Depression efter stroke post stroke depression (PSD) Grethe Andersen Professor dr. med. Dansk Stroke Center Aarhus Universitetshospital
Depression efter stroke post stroke depression (PSD)
Grethe Andersen
Professor dr. med.
Dansk Stroke Center
Aarhus Universitetshospital
Afgrænsning
• Kan ikke appliceres på alle typer af hjerneskade
– den underlæggende patofysiologi forskellig
– det biologiske grundlag for PSD er vigtig
• Depression er ikke det samme som
depressionssymptomer
• Patologisk gråd er ikke depression, men
associeret til depression
– man bør skælne mellem disse
– begge vigtige og hyppigt forekommende efter stroke
Fakta
• Post stroke depression (PSD)
- Forekomst 31% 1
• Pathologisk gråd (PC)
- Forekomst 19% i det første år (overlapper med PSD)2
• SSRIs er førstevalgsbehandling
– Kan forbedre rehabiliteringen og har muligvis
beskyttende virkning mod ny vaskulær sygdom3,4
• Kun 13% opfylder behandlingskriterier (DSM IV/V)1
1 Hackett, Int J Stroke 2014, 2 Andersen, European J Neurol, 1995, 3 Chollet, Lancet
Neurol, 2011, 4 Mortensen,Stroke, 2013
SSRI efter stroke I RM perioden 2004-2010 (5070 forløb)
• Median hospitals indlæggelse 9 dage
• Under indlæggelsen fik 955 (18.8%) SSRI pga
klinisk depression eller patologisk gråd
• Median start på behandling 5 dage
• Den kumulerede incidens af SSRI beh. i de 6
første måneder var 35.2%
• De fleste (87%) startede behandling indenfor 3
mdr
Patient er behandlet under
indlæggelsen
Patients behandlet i
løbet af 6 mdr
opfølgning
Total
N=5070
(%)
Ujusteret OR
(95% CI)
Justeret*OR
(95% CI)
Ujusteret OR
(95% CI)
Justeret* OR
(95% CI)
Kvinder 2,231
(44.0) 0.96 (0.83-1.10) 0.93 (0.78-1.10) 1.09 (0.97-1.23)
1.16
(1.01-1.34)
Alder ≥65 år 3,446
(67.97) 1.02 (0.87-1.18) 0.96 (0.72-1.27) 0.92 (0.82-1.05)
0.88
(0.70-1.12)
Stor stroke 784 (15.5) 3.06 (2.58-3.63) 3.73 (3.09-4.52) 2.53 (2.16-2.96)
2.89
(2.42-3.44)
Hypertension 2,931
(57.8) 1.20 (1.04-1.38) 1.23 (1.03-1.46) 1.15 (1.02-1.30)
1.17
(1.02-1.35)
Faktorer af betydning for antidepressiv behandling (SSRI)
* Justeret for: DM, atrie flimmer, demens, AMI, civilstatus, bolig, uddannelse, indkomst, arbejde,
BMI, Alkohol forbrug, rygning, anden medicin, kvaliteten af behandling (DAP).
Er behandling er fordel? Ph D studerende Janne Mortensen; Cerebrovasc Dis 2015; in press
Omsat til klinik
• 3 x så høj risiko for SSRI behandling
blandt patienter med størst handicap
– En enklet stor læsion – fx. A. cerebri media
infarkt
– Mange små lakunære infarkter – populært
kaldet småkarssyge
– Strategiske infarkter
A. Cerebri media infarkt
Akut MR
Lakunært syndrom
Akut CT skanning:
Blødning I venstre thalamus
(rød pil)
Kronisk iskæmi subkortikalt
Lakunære infarkter I basal
ganglieområdet (hvide pile)
Strategisk infarkt
MR af cerebrum:
Akut infarkt I bagerste del af
venstre a. cerebri media
Klinik:
Symptomer forbigående hø
hemianopsi (synfeldttab)
Læseproblemer
Svært ved at navngive objekter
Svært ved at huske (samtaler)
Ca. 40 % udvikler post stroke
depression inden for det første år
Andersen G, Disputats 1998
Tristhed, træthed, søvnbesvær,
appetitforstyrrelser…
Apopleksifølger?
• Naturlig krisereaktion
• Symptomer fra
hjerneskade
Depression?
• Patologisk depressiv
forstemning
• Symptomer på
neuropsykiatrisk sygdom
Hvordan stiller vi diagnosen?
Overdiagnostisering?
• Symptomer brugt i
depressionsdiagnostikken
kan forekomme hos stroke
patienter uafhængigt af
depression
Underdiagnostisering?
• Pga. visse
neuropsykologiske
symptomer kan nogle
patienter benægte
symptomer på depression
Neuropsykologiske forstyrrelser
efter stroke
Primært i højre side:
•Neglect -Manglende orientering
mod stimuli fra den
modsatte side af skaden
•Anosognosi -Manglende
sygdomserkendelse
•Aprosodi –Tab af ”følelser” i sproget
Primært i venstre side:
•Afasi –Forstyrrelser i sproget
forårsaget af skade i
specialiserede områder i
hjernen
•Apraksi –Forstyrrelser i
formålsrettede bevægelser
Mere end halvdelen af alle akutte apopleksipatienter har neuropsykologiske forstyrrelser
Definition
• Vegetative, cognitive og psykologiske symptomer tæller
alle med på lige fod (Federoff 1991, Spalletta, 2005)
• DSM-IV, ICD-10 (F06.3/F32)
• Diagnosen i den akutte fase stilles formentlig sjældent
på baggrund af en formel psykiatrisk vurdering eller
rating (ugeskr læger, april 2007)
Diagnosen: Stroke og depression
• F06.32: Organisk depressiv sindslidelse
– Skal opfylde apopleksidiagnosen
– Formodet sammenhæng med apopleksiepisoden
– Fravær af alternative årsager
– Skal opfylde de diagnostiske kriterier for depressiv
sindslidelse (F32-39)
– Må ikke skyldes demens eller delirium
Depressiv – enkeltepisode ICD10 - diagnosen (F32)
• A: alle 3 kriterier
• varighed > 2 uger
• ingen tidl. mani
• ej organisk ætiologi
• B: 2-3 skal være pos.
• Nedtrykthed
• Nedsat lyst/interesse
• Nedsat energi/træthed
• C: 2-5 symptomer
• nedsat selvtillid
• selvbebrejdelser
• tanker død/selvmord
• koncentrationsbesvær
• agitation/hæmning
• søvnforstyrrelser
• appetit/vægtændring
Risikofaktorer for PSD
• Tidligere depression
• Svært handicap (læsionens størrelse?)
• Tidligere apopleksi
• Kvinder
• Belastende livsbegivenheder før apopleksi
• Patologisk gråd (Andersen 1994, DESTRO 2005, Carota 2005)
• Årsagen til PSD er en blanding af genetiske, biologiske
og psykosociale faktorer
• Lokalisationen af læsionen –ikke vist (Carson, 2000, Lancet)
Forløb og prognose
• 80% udvikler depression inden for 3 måneder (DESTRO
2005, Andersen 1995)
• Ca. halvdelen af PSD er kroniske – formentligt livslangt
• 15 års follow-up undersøgelse viser høj risiko for recidiv
også på lang sigt (Ayerbe, 2013)
• Øget sårbarhed over for alle typer af belastninger
Patologisk gråd en differential diagnose
• Emotionalisme/Grådlabilitet/Pseudobulbær affekt
• Pludselige og ukontrollerbare anfald af gråd, der kommer
ude af sammenhæng med ens følelser
• Disinhibering af grådrefleksen
• Ubalance i det serotonerge system (med flere)
Tab af emotionel kontrol:
Patologisk gråd (latter) • Manglende hæmning af gråd/grine refleksen
• Er udtryk for en manglende motorisk kontrol af en emotion
• Skyldes ofte en læsion i hjernestammen eller i de centrale
strukturer i hjernen
• Læsionen rammer de serotinerge (noradrenerge) kærner eller ascenderende baner herfra. Kan effektivt behandles med medicin af typen SSRI (lykkepiller)
• Behandlingen er en ”substitution” - tænd/sluk
• Effekten er umiddelbar og næsten 100% har glæde af den
• Effekten holder sig
Det serotonerge system i hjernen
er udbredt!
Berger, 2009
SSRI
Andre effekter af serotonin
• Produceres
– I tarmen 90%
– I hjernen 10% (raphe nuclei)
• Modulerer
– Tarmmotilitet, hjerterytme, respiration, endokrine
funktioner, smerteperception…
– Søvn, appetit, humør, kognition, motorik…
– Modulerer praktisk taget alle adfærdsmæssige
processer
• Transporteres i trombocytterne og frigives ved karskade
– Trombocytaggregation
– Vasokontriktion
Kan SSRI beskytte efter stroke?
Ny blodprop
Total (%)
(n=11 666)
U-justeret HR
(95% CI)
Justeret HR*
(95% CI)
Myokardie infarkt 337 (2.9) 0.67 (0.44-1.02) 0.65 (0.42-1.00)
Nyt iskæmisk stroke 940 (8.1) 0.86 (0.67-1.09) 0.87 (0.68-1.11)
AMI /nyt iskæmisk
stroke 1239 (10.6) 0.78 (0.62-0.96) 0.77 (0.62-0.96)
*Justetet for samtidig brug af andre antidepressiva, pladehæmmere, orale antikoagulantia, blodtrykssænkende medicin og statiner.
Ref: Mortensen J, Stroke, 2013
Er der risiko?
blødning Total (%)
(n=11 666)
U-justeret HR
(95% CI)
Justeret HR*
(95% CI)
Større Blødning 2357 (20.2) 1.34 (1.15-1.56) 1.33 (1.14-1.55)
- Intracranial
blødning 167 (1.4) 1.45 (0.85-2.50) 1.14 (0.62-2.12)
- Anden større
blødning 2190 (18.8) 1.32 (1.13-1.54) 1.32 (1.12-1.55)
*Justetet for samtidig brug af andre antidepressiva, pladehæmmere, orale antikoagulantia, blodtrykssænkende medicin og statiner.
Ref: Mortensen J, Stroke, 2013
Ingen effekt på dødeligheden
Referenceprogram, Apopleksi, 2013
• ”Der er ikke klinisk praksis for at behandle udsatte
patientgrupper med forebyggende antidepressiv medicin,
og evidensen for en standard behandling med AD blandt
apopleksipatienter er endnu ikke tilstrækkelig”
• ”Antidepressiv behandling af deprimerede
apopleksipatienter medfører en signifikant reduktion af
depressionssymptomer overfor placebo”
• ”SSRI-behandling anbefales som førstevalg”
• ”Ved patologisk gråd efter apopleksi bør der tilbydes
SSRI-behandling, som er effektiv selv i en beskeden
dosis, inden for få dage”
Referenceprogram, Apopleksi, 2013
• ”Det optimale tidspunkt for start af antidepressiv
behandling efter apopleksi er ikke belyst i RCT”
• ”Det anbefales generelt at behandlingen fortsættes i 6
måneder”
• ”Der er ikke entydig dokumentation for, at antidepressiv
medicinsk behandling bedrer den neurologiske funktion”
Konklusioner
• PSD er hyppig og alvorlig - identifikation og behandling
er vigtig
• SSRI er førstevalg i behandlingen og har muligvis andre
gavnlige effekter ud over den antidepressive
• Identifikation og behandling af vaskulære risikofaktorer
bør være i fokus hos debut af depression hos ældre
TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN!