Diabetes insipida

VASOPRESINA Y DIABETES INSÍPIDA.

GONZÁLEZ ÁLVAREZ LUIS ENRIQUE.

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

HOSPITAL GENERAL 1° DE OCTUBREENDOCRINOLOGIA.

NEUROHIPOSIS Y ADH.

VASOPRESINA (ADH).

Hormona peptídica de 9 aa que tiene como función principal, concentrar la orina.

-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.

SÍNTESIS.

Se genera oxitócica y ADH en la células magno celulares de los núcleos paraventricular y supraoptico.

Estas prohormonas se introduce en los gránulos de secreción y viajan por mecanismo microtubular.

Se almacenan en los cuerpos de Hearing. La liberación de ADH es desencadenada por:

Osmolaridad plasmática. Volumen circulante. Ang II.

ProADH

ADH (9aa).ADH- neurofisina (95aa).

GlicopeptidoADH (39).


Walter Boron, Emilie Boulpaep, Medical Physiology , 2ª edicion, elsevier saunders, 2012, Philadelphia

Estimulantes. Glutamato. Ach. Ang II.

Inhibidores. GABA. NA. ANP.


Cambios en la osmolaridad plasmatica de 1-2% son necesarios para liberar ADH.

La sed y la liberación de ADH están ampliamente relacionadas (se puede disociar).

Los niveles de ADH <.5pg/mL generan una osmolaridad urinaria < 1000 mOsm/kg y un volumen 800- 1000 mL/hr.

ADH plasmática: .5- 2 pg/mL.


Descensos del volumen del 10 – 15% promueve la liberación de ADH.

-Walter Boron, Emilie Boulpaep, Medical Physiology , 2ª edicion, elsevier saunders, 2012, Philadelphia -David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.

Cambios en la osmolaridad plasmática produce cambios lineales e la osmolaridad urinaria y en la concentración de ADH.


FUNCIONES.

ADH.

Disminuye diuresis.

Vasoconstriccion.

Incrementa ACTH.

V1a.V1b.V2.

-Walter Boron, Emilie Boulpaep, Medical Physiology , 2ª edicion, elsevier saunders, 2012, Philadelphia -David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.

Produce la expresión de AQP2.

Favorece el aclaramiento de urea (UT-A1 y UT-A3).

-Walter Boron, Emilie Boulpaep, Medical Physiology , 2ª edicion, elsevier saunders, 2012, Philadelphia

DIABETES INSÍPIDA.

DEFINICIÓN.

Diabetes significa “paso” que alude al “paso de orina”. Insípida significa que no tiene sabor. Es un estado de poliuria hipotónica.

Volumen urinario >50- 60 ml/kg/dia.Osmolaridad urinaria <300 mOsm/kg.-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill,

9ª edicion.-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.

CLASIFICACIÓN.

Diabetes insípida central. Diabetes insípida nefrogenica. Diabetes insípida gestacional. Polidipsia primaria.


DIABETES INSÍPIDA CENTRAL.

Causado por la incapacidad de secretar (sintetizar) ADH. Daño en células magnocelulares 80- 90%. Daño en osmostatos en tercer ventrículo. De instalación mas brusca.


ETIOLOGÍA.

Idiopática (25- 30%). Trauma craneoencefálico (20- 25%). Tumores hipofisarios o cerebrales (15- 20%). Cirugía transcraneana (15- 20%). Enfermedades infiltrativas.

Sarcoidosis. Amilodiosis.

Lesiones vasculares. Encefalopatía hipoxica. Congénitas:

Diabetes insípida familiar (autosómica dominante, mutacion en prohormona). Síndrome de Wolfman (autosimica resiva).

>50% de las ocasiones en

niños.


PATRONES


DIABETES INSÍPIDA NEFROGENICA.

Incapacidad de las células del túbulo colector para responder a la ADH. Cambios en la osmolaridad en la medula renal. Causas de mutación del receptor V2. De instalación mas lenta.


ETIOLOGÍA.

Hipercalcemia. Fármacos.

Demeclociclina. Litio. Fluorados. Ofloxacino. Orlisat.

Enfermedades túbulo interticiales. Sarcoidosis. Peilonefritis. Mieloma multiple.

Mutaciones en V2. Mutaciones en AQP2.

Causa mas común en adultos.

Causa mas común en niños.


DIABETES INSÍPIDA GESTACIONAL.

Aquella que se desarrolla en el embarazo.

Causada por aumento en el metabolismo de la ADH.

Revierte a las pocas semanas culminado el embarazo.

Cistina- aminopeptidasa placentaria.

Oxitócica.ADH.


POLIDIPSIA PRIMARIA.

Generado por ingesta excesiva de líquidos, superando a la acción de la ADH.

Genera producción suprimida de ADH y supresión de AQP2.


ETIOLOGÍA.

Diabetes insípida dipsogena. Polidipsia primaria psicógena. Polidipsia primaria iatrogena.

Alteración en los osmostatos, que producen en el paciente una sed excesiva.-idiopática.-trauma craneoencefálico.-tumores hipotalámicos.- Enfermedades infiltrativas.Generado por alteraciones psiquiátricas:-esquizofrenia.-TOC.-manias.Generado por recomendaciones de tomar altas cantidades de agua por motivos supuestamente beneficos o por costumbres de tomar gran cantidad de agua.

OJO: siempre realizar estudio de imagen antes de diagnosticar polidipsia primaria.

FISIOPATOLOGÍA.

-Aumento en el volumen urinario.-aumento en la osmolaridad plasmática.-disminicion de osmolaridad urinaria.

- Polidipsia.- Poliuria.- Hipernatremia.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Poliuria (3L- 18L). Sed excesiva (ausente en pacientes con daño en osmostatos). Polidispsia. Nicturia. Hipernatremia (pacientes con PP pueden tener incluso hiponatremia). Hiperurisemia. Lesión renal aguda.


DIAGNOSTICO.

Clínico. Pensar en DI en todos los pacientes con poliuria significativa (>50 mL/kg/dia). Nicturia. Ingesta de agua y porque motivo lo realiza. Antecedentes de Qx intracraneana. Perdida de campos visuales. Traumatismos craneoecefalicos. Enfermedades concomitantes. Uso de medicamentos. Antecedentes heredofamiliares.


Laboratorio. Hipernatremia. Densidad urinaria (<1.01). Hipertonicidad ( >295mOsm/kg). Osmolaridad urinaria (<300 mOsm/kg). Hipeurisemia.

Osm urinaria= (NaU + KU)2 + Glu/18 + BUN/2.8


Pacientes que cumplen estos criterios se dx DI.

PRUEBA DE DESHIDRATACIÓN (TEST DE MILLER).

Solo para pacientes en los que cursan solo con polidipsia y poliuria.

-Hospitalizar al paciente.-Privar de agua.-pesar al paciente.-se mide OsmU y volumen de orina.

-vuelve a pesar, medir osmolaridad urinaria y volumen cada hora o cada litro que el paciente orine

-cuando perdida de >2% del peso3 muestras consecutivas con <10 % de osmolaridad entre ellas.

DI.-medimos Na y Osm plasmática.

Dar desmopresina 4 mcg IV o 10 mcg intranasalmente.-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan

Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.

Normal: >800 mOSm/kg y respuesta con aumento <10%.

DICcompleta: Contracion minima y respuesta con aumento >50%.

DICparcial: contracion 300- 800 mOSm/kg y respuesta con aumento 10- 50%.

DIN: concentración mínima sin respuesta.

PP: concetracion 300- 800 mOsm/kg y respuesta con aumento <10%.


PRUEBA CON DESMOPRESINA.

Ya que se tiene el diagnostico de DI se le da desmopresina y se evalúa elevación de osmolaridad urinaria.

Elevación del doble nos habla de DIC.

La mejor prueba para diferenciar entre DIC y DIN es la cuantificación de ADH.


Paciente deshidratado. Osm plasmática >295

mOsm/kg.Na >145 mEq.

Osm urinaria <300 mOsm/kg.

si

Medir ADH plasmática.

<.5pg/ ml DIC

>2pg/ ml.DIN

Inyectar desmopresina.

Osm U X2DIC

Osm U igual.DIN

no

Test de Miller.


DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO.

RM de hipófisis e hipotálamo.


OJO: Diagnostico de diabetes insípida idieopatica después de 4 años de seguimiento con RM anual.

TRATAMIENTO.

Reposición hidroelectrolítica(solucion salina .9%). Pacientes hipotensos. Pacientes con deterioro del SNC.

Remplazo hormonal. Pacientes con DIC. Desmopresina (.1-.2 mg/ dia VO), (5- 20 mcg/dia via nasal). Se debe indicar al paciente que ya no debe tomar la misma cantidad de agua.


Terapia no hormonal. Pacientes con DICparcial. Clorpropamida 100- 500mg/dia. Indometacina Tiazidas. Carbamacepina.


DIN. Quitar factor desencadenante. Restriccion de sal y proteínas. hidroclorotiaizida + amiodarona + Indometacina.


CASO CLINICO.

Un paciente con un síndrome polidípsico-poliúrico presenta los siguientes resultados del test de la sed: osmolaridad urinaria 700 mOsm/kg y, tras la administración de Vasopresina, 710 mOsm/kg. Indique el diagnóstico más probable:

1) Diabetes insípida verdadera.2) Polidipsia primaria.3) Insensibilidad de los osmoreceptores.4) Diabetes insípida nefrogénica.5) Secreción inadecuada de hormonas antidiuréticas.

Un paciente con un síndrome polidípsico-poliúrico presenta los siguientes resultados del test de la sed: osmolaridad urinaria 700 mOsm/kg y, tras la administración de Vasopresina, 710 mOsm/kg. Indique el diagnóstico más probable:

1) Diabetes insípida verdadera.2) Polidipsia primaria.3) Insensibilidad de los osmoreceptores.4) Diabetes insípida nefrogénica.5) Secreción inadecuada de hormonas antidiuréticas.

-MIR 03-04

Diabetes insipida

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