DEZVOLTAREA FIZICĂ ŞI APRECIEREA STĂRII SĂNĂTĂŢII COPILULUI

DEZVOLTAREA FIZICĂ ŞI APRECIEREA STĂRII SĂNĂTĂŢII COPILULUI

E. T. Podubnîid.ş.m., conferenţiar

Catedra Pediatrie şi Neonatologie FPM

Chişinău, 2010

Tabelul 1Măsuri de profilaxie a retardului mintal

1. Sfatul genetic premarietal, preconcepţional2. Monitorizarea evoluţiei sarcinii (ecografie, amniocentoză, biopsia vilozităţilor coriale,

puericultura prenatală)3. Intervenţii prenatale: chirurgia fetală experimentală, întreruperea selectivă a cursului

sarcinii4. Profilaxia naşterii premature5. Optimizarea asistenţei la naştere6. Screening-ul neonatal pentru bolile congenitale de metabolism, intervenţia terapeutică de

specialitate7. Îngrijirea specializată a prematurului8. Asigurarea unei stări normale de nutriţie9. Minimalizarea riscului accidental10. Programe speciale pentru stimularea dezvoltării mintale la copiii din familiile

defavorizate

Factorii de risc important îl constituie dereglările biosistemului familial: starea civilă, gradul de instruire a mamei, venitul familial, locuinţa, vagabondajul matern, factorii demografici, factorii mediului fizic. Principalii factori de risc care pot fi utilizaţi în linii mari în practica mediului de familie sunt expuşi în tabelul 2.

Tabelul 2

Riscuri în practica pediatricăRisc pentru stări patologice la copil

Factori determinanţi

IRVA, afecţiunea sistemului pulmonar

- patologia maternă în timpul sarcinii (anemii, angine, IRVA)- patologia cronică pulmonară maternă în timpul gravidităţii- condiţii materiale nesatisfăcătoare- alcoolism parental

Patologia SNC - avorturi spontane, nou-născuţi morţi- patologia placentară, gestoze- patologia naşterii- circularea cordonului ombelical

Boli nutriţionale - alimentaţia neraţională a gravidei- gestozele gravidităţii- numărul naşterii copilului mai mare de patru- vârsta mamei peste 35 ani

Vicii congenitale - părinţii sunt înrudiţi- la părinţi şi rude sunt dovedite vicii congenitale, boli ereditare- părinţii au patologie profesională- vârsta mamei peste 35 ani

Patologia septico-purulentă

- boli cronice inflamatorii la mamă- IRVA sau altă patologie infecţioasă la mamă la sfîrşitul

gravidităţii şi în timpul naşterii- Boli infecţioase la membrii familiei- Avorturi în trecut

Boli alergice - boli alergice la părinţi- IRVA frecvente la mamă, acutizări a focarelor cronice de

infecţie- Tratament medicamentos în timpul gravidităţii

- Daune profesionaleRetard mintal - anticonvulsivante, barbiturice în timpul gravidităţii

- afecţiuni purulente a SNC în perioada nou-născuţilor- studiile părinţilor, droguri, alcoolism- patologia glandei tiroidiene

De acţiune generală - starea socio-economică- apartament, îngrijire- venituri per persoană- cultura familiei, studii

Asistenţa medicală - evaluarea gravidităţii- îngrijirea în maternitate- alimentaţie corectă- vaccinări, supraveghere medicală

Relaţii în familie, relaţii părinte-copil

- familii incomplete- familii cu mulţi copii- copii maltrataţi- obiceiuri religioase dăunătoare

Atitudinea medicală în practica mediului de familie pentru copii cu riscuri sunt prezentate în tabelul 3.

Tabelul 3Atitudinea medicală faţă de grupurile de populaţie infantilă cu risc crescut

1. Medicul nu poate rezolva problemele economice, socio-culturale de bază a acestor copii, el poate însă juca un rol important în motivarea comunităţii, societăţii pentru adoptarea unor programe sociale cât mai adecvate nevoilor acestor copii.

2. Problemele medicale ale acestor copii se rezolvă optimal prin planificarea unor programe de sănătate, special finanţate:

2.1. Abordarea multidisciplinară2.2. Îmbunătăţirea sistemului de evidenţă şi informaţional2.3. Dimensiuni rezonabile, intensivitate, flexibilitate2.4. Interesarea tuturor factorilor (familie, şcoală, comunitate)2.5. Aplicate cât mai precoce2.6. Continuate pe timp lung2.7. Planificare minuţioasă a naşterii unui copil sănătos

Grupele de sănătate Pentru o repartizare mai bună a surselor materiale în medicina contemporană este bine de a folosi analiza sănătăţii copiilor repartizându-i în grupe de sănătate. Această modalitate a fost propusă de I. Veltişcev având de asemenea în vedere şi evidenţierea în patologia generală a copiilor şi a bolilor ereditare care de obicei evoluază cu manifestări cronice. Pentru repartizare în grupe starea copilului este determinată în complex folosind criteriile aduse în tabelul 4., criteriile pentru fiecare grupă sunt prezentate în tabelul 5.

Tabelul 4Criteriile aprecierii complexe a sănătăţii copiilor

Aprecierea medico-biologică (particularităţile ontogenetice, arborele genealogic) şi condiţiile socio-economice a familiei

Dezvoltarea fizică (greutatea, statura, la necesitate şi alţi indici) Dezvoltarea psihomotorie (intelectuală, determinarea IQ, neuropsihică şi

comportamentală) Depistarea devierilor după sisteme şi a stării lor funcţionale Aprecierea rezistenţei copiilor după sisteme şi a frecvenţei bolilor suportate

Boli cronice, ereditare sau dobândite, vicii congenitale în starea compensării sau decompensării

Toată informaţia pentru obţinerea răspunsurilor corecte privitor criteriilor aprecierii complexe a sănătăţii copiilor pot fi obţinute relativ uşor. Anamneza familială şi arborele genealogic aduc o informaţie vastă pentru aprecierea timpului acţiunii factorilor principali, care de obicei sunt mutaţiile genelor structurale. Injuriile în aceste cazuri au loc în perioadele preimplantării şi a embriogenezei. Aceste dereglări se soldează cu vicii multiple, vicii a diferitor organe şi sistemelor de organe, majoritatea bolilor ereditare şi congenitale. Şi mai ales denumirea cărora se termină cu „oze” (pilozestenoze, fibroelastoze, hepatoze, ciroze, ş.a.) apar datorită dereglărilor intrauterine în perioada fetală precoce. Este foarte reuşit când în anamneza gravidei se stabileşte factorul posibil de acţiune (infecţie virală, frig sau călduri foarte înalte, daune profesionale). Dezvoltarea fizică este apreciată prin metode obişnuite, efectuând măsurile greutăţii, înălţimii şi a altor parametri la necesitate. Deosebit de important este efectuarea lor corectă şi aprecierea rezultatelor. Aici cel mai principal sunt normativele regionale. Dezvoltarea psihomotorie a copilului este determinată prin criterii de adaptare, motorica fină şi generală, vorbirea, comportamentul individual social. Rezultatele obţinute pot fi apreciate obişnuit sau prin aprecierea IQ. Prin metode inspectării obişnuite (percuţie, auscultaţie şi a unor investigări elementare) uşor se poate aprecia starea sistemelor de organe şi a frecvenţei bolilor suportate. O mare parte de copii suferă de boli cronice. Aceşti copii de obicei se află la evidenşă. Starea funcţională a sistemelor afectate nu întotdeauna este compensată (insuficienţa cronică renală, hepatică, accese epileptice frecvente şi altele).

Tabelul 5Grupele de sănătate la copii

Grupa I

Fac parte copii născuţi de la sarcină şi naştere fiziologică, dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a cărora corespunde vârstei, care n-au fost / sau au fost rar bolnavi pe perioada de supraveghere. La această grupă se atribuie şi copii ce au devieri morfologice neînsemnate (anomalia unghiilor, deformarea neînsemnată a pavilionului urechii, etc.), care nu influenţează asupra stării de sănătate şi nu necesită corecţie.

Grupa II

Fac parte copiii din „grupa de risc”, care constituie circa 70 % din toţi nou-născuţii, ce se caracterizează prin nivel înalt de morbiditate şi probabilitate înaltă de cronicizare a patologiei, fiind cauzată de imaturitate morfofuncţională a sistemului neuro-endocrin şi umoral, specifică copiilor primului an de viaţă, mai cu seamă perioadei nou-născutului.Supravegherea copiilor din grupa II-a de sănătate, se face de către medicul de familie diferenţiat, în dependenţă de „grupa de risc” şi de „gradul de risc”, şi se împart în două sbgrupe: II-A şi II-B.

IIA – „grupa de

risc”

Se atribuie copiilor care după naştere n-au avut manifestări clinice vădite ale maladiei, însă au factori nefavorabili în anamneza biologică, ereditară sau socială:

a) În perioada antenatală – condiţii nocive de muncă şi/sau moravuri dăunătoare la părinţi; vârsta mamei la momentul naşterii(mai mică ca 18 sau mai mare de 35); sarcină dificilă (iminenţă de avort, gestoză, hemoragii, infecţie, etc.); dereglări în regimul de alimentare şi/sau de comportament în timpul sarcinii; afecţiuni extragenitale.

b) În perioada intranatală – naştere forţată, prolongată, rapidă sau fulgerătoare, somn obstetrical; revărsare precoce a lichidului amniotic, perioadă ahidrică de lungă durată; aplicarea forcepsului, intervenţie chirurgicală; patologia placentei şi a cordonului ombelical; făt macrosom; poziţie patologică a fătului, etc.

c) Copii cu anamneza ereditară (familiară) complicată – maladii ereditare, maladii provocate de dereglări metabolice, alergie, nefropatii metabolice,

endocrinopatii, afecţiuni gastrointestinale, afecţiuni a sistemului locomotor, afecţiuni neuropsihice, patologie oncologică, stări imuno-deficitare, etc.

IIB – „grupa de

risc major”

Se atribuie copiilor ce au suferit antenatal, intranatal sau în primele zile de viaţă careva afecţiuni sau stări şi la momentul externării din staţionar au diverse dereglări de sănătate. Din acest grup fac parte: copiii prematuri, dismaturi şi supramaturaţi, gemenii; copiii născuţi cu semne de infecţie intrauterină; copiii născuţi cu diverse grade de asfixie; copiii traumaţi la naştere; copiii cu boală hemolitică; copiii ce au suportat o pneumopatie, infecţie sau alte afecţiuni.O deosebită atenţie merită factorii de risc social (familii incomplete, numeroase, cu condiţii nefavorabile de trai, în care părinţii fac abuz de alcool, droguri sau solvenţi, etc.), care adeseori se asociază cu diverşi factori biologici.

Grupa IIIAceastă grupă se atribuie copiilor ce suferă de: distrofii de gradul II-III, anemii feriprive de gravitate medie şi severe, rahitizm gr. II-III, anomalii de constituţie – formele manifeste, maladii cronice în stadiul de compensare.

Grupa IV Fac parte copiii cu afecţiuni cronice în stare de subcompensare, cu diminuarea capacităţii funcţionale.

Grupa V Deţin copiii ce suferă de afecţiuni cronice grave, anomalii congenitale decompensate, cu risc de invalidizare sau invalizi.

Factorii de risc care au o acţiune intenţionată asupra copiilor din grupul II de sănătate, manifestările lor clinice posibile sunt prezentate în tabelul 6.

Tabelul 6Factorii de risc şi acţiunea lor intenţionată la copiii primului an de viaţă,

atribuiţi în grupa a doua de sănătate

Intenţiile riscului

Vic

ii c

ondg

enit

ale

Afe

cţiu

nile

SN

C, s

idro

mul

co

nvul

siv

Moa

rte

subi

tă

Afe

cţiu

ni s

epti

co-p

urul

ente

Ane

mii

Hip

otro

fii

Par

atro

fii

Afe

cţiu

ni r

espi

rato

rii f

recv

ente

, pn

eum

onii

Ale

rgie

ali

men

tară

m

edic

amen

toas

ă

Dis

bact

erio

ză

Infe

cţie

a c

ăilo

r ur

inar

e

Tox

icoi

nfec

ţii s

ever

e

Cru

p

Com

a ac

eton

emic

ă

Ano

mal

ii d

e de

zvol

tare

a si

stem

ului

den

tar,

car

ie

Sin

drom

ul d

e hi

perp

lazi

e a

tim

usul

uzi

Factorii de risc

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Etapa pregestaţionalăAfecţiuni neuropsihice + +Imunodeficienţă congenitală

+ + + + + + + +

Afecţiuni endocrine (obezitate, diabet zaharat, afecţiuni ale glandei tiroide)

+ + + + + + +

Patologia oncologică +Fermentopatiile + + + +

Patologie extragenitală la mamăViciu cardiac congenital

+ + + + + + + +

Afecţiuni bronhopulmonare cronice

+ + + + +

Stări şi afecţiuni alergice (astm bronşic, edem Kvinke, etc.)

+

Imunodeficienţă congenitală, focare

+ + + + + + + +

cronice de infecţie (furunculoză, carie, amigdalită, etc.)Pielonefrită + + +Diabet zaharat, tireotocsicoză, hipotireoză

+ + + + + + +

Obezitate +Etapa gestaţională

Gestoze precoce + + + + + + +Gestoze tardive + + + + + +Polihidroamnios + + +Anemia gravidei + + + +Eminenţă de avort, sarcină nedorită, încercare de întrerupere a sarcinii

+ + +

Infecţii virale: în primul trimestru a sarcinii

+ + +

În ultimul trimestru + + +Infecţie intrauterină specifică (toxoplazmoză, citomegalie, luis, rubeolă, etc.)

+ + + +

Vârsta mamei la momentul naşterii mai mare de 30 ani şi mai mică de 18 ani

+ + +

Afecţiuni inflamatorii a organelor genitale şi a altor organe

+

Consum de medicamente, sânge şi substituienţi ai sângelui

+ + +

Interval între naşteri (precedentă şi prezentă) mai puţin de un an

+ + +

Traume psihice, fumatul, întrebuinţarea alcoolului şi stupefiantelor, foame

+ + + + +

Acţiunea radiaţiei până la 12 săptămâni de sarcină

+ + + +

Caloraj sporit al raţiei, hipodinamie

+ + + +

Bazin strâmtat (anatomic)

+ +

Perioada intrauterinăNaştere prolongată, rapidă, fulgerătoare, aprecierea stării copilului – scorul Apgar mai mic de 7 puncte

+ + +

Operaţie cezariană, aplicarea forcepsului

+ + + + +

Asfixie, DCSC gr. II, traumă natală, cefalohematom, înfăşurarea cordonului ombelical

+ + + +

Revărsare precoce a lichidului amnional, afecţiuni inflamatorii în timpul naşterii

+ + + +

Decolare precoce a placentei, hematransfuzie, hemoragie la nou – născut, extrasanguinotransfuzie

+ + + + +

Naştere la domiciliu + +Factorii postnatali

Dismaturitate, prematuritate, hipotrofie congenitală

+ + + + + + + +

Supramaturitate + + + +Copii născuţi din sarcină multigestă, multipară

+ + +

Boala hemolitică a nou-născutului

+ + + +

Administrare în perioada nou/ născutului a antibioticelor, cocarboxilazei, vitaminei B1

+ +

Infecţii virale suportate în primele 3 luni de viaţă

+ + + + + + + + +

Cordon ombilical gros, mumificare tardivă a bontului ombelical, plagă ombelicală zemuindă

+ +

Utilizarea prolongată a citostaticilor, corticosteroizilor, imunodepresantelor

+ +

Anomaliile constituţieiForma exudativ-catarală

+ + + + + + + + + +

Forma limfatico-hipoplastică (paratrofe gr.I, masa la naştere 4000 gr. Şi mai mult)

+ + + + + + + + + + +

Forma neuro-artritică + + + +Alimentaţia artificială

Supraîncălzirea, hipodinamia, alimentaţia frecventă, iraţională, mărimea volumului de hrană administrat, hrană în timp de noapte

+ + + + +

Mastită, fisură a mameloanelor, contact cu bolnavi cu procese septico-purulente, condiţii antisanitare de trai

+ + + + + +

Alimentaţie unilaterală cu făinoase şi lactate

+ + + +

Icter prolongat (de conjugare)

+ +

Examinări profilactice a copiilor sănătoşi Examinările profilactice a copiilor sănătoşi au ca principal scop supravegherea dezvoltării şi creşterii copiilor. Este efectuată de medicul familiei şi altor specialişti şi este reglementată de M.S. R. Moldova. Ea cuprinde periodicictatea examinărilor de medicul de familiei şi alţi specialişti de la naştere până la 12 luni (tabelul 7.), examinările acestor copii de asistenţă medicală (tabelul 8.), examinări ale copilului sănătos în vârsta de 1-7 ani efectuate de medicul familiei şi alţi specialişti (tabelul 9), examinările copiilor de această vârstă efectuate de asistenţa medicală (tabelul 10.), examinările copilului sănătos în vârsta 8-17 ani efectuate de medicul familiei şi alţi specialişti (tabelul 11.), cât şi de asistenţa medicului de familie (tabelul12.). Examinările profilactice sunt specifice pentru diferite vârste şi vor fi efectuate după criteriile expuse în tabelul 7.

Tabelul 7Examinările profilactice ale copilului sănătos de la naştere până la 12 luni

Cine examinează Vârsta (luni)I-a vizită a

nou-născutului în primele 3 zile

după externare

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11-12

Medicul de familie la domiciliu

+

Medicul de familie în CMF (CS, OMF)

+ + + + + + + + + + +

Pediatru + + +Neurolog + +Oftalmolog + +Stomatolog + +ORL + +Chirurg/Ortoped + +Analiza generală a sângelui

+ +

Analiza generală a urinei

+ +

Analiza maselor fecale la o/h

+ +

Tabelul 8

Examinările profilactice ale copilului de la naştere până la 12 luni, efectuate de către asistenţa medicală a medicului de familie

Unde se efectuează

examinarea

Perioada neonatală Perioada examinărilor

I – vizită în primele 3 zile după externare, apoi pe perioada primii luni:

O dată în săptămână

La vârsta de o lună

1-2 luni

2-3 luni

3-4 luni

4-5 luni

5-6 luni

6-7 luni

7-8 luni

8-9 luni

9-10 luni

10-11 luni

11-12 luni

La domiciliu

+ + + + + + +++ +++ ++ ++ ++ ++ + + + + ++

În CMF (CS, OMF)

+ + + + + + + + + + + +

Tabelul 9Examinările profilactice ale copilului sănătos, vârsta 1-7 ani

Vârsta (ani)Cine examinează 1 an 3 luni 1 an 6 luni 1 an 9 luni 2 ani 2 ani 6 luni 3 ani 4 ani 5 ani 6 ani 7 ani

Medicul de familie + + + + + + + + + +Pediatru + + + +Neurolog + +Oftalmolog + +Stomatolog + +ORL + +Chirurg + +Ortoped + +Psihiatru + +Logoped La indicaţie +Analiza generală a sângelui + +Analiza generală a urinei + +Analiza maselor fecale la o/h + + + + + + +

Tabelul 10Examinările profilactice a copilului sănătos, vârsta 1-7 ani, efectuate de către asistenţa medicală a medicului de familie

Vârsta (ani)Unde se

efectuează examinarea

1 an 3 luni 1 an 6 luni 1 an 9 luni 2 ani 2 ani 6 luni 3 ani 4 ani 5 ani 6 ani 7 ani

La domiciliuÎn CMF (CS, OMF)

Tabelul 11Examinările profilactice ale copilului sănătos, vârsta 8-17 ani

Vârsta (ani)Cine examinează 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Medicul de familie + + + + + + + + + +Pediatru + + +Neurolog + + +Oftalmolog + + +ORL + + +Chirurg + + +Ortoped + + +Logoped + + +Stomatolog La indicaţie + +Ginecolog + + +Psihiatru + + +Analiza generală a sângelui + + +Analiza maselor fecale la o/h + + +Analiza generală a urinei + + +

Tabelul 12Examinările profilactice a copilului sănătos, vârsta 8-17 ani, efectuate de către asistenţa medicală a medicului de familie

Vârsta (ani)Unde se efectuează

examinarea8 ani 9 ani 10 ani 11 ani 12 ani 13 ani 14 ani 15 ani 16 ani 17 ani

La domiciliu + +În CMF (CS, OMF) + + + + + + + + + +

Dispensarizarea Dispensarizarea prezintă un act medical obligatoriu care oglindeşte politica statală privitor sănătăţii copiilor. Pentru efectuarea dispensarizării sunt folosite toate nivelurile asistenţei medicale contemporane cu participarea diferitor specialişti, investigările biologice şi instrumentale. De obicei în fiecare ramură a pediatriei sunt create tabele în care sunt oglindite nivelurile efectuării investigărilor necesare. Această situaţie este determinată de concentrarea utilajului performant în centrele mari specializate. Pentru fiecare copil supus dispensarizării în mod obligatoriu se va cunoaşte:

1. frecvenţa consultaţiilor medicului de familie2. poziţii la care se va atrage atenţie deosebită3. denumirea investigărilor posibile de a fi efectuate în ATM a medicilor de familie4. frecvenţa consultaţiilor specialiştilor la locul de trai5. frecvenţa consultaţiilor în policlinica republicană a ICŞOSMC6. investigări efectuate în policlinica republicană a ICŞOSMC7. măsuri de reabilitare8. criterii şi timpul scoaterii de la evidenţă

O aşa modalitate a efectuării dispensarizării utilizată pe parcursul multor zeci de ani s-a dovedit a fi efectivă.

Dezvoltarea copilului Dezvoltarea copilului include două mari compartimente, strâns legate între ele cu o desfăşurare concomitentă – creşterea şi maturaţia. Creşterea este un proces cantitativ, exprimat prin mărirea dimensiunilor corpului (talia, greutate, indicii lor), pe când maturaţia este un proces calitativ tradus prin modificări structurale, funcţionale a celulelor, organelor, sistemelor de organe. Atât dezvoltarea fizică cât şi cea a maturaţiei necesită aprecieri periodice nu numai stabilirea dezvoltării armonioase a copilului ci şi dezvoltarea psihomotorie, mintală, apariţia şi dezvoltarea unor semne fiziologice distincte. Dezvoltarea unui copil sănătos este apreciată complex cu intervale determinate de politica generală a ocrotirii sănătăţii. Pentru aprecierea dezvoltării OMS propune următorii indici: talia, perimetrul cranian şi a cutiei toracice, greutatea, maturaţia osoasă, dentară şi pubertară.

Dezvoltarea fizică Dezvoltarea fizică în pediatria clinică este înţeleasă ca un proces dinamic al creşterii (mărirea greutăţii corporale, lungimii, diferitor părţi corporale) cât şi maturizarea biologică în diferite perioade ale copilăriei. Dezvoltarea fizică a copiilor şi analizarea ei în scopul sănătăţii copiilor a apărut în anii 30 al secolului trecut şi se efectuează prin măsuri antropometrice.

Metodele investigărilor antropometrice Principalele cerinţe către metodele antropometrice sunt:

a) posibilitatea utilizării lor pretutindenib) utilizarea lor de diferiţi lucrători medicalic) rezultate identice prin măsurări repetate la acelaşi copild) posibilitatea aprecierii lor practice.

Este clar că acestor condiţii pot corespunde metodele standarde de efectuare a măsurilor antropometrice. Măsurile antropometrice sunt efectuate cu ajutorul utilajelor standarde şi precise. Pentru măsurarea taliei sunt folosite taliometre (pediometre). În vârsta până la doi ani sunt folosite taliometre orizontale, peste doi ani taliometre verticale. Perimetrele craniului şi a cutiei toracice sunt măsurate cu ajutorul panglicii metrice.

Greutatea este determinată cu ajutorul balanţelor speciale pentru noi-născuţi şi copii până la doi ani, iar în vârstele ulterioare cu ajutorul cântarelor medicale. Principalii indici al măsurărilor antropometrice sunt statura copilului exprimată în centrimetri, metri şi greutatea corpului exprimate în grame, kilograme. Pentru estimarea dezvoltării fizice uniforme a copilului mai sunt efectuate şi aprecierea perimetrului cranian, perimetrul cutiei toracice. În practica pediatrică mai sunt determinaţi indicii greutate/statură, Ciuliţchi, Erisman ş.a. Indicele greutate/statură este efectuat în mod obişnuit prin împărţirea greutăţii la statură. Indexul Erisman este calculat prin aprecierea diferenţei între perimetrul cutiei toracice şi ½ din talia copilului. El este folosit mai ales în vârsta şcolară. Indecele Ciuliţchi este considerat ca indice a nutriţiei şi este calculat ca o diferenţă între suma perimetrului braţului x 3 + perimetrul femurului + perimetrul gambei - ½ a taliei copilului. Acest indice de asemenea reflectă starea nutriţională a copilului. Caracteristica metodelor antropometrice Evoluţia aprecierii datelor antropometrice a fost cauzată de noile atitudini privitor concepţiei copilului sănătos, cât şi a metodelor statistice în elaborarea normativelor necesare. Toate metodele pot fi împărţite în trei grupe: metode orientative, metode precise, metode analitice. Metodele orientative includ determinarea indicilor prin formule şi tabele percentile. Metode analitice includ determinarea mediei şi a devierii standardului, metode precise greutate/talie.

Metode orientative În perioada postnatală creşterea este determinată de influenţa a mai multor factori endocrini aflaţi complet sub controlul ereditar. Aceşti factori sunt: hormonul somatotrop hipofizar (HSH), hormonii tiroidieni (HT), insulina (I). Hormonul creşterii stimulează hondrogeneza, hormonii tiroidieni stimulează osteogeneza. O deosebită importanţă o au somatomedinii (funcţia specifică a ficatului şi a rinichilor) sinteza căreia are loc sub influenţa hormonului de creştere. Androgenii influenţează mai pronunţat în perioada pre şi pubertăţii, mărind creşterea muşchilor, osificarea encondrală şi condroplastică a oaselor. Statura copilului primului an poate fi calculată reieşind din următoarele. În primele trei luni talia se măreşte cu trei centimetri lunar, în primul trimestru cu 9 centimetri. Pe parcursul lunilor 4, 5, 6 talia copilului se măreşte lunar cu 2,5 centimetri şi alcătuieşte în al doilea trimestru total 7,5 centimetri. În semestrul al treilea lungimea corpului se măreşte lunar cu doi centimetri, în fiecare lună a trimestrului a patrulea talia se măreşte cu câte 1-1,5 centimetri, total în trimestru cu trei centimetri. Creşterea taliei pe parcursul primului an alcătuieşte 25 centimetri. După 12 luni creşterea taliei copiilor se micşorează. Pe parcursul anului doi de viaţă copilul creşte 12-13 centimetri, iar pe parcursul anului 3 cu 7-8 centimetri. Pentru calcului aproximativ al taliei copilului mai mare de 12 luni pot fi folosite următoarele formule. Prima: în vârsta de 4 ani copilul are o lungime de 100 centimetri. Dacă copilul e mai mic de 4 ani atunci lungimea este calculată după formula: 100 – 8 (4-n), unde „n” este numărul de ani. Dacă este mai mare de 4 ani – 100 + 6(n-4), unde „n” e vârsta copilului.

Tabelul 13Metode orientative

Talia primele trei lunicreşte cu 3 cm trimestrul al doilea cu 2,5 cm trimestrul al treilea cu 1,5 – 2 cm trimestrul al patrulea 1 cm pe parcursul primului an 20-25 cm

Ritmul creşterii în talie copilul mic 10-12 cm pe an copilul preşcolar 6-8 cm pe an

Greutatea Greutatea copilului la 4 luni se

dublează La 12 luni se triplează

Ritmul creşterii greutăţii Copilul mic – 2,5-3 kg/an Preşcolar – 2 kg/an Şcolar 3,5 kg/an Adolescent 4 kg/an

şcolar 6 cm pe an adolescent 5-10 cm pe an

Formule 1-6 luni – talia + 3n (n nr. de luni) 7-12 luni – 64 + n 1-4 ani – 100 + 8(4-n) 4-10 ani – 100 + 6(n-4)

Formule 1-6 luni – greutatea la naştere + 800n 6-12 luni – greutatea la naştere + 800n

+ 400 (n-6) 2-11 ani – 10,5 + 2n 12-15 ani – 5n - 20

Perimetrul capului La naştere – 34-36 cm Primul trimestru – 1,5-2 cm pe lună Al doilea trimestru – 1 cm pe lună 3-4 trimestru – 0,5 cm pe lună Copil mic – 1 cm pe an Preşcolar – 1,5 cm pe an Şcolar – 1,5 cm pe an

Perimetrul toracic Nou-născut – 32-34 cm Primele 6 luni – 2 cm pe lună 6-12 luni – 0,5-1 cm pe lună

Tabelul 14Particularităţile orientative a măririi greutăţii

şi staturii la copiii primului an de viaţăVârsta (luni)

Creşterea greutăţii (gr.) Mărirea lungimii (cm)Lunar În perioada trecută Lunar În perioada trecută

1 600 600 3 32 800 1400 3 63 800 2200 3 94 750 2950 2,5 11,55 700 3650 2,5 146 650 4300 2,5 16,57 600 4900 2 18,58 550 5450 2 20,59 500 5950 2 22,510 450 6400 1-1,5 23,5-2411 400 6800 1-1,5 24,5-25,512 350 7150 1-1,5 25,5-27

De la 2 până la 15 ani. Copilul la 8 ani are lungimea corpului de 130 cm. Pentru fiecare an insuficient din 130 cm este scăzută cifra de 7 cm, pentru fiecare an în plus – la 130 cm este adăugat 5 cm. Perimetrul toracic. La naştere perimetrul toracic este de 32-34 cm. Pentru aprecierea orientativă a perimetrului toracic pot fi folosite următoarele formule aproximative:

1. pentru copii primului an – perimetrul toracic la un copil de 6 luni este egal cu 45 cm. Dacă copilul este mai mic din 45 cm este scăzută 2 cm pentru fiecare lună. În vârsta mai mare de 6 luni pentru fiecare lună sunt adăugate 0,5 cm.

2. pentru copii de la 2-15 ani. Până la 10 ani: 63 – 1,5 cm (10 - n), unde „n” – numărul de ani a copilului, 63 – perimetrul toracic al copilului la 10 ani. Peste 10 ani: 63 + 3(n - 10), n – vârsta copilului peste 10 ani, 63 – perimetrul toracic la 10 ani.Perimetrul cranian La naştere perimetrul mediu alcătuieşte 34-36 cm. Pentru calculul perimetrului cranian pot fi folosite următoarele formule:

1. până la 1 an – perimetrul cranian la 6 luni este egal cu 43 cm. Pentru fiecare lună care nu ajunge până la 6 luni din 43 cm sunt decontate 1,5 cm. Pentru fiecare lună peste 6 luni sunt adăugate 0,5 cm.

2. pentru copii de vârsta 2-15 ani – perimetrul cranian la copiii de 5 ani alcătuieşte 50 cm. Pentru fiecare an ce nu ajunge la 5 ani din 50 este micşorat cu 1 cm. Peste 5 ani la 50 cm este adăugat pentru fiecare an 0,6 cm.

Greutatea Greutatea copilului născut la timp în normă alcătuieşte 2800-4000 gr. (tabelul 13). Pe parcursul primei jumătăţi de an greutatea copilului poate fi calculată după următoarea formulă. Gr. Naştere + 800n, unde n – numărul de luni. În a doua jumătate a primului an după formula: greutatea la 6 luni + 400(n-6), unde n – vârsta în luni. Greutatea la copil mai mare de un an este calculată după următoarea formulă: 10+2n, unde n – vârsta copilului până la 11 ani.

Metode percentile Au apărut prima dată în fosta URSS în anul 1973 în oraşul Leningrad şi au fost elaborate de catedra Pediatria semiologie şi o grupă de medici pediatri sub redacţia şefului catedrei Pediatrie semiologie conf. I.M. Voronţov datele au fost culese investigând copii sănătoşi în anii 1971 şi 1972 au fost investigaţi 5040 copii sănătoşi. Aceşti 5040 copii ulterior s-au aflat sub supravegherea pediatrilor tot timpul. Adăugător au fost investigaţi încă 18720 copii în anii 1979-1981. Acest material a servit sursă pentru elaborarea celei de al doilea îndrumări metodice privitor aprecierii dezvoltării copiilor apărută tot în Leningrad în 1984. Sub conducerea catedrei Pediatrie semiologie prof. I.M. Voronţov cu participarea Institutului de perfecţionare a medicilor S. Chirov şi institutului Cardiologie RSFSR au fost introduse normativele tensiunii arteriale şi dezvoltării sexuale a copiilor. A treia ediţie a acestor îndrumări metodice a apărut în anul 1991 tot în Leningrad sub denumirea de „Screeningul antropometric în investigări populaţionale a copiilor” tot sub conducerea lui I.M. Voronţov. În scările centile esenţa metodei constă în aceea că toate normele estimate se amplasează într-un rând (de la valoarea minimală la cea maximală) se împarte în o sută de părţi (centile, %). Pentru diagnosticul dezvoltării fizice se utilizează 7 centile: 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97. Percentilele sunt folosite pentru aprecierea multor parametri a dezvoltării – talia, greutatea, perimetrul cranian ş.a. Dacă parametrul studiat are valoare mai mică de percentila 3 sunt socotite extrem de mici, între percentila 3 şi 10 foarte mici, între 10 şi 25 – mici. De la 25 până la 75 percentilele au valori normale, mijlocii; de la 75 până la 90 – mari, de la 90 până la 97 – foarte mari, mai mult de 97 – exterm de mari. Ele sunt expuse în formă de tabele, sau în formă de somatograme. În figura 1. sunt prezentate percentilele taliei şi a greutăţii corporale de la 2 până la 18 ani, elaborate de centrul naţional de statistică medicală din SUA. Este necesar de subliniat că tabelele pecentile necesită reînnoire fiecare 4-5 ani. În SUA revederea lor are loc în fiecare 2 ani. O altă cerinţă fundamentală către tabelele percentile ca şi către alte normative este elaborarea lor în baza investigărilor copiilor ce locuiesc timp îndelungat în această regiune. Datele expuse nu permit de a recomanda tabelele percentile, editate în Leningrad în 1991, ca normative vechi elaborate în regiunea îndepărtată de R. Moldova. În prezent de ele nu se mai folosesc nici pediatrii din Sankt-Petersburg.

Figura 1.

În unele surse a literaturii medicale se întâlnesc şi date privitor normativelor internaţionale a dezvoltării fizice la copii. Aşa recomandări au fost, însă ele nu şi-au găsit loc în practica medicală pediatrică. Metode precise Principala metodă de studii în acest grup sunt deviaţiile standarde (σ). DS sunt folosite în aprecierea dezvoltăriifizice a copilului. Sunt folosite valori sigmatice pozitive, mai mult de medie (m): +1 DS; +2 DS şi +3 DS. De asemenea sunt folosite şi valorile negative -1 DS; -2 DS, -3 DS, mai jos decât media. Devierile sigmatice sunt strâns legate cu percentilele:± 1 DS include 78,6% din toate valorile distribuite în jurul mediei;± 2 DS includ 95% din aceste valori;± 3 DS includ 99,7% din totalitatea lor. Corelaţiile dintre DS şi percentilele sunt: percentila 1 echivalează cu 3 DS, percentila 3 echivalează cu 2 DS, percentila 16 cu 1 DS, 84 cu + DS, 97 cu + 2 DS, 99 cu + 3 Ds.

Tebelul 15Corelaţii între valorile percentile şi sigmatice

Percentila DS1 -33 -216 -184 +197 +299 +3

DS mai poate fi calculată şi cu ajutorul coeficientului de regresie – R. Sensul acestor calcule – pentru fiecare 1 cm al taliei a vârstei respective este calculată şi greutatea. Devierile standarde de obicei sunt expuse în formă de tabele, însă po fi exprimate şi în forma de somatogramă (figura 2). În pediatria practică este socotit că valorile care depăşesc M ± 2 σ sunt valori patologice. Schimbările valorilor M ± m privitor staturii şi greutăţii sunt prezente în tabelul 16. De asemenea patologice sunt socotite valorile ce se plasează în coridoarele 3, 10, 90, 97 a tabelelor percentile.

Tabelul 16Expresia valorilor patologice a greutăţii şi staturii la copii

obţinute prin metode preciseValori mai mari de M + 2 σ

Gigantism > M + 3 σ Obezitate: gr. I > 10-29% gr. II > 30-49%

gr. III > 50%Subgigantism > +2,5-3 σ Paratrofia > 10%Hipersomia > +2-2,5 σ

Valori mai mici de M - 2σHipersomia < M – 2-2,5 σ

(hipostatura)Hipotrofia I < 11-20%

Subnanism < M – 2,5-3 σ Hipotrofia II < 20-30%Nanism < M – 3 σ Hipotrofia III < 30%

Tot prin intermediul metodelor precise în pediatria clasică sunt determinate stările patologice care evoluează cu valori mai mari > M + 2 σ şi stări patologice care evoluează cu valori mici < M – 2 σ a staturii, greutăţii, perimetrului cranian. Ele sunt prezentate în tabelul 16.

Figura 2.

Cele mai frecvente dereglări a creşterii obţinute prin metode preciseA. Mărirea taliei

Mărirea producerii hormonului creşterii Hipotiroidism S. Keeinfelter

S. Marfan Homocistinuria

B. Micşorarea taliei Deficit al producţiei hormonului creşterii Hipotiroidism Anemie cronică Boli cromozomiale (S. Turner) Patologii a diferitor organe şi sisteme (gastrointestinal, renal, pulmonar sau

cardiac) Displazie scheletică, rahit Limitări psiho-sociale

Cele mai frecvente cauze de dereglări a greutăţii corporale la copii obţinute prin metode precise

A. Greutate mărită Hipotiroidism Producerea mărită de corticosteroizi (boala Cusing) Boli talamice Boala Down Sindromul Prader-Wili Sindromul Laurense-Moon Paratrofia

B. Greutate micşorată Subalimentaţie, hipotrofii Limitări psihosociale Hipertiroidism Deficit de fier Patologie a diferitor organe şi sisteme (gastrointestinal, renal, pulmonar sau

cardiac) Otrăviri cu plumb HIV/SIDA Deficite imunologice Deficit de zinc Dereglări metabolice congenitale

Cele mai frecvente stări patologice a copilului care evoluează cu parametri cranieni schimbaţi

A. Cu parametrii măriţiHidrocefalia:

Primară Secundară, determinată de patologia SNC, Arnold.Chiari, insuficienţa dezvoltării

Megaloencefalia: Primară Secundară, determinată de patologia SNC, neurofibromatoza, scleroza tuberoasă Secundară, determinată de patologia tezaurizării, boala Krabbe

B. Cu parametri micşoraţiCraniostenoza:

Alcoolism sau narcomania Infecţie intrauterină Complicaţiile sarcinii Complicaţiile sarcinii şi travaliului

Defecte cromosomiale

Metode analitice Prezintă modalităţi a analizei rezultatelor măsurărilor antropometrice prin metode precise şi calcularea diferitor indici în principal specializaţi pentru caracterizarea statutului nutritiv a copilului. Cel mai important este indicele greutăţii corporale (kg) împărţit la lungime (cm). Indicele greutatea copilului (kg) la statură (cm) Pentru fiecare cm al staturii corespunde o greutate anumită. Adaosul în lungime evoluează cu adaos în greutate, iar coeficientul obţinut are valori numerice în creştere. Acest indice mai este numit indice nutriţional. Poate fi apreciat după tabelele percentile regionale sau după tabele a valorilor medii şi devierilor standarde. Avantajele acestui indice mai constă în diagnosticul precis al insuficienţei greutăţii la copii cu hipostatură, care are o greutate specifică pentru ei şi un indice greutate (kg)/statură (cm) normal. În practică se mai calculează insuficienţa indicelui greutate corporală / lungime exprimată în % din valorile sale normale.

Tabelul 17Riscurile micşorării indicelui greutate / talie

Procentul indicelui din valorile normale

Riscul

> 80 % Mic 70-80 % Mediu < 70 % Pronunţat

În grupul metodelor analitice mai intră metodele procentul din valorile medii şi indicele Z. Aceste metode sunt uşor calculate şi au o informaţie foarte binevenită.

Procentul din valorile medii Se calculă împărţind valorile indicilor studiaţi la medie. Cifra obţinută se înmulţeşte la o sută, obţinând astfel valorile procentuale a indicelui studiat. Pildă: un copil în vârsta de 24 luni are o înălţime de 64,9 cm. 64,9/86,5 (M) = 0,75.0,75 * 100 = 75 %. Deci statura copilului alcătuieşte numai 75 % din valorile normale. Privitor greutăţii corporale şi a procentului greutăţii din valorile sale normale se vorbeşte despre insuficienţa uşoară, moderată şi pronunţată a nutriţiei (tabelul 18).

Tabelul 18Insuficienţa nutriţională în dependenţă de deficienţa greutăţii la copil

Greutatea copilului în procente din normă

Insuficienţa nutriţională

76-90 % Uşoară 61-75 % Moderată < 60 % Severă

Indicele Z Indicele Z caracterizează diferenţa exprimată în devieri standarde (σ) între indicele standard şi valorile sale normale. Se calculează după formula:Indicele Z = (valori la copilul studiat – valori normale) / (devieri standarde σ la copii sănătoşi) Este un indice nutriţional, are valori pozitive sau nu se deosebesc de la cifra zero. Pot fi calculate pentru greutatea copilului în vârsta dată, pentru statura copilului în vârsta dată şi pentru

greutatea copilului, pentru lungimea corpului. Caracteristica informativă a acestui indice este prezentată în tabelul 19.

Tabelul 19Indicele Z în măsurările antropometrice

Indicele dezvoltării fizice

Importanţa diagnostică Limitări în utilizare

Greutatea pentru vârstă

Indicele Z mai mic de 2 reflectă subalimentaţie acută, care se manifestă prin lipsa progresiei greutăţii. Indicele Z mai mare de 2 reflectă greutate surplus sau obezitate.

Insuficienţa alimentară este vădită în populaţii cu statură mică genetic determinată.

Statura pentru vârstă Indicele Z mai mic de 2 caracterizează insuficienţa calorică şi proteică în trecut

Este necesar de luat în consideraţie particularităţile ereditare şi etnice a populaţiei

Greutatea pentru statură Este un indice sensibil privitor stării nutriţionale a copilului. Valorile negative indică la insuficienţa alimentară acută. Uşor se restabileşte în condiţiile alimentaţiei normale. Nu depinde de particularităţile etnice

Edemele încurcă interpretarea

Alegerea standardelor de apreciere a rezultatelor măsurărilor antropometrice Prezintă una din cele mai grele probleme. În prezent în activitatea practică este necesar de a calcula indicii prin metode aproximative (formule). Se va efectua compararea cifrelor şi de asemenea calcularea indicilor greutatea corpului la statură, procentul din valoarea medie, indicele Z. Se va ţine cont de normele adaosului în lungime, greutate, perimetrul cranian conform tabelului 13.