liso vascular (VSMC)↑ moléculas de adhesión ICAM-1, VCAM-1Potencia activación plaquetas

↑ secreción colágeno IV y fibronectina

↑ LDLox y glicosilada y oxidación de NO, ↑ células espumosasResistencia a insulina

Menor acción antiaterogénica: < estimulación NO, Mayor acción proaterogénica >estimulacion de proliferación VSMC

> vasoconstricción y <flujo


DIABETES Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (1)


DIABETES Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (2)

HIPERTENSIÓND TIPO I: NO ESTÁ AL PRINCIPIO, SUELE APARECER CON NEFROPATÍAD TIPO II: FRECUENTEMENTE PRESENTE AL INICIO DE LA ENFERMEDADPROTECCIÓN “POR GÉNERO” SE PIERDE EN MUJERES DIABÉTICAS

PERFIL LIPÍDICOVLDL LDLD TIPO I: CORRECCIÓN DE GLICEMIA CON INSULINA PUEDE SER CORRECTORD TIPO II: CORRECCIÓN DE GLICEMIA + OBESIDAD (RESISTENCIA) SON NECESARIOSPARA CORREGIR.


DIABETES, ÚLCERAS E INMUNIDAD

HIPERGLICEMIA DÉFICIT QUIMIOTAXIS PMNDÉFICIT FAGOCITOSIS

SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONESINFECCIONES

OPORTUNISTAS

AMPUTACIONES

LESIONES VASCULARES

BAJO FLUJODÉFICIT RESPUESTA INFLAMATORIA LOCAL

Y CICATRIZACIÓN

ÚLCERAS Y GANGRENA (PIE DIABETICO)

NEUROPATÍA


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