DIABETES MELITUS GESTASIONAL
BAB IPENDAHULUAN
Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyulit medik yang
sering terjadi selama kehamilan.Angka kejadian 3-5% dari semua
kehamilan. DM dalam kehamilan terdiri dari diabetes gestasi (DMG)
atau intoleransi karbohidrat yang ditemukan pertama kali saat
hamil, ini terjadi pada 90% kasus, sedangkan yang lain adalah
Diabetes Pragestasi (DMpG) yang meliputi DM tipe 1 dan tipe 2,
terjadi pada 10% kasus. Peningkatan angka kematian dan angka
kesakitan perinatal pada kehamilan dengan DM berkorelasi langsung
dengan kondisi hiperglikemia pada ibu.
Pada tahun terakhir ini terjadi peningkatan kejadian DM dengan
sebab yang belum jelas, tetapi faktor lingkungandan faktor
predisposisi genetik memegang pengaruh.Kehamilan sendiri memberikan
dampak yang kurang baik bagi ibu hamil. Padakehamilan terjadi
peningkatan produksi hormon-hormon antagonis insulin, antaralain:
progesterone, estrogen, Human Placenta Lactogen (HPL) yang
menyebabkanresistensi insulin dengan akibat gangguan toleransi
glukosa. Diabetes melitus menyebabkan perubahan metabolik dan
hormonal pada penderita dalam keadaan hamil serta persalinan. Sudah
jelas bahwa metabolisme glukosa akan meningkatdalam kehamilan, hal
ini terbukti dengan meningkatnya laktat dan piruvat dalamdarah,
akan tetapi kadar gula puasa tidak meningkat.
Diagnosis diabetes sering dibuatuntuk pertama kali dalam masa
kehamilan karena penderita datang untuk pertamakalinya ke dokter
atau diabetesnya menjadi tambah jelas oleh karena
kehamilan.Diabetes melitus dalam kehamilan masih merupakan masalah
yang memerlukan penanganan khusus karena angka kematian perinatal
yang relative tinggi.Sebelum tahun 1922, tidak ada bayi dari ibu
yang menderita DM dalam kehamilan dapat mempertahankan kelangsungan
hidupnya.Dalam dua dekade terakhir ini angka kematian perinatal
pada DMG (Diabetes Mellitus Gestational) telah dapat ditekan, sejak
ditemukan insulin oleh Banting dan Best tahun 1921.Dari laporan
peneliti menyebutkan dengan penurunan kadar glukosa darah penderita
DMG, maka angka kematian perinatal juga akan menurun.Diabetes
Mellitus pada kehamilan akan mengakibatkan pengaruh yang buruk
terhadap ibu, antara lain berupa: kehamilan dengan poilihidramnion,
toksemiagravidarum, infeksi serta ketoasidosis. Pengaruhnya
terhadap anak, adalah kelainankongenital, sindroma kegagalan
pernapasan, kematian janin dalam kandungan,hiperbilirubinemia,
makrosomia, hipoglikemia serta hipokalsemia. Sedangkan pada
persalinan dapat terjadi: atonia uteri, inersia uteri, distosia
bahu serta kelahiran mati,pengakhiran persalinan dengan
tindakan.
I. Latar Belakang Diabetes MelitusBerbagai penelitian
epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan angka
insidensi dan prevalensi diabetes melitus di berbagai penjuru
dunia. World Health Organization (WHO) memprediksi adanya
peningkatan jumlah penyandang Diabetes yang cukup besar pada
tahun-tahun mendatang. WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang
diabetes melitus di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi
sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Senada dengan WHO, International
Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2009, memprediksi kenaikan
jumlah penyandang diabetes melitus dari 7,0 juta pada tahun 2009
menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. Meskipun terdapat perbedaan
angka prevalensi, laporan keduanya menunjukkan adanya peningkatan
jumlah penyandang diabetes melitus sebanyak 2-3 kali lipat pada
tahun 2030.Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun
2007 oleh departemen kesehatan, menunjukkan bahwa prevalensi
diabetes melitus di daerah urban Indonesia untuk usia diatas 15
tahun sebesar 5,7%. Prevalensi terkesil terdapat di provinsi Papua
sebesar 1,7%, dan terbesar di provinsi Maluku Utara dan Kalimantan
Barat yang mencapai 11,1%. Sedangkan prevalensi toleransi glukosa
terganggu (TGT), berkisar antara 4,0% di provinsi Jambi sampai
21,8% di dprovinsi Papua Barat.Data-data di atas menunjukan bahwa
jumlah penyandang Diabetes di Indonesia sangat besar dan merupakan
beban yang sangat berat untuk dapat ditangani sendiri oleh dokter
spesialis atau dokter subspesialis atau bahkan oleh semua tenaga
kesehatan yang ada.Mengingat bahwa diabetes melitus akan memberikan
dampak terhadap kualitas sumber daya manusia dan peningkatan biaya
kesehatan yang cukup besar, maka semua pihak, baik masyarakat
maupun pemerintah, sudah seharusnya ikut serta dalam usaha
penanggulangan diabetes melitus, khususnya dalam upaya
pencegahan.Pada strategi pelayanan kesehatan bagi penyandang
Diabetes, peran dokter umum menjadi sangat penting sebagai ujung
tombak di pelayanan kesehatan primer. Kasus diabetes melitus
sederhana tanpa penyulit dapat dikelola dengan tuntas oleh dokter
umum di pelayanan kesehatan primer. Penyandang diabetes yang
berpotensi mengalami penyulit diabetes melitus perlu secara
periodik dikonsultasikan kepada dokter spesialis penyakit dalam
atau dokter spesialis dalam konsultan endokrin, metabolisme, dan
diabetes di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi di rumah
sakit rujukan. Demikian pula penyandang diabetes dengan glukosa
darah yang sukar dikendalikan dan penyandang diabetes dengan
penyulit, pasien dapat dikirim kembali kepada dokter pelayanan
primer setelah penangan di rumah sakit rujukan selesai.Diabetes
melitus merupakan penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup.
Dalam pengelolaan penyakit tersebut, selain dokter, perawat, ahli
gizi, dan tenaga kesehatan lain, peran pasien dan keluarga menjadi
sangat penting. Edukasi kepada pasien dan keluarganya bertujuan
dengan cara memberikan pemahaman mengenai perjalanan penyakit,
pencegahan, penyulit, dan penatalaksanaan diabetes melitus akan
sangat membantu meningkatkan keikutsertaan keluarga dalam usaha
memperbaiki hasil pengelolaan.Untuk mendapatkan hasil pengelolaan
yang tepat guna dan berhasil guna, serta untuk menekan angka
kejadian penyulit diabetes melitus, diperlukan suatu standar
pelayanan minimal bagi penyandang diabetes. Penyempurnaan dan
revisi secara berkala dari standar pelayan, harus selalu dilakukan
dan disesuaikan dengan kemajuan-kemajuan ilmu mutakhir, sehingga
dapat diperoleh manfaat yang sebesar-besarnya bagi penyandang
diabetes.
II. Definisi Diabetes MelitusMenurut American Diabetes
Association (ADA) tahun 2010, diabetes melitus merupakan suatu
kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau
kedua-duanya.
III. Klasifikasi Diabetes MelitusTipe 1 Destruksi sel beta,
umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolute Autoimun
Idiopatik
Tipe 2 Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin
disertai defisiensi insulin relative sampai yang dominan defek
sekresi insulin disertai resistensi insulin
Tipe Lain Defek genetik fungsi sel beta Defek genetik kerja
insulin Penyakit eksokrin pankreas Endokrinopati Karena obat atau
zat kimia Infeksi Sebab imunologi yang jarang Sindrom genetik lain
yang berkaitan dengan diabetes melitus
Diabetes Gestasional Diabetes yang terjadi pada ibu selama masa
kehamilan
BAB II
A. DEFINISI
Diabetes Melitus GestasionalDiabetes Melitus Gestasional adalah
gangguan dari glukosa yang dipicu oleh kehamilan, biasanya
menghilang setelah melahirkan ( Murrai et al, 2002 ). Diabetes
Melitus Gestasional didefinisikan sebagai gangguan toleransi
glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil
tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau
tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun
antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi
glukosa dari ibu ke janin.Diabetes gestasional terjadi pada minggu
ke 24 sampai ke 28 pada masa kehamilan. Walaupun diabetes pada masa
kehamilan termasuk salah satu factor resiko terkena diabetes tipe
II. Kondisi ini adalah kondisi sementara dimana kadar gula darah
akan kembali normal setelah melahirkan. Disebut diabetes
gestasional bila gangguan toleransi glukosa yang terjadi sewaktu
hamil kembali normal dalam 6 minggu setelah persalinan.Pada wanita
hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test
tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar
glikosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah
setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan
pemeriksaan test tolesansi glukosa oral.
B. PATOFISIOLOGI DIABETES MELLITUS GESTASIONALPada diabetes
mellitus gestasional, selain perubahan-perubahan fisiologi
tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin
menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan
resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber
energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar
insulin tetap tinggi).Melalui difusi terfasilitasi dalam membran
plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber
energi abnormal dapat menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai
komplikasi baik pada ibu maupun janin. Selain itu terjadi juga
hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik
seperti ; hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan
sebagainya .
C. MEKANISME DIABETES MELLITUS GESTASIONALDiabetes kehamilan
sama dengan diabetes Tipe II. Perubahan hormon selama kehamilan
akan mengubah kemampuan toleransi tubuh terhadap insulin. Pada
kehamilan dini (sebelum usia 20 minggu), sel-sel sangat responsif
terhadap insulin dan kadar glukosa di dalam darah kemungkinan akan
lebih rendah dibanding biasanya. Hal ini juga yang menjadi alasan
beberapa wanita hamil mengalami mual dan muntah jika tidak ada
asupan makanan selama kurun waktu yang lama, misalnya sepanjang
malam. Pada diabetes melitus yang terjadi selama kehamilan
disebabkan karena kurangnya jumlah insulin yang dihasilkan oleh
tubuh yang dibutuhkan untuk membawa glukosa untuk melewati membran
sel. Tingginya kadar glukosa darah menyebabkan ginjal harus
mengsekesikannya melalui urine dan bekerja keras sehingga ginjal
tidak dapat menanggulanginya sebab peningkatan laju filter
glonurulus dan penurunan kemampuan tubulus renalif
profesional/renalis untuk mereabsorbsi glukosa.Penyakit diabetes
dapat merupakan kelainan herediter dengan cara insufisiensi atau
absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah
tinggi. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan,
penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan
hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan.
Peningkatan produksi hormon kehamilan terutama HPL (Human Placenta
Lactogen) akan meingkatkan resistensi sel terhadap insulin sehingga
muncul kondisi diabetes. Efek puncak HPL terjadi pada umur
kehamilan sekitar 26 sampai 28 minggu. Waktu tersebut merupakan
saat yang tepat melakukan penapisan.Hiperglikemi menimbulkan banyak
efek merugikan pada kehamilan. Angka aborsi spontan dan lahir mati
juga meningkat. Kematian pembuluh darah ke uterus dan plesenta
sehingga meningkatkan insufisiensi uteroplasma, yang mengakibatkan
IUGR dan efek-efek lain. Pada sejumlah besar wanita juga ditemukan
hipertensi dan preeklamsi.Glukosa darah ibu yang meningkat akan
disalurkan ke janin melalui plasenta. Janin memang tidak menderita
dibetes, tetapi harus meningkatkan produksi insulinnya guna
metabolisme glukosa yang ada. Akibat peningkatan kadar insulin dan
glukosa, terjadilah pertumbuhan fisik yang dramatis, yang
menghasilkan bayi besar (makrosomia). Makrosomia disebabkan oleh
hiperplasia, peningkatan jumlah sel, hipertrofi, dan pembesaran sel
bayi. Kondisi ini menyebabkan perubahan yang berlangsung seumur
hidup bagi janin dan terbukti meningkatkan kemungkinan obesitas
pada masa kanak-kanak dan dewasa sekaligus meningkatkan risiko
diabetes dikemudian hari.
D. PENYEBAB DIABETES MELLITUS GESTASIONALPada saat seorang
wanita hamil, perubahan hormon-hormon dalam tubuhnya membuat kerja
insulin menjadi tidak efektif. Karena kerja insulin membantu
penyerapan glukosa oleh sel-sel tubuh tidak efektif, akibatnya
jumlah glukosa dalam darah meningkat dan penyebab lainnya adalah :
Pola makan Mengkonsumsi makanan yang berlebihan yang berarti jumlah
kalori yang dibutuhkan tubuh jumlahnya berlebih. Apabila konsumsi
makanan yang berlebihan tidak diimbangi oleh sekresi insulin dalam
jumlah yang cukup akan menyeababkan kadar gula dalam darah
meningkat. Faktor keturunan / Genetik Diabetes militus dapat
diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab diabetes
melitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes
melitus. Pewaris gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit
walaupun resikonya kecil. Sevara klinis, penyakit DM awalnya
didominasi oleh resistensi insulin yang disertai defect fungsi
sekresi. Tetapi, pada tahap yang lebih lanjut hal itu didominasi
defect fungsi sekresi yang disertai dengan resistensi insulin.
Kaitannya dengan mutasi DNA mitokondria yaitu karena proses
produksi hormon insulin sangat erat kaitannya dengan mekanisme
proses oxidative phosphorylation (OXPHOS) di dalam penkreas. Stres
dan merokok Ketika dalam keadaan stres, hormon-hormon stres ditubuh
akan meningkat hal ini juga akan memicu naiknya kadar gula di dalam
darah. Sedangkan merokok dapat memperberat gangguan sirkulasi darah
di daerah ujung-ujung tubuh misalnya jari kaki, sehingga denga
merokok dapat mempercepat proses pembentukan gangren. Kegemukan /
obesitas biasanya terjadi pada usia 40 tahun Sebenarnya DM bisa
menjadi penyebab dan akibat. Sebagai penyebab, obesitas menyebabkan
sel beta ( yang mengsekresi insulin dalam darah) pankreas penghasil
insulin hipertropi yang pada gilirannya akan kelelahan dan jebol
sehingga insulin menjadi berkurang produksinya. Sebagai akibat
pengguna insulin sebagai terapi diabetes melitus belebihan
menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebian pula. Bahan
kimia dan obat-obatan Bahan kimia tertentu dapat mengiritasi
pakreas sehingga menyebabkan radang pankreas. Peradangan pada
pankreas menyebaban pankreas tidak berfungsi secara optimal dalam
mensekresikan hormon yang diperlukan untuk metabolisme tubuh,
termasuk hormon insulin. Mengkonsumsi karbohidrat berlebihan
Tingginya konsumsi karbohidrat menyebabkan konsentrasi glukosa
dalam darah meningkat. Jika jumlah insulin yang diproduksi tidak
disekresikan oleh sel-sel beta ( yang mengsekresi insulin dalam
darah) pankreas akibat beberapa gangguan dalam tubuh, glukosa darah
tidak diubah menjadi energi dan tidak dapat diubah dalam bentuk
glikogen. Hal ini menyebabkan kadar glukosa dalam darah tinggi,
(melewati batas kesanggupan ginjal untuk menyaring glukosa karena
konsentrasinya terlalu tinggi), glukosa akan dikeluarkan melalui
urin sehingga terjadi glukosaria (glukosa dalam urin = kencing
manis) Kerusakan pada sel pankreas Infeksi mikroorganisme dan virus
pada pangkreas juga dapat menyebabkan radang pankreas yang otomatis
akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada sekresi
hormon-hormon untuk proses metabolisme yubuh termasuk insulin.
Penyakit seperti kolesterol tinggi dan displidemia dapat
meningkatkan risiko terkena diabetes militus.
E. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala dari diabetes melitus
gestasional sangatlah mirip dengan penderita diabetes melitus pada
umumnya, yaitu :a) Poliuria (banyak kencing)b) Polidipsia (haus dan
banyak minum) dan polifagia (banyak makan)c) Pusing, mual dan
muntahd) Obesitas, TFU > normale) Lemah badan, kesemutan, gatal,
pandangan kabur, dan pruritus vulvaf) Ketonemia (kadar keton
berlebihan dalam darah)g) Glikosuria(ekskresi glikosa ke dalam
urin)h) Gula darah 2 jam > 200mg/dli) gula darah sewaktu >
200 mg/dlj) Gula darah puasa > 126 mg/dl
F.DIAGNOSIS Semua ibu hamil dianjurkan untuk menjalani
pemeriksaan untukmelihat adanya diabetes melitus gestasional, namun
waktu dan jenispemeriksaannya bergantung pada faktor risiko yang
dimiliki ibu. Faktor risiko diabetes melitus gestasional meliputi:
obesitas, adanyariwayat diabetes melitus gestasional sebelumya,
glukosuria, adanyariwayat keluarga dengan diabetes, abortus
berulang, adanya riwayatmelahirkan dengan cacat bawaan atau bayi
>4000 gram, dan adanyariwayat preeklampsia. Pasien dengan faktor
risiko tersebut perlu diperiksa lebih lanjut sesuaistandar
diagnosis diabetes melitus di kunjungan antenatal pertama.Diagnosis
diabetes melitus ditegakkan bila kadar glukosa darah sewaktu>200
mg/dl (disertai gejala klasik hiperglikemia) ATAU kadar
glukosadarah puasa >126 mg/dl ATAU kadar glukosa 2 jam setelah
TTGO>200 mg/dl ATAU kadar HbA1C >6,5%. Hasil yang lebih
rendah perludikonfirmasi dengan melakukan pemeriksaan TTGO di usia
kehamilanantara 24-28 minggu. Pemeriksaan konfirmasi dan
pemeriksaan untuk ibu hamil tanpa faktorrisiko dilakukan pada usia
kehamilan 24-28 minggu, dengan cara sebagaiberikut: Minta ibu untuk
makan makanan yang cukup karbohidrat selama3 hari, kemudian
berpuasa selama 8-12 jam sebelum dilakukanpemeriksaan. Periksa
kadar glukosa darah puasa dari darah vena di pagi hari,kemudian
diikuti pemberian beban glukosa 75 gram dalam 200ml air, dan
pemeriksaan kadar glukosa darah 1 jam lalu 2 jamkemudian. Diagnosis
diabetes melitus gestasional ditegakkan apabiladitemukan: Kadar
gula darah puasa > 92 mg/dl, ATAU Kadar gula darah setelah 1 jam
> 180 mg/dl, ATAU Kadar gula darah setelah 2 jam > 153
mg/d
Pemeriksaan Tes Tolenrasi GlukosaOral(TTGO) adalah rutin untuk
semua wanita hamil. Tes ini juga dapat diindikasikan untuk diabetes
pada kehamilan (diabetesgestasional) banyak diantara ibu-ibu yang
sebelum hamil tidak menunjukkan gejala, tetapi menderita gangguan
metabolisme glukosa pada waktu
hamil.ProsedurpemeriksaanbagiTesTolenrasiGlukosaOral(TTGO)
Selama3harisebelumtesdilakukanpenderitaharusmengkonsumsisekitar150gramkarbohidratsetiaphari.Terapiobatyangdapatmempengaruhihasil
laboratoriumharusdihentikanhinggatesdilaksanakan.Beberapajenisobat
yangdapatmempengaruhihasillaboratoriumadalahinsulin,kortikosteroid(kortison),kontrasepsioral,estrogen,anticonvulsant,diuretik,tiazid,salisilat,
asamaskorbat.Selainitupenderitajugatidakbolehminumalkohol.
Protokolurutanpengambilandarahberbeda-beda;kebanyakanpengambilandarahsetelahpuasa,dansetelah1dan2jam.Adabeberapayangmengambil
darahjamke-3,sedangkanyanglainnyalagimengambildarahpadajam
dan1jamsetelahpemberianglukosa.Yangakandiuraikandisiniadalahpengambilandarahpadawaktujam,1jam,1jam,dan2jam
Sebelumdilakukantes,penderitaharusberpuasaselama12jam.Pengambilansampeldarahdilakukansebagaiberikut:1.
Pagiharisetelahpuasa,penderitadiambildarahvena3-5mluntukuji
glukosadarahpuasa.Penderitamengosongkankandungkemihnyadanmengumpulkansampel
urinenya.2. Penderitadiberikanminumglukosa75gramyangdilarutkandalam
segelasair(250ml).Lebihbaikjikadiberidenganperasa. 3.
Padawaktujam,1jam,1jam,dan2jam,penderitadiambildarah
untukpemeriksaanglukosa.Padawaktu1jamdan2jampenderita
mengosongkankandungkemihnyadanmengumpulkansampelurinenya
secaraterpisah.
IntepretasihasilLabTTGObagiGDM
Puasa:95mg/dL ataulebihtinggi JamPertama:180mg/dL ataulebih
tinggi Jam Kedua:155mg/dL ataulebih Jam Ketiga:140mg/dL ataulebihF.
PENANGANAN / PENGELOLAAN DIABETES MELLITUS GESTASIONAL Pengelolaan
MedisSesuai dengan pengelolaan medis diabetes mellitus pada
umumnya, pengelolaan diabetes mellitus gestasional juga didasari
atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu .1.
Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik
upayakan lahir lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin.
Dapat terjadi kematian janin memdadak. Berikan insulin yang bekerja
cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.2.Hindari adanya
infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya
pencegahan infeksi dengan baik.3. Pada bayi baru lahir dapat cepat
terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa.4.
Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25
kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk
dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.5. Cara yang dianjurkan
adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.6. Kebutuhan
kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:
Kalori basal 25 kal/kgBB ideal Kalori kegiatan jasmani 10-30%
Kalori untuk kehamilan 300 kalor Perlu diingat kebutuhan protein
ibu hamil 1-1.5 gr/kgBBPerhitungan menu seimbang sama dengan
perhitungan pada kasus diabetes mellitus umumnya, dengan
ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang
janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui
selesai.Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :
Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl
Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl
Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6% Mencegah
episode hipoglikemia Mencegah ketonuria / ketoasidosis deiabetik
Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normalKenaikan
berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama
dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir
kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status
gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg
dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg) .Pada diabetes mellitus
gestasional, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah
dengan lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Obat
hipoglikemik oral tidak digunakan dalam diabetes mellitus
gestasional karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat
diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI .Pengelolaan
ObstetrikPada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan
klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi
fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu,
pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan). Pemantauan
ibu dan janin dilakukan dengan cara :Pengukuran tinggi fundus
uteri- NST USG serial- Penilaian menyeluruh janin dengan skor
dinamik janin plasenta (FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda
gawat janin.- Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia
kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat
(PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan persalinan
secara seksio sesarea.- Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP
> 6, dapat dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42 mg)
dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan janin (normal
>l0x/12 jam).- Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan
perawatan khusus.- Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus
dilakukan amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan
janin (bila usia kehamilan < 38 mg).-Kehamilan DMG dengan
komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan vaskuler dan infeksi
seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus dirawat
sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi
biasanya memerlukan insulin.- Penilaian paling ideal adalah
penilaian janin dengan skor fungsi dinamik janin-plasenta (FDJP)
.
G.PENATALAKSANAAN 1. Penapisan Penapisan faktor risiko untuk
terjadinya DMG pada perempuan hamil sebaiknya dilakukan pada saat
kali pertama pasien memeriksa kehamilannya. Faktor risiko antara
lain berat badan yang sangat berlebihan (obesitas), riwayat DMG
pada kehamilan sebelumnya, riwayat intoleransi glukosa atau
glikosuria (glukosa dalam air seni), atau riwayat keluarga dengan
DM tipe 2. Jika seorang perempuan hamil memiliki faktor risko
tinggi untuk timbulnya DMG, pemeriksaan TTGO harus segara mungkin
dilakukan. Jika pemeriksaan awal tidak menunjukkan adanya DMG,
harus dilakukan pemeriksaan TTGO ulang pada pasien tersebut pada
saat kehamilan berusia 24-28 minggu. Jika risiko untuk terjadinya
DMG adalah moderat, pasien seyogianya melakukan pemeriksaan TTGO
pada saat kehamilan berusia 24-28 minggu. 2. Pengelolaan
Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk: Mempertahankan
kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl Mempertahankan kadar
glukosa darah jam pp < 120 mg/dl Mempertahankan kadar Hb
glikosilat (Hb Alc) < 6% Mencegah episode hipoglikemia Mencegah
ketonuria/ketoasidosis diabetic Mengusahakan tumbuh kembang janin
yang optimal dan normal Dianjurkan pemantauan gula darah yang
teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin
dengan alat pemeriksaan sendiri dirumah). Dianjurkan kontrol sesuai
jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan
persalinan maka kontrol semakin sering. Hb glikosilat diperiksa
secara ideal setiap 6-8 minggu sekali. Pada wanita DMG harus
dilakukan pengamatan gula darah preprandial dan postprandial.
Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes
Mellitus menganjurkan untuk mempertahankan konsentrasi gula darah
kurang dari 95 mg/dl (5,3 mmol/l) sebelum makan dan 120 mg/l-140
mg/dl).Pengaturan pola makan bertujuan untuk menurunkan konsentrasi
glukosa serum maternal, dengan cara membatasi asupan karbohidrat
hingga 40%-50% dari seluruh kalori, protein 20%, lemak 30%-40%
(saturated kurang dari 10%), makan tinggi serat. Kenaikan berat
badan selama kehamilan (weight gain) diusahakan hanyaa sekitar
11-12,5 kg saja. Program pengaturan gizi dan makanan yang
dianjurkan oleh Ikatan Diabetes Amerika (American Diabetes
Association) adalah pemberian kalori dan gizi yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan kehamilan dan mengurangi hiperglikemi ibu.
Kalori harian yang dibutuhkan oleh bagi perempuan dengan berat
badan normal pada paruh kedua kehamilan adalah 30 kkal/kg BB
normal.Bila Indeks Masa Tubuh (Body Mass Index) lebih dari30 kg/m2,
maka dianjurkan asupan rendah kalori sampai 30-33% (sekitar 25
kkal/kg). diet ini untuk mencegah ketonemia. Olahraga teratur untuk
memperbaiki control kadar gula darah pada perempuan hamil dengan
diabetes militus gestasional walaupun pengaruhnya terhadap hasil
perinatal belum jelas. 3. Pemberian insulinPerempuan yang memiliki
gejala morbiditas janin (berdasarkan pemeriksaan glukosa atau
adanya janin yang besar) atau perempuan yang mempunyai konsentrasi
gula darah yang tinggi harus dirawat lebih seksama dan biasanya
diberi insulin. Terapi insulin dapat menurunkan kejadian makrosimia
janin dan morbilitas perinatal. Dosis insulin yang diberikan sangat
individual. Pemberian insulin ditujukan untuk mencapai konsentrasi
gula darah pascaprandial kurang dari 140 mg/dl sampai mencapai
kadar glikemi dibawah rata-rata dan hasil perinatal yang lebih
baik, ketimbang dilakukannya upaya mempertahankan konsentrasi gula
darah praprandial kurang dari 105 mg/dl, tetapi keadaan janin tidak
diperhatikan. Kejadian makrosomia dapat diturunkan dengan cara
pemberian insulin untuk mencapai konsentrasi gula darah praprandial
kurang lebih 80 mg/dl (4,4 mmol/l). oleh karena itu, dalam
merancang penatalaksanaan pemberian insulin harus dipertimbangkan
ketepatan waktu pengukuran gula darah, konsentrasi target glukosa,
dan karakteristik pertumbuhan janin.Sebagai alternative pemberian
obat antidiabetik seperti metformin dan sulfonylurea dapat dipakai
untuk mengendalikan gula darah.
Manajemen Farmakalogi Insulin adalah terapi farmakologis yang
paling konsisten yang telah ditunjukkan untuk mengurangi morbiditas
janin ketika ditambahkan dengan evaluasi Terapi Nutrisi Medis
(MNT). Pemilihan kehamilan untuk terapi insulin dapat didasarkan
pada ukuran glikemia ibu dengan atau tanpa penilaian karakteristik
pertumbuhan janin. Ketika kadar glukosa ibu digunakan, terapi
insulin dianjurkan ketikaMNT gagal untuk mempertahankan glukosa
dipantau berdasarkan kadar glukosa berikut: Glukosa darah puasa
seluruh : 95 mg / dl (5,3 mmol / l) Glukosa plasma puasa : 105 mg /
dl (5,8 mmol / l) atau Glukosa darah postprandial 1-jam keseluruhan
: 140 mg/ dl (7,8 mmol / l) Glukosa 1-jam postprandial plasma : 155
mg / dl (8,6 mmol / l) atau Glukosa darah postprandial 2-jam
keseluruhan: 120 mg / dl (6,7 mmol / l) Glukosa postprandial plasma
2-jam : 130 mg / dl (7,2 mmol / l) Insulin harus digunakan bila
insulin yang diresepkan, dan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri
Harian (SMBG) harus dibimbing dan waktu dosis regimen insulin.
Penggunaan insulin analog belum cukup teruji di GDM. Pengukuran
lingkar perut janin awal pada trimester ketiga dapat
mengidentifikasi sebagian besar bayi tanpa risiko kelebihan
makrosomia dengan tidak adanya terapi insulin ibu. Pendekatan ini
telah diuji terutama pada kehamilan dengan ibu kadar glukosa serum
puasa 30 kg / m 2). Pembatasan kalori 30-33% (25 kkal / kg berat
aktual per hari) telah terbuktikan dapat mengurangi
hiperglikemiadankadarplasmatrigliseridamenunjukkan peningkatan
menunjukkan peningkatan pada ketonuria. Pembatasan karbohidrat
untuk35-40% dari kalori telah terbukti menurunkan kadar glukosa ibu
dan membaikan kondisi ibu dan janin Program latihan fisik yang
sedang telah terbukti dapat menurunkan konsentrasi glukosa ibu pada
wanita dengan GDM. Meskipun dampak latihan komplikasi neonatal
menunggu uji klinis yang ketat, efek penurun glukosa menguntungkan
menjamin rekomendasi bahwa perempuan tanpa kontraindikasi medis
atau obstetri didorong untuk memulai atau melanjutkan program
latihan sederhana sebagai bagian dari pengobatan untuk GDM.H.
KOMPLIKASI PADA IBU DAN BAYIMasalah yang ditemukan pada bayi yang
ibunya menderita diabetes dalam kehamilan adalah kelainan bawaan,
makrosomia (bayi besar > 4 kg), hipoglikemia (kadar gula darah
rendah), hipokalsemia (kadar kalsium dalam tubuh rendah),
hiperbilirubinemia (bilirubun berlebihan dalam tubuh), sindrom
gawat napas, dan kematian janin. Faktor maternal (pada ibu) yang
berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah
obesitas, hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah
kehamilan > 4). Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat
dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin dapat nyangkut
serta dan peningkatan jumlah operasi caesar. Hipoglikemia pada bayi
dapat terjadi beberapa jam setelah bayi dilahirkan. Hal ini terjadi
karena ibu mengalami hiperglikemia (kadar gula darah berlebihan)
yang menyebabkan bayi menjadi hiperinsulinemia (kadar hormone
insulin dalam tubuh janin berlebihan). Komplikasi yang didapatkan
pada ibu dengan diabetes gestasional berkaitan dengan hipertensi,
pre-eklampsia, dan peningkatan risiko operasi caesar. Pengaruh
Diabetes Militus Terhadap Kehamilan1. Pengaruh kehamilan,
perrsalinan dan nifas terhadap DM.a. Kehamilan dapat menyebabkan
status pre diabetik menjadi manifes (diabetic).b. DM akan menjadi
lebih berat karena kehamilan.2. Pengaruh penyakit gula terhadap
kehamilan diantaranya:a. abortus dan partus premature.b.
Hidronion.c. Pre-eklamsi.d. Kesalahan letak jantung.e. Insufisiensi
plasenta.3. Pengaruh penyakit terhadap persalinana. Gangguan
kontraksi otot rahim partus lama/terlantar.b. Janin besar sehingga
harus dilakukan tindakan operasi.c. Gangguan pembuluh darah
plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir mati.d.
Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.e. Post
partum mudah terjadi infeksi.f. Bayi mengalami hypoglicemi post
partum sehingga dapat menimbulkan kematian.4. Pengaruh DM terhadap
kala nifasa. Mud ah terjadi infeksi post partum b. Kesembuhan luka
terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar
5. Pengaruh DM terhadap bayi a. Abortus, premature < usia
kandungan 36 minggu b. Janin besar (makrosomia)c. Dapat terjadi
cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa
Sebagian besar wanita yang mengalami diabetes melitus
gestasional dapat melahirkan bayi yang sehat. Akan tetapi, diabetes
gestasional yang tidak dimonitor dengan baik dapat mengakibatkan
kadar gula darah yang tidak terkontrol dapat menyebabkan masalah
kesehatan pada sang ibu dan bayi, termasuk kemungkinan untuk
melahirkan dengan cara operasi caesar. Berikut adalah beberapa
resiko yang dapat terjadi akibat diabetes gestasional :1. Bayi
lahir dengan berat berlebih.Kadar glukosa yang berlebih dalam darah
dapat menembus plasenta, yang mengakibatkan pankreas bayi akan
memproduksi insulin berlebih. Hal ini dapat menyebabkan bayi tumbuh
terlalu besar (macrosomia). Bayi yang terlalu besar dapat
mengakibatkan bayi terjepit ketika melewati jalan lahir, dan
beresiko untuk terjadinya luka saat lahir yang membutuhkan operasi
caesar untuk melahirkannya.2. Lahir terlalu awal dan sindrom sulit
untuk bernafas.Ibu dengan kadar gula darah yang tinggi dapat
meningkatkan resiko untuk melahirkan sebelum waktunya. Atau dapat
juga dokter yang menyarankan demikian, karena bayinya tumbuh
terlalu besar. Bayi yang dilahirkan sebelum waktunya dapat
mengalami sindrom sulit untuk bernafas. Bayi yang mengalami sindrom
tersebut memerlukan bantuan pernafasan hingga paru-parunya
sempurna. Bayi yang ibunya mengalami diabetes gestasional juga
dapat mengalami sindrom sulit untuk bernafas meskipun dilahirkan
tepat waktu.3. Kadar gula darah rendah (hipoglikemia).Terkadang,
bayi dari ibu yang mengalami diabetes gestasional mempunyai kadar
gula darah yang rendah (hipoglikemia) setelah dilahirkan, karena
kadar insulin dalam tubuhnya yang tinggi. Hipoglikemia berat yang
dialami oleh bayi, dapat mengakibatkan kejang pada bayi. Pemberian
nutrisi secara cepat & terkadang juga dengan pemberian cairan
glukosa secara intra vena dapat mengembalikan kadar gula darah bayi
kembali ke normal.
4. Bayi kuning (jaundice).Warna kekuningan pada kulit dan mata
dapat terjadi bila hati bayi belum berfungsi dengan sempurna untuk
memecah zat yang bernama bilirubin, yang secara normal terbentuk
ketika tubuh mendaur ulang sel darah merah yang tua ataupun rusak.
Meskipun jaundice tidak menimbulkan kekhawatiran, tetapi pengawasan
secara menyeluruh tetap diperlukan.5. Diabetes tipe 2 di kemudian
hari.Bayi dari ibu yang mengalami diabetes gestasional mempunyai
resiko lebih besar untuk menderita obesitas dan diabetes tipe 2 di
kemudian hari.6. Kematian pada bayi, baik sebelum ataupun setelah
lahirA. Komplikasi diabetes melitus gestasional terhadap sang ibu1.
Tekanan darah tinggi, preeklampsia dan eklampsia.Diabetes melitus
gestasional akan meningkatkan resiko ibu untuk mengalami tekanan
darah yang tinggi selama kehamilan. Hal tersebut juga akan
meningkatkan resiko ibu untuk terkena preeklampsia dan eklampsia,
yaitu 2 buah komplikasi serius dari kehamilan yang menyebabkan
naiknya tekanan darah & gejala lain, yang dapat membahayakan
ibu maupun sang buah hati.2. Diabetes di kemudian hari.Jika
mengalami diabetes melitus gestasional, maka kemungkinan besar akan
mengalami kembali pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ibu juga
beresiko untuk menderita diabetes tipe 2 di kemudian hari. Akan
tetapi dengan mengatur gaya hidup seperti makan makanan yang
bernutrisi & berolahraga dapat mengurangi resiko terkena
diabetes tipe 2 nantinya.
I. PENCEGAHAN TERHADAP DIABETES MELLITUS GESTASIONALFaktor
keturunan merupakan factor yang tidak dapat diubah, tetapi factor
lingkungan yang berkaitan dengan gaya hidup seperti kurang
berolahraga serta asupan nutrisi yang berlebihan dan kegemukan
merupakan factor yang dapat diperbaiki .Tidak diragukan bahwa
nutrisi merupakan factor yang penting untuk timbulnya diabetes tipe
2 khususnya diabetes milletus pada kehamilan ini .Berikut adalah
beberapa cara umum yang dapat dilakukan untuk mencegah agar tidak
terkena diabetes milletus :1. Pada bayi, pemberian ASI ( air susu
ibu ) dapat mencegah resiko diabetes mellitus tipe 1 dan 2 minimal
sampai umur 4 bulan .2. Pengaturan pola makan atau diet yang sehat
untuk menjaga berat tubuh yang stabil .3. Membatasi jumlah lemak
jenuh dan lemak trans di dalam pola makan.4. Konsumsi sumber
karbohidrat, sebagian dari kebutuhan energy. Pilihlah karbohidrat
yang kompleks dan serat.5. Hindari merokok dan pengaruh asapnya .6.
Meningkatkan aktivitas tubuh dan berolahraga yang cukup.
BAB IIIKESIMPULAN
Diabetes Melitus merupakan penyakit metabolik yang dapat
menimbulkan berbagai komplikasi yang sangat memepengaruhi kualitas
hidup penyandangnya sehingga perlu mendapatkan perhatian serius
dari semua pihak. Sampai saat ini memang belum ditemukan cara atau
pengobatan yang dapat menyembuhkan diabetes secara menyeluruh.
Namun harus diingat bahwa diabetes dapat dikembalikan, dengan cara
diet, olahraga, dan dengan menggunakan obat anti diabetik. Pada
setiap penanganan penyandang diabetes melitus, harus selalu
ditetapkan target yang akan dicapai sebelum memulai pengobatan. Hal
ini bertujuan untuk mengetahui keberhasilan program pengobatan dan
penyesuaian regimen terapi sesuai kebutuhan. Pengobatan diabetes
ini sangat spesifik dan individual untuk masing-masing pasien.
Modifikasi gaya hidup sangat penting untuk dilakukan, tidak hanya
untuk mengontrol kadar glukosa darah namun bila diterapkan secara
umum diharapkan dapat menurunkan prevalensi diabetes melitus baik
di Indonesia maupun di dunia di masa yang akan datang.Diabetes yang
terjadi dan baru diketahui saat hamil, dinamakan dengan diabetes
melitus gestasional. Sedangkan bila diabetes telah diketahui
sebelum hamil, maka dinamakan diabetes melitus pregestasi. Diabetes
melitus yang terjadi pada ibu hamil dan diketahui saat hamil
kemudian akan pulih kembali 6 minggu pasca persalinan, maka ini
dinamakan diabetes melitus gestasional, namun apabila setelah 6
minggu persalinan diabetes belum juga sembuh, maka ini bukannya
diabetes Gestasional, tetapi diabetes melitus. Diabetes melitus
gestasional perlu penanganan yang serius, karena dapat mempengaruhi
perkembangan janin, dan dapat mengancam kehidupan janin kedepannya.
sehingga perlu diberikan asuhan keperawatan secara professional
terhadap ibu hamil dengan diabetes melitus, supaya tidak lagi
terjadi berbagai komplikasi-komplikasi yang tidak diinginkan.
.
DAFTAR PUSTAKA
Varney, Helen, Kriebs, Jan M., Gegor, Carolyn L. Buku ajar
asuhan kebidanan Edisi 4 vol.1, Jakarta : EGC, 2006Fraser, Diane
M., Cooper, Margaret A. Buku ajar bidan Myles, Edisi 14, Jakarta :
EGC, 2009Cunningham, F. Gary, Gant, Norman F., Leveno, Kenneth J.,
Gilstrap III, Larry C.Hauth, John C., Wenstrom, Katharine D.,
Obstetri Williams Edisi 21, Jakarta : EGC, 2005