Cuestionario de Desórdenes Cardiovasculares / Hipertensión arterial Datos del paciente Síntomas y/o signos de la enfermedad ¿Ha padecido o padece una de las siguientes enfermedades? Tratamiento 1 de 2 Apellidos: Fecha de nacimiento: Sexo: Estatura: Peso: Nombres: Masculino Femenino Metros Pies Kilos Libras ¿Fumador?: Cigarrillos por día: ¿Desde cuándo?: Si No Estilo de vida: Sedentario Semiactivo Activo Cifras de presión arterial más recientes: / mm Hg Fecha: Presión arterial: / mm Hg Fecha: Presión arterial: / mm Hg Fecha: Presión arterial: FAVOR COMPLETAR POR EL MÉDICO TRATANTE / MM A A A A / MM A A A A / MM A A A A A A A A ¿Hasta cuándo?: A A A A / / MM DD A A A A Mareos Por favor explicar las respuestas contestadas de manera afirmativa: Si No Facies enrojecida Si No Cefalea Si No Epistaxis Si No Nerviosismo Si No Trastornos de visión Si No Edemas Si No Dolor precordial Si No Falta de aire Si No Taquicardia Si No Arritmias Si No Intolerancia al ejercicio Si No Cardiopatía coronaria Por favor explicar las respuestas contestadas de manera afirmativa: Si No Enfermedades cerebrovasculares Si No Arteriopatía periférica Si No Hipertensión arterial Si No Cardiopatía reumática Si No Endocarditis Si No Cardiopatías congénitas Si No Miocarditis Si No Trombosis venosas profundas Si No Embolias pulmonares Si No Insuficiencia cardiaca Si No Síndrome metabólico Si No Venas varicosas Si No Control dietético Si No Modificación del estilo de vida Si No Medicamentos Si No Angioplastia Si No Cirugía cardiovascular Si No Otro Si No Por favor explicar las respuestas contestadas de manera afirmativa: Fecha del diagnóstico: / MM A A A A